Resultados de Psicoterapia Grupal Breve en Estudiantes Universitarios de la Quinta Regin: Estudio Exploratorio basado en Instrumentos Proyectivos

Ivn Alejandro Arenas S. Universidad Adolfo Ibez e-mail: ivan.arenas@uai.cl

Resultados de Psicoterapia Grupal Breve en Estudiantes Universitarios de la Quinta Regin: Estudio Exploratorio basado en Instrumentos Proyectivos

Resumen
El presente articulo es una investigacin exploratoria del Cambio en psicoterapia grupal en relacin con algunas dimensiones de funcionamiento psquico. Se informa sobre los resultados de un tratamiento grupal breve con estudiantes evaluados pre y post-tratamiento por medio del uso de una batera de pruebas proyectivas. Los resultados se organizan en matrices de anlisis cuyas significaciones tienden a indicar cambios focales en las dimensiones de funcin de identidad, mayoritariamente, y en energa disponible y control de impulsos , en menor grado. Se analiza el alcance y las posibles implicancias tanto de los cambios como de los no cambios. Se discute la sensibilidad mostrada por los instrumentos utilizados as como las limitantes impuestas por los defectos metodolgicos del estudio Palabras Clave: psicoterapia grupal, pruebas proyectivas, resultados.

The present artcile its an exploratory research about changes produced by group psychotherapy considering some dimentions of psychologicla functioning. This work informs about outcomes of a shortterm group treatment with University students, evaluated on a pre and post - test modality with some projective tests. Results are organized at a matrix of analysis that tends to indicate focal changes at Identity Function, Avaible Energy and Impulse Control. This work also analyzes the outreach and possible consecuences of changes and non-changes. Finally, this article discusses the sensibillity showed by the projective tests as well as limitations due to methodological problems of the study.

Keywords: group psychotherapy, Projective Tests, outcomes

Introduccin

La Psicoterapia de grupo se desarroll de manera significativa en las ltimas dcadas del siglo XX, al punto de convertirse en alternativa viable de tratamiento para un sinnmero de dificultades psicolgicas (Roth & Fonagy, 1996; en Rice, 2003).

As lo testimonian, por una parte, el creciente nmero de estudios sobre diversos aspectos de esta modalidad de psicoterapia en medios cientficos especializados, internacionales fundamentalmente (Dies, 1992; en Scheidlinger, 1996); y por otra, la fuerza con la que se ha extendido a travs de los servicios sanitarios de algunos pases del mundo (Scheidlinger, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996).

En nuestro pas, por su parte la psicoterapia grupal ha ganado fuerza y adeptos, principalmente a partir de los tempranos aportes de Menzies Lyth (1980), Arru (1984), Florenzano (1984), Ganzaran (2003), Davanzo (1983) y, en poca reciente, algunos de sus colaboradores y discpulos (Thumala, 2003, en Vjar & Oskenberg eds., 2003).

El espacio que esta modalidad de psicoterapia ha ido ganando, tanto en el mbito internacional como en nuestro pas, se explica, por una parte, por su flexibilidad para adaptarse a las necesidades y recursos tanto del paciente como de la institucin que ofrece el servicio. Algunos autores han sealado la eficiencia del grupo para el tratamiento de pacientes con alto potencial de cronicidad (Grijalvo e Insa; 2001). En esta misma se ha enfatizado la necesidad de privilegiar el pragmatismo, la integracin y la clarificacin en funcin de la realidad econmica actual (Scheidlinger, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996, pag. 10).

Por otra parte tambin destaca la bsqueda de alternativas viables para tratar pacientes que puedan no beneficiarse, o incluso ser perjudicados, por tratamientos individuales (Brook, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996), necesidad que ha conducido a la comprobacin cientfica de sus resultados (Piper, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996).

Investigacin en Psicoterapia Grupal Breve A pesar de los grandes esfuerzos, iniciados hace ya varias dcadas, por demostrar va mtodo cientfico, la efectividad de la psicoterapia en general y de sus diversas modalidades en particular, algunas no han sido suficientemente estudiadas; entre ellas la psicoterapia breve (R. Ganzaran, 2003) y en especial, la psicoterapia grupal breve.

Pocas investigaciones de las publicadas en los ltimos 6 aos en medios especializados exploran los resultados de la psicoterapia grupal breve; entre ellos encontramos un estudio de los efectos de psicoterapia grupal breve con personas con duelo patolgico (Piper, McCallum, Joyce, Rosie & Ogrodniczuk, 2001), con jvenes con trastornos del hbito del comer y comorbilidades especficas (Grijalvo & Insa, 2001), con mujeres y desde una perspectiva inspirada en conceptos de Winicott (Granucci, 2000), y comparando grupos dirigidos por terapeutas expertos versus inexpertos (Burlingame & Barlow, 1996). En nuestro pas, por su parte, Corts (2004), muestra los resultados de una intervencin grupal destinada al aprendizaje de habilidades de conduccin de grupos entre profesionales del mbito de la Salud.

Estudios meta-analticos han demostrado la equivalencia de efectos de pscioterapia individual y grupal (Burlingame & Hoag, 1998; Holmes & Kivlingham, 2000), la semejanza de los tamaos de efecto[1] de tratamientos grupales e individuales (Piper &

Joyce, 1996) y la efectividad general de la psicoterapia grupal breve (Piper & Joyce, 1996). De las investigaciones antes citadas, todas ellas se basan en la utilizacin de sofisticados sistemas de medicin [2], cuyo objetivo central es el entregar una medida confiable y vlida.

La mayora de las encuestas y test nos entregan una visin validada, estandarizada, confiable, de la presencia de cambios, lo que no necesariamente va de la mano de apreciar qu mecanismos internos operaron para hacer que una persona, inicialmente depresiva, ansiosa, hipocondraca, etc., cambie internamente.

El presente estudio se propone analizar el mecanismo de cambio en la operatoria psquica interna de pacientes en psicoterapia grupal breve, usando para ello una batera de pruebas proyectivas que, si bien no cuentan con la ventaja de disponer de normas y estndares, s, en cambio, han sido diseadas con el propsito de explorar la operatoria intrapsquica humana.

Sirve de gua al presente estudio la pregunta: es posible llegar ms all de la encuesta y del sntoma, antes de recurrir a la teora y al reporte del clnico, con el fin de entender el proceso de cambio que tiene lugar en la psique humana producto de una psicoterapia grupal breve?. Y junto a esto: es, una prueba proyectiva, sensible al cambio que puede tener lugar en una psicoterapia grupal breve?. He aqu un primer aspecto que explorar.

Un segundo aspecto relevante: una psicoterapia grupal breve, produce cambios positivos en el funcionamiento psquico de los participantes?, y en qu aspectos de

dicho funcionamiento?, los afectos, las defensas, la relacin con la realidad, todos ellos?.

En virtud de lo anterior, nuestro propsito central en el presente estudio, de carcter exploratorio, es analizar los resultados de una psicoterapia grupal breve, aplicada a jvenes universitarios de la Quinta Regin, a travs de Test Proyectivos, instrumentos que, a pesar de los innegables problemas de confiabilidad y validez que presentan, usamos con e fin de apreciar los cambios en la operatoria psquica de los sujetos tratados.

Mtodo Participantes

Se organizaron, en colaboracin con los Servicios Mdico y Psicolgico de dos Universidades que forman parte del Consejo de Rectores de la Quinta Regin, dos grupos psicoteraputicos breves (12 sesiones de 90 minutos cada una y frecuencia semanal). La alternativa de psicoterapia grupal se ofreci a todos aquellos estudiantes inscritos en lista de espera para atencin psicolgica en los mencionados Servicios.

Entre aquellos que aceptaron, se realiz un screening preliminar (a cargo de profesionales de los Servicios Mdicos de las instituciones colaboradoras) consistente en una entrevista personal cuyo propsito fundamental fue explorar la presencia de los criterios de exclusin de tratamiento grupal breve (presencia de un trastorno psictico, presencia de Depresin Profunda; presencia de Depresin Melanclica o Distimia; Abuso de Substancias; Trastornos del Hbito de la Alimentacin) [3].

De los jvenes inicialmente seleccionados (26 en total), 10 (38,5%) decidieron no iniciar el tratamiento, y 5 (19,2%) lo abandonaron dentro de las primeras tres sesiones. Esto dio por resultado la conformacin de dos grupos de 5 y 6 integrantes respectivamente, que terminaron el tratamiento completo; es decir, 11 participantes (42,3%) terminaron la ltima sesin. Es importante hacer notar que los jvenes entrevistados por profesionales de los respectivos Servicios fueron directamente indicados a psicoterapia grupal breve, con lo que el proceso de composicin grupal fue obviado. Las posibles consecuencias de este proceder se analizan en la discusin de este trabajo.

Procedimiento

Se organizaron dos grupos psicoteraputicos breves, de 12 sesiones de 90 minutos cada una y frecuencia semanal; la alternativa de psicoterapia grupal fue ofrecida a aquellos estudiantes inscritos en la lista de espera para atencin psicolgica en los antes mencionados servicios mdicos. Una vez conformados, dichos grupos operaron en el perodo comprendido entre mediados de Agosto y principios de Noviembre del ao 2003.

En trminos del modelo de tratamiento utilizado, la psicoterapia grupal posey algunas de las caractersticas que diversos autores han asociado a la generacin de mejora y cambio (R. Klein, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996; Granucci, 2000; Piper, McCallum, Joyce, Rosie & Ogrodniczuk, 2001; Mackenzie 1996, entre otros). En general, dichos autores han puesto de manifiesto la importancia de: (1) seguir un cuidadoso proceso de

seleccin de los participantes, (2) atender a la composicin de un grupo acorde las exigencias del formato de tiempo limitado, (3) administrar el tiempo, en el sentido del foco permanente en la terminacin y (4) terapeutas con roles contenedores y activos (R. Klein, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996; Mackenzie 1996).

En cuanto al proceso de seleccin de los participantes, ste incluy los criterios de exclusin sobre la base del diagnstico antes mencionados, exploracin que estuvo cargo de los profesionales de los Servicio Mdicos de las mencionadas instituciones. Si bien se intent promover la homogeneidad de los criterios de derivacin, es probable que, dado que los profesionales colaboradores no utilizaron instrumentos de

exploracin estandarizados comunes, exista algn grado de heterogeneidad de criterios de seleccin; las posibles repercusiones de esta heterogeneidad se analizan y discuten en los comentarios de este trabajo.

Respecto de la administracin del tiempo, los participantes fueron informados, desde el inicio del tratamiento, tanto del nmero de sesiones contempladas en el tratamiento (doce, en total) como de la fecha de trmino estimada, lo cual, como establecen algunos autores, mantuvo al tiempo como foco permanente del trabajo (Mackenzie, 1996)

Por ltimo, los roles del do de terapeutas se caracterizaron por la contencin y actividad interpretativos dentro de lo permitido, nuevamente, por el formato temporal del grupo; es decir, con una funcin de sostn, apoyo y empata (Granucci, 200) unida a una actividad interpretativa focal, dada la menor posibilidad de elaboracin determinada por el tiempo limitado (R. Klein, 1996; en Kaplan & Sadock, 1996).

Instrumentos

Los participantes fueron evaluados en pre y post-test, por medio de una batera de pruebas proyectivas; tanto en el pre como en el post-test se utilizaron las mismas pruebas, aspecto cuyas posibles consecuencias se analizan en las conclusiones de este trabajo. No se cont con grupo control, tema cuyas repercusiones se ponderan en la discusin de este trabajo.

Las pruebas que compusieron la batera de tests proyectivos fueron el Test de la Figura Humana, el Test de la Persona Bajo la Lluvia y el Test de Colores de Lscher [4], todos ellos analizados por evaluadores expertos de reconocida trayectoria y vasta experiencia en el mbito local, que no tuvieron contacto alguno con los grupos teraputicos ni con sus participantes.

Con el objeto de informar los resultados y dado el carcter cualitativo de la informacin que este tipo de pruebas entrega, se gener un sistema de categoras que permiten, en primer lugar, entender las dimensiones en que dichas pruebas estn o no indicando cambios y, en segundo lugar, organizar dicha informacin de forma coherente y sinttica.

Esto di como resultado el desarrollo de matrices de anlisis de resultados que combinan, por una parte, una concepcin del cambio y, por otra, una conceptualizacin acerca de la operatoria intrapsquica sustentada en el modelo psicoanaltico.

Matrices de Anlisis

Para el diseo de las matrices de anlisis de resultados de las pruebas grficas utilizadas, nos centramos, como indicamos anteriormente, en dos dimensiones fundamentales, a saber, (1) el cambio producido por una psicoterapia y (2) las dimensiones de la operatoria intrapsquica en las que tal cambio puede tener lugar.

Respecto del Cambio, se trata de un concepto difcil de definir, en especial dada la diversidad de enfoques que abordan el fenmeno desde posiciones epistemolgicamente diversas (Sanhueza, 2003). Si bien no hay un acuerdo absoluto respecto de lo que es el cambio en psicoterapia, si se reconocen varios tipos o grados de cambio, en un continuo que va desde el Cambio Teraputico al Deterioro, pasando por la Remisin Espontnea y el No Cambio (Bergin & Lambert, 1978; (Sanhueza, 2003).

Esto nos ha conducido a formular cuatro dimensiones sobre las cuales compararemos los resultados arrojados por las pruebas grficas de los participantes:

(1) Cambio Teraputico Global (C++): entendido como aquel beneficio obtenido por un participante en una psicoterapia, que afecta positivamente todas las dimensiones de su existencia, es decir, el sentir, el pensar y el actuar (Sanhueza, 2003). Se trata del tipo de cambio que, desde una perspectiva analtica, se denominara re-estructuracin dinmica de la personalidad, es decir, una cambio generalizado de su funcionamiento psquico, que redunda en una mayor integracin de las tres reas antes mencionadas (sentir, pensar y actuar).

(2) Cambio Teraputico Focal (C+): referido a aquel cambio circunscrito a un rea especfica o ms delimitada de la personalidad, con frecuencia de ndole ms bien conductual o sintomtico, que favorece la adaptacin del sujeto a la sociedad en la cual vive (Sanhueza, 2003). Se trata de una reduccin de la intensidad de las conductas y/o sntomas que indica en una reduccin de la psicopatologa que los causa, con la consecuente mejora en la calidad de vida y en la capacidad de actuar de una persona, pero sin que se produzca una resolucin de las causas del trastorno.

(3) No Cambio (NC):

es decir, mantencin de la misma operatoria intrapsquica una

vez terminado un tratamiento. El sujeto no presenta cambio alguno ni en su estado ni en las situaciones que lo acompaan (Sanhueza, 2003).

(4) Deterioro (C-): visto como el dao que un procedimiento psicoteraputico puede causar en una persona, en trminos de reducir su nivel de madurez comportamental, sentimental y/o intelectual (Sanhueza, 2003). Cruzamos estas dimensiones del cambio con algunas que tienen directa relacin con la operatoria intrapsquica. Estas categoras surgen, paralelamente, del reporte de resultados de los expertos y de los planteos de la teora psicoanaltica respecto de las funciones del aparato mental. Las dimensiones de la operatoria intrapsquica son: 1-.Energa Disponible para la Actividad y el Psiquismo: Freud postul, en el Proyecto de una Psicologa Cientfica (Freud, 1985 [1991]), una distincin entre energa libre y energa ligada, distincin que a posteriori lo llev a dos conceptos fundamentales del psicoanlisis, a saber, proceso primario y proceso secundario (Laplanche & Pontalis,1994).

A pesar de ser, el tema de la energa, motivo de debate dentro de la comunidad psicoanaltica (Laplanche & Pontalis, 1994), usamos este concepto con la intencin de explorar la medida en que el aparato psquico es capaz de transformar la energa pulsional, es decir, la energa derivada de las pulsiones, libidinal o sexual y emanada del ello (Freud, 1923 [1980]), y ponerla al servicio de las dems instancias y actividades psquicas.

Queremos explorar, en este sentido, si se produce tal transformacin que permita al individuo utilizar dicha energa de forma consciente y para los propsitos propios de su existencia particular (estudiar, trabajar, vincularse) o si, en cambio, tal transformacin es incompleta, inestable o inexistente.

El cruce de las dimensiones de cambio y energa disponible da como resultado las siguientes categoras de comparacin:

E/C++: la energa del individuo pasa de ser inexistente, reprimida o fluctuante a estar disponible, de forma estable, para las operaciones del psiquismo, permitiendo a la persona las realizaciones propias de su etapa de vida, en lo referente a conducta, pensamiento y sentimiento. E/C+: la energa del individuo pasa de ser inexistente o reprimida, a ser fluctuante, de forma que est disponible para ciertas operaciones del psiquismo, pero no para las restantes. Podramos ejemplificar esto sealando cmo un joven puede recuperar su capacidad para estudiar (memoria, atencin, concentracin) sin por ello mejorar su capacidad para integrar los afectos a los dems aspectos de su existencia.

E/NC: la energa del individuo se mantiene en el mismo estado que una vez iniciado el tratamiento, por ejemplo, es fluctuante o no est ni siquiera disponible. Es decir, no se registra cambio alguno en la dimensin.

E/C-: la energa del individuo, que en un principio del tratamiento estaba disponible o fluctuaba, al terminar ste no est ni siquiera disponible se registra excesiva.

2-. Ansiedades Predominantes: Desde la perspectiva psicoanaltica, podemos asumir la existencia de diferentes niveles de este concepto; podemos hablar, por ejemplo, de angustia automtica o de angustia real (Freud, 1926); desde la perspectiva Kleiniana, podemos vincular la idea de angustias al concepto de posicin, de manera tal que para cada una de las posiciones planteadas por esta autora, esquizo-paranoide y depresiva, existen un tipo especfico de angustias o ansiedades predominantes, persecutoria y depresiva (Klein, 1952).

En base a esos planteamientos, asumiremos que la ansiedad depresiva es, en trminos evolutivos, mejor que la persecutoria, en la medida que implica un mayor grado de integracin y sntesis de los objetos (Klein, 1952 [1991]). Consideramos adecuado, adems incluir una dimensin que nos permitiese explorar la presencia de ansiedades ms disruptivas an, para lo cual incluimos las relativas a la prdida del contacto con la realidad.

El cruce de las dimensiones de cambio y ansiedades predominantes ha dado como resultado las siguientes categoras de comparacin:

A/C++: las ansiedades presentes al principio del tratamiento se han modificado, llegando a ser de poca intensidad y esencialmente depresivas; la reactivacin de duelos, prdidas y separaciones se da en el contexto del trmino del tratamiento y puede ser explicada por ste. El monto de las ansiedades no resulta invalidante y es tolerado, integrado, compensado y utilizado por el aparato psquico del sujeto.

A/C+: las ansiedades presentes al iniciarse el tratamiento, ya sean de prdida del contacto con la realidad o de ndole persecutoria, se han moderado, hacindose ms manejables para el sujeto; junto a esto, empiezan a cobrar un carcter ms depresivo, que se puede asociar a una incipiente mejora en la integracin de afectos agresivos y, con esto, de los objetos internos.

A/NC: las ansiedades del individuo poseen la misma naturaleza que al inicio del tratamiento; no se registra modificacin alguna en este aspecto.

A/C-: las ansiedades, que en un principio eran leves, manejables, no invalidantes y esencialmente depresivas, se acompaan ahora de elementos persecutorios o de prdida del contacto con la realidad, lo cual significa un claro empeoramiento del estado del sujeto.

3-. Defensas Utilizadas: El concepto de defensa es, sin duda alguna, uno de los aspectos capitales de la teora y la tcnica del psicoanlisis (y de sus diversas tecnologas derivadas). Con el fin de obtener una visin a la vez sinttica y precisa del concepto de defensa, podemos decir que se trata de todas aquellas operaciones psquicas que protegen al individuo del

peligro y el dolor psquicos por mediacin del Yo y de manera fundamentalmente inconsciente (Greenson, 1976).

Dada la dificultad inherente al diferenciar, a partir de pruebas proyectivas, entre los diversos tipos de defensa [5], usamos aqu un criterio tpico, en el sentido de distinguirlas sobre la base de su nivel. Siguiendo a Gill (1963; en Greenson, 1973), entendemos como defensas inferiores o bajas a aquellas inconscientes, automticas y patgenas; y como superiores o altas, a aquellas conscientes, voluntarias y adaptativas. Entendemos, tambin, que no existen defensas puramente altas o bajas, motivo por el cual definiremos su carcter segn la condicin predominante.

A partir de lo anterior, el cruce de las dimensiones de cambio y defensas utilizadas ha dado como resultado las siguientes categoras de comparacin:

D/C++: para defensas conscientes, voluntarias, adpatativas (altas). En este sentido, entenderemos que defensas que, inicialmente se evaluaron como predominantemente inconscientes, involuntarias y patgenas, se han reestructurado, como consecuencia de lo cual el funcionamiento psquico del individuo se ha modificado en dichos sentidos.

D/C+: si bien esta dimensin no implica una reestructuracin de la defensa, s implica una mejora tpica, en el sentido de que la funcin defensiva est ms cerca de la consciencia, es ms voluntaria, menos patgena, ms adaptativa (Gill, 1963; en Greenson, 1976).

D/NC: para todas aquellas situaciones en las que el funcionamiento defensivo del sujeto conserva las mismas caractersticas que al momento de aplicarse el pre-test e iniciarse el tratamiento.

D/C-: para el deterioro de una funcin defensiva que, al iniciarse el tratamiento, era mejor que en el momento de terminarlo; mejor, ya sea en el sentido tpico hasta ahora utilizado, es decir, ms alta (menos inconsciente, menos automtica, menos patgena), o en el sentido de disponer de defensas efectivas para el afrontamiento situaciones ansiedades, conflictos, etc..

4-. Funcin de Identidad: Entenderemos aqu como identidad a aquella experiencia de diferenciacin respecto de los dems y del entorno, que deriva del proceso de individuacin, del sentimiento de mismidad y de la integracin social, los as llamados vnculos de integracin espacial, temporal y social (Grinberg, 1993). Desde el punto de vista operacional, entendemos aqu que una identidad sana implica la integracin de las distintas partes del s mismo (como opuesta a la disociacin de partes rechazadas de uno mismo), la diferenciacin yo / no yo, la estabilidad temporal de la identidad (como opuesta a la inestabilidad en la representaciones de s mismo y los objetos) y la capacidad para relaciones de objeto (Grinberg, 1993).

A partir de lo anterior, el cruce de las dimensiones de cambio y de funcin de identidad ha dado como resultado las siguientes categoras de comparacin:

FI/C++: una identidad que, antes del tratamiento se revelaba como frgil e inestable en trminos de integracin de sus partes (p.e. s mismo corporal), diferenciacin del mundo externo, capacidad para relaciones de objeto (p.e. evitadas desde ansiedades persecutorias), se ha modificado drsticamente en el curso del tratamiento, revelando ahora una integracin, diferenciacin, la estabilidad y fortaleza incipientes o de hecho ya logradas.

FI/C+: la funcin de identidad de la persona tratada presenta mejoras en alguno de los aspectos mencionados, pero no en todos. Por ejemplo, se observa una mejora en la capacidad de relacin objetal, pero sin que esto se acompae de una mayor integracin de partes disociadas del s mismo; o se observa una mayor capacidad de diferenciacin yo-no yo, pero no an de relaciones de objeto.

FI/NC: la funcin de identidad del individuo permanece inalterada, no revela cambios de ninguna ndole en ninguna de sus dimensiones (integracin, diferenciacin, estabilidad).

FI/C-: se aprecia un empeoramiento de la funcin de identidad de la persona tratada, de manera tal que una o ms de las dimensiones mencionadas se han deteriorado producto del tratamiento.

5-. Control de Impulsos: Dada la limitacin que el espacio nos impone, no nos aventuraremos a definir o delimitar, tarea de suyo compleja, el concepto de impulso en la teora psicoanaltica.

Para obtener una visin introductoria al tema, el lector puede recurrir a textos que abordan con mayor amplitud el tema (Laplanche & Pontalis, 1994; Rycroft, 1979).

En esta dimensin, en particular, nuestro inters reside en determinar la medida en que est presente o ausente, en determinada persona, la capacidad para ejercer un adecuado control sobre sus emociones, afectos, acciones y conductas, en especial en la medida que puedan significar un peligro potencial tanto para s misma como para los dems.

El cruce de las dimensiones de cambio y de control de impulsos ha dado como resultado las siguientes categoras de comparacin:

CI/C++: para aquellas situaciones en las que el sujeto ha desarrollado una capacidad de resistir y manejar impulsos potencialmente dainos, que no se encontraba presente en su repertorio de recursos psquicos, antes de iniciar el tratamiento. Esta capacidad, adems, posee un carcter estable y no depende ni del tipo ni de la intensidad de estmulos a los que el sujeto se vea expuesto.

CI/C+: en aquellas circunstancias en las que el sujeto ha logrado, e comparacin con el perodo previo al inicio del tratamiento, un mejor nivel de control y manejo de sus impulsos frente a la mayora de los estmulos, pero ya sea frente a cierto tipo (p.e. la rabia), cierta intensidad (p.e. tristeza intensa) o duracin (p.e. estado de estrs

sostenido) de stos, dicha capacidad se ve disminuida. Una vez superado el estmulo crtico, el individuo puede volver a desempearse normalmente, en trminos de control de su conducta impulsiva.

CI/NC: en todas aquellas circunstancias en las que el nivel de resistencia y manejo de los impulsos no presente cambio alguno al ser comparado entre los estados pre y posttratamiento, pudiendo darse esto tanto en el sentido que la psicoterapia no perjudique una capacidad de la que el sujeto originalmente dispona, como en el de no favorecer una mejora.

CI/C-: para aquellas circunstancias en las que se observe que, luego de la psicoterapia, el individuo muestra un deterioro, de cualquier grado o tipo, en su capacidad de resistir y manejar sus impulsos, deterioro que antes del tratamiento no se encontraba presente.

Resultados

En la Tabla N 1 se pueden observar los cambios detectados segn cada dimensin, expresados en trminos porcentuales. [Insertar Tabla N 1 aqu]

Cerca del 55% de las personas tratadas en psicoterapia breve grupal tienden a no cambiar en la dimensin de Ansiedades Predominantes, mientras un 9% presenta un deterioro en la misma dimensin. Slo un 36% de las personas tratadas presenta mejoras en esta categora, al compararse su estado previo con su estado posterior al tratamiento.

Esto significa que para la mayora de los individuos tratados en psicoterapia grupal breve, la naturaleza e intensidad de las ansiedades tiende a mantenerse inalterada, existiendo, inclusive, un pequeo porcentaje de empeoramiento en ambos sentidos.

[Insertar Grfico 1 aqu] Por otra parte, el 63% de los sujetos tratados no presenta cambios en la dimensin de Funcin Defensiva, mientras un 9% muestra, inclusive, un empeoramiento en su condicin al terminar el tratamiento. Tan solo un 27% de las personas tratadas presenta mejoras en esta dimensin, lo que, en trminos globales, tiende a indicar que la psicoterapia grupal breve no produjo cambios en el mbito defensivo. [Insertar Grfico 2 aqu] Nos parece de suma relevancia observar que las dos dimensiones que presentan la mayora de sus resultados inclinados hacia el extremo NC/C- de la distribucin de tipos de cambio son, precisamente, las correspondientes a ansiedades y defensas. A partir de estos resultados, parece ser que (1) ansiedades y defensas son dos dimensiones del funcionamiento psquico que tienden a moverse juntas, el cambio en una dimensin se acompaa del cambio en la otra; (2) el nivel de profundidad, en la conflictiva intrapsquica de los sujetos tratados, al que fue posible acceder desde este tratamiento breve, no permiti la re-estructuracin de ansiedades, defensas y, por ende, del conflicto nuclear.

Siguiendo con los resultados, se puede observar que el 45,5% de las personas tratadas presenta cambios focales en la dimensin de Energa disponible, resultado al que se agrega un 9% para el cual el cambio fue ms estable y duradero (C++). Por su parte, para un 45,5% no se registraron cambios. Muy similar es la situacin en la dimensin de control de impulsos, para la cual un 54,5% presenta cambios focales y un 45,5% no presenta cambios de ningn tipo. [Insertar Grfico 3 aqu]

Podramos decir que en estas dos dimensiones, Energas Disponibles y Control de Impulsos, los resultados son ms positivos, en el sentido de indicar que ms del 50% de las personas tratadas presentan mejoras, pero consideramos que este asunto no se resuelve por porcentajes, sino por la capacidad de dar solucin efectiva a conflictos internos que deterioran la calidad de vida de nuestros pacientes, de todos nuestros pacientes. Este punto ser tratado ms en extenso en los comentarios de este trabajo. [Insertar Grfico 4 aqu] Por ltimo, la dimensin que muestra el comportamiento ms positivo de los resultados es, llamativamente, la de Funcin de Identidad; desde la definicin operacional entregada en pginas anteriores, deberamos decir que cerca del 73% de las personas tratadas por medio de psicoterapia grupal breve presenta, luego del tratamiento, cambios focales en la capacidad de relacin de objeto en la integracin del si-mismo en la diferenciacin yo-mundo externo (no en todas, pues esto configurara un cambio tipo C++), mientras un 27,3% no presenta cambios. Respecto de este resultado, en la seccin siguiente analizaremos sus posibles significados. [Insertar Grfico 5 aqu] Discusin

En trminos del diseo del presente estudio, es importante considerar que el uso de una muestra pequea, como es el caso, carece de representatividad estadstica. Claramente, el presente trabajo responde a las caractersticas de un estudio exploratorio, situado medio a medio en el terreno de los diseos pre-experimentales. En este sentido, nos hemos situado fuera de dicha representatividad estadstica, con un afn mucho ms cualitativo que cuantitativo.

Naturalmente, esta opcin no est exenta de desventajas; entre otras, a la falta de un n significativo se suma, entre otras, el hecho de que un estudio exploratorio de carcter pre-experimental hace imposible un tratamiento ms sofisticado de los datos recogidos, lo cual limita sobremanera las posibilidades de interpretacin de los resultados y, muy probablemente, su generalizacin. Es en virtud de estas significativas objeciones que, en la fase siguiente de esta investigacin, hemos incorporado grupo control, instrumentos estandarizados de medicin (lo que hizo ms compleja la batera de pruebas, originalmente limitada a las tres pruebas proyectivas antes mencionadas) y un protocolo de investigacin menos flexible.

Ahora bien, en cuanto al objetivo central de este estudio, el de probar la respuesta de una batera de pruebas proyectivas para la determinacin de la presencia de cambios luego de un tratamiento grupal breve, creemos estar frente a un instrumento de la sensibilidad suficiente como para detectar tanto cambios como no cambios (y lamentablemente algunos deterioros tambin) en la muestra tratada.

Creemos especialmente valioso que la batera, adems, sea sensible para discriminar entre los diferentes tipos o niveles de cambio y que, en ese contexto, entregue una visin realista del tipo de mejora que es posible esperar en un formato grupal breve, circunscribindolo, adems, a una dimensin especfica (y no a todas las exploradas) de la operatoria psquica.

Ahora bien, en trminos de los resultados indicados por medio del uso de esta batera, al comparar a los participantes, podemos apreciar que existen aspectos de la operatoria psquica que tienden a mantenerse inalterados; es especialmente interesante observar

que dos dimensiones que tienden a no cambiar son las de Ansiedades predominantes y Defensas.

Consideramos que esto tiene que ver con que la psicoterapia breve grupal no logra, en este estudio en particular, la resolucin del conflicto nuclear de los participantes y, por consiguiente, las ansiedades y mantenerse inalteradas. defensas que dicho conflicto moviliza tienden a

A lo anterior se debe sumar al grupo como variable importante en trminos de amplificar ansiedades: desde las interpretaciones que diversos investigadores, desde distintas perspectivas (Bion, 1963 [1991]; Slavson, 1943, 1952, 1976; Foulkes & Anthony, 1957; Foulkes, 1969, 1981; Yalom, 1975; Pines & Hearst, 1996, en Kaplan & Sadock, 1996) han desarrollado para entender la vida mental de los grupos, resulta plausible afirmar que las ansiedades despertadas por una situacin grupal son significativas, primitivas, y tienen que ver con las dificultades para establecer vnculos de intimidad y cercana; por otra parte, creemos que el tema de la intimidad y la cercana es un tpico que jvenes de las caractersticas de stos, no necesariamente han resuelto de manera satisfactoria.

Es decir, la situacin grupal probablemente amplifica tanto las angustias resultantes de la cercana forzada con desconocidos como las derivadas de los conflictos nucleares de los participantes, con lo cual las operaciones defensivas tienden a volverse ms rgidas, para hacer frente a esta doble amenaza. Creemos que en la medida que, en la historia del participante, las defensas hayan sido ms funcionales, es probable que tiendan a

mantenerse ms refractarias a la influencia de tratamiento y la situacin grupal (ms an si se trata de una intervencin en formato de tiempo limitado).

Al analizar las mejoras que la matriz de Energa Disponible para la Actividad y el Psiquismo, los resultados parecen indicar que las manifestaciones sintomticas que conformaban el motivo de consulta inicial de los jvenes estudiantes (cerca del 54%), centradas en dificultades para atender, concentrarse y estudiar (es decir, usar su energa psquica para sus respectivas actividades acadmicas) parecen haberse reducido una vez terminado el tratamiento.

En trminos de explicar este resultado, slo podemos hipotetizar que la remocin de alguna capa del conflicto focal (probablemente asociada a dificultades de ndole interpersonal y, por ende, a la falta de una red de apoyo) puede haber permitido la liberacin de energa psquica que, previamente, se encontraba al servicio de equilibrar dicho conflicto focal. Creemos que, a partir de un estudio de seguimiento, podra ser posible determinar, entonces, si esta mejora focal se inscribe en la dimensin de la remisin de sntomas, la sustitucin de sntomas o si verdaderamente significa el inicio de una mejora estable y duradera.

Por otra parte, el anlisis de la matriz de Control de Impulsos indica cambios focales positivos para ms del 50% de los participantes, sin indicar deterioros en la condicin del restante porcentaje. Este resultado parece indicar que algunos de los participantes lograron un mejor nivel de control y modulacin de impulsos; algunas posibles consecuencias de esto son (1) la reduccin del potencial de conductas de riesgo dirigidas hacia s mismos y los dems, (2) una mejor insercin social de jvenes que,

hasta el momento de ser tratados, presentaban dificultades importantes en el plano de las relaciones interpersonales y afectivas. Esto debe guardar relacin con la actuacin de uno de los factores curativos por excelencia de un grupo, el aprendizaje interpersonal (Yalom, 1975).

Pero nos parece muy llamativo el resultado observado en el mbito de la Funcin de Identidad; se trata, al igual que en las matrices anteriores, de cambios focales positivos, que podran estar fundamentalmente relacionados con una mejor integracin a la personalidad de algunos aspectos antes escindidos, proyectados o negados, lo que en algunos casos condujo a la mejor diferenciacin y en otros al establecimiento de relaciones interpersonales (de objeto) algo ms maduras, segn lo que es posible apreciar a travs de las pruebas utilizadas.

Por ello, y recordando la importancia que diversos investigadores, tanto desde la psicologa clnica como desde la de los grupos (Battegay, 1978; Anzieu & Martin, 1971; Anzieu, 1998; Lewin, 1978, 1991; Luft, 1976; Olmsted, 1996; Sprott, 1964) han otorgado a los grupos en cuanto generador y sostn de la identidad, a aqul otro generalizado en virtud del cual se construye la propia y personal visin de s mismo, nos parece razonable pensar que el grupo de psicoterapia breve, independientemente de su tcnica especfica y de los contenidos movilizados por intermedio de sta, puede haber cumplido una labor correctora, al estilo de la experiencia emocional correctiva (Alexander & French, 1960; ), sobre algunas vulnerabilidades de identidad de los participantes. Vemos, en este punto, un tema digno de explorar de forma ms acabada en futuras investigaciones.

Otro aspecto de sumo inters derivado del anlisis de las matrices, es el de los patrones de cambio; el asunto es el siguiente: podemos esperar patrones de cambio prototpicos en psicoterapia grupal breve?, existe alguna constante que nos permita asociar tal cambio con tal otro cambio?.

Si nos centramos en el aspecto de la constante, el anlisis de las matrices parece sugerir que la constante es la mejora en la funcin de identidad (FI); esta dimensin indica cambios focales positivos en prcticamente todos los participantes. Consideramos complejo establecer alguna asociacin estable entre la constante FI y otra de las dimensiones evaluadas por la matriz, no obstante lo cual es importante recordar las mejoras en las dimensiones de control de impulsos y energas disponibles en un porcentaje de los participantes.

Desafos Metodolgicos

Creemos que los siguientes aspectos del presente estudio podran considerarse falencias: (1) el objetivo fundamental, probar la sensibilidad de una batera de instrumentos, no necesariamente es concordante con la idea de probar los efectos de un tratamiento; (2) la ausencia de grupo control; (3) el tamao de la muestra explorada; (4) las diferencias de criterio en lo tocante al proceso de seleccin de los pacientes y composicin de los grupos teraputicos; (5) el no poseer mecanismos para aislar variables asociadas al perodo evolutivo de los participantes, especialmente en lo

concerniente al tema de la identidad; (6) la falta de formacin y entrenamiento formales en psicoterapia grupal de los profesionales a cargo de los grupos.

En cuanto a probar una batera de pruebas proyectivas, tenemos presente que nos encontramos en una fase exploratoria de la viabilidad de usar las pruebas como un medio de probar los efectos de un tratamiento; creemos que es un aporte interesante el desarrollo de las matrices de anlisis, pero tambin estamos conscientes de que su uso recin empieza, de que no es posible, ni siquiera deseable, por ahora, que sean un instrumento afinado y ptimo.

En relacin con esto, surgen dos brechas importantes que creemos menester explorar en futuras investigaciones. La primera, referente a la necesidad de vincular la produccin de un sujeto en una determinada prueba grfica con indicadores medibles y de significacin estndar. Es decir, es necesario que podamos generar categoras cada vez ms precisas sobre la base de las cuales entender los resultados (dibujos) obtenidos a travs de estos instrumentos. Pretendemos lograr que un grupo de indicadores (trazo, tamao, etc.) puedan ser convertidos a un indicador cuantitativo y a un significado cualitativo simultneamente, sobre la base de los cuales evaluar los efectos de cualquier tipo de tratamiento.

La segunda, la brecha existente entre los instrumentos proyectivos y las encuestas estandarizadas; creemos fundamental explorar el grado de acuerdo que existe entre ambos tipos de instrumentos, respecto de los cambios experimentados por personas sometidas a un cierto tipo de tratamiento. Tenemos la certeza de que bateras mixtas de este tipo pueden aumentar la potencia de las investigaciones en torno a los resultados

de la psicoterapia, pero para llegar al momento en que dichas bateras operen efectivamente, es menester hacerlas dialogar, primero.

Volviendo al tema de las posibles debilidades del presente estudio, el tpico del grupo control, posiblemente sea la principal. Las limitaciones de no contar con un medio para contrastar los cambios y no cambios observados en este trabajo dificulta la validacin y generalizacin de sus conclusiones y, posiblemente, nos induce a errores de apreciacin respecto de los resultados globales. Por ejemplo, el no disponer grupo control en este estudio, hace difcil afirmar con certeza si, tanto cambios como no cambios, se pueden atribuir al tratamiento o al crecimiento y maduracin de los participantes debido a su desarrollo normal.

En la segunda etapa de esta exploracin, de hecho, hemos incorporado al grupo control para determinar el impacto real que dos formas distintas de intervencin grupal (psicoterapia versus taller temtico), ejercen sobre jvenes de caractersticas similares a los del presente estudio. Quizs a partir de los resultados de dicha etapa podamos formarnos una impresin mas real de la magnitud de cambios y no cambios.

Y derivado de lo anterior, el tamao de la muestra utilizada en este trabajo es bastante pequeo, lo que claramente constituye un problema no menor a la hora de pretender la generalizacin de sus resultados. Aspiramos a lograr un mayor arraigo de la psicoterapia grupal en la mente de las personas que requieren de ayuda psicolgica, pero por ahora slo hemos encontrado temor, duda y, en muchas ocasiones, rechazo manifiesto. Basta mirar el porcentaje de personas que, en el contexto de este estudio, deciden no iniciar el

tratamiento, aunque esto les signifique quedar sin posibilidades de atencin psicolgica alguna.

Adems de las certezas (que entre otras cosas debemos a los estudiosos de los procesos grupales) que nos permiten explicar dicho porcentaje y entenderlo como casi una constante, nos intriga el saber si hay culturas mejor predispuestas para el trabajo grupal de aspectos tan ntimos como aquellos propios del acontecer psquico o si ms bien se trata de un efecto directo de la falta de entrenamiento formal de los terapeutas a cargo del proceso grupal (seleccin, composicin y tratamiento).

Por otra parte, las diferencias de criterio en lo tocante al proceso de composicin de los grupos teraputicos son un aspecto no menor. De hecho, consideramos que una

proporcin nada despreciable del xito en psicoterapia grupal (en especial breve) depende de una correcta seleccin de los pacientes y una sistemtica composicin del grupo (aunque se trate de un grupo heterogneo) [6].

En la prctica, nuestra dificultad fundamental radic, a nuestro juicio, en el proceso de homogeneizar criterios de inclusin de pacientes y formacin del grupo; es decir, vemos en los protocolos de investigacin una herramienta fundamental para componer grupos cuyos efectos se puedan analizar reduciendo al mnimo la interferencia de variables tales como la diferencia de criterios de seleccin e inclusin. En virtud de esto, la fase siguiente de este estudio incorpora un screening preliminar del acoplamiento de los candidatos a travs de una entrevista grupal diagnstica, por as llamarla.

As tambin, el no poseer mecanismos para aislar variables asociadas al perodo evolutivo de los participantes, especialmente en lo concerniente al tema de la identidad, constituye un grave problema a la hora de entender y valorar los cambio positivos observados, desde la batera utilizada, en el presente estudio.

Creemos que se trata de un problema de fondo, pues no nos sentimos capacitados para responder con el menor margen de error a la cuestin de si los cambios observados se deben a la influencia del tratamiento por s solo o, por el contrario, derivan de la maduracin natural de los participantes, algo tarda, pero natural. Y si bien pensamos que, en ltimo trmino, el grupo puede haber funcionado como gatillante de tales cambios, an as no podemos afirmarlo sin dudas razonables. He aqu otro aspecto para el cual, en ltimo trmino, un grupo control habra permitido una visin ms claras, menos interferida.

Por ltimo, creemos necesario dedicar al tema la falta de entrenamiento formal en psicoterapia grupal de los terapeutas de este estudio, un breve comentario.

De la literatura cientfica revisada, encontramos slo un artculo dedicado a estudiar los efectos de psicoterapia grupal guiada por terapeutas expertos versus no expertos (Burlingame & Barlow, 1996); este trabajo indic que si bien bajo la direccin de ambos, experto y no-experto, se producen cambios, al patrn de estos cambios vara sustancialmente, siendo los cambios, para terapeutas expertos, sostenidos y continuos an una vez terminada la intervencin y para terapeutas no-expertos, sostenidos durante el tratamiento y reducindose sensiblemente una vez terminado ste (Burlingame & Barlow, 1996). Sobre la base de esta evidencia, es dable pensar que los terapeutas a

cargo de los grupos investigados, en su calidad de no-expertos, hayan producido cambios correspondientes con los resultados de la investigacin antes citada. Y es muy razonable que as sea: despus de todo, si bien el grupo es de por si un agente teraputico poderoso, es fundamental aprender a encaminar y usar ese poder; los factores curativos no funcionan por arte de magia en un grupo, sino en la medida que el profesional a cargo del grupo ensea al grupo a utilizarlos en pro de la curacin.

Como cierre a esta comunicacin, y derivado del punto anterior, consideramos que slo en la medida que los profesionales nos califiquemos apropiadamente en el uso de las destrezas teraputicas nos ser posible ofrecer a nuestros clientes, en todo nivel (pblico y privado, asistencial y acadmico), con cualquier propsito vlido y responsable (tratamiento, investigacin, educacin), intervenciones potentes, eficaces y eficientes, humanas y ajustadas a sus necesidades, capacidades y motivaciones genuinas. Y, por qu no explicitarlo tambin, intervenciones probadas.

Notas [1] La medida denominada tamao de efecto fue desarrollada por Cohen (1988; en Piper, McCallum, Joyce, Rosie & Ogrodniczuk, 2001) y tiene como propsito medir la magnitud del impacto de una variable sobre otra (en este caso, tratamiento sobre mejora). Consiste en la diferencia entre las medias pre y post-tratamiento, dividida por la desviacin estndar pre tratamiento.

[2] Entre los instrumentos ms frecuentemente utilizados para tales fines podemos encontrar, por ejemplo, son el Symptom Checklist (SCL90-R), el Inventory of Interpersonal

Problems-IIP (Horowitz, Rosenberg, Bauer, Ureno & Villasenor, 1988); el Pathological Grief Items-PGI (Pigerson et al., 1995) , Group Atmosphere Scale-GAS (Silbergeld et al., 1975) y Escala de Alianza Grupoteraputica (Pinsoff & Catherall, 1986), entre otros; muy pocas de las sealadas escalas, encuestas o cuestionarios, poseen normas chilenas.

[3] En cuanto a los criterios de inclusin, se manejaron los siguientes: (1) presencia de sntomas ansiosos y/o depresivos; (2) problemas de atencin y concentracin; (3) conflictos de relacin interpersonal y/o familiares.

[4] Tanto el Test de la Figura Humana como el de la Persona bajo la son test proyectivos grficos que tienen por objetivo el obtener informacin representativa dos grandes reas del funcionamiento psquico, a saber, la imagen corporal y el Yo ideal y las imgenes parentales y/o significativas internalizadas (Weinstein, 2002; en Javier, 1999); por su parte, el Test de la Persona bajo la lluvia pretende, adems, obtener la imagen corporal del individuo bajo condiciones ambientales desagradables, tensas, en las que la lluvia representa el elemento perturbador, lo que favorece la aparicin de las defensas de la persona, otro de los aspectos explorados por la prueba (Querol & Chaves, 1997). Por su parte, el Test de Diagnstico de Colores de Lscher es una herramienta que, en palabras de su creador, mide directamente y con 1040 criterios, el estado psicovegetativo, y esto sin considerar las desviaciones verbales filtradas a travs de la consciencia (Lscher, en Del Longo, 2001). Se trata de un instrumento de fcil aplicacin que fotografa de manera exhaustiva y completa los mecanismos profundos, la dinmica inconsciente, las mscaras comportamentales, las reas de tensin a nivel psicosomtico, etc., ofreciendo toda una gama de informacin de gran utilidad en el campo clnico, educativo, laboral y de consejera (Del Longo, 2001).

[5] El lector puede recurrir a A. Freud, que en su trabajo El Yo y los mecanismos de Defensa (1963), establece un sistemtico y comprensivo anlisis de las diversas defensas a las que puede recurrir el aparato psquico, as como a sus relaciones con los niveles y estructuras del psiquismo. Recientemente P. Gray (1994) ha devuelto el foco del inters en psicoanlisis al anlisis de las defensas.

[6] Debemos aclarar que este no es en lo absoluto un tema nuevo, siendo posible rastrear sus orgenes hasta investigadores destacados en la historia de la psicoterapia grupal (Slavson, 1976; Foulkes & Anthony, 1957; Yalom, 1975; Foulkes, 1981), as como tambin en investigadores ms recientes (Salvendy, 1996, en Kaplan & Sadock, 1996)

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Tabla N 1: Tipos de Cambio segn Dimensiones de la Matriz (%)

Tipo de Cambio Dimensiones Energa Disponible Ansiedades Funcin Defensiva Funcin de Identidad Control de impulsos Totales

C_____ 9 9 ____ _____ 3.6

NC 45,5 54,5 63.4 27,3 45,5 47,3

C+ 45,5 36,4 27.3 72.7 54,5 47,3

C++ 9 ____ ____ ____ ____ 1.8

Figura 1

Tipos de Cambio (% ) Dimensin Ansiedades Predominantes (N=11)

60 50 % 40 30 20 10 0 1
APC++ APC+ APNC APC-

Figura 2

Tipos de Cambio (%) Dimensin Funcin Defensiva (N=11)

70 60 50 % 40 30 20 10 0
FDC++ FDC+ FDNC FDC-

Figura 3

Tipos de Cambio (%) Dimensin Energas Disponibles para Actividad y Psiquismo (N=11)

50 40 % 30 20 10 0 1
EDC++ EDC+ EDNC EDC-

Figura 4

Tipos de Cambio (%) Dime nsin control de Impulsos (N=11)

60 50 40 % 30 20 10 0 1
CIC++ CIC+ CINC CIC-

Figura 5

Tipos de Cambio (% ) Dimensin Funcin de Identidad (N=11)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
FIC++ FIC+ FINC FIC-