FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO Existen diferentes mtodos para administrar el O 2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos

precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Figura 59-1. Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O 2 para

aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.
Tabla 59-1 SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS Sistema Costo inicial Costo de mantencin Portabilidad Disponibilidad Gas Moderado Moderado Uso domiciliario Amplia Lquido Alto Alto Excelente Limitada Concentrador Alto Bajo Uso domiciliario Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo. Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO 2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO 2a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O 2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros

son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO 2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O 2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO 2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO 2 y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Figura 59-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la

humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno". Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO 2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada. El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores.

Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO 2" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas. Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O 2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO 2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO 2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de

FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido tratado en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O 2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales (Tabla 59-2).
Tabla 59-2 INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA Oxigenoterapia continua (18-24 h/da) PaO2 < 55 mmHg en reposo PaO2 56-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia intermitente PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento ptimo.

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO Existen diferentes mtodos para administrar el O 2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Figura 59-1. Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O 2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.
Tabla 59-1 SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS Sistema Costo inicial Costo de mantencin Portabilidad Disponibilidad Gas Moderado Moderado Uso domiciliario Amplia Lquido Alto Alto Excelente Limitada Concentrador Alto Bajo Uso domiciliario Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo. Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO 2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una

aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO 2a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O 2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO 2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O 2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO 2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO 2 y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Figura 59-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples

burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno". Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones /Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO 2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada. El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento

del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores. Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO 2" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas. Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O 2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO 2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO 2. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que

haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido tratado en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O 2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales (Tabla 59-2).
Tabla 59-2 INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA Oxigenoterapia continua (18-24 h/da) PaO2 < 55 mmHg en reposo PaO2 56-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia intermitente

PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento ptimo.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTO POR NEBULIZACION PROCEDIMIENTO Es la administracin de un medicamento al paciente por inhalacin OBJETIVO Administrar al paciente por nebulizaciones, el medicamento prescrito por un facultativo, en dosis, horarios indicados y tcnica asptica RESPONSABLES Ejecucin: Tcnico Paramdico Supervisin: Enfermeras o Matronas MATERIALES Frasco nebulizador Conexiones de oxigeno Solucin fisiolgica estril Medicamento Mascarilla de oxigeno Adaptador para flujometro (niple) Jeringas Antisptico, alcohol 70 Trulas de algodn Material para aseo bucal Bandeja o rin limpio Depsito para desechos Hoja de enfermera PROCEDIMIENTO Lavado de manos Recolectar el material a utilizar Uso de tcnica asptica Preparar el medicamento en rea limpia de la clnica Trasladar el medicamento en bandeja limpia o estril a la unidad del paciente Saludar y llamar al paciente por su nombre

 Informar el procedimiento a realizar Preservar nivel de autovalencia del paciente Solicitar o acomodar al paciente en posicin fawler o semisentado Armar el sistema, conectar el frasco nebulizador a la mascarilla Regular el flujo de oxigeno aproximadamente de 6 litros, para obtener una fina niebla Instalar y mantener por 10 a 15 minutos la nebulizacin (aproximadamente 4 a 5 cc de la dilucin total del frmaco) Dejar cmodo y seguro al paciente Retiro del material Retiro de guantes y desechar Lavado de manos Registrar en hoja de enfermera RECOMENDACIONES Observar la frecuencia cardiaca y respiratoria antes y al inicio de la administracin, para detectar taquicardia Y/o desaturacin El fluido que se administra debe ser estril y colocado con tcnica asptica El vaso nebulizador que se acopla a la mascarilla debe ser estril o limpio Explicar al paciente que realice inspiraciones profundas, manteniendo uno o dos segundos antes de espiracin Retirar el equipo de nebulizacin y administre la oxigenoterapia si est indicada En pacientes retenedores de CO2 , sin requerimiento de oxgeno, por indicacin Mdica, puede administrarse la nebulizacin con aire comprimido Realizar un aseo de la cavidad oral previo en paciente que lo requieran PAUTA DE OBSERVACION: Administracin De Medicamento En Nebulizaciones NOMBRE OBSERVADOR: ESTAMENTO OPERADOR: SERVICIO: FECHA: PASOS OBSERVADOS SI NO 1. El funcionario conoce el procedimiento 2. Se realiza el lavado de manos 3. Informar al paciente del procedimiento 4. Verifica los cinco correctos en la preparacin 5. Verifica los cinco correctos en la administracin 6. Coloca al paciente en posicin fawler o semisentado 7. Regula el flujo de oxigeno aproximadamente de 6 litros, para obtener una fina niebla 8. Instala y mantiene por 10 a 15 minutos la nebulizacin 9. Observar la frecuencia cardiaca y respiratoria 10. Se lava las manos al terminar el procedimiento 11. Registra en hoja de enfermera

La escala de Glasgow fue desarrollada por el Dr. Graham Teasdale y el Dr. Bryan J. Jennett en 1974 para proporcionar un mtodo simple y fiable de

registro y monitorizacin del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoenceflico. En 1977, asignaron un valor numrico a cada aspecto de sus tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una nica medida global, la escala de coma de Glasgow (ECG o GCS) tal y como la conocemos hoy.

Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoenceflicos y se ha aplicado a otros cuadros neurolgicos (ictus hemorrgicos e isqumicos) y comas de etiologa no traumtica. La escala de Glasgow se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuacin mxima y normal 15 puntos y la mnima 3. Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8.

Existe una escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y nios.

Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes limitaciones en la literatura publicada. Quizs la limitacin ms importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal, especialmente en el contexto de pacientes intubados, sedados, afsicos o con traumatismo facial. Adems, hay numerosos factores de confusin que pueden afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de prdida de audicin, trastornos psiquitricos, demencia o lesiones en boca y garganta (traqueotoma). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la mdula espinal o de nervio perifrico o la inmovilizacin de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral. Se han evaluado cada uno de los componentes por separado, encontrando que la respuesta motora es la que guarda mayor coherencia con el Glasgow, tanto en coma traumtico como no traumtico. La evidencia sugiere que dicho componente aislado podra ser til para triar y predecir pronstico en pacientes traumatizados, sobre todo aquellos en los que la recogida completa de datos es difcil.

A pesar de estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar que la escala de coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un instrumento til para el triaje previo a la hospitalizacin. Os dejo un vdeo que hemos realizado sobre la valoracin del nivel de consciencia con la escala de coma de Glasgow, donde se explica perfectamente la tcnica. Espero que os guste y os sea til.

Forma en que se realiza el examen

A usted se le pide acostarse. El mdico limpiar varias reas en los brazos, las piernas y el trax y luego fijar pequeos parches llamados electrodos en estas reas. Puede ser necesario rasurar o cogerse algo de cabello de manera que los electrodos se peguen a la piel. El nmero de parches empleados puede variar. Los parches se conectan por medio de cables a una mquina que convierte las seales elctricas provenientes del corazn en lneas onduladas, las cuales a menudo se imprimen en papel. Los resultados del examen son revisados por el mdico. Por lo regular, es necesario que permanezca quieto durante el procedimiento. El mdico tambin le puede pedir que contenga la respiracin por unos cuantos segundos a medida que se est haciendo el examen. Cualquier movimiento, incluyendo temblores musculares como tiritar, puede alterar los resultados, as que es importante estar relajado y relativamente caliente durante un registro del ECG. Algunas veces, este examen se lleva a cabo mientras uno realiza ejercicios o est bajo un estrs mnimo con el fin de monitorear cambios en el corazn. Este tipo de ECG a menudo se denomina prueba de esfuerzo.

Preparacin para el examen

Asegrese de que el mdico sepa acerca de todos los medicamentos que usted est tomando, dado que algunos pueden interferir con los resultados del examen. Hacer ejercicio o tomar agua fra inmediatamente antes del ECG puede causar resultados falsos.

Lo que se siente durante el examen

Un electrocardiograma es indoloro. No se enva ningn tipo de electricidad a travs del cuerpo. Los electrodos pueden sentirse fros cuando se aplican por primera. En casos raros, algunas personas pueden desarrollar unaerupcin o irritacin en el sitio en donde se colocaron los parches.

Razones por las que se realiza el examen

Un ECG se emplea para medir: Cualquier dao al corazn Qu tan rpido est palpitando el corazn y si lo est haciendo normalmente Los efectos de frmacos o dispositivos utilizados para controlar el corazn (como un marcapasos) El tamao y la posicin de las cmaras del corazn

Un ECG generalmente es el primer examen que se hace para determinar si una persona tiene cardiopata. El mdico lo puede ordenar si: Usted presenta dolor torcico o palpitaciones.

Est programado para una ciruga. Ha tenido problemas cardacos en el pasado. Tiene un fuerte antecedente de cardiopata en la familia.

No hay ninguna razn para que las personas saludables se hagan electrocardiogramas anualmente.

Valores normales
Frecuencia cardaca: 60 a 100 latidos por minuto Ritmo cardaco: constante y uniforme

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales de un ECG pueden ser un signo de: Ritmos cardacos anormales (arritmias) Dao o cambios en el miocardio Cambios en la cantidad de sodio o potasio en la sangre Anomala cardaca congnita Agrandamiento del corazn Lquido o hinchazn en el saco alrededor del corazn Inflamacin del corazn (miocarditis) Un ataque cardaco pasado o presente Riego sanguneo insuficiente a las arterias del corazn

Algunos problemas cardacos que pueden llevar a cambios en un ECG abarcan: Aleteo/fibrilacin auricular Insuficiencia cardaca Taquicardia auricular multifocal Taquicardia paroxstica supraventricular Sndrome del seno enfermo Sndrome de Wolff-Parkinson-White

Riesgos
No existen riesgos. No se emite ninguna electricidad a travs del cuerpo, de manera que no existe riesgo deshock.

Consideraciones
La precisin del electrocardiograma depende de la afeccin que se est evaluando. Un problema cardaco no siempre aparece en el ECG y algunas afecciones cardacas nunca producen ningn cambio especfico en ste.

Nombres alternativos
EKG; ECG (electrocardiografa)

Ketoprofeno: Accin Teraputica: Antiinflamatorio. Antirreumtico. Analgsico. Ketorolaco: Analgsico, antiinflamatorio. Viadil: Antiespasmdico. cada ampolla de 1 ml contiene: Pargeverina Clorhidrato 5 mg. Viadil forte: cada ampolla de 1 ml contiene: Pargeverina Clorhidrato 10 mg. antiespasmodico Viadil compuesto: cada ampolla de 4 ml contiene: Pargeverina 5 mg; Metamizol Magnsico 2000 mg. Analgesico antiespasmodico