La sociedad del olvido

Un ensayo sobre enfermedad mental y sus instituciones en Uruguay

La publicacin de este libro fue realizada en el marco del Programa de Apoyo a Publicaciones 2009 de la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica.

Comit de Referato para el Programa de Publicaciones de la Facultad de Psicologa: Ana Hounie, Joaqun Marqus.

Grupo Arte y Salud (Facultad de Psicologa - Universidad de la Repblica). Se permite su reproduccin sin fines de lucro mencionando la fuente. E-mail: lasociedaddelolvido@gmail.com Primer solapa: Detalle de obra. Centro Diurno, Hospital Vilardeb. Segunda solapa: Recortes de prensa seleccionados por el doctor L. Barindelli. Fotografa y diseo: Andrs Cribari Ilustraciones: Nicols Peruzzo

Correccin: Stella Forner

Imprenta: Central de Impresiones Ltda. ISBN: 978-9974-0-0645-4 Depsito Legal: 352993/10

La sociedad del olvido

Un ensayo sobre enfermedad mental y sus instituciones en Uruguay

Andrs Techera - Ismael Apud - Cristina Borges

Jardines de la Colonia Dr. Bernardo Etchepare, 2007. 7

Agradecimientos
Este libro fue posible gracias al aporte de una gran cantidad de personas a lo largo de los aos. Entre ellas destacamos: A los integrantes y a la tutora, Prof. Raquel Lubartowski, del grupo interdisciplinario Arte y Salud. A los usuarios, los funcionarios, los tcnicos y las autoridades de las instituciones mencionadas en este trabajo. A la Facultad de Psicologa y en particular a su decano, Prof. Luis Leopold, y a la asistente acadmica, Prof. Mara Ana Folle, por el apoyo. A los funcionarios de Biblioteca y a su directora, Lic. Ana de Souza. A la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica de la Universidad de la Repblica (CSIC-UdelaR) por el apoyo y la financiacin de esta publicacin. A nuestros seres queridos, familiares y amigos. A todos los que brindaron sus opiniones y sugerencias en la redaccin de este libro: Vctor Snchez, Andrs Jimnez, Nelson de Len, Judith Kakuk, Cecilia Baroni, Sebastian Vittorino y Elizet Paz. Al profesor emrito Juan Carlos Carrasco, quien comparti sus conocimientos y experiencias con nosotros. Y a todos los que de una u otra manera lo hicieron posible.

A nuestros lectores
Este trabajo no pretende brindar una visin nica o acabada sobre el problema de la hospitalizacin y la enfermedad mental, el cual puede ser analizado desde mltiples lecturas. Nuestro propsito ha sido generar un insumo para la discusin, as como dar cuenta de la polifona que expresan los actores involucrados a partir de sus experiencias y distintas posturas. A la vez, no quisimos realizar un trabajo exclusivamente tcnico o acadmico, sino lograr una lectura accesible que propicie un alcance ms amplio. Cada captulo ha sido escrito para que pueda ser ledo con independencia del resto, facilitando de esta manera que el lector elija su propio recorrido.

11

Arte y salud
Este libro es una de las posibles lecturas de los resultados obtenidos en la investigacin Arte y salud: inclusin de recursos expresivos artsticos en la rehabilitacin de usuarios del sistema psiquitrico, financiada por la CSIC en abril de 2007. Su objetivo principal fue la sistematizacin de los trabajos realizados de 1984 hasta 2007 en rehabilitacin mediante tcnicas derivadas del arte en usuarios de los servicios de atencin psiquitrica pblica de Montevideo. El equipo de investigacin de la Universidad de la Repblica estuvo integrado por egresados y estudiantes de Psicologa, Antropologa, Sociologa, Trabajo Social, Bellas Artes, Fotografa y Diseo Grfico. Entre ellos destacamos a Marianna Daz, Mariana Ferreira, Mauro Clara, Cecilia Silva, Patricia Banchero, Laura Curto, Sebastian Mndez, Mara Eugenia Panizza, Leonard Mattioli, Fernanda Gutirrez, Araceli Fernndez y Raquel Lubartowski, tutora del proyecto, y por los autores de este libro.

13

ndice
Introduccin...................................................................................25 Exclusin social y locura Potlatches y megalomana......................................................29 La comunidad que fagocita....................................................32 La sociedad que vomita.........................................................35 Rehabilitacin psicosocial y psiquiatra Cura del alma........................................................................39 Cura por el arte.....................................................................44 La emocin de luchar.........................................................48 Modernizacin y psiquiatra en Uruguay Fundacin del Hospital Vilardeb.........................................53 Colonia Etchepare.................................................................65 Rehabilitacin en la actualidad Hospital Vilardeb................................................................75 Radio Vilardevoz...................................................................76 Centro Diurno y el trabajo en salas........................................87 El CNRP...............................................................................94 El Centro Sayago...................................................................97 CIPRES................................................................................98 Salud mental y reforma Revisin en otras partes del mundo.....................................103 El caso de Uruguay..............................................................107 Rehabilitacin en Uruguay..................................................115 Comentarios................................................................................ 119

Al profesor Juan Carlos Carrasco

al como se lee en la introduccin: el libro La Sociedad del Olvido. Ensayo sobre la enfermedad mental y sus instituciones en Uruguay es una de las posibles lecturas de los resultados obtenidos en la investigacin Arte y salud: inclusin de recursos expresivos artsticos en la rehabilitacin de usuarios del sistema psiquitrico, financiada por la CSIC en abril de 2007. Este ensayo tiene muchas virtudes. Una de ellas es abordar el problema desde el contexto nacional, mirando de frente los estragos que la estigmatizacin y la iatrogenia producen en el enfermo mental. Si bien, como aclaran sus autores, el problema de la hospitalizacin y la enfermedad mental puede analizarse desde mltiples lecturas, la que ellos realizan, sin por ello dejar de ser rigurosa, tiene la cualidad conmovedora de las vivencias. Vivencias narradas por los distintos sujetos entrevistados, que como la del doctor Do Campo, director de la Colonia Etchepare, nos introducen desde el comienzo en los efectos que produce en el cuerpo y en la psique del enfermo la hospitalizacin. Quienes hemos trabajado en los manicomios hemos presenciado el retrato de la melancolizacin que nos pinta Do Campo, y quienes no lo hayan hecho, a travs de sus palabras pueden imaginarlo fcilmente. Si el melanclico pena por no poder desidentificarse del objeto perdido, sera acaso esperable que el llamado loco se desidentificara de su pasado social. Qu le quedara entonces de aquello que aunque bizarro lo hiciera sujeto? Para comprender lo que digo es necesario concebir la locura como este libro lo hace desde una visin antropolgica amplia que permita abordarla en su dimensin histrica cultural y social. Para ello quienes lo escriben hacen un recorrido por autores como Bastide, Benedict, Levi-Strauss, Foucault, Elade, para adentrarse luego en el tema de la rehabilitacin
19

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

psicosocial y psiquiatra. Hacen nfasis en los cambios en las nuevas polticas de atencin primaria en salud, basadas en la promocin y prevencin y no slo en el nivel posterior de asistencia, que difieren notoriamente de los tratamientos clsicos que la investigacin tambin se encarga de resear. La presentacin de experiencias realizadas por estudiantes de psicologa en distintos centros de hospitalizacin, como la Radio Vilardevoz, los talleres de plstica, de teatro en fin, citando a una de las entrevistadas, de expresin general, nos muestran la creatividad de aquellos trabajadores de la salud y la vida que echando mano de distintas formaciones, as como de su propia persona, en un profundo encuentro consigo y con el otro llegan a producir salud, as como conceptualizaciones que deberemos seguir recogiendo y profundizando para desarrollar disciplinas que autoricen, instrumenten y pongan en libertad la humana sensibilidad. Prof. Emrito Juan Carlos Carrasco

20

Prlogo
a sociedad del olvido. Un ensayo sobre la enfermedad mental y sus instituciones en Uruguay, es un libro de Andrs Techera, Ismael Apud y Cristina Borges, cuya publicacin es financiada por la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica de la Universidad de la Repblica (CSIC-UdelaR) en el marco del programa de apoyo a la difusin de resultados de investigaciones. En este caso, la presente publicacin recoge la produccin alcanzada a partir del proyecto Arte y salud: inclusin de recursos expresivos artsticos en la rehabilitacin de usuarios del sistema psiquitrico (2007). Por varios aspectos, se trata de un libro complejo y de difcil lectura. A la manera de Rayuela, de Julio Cortzar, puede navegarse el texto desde distintos lugares y, fundamentalmente, armarse de distintas maneras en funcin del inters del lector o del para qu de la lectura. En este sentido, est hecho de la materia que promueve el trabajo de rehabilitacin psicosocial con los usuarios del llamado sistema psiquitrico. Es decir, expresiones artsticas para abordar el tema del sufrimiento psquico, la enfermedad mental y la trama histrico-social de los logros y barbaries (sic) que el trabajo cotidiano con la locura en Uruguay registra desde fines del siglo XVIII hasta hoy. Por otra parte, la produccin presenta un tono de divulgacin cargada de intencionalidades. En efecto, es registrable en distintos momentos cmo el posicionamiento poltico ideolgico de los autores respecto a la produccin cultural y al trabajo a terreno como investigadores

21

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

incide en el modo de comunicar y exponer los distintos puntos de vista. Se asume que la tarea de divulgacin cientfica es clave dentro de la tarea de investigar, mxime si se trabaja desde una concepcin por la cual la produccin es inseparable de la distribucin y el consumo. Pero otro aspecto debe registrarse ante la presente publicacin. Su condicin ensaystica est dada en parte por expresiones contenidas en los comentarios que hicimos anteriormente. Estrictamente, se trata de un ensayo como forma de presentacin de una investigacin exploratoria que termina siendo muy importante para definir nuevos derroteros de trabajo respecto a la temtica. Su referencial bibliogrfico ha sido amasado, estudiado, discutido, a lo largo de dcadas por generaciones de trabajadores e investigadores de la salud mental, incluidos los autores del presente libro. Como todo trabajo exploratorio, produce una cartografa. Como ensayo que es, va paso a paso porque tiene prisa. Mirado desde quienes reclaman soluciones inmediatas, va lento o llega tarde. Es decir, antes de terminar el texto es esperable que autores y lectores expresemos algunas ideas para avanzar en la concrecin de las ideas objetivo que el libro genera. Pero en verdad los autores tienen la prisa de quienes conocen el sufrimiento del que hablan. Por ltimo, la complejidad y difcil lectura no debe atribuirse solamente al libro que los lectores tienen en sus manos. Es parte tambin del asunto al tratarse de una produccin que llega en un momento de inflexin: se modifican algunas propuestas y proyectos del campo de la rehabilitacin, la salud mental se ubica como una de las prioridades del Ministerio de Salud Pblica para el quinquenio 2010-2015 y, como consecuencia de los dos planteos anteriores, la articulacin de los distintos proyectos que participan del campo estudiado es una tarea clave del momento que se vive en nuestra sociedad. Se precipita entonces la condicin de posibilidad que esta investigacin permite: una fase de construcciones que ayude a concretar y sistematizar tcnicas y tecnologas para el trabajo de rehabilitacin considerado. Se trata de una tarea para estos investigadores u otros, en todos los casos de aquellos comprometidos con mejorar las condiciones de vida de los usuarios del sistema de salud referidos, y de hacer ms eficaces y eficientes los procedimientos que se utilizan. Tal tarea presenta requerimientos importantes, los que estrictamente se desprenden de la lectura de esta publicacin. En primer lugar, es necesario caracterizar las prcticas psiquitricas, sociales y psicolgicas que el continuo academia-profesin propo22

P r l o g o

ne y utiliza en el campo de la salud mental. Por ejemplo, son abundantes los escritos referidos a la psiquiatra en este sentido, pero escasos los que caracterizan las propuestas psicolgicas. En segundo lugar, es claro que la priorizacin gubernamental de la salud mental debe ir acompaada de asignacin de recursos. En este sentido, corresponde que los investigadores y profesionales contribuyan a precisar los recursos necesarios. En tercer lugar, la relacin entre las polticas gubernamentales, los prestadores de salud y los encargados de la formacin de recursos humanos aqu fundamentalmente se seala la responsabilidad universitaria deben tener mayor coordinacin y definicin de proyecciones estratgicas. En cuarto lugar, como corolario de todo lo expresado, es muy importante que la Universidad de la Repblica redoble su compromiso propositivo e instituyente de modalidades organizativas, de gestin y direccin de la salud mental en Uruguay. Lo del comienzo: un libro complejo y de difcil lectura. Dado lo que los autores se proponen, por qu sera de otro modo? Prof. Luis Leopold Decano de Facultad de Psicologa

23

Introduccin
umerosos autores han estudiado los efectos adversos que produce la institucionalizacin en hospitales psiquitricos, entre los cuales podemos destacar la iatrogenia y la estigmatizacin. El primer concepto refiere a la cadena de eventos que llevan a un deterioro progresivo en las capacidades cognitivas y sociales de las personas internadas, en tanto son encerradas en una institucin que las asla del entorno social y las lleva a un sedentarismo y pasividad que las estancan, perdiendo cualquier posibilidad de salir adelante. Observemos que su ingreso al hospital psiquitrico es consecuencia de la imposibilidad de seguir el rumbo normal de su vida cotidiana. Qu solucin se les ofrece? El encierro, la reclusin en un espacio enajenante, donde por lo general los vnculos se vuelven pasivos y enfermizos. El recluido pasa a encontrarse a la deriva tanto espacial como temporalmente en un da a da ajeno al que transita el resto de la comunidad. Tanto en los hospicios como en las crceles el tiempo objetivo parece detenerse, da la sensacin de un presente enorme y vaco. Dice Moffatt1 que en la internacin en un hospital psiquitrico el da de alta es indefinido: se puede estar internado un mes, diez aos o el resto de la vida. Esto conspira contra la posibilidad de elaborar un proyecto de vida o, por lo menos, de organizar una forma de percibir o contar el tiempo para evitar ese sentimiento de tiempo muerto e infinito. Goffman2 considera al hospital psiquitrico una institucin total
1 Moffatt A. (1984) Psicoterapia do oprimido: ideologa e tcnica da psiquiatra popular. 5 edicin. Cortez, So Paulo. 2 Goffman, E. (1986) Estigma: la identidad deteriorada. Amorrortu, Buenos Aires.

25

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

donde las personas son sometidas a regmenes estrictos. Todas las necesidades humanas estn controladas por un sistema de reglas y funcionarios. Esto genera importantes efectos en las personas, como los que nos comentaba el Dr. Osvaldo do Campo, director de la Colonia Etchepare: A los tres meses el color de la piel cambia, se oscurece, la dentadura se deteriora. Hay un proceso de cada de la calidad de vida tremendo. Es la melancolizacin. El tiempo se detiene y todo es pasado. El individuo que cae ac adentro, sale del tiempo. No haba espejos, no haba relojes en los pabellones... Es la rutina. Los efectos adversos de la reclusin en instituciones psiquitricas llevaron al psiclogo Nelson de Len a investigar la cronificacin no como el efecto de una enfermedad en el sentido psiquitrico, sino como la consecuencia de este nuevo estilo de vida en el que confluyen en forma gradual la prdida de roles y potencialidades, la ruptura de los vnculos sociales cotidianos, la creciente pasividad y prdida de autonoma, entre otros. En 1997 desarroll el proyecto de investigacin Cronificacin y reinsercin social del paciente psiquitrico, en el que se estudiaron las condiciones del usuario en los equipos comunitarios de Salud Mental de Piedras Blancas y el Saint Bois, con relacin a cuatro dimensiones: familiar, laboral, recreativa y de relacionamiento institucional. Se elabor un ndice de Cronicidad, establecindose las asociaciones entre el proceso de cronificacin y el tiempo transcurrido desde la primera consulta, los diagnsticos realizados, las internaciones y los electroshocks recibidos. Al anlisis de la muestra y de la distribucin del ndice, se dedujo un proceso de prdida en el desempeo social, con alto porcentaje de desocupacin, trabajo precario y disminucin general de potencialidades e intereses en las dimensiones exploradas. Se pudo comprobar que el proceso de cronificacin est asociado al tiempo transcurrido desde la primera consulta, y se comporta independientemente del tipo especfico de diagnstico.3 La estigmatizacin es el mecanismo por el cual el conjunto social marca negativamente a las personas que no se adecuan a sus preceptos. Es nuestra manera de tratar con lo diferente, de marcar simblicamente a quienes hacen ruido en nuestra vida cotidiana. El loco es una figura ms tal vez una de las ms populares en el lbum de los estereotipos sociales estigmatizantes. Cuando una persona ingresa en este tipo de
3 Datos extrados del resumen de la investigacin: Cronificacin y reinsercin social del paciente psiquitrico. CSIC-Facultad de Psicologa de la UdelaR. Ejecucin: 1997. Responsable: Nelson de Len.

26

I n t r o d u c c i n

categora, comienza a sufrir el peso de sus consecuencias, tanto en los vnculos informales como en los familiares y laborales. El espacio social es un lugar lleno de anticipaciones en torno a cmo se espera que sean las cosas. Las instituciones sociales y el imaginario asociado a ellas producen y guan nuestras acciones, pensamientos y afecciones; as vamos acomodando el cuerpo bajo la presin cotidiana de los preceptos explcitos, las normas que se formulan a travs de las diversas instituciones la familia, la escuela, el trabajo y los lazos que hacen a nuestra cotidianidad. As formamos una imagen de nosotros mismos. Pero cuando las cosas no ocurren tan bien, o cuando nos alejamos de los estndares de la normalidad, surge el estigma intentando capturar simblicamente aquello que escapa de lo convencional. Esto no es nuevo. Segn la doctora Eva Palleiro, directora del Centro de Investigacin en Psicoterapia y Rehabilitacin Social (CIPRES): La estigmatizacin siempre ha acompaado al fenmeno de la locura, es su historia. Antes estaban embrujados, despus vino Pinel y dijo que eran enfermos, despus Charcot y los tratamientos morales..., digo, como para recordar un poco. Es la historia del hombre mismo, que no puede con el hombre que sufre. Finalmente toda la naturaleza tiene que estar catalogada, cuadriculada, taxonomizada, es parte del paradigma positivista. Estigmatizacin y iatrogenia forman una alianza que impide integrar al enfermo mental a la sociedad. La iatrogenia y el encierro lo recluyen en s mismo, la estigmatizacin lo excluye de la sociedad. Para potencializar las posibilidades de reinsercin social, desde hace varias dcadas se trabaja en la rehabilitacin psicosocial. Tradicionalmente la rehabilitacin era concebida como la restitucin a un estado de supuesta normalidad preestablecida (enfoque normativo), mientras que actualmente tiende a considerrsela como el proceso que facilita al usuario con limitaciones reestructurar, de modo flexible, la autonoma de sus funciones en la comunidad (enfoque pragmtico). Esta autonoma slo es posible mediante la puesta en escena de nuevas prcticas sanitarias que promuevan un desarrollo a nivel institucional, a travs de un replanteo de la relacin mdico psiquiatra-paciente, ntimamente vinculada con la alienacin y transformacin del sujeto de derecho en objeto de control mdico, perdiendo as la persona la posibilidad de aprehenderse como sujeto autnomo y por lo tanto como participante en el proceso de salud-enfermedad. Se trata entonces de reestructurar un modelo mdico paternalista-autoritario que prescinde del paciente como parte activa en el proceso de intervencin en salud.
27

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

En este contexto, las intervenciones alternativas y/o complementarias al modelo hegemnico, como las provenientes del arte, pueden llevar a nuevos caminos para la participacin activa de las personas en los procesos de salud-enfermedad. En el Ro de la Plata, PichonRivire afirmaba: Es imprescindible, sin excepcin, estimular la actividad creadora en todos los rdenes y en todos los hombres. Adems en el caso especfico de los recluidos en los hospicios, esa actividad conduce al cumplimiento de varios fines: dar placer al sujeto que la realiza; desencadenar un mayor grado de libertad emocional de gran utilidad tanto para el diagnstico como para el tratamiento; es ndice informativo de los cambios de conducta y de estado del paciente; su frecuente y alto contenido onrico es punto de partida para las interpretaciones del analista. Se trata entonces de actividad teraputica.4 Desde hace varias dcadas en todo el mundo las tcnicas en rehabilitacin psicosocial han madurado y se han logrado avances que la sitan como parte fundamental en el diseo de estrategias teraputicas de rehabilitacin psiquitrica. Una de las disciplinas que surge en esta lnea de abordaje psicoteraputico es el arte-terapia, que busca el desarrollo de habilidades para la creacin y la expresin, favoreciendo por aadidura la conexin productiva de la persona con la sociedad. En los siguientes ensayos abordaremos el problema del tratamiento y la rehabilitacin en el campo de la atencin en salud mental. Trataremos nociones claves, como la exclusin social, la reclusin, la estigmatizacin, la rehabilitacin psicosocial y la expresin artstica, para intentar comprender de manera amplia el lugar que ha tenido la locura y la psiquiatra en la historia de nuestra sociedad, as como la importancia de tratar sus problemas de forma integral. Abordaremos el problema en el contexto de nuestro pas, principalmente a travs de las instituciones pblicas involucradas, su historia y su presente. Veremos por ejemplo lo que ha ocurrido a lo largo del siglo XX en el Hospital Vilardeb y la Colonia Etchepare, as como el surgimiento de nuevos centros de atencin a la luz del Plan Nacional de Salud Mental de 1986. Tambin trataremos el tema de la reforma en salud mental, relacionando el contexto internacional y regional con la situacin actual uruguaya.
4 En: Zito Lema, V. (1976). Conversaciones con Enrique Pichon-Rivire: sobre el arte y la locura. Timerman, Buenos Aires, 1976:142.

28

Exclusin social y locura

Potlatches y megalomana [...] es porque la locura no es en el fondo una entidad natural, sino una pura relacin. Los libros de los historiadores han hecho pasar, con toda razn, la locura de la naturaleza a la historia, definindola a travs del dilogo cambiante de la razn y el desatino... no se es loco sino en relacin con una sociedad dada; es el consenso social el que delimita las zonas, fluctuantes, de la razn y del desatino o sinrazn. Roger Bastide5 Bastide da pie para comenzar a analizar nuestro problema: cmo concebir la locura desde una visin antropolgica amplia, que permita abordarla en su dimensin histrica, cultural y social? Nuestra perspectiva sita entonces al fenmeno de la locura de manera diferente a aquellos modelos que la conciben bajo un determinismo natural, congnito y universal. No es que lo biolgico o hereditario no tenga lugar dentro de lo que son las disposiciones anmicas y del carcter sino que, dado un organismo con un determinismo gentico heredado pero plstico, los factores que determinan su conducta y sus caractersticas psicolgicas no pueden asociarse a una sola causa. Debemos ser capaces de evaluar contextualmente cmo se desarrolla dicha persona, as como el conjunto heterogneo de factores biolgicos, ambientales, culturales, vinculares, etctera que influyen en su desarrollo psicolgico.
5 Sociologa de las enfermedades mentales. Siglo XXI, Mxico, 1988.

29

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Roger Bastide, Socilogo y etnlogo francs. Fue profesor de la Universidade de So Paulo, as como director de la Ecole Pratique des Hautes tudes de Pars. En Brasil estudi la religin afrobrasilea y es capaz de ver en sus trances no una manifestacin patolgica, sino un mtodo de curacin catrtica. Luego incursion en el campo de la salud mental, llevando a confrontar las nociones convencionales de sta con una perspectiva crtica que combina mtodos sociodemogrficos con un gran conocimiento etnogrfico. Por otro lado, lo normal y lo anormal no depende de un patrn universal, sino que est en relacin con una sociedad dada que delimita zonas y establece conductas correctas de actuar y pensar en el mundo. En los aos treinta la antroploga culturalista Ruth Benedict describi cmo ciertas prcticas que podran ser consideradas anormales por nuestra cultura son normalmente aceptadas en otras: el trance en las prcticas chamnicas, la megalomana kwakiutl, el carcter paranoico de los dobu, entre otros.

La nave de los locos era, al igual que el Pharmakos, un ritual de expulsin.

E x c l u s i n

s o c i a l

l o c u r a

Veamos el ejemplo de los Kwakiutl del noroeste de Estados Unidos. Benedict catalog su vida econmica, su vida militar, sus iniciaciones y bailes ceremoniales como dionisacos pues tendan a la desmesura, al xtasis y a la agresin. El patrn cultural de conducta era de carcter megalomanaco. Los rangos sociales se defendan a travs de la ostentacin de la propiedad y la manipulacin de la riqueza. En la bsqueda de prestigio se realizaban contiendas llamadas Potlatch, organizadas en ocasiones importantes como el matrimonio, la iniciacin o la procura de prestigio entre jefes tribales. El jefe ofreca un monto de bienes al jefe de otra tribu, obligndolo a restituir por lo menos la misma cantidad de bienes al ao entrante. Se regalaban ropas, se consuman grandes cantidades de pescado e incluso se llegaba a la destruccin de diversos bienes materiales; de esta manera se efectuaba una contienda en la que se adquira prestigio y nombre a travs de la ostentacin y el despilfarro. La riqueza no era medida en acumulacin de bienes materiales, sino que stos resultaban solamente un medio para acrecentar el prestigio social. El matrimonio obedeca a estas mismas leyes; el pretendiente deba acumular bienes para estar a la altura de las prerrogativas que se heredaban y podan transmitir. El prestigio era obtenido una vez que se demostraba la superioridad en estas contiendas, bajo una desmesurada autoglorificacin que Benedict asocia a la institucionalizacin de rasgos megalomanacos. El triunfo implicaba a su vez el ridculo y el oprobio social mediante insultos y mofas en los que se proclamaba la inferioridad de sus rivales. Esto tendra como reverso el temor al ridculo y a la vergenza: La megalomana es un verdadero peligro en nuestra sociedad. Cabe encararla con diversas actitudes, entre ellas la de sealarla como reprensible y anormal; sta es la que hemos elegido en nuestra civilizacin. El otro extremo es convertirla en atributo esencial del ideal humano y sa es la solucin en la cultura de la costa noroeste.6 Cabra preguntarse qu entenda Benedict por nuestra sociedad para pensar que en nuestro sistema poltico estamos exentos de potlatches y autoglorificaciones. De todas maneras, basada en esta relativizacin etnogrfica de la normalidad comienza a definirse la anormalidad en torno a la adaptacin del individuo a su cultura autctona. As, y ms all de la etiologa del carcter y las disposiciones psquicas, lo normal y lo patolgico siempre implican un anlisis histrico, social
6 Benedict. El hombre y la cultura. Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1971:191.

31

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

y cultural; y en relacin a este eje cada sociedad construir determinadas estrategias para manejar esta alteridad. En Tristes trpicos, Levi-Strauss desarrolla la posibilidad de clasificar las sociedades en dos tipos: las que practican la antropofagia (fagos, del griego, comer) y las que practican la antropoemia (emein, vomitar). Es sabido que la antropofagia ha sido asociada al salvajismo: una costumbre primitiva e inmoral propia de sociedades canibalistas. El mecanismo psicolgico propio de la antropofagia consistira en la obtencin de las cualidades del difunto a travs de su ingesta (en lenguaje psicoanaltico, introyeccin), para incorporar sus virtudes y neutralizar su poder. En el polo opuesto encontramos la antropoemia, expulsin de determinados aspectos producidos en sociedad (en psicoanlisis, proyeccin paranoica) pero a su vez rechazados por la misma, en tanto generan malestar, improductividad y miedo. La antropofagia corresponde a un modo cultural y simblico cuyas causas responden por lo general a un modelo mstico. La antropoemia corresponde a sociedades como las nuestras, con sus costumbres judiciales y penitenciarias. Y si bien nos produce cierto rechazo el salvaje canibalismo, podramos preguntarnos si nuestras costumbres de exclusin y segregacin social no agitaran los taparrabos de muchos supuestos salvajes. La comunidad que fagocita Consideremos el caso etnogrfico de los Zui de Nuevo Mxico, analizado por Levi-Strauss. Una adolescente tiene un ataque nervioso luego de que un muchacho le toca las manos. El muchacho es acusado de brujera y llevado ante el tribunal. Al principio niega tener conocimientos ocultos; pero, a medida que su inocencia es cada vez menos aceptada por el tribunal, comienza a construir ingeniosamente su culpabilidad: presenta sus drogas y explica cmo a travs de ellas realiz un complicado ritual con el que adquiri poderes mgicos. Posteriormente aplica su remedio a la enferma y la declara curada. La sesin se levanta hasta el da siguiente. Pero al llegar la noche el acusado hace un vano intento de escape. Esto complica su situacin y entonces debe improvisar alguna explicacin ms elaborada para convencer al jurado. Es as que elabora una versin mucho ms amplia que involucra una lnea de antecesores hechiceros, a la vez que confiesa haber matado anteriormente a otras vctimas. Luego de muchos malabares, el jurado acepta su versin. El acu-

32

E x c l u s i n

s o c i a l

l o c u r a

Modelo panptico.

sado es llevado a la plaza pblica, donde explica los hechos y se lamenta por la prdida de todos sus poderes. Esto tranquiliza a la comunidad, que decide ponerlo en libertad. Resulta interesante observar las notorias diferencias entre el proceso judicial en nuestras sociedades y el que muestra esta historia. Para poder ser absuelto y liberado, el acusado debe dar una explicacin cuya verdad no determine su inocencia sino su culpabilidad. Y cuanto ms culpable es y ms reivindique su lugar de brujo, ms fcil le ser conseguir su libertad. La finalidad del proceso no es encontrar la inocencia o culpabilidad del acusado, sino reconstruir los fragmentos de los eventuales hechos y, mediante el material cultural de la sociedad en cuestin, ofrecer una explicacin coherente y satisfactoria que garantice la integridad mental de la comunidad. Un ejemplo ms general sera el de las prcticas chamnicas. En casos de problemas de salud fsica (enfermedades, dolores intensos), crisis del desarrollo humano (partos, puerperios), violaciones de normas
33

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

o cdigos, comportamientos extraos o catstrofes naturales, el hechicero o chamn ofrece una interpretacin performativa que permite la absorcin del acontecimiento en la estructura, que codifica y significa la realidad social en cuestin. Las prcticas chamnicas pueden involucrar la utilizacin de drogas, ayunos, recursos medicinales y/o placebos, prestidigitacin y engaos, etctera. Lo importante no sera la veracidad o adecuacin de las creencias y mtodos del chamn a la realidad fsica o psquica, sino lograr una explicacin coherente por medio de un procedimiento que produce lo que Levi-Strauss denomina eficacia simblica. De esa manera las prcticas chamnicas dan sentido a estados que de otro modo se ofreceran confusos y desorganizados para la conciencia, elaborando una suerte de conciliacin entre estructura y acontecimiento, integrando los elementos dispersos en una situacin total en la que hechicero, enfermo y pblico hallan su lugar. La cura tendra sus bases en la eficacia simblica del esquema en cuestin, independientemente de su correspondencia con las causalidades objetivas o cientficas (eficacia sobre lo real). Consistira principalmente en volver inteligible una situacin problema, hacindola soportable al espritu y por lo tanto tolerable, mediante un sistema coherente que vectoriza las diferentes experiencias que de otro modo se ofreceran caticas e insoportables. Lo mismo ocurre con los mitos, los ritos y la religin. A travs de ellos las sociedades primitivas no slo legitiman su tradicin peridicamente, sino que absorben aquellas variaciones caticas de la historia, fundindolas en un eterno retorno de lo mismo ahistoricidad estructural del pensamiento salvaje, y purifican a la comunidad de la insistencia de lo catico. Segn Eliade: El deseo del hombre religioso de vivir en lo sagrado equivale, de hecho, a su afn de situarse en la realidad objetiva, de no dejarse paralizar por la realidad sin fin de sus experiencias puramente subjetivas, de vivir en un mundo real y eficiente y no en una ilusin. 7 La religin hace de la realidad algo objetivo, algo ontolgico o verdadero y no un fluir subjetivo-individual-singular-catico. La tradicin de un pueblo estara ntimamente vinculada a lo sagrado, en tanto vincula lo profano con una dimensin sagrada que sostiene el mundo social. Ahora bien, lo sagrado debe oficiar con la alteridad, en tanto el mundo siempre es algo que escapa de las palabras y las cosas, en tanto todo orden intenta parcelar un mundo que lo desborda.
7 Eliade. Lo sagrado y lo profano. Ed. Labor, Barcelona, 1988:31.

34

E x c l u s i n

s o c i a l

l o c u r a

La sociedad que vomita a. El chivo emisario. Exista en Atenas, as como en muchas ciudades griegas, un ritual anual en el que se purificaba a la comunidad de las faltas acumuladas. El ritual se llamaba pharmakos y era realizado a travs del pharmakoi o chivo emisario, persona en la que se depositaba el conjunto de calamidades y aspectos negativos de la comunidad, para luego expulsarla de sta. Se trata de un mecanismo bsico desde el punto de vista psicolgico y bastante comn desde el punto de vista sociocultural. Los dos pharmakoi elegidos eran paseados por toda la ciudad, con un collar de higos en el cuello. Se los golpeaba con cebollas y otras plantas; luego se los expulsaba, y en algunos casos se los incineraba o lapidaba. Se los elega entre aquel conjunto de seres extraos y desviados de los cnones sociales: ladrones, deformes, borrachos, inmorales. De esa manera se purificaba (katharsis) a la ciudad de aquel desorden que la aquejaba. Algo similar ocurra en el Renacimiento con la nave de los locos descripta por Michel Foucault. Las ciudades expulsaban de tanto en tanto a algunos de sus locos hacia el mar, en una especie de acto ritual cargado de un simbolismo lleno de resonancias griegas. Al igual que en el caso de los pharmakoi, los locos eran azotados pblicamente, golpeados con varas mientras corran al exilio. Era comn que se los metiera en un barco, denominado la Stultifera Navis o nave de los locos. La nave nos recuerda a las tradiciones de hroes imaginarios, como los Argonautas, lanzados a un viaje simblico que los confronta con su verdad y destino: El agua y la navegacin tienen por cierto este papel. Encerrado en el navo de donde no se puede escapar, el loco es entregado al ro de los mil brazos, al mar de mil caminos, a esa gran incertidumbre exterior a todo. Est prisionero en medio de la ms libre y abierta de las rutas: est slidamente encadenado en la encrucijada infinita. Es el pasajero por excelencia, o sea, el prisionero del viaje. No se sabe en qu tierra desembarca, de qu tierra viene. Slo tiene verdad y patria en esa extensin infecunda, entre dos tierras que no pueden pertenecerle.8 b. La reclusin. En su ya clsico Vigilar y castigar, Michel Foucault describe el pasaje de una sociedad monrquica del suplicio y el ritual, a una mercantil burguesa de la vigilancia y el castigo. En el primer caso se trata de un
8 Foucault. Historia de la locura en la poca Clsica. FCE, Mxico, 1998:26.

35

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

ritual organizado, que mediante la tortura y el dolor purgaba el delito infringido contra una ley encarnada en el cuerpo-territorio del monarca. El suplicio penal de la Edad Media es un ritual que marca a sus vctimas, as como da muestra del poder del que castiga. No es la desmesura de una justicia que pierde toda racionalidad y moderacin, sino una administracin del dolor corporal. Horcas, hogueras, torturas, descuartizamientos, ejecuciones, son un ceremonial de la soberana monrquica que se inscribe a travs de las marcas en el cuerpo de los condenados y a travs del terror de los espectadores. Con la llegada de la modernidad el sistema cambia a un modelo de vigilancia, disciplinamiento, correccin y castigo. A medida que la sociedad se transforma en una organizacin de tipo mercantil, el peso comienza a recaer en un sistema de normalizacin de las desviaciones, en una lgica del beneficio y la utilidad. Es entonces cuando apareci un conjunto de saberes tcnicos asistiendo en el diagnstico y el tratamiento de las desviaciones, diseando aparatos conceptuales que permiten disciplinar y encauzar los cuerpos descarriados. Lo normal se establece como criterio de evaluacin de las infracciones y desviaciones, en una lgica de anlisis, diferenciacin y comparacin que atraviesa las distintas instituciones (educacin, sistema penitenciario, hospitales psiquitricos, etctera). En este contexto surge la psiquiatra y el manicomio, cuya figura arquitectnica correspondera a un diagrama mucho ms general, que Foucault, siguiendo a Bentham, denomina panptico. Ese diagrama atraviesa tanto crceles como instituciones educativas y hospitales. En la periferia los reclusos, en el centro una torre que controla y vigila, que ve pero no puede ser vista. El recluso es vigilado y sometido a una correccin continua y minuciosa, aplicada sobre la microfsica de sus acciones, afectos y padecimientos. El panptico surge entonces de la interseccin de dos modelos: Modelo de encierro: derivado de las estrategias usadas en la Edad Media para combatir la lepra a travs del aislamiento del enfermo en estructuras edilicias. Se trata de una lgica binaria similar a la del chivo emisario. Se opera por exclusin a travs de distinciones como: loco/ sano, peligroso/inofensivo, normal/anormal. En esta lgica dual se encierra al polo infeccioso.

36

E x c l u s i n

s o c i a l

l o c u r a

Talleres de Colonia Etchepare.

Modelo disciplinario: derivado de las estrategias utilizadas para controlar la peste. Consiste en el reticulado y la vigilancia de la poblacin, a la que se separa, clasifica y organiza en profundidad. Diagnstico, pronstico, clasificacin, dentro de un conjunto de cuadros que remiten a un eje bsico de normalidad. Es el modelo social del laboratorio, en cuanto puede utilizarse como artificio para experimentar con conductas, medicamentos, tratamientos en general. El disciplinamiento no necesariamente involucra el encierro, sino que es una estrategia de control que procede por la clasificacin minuciosa de todo el campo social (escuela, fbricas, hospitales, familia). El hospital psiquitrico es hijo de la modernidad, y consistira entonces, por un lado, en una forma de exclusin que asla los focos infecciosos; por otro, procedera mediante una organizacin disciplinaria del espacio social, por medio de una clasificacin de multiplicidades que remite siempre a un eje salud-enfermedad. La exclusin correspondera a un momento penitenciario, el disciplinamiento sera una condicin

37

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

general que invade el campo social en toda su extensin. Con el modelo de exclusin se perpeta una estigmatizacin que marca la identidad del individuo, en tanto que ingresa en el polo descalificativo de una lgica binaria. Surge entonces una retroalimentacin positiva iatrognica entre la exclusin de la internacin y la posterior salida al campo social, donde el ex paciente pasa a ser concebido como loco. Por esta estigmatizacin la persona en vez de avanzar en su reacomodamiento con la red de vnculos y actividades que implica la sociedad, es atrapada en una imagen que la estigmatiza y desvaloriza como sujeto.

Rehabilitacin psicosocial y psiquiatra

Cura del alma La psiquiatra, en tanto cura del alma (Psyche=alma, iatria=curacin), tendra orgenes remotos y difusos, quizs universales, y por lo tanto de profundas races antropolgicas. El ejemplo etnogrfico clsico es el chamn, especialista religioso de comunidades tribales por lo general con escasa o nula estratificacin social. El chamn oficia como nexo entre el mundo de lo cotidiano y el de lo sobrenatural, comunicando a ambos, y en su performance mitoprxica elabora soluciones de diversa ndole a los conflictos y pesares de la comunidad. Tal como lo han desarrollado importantes antroplogos, la funcin esencial es la integridad psquica de la comunidad: ofrecer patrones coherentes de accin y comprensin a una experiencia que de otro modo se mantendra desorganizada o en conflicto irresoluble. De todas maneras, ejemplos como ste obviaran distinciones esenciales para entender la psiquiatra occidental. La distincin fundamental radicara en su carcter secular y cientfico, en tanto disciplina escindida de las anteriores concepciones religiosas que llevaban a cargo determinadas demandas sociales. Dicha secularizacin supone una ruptura con la forma de concebir la problemtica mental, de manera que los conflictos ligados a dicho campo comenzarn a ser analizados independientemente de conexiones divinas, buscndose a partir de entonces explicaciones naturales. El surgimiento de la psiquiatra forma parte del desarrollo general de la ciencia que progresivamente gana terreno sobre

39

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

la religin cristiana y su apelacin a causas divinas o sobrenaturales para explicar la realidad. Para ello el pensamiento cientfico debe romper con toda determinante que escape del mtodo experimental y de la red de causas y efectos materiales. La psiquiatra har suyo el mtodo cientfico, trasladando el modelo mecanicista al campo de lo mental, en una especie de revival de la Grecia antigua y sus concepciones sobre la histeria y la influencia de los humores en la actividad mental. En el campo psiquitrico confluyen en forma muy particular los dos registros cartesianos, el de la res cogitans (mundo mental) y el de la res extensa (mundo material), dualismo clave para entender la consolidacin del pensamiento cientfico. La psiquiatra acta donde surgen problemas relacionados al cogito, pero actuando sobre la materialidad del cuerpo, causa mecnica primera, variable independiente que determina los procesos patolgicos encontrados en la clnica. El psiquiatra acta sobre una entidad material de orden biolgico, orgnico, la cual se denomina enfermedad y que, dado su carcter congnito o por otras causas que incumben a la res extensa, predisponen al paciente en el sentido ms literal del trmino, en tanto ste padece, es pasivo en el proceso de enfermar. Vemos cmo la psiquiatra parte del binomio mente-cuerpo, subordinando lo mental a lo material en lo que atae a los trastornos mentales. Esta subordinacin principio fundante de la ciencia desde Galileo ha llevado a la clsica confrontacin entre ciencias de la naturaleza y ciencias del hombre y, en este caso especfico, a una serie de problemas relacionados: el del sntoma como signo natural a explicar o como smbolo a interpretar (en la tradicin alemana, erklrung y verstehen respectivamente); el de las causas biolgicas frente a las determinantes psico-socio-culturales; el de la centralidad de la psicofarmacologa y la dificultad para realizar un programa conjunto y sistemtico con otros tratamientos alternativos y/o complementarios; el de la participacin pasiva o activa del paciente en el proceso de tratamiento y rehabilitacin; y el de las instituciones psiquitricas, su funcin (es slo asistencial o es tambin un espacio de reclusin y estigmatizacin?), su grado de efectividad y efectos (alienacin, iatrogenia, hacinamiento). La importancia de desplazar la hegemona de la psiquiatra en el campo de la salud mental implica transformar esta cientificidad y dar lugar a un modelo ms integral que contemple otras perspectivas y tratamientos, por ejemplo relativos a la rehabilitacin psicosocial y enfoques comunitarios. Dichos movimientos han tomado gran relevancia
40

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

Talleres de plstica de la Colonia Etchepare.

41

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

a nivel mundial en las ltimas dcadas, al punto que un tratamiento exclusivamente a base de medicacin resulta para muchos actualmente insostenible. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la rehabilitacin psicosocial: Es un proceso que facilita la oportunidad a individuos que estn deteriorados, discapacitados o afectados por el hndicap o desventaja de un trastorno mental para alcanzar el mximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad. Implica a la vez la mejora de la competencia individual y la introduccin de cambios en el entorno para lograr una vida de la mejor calidad posible para la gente que ha experimentado un trastorno psquico o que padece un deterioro de su capacidad mental que produce cierto nivel de discapacidad. La rehabilitacin psicosocial apunta a proporcionar el nivel ptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimizacin de discapacidades, dishabilidades y hndicap, potenciando las elecciones individuales sobre cmo vivir satisfactoriamente en la comunidad.9 En Uruguay, su desarrollo puede derivar no solamente en cambios sustanciales a nivel asistencial, sino tambin en nuevas polticas a nivel de atencin primaria en salud basadas en la promocin y prevencin, y no slo en el nivel posterior de asistencia. La enfermedad mental presenta importantes dificultades a la hora de disear estrategias con el fin de superar los problemas que debe enfrentar una persona en estas circunstancias. La experiencia acumulada en el pas, as como en la regin y a nivel internacional, es referencia ineludible a la hora de pensar abordajes integrales y efectivos. En el ao 2006 una investigacin, publicada en Brasil por una importante revista arbitrada10 especializada en salud, menciona lo dificultoso que resulta generar propuestas efectivas en rehabilitacin psicosocial y destaca la necesidad de superar el paradigma clsico de saludenfermedad mental. La rehabilitacin psicosocial en Brasil tiene como referencia a la psiquiatra democrtica de Franco Basaglia. En tiempos de postguerra se vivieron grandes innovaciones en el tratamiento de la enfermedad mental, tanto en Europa, como en Estados Unidos. En 1980 estas ideas tuvieron repercusin en Gerald Caplan,
9 OPS/OMS-WAPR. Rehabilitacin psicosocial. Declaracin de Consenso WARP/WHO. En: www.fearp.org/consesowho.htm, 1997. 10 Jorge; Randemark; Queiroz, Ruiz; Reabilitao Psicossocial: viso da equipe de Sade Mental. En: Revista Brasileira de Enfermagen. 2006:734-9.

42

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

uno de los principales referentes en Ro de Janeiro del movimiento de deshospitalizacin. El cierre de algunos hospitales psiquitricos en Brasil no se acompas con la creacin de suficientes centros de rehabilitacin que contuvieran a la poblacin asistida, provocando mayores niveles de abandono y marginalidad. Los autores del artculo plantean que la asistencia de las personas con enfermedad mental es un problema tico, en el que est en juego el ejercicio pleno de la ciudadana. Equivale a decir que muchas veces se vulneran los derechos de las personas con diagnstico psiquitrico y no se les garantizan los recursos suficientes para su recuperacin. En definitiva se trata de que el Estado no solamente anuncie las reformas, sino que comprometa los recursos necesarios para hacerlas realidad. Recordar a los estados sus responsabilidades depende de la capacidad de empoderamiento de las personas y los colectivos, de la recuperacin de los capitales simblicos y polticos que conforman el sentido de ciudadana en tanto ejercicio efectivo. La participacin activa en los procesos democrticos da vida a derechos sociales, econmicos e incluso comunitarios que deben traducirse en polticas pblicas, bajo una lgica de Estado que obedezca a las reglas de un nuevo pacto social. La propuesta actual de la reforma en Brasil apunta a la desinstitucionalizacin y la inclusin de las personas con enfermedad mental integrndolas a los diferentes espacios de la sociedad. La principal funcin de la rehabilitacin sera reintegrar la subjetividad de la persona en su relacin con las instituciones sociales o, como mencionan los autores del artculo, la recuperacin de la contractualidad. As, la rehabilitacin debera apuntar a sostener importantes vrtices que se ven afectados en una persona con enfermedad mental y que constituyen derechos universales. Por ejemplo, una casa donde vivir, un trabajo para sostenerse, o la posibilidad de disfrute y placer. Las estrategias en este sentido apuntaran a rescatar la singularidad y subjetividad de las personas. Es fundamental que los equipos de salud aborden cada situacin en forma integral, cuidando los diferentes aspectos que constituyen la vida cotidiana; y es necesario concebir un nuevo paradigma de salud que no dicotomice a sta y a la enfermedad sino que integre visiones y trabaje desde la concepcin de situaciones complejas y multideterminadas. Que los equipos de salud se constituyan de manera interdisciplinaria, que prevalezca una visin holstica que rompa con visiones restringidas centradas en intervenciones clnicas y biolgicas que atacan a la enfermedad. Indudablemente no se trata slo de que los equipos de salud diseen nuevas estrategias teraputicas, sino de que la
43

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

comunidad y el Estado asuman un rol protagnico en la mejora de la calidad de vida de las personas que sufren una dolencia mental. Histricamente la exclusin, la estigmatizacin y el encierro son parte del cctel que brindan las instituciones manicomiales; lo cual, adems, influye en la forma en que la sociedad asume y entiende a la enfermedad mental. La familia es el primer crculo social movilizado por esta problemtica. En muchos casos el afectado se encuentra en situaciones de vulnerabilidad social: dificultades econmicas, materiales y fragilidad en los vnculos. A ellas se les puede sumar las relacionadas con el mundo del trabajo: la improductividad se opone a uno de los principios bsicos del sistema capitalista en que vivimos. Las personas valemos segn nuestra capacidad de generar vala a travs del trabajo, as como de gastar o retener los excedentes en tanto consumidores y dueos de nuestro capital. En lo simblico las personas somos juzgadas, incluidas o excluidas segn nuestra capacidad de producir. Se hace necesario potenciar y construir redes de sostn que permitan a las personas afectadas conservar su singularidad y subjetividad, y al mismo tiempo brindar la educacin y herramientas adecuadas para superar las dificultades y as ejercer plenamente una ciudadana vedada hasta el momento. Slo si entendemos a los derechos humanos de manera amplia e integral, como fenmeno en constante construccin y evolucin dentro de procesos histricos particulares interrelacionados con el poder, podremos disear estrategias conjuntas para llevar adelante desde los distintos sectores (polticos, acadmicos, organizaciones civiles, barriales, etctera). Cura por el arte Observemos que entre los griegos no se distingua la figura del artista en el proceso de produccin general. El concepto ars, proveniente del latn, corresponde al de techn para los griegos y cubre un campo muy extenso de actividades escultura, carpintera, etctera; aluda, en suma, a ser un technits, a un saber hacer especializado. No exista, por lo tanto, una palabra especfica para denominar lo que hoy llamamos arte y que se vincula ntimamente con un proceso histrico que surge en el Renacimiento y contina en la modernidad. Sin embargo podra trazarse una lnea de comunicacin en las reflexiones griegas en torno a lo que denominaban tchnai mimetikai, traducible como artes mimticas. La mimesis en los griegos no slo consiste en una imitacin. Sus orgenes son
44

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

religiosos. A travs de la representacin artstica se expresaban fuerzas divinas, en una suerte de posesin ritual que permita a los individuos la reapropiacin subjetiva de determinadas herramientas culturales para la elaboracin de procesos psquicos. Con la progresiva secularizacin del mundo antiguo este carcter sagrado perder su fuerza.11 El arte se vincula con lo teraputico en tanto le permite al sujeto realizar un movimiento de reapropiacin subjetiva de los afectos que lo recorren. En el campo de la rehabilitacin psicosocial cobra importancia la expresin artstica porque implica poder fijar de manera objetiva (en tanto manifestacin externa de una vivencia intrasubjetiva) el conjunto de impulsos y sentimientos que el creador plasma, para as en el compartir generar y reelaborar el vnculo social. Ana Constantini, responsable del atelier de pintura en el Centro Diurno Desi Tres en Italia dice: Indudablemente podemos dar cuenta de la misma experiencia artstica, cuando de frente a una obra de arte logramos compartir emociones frtiles, de modo sensible y receptivo. Este fenmeno que se reproduce en cada uno de nosotros, aunque artistas no somos, en general, en el momento en que ponemos en relacin nuestro mundo interior con el mundo externo, la imagen interior, nuestra intuicin con la accin creadora, se convierte en imagen externa, visible.12 Es interesante entonces cmo la expresin no slo se ofrece como terreno de indagacin para el investigador, sino tambin para el
11 Uno de los primeros en desacralizar la mimesis es Platn, que concibe las artes mimticas como produccin de imgenes (Eidolopoietiqu): ficcin, ilusin y simulacro intil. Las ideas responden a la verdad eterna; el artesano, por ejemplo, busca una copia imperfecta de ellas. El arte imitativo degrada an ms la verdad mediante la introduccin de lo que no es. Con Aristteles el carcter ficcional de las artes cobra un sentido positivo, pues al no existir un mundo de las esencias separado de la existencia terrenal, el carcter imitativo se vuelve poiesis, en tanto actividad creadora que no slo copia sino que a su vez produce. La ms elevada sera la tragedia, la ms versada entre todas para generar una experiencia purificadora catarsis. A travs del terror phobos y la piedad leos el espectador se identifica con los personajes, as como es capaz de presenciar la impotencia del ser humano frente a las potencias divinas. Pero es a travs de la contemplacin de una trama de carcter ficticio que lo apolneo de la tragedia vela el rostro de una mirada dionisaca que, en su forma desnuda, resultara insoportable, en un decir nietzscheano. Vemos que en Aristteles la tragedia asume el papel de obra de arte total en el sentido de que permite, mediante un espectculo que integra las diversas artes, la contemplacin a travs de todos los sentidos. Al igual que Nietzsche, asume el carcter superior de las artes poticas con relacin a la historia, por cuanto la primera tiende a representar lo universal; mientras que la segunda se refiere ms a lo particular (Aristteles. Potica. Ediciones Libertador, Buenos Aires, 2004:55). Sin embargo, para Nietzsche el arte no se vincular con equilibrio alguno, sino justamente lo contrario: ser provocador, trasgresor; no buscar la reconciliacin sino que fracturar la armona. El acto creativo se vincular a la traicin y su efecto ser blico y no sedante. 12 Costantini, Ana, (2008). Arte y salud mental. Color e imagen. En: http://www.topia.com.ar/

45

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

creador, en tanto terreno no nicamente catrtico sino de elaboracin, re-flexividad e insight (en el sentido de mirada sobre s mismo). Se trata de una repetitividad que bien puede encauzarse de manera no compulsiva sino de reelaboracin del vnculo. Otra cuestin es el estatuto de arte en las distintas producciones que realizan los usuarios de los talleres de rehabilitacin. Son acaso obras artsticas y podemos calificar al usuario como un artista porque produce dicha obra? La pregunta es tramposa, en tanto no podemos sustancializar el problema del arte, es decir, no podemos definir universalmente el estatuto artstico pues dicha condicin remite a mecanismos de legitimacin que valan una obra como artstica de acuerdo a un sistema de gustos y percepciones hegemnico relativo a determinadas posiciones sociales, tradiciones y oficios (siguiendo la perspectiva del socilogo Pierre Bourdieu). Recordemos que los griegos no diferenciaban el artista del proceso de produccin general y que etimolgicamente la nocin de artista como individuo creador comienza en el Renacimiento. En la Edad Media se trataba tan slo de un artesano, que bajo la autoridad de la Iglesia produca una obra con un fin pedaggico. Con la llegada del Renacimiento surge la figura del genio, que en un acto reactivo experimenta con las posibilidades expresivas de la tcnica para dar forma a una obra artstica de la que se har autor. Estas transformaciones sociales se vinculan con el ascenso de la burguesa, as como con la nocin de sujeto autnomo, cuya construccin culminar con el pensamiento moderno y la reivindicacin de la autonoma del arte: el arte por el arte, la diferenciacin epistmica de un nuevo objeto ontolgico.13 Creemos pertinente el concepto de intencin artstica (Kunstwollen), que introduce Riegl en una suerte de relativismo cultural. Quizs podamos aplicarlo al arte de estos usuarios, en tanto hay una intencin
13 La Edad Media tuvo escasa conciencia de lo especficamente artstico y, menos an, de lo que hoy se conoce como arte autnomo. Como en la antigedad, el arte deba cumplir con una funcin pedaggica, ligado esta vez a la religin. Consecuentemente, el artista no fue considerado una individualidad creadora que imprima su sello personal a la obra. Actuaba al servicio de la comunidad dentro de los gremios o corporaciones formadas por maestros, oficiales y aprendices de un mismo oficio. El arte era una forma principal de hacer llegar al pueblo el dogma cristiano... En el contexto renacentista, el arte va adquiriendo una autonoma que lo desliga tanto de la utilidad como de la funcin educativa o religiosa. Se desarrolla un nuevo mecanismo productivo: la obra ya no procede de la intervencin divina ni es slo reflejo de lo divino, como en la Edad Media. Se requiere, por tanto, un nuevo tipo de artista, abierto a toda clase de conocimientos. El paradigma de ese artista humanista es Leonardo da Vinci. Oliveras, Elena. Esttica. La cuestin del arte. Ariel, Buenos Aires, 2004: 95, 101.

46

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

Talleres de plstica de la Colonia Etchepare.

comunicativa que no puede insertarse en la circulacin de bienes valuables e hipernarcisizados por una cultura hegemnica, pero no por ello dejan de buscar un reconocimiento en las relaciones yo-otro, en una reconfiguracin de un vnculo, en un reconocimiento del mismo. Reconocer dicho estatuto de sujeto para con el loco, reconocer su intencin artstica o su necesidad de comunicacin y su manera singular de hacer lenguaje es, siguiendo a Nelson de Len, una cuestin tica que el tcnico debe desarrollar en el campo de la salud. La locura constituye un estado de sitio, un sitio de marginacin, con el cual no hablaremos si no manejamos el lenguaje de las determinaciones que esto implica. Estableceremos monlogos, como en muchas ocasiones sucede, donde a la persona que debemos ayudar siempre le toca jugar de visitante. Manejar este lenguaje alude a nuestra tica, hace referencia a tomar partido en cuanto a aquellas determinaciones institucionales que coproducimos en la relacin que se establece entre el tcnico y la persona paciente. De Len, Locura y cronificacin II.14
14 En: Jornadas de Psicologa Universitaria. N 5, Montevideo. 1997:32.

47

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Cmo definir entonces arte sin apelar a la construccin epistmica de un campo prctico de saberes que se diferencia y adquiere autonoma en el occidente de los ltimos siglos? Y algo mucho ms importante: es necesario evaluar la obra de los usuarios bajo un eje de valoracin legitimado por determinados enclasamientos sociales? Quizs sea ms importante valorar las obras en torno a la capacidad teraputica que ellas posibilitan, as como al valor que suscitan en nuestro encuentro esttico con las mismas, algo que sucedi de una forma muy intensa la primera vez que estuvimos frente a las obras de los talleres de la Colonia Etchepare. La emocin de luchar En nuestro contexto ms cercano tenemos la experiencia de Nise da Silveira y su Sala da Emoo de Lidar (Sala de la Emocin de Luchar). Desde 1940, tanto en Brasil como en el resto de la regin, asumen un rol protagnico el uso del electroshock, las cirugas neurolgicas y, una dcada despus, los neurolpticos. En esos aos la doctora Nise da Silveira comenz su trabajo en el Centro Psiquitrico Nacional do Engenho de Dentro en Ro de Janeiro, que actualmente se llama Instituto Municipal Nise da Silveira. La situacin con la que se encuentra es desoladora, por lo que se enfrenta de plano con las corrientes de la psiquiatra tradicional. Promueve una visin fenomenolgica de la psicopatologa, buscando interpretar planos de experiencia y modos de estar en el mundo. Concibe que la vida psquica de las personas debe ser considerada un proceso en constante interaccin con aquello que lo rodea. Su principal motivacin era mejorar la calidad de vida de las personas con psicosis, y para esto comenz a trabajar en el Sector de Terapia Ocupacional y Rehabilitacin (STOR) desde 1946 hasta 1974, espacio que apenas se consideraba como de entretenimiento o en algunos casos como aporte a la economa del hospital. Una de las estrategias que utiliz para fortalecer a este sector fue convertirlo en un rea de investigacin, dndole fundamentacin cientfica. Se enfocaba en el registro de los resultados obtenidos, en comprobar la eficacia del tratamiento, en investigar sus efectos adversos y en comprobar la capacidad de aprendizaje y de creatividad de las personas con esquizofrenia. Durante sus aos de trabajo desarroll una estrategia basada en lo que llam 17 ncleos de activacin, dentro de los que se incluyen trabajos manuales, msica, danza, teatro, pintura, etctera. Estaban dirigi48

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

dos fundamentalmente al fortalecimiento del ego, a un incremento progresivo de su relacionamiento con el medio social y de sus posibilidades de expresin. La idea fue crear espacios donde por medio de distintas actividades los sntomas pudiesen encontrar formas de expresarse para luego despotencializarlos. Para Nise, por medio de estas actividades se revela que el mundo interno del psictico es de una enorme riqueza y que sta se conserva aun despus de largos periodos de enfermedad, contrariando la visin tradicional. Era necesario desarrollar estrategias de expresin que comenzaran desde un nivel no verbal. Las resistencias institucionales no se hicieron esperar, situacin que se reflejaba en que no se derivaban pacientes al STOR. Dentro de las actividades desarrolladas exista un atelier de pintura a cargo de Mavignier,15 que pronto comenz a destacarse, incluso teniendo mayor aceptacin entre los psiquiatras. Para Nise todas las actividades desarrolladas en el sector eran expresivas; sin embargo observ que la pintura produce en los pacientes una pulsin configuradora de imgenes que persiste aun cuando la personalidad se muestra desgarrada. La pintura permiti a Nise entender mejor el proceso de la psicosis, as como reflexionar sobre el tratamiento y la hospitalizacin. Sostiene que: La creatividad es un catalizador por excelencia de las aproximaciones de los opuestos. Por su intermedio, sensaciones, emociones, pensamientos, son llevados a reconocerse entre s, a asociarse, y los conflictos internos adquieren forma.16 Los resultados obtenidos en el atelier sorprendieron por la gran cantidad de obras producidas y por el importante nivel de creatividad de los pacientes, que contrastaba con lo reducido de las actividades que realizaban fuera de l. Por otra parte destacaba la importancia de que hubiese un pintor como profesor, quien transmita sus conocimientos sobre los materiales y su sensibilidad esttica. En 1947 se realiz la primera exposicin pblica de las pinturas, en el Ministerio de Educacin de Ro de Janeiro. Dos aos despus Leon Degand, director del Museo de Arte Moderno de San Pablo, propuso realizar una muestra all. Para Nise era una gran oportunidad de tomar
15 Mavignier, A. O incio do Ateli de pintura. En: Aguilar, N. (Org.). Imagens do inconsciente: mostra do redescobrimento. So Paulo: Associao Brasil 500 anos Artes Visuais, Catlogo Fundao Bienal de So Paulo, 2000:247-249. 16 A criatividade o catalisador por excelncia das aproximaes de opostos. Por seu intermdio, sensaes, emoes, pensamentos, so levados a reconhecerem-se entre si, a associarem-se, e mesmo tumultos internos adquirem forma. Silveira, Imagens do Inconciente. Alhambra, Rio de Janeiro, 1981:11 [traduccin nuestra].

49

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

contacto con gente interesada en la problemtica de la enfermedad mental. Para su sorpresa, la exposicin tuvo una importante repercusin entre los crticos de arte, no as entre los psiquiatras, que en principio era a quienes pretenda sensibilizar. La mayora de ellos se negaba a ver arte en las obras de los pacientes; para ellos la produccin reflejaba sntomas y la ruina psquica de las personas. Luego de las primeras exposiciones y debido a la gran cantidad de obras que se seguan produciendo, se cre el Museo de Imagens do Inconciente, que dio lugar a importantes estudios cientficos interdisciplinarios sobre las imgenes. Actualmente el museo cuenta con ms de 350.000 obras y se ha convertido en un referente nacional e internacional en cuanto a la potencia del ser creador. Contribuye al desarrollo cultural de la sociedad procurando ms tolerancia y respeto por la diferencia. El cuidado y la organizacin de las obras promueven la posibilidad de la mejor contemplacin por parte de un pblico ms amplio que supera la visin clnica, integrando las obras al acervo cultural de la sociedad. Se recorre un camino de reconocimiento de las producciones; adems es una experiencia sensible en un mbito colectivo, lo que multiplica la visin y comprensin de este anlisis. Carl Gustav Jung fue una importante influencia en el trabajo de Nise. De su obra tom importantes conceptualizaciones, como la cualidad del smbolo como mecanismo psicolgico arquetpico para modificar la energa psquica. Vio en las obras de sus pacientes una bsqueda de armona y una recurrencia en las imgenes que se vinculan con formas o mitos ancestrales. Para Jung muchas de las imgenes eran mandalas, lo que mostraba una tendencia del psiquismo a compensar el caos interior y a buscar un punto central en la psique como forma de reconstruir la personalidad dividida. El mandala viene a cumplir un propsito conservador y es una forma de restablecer un orden preexistente. Nise cre un mtodo para la lectura de las imgenes que producan los pacientes en el atelier; estableci un recurso que va de lo psquico a lo artstico, realiz una lectura arquetpica de las producciones pero, sobre todo, una lectura del psiquismo con base en los mecanismos de construccin del arte. Comenz a pensar en la psique como un sistema vivo, autnomo, que se autorregula en la direccin de la cura y la salud. El trabajo desarrollado en el atelier permite pensar que el mtodo sobrepasa el registro de los sntomas, es decir que el individuo a travs de la pintura expresa su s mismo, pero tambin crea algo nuevo, produce un smbolo que genera transformaciones y efectos en la realidad interna, as como en la realidad compartida.
50

R e h a b i l i t a c i n

p s i c o s o c i a l

p s i q u i a t r a

En el atelier trabajaba junto con los pacientes una persona que desempeaba el rol de monitor, una especie de coordinador que favoreca y buscaba acelerar los procesos. Nise piensa la funcin de monitor inspirada en la idea de catalizador usada en qumica. Utiliza el concepto de afecto de Spinoza para pensar que en un buen encuentro se puede generar un afecto que favorezca la cura. De esta manera integra ambas nociones en el concepto de afecto catalizador, que involucra la posibilidad de estimular la creatividad y promover nuevos lazos de comunicacin con el mundo compartido. Adems fundamenta la importancia de crear un clima adecuado, propiciando la libertad en un ambiente acogedor capaz de motivar la creacin. El espacio era preparado por los monitores para dar continencia a los pacientes y a la vez motivar su expresin. Otra de las preocupaciones tena que ver con las frecuentes reinternaciones que sufran los pacientes, que la llevaron a pensar que los tratamientos deban preparar mejor a la persona para su alta y regreso a la comunidad. As surgi la Casa das Palmeiras, institucin que buscaba ser un puente entre el hospital psiquitrico y la vida en comunidad. Su estrategia estaba basada fundamentalmente en la terapia ocupacional, a la que ms tarde busca renombrar denominando a su mtodo A Emoo de Lidar en honor a la forma en que llamaba un paciente al STOR. La casa dio la posibilidad de pasar del ambiente hospitalario desindividualizado a la vida en comunidad y familia.

51

Modernizacin y psiquiatra en Uruguay

Fundacin del Hospital Vilardeb Los primeros hospitales psiquitricos se establecieron en Espaa en el siglo XV. En Uruguay habra que esperar hasta el ao 1880 para la inauguracin del Manicomio Nacional, ms tarde llamado Hospital Vilardeb en honor al Dr. Teodoro Vilardeb. El manicomio fue construido durante el perodo militarista (1875-1886) que marca el declive de un modelo de pas comercial, pastoril y caudillesco. Su construccin form parte del primer impulso modernizador del pas; la reorganizacin agropecuaria y la integracin del interior a la ciudad-puerto de Montevideo fueron algunos de los aspectos ms destacados del perodo. En lo que se conoci en Uruguay como el perodo colonial, que se extendi hasta comienzos del siglo XIX, los locos formaban parte del paisaje cotidiano, vivan en la calle, amparados por sus familias o recluidos en prisin cuando cometan actos antisociales. Tambin desde 1860 exista una especie de nosocomio en la quinta del padre de Teodoro Vilardeb. All los locos eran tratados brutalmente, con cepos y castigos fsicos que fueron repudiados posteriormente por los mdicos de entonces. En esa poca la figura del mdico no posea en los hospitales autoridad alguna, sta por lo general provena de figuras religiosas como las Hermanas de Caridad. El mdico era un especialista ms en el crisol de figuras que desfilaban en el campo de la salud: parteras, barberos, prrocos, homepatas, hidrpatas y curanderos, entre otros. La rbita nacional e internacional estaba marcada por cambios de gran importancia que buscaban adaptar las economas emergentes a
53

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Fachada del Hospital Dr. Teodoro Vilardeb.

las necesidades de las centrales. Para que estas nuevas economas ingresaran al circuito econmico-financiero imperante, en el interior de cada pas deba producirse una serie de cambios, no slo econmicos sino polticos, sociales y culturales, que lo adecuaran al mundo moderno. A este proceso de adaptacin y puesta al da se lo conoce como modernizacin. Para adaptarse a las nuevas exigencias del sistema capitalista, Uruguay fue parcialmente sustrado de los patrones tradicionales. Las clases sociales privilegiadas buscaron cuidar sus intereses a cualquier precio; fue entonces que por primera vez se ejerci el poder en todo el territorio, promoviendo cambios tanto en la produccin como en la organizacin social, crendose as las condiciones indispensables para sostener el proyecto modernizador. En la conjuncin entre la Facultad de Medicina (fundada en 1875) y el Manicomio Nacional surgi la psiquiatra como disciplina en el pas, donde la emergencia de la medicina form parte del proceso de secularizacin que comenz en 1860, ms que nada como consecuencia del enfrentamiento entre dos tendencias en pugna: los jesuitas (conservadores, romanizantes y ortodoxos) y los masones (de corte liberal y racionalista). Segn Barrn, el desarrollo de la medicina general y de la
54

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Pintura de la fachada del Hospital.

psiquiatra en particular abarca un perodo que el historiador denomina de Disciplinamiento, que va de 1860 a 1920 y que lleva a la concepcin de la salud como valor, al asentamiento del estamento mdico y a la medicalizacin de la sociedad. Con el correr de las dcadas la poblacin del hospital psiquitrico no dej de crecer, al punto de que en 1910 super las 1.500 personas. Como medida de contencin para la sobrepoblacin del hospital, el 12 de diciembre de 1912 se fund la Colonia Etchepare, construida a 79 kilmetros de Montevideo y cuya extensin es de 372 hectreas. Es significativa su distancia con respecto al centro urbano de la capital, dado su carcter de reclusin y aislamiento. Desde el comienzo ambas instituciones actan en la estructura social como centros de atencin asilar para los sectores de la poblacin afectados por la vulnerabilidad social. En la segunda mitad de siglo XX la Colonia Etchepare y el Hospital albergaron hasta alrededor de cinco mil personas. La sobrepoblacin de internados en el pas lleva a una tasa de 18 pacientes cada diez mil habitantes, una de las ms altas del mundo. En 1905 surgieron en el Hospital Vilardeb numerosos talleres: escobera, carpintera, zapatera, canastera y pintura, entre otros. En la
55

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

dcada del treinta la doctora Ins Alustiza dirigi los primeros talleres de laborterapia. En los cincuenta asumi la direccin del sector de laborterapia el Dr. Luis Barindelli, quien intent realizar una serie de transformaciones en las estrategias de tratamiento y rehabilitacin. La llegada de Barindelli fue importante en lo que respecta al tratamiento psiquitrico; la tendencia era lograr lo que se llamo un hospital activo. La idea era que en la atencin clnica se contemplaran las necesidades espirituales, los problemas sociales y econmicos. Segn los principales diarios de la poca la sociedad estaba tomando mayor conciencia de la enfermedad mental no slo como perturbacin o desequilibrio orgnico, sino como fenmeno complejo relacionado con mltiples factores, tanto fsicos como psquicos, morales, vinculares y econmicos. Se busc adecuar los tratamientos a esta visin ms integral del fenmeno, procurando soluciones. La laborterapia que introdujo Barindelli fue trada directamente desde Alemania unas dcadas antes: en 1931, los doctores Isidro Mas de Ayala y Antonio Sicco viajaron al Hospicio de Gtersloh, donde conocieron la experiencia del doctor Hermann Simon, quien escribi Tratamiento por la ocupacin activa de los enfermos mentales y fue uno de los pioneros en el campo de la rehabilitacin por medio de la laborterapia, que se aplicaba en Alemania desde 1905. Al regreso, Sicco escribi sobre laborterapia en su libro El mtodo de Simon, mediante el cual el doctor Barindelli y su colega doctor Carlos Tobler se familiarizaron con estas tcnicas. En 1952 fueron nombrados encargados de la seccin Laborterapia del Hospital Vilardeb, con el apoyo de la direccin del hospital para su desarrollo y aplicacin. Si se hace un breve repaso de los tratamientos psiquitricos de la poca, se encuentra que cuando Barindelli y Tobler introdujeron la laborterapia en Uruguay, comenzaba a aparecer la psicofarmacologa como ciencia. Los mtodos generalmente usados eran la piretoterapia (tratamiento por la fiebre), la hidroterapia, el cariazol, los electroshocks, la insulina, la leucotoma o procedimiento quirrgico, el sueo prolongado, la clorpromazina, la reserpina, las drogas atarxicas, los abscesos de fijacin con trementina, entre otros. Desde el siglo xviii se utilizaban los tratamientos morales, y surgieron las primeras psicoterapias y las primeras utilizaciones de tratamientos corporales de shock. Una de las primeras fue la Silla de Darwin, inventada por Erasmus Darwin, abuelo de Charles, en la que se haca girar al enfermo hasta que le saliera sangre por la boca, nariz u odos. Tambin se practicaba la castracin, la inmersin sbita,
56

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Silla original diseada por Erasmus Darwin. Posteriormente Benjamn Rush le aadi el dispositivo giratorio. 57

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Patio interno del Hospital Vilardeb.

el uso de grilletes y cadenas, entre otros mecanismos de curacin. Con Pinel se establecieron mtodos ms civilizados, como la recomendacin de baos, de buena alimentacin y no utilizar mtodos barbricos. En 1838, a travs de Esquirol, se producen los primeros cambios jurdicos en la asistencia de los enfermos mentales. En el siglo XX la terapia moral comienza su declive, y la biologizacin de la enfermedad mental su auge. Surgen la piretoterapia y la malarioterapia para la parlisis general. La piretoterapia con plasmodio fue utilizada por primera vez en el pas por Isidro Mas de Ayala, quien en 1929 la present ante la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay, habindola aplicado a ms de cien pacientes durante dos aos. Si bien la psicofarmacologa tuvo antecedentes en autores como Emil Kraepelin (1856-1926), se desarrolla en las dcadas de los cuarenta y los cincuenta. En 1952 comenz a utilizarse la clorpromazina en las alteraciones psiquitricas. El trmino psicofarmacologa naci en 1956 con Sidman, quien lo utiliz para nombrar el campo de estudios en el que empezaban a comunicarse la farmacologa y las ciencias de la conducta. El tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia se inici con el descu58

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Patio interno en la dcada del cincuenta. Fuente: Barindelli; Tobler, 1958.

brimiento de la clorpromazina y el haloperidol en 1958. Estas sustancias ayudan a controlar los sntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, agresividad, impulsividad) y resultan poco eficaces respecto a los negativos (apata, retraimiento social). Por otro lado producen un conjunto de efectos secundarios relacionados con el sistema motor extrapiramidal (acinesia, discinesia, distonas, parkinsonismo, temblores) que pueden llevar a un abandono del tratamiento. Por esos efectos sobre el sistema motor extrapiramidal se los denomin neurolpticos. Barindelli y Tobler tomaron el aislamiento como causa de peso en la consolidacin del enfermo pasivo. De ah que su laborterapia apuntara a la activacin del paciente, conectndolo con la vida que dejaba atrs al ingresar a la institucin asilar. Distinguieron entonces dos vas en el proceso teraputico: la primera es el tratamiento, que se efecta sobre la parte enferma; la segunda es la va asistencial, que enfoca en lo sano y se vincula con la historia de la persona, con aquellos aspectos que la sostenan en la comunidad. Sin ambas no podemos llegar a la atencin integral del enfermo mental. El sistema asilar responde por lo general solamente a la primera, con sus consecuentes efectos iatrognicos.

59

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Si bien este inconcebible grado de descenso de la persona humana es en gran parte tributario a la enfermedad, no por eso es menos imputable el sistema pasivo, ya que es capaz de brindarle dentro del propio establecimiento todo lo que el enfermo necesita para cultivar su sindromtica morbosa.17 La laborterapia, esto es, la cura por el trabajo, conectaba a la persona con aquellas actividades que su parte sana poda realizar en forma real o potencial. As se propiciaba un ambiente ms cercano al que se buscaba devolver a la persona. Cuanto ms hacemos para que ese medio que le creamos sea lo ms parecido al normal, el enfermo ir tendiendo a adaptarse a l, siendo as que de no preocuparnos por la creacin de ese medio adecuado y librndolo a uno completamente distinto al normal, el enfermo se adaptar a ese medio anormal que le hemos creado.18 Se pretende propiciar la reintegracin al medio social (comunidad) o bien simplemente al medio social hospitalario (humanizacin). Como concepto clave Simon propuso el de adaptacin, la capacidad del ser humano de adaptarse al ambiente en el que vive. Si es un lugar anormal y enfermo, el paciente elaborar inevitablemente estrategias adaptativas acordes: enfermas. En agosto de 1952 el diario El Debate de la ciudad de Montevideo public una nota bajo el titulo Sern enfocadas cientficamente en el Hospital Vilardeb las tareas de los enfermos mentales, en la cual se hace mencin a los efectos perjudiciales producidos por el encierro y la inactividad sobre el estado psquico y orgnico de las personas internadas. Acerca de las tareas que se realizan, refiere que carecen de una orientacin cientfica definida y racional, as como de una organizacin especializada que mejore la calidad de vida de los pacientes. En la nota se anuncia que se encarga al auxiliar interino del Hospital Vilardeb, doctor Luis A. Barindelli, la organizacin de la seccin Laborterapia. En noviembre del mismo ao, 410 pacientes asisten cotidianamente a la seccin Laborterapia, cuando antes slo 160 realizaban alguna labor. La iniciativa cuenta con el apoyo de las religiosas que actan en el hospital en la Comisin Pro Ayuda al Enfermo Mental Dra. Alustiza. En adelante se desarrollaron diversas actividades entre los internos, desde deportes, paseos y conciertos, hasta exhibicin de cine y teatro.
17 Barindelli; Tobler, Laborterapia psiquitrica. Talleres Grficos Universal, Montevideo, 1958. 18 Ibd., pg. 29.

60

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Sala de mujeres, Hospital Vilardeb.

Hacia mayo de 1953, importantes artistas, escritores y profesores del medio realizaban ya alguna actividad dentro del hospital, en apoyo al cambio en el ambiente. La mayora de las actividades se dirigan a todo pblico, no exclusivamente a los internados. Se destacan la conferencia del escritor Francisco Espnola, las actuaciones del elenco de la Comedia Nacional, de la Banda Municipal, de la Asociacin de Estudiantes de Msica y los aportes de los museos y bibliotecas municipales. Segn el doctor Barindelli y sus colaboradores la direccin del programa se basaba en los nuevos conceptos de psicoterapia y de rehabilitacin integral en el tratamiento de los enfermos mentales. El 22 de octubre de 1953 se inaugur una muestra de pinturas en el Hospital Vilardeb, en la que participaron autoridades nacionales y hospitalarias. Presidi el acto el ministro de Salud, doctor Federico Garca Capurro, quien se mostr muy entusiasmado con los avances obtenidos en los talleres de laborterapia. La exposicin estaba integrada por un centenar de obras: pinturas, dibujos y acuarelas realizadas en los talleres de plstica a cargo de Germn Cabrera. Las tcnicas de laborterapia incluan una variedad de propuestas destinadas a la activacin vocacional, as como de las funciones psquicas
61

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

y motrices. La idea era que las tcnicas se adecuaran a las posibilidades e intereses de cada uno de los internos. La razn de la muestra fue que la sociedad conociera los trabajos que podan lograrse y que tomara conciencia de la importante labor que se llevaba adelante en los talleres de laborterapia. En 1958 Barindelli dej el Vilardeb y fue designado interventor de los servicios mdicos de la Colonia Etchepare, donde intent llevar a cabo un proceso de reforma similar al desarrollado en el Vilardeb. Pero la situacin de la colonia se hizo insostenible y eso llev a que fuera destituido un ao despus. A fines de los aos cincuenta la administracin de cada sala del Vilardeb estaba dirigida por las Hermanas Capuchinas, orden de monjas fundada en Italia en 1725 para la santificacin por medio del trabajo y la pobreza. En esa poca a todos los nuevos pacientes se les haca una puncin lumbar con un reactivo para diagnosticar sfilis, ya que era bastante comn que el desarrollo de esta enfermedad condujera a problemas mentales. Cabe recordar que la sfilis es una enfermedad de transmisin sexual que puede llevar a una demencia general progresiva, cuya cura en aquel tiempo era otra enfermedad: la malaria. Se trataba con mercurio, de ah la popular frase: Una noche con Venus, una vida con Mercurio. Las punciones en la zona lumbar resultaban muy dolorosas, por lo que, debido al problema de su administracin, los mdicos la dejaban a los practicantes. Las monjas entregaban a los practicantes una aguja y una jeringa que lavaban con hipoclorito, pensando que este procedimiento garantizaba buena desinfeccin. Sin embargo, era comn que se transmitieran infecciones enceflicas como consecuencia de dicha prctica. Para el tratamiento de la sfilis se traa del exterior la malaria. Cuando faltaba lugar donde conservarla, se la sola inyectar a los pacientes con oligofrenia profunda, pues no tenan protesta ni voz. En ese entonces el Hospital Vilardeb era la fbrica de zapatos, jabones, carpintera y herrera de toda Salud Pblica. Con base en qu? En la esclavizacin de los enfermos que trabajaban para Salud Pblica y no se les pagaba nada. La laborterapia de Barindelli haba quedado reducida a un mero lucro por medio de la explotacin del enfermo mental, en una historia de abuso que se repite desde siempre. Posteriormente, en 1969, Juan Carlos Carrasco comenz a desarrollar un taller de pintura en el Hospital Vilardeb, en el Departamento de Psicologa de la Ctedra de Psiquiatra. En la sala 19 de mujeres, exista lo que se llamaba el costurero, que era un patio en el sector de
62

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Obra. Centro Diurno, Hospital Vilardeb.

mujeres donde se encontraba precisamente un costurero. Sofia Arzarelo organiz estos talleres, en los que incentivaba no slo a coser, sino a pintar, a hacer msica, etctera. Con la llegada de la dictadura, el profesor Juan Carlos Carrasco referente de la psicologa en nuestro pas viaj a Francia, donde estudi el tema de la expresin libre. All no se utilizaba la interpretacin como herramienta de indagacin psicolgica, sino que la expresin era un medio para desarrollar la creatividad y la libertad. Por su parte Carrasco tambin estaba interesado en lo psicolgico del taller, en ste como tcnica psicoanaltica que permita la investigacin de la imagen psicolgica, el anlisis de las relaciones entre contenido y forma, entre adentro y afuera, en su relacin con la biografa, con las relaciones vinculares y con los aspectos anmicos, principalmente en el diagnstico infantil y la deteccin precoz de problemas psicolgicos. Comenz a trabajar con nios preescolares, creando tcnicas novedosas as como un espacio colectivo al que llamaron Instituto de Formacin Preescolar. Carrasco lleg a aplicar estos talleres en hospitales, por ejemplo en el Vilardeb y en el Italiano. En una entrevista nos cuenta:
63

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Cuando empezamos en el Vilardeb con el taller, ya habamos hecho toda la experiencia del colegio. Tenamos trabajo ya hecho en materia de talleres y, fuera del trabajo del jardn de infantes, habamos organizado talleres para nios en el mismo local, all en Bulevar Artigas. Entonces tenamos una experiencia de trabajo. Juan Carlos Carrasco es uno de los pioneros en Uruguay en la utilizacin de tcnicas expresivas, psicolgicas y talleres. Fue director de Psicologa de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina, que en un principio 1948 fue tan slo un laboratorio de psicologa, el primero en Uruguay. En 1952, en el Hospital Pedro Visca (actual Facultad de Economa), inici los cursos de Psicologa del Nio y del Adolescente, nacimiento de la psicologa universitaria. La iniciativa era ms vocacional que otra cosa, llevada a cabo principalmente por casi una decena de mdicos interesados en la psicoterapia. Por fuera de eso en el pas exista este tipo de asistencia solamente en los consultorios privados, de escaso nmero y altos costos. La utilizacin de talleres surgi como respuesta para cubrir la gran demanda del sector. De esta manera se poda trabajar con un nmero de diez a quince nios por taller. En noviembre de 1963 Carrasco particip en la fundacin de la Asociacin Uruguaya de Psicologa y Psicopatologa de la Expresin (AUPPE). El 21 de mayo de 2005 el diario La Repblica public que el Hospital Vilardeb cumpla 125 aos. La subdirectora, doctora Liliana Castiglioni, denunciaba que los pacientes no estn organizados y no tienen actividades programadas para hacer en el da, por eso estn mucho tiempo inmviles19. El 23 de julio de 2007. el director, Dr. Lizardo Valdez, afirmaba en una entrevista concedida a La Repblica que el Hospital Vilardeb haba retrocedido a la poca de las cavernas.20 La institucin cuenta actualmente con un centro diurno, donde se llevan adelante talleres de msica, plstica, expresin corporal y cermica, y un espacio radial. Dentro del hospital tambin tiene lugar un espacio denominado Puertas Abiertas, con diversas actividades, una huerta, taller de tcnicas integradas (teatro, pintura, msica, etctera).

19 En: www.larepublica.com.uy/larepublica/2005/05/21/comunidad/176644/el-hospital-vilardebo-celebra-sus-cientoventicinco-anos-proyectando-resurgir-del-abandono-y-ladesidia 20 En: www.larepublica.com.uy/comunidad/266778-valdez-el-hospital-vilardebo-habia-retrocedido-a-la-epoca-de-las-cavernas

64

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Colonia Etchepare La Colonia Etchepare se fund en 1912 para aliviar la sobrepoblacin del Hospital Vilardeb. Durante la investigacin el equipo Arte y Salud entrevist al doctor Osvaldo do Campo, director de las colonias Etchepare y Santn Carlos Rossi. A travs de Do Campo se tom contacto con las diversas actividades que se llevan a cabo: talleres de pintura, de grabado, exposicin de cuadros, manualidades, artesanas, ferias, cermica, panadera, paseos, gimnasia, un espacio radial, entre otros. En las maanas funciona una dependencia de la Universidad del Trabajo del Uruguay (UTU), a la que concurren los pacientes con capacidad para realizar actividades ms complejas. El equipo de rehabilitacin cuenta con reducido personal, en total son unos quince tcnicos, exceptuando a los psiquiatras. Do Campo plantea dos lneas en el tratamiento de la enfermedad mental. Por un lado, la de las condiciones psicosociales que pueden transformarse a travs de diversos mtodos en rehabilitacin. Por otro, las condiciones neurolgicas, relativas a la enfermedad. De todas estas actividades, las que destacamos durante el recorrido fueron las producciones realizadas en los talleres de pintura, a tal punto que no dudaramos en calificar a muchas de stas como artsticas. Las obras fueron la base de la exposicin Una realidad olvidada, realizada en el Cabildo el 5 de setiembre de 2008 con el apoyo del Ministerio de Salud Pblica (MSP) y el Ministerio de Educacin y Cultura (MEC). El objetivo segn sus responsables era mostrar la realidad que los ms de mil internados viven en las colonias. Se hizo una exposicin de fotos de la holandesa Susette Kok, un audiovisual del director de cine Alejandro Duv y una exposicin de pinturas de los usuarios de las colonias. La Etchepare se fund bajo un modelo asilar europeo de estilo alemn, que enfatizaba la importancia de la organizacin por pabellones y la cura por el trabajo. Se trata de una etapa prefarmacolgica, en la que el negocio se encontraba en la explotacin del loco como mano de obra. La colonia era un lugar lujoso, as como Santa Luca un balneario importante. Los pacientes eran sobre todo inmigrantes, perdidos en un mundo al que llegaron en condiciones muy precarias. Haba una poblacin menos marginalizada que traa diversos oficios, entre ellos el del artista cuyo ejemplo por excelencia es Cabrerita. En la dcada del treinta el psiquiatra Isidro Mas de Ayala registr ms de dos mil internados y cuatrocientos viviendo afuera. Fue la poca del loco en el galpn, que era explotado y su producto usufructuado por otros.
65

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Integrantes del equipo de investigacin junto con Osvaldo do Campo, Colonia Etchepare.

Ral Javier Cabrera, Cabrerita, fue un famoso pintor uruguayo. Naci en Montevideo el 2 de diciembre de 1919 y muri el 18 de diciembre de 1992, vendiendo por unos pocos pesos sus dibujos en las calles de Santa Luca. Reconocido tanto nacional como internacionalmente, pas la mayor parte de su vida en instituciones psiquitricas. Sus cuadros, en los que predominan nias con expresiones apticas y ausentes, se han vendido en algunos casos por ms de diez mil dlares. A mediado de los ochenta la poblacin comenz a componerse por jvenes criollos de clase marginal, por lo general esquizofrnicos. En Uruguay existe un vnculo importante entre la atencin psiquitrica y la situacin econmica de los distintos usuarios del sistema. La Colonia Etchepare es el ltimo lugar donde terminan las personas con bajos recursos. Quien all llega queda desprendido de todas las redes sociales. Generalmente llegan derivados por juez, o a travs del Vilardeb. Se trata principalmente de pacientes crnicos: Ac no hay internacin de seguridad. El Vilardeb de 300 pacientes que tiene, 130 son judiciales. Ac tenemos mil pacientes y tengo algunos judiciales, pero no tengo pabelln de seguridad. Est el 24, donde tenemos a los revoltosos, los que se van para afuera, se maman y hacen relajo. Ac el
66

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

Sala de mujeres, Colonia Etchepare.

que se quiere ir se va, si tiene donde irse. Es un rea esencialmente abierta. Hay 160 pacientes ubicados afuera. La media etaria de los pacientes va por los 50 aos. El tiempo de internacin promedio es de ms de 20 aos, gente que est desde nia ac... Nios con deformaciones, que ahora pasaron al Don Orione... Por otro lado... hace poco muri un paciente, un tal Bauz: tena 103 aos, de los cuales 78 pas ac adentro. Es frecuente encontrarse con gente de 90 aos. Nos preguntamos entonces para qu mantener una institucin que supuestamente brinda un servicio de salud y sin embargo en la mayora de los casos es slo un lugar donde albergar al enfermo mental en precarias condiciones y para el resto de su vida. No sera posible, tal y como se ha sostenido en reiteradas ocasiones, el desasilamiento de las colonias? El 24 de julio de 2000, funcionarios de la Colonia Etchepare declaraban al diario La Repblica que se pasaba por una situacin muy grave ya que en el recinto faltaban medicamentos, frazadas, calzado para la mayora de los pacientes, entre otras importantes carencias.

67

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

En reiteradas ocasiones el doctor Horacio Porcincula ex director del Programa de Salud Mental asegur que se procurara el desasilamiento de los internos: Los pacientes tendrn un programa de asistencia personalizada con el objetivo de ingresar -en el futuro a hogares sustitutos.21 Por su parte, el director de la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), doctor Fernando Repetto, afirmaba que el desasilamiento de las Colonias no se concretara. En esa poca, entre la Colonia Etchepare y la Santn Carlos Rossi haba unos mil pacientes. En particular, en la Etchepare haba 572, adems de 164 funcionarios y 60 profesionales (mdicos generales, psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales). Segn Do Campo, una reforma como la de Basaglia en Italia, que implique el cierre del Vilardeb y la Colonia, es impensable por una cuestin de costos. La inversin de capital sera considerable, por lo que es ms factible utilizar los recursos materiales y humanos existentes para generar transformaciones institucionales menos ambiciosas. De acuerdo con Do Campo, cada paciente de la Colonia cuesta al Estado unos mil dlares por mes. En total las colonias tienen un presupuesto de ms de quince millones de dlares al ao, distribuidos en la red de proveedores, vendedores, cargos mdicos y profesionales. Actualmente hay proyectos de reciclaje de pabellones, vamos a hacer saneamiento tambin. Muchas cosas. Abrimos una panadera, estaban las maquinas oxidadas. Hoy en da el que se quiere comer un bizcocho se lo come. La lea, ya este ao las dos terceras partes son autoabastecimiento. Gastamos un milln doscientos mil kilos por ao, por colonia, toda la calefaccin nueva, cuarenta calefactores. Claro, hay muchos robos tambin. Parece que la poltica de la zona es robar todo lo posible. Hay que ver la Colonia como un proceso cultural complejo. Cuando uno mueve un engranaje esta moviendo mucha cosa. No hay otra fbrica del pas que yo conozca que produzca 15 millones de dlares por ao de ganancia. Entienden? Entonces cuando vos decs cierro la Colonia no sabs lo que decs. En el 2002 el nmero de internados decreci a 476 personas en la Etchepare y a 479 en la Santn Carlos Rossi; estas cifras se mantienen constantes en la actualidad. El diagnstico psiquitrico de la poblacin total es en el 59 por ciento de los casos de psicosis crnicas, 30 por ciento retardo mental, cinco por ciento de trastornos de la personalidad, y cuatro por ciento de alcoholismo. El personal consiste en 21 psiquiatras, 22 mdicos generales, seis nurses, cinco asistentes sociales, cinco psiclogos y 481 funcionarios. Desde el punto de vista edilicio la Colonia
21 En: http://www.larepublica.com.uy/sociedad/17187-la-colonia-etchepare-se-cae

68

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

cuenta con once pabellones y un hospital general con treinta camas, abierto tanto para los internados como para la poblacin regional (Santa Luca, Pueblo Nuevo, Ituzaing, entre otros). Tambin cuenta con una escuela primaria y talleres bajo la supervisin de la UTU, en los que se realiza carpintera, cocina y diversas labores artesanales. Sin embargo el panorama es precario, dada la calidad de vida y las condiciones materiales de las colonias, que no cuentan con los recursos econmicos para mantener dignamente a su poblacin. Por otro lado las diversas estrategias que utilizan mtodos de corte psicosocial parecen no tener consistencia tcnico-metodolgica en su aplicacin. En octubre de 2004, como parte de las actividades por el Da Mundial de la Salud Mental, el MSP inauguraba la muestra de pinturas Ojos dorados, realizadas en los talleres de la Colonia Etchepare bajo la direccin de Walter Calvio, profesor de la UTU, quien ejerci su cargo en los talleres de pintura, cermica, escultura y cestera desde 1968 hasta 1993. Utiliz diversas tcnicas, entre las que se destacan plstica, modelado y mimbre. Segn Calvio, se desarrollaban tcnicas de laborterapia y no de rehabilitacin, por entender que para esto ltimo no estaba capacitado, en su opinin eso corresponda a los mdicos y tena que ver con curar los cuerpos y mentes enfermas. Al profesor le habra gustado crear un museo donde mostrar los trabajos que se realizaban en las colonias, pero evitando el estigma: su intencin era no mencionar la condicin de psiquitricos. Opina que las exposiciones deben ser muy cuidadas para no afirmar el estigma con respecto a los locos; ms all del rtulo de psiquitrico, hay una persona que puede producir arte. Nos coment que el trabajo en las colonias siempre fue muy difcil, costaba mucho tener recursos para sostener las propuestas y no se logr continuidad en el trabajo que se desarrollaba. Debemos considerar que el profesor Calvio se retir en 1993 de su lugar de trabajo, y con l se fue gran parte de la experiencia acumulada. En la serie de entrevistas realizadas por el equipo de Arte y Salud al ex secretario del doctor Barindelli, seor Lorenzo Sachetti, afirm que cuando ste lleg a las colonias la situacin era desoladora, de indigencia y en muchos casos de esclavitud por aos de inoperancia y de corrupcin. Barindelli haba sido designado por quien estaba a la cabeza del MSP, el doctor Carlos Stajano. Cuando comenz su trabajo haba 3.350 pacientes internados, al trmino de su gestin haba dos mil, dejando un establecimiento segn nos dice Sachetti recuperado material y moralmente.
69

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

La creacin de las colonias tiene su origen en el impulso de los doctores Jos Scoseria y Ren Martiner, integrantes de la Asistencia Pblica Nacional, creada por ley el 10 de noviembre de 1910 bajo el gobierno de Jos Batlle y Ordez. La idea de la creacin de las colonias fue del doctor Bernardo Etchepare, profesor en Psiquiatra de la Facultad de Medicina. Su principal motivacin era crear un establecimiento modelo en pleno campo y alojar a la mayora de los pacientes crnicos hacinados en ese entonces en el Manicomio Nacional (hoy Hospital Vilardeb). Trasladarlos a un ambiente en contacto con la naturaleza, ocupados en un establecimiento autogestionado. Para esa tarea fue seleccionado el doctor Santn Carlos Rossi, quien viaj a Francia y Alemania para inspirarse en experiencias similares. El doctor Rossi estuvo al frente del nuevo establecimiento durante diez aos. Las colonias fueron consideradas entonces como un modelo en la atencin de las enfermedades mentales, en la regin e internacionalmente. Al finalizar su gestin sobrevinieron tiempos muy difciles para las colonias y las personas all internadas. Casi cincuenta aos despus llegara la Comisin Interventora para enfrentar la situacin de emergencia. La direccin de las colonias antes de la llegada de Barindelli estaba a cargo de Zabala, quien no posea formacin para el cargo y enfocaba la administracin de manera similar a la de una estancia de campo. La situacin de las personas que all vivan era muy difcil; muchos de los internos se paseaban desnudos buscando rayos de sol que templaran sus cuerpos helados por el invierno. Aclara Sachetti que no estaban as por locos sino por la inoperancia de las personas normales que gestionaban el establecimiento. Algo parecido suceda con la alimentacin. El hambre y la flaqueza de los internados contrastaban con la cantidad de alimentos que llegaba rigurosamente para proveer a las colonias: cada diez das llegaban desde los molinos Peirano treinta bolsas de harina de setenta kilos; dos veces por semana, cuatro medias reses vacunas y todos los das se enviaban desde Montevideo 900 litros de leche; adems de otros alimentos que llegaban con asiduidad a las despensas de las colonias. Pero muchas muertes tenan como causa la desnutricin. La corrupcin de algunos funcionarios era moneda corriente, la mafia conformada por ellos lograba importantes ganancias negociando con los insumos que deban recibir los internados. La leche se venda en locales comerciales de Santa Lucia y sus tachos se completaban con agua antes de que llegaran a las colonias; la carne se comercializaba entre vecinos, funcionarios, mdi70

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

cos y amigos. Todo el mundo saba que en las colonias se compraba carne fresca y barata. Barindelli lleg en el ao 1959 como integrante de una comisin interventora que dur un ao, la que contaba con cuatro miembros: un interventor general, seor Ricardo Rivas; un administrador interventor, seor Ral Mariani; un interventor de los servicios mdicos, doctor Barindelli; y un secretario interventor, seor Sachetti. Se encontraron con un establecimiento sobrepoblado, con pacientes hacinados, con problemas de alimentacin, vestimenta, abrigo, sin un sistema de higiene adecuado. Sachetti refiri que el establecimiento le evocaba un campo de concentracin nazi. Cuando le preguntamos por qu se hizo la intervencin en la Colonia, coment: Haba pasado una especie de revolucin, un motn. Los pacientes no obedecan a las autoridades y haba una especie de huelga de hambre. La colonia tena 3.350 enfermos. Cuando llegu encontr todo ese campo y pens de ac me voy hoy. Barindelli desarroll una serie de modificaciones en los tratamientos realizados en la colonia. Dice el doctor Jos Mara Ferrari que tanto Barindelli como Sachetti tuvieron como gua de trabajo la consigna de humanizar la atencin medica y social del enfermo mental para una mejor recuperacin.22 Sachetti relata: Un da Barindelli me lleva al pabelln de encerrados y me pregunta: Usted conoce a ese personaje?. Se haba orinado, cagado, estaba horrible, un olor espantoso. Le contesto que no, me dice Es Cabrerita. Le digo: Sigo sin saber. Es un pintor famoso, mire cmo est. Lo van a cambiar, desde ahora su trabajo, despus de que tomen la leche, es venir a buscar a Cabrerita y llevarlo al taller de laborterapia, sentarlo en la mesa, le da papeles y lpices de colores y djelo toda la maana, no se preocupe ms por l. Al tercer da, a las 8.15 aparece Barindelli. Gaucho, me dice, y Cabrerita?. Ay... no lo traje hoy, doctor, tengo un montn de notas para hacer... y Cabrerita es..., le contest. Sachetti, usted no tiene otro trabajo ms importante a partir de ayer que ocuparse de que Cabrerita venga todos los das al taller. Y no haga nada ms hasta que no tenga a Cabrerita sentado ac. Cabrerita volvi a pintar, hizo mucha plata, fue a Francia.

22 Ferrari, en: Sachetti. 100 Gramos en el manicomio. Material indito, Montevideo, 2001.

71

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Hospital Vilardeb.

Para Barindelli la nica enfermedad crnica que se poda curar era la mental. Deca que la mente siempre tiene una luz encendida, que es cuestin de encontrarla. Esta posicin contrasta con los procedimientos invasivos que tambin utilizaba. Menciona Sachetti que Barindelli fue resistido en su poca por parte de la comunidad mdica y los pacientes: l fue uno de los pioneros en trabajar con electroshock. Yo era el nico que l llevaba como enfermero. Me ense a ponerle el boquillo y a sostener al enfermo, por el sacudn. El laboratorio Roche le mandaba tarros de medicacin para probar en la colonia el efecto, y l tena que mandar sus informes. Una escena muy recordada por la familia de Barindelli es cuando uno de los internados de las colonias trat de matarlo con un hacha y varios de ellos repetan: Deje de matar nios con electricidad. Barindelli me deca: esto no tiene ningn peligro. Es un golpecito de epilepsia, nada ms. Otra tcnica mdica que utilizaba era el absceso de fijacin, que consista en la aplicacin de trementina en el muslo. Esto provocaba

72

M o d e r n i z a c i n

p s i q u i a t r a

e n

U r u g u a y

al paciente un terrible dolor que slo poda evitar si no se mova, lo que era muy til para mantenerlo tranquilo. Qu fue de la comisin interventora? El seor Ricardo Rivas a los pocos das de asumidas sus funciones abandon el cargo; al seor Mariani lo enviaron al Hospital Vilardeb; Barindelli qued con licencia mdica; al seor Sachetti lo trasladaron al Hospital Pasteur. Despus de la reconstruccin que hizo la Comisin Interventora, vinieron los los de los gremios, de esto y de lo otro. Al final nos sacaron a nosotros. En 1968 volvi Barindelli tras el paso de varias comisiones interventoras que no lograron mejorar las condiciones. A lo largo de las entrevistas con Sachetti vemos cmo se fueron dejando de lado los avances que pretendan mejorar la situacin, y cmo las autoridades generaron ese otro movimiento contrario. Hoy en da se observan resistencias similares, principalmente a las reformas que plantea el Plan Nacional de Salud Mental. No existe continuidad alguna entre las propuestas de Barindelli u otros referentes y las actuales. De aquella poca lo nico que parece quedar es el electroshock.

73

Rehabilitacin en la actualidad
Hospital Vilardeb En el Hospital Vilardeb encontramos dos espacios destinados a la rehabilitacin. Por un lado estn los talleres dentro del hospital, que funcionan en el interior de las salas. Por el otro est el Centro Diurno, que funciona en un edificio adyacente. Los talleres dentro del hospital se realizan en dos salones, uno en el sector de hombres, otro en el de mujeres. En el de hombres funciona el programa Puertas Abiertas, a cargo del psiclogo Ral Penino. All trabajan estudiantes voluntarios, principalmente de psicologa, provenientes de la UdelaR y de la Universidad Catlica. Por un lado, los voluntarios acompaan a los internados en estas actividades y por otro generan espacios de escucha y sostn. Debe tenerse en cuenta que dichos espacios adquieren una utilidad doblemente articulada: brindan asistencia a los usuarios del hospital y permiten al estudiante familiarizarse con su realidad y aprehender un conjunto de herramientas para la prctica en salud mental. Existe all tambin una huerta que, segn Penino, es de suma importancia, pues permite entrar en contacto con el sol, con la tierra y con el producto de su trabajo, adems de servir para su propio consumo. El otro saln en cuestin est destinado al desarrollo de diferentes propuestas de talleres, entre las que se incluyen el de escritura, de expresin plstica, de expresin corporal y teatro. El segundo espacio destinado a la rehabilitacin es el Centro Diurno, a cargo de la doctora Claudia Ceroni, quien coordina las distintas
75

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

propuestas que ofrece el centro a los usuarios, tanto a los internados como a los que han sido dados de alta y siguen su proceso con las distintas instancias de rehabilitacin. Las actividades van desde cermica, expresin plstica y expresin corporal, hasta escritura y teatro. Asisten al Centro Diurno unas cuarenta personas por da. Los talleres tienen poca visibilidad intrainstitucional, lo cual determina que el tallerista sea quien establezca el contacto con el usuario a travs de las recorridas por las salas. Otra cuestin es la falta de recursos, que se suma al carcter honorario de gran parte de quienes trabajan y sostienen esos espacios. Radio Vilardevoz Dentro del Centro Diurno funciona la radio Vilardevoz. En una entrevista realizada por nuestro equipo a Andrs Jimnez coordinador de la radio, habla sobre los dos extremos de trato al paciente que coexisten en el Vilardeb: por un lado el electroshock y por otro lado eso de vamos a hacer una murga, vamos a hacer una exposicin. Considera que existe un cambio positivo en la estrategia de tratamiento, como la apertura concreta de varios talleres. La historia de la radio se inicia con la emisin de micros en programas de emisin abierta, ...pero en quienes realmente nos apoyamos fue en las radios comunitarias, hemos estado en decenas de radios saliendo grabados, y en vivo en El Puente FM durante cinco aos, en AM Libre dos aos, afirma. Jimnez comienza a trabajar en el Hospital en la sala 12, en un espacio denominado Sala de juegos. La falta de orden y programacin hizo que un grupo de personas repensara la organizacin. Se plantea entonces la importancia del encuentro y la palabra, que concluye en la idea de un programa radial. El encuentro y el dilogo son abordados a travs de nociones que Andrs vincula con la Psicologa Comunitaria, as como con la concepcin del saber como una forma de poder, que en el caso del hospital va llevando a la desvalorizacin del internado, dado que el saber psiquitrico se postula como el nico vlido. Como marco terico se menciona el pensamiento francs de los sesenta y autores uruguayos, como Jos Luis Rebelatto y su forma de abordar la horizontalidad y el saber popular. Dentro de lo metodolgico Jimnez recalca la importancia de la dimensin humana, ms all del estigma del loco o el enfermo mental. No slo llevar las voces de los participantes ms all del muro concreto

76

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Radio Vilardevoz.

del hospital, sino tambin franquear el muro imaginario de la salud y la enfermedad. Aparece entonces el problema del estigma. Las tcnicas de expresin permitiran trabajar en el lmite entre salud y enfermedad, y escapar de ese sealamiento. Surge la importancia de generar transformaciones trabajando con los funcionarios el funcionario alienado o autmata. Ser capaz de abordar el problema desde el punto de vista de la institucin como un todo y la importancia de lo social y lo comunitario en las lneas que delimitan lo sano de lo enfermo, lleva a Andrs a una crtica del concepto de rehabilitacin en el sentido que: Ese prefijo re est partiendo de la base de que hubo o hay algo perdido que debe ser restituido. Y cuando es una accin disciplinaria la que se ejerce sobre una persona es que lo est re-habilitando en ese sentido, disciplinario. A nosotros nos interesa ms el sentido de lo que es activo y lo que es pasivo, de lo que puede hacer alguien por s mismo. Tratamos de problematizar la posicin de lo que sera rehabilitar, no estamos seguros de que haya algo perdido, en el caso de la psicosis una razn perdida que debiera ser recuperada. O algn tipo de hbito que es de alguna manera un examen que hay que dar para entrar a la sociedad. No creemos que haya que librar una

77

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

lucha por ser normal para tener lugar en el sistema, en realidad le damos al sujeto, de plano, un valor de existencia, desde su forma de existencia. Eso supone una relacin dialgica, un movimiento de ambas partes, de vnculo y de apertura, para que el otro pueda hacer. Vemos cmo esta crtica a la rehabilitacin entra en cierta medida en oposicin con una concepcin de rehabilitacin ms ortodoxa. En esta ltima la rehabilitacin es el conjunto de tcnicas que permitiran a la persona, luego de la enfermedad, recuperar sus capacidades cognitivas y sociales. El cometido es que puedan recuperar sus habilidades e integrarse a la sociedad. En la visin de Jimnez no se trata de recuperar algo, sino de establecer una nueva relacin, trabajar un vnculo que permita al individuo expresarse y producir su propia voz. Tomemos algunos casos a manera ilustrativa. Una de las participantes nos explic su encuentro con la radio. Por iniciativa propia empez a ir a travs del Centro Diurno despus del alta. La idea era no quedarse sin hacer nada, y ya que tena experiencia anterior a la internacin con distintas radios, decidi realizar actividades como locutora. Retom as un modo de vinculacin que antes de su internacin era cacterizado con un perfil positivo. Esto es relevante porque permite ver cmo la radio potencia aquellos intereses anteriores a la internacin, retomando los aspectos salutgenos. En ese sentido podramos decir que la radio es rehabilitadora, pues permite retrabajar sobre un conjunto de praxis sociales que habilitan al sujeto a recomponer aspectos de su Yo anteriormente desarrollados. As la prctica se conecta con el deseo de la participante reconstituyendo un vnculo y promoviendo la produccin subjetivante. En la entrevista ella recalca los aspectos vinculares esto es, los lazos sociales, por ejemplo la relevancia que le da a la fonoplatea y al compaerismo en el proceso teraputico. La posibilidad de socializar se encuentra en un primer plano. Para la participante, rehabilitacin es el pasaporte a la sociedad. La importancia de la accin comunicativa. En relacin a la salud, comenta: La salud es que a pesar de haber estado internada logrs un dominio de la situacin, de tu mente, que no se te vaya para cualquier lado, sino para donde vos quers que se vaya. Lo que te permite la radio es expresar todos tus sentimientos. Tenemos la libertad de decir lo que queramos. Tengo la libertad de hablar de cosas que me gustan, cosas lindas. El micrfono te da la posibilidad de hablar con la gente.

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Radio Vilardevoz al aire, junto al decano de la Facultad de Psicologa, Luis Leopold.

Otro participante nos proporciona una visin diferente de la radio; manifiesta no comprender su fin, aunque destaca la importancia de establecer nuevos lazos sociales de comunicacin: Los talleres me han ayudado a juntarme con gente, a comunicarme y a estar con la gente, dice. En cuanto a las nociones que surgen espontneamente sobre la salud y la enfermedad, toman protagonismo los conceptos y las explicaciones biomdicas. Vemos una gran diferencia con Adhemar (ver ms adelante), pues en este caso hay una evaluacin positiva respecto a la medicacin: Bueno, yo lo que tengo es un desbalance qumico cerebral, segn lo que me dijeron es un qumico o no s cmo llamarlo... que hace que las neuronas intercambien, se conecten unas con otras, y al no tener esa sustancia en el cerebro las neuronas no se conectan como tendra que ser y ah... el delirio y viene... lo mas delirante de la enfermedad... no s... es una enfermedad discriminada, que no se ve porque a veces pods estar mal y la persona no lo refleja... Es una enfermedad que si se da con el medicamento adecuado la persona puede vivir perfectamente. Hacer una vida saludable, totalmente normal como cualquier tipo de persona.

79

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Para l la salud es poder llevar una vida tranquila y realizar las actividades cotidianas que eso supone, desde las ms simples (dormir, alimentarse) hasta las ms complejas. En la recuperacin de su salud, los psicofrmacos han ocupado un lugar protagnico, nos dice. En cuanto a la rehabilitacin, surge nuevamente la importancia del prefijo re, en tanto retomar las actividades sociales y el equilibrio psicolgico que implica. La rehabilitacin sera... no s los dems compaeros... pero es... volverse a encontrar de nuevo con hacer cosas, con la responsabilidad de compartir. Yo cuando pienso en venir ac, vengo tranquilo, vengo bien, vengo normal; hay mucho compaerismo... Retomar despus de salir de un internado es jodido... uno sale mal. El Centro Diurno te ayuda a reencontrarte un poquito y a empezar a existir otra vez, porque mientras uno est internado es un bajn... uno no coordina. Adhemar Seara es pintor y participa de la radio desde hace aos; sus pinturas son para l una forma de expresin teraputica, con un gran contenido simblico-vivencial. En sus cuadros las imgenes se conectan con sus experiencias de vida, sus vnculos, sus afectos, sus sentimientos. Un ejemplo es el cuadro de una mujer psiquitrica y su hijo. La mujer est hecha totalmente pedazos por las pastinacas que le dan. El hijo no tiene ojos porque no puede ver a su propia madre, sin embargo es lo nico que le hace sacar la cabeza llena de fantasmas fuera del manicomio, siendo juzgada por una sociedad que est apestada por eso rosado... por esa cara pas la cara de mi ex mujer, la cara de mi mam, pas mi cara como paciente psiquitrico, ya que me despojaron de la patria potestad, o sea que no es una cosa hecha al azar, a m me llev dos aos y dos internaciones terminarla. Adhemar moli y mezcl diferentes psicofrmacos con los que form una pasta que utiliz como pintura para ese cuadro. Transform el uso de las pastillas, les dio una nueva utilidad, adquiriendo stas en el proceso de creacin artstico una nueva connotacin simblica. No es slo el cuadro el que se muestra entonces cmo crtica al modelo asilar psiquitrico, sino tambin el proceso de produccin y la consecuente narrativa del proceso de elaboracin del cuadro como obra. Por otro lado, no se trata nicamente de una catarsis, ntima y personal, sino tambin es una expresin social, de cuestionamiento institucional, una forma de arte que no separa la dimensin individual de la social. Lo mismo ocurrira con la radio: Yo la radio la tomo como una parte de militancia. O sea, yo quiero determinadas cosas que son necesarias. Se trata de buscar posibilidades de
80

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Adhemar Seara nos muestra sus trabajos artsticos. 81

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

hacer algo en contra de lo que nos pega en el forro de las bolas. Fijate, la mayora de la gente que aprendi a hacer cosas en el Centro Diurno, hoy en da para qu carajo le sirve?... Falta un puente que vaya del Centro Diurno a la vida real, con las necesidades que hoy en da tiene la vida real... Nosotros siempre dijimos que haca falta hacer una cooperativa de pacientes para laburar, pero falta un local donde se puedan vender. Adhemar cree en la importancia de una accin cooperativista, dadas las condiciones en las que estn las personas luego de la internacin. Al salir del Centro Diurno se encuentran con una vida social empobrecida, estigmatizada y sin salida econmica y laboral. Por otro lado est la dependencia de los frmacos. Ademar vincula la enfermedad con el proceso de psiquiatrizacin a travs de los psicofrmacos, la internacin y sus efectos iatrognicos: Hay cosas que no te hace olvidar una pastilla, y mir que te encajan 150 pastillas. Te pods olvidar de cosas tiles s, de manejar, de cocinar, de coser... Es muy simple. Vos no buscs, llega sola. De muchas maneras puede venir. Frente a una situacin que hace dar vuelta el mundo y vos queds absolutamente patas para arriba y empezs a sentir que te falta el aire y empezs a sudar y a sudar y el cuerpo te queda duro y cuando te desperts ya ests atado y con 150 pastillas. No fue necesario que le pegaras a nadie. Porque siempre lo que se relaciona con el paciente es la violencia. Pero yo creo que no, es la impotencia: cuando la situacin te sobrepas y vos no pudiste hacer... Y no pudiste cumplir con tu responsabilidad, por ejemplo como padre. Nuevamente surge el problema del lazo social, en tanto la persona llega a una situacin de crisis que le imposibilita cumplir determinados roles y pragmatismos sociales. La institucionalizacin lo inhabilita, no slo desde el punto de vista jurdico, sino desde el encierro bajo condiciones poco favorables para su recuperacin, desde el uso de tratamientos intrusivos y la escasez de programas que trabajen en la insercin social. Lo olvidado en la internacin es el sujeto como tal, en su autonoma y desarrollo, al tiempo que se retroalimenta una y otra vez al paciente-objeto, cuerpo que carga consigo una enfermedad. La cura consistira entonces en dar con las pastillas exactas, en un juego que parece una ruleta rusa. Adhemar prefiere seguir su propio criterio. Para m no existe la enfermedad. Quin est cien por ciento sano? Quin puede decir yo estoy completamente sano? Si tomara los medica82

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Obra de Adhemar Seara. 83

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

mentos que me mandan no estara hablando as ahora. Si tengo que bajar de alguna manera, entonces tomo algn medicamento. Eso lo regulo yo. Tengo 25 aos de paciente psiquitrico. Ser paciente es entonces, al decir de Goffman, toda una carrera. En su trnsito por la institucin no cambia slo la medicacin, sino tambin los diagnsticos. Nos deca otra persona: Los diagnsticos van cambiando. Yo pas de psictico esquizofrnico a tener trastorno de personalidad. Esto lleva a los consecuentes cambios de medicacin y tratamiento, lo que nos hace pensar qu tanto se debe a la falta de recursos econmicos y tecnolgicos y qu cuota corresponde a la psiquiatra como prctica reduccionista de su objeto de conocimiento. Recordemos una de las recomendaciones del Mental Disability Rights International (MDRI) acerca de la importancia de adoptar normas, evaluaciones y controles en el tratamiento psicofarmacolgico, con el fin de reducir los daos colaterales posibles. En nuestro contexto, el contraste es evidente; queda la prctica librada en el mejor de los casos a un amplio margen de ensayo y error. Estas crticas no son nuevas: en 1966, Pierre Chanoit, consultor de la OPS, sostena una postura similar y sus observaciones y recomendaciones sirvieron como base para el Plan Nacional de Salud Mental de 1986. Sin embargo, la situacin no parece haber cambiado sustancialmente en los aspectos relativos a la insuficiencia de recursos y al atraso de nuestro sistema en salud mental. Por otro lado, existe el problema del monopolio psiquitrico en un campo que exuda socius y que sin embargo se insiste en reducir a un mero ping pong de neurotransmisores. Al hacer foco nicamente en la dimensin biolgica, se pierden las variables intervinientes en el proceso de salud y enfermedad relacionadas con el campo de lo psicolgico, lo sociohistrico, lo cultural, etctera, y adems se suman variables que el psiquiatra introduce sin poder dar cuenta de su significancia: la del psiquiatra como agente social detentor de un poder y un saber capaz de cambiar drsticamente la vida de una persona. La labor de la psiquiatra resulta al fin doblemente preocupante, al reducir as su campo de visibilidad y dejar afuera este conjunto de variables. Adhemar nos deca: Imaginate lo que significa para una persona para la cual sus s y sus no dependen de otra persona que est sentada detrs de un escritorio, que puede determinar que vuelva a estar internada. Se crea un pnico. Llega un momento en que la persona tiene que ir al psiquiatra y se genera un

84

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Adhemar Seara. 85

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

86

Corredor del Hospital Vilardeb.

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

pnico... Es un da muy especial. Pods tener la idea de que vas a escuchar la palabra que te salve la cabeza o pods encontrarte con un cero pelota que te dice tom esta pastilla. Centro Diurno y el trabajo en las salas Durante los ltimos quince aos el Centro Diurno ha acompaado al hospital. A medida que la persona internada evoluciona, se necesita que no quede en el hospital. En tanto no existen instituciones o una poltica clara descentralizada de salud mental, el Centro Diurno ofrece un acompaamiento tras el alta. sta se prev en un tiempo aproximado de seis meses. Cabe recordar que el Vilardeb, desde los aos ochenta intenta dedicarse a la asistencia de enfermos mentales agudos, es decir a los que transitan una situacin de crisis. A travs de medicamentos o con procedimientos ms agresivos como el electroshock se busca el restablecimiento ms rpido posible, as como un mnimo de normalidad y de manejo de los pragmatismos necesarios para volver a la vida social cotidiana. El problema radica en que este modelo ideal dista mucho de la realidad, al punto que una gran cantidad de personas quedan en la calle luego del alta. Por ser un hospital pblico, la mayora de los usuarios son de bajos recursos, lo que determina que los problemas de salud mental se solapen o se vinculen directamente con problemas de carcter social y econmico. En este juego entre el paciente, el hospital y la comunidad, se encuentra el Centro Diurno. A una de las talleristas que entrevistamos se la contrat por medio del Patronato del Psicpata para la coordinacin del taller de plstica del Centro Diurno. Es psicloga, con conocimientos y formacin en plstica e influida por el psicodrama. Segn la tallerista, este tipo de terapias permiten al usuario entablar una situacin de relacionamiento desde un lugar distinto al que tiene dentro de la institucin. Se privilegia el vnculo y lo grupal como principales variables en la produccin de efectos teraputicos. El arte sera entonces sobre todo un vehculo de comunicacin grupal, un articulador, una herramienta. El tallerista estructura la dinmica para luego quedar por fuera y observar, dejando al usuario como protagonista inserto en una dinmica grupal: Mi idea de rehabilitacin, influenciada por el trabajo que hago en el otro centro [Sayago] tiene mucho ms que ver con lo grupal, con la comunicacin, con la autonoma, con los derechos humanos, con el concepto de ciudadana incluso. Un montn de cosas que en el hospital no se trabajan, o no hay una lnea que vaya por ese lado.
87

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Otra tallerista entrevistada se encarga de los talleres de cermica dentro del hospital y en el Centro Diurno. Es profesora de yoga y egresada de Bellas Artes. Lleg al Vilardeb a travs del Consejo Directivo Central (CODICEN) de la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP). Destaca las dificultades en la continuidad del proceso, tanto por el carcter fluctuante de la poblacin psiquitrica como por el de interinos de los talleristas. En los talleres busca estimular la expresin libre, sea con una tcnica, sea con un tema. Se trata de crear un clima de expresin a travs del contacto entre las personas y la bsqueda de aquello que las incentiva a producir. Considera importante la apertura por el cuerpo, dada su formacin en yoga, y tambin la msica y la capacidad de escucha por parte del tallerista. Trabaja mucho con barro en la creacin de mscaras y autorretratos. El barro es sumamente teraputico. En el Saint Bois lo empec a comprobar. Es muy aceptado, es un material muy moldeable, muy noble y descarga mucho con las manos. Conecta las manos con el cerebro, que es fundamental... Dibujo, collage, da mucha libertad. Si le das un papel y un lpiz lo mats porque tens que empezar de cero. Tens que empezar con lo geomtrico, con lo abstracto de lo que sale lo figurativo: punto, lnea, crculo, cuadrado, etctera. De ah sale desde un rbol hasta un cuerpo humano. El mandala es una tcnica interesante. Trabajs dentro de una forma redondeada, vas para el centro, abrs, no hay arriba ni abajo. En la sala de mujeres del hospital funciona el Rincn de las Emociones. La propuesta fue inicialmente elaborada por estudiantes de segundo ciclo de la Facultad de Psicologa de la UdelaR que se vincularon en forma honoraria mediante el Taller en Salud Mental y Derechos Humanos. La iniciativa surgi a partir de la falta de actividades que observaron en esa sala, por lo que propusieron realizar un taller de plstica en la parte de Atencin al Usuario. Meses despus, el CODICEN hizo un llamado para una profesora de cermica. Una de las estudiantes nos explica: Utilizamos plstica, siempre ponemos msica de fondo y si alguna tiene ganas de bailar, la acompaamos y bailamos con ella. El espacio es bastante libre, les decimos las cosas que tenemos, que tenemos barro para trabajar con las que quieran trabajar con barro, despus las otras que quieren dibujar, dibujan. A veces ponemos premisas, una vez pusimos la premisa de hacer mscaras, pero tambin les dejamos la libertad a ellas de que si alguna

88

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Mural realizado en el patio interno del Hospital Vilardeb.

tiene ganas de escribir, puede traer algo, o lo escribe en el momento y lo lee y ah bajamos la msica y escuchamos a la persona que lo escribi... llevamos libros de pintores, llevbamos libros distintos y algunas se colgaban y reproducan esa misma obra de arte pero diferente, le ponan un toque distinto, un toque personal. Hicimos un mural tambin que qued en el hospital, en la parte de las mujeres.... Otra tallerista es maestra especializada en preescolares, estudiante de psicologa y profesora de teatro egresada del Escuela Municipal de Arte Dramtico (EMAD). El CODICEN la contrata como profesora de un taller; sus conocimientos confluyeron en esta nueva experiencia: Porque a veces me he dado cuenta de que lo que haca en el hospital era aplicar mis conocimientos de maestra, porque cuando llegu al grupo empec a ver las limitaciones que tena ste, porque era un grupo que estaba internado, donde algn da les haban dado un shock y se olvidaban de las cosas, no podamos trabajar como un grupo comn donde vos trabajs con un texto y lo memorizan, tens que trabajar diferente, es una experiencia como puede ser de teatro.

89

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

La situacin la oblig a echar mano a las variadas herramientas que haba adquirido a lo largo de sus diversas formaciones. Herramientas didcticas desde su saber docente, expresivas desde su saber en arte dramtico, psicolgicas desde su pasaje por la Facultad de Psicologa. Las dificultades de los usuarios (sus olvidos, los efectos de la medicacin, las dificultades cognitivas) requeran que las propuestas fueran breves, que pudiera producirse algo en corto plazo. Nunca se saba quines acudiran cada semana, variaba mucho el grupo en cada sesin de taller. Adems estaba el problema de los retrocesos en el tratamiento o los electroshocks suministrados: Casos de gente que iba y vena y de repente aparecan sin saber quines eran, porque haban recibido choques elctricos y eso. Por ello la tallerista debi diversificar la propuesta e incluir otras formas de expresin adems del teatro: la plstica, la pintura, el dibujo, la lectura. Compara su labor con la que realizaba en la escuela. La idea de flexibilizacin se elabor en las distintas coordinaciones, por las caractersticas de la poblacin y por su incesante movimiento en torno a las ausencias y las asistencias. La falta de comunicacin a nivel interno del hospital haca que muchas veces los mdicos no supieran la existencia de determinados talleres. La invitacin la realizaba ella misma, pasando por cada sala del hospital. En el transcurso de la entrevista se refiere al taller como un espacio de esparcimiento sano y de distensin o desestrs: Por lo menos que tengan un momento de felicidad en el da, un rato en el que se sientan bien y que se sientan seres humanos, que no estn slo para recibir la medicina, el choque elctrico, que sean mirados de otra manera, todos iguales. La expresin se vincula a lo catrtico, sacar lo humano que uno tenga, pero no en el sentido de un dispositivo de cura psicolgico ms all del esparcimiento o de la expresin catrtica. Yo por ttulo le dara Expresin general porque fue todo: dibujbamos, pintbamos, hablbamos, tratbamos de sacar lo que estaba pasando. Sin llegar a... Yo tena un poco de temor, te voy a decir, de que no sacaran demasiadas cosas negativas que los pudieran daar, y que yo no pudiera, porque no soy psicloga y no puedo manejarlo, entonces me manej de tal manera que, si sacbamos algo, ver el lado positivo, el vaso medio lleno y no medio vaco, un poco cuidndome yo porque se poda dar una situacin que no poda manejar, y tambin cuidndolos a ellos.

90

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

La evaluacin del taller era realizada por el CODICEN y la direccin del hospital. En este caso particular se lo evalu positivamente dentro de las limitaciones econmicas y las posibilidades de la poblacin en cuestin. La experiencia continu en el siguiente ao, pero no con la misma tallerista, lo que plante una ruptura en la posibilidad del desarrollo continuo de la propuesta. De todos modos, es el conjunto del dispositivo el que funciona como un puzzle incompleto, al igual que muchas de las propuestas que se llevan a cabo en el Centro Diurno. Se enva a los talleristas a un espacio que desconocen, sin una formacin profesional especfica, dependiendo del collage que puedan realizar de acuerdo a sus caractersticas personales y profesionales. As vemos la creacin de dispositivos hbridos, que renen prcticas tan diversas como el yoga, la plstica, el teatro, las bondades del barro. No existe una unidad, una estrategia pensada con criterios metodolgicos y tericos que se sostengan desde las instituciones responsables. Es el reflejo de una realidad institucional que no piensa un programa de rehabilitacin psicosocial: muchas de las propuestas resultan un simple maquillaje institucional que pretende hacer rehabilitacin, pero que propicia finalmente espacios ms vinculados a lo ldico-recreativo. En la sala de hombres del hospital trabaja el psiclogo Ral Penino en Puertas Abiertas. Comenz a trabajar en el Vilardeb en los aos noventa, en la sala 16 de mujeres. Por ser el nico psiclogo y desconocer las caractersticas de la poblacin, encontr dificultades desde el principio. A esto se sum que la mayora de las mujeres estaban all por causas judiciales. Para seguir adelante, Penino debi cuestionarse muchos prejuicios relacionados con la salud mental, el manicomio, la mujer, la peligrosidad de una poblacin transgresora desde el punto de vista legal lo que agregaba una serie de valoraciones sociales y culturales respecto al gnero. Trabaj all por ms de diez aos. Utiliz dinmicas grupales; propona temas vinculados a la situacin que vivan los usuarios y desde ah se trabajaba. Penino nos cuenta las dificultades para generar un encuadre, las que se repiten a lo largo de cada una de las entrevistas con los tcnicos. Se especializ en anlisis transaccional y Gestalt. De todas maneras declara que no es ortodoxo al respecto, sino que utiliza las distintas teoras a modo de caja de herramientas. Lo importante sera la creatividad y el estilo personal para encarar la situacin por parte del tcnico. Elementos como la imaginacin, la creatividad, la espontaneidad,

91

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

el humor... esas cosas que son naturales del ser humano, en pro de la consecucin de una tarea o del conocimiento, son absolutamente necesarias, pero a veces en psicologa estn mal vistas. Igualmente el factor riesgo. Yo soy partidario de provocar experiencias y ver qu pasa. La herramienta ms grande que vos tens como psiclogo es tu propia personalidad. Penino cree necesaria la inclusin de otras estrategias que permitan el desarrollo de pragmatismos, fundamentales para la vida social. Por ejemplo la laborterapia, que no slo tiene efectos psicolgicos sino que permite cierto sustento econmico. Propone la elaboracin de bloques de construccin para la venta a otros hospitales u obras, tambin resaltar la importancia del deporte, por ejemplo mediante un gimnasio propio; y, por otro lado, el contacto de las personas con el afuera social, del que se ven aisladas desde el momento de la internacin. El encerramiento que se da en la internacin es muy radical, el afuera pasa a quedar muy lejos. Adentro a veces los parmetros tambin son muy rgidos. En cierta medida est bien, porque as tiene que funcionar un lugar como ste, pero no se puede sacrificar la libertad de la persona. El paciente tiene mucha necesidad de saber qu le pasa, de significado, de explicacin. El paciente tiene que entender lo que le pasa, el lugar en donde est, por qu. Tambin debe mantener los vnculos con el afuera, con su propio medio. La comunicacin es fundamental. Yo considero que el rgimen de visitas debera cambiar. Los horarios de visitas deberan ser ms amplios, quizs las visitas deberan estar permitidas todos los das. Hay que hacer todo lo posible por crear situaciones de socializacin. Las palabras de Penino nos recuerdan la experiencia de Barindelli en los aos sesenta. l tambin era consciente de la importancia de generar una apertura que fuera no slo del paciente a la sociedad, sino de la sociedad al paciente. A travs de la laborterapia y de otras tcnicas en rehabilitacin, Barindelli propona el desarrollo de las facultades psicolgicas y cognitivas de la persona, y la posibilidad de establecer un relacionamiento con la sociedad. Para ello organizaba diversas actividades culturales, como conciertos, obras de teatro, exposiciones. De esta manera el hospital se abra al campo de visibilidades del colectivo social, lo que resulta fundamental si tomamos en cuenta que el hospital psiquitrico ha tenido como cometido justamente lo contrario: marginar, ocultar y olvidar aquellos aspectos que la sociedad rechaza de s. Segn Penino:

92

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Taller de mscaras a cargo de Ral Penino.

Hay como un miedo instalado en la sociedad ante lo que pasa detrs de los muros del hospital, por eso creo que es importantsimo que las personas que se interesan puedan conocer esta realidad directamente. Que la sientan con los ojos, con los odos... y que saquen sus propias conclusiones. Se generan muchas fantasas acerca de un lugar como ste. Yo tengo una actividad que se llama visita guiada didctica, que consiste en el recorrido por todo el hospital para que aquel que quiera pueda hacer sus propias observaciones y vea cmo funciona. En 1986, la Comisin Nacional de Salud Mental trabaj sobre un nuevo plan de reforma para el Sistema Nacional de Salud Mental (PNSM), en el que participaron treinta y seis representantes de los diferentes sectores del Sistema de Salud Mental. La reforma propuso avanzar en dos direcciones: por un lado reestructurar los servicios apuntando a un sistema basado fundamentalmente en los servicios comunitarios con el consiguiente cierre de los manicomios e integrados a un sistema general de cuidado de la salud. Se sostendra principalmente en los centros del Ministerio de Salud Pblica, de la Intendencia Municipal de Montevideo y de la Universidad, as como en otros centros comunitarios o de enseanza. La base era la estrategia de Atencin Primaria
93

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

en Salud (APS) proclamada por la OMS. La otra direccin apuntaba a fomentar la prevencin y la rehabilitacin; se proyectaba la creacin de unidades de salud mental en los hospitales generales. El ambicioso plan no se concreta porque nunca se establece un cronograma de ejecucin ni se estima el presupuesto necesario para su implementacin. Los legisladores nunca votan los fondos requeridos para sostenerlo. Sin embargo, ante los organismos internacionales, Uruguay expone al plan como representante de la poltica oficial. A partir del PNSM se promueven transformaciones como la creacin del rea en Salud Mental, la Residencia Mdica Hospitalaria en Psiquiatra, la descentralizacin del servicio. Esta ltima se relaciona con la reestructuracin de la Colonia Etchepare y el Hospital Vilardeb, y con la creacin de una gran cantidad de centros de rehabilitacin. Surgen y toman importancia a nivel pblico diferentes instituciones de asistencia, como el Centro Nacional de Rehabilitacin Psquica (fundado en 1972, a cargo del Patronato del Psicpata), el Centro Diurno del Hospital Vilardeb, el Centro Sayago, el Centro de Investigacin en Psicoterapia y Rehabilitacin Social (CIPRES). Brindan diversas actividades relacionadas con el desempeo social. El patronato y su Centro de Rehabilitacin bajo la ley 11139 y el decreto 117/971 estn encomendados a impulsar dichas tareas. En estos centros encontramos distintos talleres relacionados con la rehabilitacin psicosocial. El CNRP El Centro Nacional de Rehabilitacin Psquica (CNRP) se crea en el mbito del Patronato del Psicpata, con el cometido de sistematizar y unificar el conjunto de acciones relativas a la rehabilitacin psquica. Funciona desde 1972 y se dedica a la rehabilitacin psicosocial de personas con trastornos mentales severos, persistentes y crnicos; trabaja con aproximadamente cuarenta personas en su centro de da y setenta en su taller protegido. El Dr. Osmio Curbelo es mdico psiquiatra y director del CNRP. Trabaja desde hace veinte aos en diversas instituciones pblicas y privadas, como el Hospital de Clnicas, el Centro Psicosocial Sur Palermo y el Centro Benito Menni. El equipo tcnico del CNRP est conformado por una psicloga (coordinadora), cuatro psiclogos, tres asistentes sociales, una tcnica en expresin corporal, un tallerista de

94

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Taller de mscaras a cargo de Ral Penino.

msica, dos tcnicos en terapia ocupacional y una psiquiatra. En el Taller Protegido El Ceibo trabajan una psicloga (supervisora general), tres supervisores y distintos profesores del CODICEN. Curbelo refiere que la rehabilitacin es un proceso de restitucin de una autonoma perdida, y tambin ms all de la prdida o no de ciertas facultades la posibilidad de generar estrategias dirigidas a una mejora sustancial en la calidad de vida de la persona, de la familia y de la sociedad. Su concepcin se vincula con la formulada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que privilegia el medio social en relacin con la vida cotidiana y los pragmatismos que supone. Para trabajar desde esta perspectiva es necesario un equipo interdisciplinario. Curbelo afirma que se debe escapar de un modelo que al fin y al cabo reduce la rehabilitacin a un conjunto de actividades recreativas y de entretenimiento, y sustituirlo por uno ms integral que permita una curacin progresiva. El objetivo final no es ofrecer un lugar ms donde encerrarse, sino un conjunto de herramientas, pragmatismos y alternativas para su insercin en el medio social.

95

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Cuando los usuarios ingresan a la institucin, pasan por una primera etapa de evaluacin en la que se ponderan aspectos psiquitricos, psicolgicos, sociales y ocupacionales. Esta fase dura aproximadamente tres meses; se establece un criterio de seleccin y de derivacin en el caso de ser necesaria. La segunda etapa puede durar entre un ao y ao y medio. Comienzan a asistir ocho horas diarias de lunes a viernes. Participan en diversas actividades, como grupos de psicoterapia, talleres de expresin corporal y de msica, y terapia ocupacional. Se llevan a cabo consultas individuales, unifamiliares y reuniones multifamiliares. Curbelo menciona la utilizacin de estrategias cognitivo-conductuales tradas principalmente de Estados Unidos, as como psicoanalticas a travs de los aportes del argentino Garca Badaracco para el abordaje de comunidades teraputicas y familias. Tambin se toman en cuenta los planteos de Ricardo Grimson, quien propone que a travs de las comunidades teraputicas se trabajan ncleos de activacin en la bsqueda por integrar la psique y sus distintas facultades para la vida social, laboral y familiar. Estos aportes confluyen en el CNRP para el desarrollo de cada aspecto relacionado con la vida cotidiana de la persona. Los pacientes almuerzan ac, importa su presentacin, su higiene, sus hbitos, cmo se relacionan con los dems, y todo eso se va tratando. Aqu hay un taller de cocina para qu sirve? Bueno, ms all de que sea importante aprender a cocinar, tiene que ver con que eso forma parte de la vida cotidiana, tiene que ver con las cosas que hay que hacer, uno trata de darles herramientas sociales, que algunas personas las tienen de manera natural o no las perdieron. Y as se van haciendo actividades de distinto tipo. Por qu se hace un baile? Bueno, el baile es parte de las herramientas que nosotros tenemos en la sociedad, divertirse es parte de la rehabilitacin. En la etapa final de egreso se realiza un seguimiento, al que actualmente se ha incorporado un taller de capacitacin prelaboral. Por ltimo existe un taller protegido en el que se llevan a cabo actividades laborales y pequeos trabajos, tanto para la institucin como para empresas con las que mantienen contacto. Trabajan all alrededor de setenta personas que pasaron antes por un proceso de rehabilitacin, a las que les resulta difcil conseguir un trabajo. All trabajan, almuerzan y disponen de la contencin y el seguimiento de los tcnicos. Adems, el cnrp supervisa los diez centros de rehabilitacin del interior del pas.

96

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

El Centro Sayago El Centro Sayago surgi en el ao 2000 por iniciativa de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). La casa es propiedad del MSP y los fondos para su reciclaje provinieron de la Comisin Honoraria del Discapacitado. Los usuarios llegan desde los equipos de salud comunitarios de ASSE, con los que se trabaja coordinadamente. La coordinadora del centro es la mdica psiquiatra Sandra Romano, con formacin en psicoterapia y psicodrama. Su inters por la rehabilitacin la llev en 1995 a trabajar en un centro de rehabilitacin de un hospital en Francia. All hizo una diplomatura sobre reinsercin social de pacientes. A su regreso se integr a un equipo de salud mental, y en 2003 al Centro Sayago. Cuando el usuario llega al centro debe pasar por una primera instancia grupal de preingreso, que le permite conocer la institucin de manera progresivamente y acompaado por un colectivo, evitando de ese modo que la experiencia resulte demasiado abrupta, solitaria y estresante. As tambin se encaran los grupos de preegreso, que permiten el desprendimiento progresivo y la exploracin en nuevos proyectos. La idea principal es que los usuarios, mediante talleres especficos y espacios de seguimiento diferenciados del resto, generen proyectos para llevar adelante fuera de la institucin. En el Centro Sayago se trabaja sobre el funcionamiento social, la autonoma, la comunicacin, la expresin y la motivacin. Dispone de talleres de msica, de plstica, de literatura, de pintura y de jardinera. Tambin existen otros talleres en los que se trabaja sobre cuestiones ms prcticas, relativas al autocuidado, a la higiene, al manejo en la calle y a la organizacin para realizar actividades. Por ejemplo est el taller de cocina, en el que se ensea a cocinar y lo que implica: decidir qu comer, calcular y juntar el dinero, comprar los ingredientes. Otros talleres son Educacin para la salud, Conociendo a la ciudad y el de Tiempo Libre. En este ltimo los usuarios se renen semanalmente y discuten qu quieren hacer, por ejemplo ir al cine. Deben decidir qu pelcula vern, en qu sala, a qu hora, cmo juntar el dinero; estos pasos son naturales, pero no para la poblacin en cuestin, que debe enfrentar sus dificultades en este proceso. El equipo del Centro Sayago cuenta con una asistente social, un enfermero y profesor de cocina, un administrativo, una tallerista en pintura, una psicloga tallerista de plstica, una coordinadora del taller
97

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

de msica, una psicloga encargada del taller de literatura. Vemos una vez ms la multifuncionalidad de los tcnicos relacionada a motivos presupuestales, que lleva a ciertas dificultades en la profesionalizacin de las actividades especficas y a la falta de elaboracin terica y sistematizacin de las experiencias. Por ejemplo, mientras en otros pases existe la formacin en arteterapia, en Uruguay los talleristas se forman in situ a medida que desarrollan su experiencia en el taller. Sobre la utilizacin de las tcnicas expresivas en la rehabilitacin, uno de los entrevistados destaca la importancia de lo ldico, del disfrute, de la creatividad, ms all de la utilidad que dicha actividad tenga en el mbito social o laboral: A m me parece que es como un aporte imprescindible. No es una herramienta, es como otra cosa. El tema de la creatividad me parece que es esencial a la rehabilitacin, en una concepcin amplia. Creo que es una de las formas privilegiadas para llegar... Da una posibilidad de vincularse con cosas que pueden ser muy gratas y que habitualmente no estn incorporadas a la vida cotidiana... Es algo que se disfruta y que les aporta mucho. Y todo lo que tiene que ver con salir de lo que son las rutinas estereotipadas que marcan las cosas sociales y poderme introducir en las cosas de lo ldico, eso est bueno... Yo te dira: tanto lo creativo como lo ldico son muy buenas herramientas en rehabilitacin. Esto lleva a discusiones en las asambleas del centro sobre la finalidad de los productos realizados. Por un lado est la importancia del proceso en s, como forma de expresar, crear y comunicar. Por otro, est presente la posibilidad de presentar los trabajos en espacios como Montevideo Integra en la IMM. Surge en consecuencia la idea de pensar con criterios estticos. Y cuando el producto se plantea a la vez como objeto de venta, la cuestin se complica an ms, pues se genera una relacin conflictiva de los usuarios con su proceso y el producto final. CIPRES El Centro de Investigacin en Psicoterapia y Rehabilitacin Social comienza en 1988 como un proyecto en el Hospital de Clnicas. La experiencia gener resistencia y temor en el mbito mdico; hay que recordar que por dcadas la psicoterapia fue considerada inapropiada y perjudicial para el tratamiento de la psicosis.

98

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

Centro Diurno Sayago.

En un principio los grupos eran bastante reducidos, de veinte personas aproximadamente. En 1995 se introdujo un taller de escritura, que planteaba por primera vez la posibilidad de ensear arte por medio de tcnicas y recursos de escritura a esta poblacin. Desde ese momento se inici un abordaje ms amplio, diferente al del grupo psicoteraputico que vena desarrollndose. As se comenz a gestar, en 1996, el centro de rehabilitacin y a trabajar sobre la posibilidad de trasladarlo fuera del mbito hospitalario. A lo largo de los siguientes cuatro aos se logra que la asociacin civil Repblica Centenario cediera en comodato un inmueble. En el 2001 se traslad el centro, que se consolid en CIPRES. De la experiencia con los talleres de escritura se empez a visualizar las tcnicas expresivas como un recurso en la rehabilitacin y se decidi explorar otros talleres: plstica, cermica y msica. En el ao 2003 comenz el trabajo con familiares, completndose el cuadro de los servicios que actualmente brinda el CIPRES: psicoterapia grupal psicoanaltica, talleres y grupos multifamiliares. En el 2004 el centro se vincul con el psicoanalista doctor Jorge Garca Badaracco y en 2005 se conform bajo el nombre de Instituto

99

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Multicntrico de Psicoanlisis Multifamiliar Jorge Garca Badaracco, para dar sustento terico-clnico psicoanaltico al tratamiento de los enfermos psiquitricos. Durante nuestra entrevista, la coordinadora, doctora Eva Palleiro, destac la concepcin humanista en el abordaje de la salud mental: romper con las divisiones entre tcnico/mdico y paciente, y pensar en trminos de personas ms all de los intereses polticos, sociales y econmicos. Para Palleiro no se trata de rehabilitar, sino de habilitar, de entender que el otro posee cierta potencialidad y aspectos sanos a desarrollar. Resulta muy difcil debido a las condiciones institucionales y los prejuicios sociales, y las mayores resistencias se observan justamente en el mdico psiquiatra. La rehabilitacin tiene por objetivo no slo la mejora en la calidad de vida de las personas, sino romper con el estigma y reconocerse ms all de las categoras psiquitricas que los ubican en el rol de paciente. A travs de los talleres los participantes comienzan a concebir que pueden ser mucho ms que un cartel, o una categora nosogrfica; entienden que son personas, que pueden lograr y hacer muchas cosas en los talleres, a las cuales damos un valor muy importante.... Los centros pblicos, por el contrario, basan generalmente sus estrategias en el diagnstico y el tratamiento de los sntomas, olvidando la salud como bienestar subjetivo, como derecho a ser productivos. En general, los pacientes llegan al CIPRES mediante las salas de salud mental del Hospital Maciel, donde ya se comienza a trabajar con psicoanlisis multifamiliar y algunas tcnicas de expresin. Ambos espacios son coordinados y llevados a cabo por Eva Palleiro. El centro trabaja segn las recomendaciones de la OMS, por lo que la rehabilitacin comienza desde el inicio de la situacin de crisis. La idea es que la persona pueda empezar a pensar sobre s misma cuanto antes, desarrollar nuevos vnculos y generar recursos yoicos propios e intereses. La mayora de las personas derivadas al CIPRES estn diagnosticadas como esquizofrnicas o trastornos graves de la personalidad sin muchos ndices de actuacin. Quedan en una lista de espera para el ingreso a los grupos de psicoterapia psicoanaltica. Mientras tanto pueden asistir a las multifamiliares, tanto las de CIPRES como las del Maciel. Los tcnicos que trabajan en los talleres focalizan su tarea en potenciar los aspectos sanos de las personas; por eso se considera necesario que antes del ingreso a los talleres hayan trabajado en los grupos. Una de las ventajas que tienen los usuarios del Maciel es que disponen todos los
100

R e h a b i l i t a c i n

e n

l a

a c t u a l i d a d

das de recursos psicoteraputicos. El grave problema es la escasa cantidad de tcnicos con que se cuenta para sostener dichos espacios. El grupo de trabajo del Maciel est compuesto por psiclogos, mdicos y asistentes sociales de la UdelaR y del MSP. Las actividades recreativas y expresivas tuvieron una vida muy breve; por lo general se hicieron por iniciativa de los propios integrantes del equipo de salud y no se profundizaron ni se dispuso de tcnicos especializados. El tiempo de internacin en el Maciel vara dependiendo de la evolucin de la persona, su promedio es de aproximadamente quince das. El equipo del CIPRES est conformado por asistentes sociales y psiclogos, pero el abanico de actividades ha sido variado y constante en el tiempo: talleres de pintura, de escultura, de cermica, de aspectos ciudadanos (trmites, gestiones, etctera) y de msica. En el Maciel y en el CIPRES la principal herramienta ha sido los grupos multifamiliares. En ellos se busca abordar y trabajar el vnculo, de modo de establecer un relacionamiento ms saludable y transformar las relaciones patgenas. Por lo general al principio existe cierto rechazo por parte de los familiares, pues se sienten culpabilizados. Pero el encare multifamiliar permite ver aspectos propios en los otros, y de esta manera captar mejor cul es el grado de participacin de cada familiar en aquello que se denomina con el rtulo genrico de enfermedad. El CIPRES atiende actualmente entre ochenta y cien personas, y concurren aproximadamente unos 300 familiares. Los tcnicos son 25, casi todos honorarios. Segn Palleiro, por un lado la UdelaR valora el trabajo realizado en el CIPRES, pero por el otro no financia los cargos: Tenemos que mantener un equipo de tcnicos entusiasmados sin la posibilidad de que vivan de su trabajo; es casi una forma mesinica. Creo que esta situacin es contradictoria. Una de las psiclogas entrevistadas coordin durante cuatro aos los talleres de pintura. Nos explica que el taller no era una herramienta teraputica por el simple hecho de la expresin, sino que apuntaba a un aprendizaje de elementos tcnicos que brindaran herramientas y potenciales nuevos. A la vez refiere el efecto multiplicador de la mirada de los dems para encontrar aspectos saludables en la expresin. La rehabilitacin se concibe por la existencia de ncleos psicticos, pero tambin de aspectos saludables con los que trabajar. Siguiendo este abordaje, es de suma importancia escapar de la visin de la psicosis como una enfermedad irreversible que lleva a pensar la rehabilitacin y los talleres de pintura como una actividad de esparcimiento. Por el
101

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

contrario, destaca la importancia del aprendizaje, de las frustraciones que uno debe afrontar y superar y de la dimensin grupal, tanto en compartir una experiencia como en poder ser parte e identificarse con aspectos culturales que trascienden a los individuos, a los que se devuelve su valor como sujetos sociales. ... descubrir potenciales que no conoca, incorporar lo que es un proceso de aprendizaje con todo lo que ello supone, que es perseverar, frustrarse pero poder seguir, tener momentos como de parlisis que a todos nos pasa y ms a los artistas, y despus reponerse y que de eso surja algo nuevo; hablbamos de potencial que tenga que ver con los aspectos saludables; poder ser reconocidos pero no por ser el de las voces o al otro que le tiemblan las manos, sino el que pinta como Van Gogh, el que prefiere los pintores modernos... que justamente son elementos adems que los hacen formar parte de un mbito que los trasciende a todos y a m y que es el de la pintura. Es como una reinsercin con una va indirecta a un mundo del que muchas veces se sienten apartados. Y adems no slo se sienten, son apartados y marginados... empiezan a manejar libros, ir a museos juntos, a pintar, a descubrir esas mismas dificultades que pudo haber tenido un pintor admirado por ellos, y eso creo que genera muchos efectos. Es como un efecto de subjetivacin, es como devolver una condicin humana. Y son los momentos adems ms conmovedores en los que uno siente que la otra persona sale cambiada de la experiencia.... La encargada del taller de msica se form durante tres aos en musicoterapia y cursa actualmente el posgrado de Psicologa Analtica Jungiana. En el 2005 comenz su labor como tallerista de msica. La apuesta es lo grupal, nos dice. Cree importante la ruptura del aislamiento, la integracin y la posibilidad de un ambiente ldico que permita elaborar carencias que vienen de la infancia ms temprana, as como generar roles distintos al del enfermo. No se busca la verbalizacin de la experiencia, no es un espacio de terapia; se apunta a la expresin, a la comunicacin. La verbalizacin se traslada al grupo de escucha. No hay interpretacin en la creacin, se trata de mantener separadas ambas instancias. A fines de ao se hace una exposicin con el inters de salir. El problema es la dificultad de la asistencia continua, pues mucha gente no concurre en forma asidua.

102

Salud mental y reforma

Revisin en otras partes del mundo En 1957 surgi en Inglaterra la primera comunidad teraputica. Se inici entonces el desarrollo de una perspectiva comunitaria a travs del Health Mental Act, que promulga la creacin de unidades de asistencia en los hospitales generales y enfatiza en las soluciones descentralizadas, proyectadas hacia la comunidad. En esa poca, Cooper y Laing desarrollan el movimiento antipsiquitrico. La antipsiquiatra tiene su antecedente ms remoto en Thomas Szasz, quien fuera el primero en cuestionar la existencia de la enfermedad mental y al modelo psiquitrico. Afirmaba que la enfermedad mental era una metfora que, pretendidamente mdica, hallaba su verdadera razn de ser en los mecanismos de control de la sociedad moderna. En cambio, la antipsiquiatra critic el modelo psiquitrico pero no la concepcin de la enfermedad. Si para Szasz la enfermedad mental era una ficcin, Laing la conceba bajo una perspectiva existencial relacionada con entornos esquizofrenizantes o enfermantes en los que las instituciones psiquitricas ms que curar, desestructuraban y alienaban por medio del encierro y un lenguaje cosificante.23
23 En cuanto psiquiatra, tropec con una gran dificultad al principio: Cmo llegar directamente a los pacientes si los trminos psiquitricos que dispongo mantienen al enfermo a una determinada distancia de m? Cmo puede uno demostrar la pertinencia y significacin humanas generales de la condicin de los pacientes si las palabras que tiene que emplear estn especficamente designadas para aislar y circunscribir el significado de la vida del paciente a una determinada entidad clnica? Laing, El yo dividido: un estudio sobre la salud y la enfermedad. FCE, Mxico. 1960:14.

103

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

De acuerdo a Gambina et. al.,24 en los aos ochenta el sistema empieza a fagocitar la perspectiva crtica a travs de proyectos como el Community Care, que conservan la forma y destruyen el contenido de la propuesta. La descentralizacin se transforma al fin en un recurso poltico que permite la reduccin del presupuesto destinado a la salud mental, cerrando asilos e instituciones a lo largo de la dcada. El sistema de salud entra en crisis, consecuencia de la sobrepoblacin de los servicios para pacientes agudos y de una gran cantidad de pacientes crnicos que quedaron en la calle. La reforma termin beneficiando a las instituciones privadas; funcion como una privatizacin del sistema de salud. En Italia, Franco Basaglia separa la enfermedad mental del eje normalidad-anormalidad. Considera que el solapamiento de la enfermedad mental sobre ese eje sera la consecuencia ideolgica de un proyecto de clase hegemnico burgus, que utilizara en su provecho el sufrimiento mental para beneficio del mantenimiento de ciertas contradicciones humanas.25 Basaglia inicia su labor como director del Hospital Psiquitrico de Trieste en 1971. Siguiendo el modelo de la antipsiquiatra, decide realizar una serie de reformas, eliminando en primer lugar las terapias de electroshock y toda medida que implicara la contencin por medio de la coaccin fsica. Implement espacios de asamblea en los que los pacientes y los funcionarios tomaban parte en las decisiones relativas al hospital. Se realizaron a partir de entonces los primeros grupos de convivencia, que luego se trasladaron del hospital a la ciudad. Se abrieron las puertas del hospital y se realizaron eventos culturales y recreativos, apoyados por asociaciones polticas y culturales. Se crearon los primeros talleres de pintura, teatro y escultura. La poblacin del hospital fue estimulada a salir a la ciudad, participar de sus actividades recreativas, visitar sus centros culturales y lugares de esparcimiento. En 1975 un tercio del total de 1.300 usuarios del hospital haba encontrado una salida a la institucionalizacin hospitalaria. En 1977 se implementaron los primeros centros territoriales, estructuras que servan de apoyo para los pacientes dados de alta. Esos centros extendieron
24 Gambina, L.; Gutirrez, G; Bilbao, J. I.; (2008) Es posible la desmanicomializacin en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires? . En: http://www.topia.com.ar/. Revista Topia, Buenos Aires. 25 La enfermedad, como signo de una de las contradicciones humanas, puede ser usada en el interior de la lgica de la explotacin y del privilegio, asumiendo otra cara la cara social que la hace convertirse de vez en cuando en algo distinto de aquello que es originariamente. Basaglia y Basaglia. En: Basaglia y Basaglia (Comp.) Los crmenes de la paz. Siglo XXI, Mxico.1981:30.

104

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

luego su atencin a los usuarios en crisis, lo que produjo una disminucin de la atencin en el hospital psiquitrico. Los centros territoriales se transformaron en centros de salud mental que se mantienen hasta hoy. El centro de salud mental asume todas las funciones del hospital: comedores, asistencia domiciliaria, ambulatoria, atencin de casos agudos, entre otras. Se implementaron los grupos residenciales destinados a brindar un lugar donde vivir a los pacientes psiquitricos. El 13 de mayo de 1978 se aprueba la ley 180 que sustituye el modelo hospitalario por el de asistencia territorial. Esta serie de reformas descentraliza la figura del hospital psiquitrico, al punto que en 1980 el Hospital Psiquitrico de Trieste se transforma en hospital general. Cuenta con un servicio psiquitrico de diagnstico y curacin que acta en casos de urgencia, interconsulta, filtro y derivacin a los centros de salud mental. Con los aos se desarrollan diversas actividades de rehabilitacin psicosocial, se utilizan entre otras tcnicas de expresin artstica y de carcter laboral. Por medio de cooperativas se provee a la poblacin de una oferta laboral. El gasto en psicofrmacos disminuye ms de cincuenta por ciento. Otro caso es el de Andaluca, Espaa; la descentralizacin del sistema de salud mental desplaza el manicomio hacia la comunidad, a travs de una red de dispositivos asistenciales y servicios sociales. En 1984 se cre el Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM); su tarea era planificar y establecer un modelo alternativo de servicios. En 1990, luego de cumplir su funcin, el IASAM fue sustituido por el Servicio Andaluz de Salud (SAS), una nueva red de servicios descentralizados. La reforma se inici en 1985 y fue consecuencia de un movimiento general que cuestion la pertinencia de los hospitales psiquitricos en el proceso de rehabilitacin. En 1986 se cre la ley general de sanidad, que estableci a nivel nacional las pautas para la reforma. Debido el carcter autnomo de cada comunidad espaola, el caso de Andaluca se configura como uno ms dentro de un crisol de propuestas heterogneas en el territorio espaol. Es difcil establecer un momento inicial en el proceso de reforma de la prctica y del saber psiquitrico. Desde la fundacin del primer asilo psiquitrico en Francia a cargo de Pinel, o en Brasil con la creacin del Hospicio de Pedro II en Ro de Janeiro, se observan diferentes movimientos crticos a su funcionamiento. El surgimiento de reforma psiquitrica en Brasil puede ubicarse a fines de la dcada del setenta con el Movimiento de Trabajadores de Salud Mental (MTSM).
105

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Durante el perodo que Paulo Amarante denomina Higienista desde fines de siglo XIX a finales de la Segunda Guerra Mundial apareci el proyecto de medicalizacin social, y dentro de ste la psiquiatra. Se trata de un poder sostenido en el disciplinamiento, basado en una serie de dispositivos de control poltico y social. Tras la Segunda Guerra Mundial surgieron experiencias socioteraputicas en gran parte del mundo. Se desarrollaron nuevas comunidades teraputicas, as como la psicoterapia institucional y la psiquiatra de sector. No se apunta slo a la terapia y a la prevencin de las enfermedades mentales, sino que se construye un nuevo objeto: la salud mental. Brasil no qued ajeno y se desarrollaron en su territorio experiencias inspiradas en estas nuevas lneas. A nivel de las polticas pblicas surgieron diversas iniciativas, entre las que puede destacarse la creacin de nuevos planes en estados como San Pablo y Ro Grande del Sur, y la transformacin del Servicio Nacional de Enfermedades Mentales en la Divisin Nacional de Salud Mental. Siguiendo a Amarante, el proceso de reforma en Brasil se dividira en tres momentos. El primero refiere a la llamada Trayectoria Alternativa, durante los ltimos aos del rgimen militar. Entre los grupos con mayor protagonismo se encuentra el MTSM, originado principalmente en el Centro Brasileiro de Estdos de Sade (CEBES) y en el Movimento de Renovao Mdica (ReMe). Desempea un importante papel en una amplia gama de denuncias y acusaciones al gobierno militar, en particular referidas al sistema nacional de asistencia psiquitrica, incluyendo torturas, corrupcin y fraude. Toman relevancia perspectivas crticas como la de Foucault, Bastide, Castel, Szasz, Basaglia, Illich, entre otros. En 1978, ocurri lo que se dio en llamar la crisis del DINSAM (Diviso de Sade Mental), y el MTSM asume su direccin. Comenz en Ro de Janeiro y repercuti en todo el pas. La violencia de las instituciones psiquitricas es entendida en el contexto de la violencia contra los presos polticos, los trabajadores y todos los ciudadanos. El segundo momento de la reforma psiquitrica es la Trayectoria Sanitarista iniciada en los primeros aos de la dcada del ochenta. Buena parte del movimiento de reforma sanitaria fue incorporado a los rganos de direccin y administracin del aparato del Estado. En ese contexto se sinti la influencia de la OPS con relacin a la implementacin de la medicina comunitaria, preventiva, la atencin primaria, la universalizacin, la regionalizacin, etctera.

106

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

En 1985, lo que se dio en llamar Acciones Integradas de Salud constituye el antecedente para la elaboracin del Sistema nico de Salud, hoy de carcter constitucional. Se llev a cabo la primera Campaa Nacional de Salud Mental que marc el fin de la Trayectoria Sanitarista y da inicio a la Trayectoria de la Desinstitucionalizacin o de Deconstruccin/Invencin. Surgieron en San Pablo los Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) y los Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), que descentralizan el sistema de atencin psiquitrico. Son unidades locales y regionales, regularizadas por el Ministerio de Salud, que ofrecen atencin entre un rgimen ambulatorio y uno de internacin hospitalaria. Los NAPS y CAPS se organizan mediante grupos interdisciplinarios, de modo democrtico tanto en las decisiones tcnicas como en las administrativas. Los usuarios de las emergencias psiquitricas son derivados a estos equipos; el usuario y el equipo tcnico en conjunto trazan las estrategias y el recorrido individual ms pertinente. A partir de ello se los integra en oficinas teraputicas que proporcionan actividades colectivas (pintura, radio, poesa, actividades fsicas, etctera), potenciando sus habilidades sociales. De todas maneras, de los programas a la prctica ha habido una enorme distancia. Faltan medicamentos, han aumentado el nmero de enfermos mentales en las calles, la atencin ambulatoria se ha mostrado deficiente, los recursos destinados no han sido suficientes; faltan CAPS, NAPS e instituciones de atencin en muchos estados y municipios, aunque est reglamentado por ley. El caso de Uruguay En Uruguay las primeras internaciones por trastorno mental se remontan a 1778 en el Hospital de Caridad, ubicado en la ciudad de Montevideo; en 1848 haba ya unos cuarenta internados. El primer Asilo de Dementes funcion a partir de 1860, alojado en la quinta de Don Miguel Vilardeb; en 1879 tena 348 internados.26 En 1880 se inaugur el Manicomio Nacional, ms tarde llamado Hospital Vilardeb. La Colonia Etchepare comenz a funcionar en 1912 en el departamento de San Jos. Junto con el Vilardeb en la dcada del cincuenta llegaron a albergar a unos cinco mil pacientes. En adelante sobreviene un descenso progresivo en el nmero de asilados, que en los aos noventa son unos mil. 27
26 Gins M. ngel (1998). Desarrollo y ocaso del asilo mental. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol. 62. N 2. 27 Ibd., pg. 12.

107

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

En 1927 el doctor Francisco Garmendia, director de la colonia, en su trabajo Asistencia de los alienados en la Colonia, propuso que sta fuera productiva y autosuficiente en el rubro agrcola y que la poblacin no excediera los 1.200 internados. En 1937 el psiquiatra y ensayista Isidro Mas de Ayala indicaba que slo el veinte por ciento de los internados corresponda a un diagnstico de esquizofrenia, lo que indicaba la variedad de motivos por los que una persona llegaba a la colonia. Sealaba la nocividad de la inactividad y la importancia del trabajo en el enfermo mental. En ese entonces la Colonia contaba con talleres de rehabilitacin, a los que acudan 150 pacientes. En 1966 se abri una nueva fase en la psiquiatra nacional. Apareci el crtico informe de Pierre Chanoit, que sirvi de inspiracin para el Plan de Salud Mental de 1972. La dictadura fren el proceso de transformacin propuesto. Pero en la dcada de los ochenta la situacin comenz a cambiar debido a la nueva coyuntura poltica y a la reapertura democrtica. Se inaugur el Hospital Psiquitrico Musto en 1983. Cerr en 1996, tras varios casos de muerte por hipotermia que conmocionaron al pas. En 1984 la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay sealaba que la Colonia Etchepare albergaba 2.400 pacientes, 1.300 de ellos en la vecina Colonia Santn Carlos Rossi. En 1986 se emprendi un nuevo plan que buscaba retomar las lneas planteadas en 1972. El Ministerio de Salud Pblica aprob el Plan Nacional de Salud Mental (PNSM), cuyas directrices son la Atencin Primaria en Salud inserta en la comunidad, la creacin de unidades de salud mental en los hospitales generales y la promocin de nuevos modelos de asistencia. El programa se asent en buena medida en el sector pblico de salud, pero no pudo hacerlo en la poblacin general, lo cual es de gran importancia si se quiere revertir los procesos de estigmatizacin, segregacin e incomprensin. De todos modos se realizaron diversas transformaciones, como la creacin del rea en Salud Mental, la Residencia Mdica Hospitalaria en Psiquiatra, la descentralizacin del servicio y el desarrollo de la atencin psiquitrica en el interior del pas. En 1996, ASSE cerr el Hospital Psiquitrico Musto, reestructur el Vilardeb como hospital para el tratamiento de enfermos agudos y redistribuy los recursos humanos en centros de salud en la comunidad, a travs de once equipos de salud mental en Montevideo y 23 en el interior. Remarcamos la importancia de estimular estrategias comunitarias, tales como los albergues comunitarios permanentes y las cooperativas sociales, de forma similar al modelo italiano. Como vimos, los diseos de polticas
108

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

en salud mental en otros contextos han apuntado a este tipo de alternativas, an no desarrolladas en Uruguay. En cuanto a los nuevos centros de atencin (Sayago, CIPRES, Centro Diurno, etctera) que analizamos en otros captulos, hemos percibido grandes dificultades. La falta de apoyo econmico, de organizacin y de formacin de recursos humanos hace que no cumplan las metas que el plan se propone. De todos modos, creemos que su creacin podra ser el puntapi inicial para la transformacin del Sistema Nacional de Salud Mental, para su descentralizacin y para la produccin de nuevos dispositivos integrales que se apoyen en la comunidad y que solucionen los problemas relativos al encierro y a la estigmatizacin social. Segn los psiquiatras Gins, Porcincula y Arduino: En dos dcadas nuestra sociedad logr avanzar desde un sistema de atencin en salud mental marginado, fragmentado y en franca descomposicin, a un nuevo estado, con fuertes contrastes, pero en movimiento y con innovadoras realizaciones y proyectos en diversas direcciones, articulados, en general, en un dinmico PNSM. En el ocaso del modelo manicomial se ha generado una nueva situacin, en la que se mezclan claridades y oscuridades. Aun cuando persisten oscuridades inaceptables, un nuevo estilo de asistencia est naciendo. Hoy los desarrollos obtenidos tienen madurez suficiente como para aportar y apuntalarse en la magna transformacin que supone el proyectado Sistema Nacional Integrado de Salud.28 Vemos entonces las dos caras del plan nacional; una est en relacin a lo que promete, ya que contempla aspectos innovadores que, en caso de consolidarse, podran llevar a una reestructuracin progresiva de nuestro sistema de salud mental. Los autores se muestran optimistas respecto a las posibilidades de recuperacin a travs de la accin conjunta de los nuevos psicofrmacos y el desarrollo de procedimientos sociales y de rehabilitacin. Sin embargo hemos observado ms recurrentemente la otra cara, que nos muestra la difcil situacin en que se encuentran los centros. Por ejemplo el CIPRES, a punto de ser desalojado del local donde funcionaba en el momento de la investigacin, sin contar con apoyo econmico ni recursos estatales, con la mayor parte del personal trabajando en forma honoraria, con escasos materiales de trabajo. En casi todos los centros de Montevideo hemos visto una gran cantidad de tcnicos honorarios, con escasa formacin especfica para el trabajo en
28 Gins, A.; Porcincula, H.; Arduino, M., El plan de Salud Mental: veinte aos despus. Evolucin, perspectivas, prioridades. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, vol. 69 N 2, 1995:132.

109

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

rehabilitacin psicosocial, autodidactas en la mayora de los casos. Eso conduce a un abordaje sin estrategia orquestada ni actualizada en relacin al estado del arte en el contexto internacional. Segn Eva Palleiro: Nuestro sistema de salud debera transitar un camino que retome lo planteado en 1985 en el Plan Nacional de Salud Mental, donde tena como eje central la desmanicomializacin. No veo que se est realizando eso, al contrario veo que se reciclan las colonias, que se mantiene el Hospital Vilardeb y que no se desarrollan alternativas y estrategias fuera del asilo, hasta llegar a desasilar. No se puede cerrar el hospicio y mandar a la gente a la calle, tens que crear centros con el suficiente holding como para recibir una poblacin que en una gran proporcin ha estado asilada mucho tiempo. Yo no lo entiendo, es poltica, poltica no de salud, poltica... Se siguen invirtiendo cifras muy grandes para reciclar pabellones en las colonias que son los que se van a mostrar, obviamente. En esa lnea encontramos en 1996 a los psiclogos Nelson de Len y Juan Fernndez criticando la desmanicomializacin forzosa, inscripta en un plan poltico de reduccin de presupuesto fiscal a cualquier precio29 que tena como escenario la reconversin del Hospital Vilardeb en un hospital para la atencin de enfermos agudos, y el cierre del Hospital Musto que condujo a la reclusin de dichas personas en las colonias o bien a que muchos terminaran en la calle. La desaparicin del modelo asilar debe acompaarse de la programacin de un nuevo diseo de atencin que pueda sostener la situacin de nuestra poblacin. Debe enfocarse en el uso de la internacin en forma breve; en la integralidad de la asistencia a travs del desarrollo de estrategias en rehabilitacin psicosocial y la implementacin de un enfoque comunitario; en la educacin no slo del usuario sino tambin de la familia, de los trabajadores de la salud y de la comunidad en general. La Declaracin de Caracas de 1990 proclama la superacin del modelo de asistencia psiquitrica basada en el dispositivo asilar y la lucha contra los abusos y discriminacin que sufre la poblacin con problemas de salud mental. Crece la importancia de un tratamiento psicofamacolgico y psicoteraputico al unsono, tambin de lo comunitario en la implementacin de los servicios de salud mental. Segn la OMS, durante el ao 2000 en Amrica las enfermedades mentales ocuparon el 24 por ciento de la carga global de morbilidad y se destin al sector de la salud mental solamente entre el dos
29 De Len, N; Fernndez, J. La locura y sus instituciones. En: Historia, violencia y subjetividad. Montevideo, Multiplicidades. 1996:161.

110

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

y el cinco por ciento del presupuesto sanitario en 46 por ciento de los pases y menos de dos por ciento en el treinta por ciento. En 1995, la ONG Mental Disability Rights International (MDRI) presenta un informe30 sobre el estado de situacin en nuestro pas, en el que se constata el maltrato general de los internados, el exclusivo uso de psicofrmacos y electroshocks, la falta de personal especializado y se recomienda profundizar en estrategias alternativas y comunitarias. El MDRI plantea al Estado uruguayo una serie de recomendaciones orientadas a revertir la situacin, ajustndose a los principios de salud mental de las Naciones Unidas. Entre esas recomendaciones tenemos: En las internaciones: Propone en primer lugar cesar la de los llamados pacientes sociales, que son personas que se encuentran internadas en los centros de salud sin tener un diagnstico de enfermedad mental que lo amerite. En segundo lugar recomienda que haya un anlisis exhaustivo de todos los actuales internados para evaluar las posibilidades en cada caso de reintegrarse a la comunidad. Es usual que encontremos personas que tienen en sus historias clnicas ms de diez diagnsticos. Quienes estn internados en los centros psiquitricos representan un costo muy elevado del presupuesto y en muchos casos pasan varios aos internados, si no toda la vida. Por ejemplo, el costo de estada en las colonias es de mil dlares americanos por mes y por usuario, cifra que contrasta con la situacin de pobreza en la que se encuentran las instalaciones y las posibilidades de contar con programas especializados de recuperacin. Es sin duda una gran institucin que sostiene muchas fuentes laborales, intereses econmicos y polticos que evidentemente influyen en la posibilidad de reconvertir el sistema. En lo comunitario: Asegurar amplia participacin de los sectores implicados en los tratamientos psiquitricos, as como la creacin de una estrategia de atencin basada fundamentalmente en centros de salud comunitarios establecidos en los barrios, a los que puedan recurrir las personas en cualquier momento y recibir asistencia, orientacin y tratamiento. Implica la construccin de redes de asistencia que permitan sostener desde la propia comunidad a las personas y sus familias. Tambin se necesita combatir la estigmatizacin pblica y la anomia en las instituciones, fomentando programas de sensibilizacin social sobre la temtica y promoviendo en la
30 Mental Disability Rights International (1995) Derechos Humanos y salud mental en el Uruguay; Washington of Law, American University. Pg. 55 a 61.

111

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

educacin pblica espacios para tratar las preocupaciones relacionadas con la enfermedad mental. Por ltimo, involucrar a los usuarios del sistema en los esfuerzos de reforma. Una de las carencias ms importantes del sistema de salud mental en Uruguay es el lugar que ocupan sus usuarios en la organizacin, administracin y control de los diferentes servicios. Las personas son consideradas objeto de asistencia y se promueve una actitud pasiva y receptiva de los tratamientos. Sera importante que tanto los usuarios como los ex usuarios del sistema colaboren en su gestin y en el proceso de reforma, promoviendo un rol activo y participativo en el nuevo sistema de salud. En el tratamiento: Todo programa debe contar con formas de evaluar la calidad, la efectividad de los tratamientos y su adecuada implementacin. Una carencia muy importante dentro de nuestro sistema es no establecer criterios de evolucin de los usuarios y de su tratamiento. Se necesita contar con referencias y pautas que eviten arbitrariedades, as como normas para la administracin de medicacin. La medicacin debe ser rigurosamente suministrada, de manera de disminuir los daos colaterales. Se propone disminuir lo ms posible el uso de terapia electroconvulsiva, as como construir espacios de gestin, evaluacin y tratamiento interdisciplinarios. Tambin se aconseja el desarrollo y la implementacin de terapias alternativas al modelo mdico. En la mejora del servicio de atencin: Establecer un sistema para mejorar la calidad del servicio en todas sus reas (gestin, recursos humanos, materiales, tratamientos, etctera) y desarrollar cursos especializados en reas y avances importantes en el tratamiento de las enfermedades mentales. Estamos atrasados en la investigacin y desarrollo de conocimiento vinculado a la salud mental. Es necesario capitalizar avances nacionales e internacionales en la materia; el Estado debera asegurar y apoyar estos avances apuntando a todos los profesionales de la salud y a quienes trabajan desde la comunidad. Esto podra canalizarse (aunque no nicamente) por la Universidad de la Repblica. Para tener una visin clara del estado de situacin de nuestro sistema de salud mental, se necesitara contar con el apoyo de especialistas internacionales, independientes y capacitados para emprender un estudio detallado y con tiempo de todo el sistema; ello brindara un material muy importante para proyectar las reformas necesarias. Para que la reforma en el sistema de salud mental se efectivice se requiere el establecimiento de un plan de accin que tenga en cuenta un cronograma de ejecucin y un presupuesto que se ajuste a las necesidades del nuevo plan.

112

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

Si bien existe un marco legal que contempla los derechos de los usuarios como ciudadanos, en la prctica no se excluye que esos derechos se violenten por medio de la internacin involuntaria, la utilizacin de tratamientos invasivos, no utilizar el consentimiento informado, etctera. En lo referido a la internacin civil, el MDRI recomienda revisar la ley de salud mental. Nuestra legislacin debe actualizarse y ajustarse a los avances del derecho internacional, en particular en lo referente a libertades civiles y derechos humanos.31 Por ltimo tenemos el problema de la reinsercin del internado al contexto social, a travs de polticas que lo permitan en el mbito laboral. Para ello se requerira el desarrollo de talleres protegidos, de subvenciones, de exoneraciones tributarias para las empresas que toman personas con discapacidades psiquitricas y el desarrollo de una conciencia social relativa al problema. El 25 de junio de 2007 el entonces coordinador de Salud Mental del MSP y director del Vilardeb, doctor Lizardo Valdez, habl al diario La Repblica32 sobre la reforma del Sistema Nacional de Salud. Se refiri a la necesidad de coordinacin entre los diferentes actores de los equipos de salud y la comunidad. Mencion la posible creacin de unidades de reas que contaran por lo menos con un mdico general, aunque con la intencin de que fuesen interdisciplinarios. La idea es que el mdico general resuelva el ochenta por ciento de los casos en su rea. Los mdicos recibiran cursos y asesoramiento en salud mental. El 23 de julio de 2007, en el mismo medio de prensa, expres que el Hospital Vilardeb haba retrocedido a la poca de las cavernas, y que de a poco comenzaba a mejorar su gestin. Es preciso cambiar de un modelo que
31 La ley 9581 sobre la asistencia de enfermos mentales de 1936 establece la Inspeccin General de Psicpatas y su Comisin Honoraria, as como restricciones a aquellos tratamientos que implican la suspensin de la libertad. La ley 11139 de creacin del Patronato del Psicpata de 1948 incluye la proteccin e integracin social, as como el apoyo a la familia. El Centro Nacional de Rehabilitacin Psquica se crea por el decreto 117/971 en 1971 en el mbito del Patronato del Psicpata, con el cometido de sistematizar y unificar el conjunto de acciones relativas a la rehabilitacin psquica. En 1980 se introdujeron cambios, como el Defensor del Incapaz y ciertas potestades de asistencia al juez actuante. Tras la dictadura, en 1989 la ley 16095 de Proteccin Integral a las Personas Discapacitadas establece el derecho a la dignidad, la autonoma, el buen trato y la asistencia letrada competente en caso de ser necesario. En 1994 la Inspeccin General vuelve a operar; en 1998 se suma nuevamente la Comisin Honoraria. El Patronato tiene comisiones delegadas en todo el interior del pas. Quien tiene a su cargo la defensa de las personas con enfermedad mental es el inspector de psicpatas. A su lado est la Comisin Honoraria Asesora de la Asistencia de Psicpatas, con delegados de la Facultad de Medicina de la UdelaR, de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay, un abogado asesor del MSP y un fiscal en lo civil como presidente. 32 En: www.larepublica.com.uy/comunidad/263203-la-salud-mental-es-la-cenicienta-de-la-reforma

113

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

tiene acento en lo cautelar (la crcel) a uno asistencial.33 Con ese fin el hospital instituy una guardia blanca ms reducida, mejor entrenada y mejor paga. Dijo Valdez: Con el dinero ahorrado se contrataron diez enfermeros, una asistente social y dos psiclogos. Aseguraba que en el centro de rehabilitacin se llevaban adelante talleres de destrezas manuales y de psicomotricidad.34 Nos preguntamos cul es la perspectiva interdisciplinaria que se contempla si partimos de los talleres como un mbito de desarrollo psicomotriz nicamente, y de la figura del psiquiatra sustituida por el mdico general. El 3 de octubre de 2007 en una entrevista concedida al diario La Repblica, Daniel Olesker, entonces director general del MSP, mencionaba que entre los cambios previstos estaba la cobertura en el Sistema de Salud Mental, aunque afirmaba que no ntegramente en las primeras etapas. Ese mismo mes el subsecretario del MSP, Miguel Fernndez Galeano, declaraba en una entrevista en la radio El Espectador que la salud mental est entre las deudas sociales acumuladas. Mencion que para pensar la promocin y prevencin en un sistema de atencin primaria de salud como el que pretende alcanzar Uruguay, hay que brindar planes para cuidar a las personas desde su infancia, incluso desde su gestacin, por considerarse altamente determinante en el desarrollo posterior. En la misma entrevista destacaba la necesidad de tener una estrategia para abordar la difcil situacin en la que se encuentran una importante cantidad de nios en Uruguay, que son tratados por dficit atencional. Un estudio emprendido por la Universidad de la Repblica, en el que se entrevistaron a 1.374 padres de nios de escuelas pblicas urbanas y suburbanas, muestra que 14,5 por ciento de los nios se encuentra en zona de riesgo y 22 por ciento (80 mil aproximadamente) presenta algn nivel de problema o trastorno mental. Cifras coincidentes con las publicadas por la Organizacin Panamericana de la Salud que afirma que entre 15 y 23 por ciento de la poblacin infantil en Sudamrica sufre algn tipo de problema de salud mental. Nos preguntamos si estas cifras no responden a un sobrediagnstico relativo a la venta de ritalina y a una nueva patologizacin del ruido institucional que causan aquellos nios que no se adaptan tan fcilmente a los preceptos escolares. Tambin, qu efectos podra tener la utilizacin desmedida de psicofrmacos en el desarrollo de esos nios.
33 En:www.larepublica.com.uy/comunidad/266778-valdez-el-hospital-vilardebo-habia-retrocedido-a-la-epoca-de-las-cavernas 34 En: http://www.presidencia.gub.uy/_web/noticias/2007/08/2007080903.htm

114

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

Rehabilitacin en Uruguay La historia de la psiquiatra es una mezcla de civilizacin y barbarie. Si bien se dice que Pinel liber a los locos de sus cadenas, en la prctica y detrs de conceptos tan nobles como los de libertad o igualdad, que acompaan el humanismo de la poca, se escondieron nuevas prcticas de dominacin, sojuzgamiento, exclusin y reclusin. Hay cierta continuidad entre mtodos de tratamiento como la silla de Darwin, los procedimientos quirrgicos y el electroshock. La utilizacin de psicofrmacos, aunque tiene un carcter antropolgico universal en las prcticas de salud mental, se ha vinculado, en nuestra sociedad, no slo a modos de dominacin, de aplacamiento de la diferencia, de enchalecamiento qumico, sino a formas de lucro vinculadas a las industrias farmacuticas y su monopolizacin de los productos psicoactivos. La creciente demanda y generalizacin del uso de sustancias psicoactivas en nuestra sociedad es un tema de gran preocupacin que creemos que excede el campo de las llamadas drogas ilegales. El consumo, tanto autoadministrado como recetado por los psiquiatras, ha crecido exponencialmente en todo el mundo a lo largo de las dcadas: la ritalina para los nios, los antidepresivos y los sedantes para los adultos, la utilizacin de antipsicticos, los hipnticos, el tabaco, el alcohol, la cocana, por ejemplo, son utilizados diariamente para hacer frente o en ciertos casos escapar al ritmo vertiginoso que nos imprime la sociedad de consumo. En la dcada de los noventa Uruguay se convirti en uno de los pases que registraban mayor porcentaje de venta de ansiolticos en la regin; 40 por ciento de la poblacin consume sedantes, en particular entre los 49 y los 69 aos.35 Segn datos de la tercera Encuesta Nacional de Prevalencia del Consumo de Drogas realizada por la Junta Nacional de Drogas y el Instituto Nacional de Estadstica, en Uruguay, ms de 85 mil personas se automedican con antidepresivos y ansiolticos, obtenidos en farmacias o en ferias, y ms de 890 mil tomaron psicofrmacos alguna vez. No consideramos que el uso de sustancias psicoactivas sea perjudicial en s, ni un mtodo no vlido para el tratamiento de los problemas psicolgicos o para el simple esparcimiento. En el caso de su utilizacin
35 Ramrez A. Prescripcin mdica y consumo de sustancias psicoactivas. En: Problemas vinculados al consumo de sustancias adictivas y aspectos conexos (Tomo I). Curso Internacional para graduados y docentes universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario; nov. 1998.

115

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

en el campo de la salud mental, el problema radica en el cmo, bajo qu dispositivos de rehabilitacin y tratamiento, o en qu estrategias teraputicas se enmarcan. El tratamiento nunca debe centralizarse en un nico elemento del dispositivo asistencial, sino que debe construirse en forma integral, de acuerdo con los objetivos propuestos y abarcando todos los niveles de problematicidad involucrados. Es necesario entonces considerar el uso de psicofrmacos como un elemento ms en la estrategia general de rehabilitacin y tratamiento. Do Campo nos deca: Te puedo decir lo que no pasa: el mutualismo no tiene rehabilitacin. Nosotros realmente fumigamos de psicofrmacos a la poblacin. Creo que el criterio de la mutualista es que dispensa psicofrmacos, en otros lugares se dispensan terapias breves. Mir, los alemanes tienen estudiadas las terapias, la duracin y la efectividad. Dado un cuadro dicen: bueno, lo mejor para usted es tal y tal. Saben que al ao o a los seis meses pasa esto y lo otro, la remisin de sntomas, etctera. Y as la inversin rinde mucho mas. En Uruguay no existen tales tipos de controles y estudios cientficos, sino que se utilizan sin criterios unificados ni seguimientos que permitan corregir las estrategias a medida que se implementan. No hemos escapado an del protagonismo de los psicofrmacos en el tratamiento de problemas vinculados a la salud mental. En este panorama general de sobremedicacin han emergido de manera muy tmida nuevas formas de tratamiento y rehabilitacin. Pero el panorama no parece progresar mucho, incluso creemos que peligra su permanencia. Faltan recursos, formacin y apoyo por parte del Estado y las instituciones vinculadas a la salud mental. Tambin falta un enfoque interdisciplinario real, en todos los niveles de atencin en salud, en promocin y prevencin, en rehabilitacin y asistencia en general. El abordaje de la enfermedad mental requiere un plan que involucre a los usuarios, a los familiares, a los profesionales de la salud y a otros actores comunitarios trabajando conjuntamente para desarrollar las mejores condiciones posibles. El concepto de rehabilitacin es superficial si solamente da cuenta de una adecuacin del individuo a los requerimientos o exigencias sociales. No alcanza con que se aprueben leyes o normas que anuncien la restitucin del ejercicio pleno de la ciudadana, si no se acompaan de una planificacin y ejecucin de recursos que garanticen un efectivo e integral programa de rehabilitacin. El desarrollo de habilidades laborales mediante educacin artesanal, artes plsticas y otros oficios resulta insuficiente para superar las dificultades relacionadas con la enfermedad mental; es necesario verlo
116

S a l u d

m e n t a l

r e f o r m a

como un aspecto ms, pero sin desatender los ya mencionados. Los tratamientos deberan apuntar a procesos que generen condiciones amplias de recuperacin, que sostengan y brinden oportunidades a las personas, en procura de mejorar su calidad de vida. Para ello se requiere trabajar en el desarrollo de habilidades, competencias individuales y familiares, y en recursos comunitarios, evitando los efectos iatrognicos y cronificadores de la enfermedad y la internacin. La rehabilitacin tendra que apuntar a ofrecer los recursos necesarios para que las personas logren superar sus limitaciones, incapacidades y dificultades en el cuidado de s mismas. Es fundamental que la persona fortalezca su autoestima, su capacidad de autocuidado, el desarrollo de su autonoma, y su identidad individual y colectiva. Los centros deberan funcionar como puentes reales entre la internacin y la reincorporacin de los internados a las dinmicas de la comunidad. Tambin contar con programas de apoyo (econmicos, de vivienda, psicoteraputicos, recreativos, etctera) y de seguimiento que garanticen oportunidades reales. Las actividades desarrolladas por el centro no deben estar dirigidas solamente a la recreacin o fomento de habilidades manuales, sino cumplir tambin un rol de gua vocacional, de asesora y derivacin entre los dems centros especializados. Si bien el PNSM contempla y proyecta un conjunto de perspectivas innovadoras que implicaran un progreso significativo en el campo de la salud mental, la aplicacin de las mismas en el Sistema Nacional Integrado de Salud ha sido, hasta el momento, incipiente y precaria. Queda la duda sobre qu desarrollo tendr desde ahora la rehabilitacin psicosocial en Uruguay.

117

Comentarios

C o m e n t a r i o s

El camino de desalien-arte
La tematizacin de la locura y las disquisiciones sobre su naturaleza han sido tpicos recurrentes de mi generacin universitaria, fraguada en el seno de los movimientos antidictatoriales y antirrepresivos de los aos ochenta y marcada por las luchas estudiantiles de la poca; una generacin que naveg por ese fermental perodo histrico de la recuperacin de las libertades democrticas. En esa forja desarrollamos una mirada plural y fuertemente cuestionadora del status quo, al tiempo que asumamos una serie heterognea de discursos que a falta de una mejor denominacin englobar provisoriamente bajo el rtulo pensamiento social crtico. Estos discursos acuados en momentos de gran efervescencia social presentan una clara inspiracin revolucionaria (bajo el influjo del mayo francs) y se orientan hacia la concrecin posible de un cambio social. Los discursos que conforman este pensamiento social crtico fueron elaborados a medida para el cuestionamiento de instituciones tales como la prisin, los hospitales psiquitricos, la escuela, la familia o el psicoanlisis tradicional. Muchos de stos ganaron un merecido lugar en los planes de estudios universitarios en los aos ochenta demostrando gran eficacia reflexiva para la elucidacin de nuevos proyectos polticos, y siguen presentes en nuestra caja de herramientas porque ni han perimido ni han sido superados. Por eso los seguimos utilizando, defendiendo, enseando y difundiendo. En trminos generales, a comienzos de los aos setenta, empieza a verificarse en el mundo universitario occidental un desplazamiento de
121

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

posiciones netamente acadmicas (en el que reinaban obras que obedecan prioritariamente a reglas de produccin en el campo intelectual) hacia posiciones de vocacin militante en la lucha por nuevos espacios de libertad. A modo de ejemplo podemos citar los grupos disidentes del psicoanlisis, como Plataforma y Documento en Argentina; Feyerabend y Szasz desde distintos campos en Estados Unidos; Foucault, Deleuze, Guattari, Castel, Morin, Castoriadis y el movimiento institucionalista en Francia; Laing y Cooper en Reino Unido; Basaglia en Italia, etctera. Esto coadyuv en la aparicin de dos fenmenos complementarios: 1) un cambio y ampliacin de la audiencia acadmica habitual, dando ingreso a un pblico nuevo que difera de los consumidores intelectuales anteriores; y 2) la generalizacin y globalizacin de una sensibilidad universitaria antirrepresiva que ofici de caja de resonancia para las crticas a las instituciones coercitivas, a lo arbitrario del poder de las corporaciones profesionales y a sus rgidas jerarquas. Tal generalizacin de una sensibilidad antirrepresiva propici el surgimiento de un movimiento social que se reapropi de esa visin crtica, transformndola en acciones de diversa ndole y encontrndole nuevas salidas prcticas. Este cruce entre el activismo militante organizado y los nuevos tipos de discursos contrahegemnicos y antiinstitucionales conllev (como aspecto discutible) la vulgarizacin de ciertas grillas de anlisis conceptual, pero como compensacin configur una nueva dimensin prctica que transform a ciertas instituciones en frentes secundarios donde se podan observar condensadas las formas de dominacin imperantes. Se trataba de frentes secundarios (contra la institucin manicomial, la carcelaria, la escuela tradicional, las perspectivas tecnocrticas en la educacin, etctera) que fueron definidos en momentos histricos de auge de los movimientos populares y en los cuales un sector significativo de la militancia invirti en serio en conflictos concretos, institucionales o profesionales, planteando la urgencia de ciertas reivindicaciones. Por esta va los militantes de estos frentes secundarios que no respondamos a ningn partido poltico descubrimos y denunciamos las relaciones de poder que no podan ser directamente adjudicables a la explotacin econmica y que no podan ser inteligidas mediante las categoras del marxismo clsico. De esta forma se le dio entrada al campo del pensamiento social y poltico a ciertas categoras y discursos no marxistas que priorizaban
122

C o m e n t a r i o s

explicaciones en trminos de violencia simblica, normalizacin y control, propiciando la definicin de nuevos escenarios de lucha y renovadas estrategias de combate. A medida que los exilios e inxilios se desanudaban, descubrimos a nuestros mayores (Juan Carlos Carrasco; Alejandro Scherzer; Raquel Lubartowski, entre otros), que ya haban desbrozado parcialmente ese camino, y de quienes podamos aprender. As se retom una historia fracturada por la dictadura y se inici una nueva etapa de acciones y discusiones. En ese contexto posdictatorial pero an altamente represivo, aprendimos a criticar a las instituciones en las que encontrbamos funciones polticas inconfesadas encubiertas en argumentos cientificistas o tcnicos. Aprendimos que los manicomios y las crceles (entre otras) no presentaban legitimidad suficiente para imponerse sobre la base de su utilidad social o de la capacidad tcnica que se atribuan. Aprendimos a cuestionar los argumentos de justificacin de sus tcnicos y a sealar sus inconsistencias. Aprendimos que ciertas actividades sectoriales de la psiquiatra, la psicologa o el trabajo social reproducan normalmente las relaciones de clase y de dominacin que cuestionbamos. Aprendimos que todo saber debe ser interrogado acerca de su consistencia y a partir de criterios constitutivos de una posicin de verdad. Aprendimos que cualquier prctica debe ser evaluada de acuerdo a lo que hace efectivamente y lo que pretende realizar, es decir entre lo que dice y lo que hace; descubriendo as que el anlisis crtico ms importante de cualquier institucin es confrontar estas dos dimensiones. Aprendimos tambin que los locos, los indigentes, los presos, y otros desviados, testimoniaban la represin histrica sobre la que se edificaron las sociedades contemporneas. Estos movimientos reivindicativos, organizados en los frentes secundarios de la gran poltica, delimitaron objetivos concretos, propugnando cambios en la organizacin institucional de la sociedad y apelando a nuevos discursos tericos; discursos que presentaban una fuerte impronta psi y que gozaban de gran ascendencia dentro de algunos sectores de los trabajadores de la salud mental, ya que en ese terreno se concentraban algunos de los ejemplos ms emblemticos del sufrimiento humano y de la dominacin social.
123

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

A partir de estos cuestionamientos un amplio grupo de estudiantes, artistas y trabajadores comenz a desarrollar actividades concretas tendientes a lograr cambios en la organizacin nacional de los servicios de salud mental. Cambios concretos en la legislacin o en la distribucin de recursos y cambios en el modo de entender tericamente el problema. La sociedad del olvido viene ahora a testimoniar y reubicar las perspectivas crticas de las ltimas dcadas, historiando cuestionamientos y experiencias concretas. Sin desbordes ni estridencias, emerge para recordarnos las aristas ms incmodas del problema de la institucionalizacin de la locura en el Uruguay y sus posibles alternativas. Este libro coral de autora mltiple recoge varios legados en su revisin de ms de un siglo de hospitalizacin de la locura y veintitrs aos de experiencias en rehabilitacin mediante tcnicas derivadas del arte. Legados experienciales, de crtica terica y de militancia contra una de las formas ms crueles de la marginacin. Por esos talleres artsticos (al igual que por la radio Vilardevoz) que se resean pasaron muchos internados, estudiantes, profesionales y tcnicos entusiasmados con la idea de la relegitimacin existencial de esas personas que Castel llam los heridos de la civilizacin, seres olvidados en asilos convertidos en objetos pasivos de prcticas represivas y de exclusin. En torno a estas experiencias forzosamente interdisciplinarias hay muchos aos de trabajo paciente y de reflexin cuestionadora y propositiva, configurando un nodo elocuente, en el que se interceptan las voces y los gestos creadores de numerosas personas trascendiendo (como debe ser) el discurso ordenador y esclarecedor de sus tres autores (Andrs Techera, Ismael Apud y Cristina Borges). Se trata de un texto tan fresco como necesario, en un momento histrico en el que ms all de algunas reformas humanizantes, el asunto del hospital psiquitrico parece una cuestin laudada, simplemente a la espera de los recursos necesarios para introducir los anhelados ajustes. Las ya viejas discusiones introducidas por la psiquiatra institucional, o por ese conjunto diverso englobado (fcilmente) bajo el rtulo de antipsiquiatra, que cuestionaron las bases de los tratamientos asilares, parecen actualmente temticas del pasado, reservadas para historiadores del campo psi o para nostlgicos trasnochados.

124

C o m e n t a r i o s

El debate sobre las relaciones de poder y el orden jerrquico entre los diferentes trabajadores de la salud y de stos con los internados no est ya presente. La problematizacin del origen social de la locura tampoco. Por lo pronto, a las diferentes disciplinas que han tenido que ver con la elucidacin y el abordaje de la problemtica de la salud (psiquiatra, psicologa, antropologa, arte, etctera) no se les permite contribuir en pie de igualdad, desde sus marcos tericos y tcnicos especficos, con criterios de integracin disciplinaria en el diseo de polticas pblicas. El reconocimiento terico de los modos en como la sociedad proyecta en las instituciones de encierro y vigilancia la sin razn que no puede aceptar de s, tan bien desarrollados por Irvin Goffman en Internados o por Michel Foucault en Historia de la locura y en Vigilar y castigar, no hacen figura en el teln institucional de Uruguay, demasiado preocupado por las ecuaciones de desempeo, de costos operativos o por los debates biologicistas sobre el control farmacolgico de la ingeniera hormonal y la neurotransmisin en los desequilibrios psquicos. Sabemos que ni las mejoras infraestructurales ni los nuevos arsenales farmacolgicos desmontan las tramas marginalizantes de los hospitales psiquitricos. Tambin sabemos que la concepcin asilar resulta tan impropia e inadecuada para un abordaje de los diferentes modos extremos del sufrimiento humano expresados en la locura, como cmoda para las lgicas de la exclusin. La familia y la sociedad deposita all sus rechazados y el dispositivo se encarga de darle las pastillas y algn electroshock de vez en cuando, garantizando su desactivacin social. (Para colmo de males, hemos descubierto que se trata de un servicio represivo particularmente caro). Tambin finge como asunto laudado la disquisicin acerca del estatuto epistemolgico de la enfermedad mental. Asunto complejo que ha interpelado al ser humano desde la cuna misma de su hominizacin. All por los aos sesenta Foucault aventur la hiptesis de que el loco es un hombre sin obra, es decir una persona que no haba encontrado los recursos simblicos necesarios para expresarse y legitimarse como sujeto deseante frente a los dems. Siguiendo esta idea, la apuesta por dotar de herramientas expresivas a los internados constituye pues una bsqueda de la desalienacin propiciando el tendido de puentes de comunicacin sensible entre personas subjetivadas en forma muy diferente.

125

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Con una envidiable serenidad argumental y solidez discursiva, La sociedad del olvido historiza y ubica el problema manicomial en nuestro pas, recoge el legado de dcadas de iniciativas contra la inercia burocrtica de la psiquiatra y la psicologa clnica convencional, y sugiere as un camino interdisciplinario a seguir. Se trata pues de seguir este camino, intentando reconstruir la consistencia del lazo social y procurando instaurar nuevas reciprocidades y solidaridades. La lucha contina. Prof. Juan E. Fernndez Romar rea de Psicologa Social, Facultad de Psicologa

126

C o m e n t a r i o s

Aportes para una salud mental en construccin

onozco a los jvenes autores y autora de este texto, desde cuando eran an ms jvenes. Hemos compartido durante aos con compaera/os provenientes de diversas procedencias el ejercicio ticouniversitario de interrogar e interrogarnos acerca de las condiciones de produccin del sufrimiento mental y la locura, as como las diferentes posibilidades de incidir en la realidad para contribuir desde nuestras implicaciones en la produccin de vida y diversidad. Constituye un posicionamiento poltico que abre, y en tanto abre habilita, en un campo en el cual durante aos ha predominado el cierre y la clausura. El incesante avance y desarrollo de la investigacin y la extensin universitaria en el campo de la salud mental, cada vez ms inter y transdisciplinaria; el moderado pero continuo proceso de aumento en la participacin de usuaria/os e incidencia en las decisiones sobre lo que quieren y necesitan, la apertura de espacios an insuficientes de debate y participacin en la construccin de polticas de salud mental, la militancia social e inquietudes micropolticas conectadas a una mayor visibilidad sobre los derechos humanos y la salud mental a nivel nacional y regional, parecen ir desnaturalizando prcticas y saberes, cuestionando hegemonas y dominios, y fundamentalmente aportando en la construccin de una mirada despojada de perspectivas unidireccionales. Es uno de los desafos planteados como problema en este proceso de investigacin, as est planteado en el texto: ste consiste en cmo concebir la locura desde una visin antropolgica amplia, que permita abordarla en su dimensin histrica, cultural y social. Nuestra perspectiva sita entonces al fenmeno de la locura de forma diferente a aquellos
127

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

modelos que la conciben bajo un determinismo natural, congnito y universal. Al recorrer las dimensiones que los autores van delineando como nuevas preguntas que responden, las palabras escritas retoman las dichas por otra/os, se visten con fotografas, ubican escenarios, dando cuenta del intenso trabajo realizado por el equipo y logrando desubicar (dentro de otros efectos) a la locura en una relacin unvoca con la enfermedad mental. Se inscribe en este punto una primera resonancia, las palabras presentes pliegan experiencias vividas y despliegan, al mismo tiempo, acontecimientos en devenir.36 En tal sentido, nos hemos preguntado por qu no hablar con la locura?, a lo cual hemos respondido: Para sostener y permitir el despliegue de esta pregunta, debemos desenterrarle lo que de enfermedad se construy en ella, asumir su transversalidad, as como analizar los miedos y prejuicios que promueve37. Se conecta con esta dimensin el tratamiento a los locos, as como las modalidades de relacionamiento y percepciones que histricamente se le han otorgado a la locura, ste es un plano desarrollado en el texto con profundidad aludiendo diferentes vertientes; y he aqu una segunda resonancia: es posible vivir sin manicomios?38 Es una interrogante que regionalmente ha sido trabajada de diversas formas y sobre las cuales los procesos de reforma han producido diferentes respuestas y acciones. Fundamentalmente nos interpela en la capacidad de producir experiencias creativas y sustitutivas a los modelos de sometimiento, a derribar los componentes de acumulacin social y estigmatizacin de la peligrosidad en las personas con sufrimiento mental, de construir vnculos solidarios y sin prejuicios en el encuentro con la diversidad. Quizs estemos en ese camino, senderos de compromisos ticos y polticos en la construccin de registros de visibilidad acerca de los derechos humanos y la salud mental. All tenemos como herramientas la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas, ratificada por nuestro pas en febrero de 2009, la cual plantea como propsito la promocin, proteccin y goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades
36 Kaminsky, G. (2000) Escrituras Interferidas. Paids, Buenos Aires. 37 De Len, N. (2000) Por qu no hablar con la locura? En V Jornadas de Psicologa Universitaria: psiclogos y psicologas entre dos siglos, consultas demandas e intervenciones. Ed. Tack, Montevideo. 38 Ha constituido motivo de reflexin en diferentes instancias acadmicas, dentro de otras en el Foro Taller Derechos humanos, instituciones, salud mental, organizado en el marco de actividades del Da Nacional del Psiclogo/a en la Facultad de Psicologa, Aula Magna, diciembre de 2007.

128

C o m e n t a r i o s

fundamentales por todas las personas con discapacidad, promoviendo el respeto de su dignidad; all tenemos en correspondencia aportes para un anteproyecto de ley de salud mental39 elaborado en el grupo de trabajo de la CATP-PNSM Poltica, legislacin y DDHH en salud mental que sustituya la vieja ley 9581 de 1936; y ac tenemos esta contribucin universitaria desde la produccin de conocimientos, producto de la potencia de este equipo interdisciplinario que nos alegra y provoca con su esfuerzo. Prof. Nelson de Len Facultad de Psicologa

39 Se puede ver en su totalidad el anteproyecto de ley de salud mental en www.psicologos.org.uy

129

C o m e n t a r i o s

s de precisar que los procesos de construccin de los asilos en Uruguay es para toda una poblacin que abarc desde los nios, los que padecieron y de eso se moran en gran cantidad enfermedades infecciosas, de ah el asilo de tuberculosos Fermn Ferreira, el Asilo de Hurfanos, como ejemplos de una poca de estructuras en pabellones y asilos para enfermedades infecciosas y desamparados sociales. En la pgina 2, cuando mencionan que la situacin de los pacientes en esa terrible melancolizacin por darle un nombre de patologa en el sentido del derrumbe y destruccin, no creo que sea por las reglas sino por el efecto del desarraigo, el poco cuidado que se les brindaba, y algo que debe ser es el trabajo para la salida rpida y reubicacin del paciente en otras condiciones de vida. Tal vez la salida sea en dos aos pero se trabaja para eso porque el par contrario de la ecuacin debe transformarse en algo inexistente pero eso es, y hoy no estamos en esto, y es el fin del modelo o de los modelos y me atrevo a decir varios en un verdadero efecto mariposa, cuando comienzan los cambios y por supuesto lo nuevo propuesto y lo no esperado se instala. En esta gestin tenemos ejemplos de cambios donde el cambio es o los cambios son resistidos por ignorancia o porque el cambio no est maduro en los niveles polticos y sindicales, donde los que conocen la verdadera situacin de los pacientes son pocos pero hay mucha preocupacin desde el lugar de cada uno y esta direccin est orgullosa de esto. Hemos avanzado en lo global de la salud mental dentro y fuera de los asilos, en la comunidad, en la red asistencial, pero esto recin comienza y depende del conjunto de la salud y la importancia del Programa de Salud Mental.

131

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

El tratamiento de los problemas de salud y de la salud mental y las enfermedades psiquitricas es una historia fascinante donde podemos ser torpes. Cualquiera que tenga objetivos teraputicos tiene su importancia. El tratamiento biolgico tiene enfermedades e indicaciones precisas, el problema lo constituye la exclusividad del mismo cuando no debe serlo. El panorama es amplio. Hay que trabajar en los vnculos, en el apoyo y la confianza en el ser humano y si est enfermo que lo est y bueno ya tenemos un problema? Pero tambin ocurre con la psicoterapia la rehabilitacin. Cuando se trata de psicosis crnicas afectivas o delirantes hacemos el aporte mejor en cada poca. En nuestro pas hay buenas experiencias y son muchas; eso debemos mejorarlo, aplicarlo. Tambin se fumigan palabras y se especula, hecho muy humano pero que dudo de su beneficio a corto y largo plazo. El sector pblico de la salud mental y la psiquiatra tienen muy buenas propuestas y logros que no son conocidos, y la historia de las colonias tiene una historia muy rica que se conoce poco, cargada de humanismo y bastante aterica, integrada a la cultura de una regin como la del Santa Luca, fenmeno antropolgico especfico y de larga historia. Tampoco se trata de fumigar con dinero en el sentido de gastar y gastar. Eso es claro. En cualquier casa se ve lo que gasto y lo que logro. Si gasto mil pesos en cortinas quiero cortinas no un aumento de la cuenta de la luz. Bueno, si invierto en salud, o sea, en personas enfermas, busco mejora y no un incremento de compra de tuercas. Es grosero tal vez vivir de otros y de su desgracia, es un accidente, una responsabilidad paga con soluciones ticas y prcticas que es ayudar al humano enfermo y a veces es muy difcil, as son las instituciones, no es la falta de inversin lo ms importante. Es fcil hablar y hacer la revolucin de cualquier cosa, lo mismo los juicios ticos sin haber pisado jams los lugares y haber luchado por hacer prctica y realidad los proyectos largamente anhelados. En esta gestin en las colonias y la comunidad de pueblos se ha trabajado con grandes logros, lo mismo en muchos mbitos de la salud. Quiero destacar el punto de partida y dnde estamos hoy. Sabemos que debemos continuar articulando, mejorar de calidad de vida y asistencia con vida en la sociedad, los asilos no pueden ser opcin definitiva para nadie. Las colonias son una trama muy compleja, nica, de la cual han nacido pueblitos y viven miles de personas. Lo simple es que no es

132

C o m e n t a r i o s

claro el beneficio para ninguna persona a largo plazo vivir en un asilo, y si lo hace debe ser digno y ejemplar. Lo difcil est en cmo hace una comunidad para trabajar conscientemente en la transformacin hacia nuevos modelos. En cuanto a la metodologa psicosocial hay debilidades metodolgicas, pero son los programas ms viejos en la especialidad o mismo que los talleres de plstica y pintura. Pondra en la frase donde digo la poltica es robarse todo lo que puedan debe decir para algunos la poltica es robarse todo lo que puedan. Cuado dicen distribucin del presupuesto de quince millones, hay que mencionar el salario de los funcionarios que son como en todas partes el mayor porcentaje. Creo en la implementacin de un proyecto cultural y universitario en esta etapa de cambios. De ah el cambio de logo de las colonias al de rea de rehabilitacin y formacin de recursos en salud. Dr. Osvaldo do Campo Director de la Colonia Etchepare y la Santn Carlos Rossi

133

C o m e n t a r i o s

l ensayo sobre enfermedad mental y sus instituciones La sociedad del olvido merece, por su seriedad y compromiso, ser considerado en dos aspectos bsicos: la autora y los contenidos. Los autores, tres jvenes investigadores universitarios, han logrado plasmar y trasmitir a la comunidad acadmica nuevas lecturas de los resultados de la investigacin Arte y Salud: Inclusin de recursos expresivos artsticos en la rehabilitacin de usuarios del sistema psiquitrico. El escenario universitario actual y la realidad productiva nacional fuerzan, afortunadamente, a la publicacin y difusin del material acadmico y cientfico de valor social. Andrs Techera, Ismael Apud y Cristina Borges han sabido pulsear este doble encargo, y lo hacen desde una visin de construccin de la historia, de las narrativas en torno a la enfermedad/salud mental habladas desde diversos actores. Esto de por s se constituye en un mrito, y un desafo a las y los lectores acadmicos. Por otra parte, tal como lo expresan los autores, el lector lego interesado tanto en los procesos de institucionalizacin como en la locura, encuentra en esta produccin un material ineludible de consulta a nivel nacional y regional. Los contenidos dan cuenta en primer trmino de una concepcin genealgica del sentido de la locura en lo social, sin por ello dejar de situar la propia mirada de los autores, quienes explcitamente establecen la policausalidad del fenmeno. La secuencia de lectura, no necesariamente cronolgica, marca en segundo lugar un espacio protagnico a las prcticas de los saberes acadmico y popular, contribuyendo a complejizar las relaciones de saber y poder en particular en la temtica tratada, y en general de los fenmenos de exclusin.

135

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

Un tercer nivel, documentado por las experiencias nacionales, da cuenta de la voz de las organizaciones, que han establecido marcos referenciales de tratamiento y abordaje de la locura y singularmente de las y los sujetos locos. Por ltimo y cabe mencionar aqu el esmerado cuidado de la edicin, en particular de la documentacin fotogrfica elocuente y cargada en s misma de contenido sealar el captulo de cierre Salud mental y reforma. Captulo de cierre crtico, que es a la vez una invitacin a continuar la investigacin de esta problemtica priorizada en la agenda del gobierno actual y que sin duda requiere la sensibilidad e inteligencia ya ofrecidas en este ensayo. Gracias pues por este libro y por presionar gentilmente a aportar nuevas miradas. Prof. Mara Ana Folle Facultad de Psicologa

136

Bibliografa
AMARANTE, P. (2005) Locos por la vida. La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil. Ediciones Madres de Plaza de Mayo, Buenos Aires. APUD, I. (2007) Cultura, personalidad y psicoanlisis. Sobre el debate entre la antropologa y el psicoanlisis a la luz de los datos etnogrficos. En: http://letrasuruguay.espaciolatino.com/apud/cultura.htm (2008) Exclusin social y locura. Una perspectiva antropolgica. En: www.arteysalud.edu.uy (2008) Religin y salud mental. Sobre la nocin de shamanismo y su relacin con los procesos psicoteraputicos. En: V Jornadas de Investigacin en Antropologa Social. UBA, Buenos Aires. APUD, I.; CURTO, L.; CLARA, M.; TECHERA, A. (2007) Concepciones de salud mental desde una perspectiva interdisciplinaria. En: XIV Jornadas de Investigacin y Tercer Encuentro de Investigadores en Psicologa del Mercosur. Facultad de Psicologa (UBA), Buenos Aires. APUD, I; TECHERA, A.; MNDEZ, S. (2006) Proyecto arte y rehabilitacin: sistematizacin de los trabajos realizados hasta hoy en rehabilitacin mediante tcnicas derivadas del arte en pacientes psiquitricos del Uruguay. En: VIII Jornadas de Psicologa Universitaria. Facultad de Psicologa (UdelaR), Montevideo. ARISTTELES. (2004) Potica. Ediciones Libertador, Buenos Aires. ARTEAGA J. (2000) Uruguay: breve historia contempornea. Fondo de Cultura Econmica, Mxico. AUPPE (1970) Asociacin Uruguaya de Psicologa y Psicopatologa de la Expresin. Psicologa de la expresin. AUPPE, Montevideo. BADARACCO, J. G. (1985) Identificacin y sus vicisitudes en las psicosis. La importancia de objeto enloquecedor. En: Revista de Psicoanlisis, XLII, Buenos Aires. (1983) Psicoterapia de la psicosis. AUDEPP, Buenos Aires. BALANDIER, G. (1988) El desorden. La teora del caos y las ciencias sociales. Gedisa, Barcelona. BAPTISTA, M.; CAMPOS, D. (2007) Metodologia de pesquisa em cincias: anlises quantitativa e qualitativa. LTC, Ro de Janeiro.
137

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

BARINDELLI, L.; TOBLER, C.H. (1958) Laborterapia psiquitrica. Talleres Grficos Universal, Montevideo. BARRAN, J.P. (1989) Historia de la sensibilidad en el Uruguay. Tomo I. Ediciones Banda Oriental y Facultad de Humanidades y Ciencias, Montevideo. (1990) Historia de la sensibilidad en el Uruguay. (1860-1920) El disciplinamiento. Tomo II. Ediciones Banda Oriental y Facultad de Humanidades y Ciencias, Montevideo. (1994) Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos. Tomo I. Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo. BASAGLIA Y BASAGLIA (Comp). (1981) Los crmenes de la paz. Siglo XXI, Mxico. BASAGLIA, F.; GARCA, R. (1975) Psiquiatra, antipsiquiatra y orden manicomial. Barral, Barcelona. BASTIDE, R. (1988) Sociologa de las enfermedades mentales. Sigo XXI, Mxico. BATISTA PINTO (2004) A pesquisa cualitativa em psicologa clinica. USP, San Pablo. BENEDICT, R. (1971) El hombre y la cultura. Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires. BESPALI, Y.; DE PENA, M. (2000) La evolucin de los derechos de los enfermos psiquitricos en Uruguay. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, vol. 63 n3, pg. 374-393. Montevideo. BERTRAN, G.; BACCELLI, R.; FERNNDEZ, A. (1986) El valor de la experiencia vivencial y la participacin activa como fundamento de una teora en rehabilitacin. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 51. Montevideo. BIANCHI, Delia; DIBARBOURE, Michel (2000) Locura y rehabilitacin, una relacin compleja. En: Jornadas de Psicologia Universitaria, 05. Psiclogos y psicologas entre dos siglos. Consultas, demandas e intervensiones. URFP, Montevideo. BLEGER, J. (1986) Psicohigiene y psicologa institucional. Paids, Buenos Aires. BOGDAN, R.; TAYLOR, S. (1985) Introduccin a los Mtodos Cualitativos de Investigacin. Paids, Buenos Aires. BOLANOS, M. (2007) El arte que no sabe su nombre: Locura y modernidad en la Viena del siglo XX. En: Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, vol. 27, no. 2, pg. 173-192, Madrid. BOURDIEU, P; CHAMBOREDON, J; PASSERON, J.(1990) El oficio del socilogo. Siglo XXI, Mxico. BRAVO MARTN, R. (2005) La enfermedad del silencio: Relato de la madre de un paciente esquizofrnico. En: Index Enfermera, vol. 14, no. 51, pg. 59-62, Montevideo. CAETANO G, RILLA J. (1994) Historia contempornea del Uruguay (de la colonia al Mercosur). Fin de Siglo, Montevideo. CALDAS, J. (2007) Implementacin de polticas y planes de salud mental en Amrica Latina. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, vol. 71 n 2, pg. 111-116. CARBALLEDA, A. (2004) Lo social y la salud mental: Algunas cuestiones preliminares. Universidad de La Plata. En: http://www.rau.edu.uy/fcs/dts/miguez/socialsalud. pdf CASAROTTI, H. (1998) El futuro de los pacientes psiquitricos: depende o no de un encuadre mdico? En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, vol. 62. n2, Montevideo.

138

B i b l i o g r a f a

CASTEL, Robert. (1980) El orden psiquitrico: la edad de oro del alienismo. La Piqueta, Madrid. CASTRO, E.; LIMA, E. (2007) Resistncia, inovao e clnica no pensar e no agir de Nise da Silveira. En: Interface (Botucatu), vol. 11, no. 22, pg. 365-376. San Pablo. CHANOIT, P. (1966) Informe sobre la salud mental en el Uruguay. Oficina Sanitaria. Panamericana. OMS. COHEN, H. (1986) Salud mental: una experiencia comunitaria. Consejo Provincial de Salud Pblica, Dpto. de Salud Mental, Viedma. COHEN, H y NATELLA, G. (2005) Trabajar en salud mental. La desmanicomializacin en Ro Negro. Lugar Editorial, Buenos Aires. COSTANTINI, A. (2008) Arte y salud mental. Color e imagen. En: http://www.topia. com.ar/ Revista Topia, Buenos Aires. COOPER, D. (1967) Psiquiatra y Antipsiquiatra. Ed. Paids, Buenos Aires. CROVETTO, A. (1884) Algo sobre manicomios. Tesis de Doctorado, Montevideo. DE LEN, N. (1998) Institucionalizacin de la locura: la enfermedad mental. En: Jornadas de Psicologa Universitaria, 05 A diez aos del Plan de Estudios. URFP, Montevideo. (1997) Locura y cronificacin II. En: Jornadas de Psicologa Universitaria. n.05, Montevideo. (1997) Cronificacin y Reinsercin social del paciente psiquitrico. CSIC, Facultad de Psicologa de la UdelaR, Montevideo. DE LEN, N.; FERNNDEZ ROMAR, J. E. (1996) La locura y sus instituciones. En: Historia, violencia y subjetividad. Multiplicidades, Montevideo. Datos extrados del Resumen de la Investigacin: Cronificacin y reinsercin social del paciente psiquitrico. CSIC- Facultad de Psicologa de la UdelaR. Ejecucin: 1997. Responsable: Nelson de Len). DELEUZE, G.; GUATTARI, F. (1998) El anti-Edipo. Capitalismo y Esquizofrenia. Paids, Barcelona. DEVEREUX, G. (1972) Etnopsicoanlisis complementarista. Amorrortu, Buenos Aires. ELIADE, M. (1988) Lo sagrado y lo profano. Ed. Labor, Barcelona. FESTINGER, L.; KATZ, D. (Comp.) (1979) Los mtodos de investigacin en las ciencias sociales. Paids, Buenos Aires. FREYTES, M. y ZELAYA, S. (2007) Experiencia de transformacin institucional en la red de salud mental de la provincia del Chubut. En: http://www.topia.com.ar/ articulos/0711-freytes-zelaya.htm Revista Topa, Buenos Aires. FOUCAULT, M. (1992) Microfsica del poder. La Piqueta, Madrid. (1998) Historia de la locura en la poca clsica. FCE, Mxico. (2001) Vigilar y castigar. Siglo XXI, Mxico. FRAYZE-PEREIRA, J. A.; Da Silveira, N. (2003) Imagens do inconsciente entre psicologia, arte e poltica. En: Estud. av. vol. 17, no. 49, pag. 197-208. San Pablo. FREIRE, M.; GONZLEZ, E.; PAMPILLON, S.; SOCA, J. y VACZY, M. (1986) Castalia: una aproximacin teraputico-comunitaria de la psicosis. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 51. Montevideo. FRIEDLER, R.; LUBARTWOSKY, R. (2003) Arte y Psicologa. En: VI Jornadas de Psicologa Universitaria La Psicologa en la realidad actual. Facultad de Psicologa (UdelaR), Montevideo.
139

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

GALTUNG, J. (1966) Teora y mtodos de la investigacin social. EUDEBA, Buenos Aires. GAMBINA, L.; GUTIRREZ, G; BILBAO, J.I.; (2008) Es posible la desmanicomializacin en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires? En: http://www. topia.com.ar/ Revista Topia, Buenos Aires. GASTAL, F. (et al.) Doena mental, mulheres e transformao social: um perfil evolutivo institucional de 1931 a 2000. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul. Vol. 28, n. 3, pg. 245-254. Rio Grande do Sul. GASTAL, F. (et al). (2007) Reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul: uma anlise histrica, econmica e do impacto da legislao de 1992. En: Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, vol. 29, n 1, pg. 119-129. GIL, D. (2007) Escritos sobre locura y cultura. Ediciones Trilce, Montevideo. GINS M. . (1998) Desarrollo y ocaso del asilo mental. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol. 62. n 2, Montevideo. (2009) Desarrollo y estado actual de la Psiquiatra en el Uruguay . En: www.sitiomedico. com.uy/artnac/2000/09/04.htm, Montevideo. GINS, A.; PORCINCULA, H.; ARDUINO, M. (2005) El plan de Salud Mental: veinte aos despus. Evolucin, perspectivas, prioridades. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, vol. 69 n 2, pg. 129-150. GOFFMAN (1974) Manicmios, prises e conventos. Perspectiva, San Pablo. (1986) Estigma: la identidad deteriorada. Amorrortu, Buenos Aires. GORSKI, S. R.; CHERONI, A., PORTILLO, J. (Coord.) (1997) Sociedad, cultura y salud. Seminario. UdelaR, FHCE, Departamento de Publicaciones, Montevideo. GUIMARES, J.; SAEKI, T. (2007) Sobre o tempo da loucura em Nise da Silveira. En: Cinc. sade coletiva, vol. 12, n 2, pg. 531-538. Rio Grande do Sul. GUIMARES, J. (s.f.) Sobre o tempo: elogio instituio negada. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, EERP/USP, San Pablo. JORGE; RANDEMARK; QUEIROZ; RUIZ; (2006) Reabilitao Psicossocial: viso da equipe de Sade Mental. En: Revista Brasileira de Enfermagen, pg. 734739. San Pablo. LACAN, J. (1994) Seminario libro IV. Paids, Buenos Aires. LAING, R. (1982) Antipsiquiatra y contracultura. Fundamentos, Madrid. (1960) El yo dividido: un estudio sobre la salud y la enfermedad. FCE, Mxico. LADOWSKI, I. (1999) Acerca del Programa de Asistencia Familiar de la Colonia de Asistencia Psiquitrica Dr. Bernardo Etchepare. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol. 63. n 1, Montevideo. LAPLANTINE (1979) Introduccin a la etnopsiquiatra. GEDISA, Barcelona. LA REPBLICA (2000) La Colonia Etchepare se cae Recuperado el 15 de diciembre del 2008 en: http://www.larepublica.com.uy/sociedad/17187-la-coloniaetchepare-se-cae (2005) El Hospital Vilardeb celebra sus 125 aos proyectando resurgir del abandono y la desidia. Recuperado el 15 de diciembre del 2008 en: www.larepublica.com.uy/larepublica/2005/05/21/comunidad/176644/el-hospitalvilardebo-celebra-sus-cientoventicinco-anos-proyectando-resurgir-del-abandonoy-ladesidia

140

B i b l i o g r a f a

(2007) Valdez: El hospital Vilardeb haba retrocedido a la poca de las cavernas Recuperado el 15 de diciembre del 2008 en: www.larepublica.com.uy/ comunidad/266778-valdez-el-hospital-vilardebo-habia-retrocedido-a-la-epocade-las-cavernas (2007) La salud mental es la cenicienta de la reforma. Recuperado el 15 de diciembre del 2008 en: www.larepublica.com.uy/comunidad/263203-la-salud-mental-es-lacenicienta-de-la-reforma LEVI-STRAUSS (1997) Antropologa estructural. Ediciones Altaya, Barcelona. (2006) Tristes trpicos. Paids, Barcelona. LIMA, E. (2006) Por uma arte menor: ressonncias entre arte, clnica e loucura na contemporaneidade. En: Interface (Botucatu), vol. 10, n 20, pg. 317-329. San Pablo. LOREAU, R. (1988) El anlisis institucional. Amorrortu, Buenos Aires. LUBARTOWSKI, R. ( 2001) Episteme post-moderna y postulado del sujeto escindido. Ediciones del CEUP, Montevideo. LUBARTOWSKI, R. (2003) Entre monstruos y anormales es posible pensar la salud? Ediciones del CEUP, Montevideo. (2004) Investigar, Investir, Invadir. En: Jornadas de Investigacin de Mercosur. (2002) Psicologa Clnica: Singularidad e interdisciplinar. En: Jornadas de Psicologa Universitaria. MARTNEZ, R. (1992) Creacin, evolucin y funcionamiento de una institucin de rehabilitacin psquica extrahospitalaria. En: Cuadernos de Rehabilitacin, n3. MARX, K. (2001) Manuscritos de economa y filosofa. Alianza Editorial, Madrid. MAS DE AYALA, I. (1937) La Colonia de Alienados Dr. Bernardo Etchepare. Publicacin de circulacin interna de la institucin, Montevideo. MAVIGNIER, A. (2000) O incio do ateli de pintura. En: AGUILAR, N. (Comp.). Imagens do inconsciente: mostra do redescobrimento. Associao Brasil 500 anos Artes Visuais (Catlogo - Fundao Bienal de So Paulo), pg. 247-249. MDRI (1995) Derechos Humanos y salud mental en el Uruguay. Washington of Law, American University, Washington D.C., pg. 55-61. MDRI; CELS, (2007) Vidas arrasadas. La segregacin de personas en los asilos psiquitricos argentinos. Washington D.C. MINISTERIO DE SALUD PBLICA (1986) Programa de Salud Mental, Montevideo. MINZONI (1975) Assistncia de enfermagem ao doente mental internado: anlise e uma experincia de treinamento de atendentes em hospital psiquitrico. En: Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, San Pablo. MOFFATT, A. (1984) Psicoterapia do oprimido: ideologia e tcnica da psiquiatria popular. 5ed., Cortez, San Pablo. MURGUA, D. (1999) Remedios desesperados: un cuento gtico de locura y medicina moderna. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 63. n 1, Montevideo. NIETZSCHE, F.W. (2000) El nacimiento de la tragedia. Alianza Editorial, Madrid. NEZ, S. (2005) Lo sublime y lo obsceno. Libros del Zoral, Buenos Aires. OLIVERAS, E. (2004) Esttica. La cuestin del arte. Ariel, Buenos Aires.

141

L a

S o c i e d a d

d e l

O l v i d o

OPS/OMS-WAPR. (1997) Rehabilitacin Psicosocial. Declaracin de Consenso WARP/WHO. En: www.fearp.org/consesowho.htm PALLEIRO, E. (1996) Alternativas tcnicas y observaciones psicopatolgicas en la psicosis. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 60, Montevideo. PICHON-RIVIRE, E. (1984) El proceso grupal. Nueva Visin, Buenos Aires. PICHOT, P. (Coord.) (1995) DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA (2007) Vilardeb rehabilita pacientes para su reinsercin social. Recuperado el 15 de diciembre en: http://www.presidencia.gub. uy/_Web/noticias/2007/08/2007080903.htm QUIJANO, D. (1998) A propsito de los 25 aos de rehabilitacin psicosocial. En: Jornadas de Psicologia Universitaria, 05. A diez aos del Plan de Estudios. URFP, Montevideo. RAMREZ, A. (1998) Prescripcin mdica y consumo de sustancias psicoactivas. En: Problemas vinculados al consumo de sustancias adictivas y aspectos conexos (Tomo I). Curso Internacional para Graduados y Docentes Universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario; nov 1998. REFORMA PSIQUITRICA Y SALUD MENTAL EN SO PAULO. (1997) En: Rev Panamamericana de Salud Pblica, vol. 2, n 3, pg. 205-206. RODRGUEZ, A. (Coord.) (1997) Rehabilitacin psicosocial de personas con trastornos mentales crnicos. Ed. Pirmides S.A., Madrid. SACHETTI, L. (2001) 100 Gramos en el manicomio. Material indito, Montevideo. SCHMID, P. (2007) Viajando no, s sonhando!. En: Rev. Dep. Psicol.,UFF, vol. 19, n. 1 pg. 187-197. SILVEIRA, N. (1981) Silveira, Imagens do Inconciente. Alhambra, Ro de Janeiro, 1981. SIMON, B. (1984) Razn y locura en la antigua Grecia. Akal, Madrid. SINTES, R.; MORENO, R.; MONNE, L.; MARTNEZ, A. M.; FULLGRAFF, M . (1986) Taller de terapias integradas Aletheia. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 51, Montevideo. SPECK, O. (1978) Rehabilitacin de los insuficientes mentales. Herder, Barcelona. SZASZ, T.S. (1961) El mito de la enfermedad mental. Ed. Amorrortu, Buenos Aires. TORRES, C; ESCARBAJAL, A.; (2005) Psicofarmacologa: una aproximacin histrica. En: Anales de Psicologa, vol. 21 n 2. VSQUEZ, J. (2004) La Declaracin de Caracas: un instrumento esencial para la promocin y proteccin de los Derechos Humanos de las personas con discapacidades mentales. En: www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/documento_declaracion_de_ caracas_j_vasquez.doc Portal Psiquiatra Sur, Medelln. VALDOMIR DE GALLERO, Z.; CABRERA, J. (1976) Elementos para la asistencia integral del paciente psiquitrico. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 41 (242),11-37. Montevideo. VERNANT (Comp.) (1995) El hombre griego. Alianza Editorial, Madrid. WEINSTEIN, (s.f.) Salud y autogestin. Editorial Nordal, Montevideo. ZITO LEMA, V. (1976) Conversaciones con Enrique Pichon-Rivire: sobre el arte y la locura. Timerman, Buenos Aires.

142