UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

CAROLINA FALCO XIMENES GISELLE KIRMSE RODRIGUES

CLASSIFICAO DE RISCO DOS HIPERTENSOS DA USF DE MARUPE: AVALIAO E PROPOSTA

VITRIA-ES MARO, 2013 CAROLINA FALCO XIMENES GISELLE KIRMSE RODRIGUES

CLASSIFICAO DE RISCO DOS HIPERTENSOS DA USF DE MARUPE: AVALIAO E PROPOSTA

Atividade acadmica apresentada disciplina de Estgio Curricular I, como requisito parcial para obteno de crdito. Orientadora: Profa Dra Nagela Valado Cade .

VITRIA-ES MARO, 2013 1. INTRODUO

A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo e um fator de risco independente para outras doenas cardiovasculares e renais. (BRASIL, 2006) A presena das DCV constitui a principal causa de morte em todo o mundo, e cada vez mais pessoas morrem anualmente dessas doenas, em relao a qualquer outra causa. Em 2004, cerca de 17,1 milhes de pessoas morreram de DCV, o que representa 29% das mortes globais. Dessas mortes, cerca de 7,2 milhes foram por doena coronariana e 5,7 milhes por AVE. Estima-se que, em 2030, quase 23,6 milhes de pessoas morrero de DCV, principalmente por doena coronariana e AVE (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2009). No Brasil, o nmero estimado de hipertensos de 23.000.000, sendo que esse valor tende a aumentar nos prximos anos. O crescimento da prevalncia e incidncia da HAS tem sido influenciado pelo aumento da populao idosa, pela urbanizao, industrializao e pela modificao no perfil da populao brasileira no que diz respeito aos hbitos alimentares e de vida, o que tem levado ao aumento da exposio cada vez maior aos riscos cardiovasculares (BRANDO, 2006; BRASIL, 2006). Segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial, considera-se satisfatria a reduo da presso arterial para valores abaixo de 140x90 mmHg nos pacientes hipertensos sem complicaes. Por outro lado, para aqueles de elevado risco cardiovascular, com diabetes e com nefropatia, deve-se considerar como meta do tratamento valor inferior a 130x80 mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010) No Brasil, o nmero estimado de hipertensos de 23.000.000, sendo que esse valor tende a aumentar nos prximos anos. O crescimento da prevalncia e incidncia da HAS tem sido influenciado pelo aumento da populao idosa, pela urbanizao, industrializao e pela modificao no perfil da populao brasileira no que diz respeito aos hbitos alimentares e de vida, o que tem

levado ao aumento da exposio cada vez maior aos riscos cardiovasculares (BRASIL, 2006).

A ampliao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) melhorou o acesso da populao aos servios bsicos de sade. Essa estratgia permitiu, entre outros avanos, a criao de vnculo entre os usurios e a Equipe de Sade da Famlia, favorecendo um acompanhamento mais sistemtico e a ampliao das atividades de promoo e preveno. (BRASIL, 1997) Na assistncia ao portador de HAS e DM, as aes de sade devem contemplar a abordagem para reduo dos fatores de risco para DCV atravs de teraputica medicamentosa e mudanas no estilo de vida. Deste modo, o sucesso do controle desses fatores depende da adeso do paciente ao tratamento e de prticas de sade que estimulam ou provocam a mudana do estilo de vida. Para isso, a equipe de sade deve utilizar a educao em sade como ferramenta principal, com estabelecimento de contatos com a comunidade para organizar aes educativas, alm de realizar consultas mdica e de enfermagem, medida e acompanhamento dos nveis pressricos; tambm deve solicitar exames laboratoriais e prescrever a terapia medicamentosa, sempre tentando proporcionar maior conscientizao por parte do portador, mudanas de hbitos, realizao de exerccios fsicos, dentre outros (BRASIL, 2006)

No que diz respeito aos fatores de risco para a DCV, encontram-se o tabagismo, o sedentarismo, a dislipidemia, a hipertenso arterial e o diabetes mellitus (DM), a histria familiar de doena aterosclertica, a obesidade, a idade, o estresse psicossocial, dentre outros (BRASIL, 2006; YUSUF, 2004).

O risco que um indivduo possui de adquirir doena aterosclertica e suas complicaes cardiovasculares entendido por risco cardiovascular global. (SILVA, 2010). Este calculado utilizando todos os principais fatores de risco simultaneamente em um indivduo, causando um efeito sinrgico e multiplicativo, pois esses fatores interagem e potenciam-se, o que torna o risco

cardiovascular global muito mais do que a soma do risco de cada fator isoladamente. Ele pode ser classificado em baixo, mdio ou alto risco de morte por doena coronariana, infarto ou AVE (DIREO-GERAL DA SADE, 2007; MAFRA E OLIVEIRA, 2008). O objetivo do clculo do risco cardiovascular global identificar os indivduos que necessitam de maiores cuidados, avaliar a necessidade da interveno teraputica, a intensidade das medidas higienodietticas recomendadas para o controle da hipertenso e de eventos cardiovasculares e motivar os indivduos na adeso ao tratamento. Tambm auxilia no planejamento das aes de sade, uma vez que til para determinar quais indivduos devem ter acompanhamento com maior frequncia. (MAFRA e OLIVEIRA, 2008) Com o objetivo de avaliar a influncia dos fatores de risco para as doenas do corao, foi iniciado, em 1948, o estudo de Framingham, que permitiu definir e estratificar o risco cardiovascular como a probabilidade de ocorrer um evento cardiovascular em 10 anos. (DAWBER, MEADORS e MOORE, 1951). H verses distintas da Escala de Framingham, sendo que no geral, todas elas consideram o valor de escore de acordo com o sexo e atribuem pontos para idade, presena de diabetes, fumo, valor de presso arterial, do colesterol total e do HDL-c. (SILVA, 2010) Sendo assim, este estudo pretende avaliar e estratificar os hipertensos de uma equipe de Estratgia da Sade da Famlia da unidade de Marupe, quanto ao risco cardiovascular. 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL: Avaliar e estratificar os hipertensos de uma equipe de Estratgia da Sade da Famlia da unidade de Marupe, quanto ao risco cardiovascular.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Avaliar os pronturios eletrnico e de papel, quanto as variveis de interesse. Realizar classificao de Risco de acordo com a Escala de Framingham. Conhecer os hipertensos que utilizam medicao na USF. Propor aes de interveno na Unidade de Sade da Famlia com vista a aumentar o monitoramento e consequente reduo do risco cardiovascular. 3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo observacional, transversal, que foi realizado na Unidade de Sade de Marupe, do municpio de Vitria, ES. O municpio conta com 5 regies de sade, e 29 Unidades de Sade no total. Elegeu-se a Unidade de Sade de Marupe por ser uma regio de atuao da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) na Ateno Bsica. A Unidade possui 3 equipes de Sade da Famlia, totalizando 9750 pessoas, sendo 18,05% hipertensos. A pesquisa iniciou-se apenas com uma equipe, que tem 609 pessoas, ou 17,26%, hipertensas, sendo adultos com idade maior que 18 anos. A populao estudada foi obtida a partir da lista disponibilizada pela Farmcia da Unidade, contendo os nomes dos usurios que buscaram medicaes antihipertensivas no perodo de Janeiro de 2012 a Janeiro de 2013. Os critrios de incluso para participao no estudo consistiram em ser hipertenso, ter idade igual ou maior a 18 anos, ter registro no pronturio de, pelo menos, uma medida de presso arterial (PA), um resultado de Colesterol Total, HDL-colesterol (HDL-c) e de glicemia de jejum, e informaes a respeito do tabagismo. A coleta de dados ocorreu no perodo de janeiro a maro de 2013, na Unidade de Sade de Marupe, atravs da busca dos dados em pronturios eletrnico e

de papel, visto que, no ano de 2012, a Unidade passou a utilizar o sistema eletrnico da Rede Bem Estar. Outra mudana, porm recente, ocorrida na Unidade, foi a troca de usurios cadastrados de uma equipe para outra, e perda de alguns, para atender nova distribuio territorial das equipes, ocasionada pela inaugurao de uma nova Unidade nas proximidades. Dessa forma, utilizou-se o modelo antigo de distribuio territorial. Os dados colhidos foram organizados em uma planilha criada no Programa Excel, contendo as seguintes informaes: letras iniciais do nome do usurio, sexo, data de nascimento/idade, microrea, famlia, presena de diabetes e tabagismo, valor de glicemia capilar, de presso arterial, do colesterol total e do HDL-c. Registrou-se tambm, a fonte de informao (pronturio de papel ou eletrnico), e possveis dificultores na obteno dos dados durante a coleta. Em um segundo momento foram atribudos valores para cada uma dessas condies apresentadas de acordo com a pontuao proposta na escala utilizada. Posteriormente, esses valores foram somados, e obteve-se um escore final. Cada escore foi relacionado ao percentual de risco correspondente na escala de Framingham, verificando-se qual o percentual de risco de o indivduo desenvolver um evento coronrio agudo infarto ou morte por doena coronria nos prximos 10 anos. Por se tratar apenas de um projeto de interveno na Unidade Bsica de Sade, com a nica finalidade de melhorias imediatas na organizao do servio, sem a pretenso de posterior publicao, dispensou-se a realizao dos procedimentos ticos quanto autorizao dos rgos superiores, porm, manteve-se o anonimato dos usurios, e o sigilo das informaes colhidas.

4 RESULTADOS Iniciou-se a busca pela microrea 23, para em seguida buscar as demais microreas, porm, diante dos inmeros problemas encontrados, e a necessidade de maior detalhamento dessas questes, o trabalho limitou-se estratificao da microrea 23.

Foram acessados um total de 70 pronturios de hipertensos, no entanto 65 no entraram no estudo, por diferentes motivos, como: 17 sujeitos no possuam consulta de Hipertenso Arterial nos doze meses; 41 sujeitos possuam consulta de Hipertenso Arterial, porm no havia sido pedido os exames; 1 usurio trouxe o exame feito em clnica particular, porm no houve o registro completo do resultado; 2 tinham os pedidos completos dos exames registrados em pronturio, porm no havia os resultados; 1 usurio no possua ficha A; 1 pronturio eletrnico registrava o pedido de exame incompleto para o exame de rotina do hipertenso. Ao acessar o pronturio de papel, 57 no foram encontrados nos arquivos da Unidade de Sade, os 13 encontrados, no possuam informaes alm das encontradas no pronturio eletrnico. Durante as buscas, outras observaes foram feitas, como por exemplo, a existncia de 3 sujeitos que frequentavam mais de uma Unidade de Sade ao mesmo tempo, e 4 encontravam-se descadastrados no sistema. Alm disso, durante o perodo pesquisado, houve mudana dos territrios da Unidade, por isso, 5 usurios esto cadastrados no momento na microrea 27. Dessa forma, apenas 5 sujeitos participaram da estratificao de risco. Quanto caracterizao demogrfica, 4 so mulheres e 1 homem. A idade variou entre 23 e 61 anos. Apenas 1 era diabtico, sendo que a glicemia variou de 80 a 125 mg/dL, com mdia de 100,6 e mediana de 97. Nenhum fazia uso de tabaco. Cabe ressaltar que, dos 5 estudados, nenhum possua registro do uso de tabaco no pronturio, sendo necessrio buscar essa informao com a agente comunitria de sade da Unidade. Quanto ao perfil lipdico, o colesterol total variou de 143 a 208; o HDL apresentou mdia de 41,4 mg/dl e mediana 42 mg/dl. O LDL e o triglicerdeo no so considerados nos critrios de Framingham. No que tange presso arterial, a mdia da PAS foi de 114 e PAD 72 mmHg. Dos 5 sujeitos estudados, apenas 1 apresentava presso arterial elevada. Foram utilizados neste estudo os termos presso arterial elevada e no elevada, segundo a orientao da V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial, que considera satisfatria a reduo da presso arterial para valores abaixo de

140x90 mmHg nos pacientes hipertensos sem complicaes. Por outro lado, para aqueles de elevado risco cardiovascular, com diabetes e com nefropatia, deve-se considerar como meta do tratamento valor inferior a 130x80 mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). Quanto ao esquema teraputico foram encontradas 6 classes de medicaes antihipertensivas prescritas nos pronturios, quais sejam: diurtico tiazdico (hidroclorotiazida), diurtico poupador de potssio (espironolactona), inibidores da enzima de converso da angiotensina I - ECA (captopril e enalapril), betabloqueador (atenolol), bloqueador da angiotensina I (losartana potssica), bloqueador de canais de clcio (anlodipina). Dos 5 estudados, 3 sujeitos utilizavam apenas um medicamento. Esses medicamentos so dispensados pela rede municipal de sade dos municpios. No constituiu objetivo deste estudo avaliar os esquemas teraputicos prescritos. No constituiu objetivo deste estudo avaliar os esquemas teraputicos prescritos. Tabela 1: Risco para infarto ou morte por doena coronariana nos prximos 10 anos, segundo a classificao de risco de Framingham Sujeito A B C D E Sexo M F F F F Diabetes No No Sim No No Risco <1% 1% 1% <1% Classificao do risco Baixo Baixo Alto Baixo Baixo

O referencial de Framingham classifica o risco coronariano em baixo, mdio ou alto, de acordo com a pontuao obtida nos quesitos avaliados (ANEXO A), o que reflete a probabilidade de o indivduo apresentar infarto ou morrer por doena coronariana no perodo de 10 anos, ou seja, risco baixo apresenta uma probabilidade menor que 10% de ter infarto ou morte por doena coronariana no perodo de 10 anos; risco mdio tem probabilidade entre 10 e 20% e risco alto tem uma probabilidade maior que 20% de ter infarto ou mote por doena coronariana, nos prximos 10 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).

A mdia de risco encontrada foi < 1%. Na Tabela 1 observa-se que a distribuio do risco dos 5 hipertensos constituiu: risco baixo 4 e risco alto, 1 sujeito. Destaca-se que a mdia no considerou o sujeito portador de diabetes, pois segundo o critrio Framingham, o fato de ser portador dessas condies automaticamente classifica o indivduo como risco elevado, no recebendo qualquer pontuao. 5 DISCUSSO A qualidade dos registros nos pronturios foi um aspecto que dificultou a coleta de dados, tanto nos pronturios de papel quanto eletrnicos, pois grande parte dos pronturios no possua registro de consulta, de exames laboratoriais e informaes sobre o hbito de fumar no perodo do estudo. Tais situaes podem remeter a algumas questes: 1) relacionadas ao pronturio de papel: a) o no registro dos resultados de exames e da consulta; b) o usurio no retorna para mostrar os exames aos profissionais e dar continuidade ao tratamento; c) falha na organizao do servio no que diz respeito manuteno do arquivo e extravio dos pronturios; e d) falta de padronizao da conduta. 2) relacionadas ao pronturio eletrnico: a) o no registro da consulta no sistema, ou no realizao de consultas de acordo com o que sugere a V Diretriz de Hipertenso, que o hipertenso deva consultar no mnimo a cada seis meses quando no apresenta complicaes; b) pronturios duplos; c) usurios descadastrados; d) usurios em uso de mais de uma Unidade de Sade; e) no registro correto de exames tragos pelo paciente; f) banco de dados diferentes dentro da mesma unidade, um na farmcia e um para atendimento. A ocorrncia de quaisquer dessas possibilidades sugere problemas na estruturao do processo de trabalho do servio de sade. Nota-se que antes, apenas com os pronturios de papel, os maiores problemas estavam relacionados ao profissional que realizava a consulta, e ao armazenamento dos pronturios, mas agora com os pronturios eletrnicos, aumentam as vias para falhas durante o processo no servio de sade, ou

seja, o problema pode estar ligado tambm ao preenchimento das fichas A no sistema, no cadastro dos usurios, no registro dos sinais vitais, at aos profissionais. Com toda a facilidade que o sistema eletrnico proporciona, imagina-se que a tendncia era de reduo dos problemas, mas no foi o observado. As dificuldades relacionadas aos registros nos pronturios prejudicam o acompanhamento de dados clnicos, como a presso arterial, os dados laboratoriais e o tratamento clnico, distanciando-se das proposies do Ministrio da Sade, o que implica discutvel qualidade na continuidade do cuidado oferecido (BRASIL, 2006) Quanto classificao de risco, a pouca quantidade de sujeitos no estudo, acabou por mudar o foco do trabalho para os problemas, que prevaleceram no trabalho. Dos sujeitos estudados, prevaleceu o baixo risco, visto a pouca idade dos participantes, o fato de nenhum ser tabagista, e as presses arteriais que estiveram controladas. Porm, uma participante no teve a pontuao realizada visto que, nos critrios de Framingham, o fato de se ter a Diabetes j classifica o sujeito como alto risco. Estudo realizado por Silva (2010), na mesma Unidade do presente estudo, j demonstrava a dificuldade de buscar os dados nos pronturios da Unidade, visto que, para utilizar dados de 330 usurios, foi necessrio a busca de mais do que o dobro de pronturios.

6 CONCLUSES Este estudo no alcanou seu objetivo j que apenas os dados de cinco usurios foram encontrados durante a coleta. Ento, necessrio primeiro que haja uma melhor organizao dos pronturios e do sistema para que se possa traar um panorama do cuidado dispensado ao hipertenso na USF de Marupe,

naquilo que diz respeito ao quantitativo de consultas, de aes educativas, do nmero de medicamentos prescritos, das aes multiprofissionais e registro das informaes. No se pretendeu uma anlise da organizao do servio de sade; no entanto, a anlise dos dados permitiu discusses sobre a organizao de uma Unidade de Sade da Famlia. Os resultados deste estudo sugerem, dessa forma, a necessidade de organizao do sistema primeiramente, para que assim, possa ser possvel a classificao de risco de hipertensos, alm disso necessrio a extenso da classificao para as outras microreas da Unidade.

7 REFERNCIAS BRANDO, A. P. Hipertenso arterial no idoso. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap. 46, p. 459-473.

BRASIL. Ministrio da Sade. Hipertenso arterial sistmica. Braslia: MS; 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade; 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica n. 14 : preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica. Braslia: Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2006. DAWBER, TR.; MEADORS, GF.; MOORE, FEJ. Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health. v.41, n. 3, p. 279-86, 1951. DIREO-GERAL DA SADE. Direo de Servios de Prestao de Cuidados de Sade. Diviso de Qualidade. Risco Global Cardiovascular. Lisboa: Direco-Geral da Sade; 2007. Disponvel em: <http://www. dgs.pt/default.aspx?cr=11179>. Acesso em: 20/02/2013. MAFRA, F.; OLIVEIRA, H. Avaliao do risco cardiovascular metodologia e suas implicaes na prtica clnica. Rev Port Clin Geral. v. 24, p. 391-400, 2008. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Cardiovascular diseases. Disponvel em: <http://www.who.int/topics/cardiovascular_diseases/en>. Acesso em: 5 abril 2013. OLIVEIRA et al. Perfil de hipertensos em uma unidade de sade da famlia. Rev. enferm. UERJ. v. 17, n. 3, p.383-7. SILVA, VR. Avaliao do risco coronariano e fatores associados em hipertensos atendidos em uma Unidade de Sade da Famlia de Vitria ES. Dissertao de Mestrado. Vitria, 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. v. 88, n.1, p. 2-19, 2007. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SBC; Sociedade Brasileira de Hipertenso SBH e Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. So Paulo: 2010. [documento da Internet]. Disponvel em: http://www.saude.al.gov.br/files/VI_Diretrizes_Bras_Hipertens_RDHA.pdf SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. So Paulo: SBH; 2002.

ANEXO A - Escores de risco de Framingham para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres
Passo 1 Idade Homens Mulheres

20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

-9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13

-7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Passo 2 Homens CT mg/dl < 160 160199 200239 240279 >= 280 Idade 20-39 0 4 7 9 11 Idade 40-49 0 3 5 6 8 Idade 50-59 0 2 3 4 5 Idade 60-69 0 1 1 2 3 Idade 70-79 0 0 0 1 1 Idade 20-39 0 4 8 11 13 Idade 40-49 0 3 6 8 10 Mulheres Idade 50-59 0 2 4 5 7 Idade 60-69 0 1 2 3 4 Idade 70-79 0 1 1 2 2

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Passo 3 Fumo Homens Mulheres

Idade

Idade 70-79 0 1

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-39 40-49 50-59 60-69 No Sim 0 8 0 5 0 3 0 1 0 1 0 9 0 7 0 4 0 2

Passo 4 HDL-c mg/dl 60 50-59 40-49 < 40 -1 0 1 2 -1 0 1 2 Homens Mulheres

Passo 5 Homens PAS < 120 120-129 130-139 140-159 >= 160 Tratada 0 0 1 1 3 No tratada 0 1 2 2 3 Tratada 0 1 2 3 4 Mulheres No tratada 0 3 4 5 6

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Passo 6 risco (%) aps a soma dos pontos Homens Risco em 10 anos Mulheres Risco em 10 anos

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30

<9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

<1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

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