El SIDA es una de las condiciones que pueden dar lugar a diarrea persistente.

Adems de diarrea persistente, otros sntomas del SIDA son: Carencia de sntomas, sntomas parecidos a los de la gripe, fiebre, dolor de cabeza, cansancio, inflamacin de los ganglios linfticos, carencia de sntomas, inflamacin de los ganglios linfticos y 69 sntomas ms. La fibrosis qustica es una enfermedad que puede producir diarrea persistente. Adems de diarrea persistente, otros sntomas de la fibrosis qustica son: Mucosidad, tos, tos con moco espeso, infecciones respiratorias recurrentes, infecciones pulmonares recurrentes, bronquiectasias, movimientos intestinales, moco en las heces y 20 sntomas ms.

FACTORES DE RIESGO Es ms probable que los nios y adultos desarrollen esta enfermedad si estn expuestos a los siguientes factores: Falta de lactancia materna durante los primeros seis meses de edad El uso de bibern y chupn, ya que estos objetos tienen contacto directo con la cavidad oral del menor y son difciles de limpiar. Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente, ya que estos no se encuentran protegidos y la temperatura favorece el crecimiento bacteriano. Consumir agua sin hervir. No lavarse las manos de manera adecuada luego de ir al bao. Cocinar y manipular alimentos sin lavar las manos y consumir alimentos y frutas sin lavar. Desecho inadecuado de las heces incluyendo en paales y excremento de animales. Falla en el lavado de manos y loza luego de la manipulacin de carnes crudas. FISIOPATOLOGIA El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: a. b. c. d. e. Diarrea osmtica Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reduccin de la superficie de absorcin

Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC.

Diarrea secretora. Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto. ETIOLOGIA Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus Virus

S. aureus

La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico. DIAGNOSTICO Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidadosa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Tabla No. 2 Causas no infecciosas de diarrea aguda
o

Enfermedad inflamatoria del intestino

Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn

o o o

Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos Lesin aguda por radiacin

Es imprescindible precisar: a. b. c. d. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria.

El examen fsico debe incluir el rectal y el plvico (vaginal). Estudio paraclnico Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprolgico, por cuanto en la mayora se inicia tratamiento emprico, en los casos graves est indicado el examen microscpico de las heces para detectar glbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmtica o motora. El examen es igualmente til para la deteccin de parsitos, para el cultivo y para detectar enteropatgenos. El cuadro hemtico es til para valorar la evolucin de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patologa crnica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropata neutropnica, una entidad grave que se caracteriza por inflamacin segmentaria, lceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio qumico de las heces es til, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigacin de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofresis, las pruebas de fijacin del complemento, radioinmunoanlisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera til en aquellos pacientes con signos y sntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clnica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografa simple de abdomen, dependen del cuadro clnico del paciente. TRATAMIENTO El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solucin hipertnica puede incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la "diarrea del viajero", es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade.

La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prdidas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica: a. Disentera por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5 a 7 das) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 das) c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al da durante 7 das) d. Escherichia coli. El tratamiento con antibiticos slo est indicado si los sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el trimetropinsulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3 das). e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al da durante 7-10 das) Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto-bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintticos son tiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayora de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y nica.