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to/hackmed PROGRAMMA ANATOMIA ARTI AVVERTENZE GENERALI: - Preparare solo le strutture muscolari;i rami vascolari:(arteriosi e venosi) e nervosi di cui si ? trattato a lezione. - Si consiglia l'uso frequente di un atlante di anatomia umana. - Per quanto rignaida lo studio dei vari muscoli trattati ? necessario sapere per ciascuno: a) la propria origine ed inserzione ossea (senza particolari dettagli sulla zona ossea); b) il tipo di movimento prodotto; c) vascolarizzazione ed innervazione. - Conoscere le radici nervose dei vari nervi trattati cd in generale anche la loro zona di innervazione cutanea.

ARTO SUPERIORE

COMPARTIMENTI MUSCOLARI BRACCIO E AVAMBRACCIO PRINCIPALI MOVIMETI POSSIBILI REGIONE ANTERIORE E POSTERIORE TRONCO muscoli pettorali (grande e piccolo), serrato anteriore; muscoli trapezio, grande dorsale, elevatore della scapola e romboidi MUSCOLI SCAPOIARI Deltoide e cuffia dci rotatori CAVIT ASCELLARE E FOSSA CUBITALE Lmiti e contenuto BRACCIO muscoli bicipite, coracobrachiale, brachiale e tricipite principali rapporti di questi muscoli con i vasi e nervi (trattati a lezione) AVAMBRACCIO azione generale dei muscoli presenti nei due compartimenti,

vascolarizzazione ed innervazione; origine e nome dei muscoli superficiali anteriori e posteriori eccezioni funzionali e di innervazione descritti a lezione Tabacchiera anatomica SISTEMA VASCOLARE Arteria succlavia e Loggia degli Scaleni (note di anatomia clinica) Arteria ascellare con i suoi rami e circolo anastomotico Arteria Brachiale con i suoi rami (art. profonda del braccio, collaterali ulnari) Arteria radiale e Ulnare (con i rami descritti) Pncipali rapporti topografici con i nervi descritti nei lucidi SISTEMA NERVOSO Nervo ascellare, muscolocutaneo, mediano, ulnare e radiale (con i rami descritti nei lucidi, le radici spinali e le aree di innervazione cutanea); disposizione dei dermatomeri (generalit) LINFONODI ASCELLARI gruppi principali; aree di drenaggio linfatico della

ghiandola mammaria

PRINCIPI GENERALI DI MIOLOGIA 1. La maggioranza dei muscoli si estende da un osso all'altro ed incrocia almeno una articolazione. .2. I punti di connessione muscolo-osso sono chiamati Origine (attacco all'osso pi? stazionario) ed Inserzione (attacco all'osso che ha maggior movimento); la porzione pi? ampia del muscolo ? detta Ventre. 3. I muscoli si comportano come membri di un gruppo che compie movimenti specifici (muscoli Sinergici), mentre i muscoli che compiono movimenti opposti tra di loro sono detti Antagonisti. 4. I muscoli hanno una grande variet di forme: Pennati (unipennati, bipennati, multipennati)

Paralleli Convergenti Circolari 5. Quando un muscolo si contrae di solito applica una Forza a delle Leve (come le ossa) che di conseguenza si muovono. Le articolazioni funzionano da Fulcro. 6. In base al tipo le contrazioni muscolari vengono dette: Isometriche: la lunghezza dei muscoli non cambia, mentre ne aumenta la tensione (es.: muscoli posturali); Isotoniche: la tensione dei muscoli ? costante mentre cambia la loro lunghezza (es.: movimenti delle braccia). La maggior parte delle contrazioni muscolari risulta dalla combinazione di entrambi i tipi. 7. Le fibre muscolari possono dividersi in due gruppi: FIBRE A CONTRAZIONE LENTA: metabolismo aerobio, ben vascolarizzati, grandi quantit di mioglobina. Si contraggono pi? lentamente ma sono pi? resistenti alla fatica; FIBREA CONTRAZIONE RAPIDA: metabolismo anaerobio, meno vascolarizzati, grandi quantit di glicogeno. Si contraggono pi? rapidamente ma non sono resistenti alla fatica. La maggioranza dei muscoli umani ? composta da entrambe le fibre con differente proporzione tra i due tipi: i muscoli posturali hanno pi? fibre lente mentre i muscoli degli arti superiori hanno pi? fibre rapide.

FASCE

FASCIA SUPRFICIALE

E' uno strato di connettivo lasso che si trova sotto la cute e contiene tessuto adiposo ed una rete di arterie e vene superficiali, linfatici e nervi sensitivi (cutanei). Lo spessore del tessuto adiposo pu variare considerevolmente da regione a regione (es.: regione glutea vs. dorso della mano).

FASCIA PROFONDA

E' sotto la fascia superficiale e consiste di uno strato di tessuto connettivo denso. Ha uno spessore limitato a livello del torace e dell'addome che diventa per pi? spesso a livello degli arti e del collo. A livello del polso e della caviglia forma uno spesso strato (retinacula) che mantiene i tendini in posizione. Questa fascia, inoltre, fornisce un attacco per i setti intermuscolari che separano i muscoli in compartimenti.

ARTO SUPERIORE

Comprende diverse regioni contenenti fasce, muscoli, vasi e nerv~: * * * * * Spalla Braccio Avambraccio Carpo Mano

- E' la struttura per l'attivit manuale; - Possiede una grande libert di movimento; - Non dovendo sopportare il peso del corpo, la sua stabilit ? stata sacrificata in favore della sua mobilit.

VISIONE GENERALE

La scapola con i suoi muscoli forma la regione scapolare mentre i muscoli che si trovano tra la parte frontale della parete toracica e l'arto superiore (insieme con la ghiandola mammaria) formano la regione pettorale. La scapola e la clavicola, che insieme formano il cingolo scapolare, si articolano con l'articolazione acromioclavicolare. La clavicola si articola con il tronco con l'articolazione sternoclavicolare e la scapola con l'omero con l'articolazione gleno-omerale.

Tra la parte prossimale dell'arto e la parete toracica c'? la regione ascellare dove passano i principali vasi e nervi per l'arto. I MUSCOLI DEL BRACCIO sono disposti in due compartimenti: anteriore (flessore) e posteriore (estensore) separati dall'omero e da setti intermuscolari. Nella parte anteriore dell'articolazione del gomito si trova la fossa cubitale, una regione attraversata da vasi e nervi che passano tra il braccio e l'avambraccio. I MUSCOLI DELL' AVAMBRACCIO sono disposti in due compartimenti.. anteriore (flessore) e posteriore (estensore) separati dal radio, ulna e membrana interossea. L'avambraccio si articola con il carpo a livello del polso (articolazione radiocarpale). Insieme con il retinaculum dei flessori, le ossa del carpo formano anteriormente il tunnel carpale che unisce il compartimento anteriore dell'avambraccio con il palmo della mano.

IL CINGOLO SCAPOLARE

E' formato da: CLAVICOLA SCAPOLA Funzione: connettere l'arto superiore allo scheletro assiale; E' incompleta posteriormente e completa anteriormente con l'attacco al manubrio dello sterno; E' supportata e stabilizzata dai muscoli pettorali. La principale funzione della clavicola ? trasmettere forze dall'arto superiore allo scheletro assiale. E' quindi sede frequente di fratture. Ricorda che la clavicola ? il primo osso del corpo che si ossifica (7 settimana).

MUSCOLI CHE UNISCONO L'ARTO SUPERIORE AL TRONCO

Possiamo distinguere due gruppi muscolari: ANTERIORI (mm. grande e piccolo pettorale, serrato anteriore) POSTERIORI (mm. trapezio, grande dorsale, elevatore della scapola e romboidi)

GRUPPO ANTERIORE: I MUSCOLI PETTORALI

GRANDE PETTORALE: forma la parete anteriore dell'ascella. Presenta due capi: clavicolare e sternocostale che ORIGINANO rispettivamente dalla met mediale della clavicola e dallo sterno (corpo e manubrio) pi? le prime sei cartilagini costali. Si INSERISCONO nel solco intertubercolare dell'omero. FUNZIONALMENTE ? un potente adduttore e flessore del braccio alla spalla ed anche produce una rotazione mediale dell'omero. Pu anche agire come come muscolo respiratorio accessorio nella inspirazione elevando le coste. E' INNERVATO dai nervi pettorali. E' diviso dal deltoide dalla Fossetta Infraclavicolare (Triangolo Deltopettorale) dove decorre la vena cefalica, una delle vene superficiali del braccio. PICCOLO PETTORALE: ORIGINA dalla 3, 4 e 5 costa e si INSERISCE al processo coracoideo della scapola. FUNZIONALMENTE stabilizza la scapola tirandola inferiormente e anteriormente contro la gabbia toracica. E' INNERVATO dai nervi pettorali. Forma un arco sotto cui passano i vasi ed i nervi per l'arto superiore. E' circondato dalla Fascia Clavipettorale che ? connessa e sospende la Fascia Ascellare che rappresenta il pavimento della cavit ascellare. SERRATO ( DENTATO ) ANTERIORE: ORIGINA dalla 1 alla 9 costa e si INSERISCE al bordo vertebrale (mediale) della scapola. Forma la parete mediale della cavit ascellare. FUNZIONALMENTE fissa, protrae la scapola (cio? uno slittamento supero-anteriore sopra la gabbia toracica) e la ruota durante l'abduzione dell'arto superiore. E' INNERVATO dal nervo toracico lungo ( C5-C7).

GRUPPO POSTERIORE: I MUSCOLI ESTRINSECI DEL DORSO

Connettono l'arto superiore alla colonna vertebrale.

TRAPEZIO: ha una lunga ORIGINE: dalla linea nucale (osso occipitale) scendendo gi? sui processi spinosi vertebrali fino a T12. Si INSERISCE nel terzo laterale della clavicola, nell'acromion e nella spina della scapola. FUNZIONALMENTE pu essere diviso in tre parti, superiore, media ed inferiore, con diverse azioni sulla scapola: le fibre superiori elevano, quelle medie retraggono e quelle inferiori abbassano la scapola e la spalla. E' INNERVATO dal nervo accessorio. Nota clinica: il nervo accessorio passa accanto ad un pacchetto di linfonodi posti dietro il muscolo sternocleidomastoideo. Una biopsia di questi lirifonodi pu portare ad una accidentale lesione del nervo con paresi del muscolo trapezio.

GRANDE DORSALE: ha una lunga ORIGINE con diversi siti di attacco: i processi spinosi di T6-L5 fino al sacro, la porzione posteriore della cresta iliaca, le ultime 4 coste e l'angolo inferiore della scapola. Tutte le fibre convergono in uno stretto tendine che si INSERISCE nel solco intertubercolare dell'omero. FUNZIONALMENTE ? un potente adduttore ed estensore dell'omero alla spalla, particolarmente quando l'arto superiore ? abdotto e flesso (ricorda il movimento di quando ci si alza da una sedia con i braccioli: entrambi i muscoli si contraggono alzando il tronco). Produce anche una rotazione mediale dell'omero. E' INNERVATO del nervo toracodorsale.

ELEVATORE DELLA SCAPOLA: ha ORIGINE dai processi trasversi di C1-C4 e si INSERISCE all'angolo superiore del bordo vertebrale della scapola. FUNZIONE: vedi muscoli romboidi.

ROMBOIDI (MAGGIORE E MINORE): prendono ORIGINE dai processi spinosi da C7 a T5 e si INSERISCONO sul bordo vertebrale della scapola. FUNZIONALMENTE tutti e due i muscoli, insieme all'elevatore, elevano la scapola e la fissano alla gabbia toracica. Ricorda, quindi, che al bordo vertebrale della scapola si inseriscono con una sequenza rostrocaudale l'elevatore, il romboide minore, poi il maggiore ed infine, all'angolo inferiore, anche il grande dorsale.

MUSCOLI SCAPOLARI

E' possibile dividerli in due gruppi: DE LTOIDE: responsabile del contorno rotondo della spalla. Il suo ventre muscolare ricopre l'articolazione della spalla e l'attacco dei muscoli scapolari brevi. MUSCOLI SCAPOLARI BREVI: comprendono i muscoli che formano la cosiddetta cuffia dei rotatori ed il muscolo grande rotondo. Avvolgono l'articolazione (gleno-omerale) della spalla.

DELTOIDE: ha una ORIGINE che parte dal terzo laterale della clavicola, passa sul processo acromiale della scapola per poi finire posteriormente sulla spina della scapola. E' quindi divisibile in tre parti: anteriore, laterale e posteriore. Le tre parti si INSERISCONO insieme in una tuberosit dell'omero detta tuberosit deltoidea. FUNZIONALMENTE agisce solo sull'articolazione della spalla dove ? il principale abduttore (ad opera delle fibre della parte laterale). Agendo da sole le fibre della parte anteriore producono una flessione e rotazione mediana dell'articolazione della spalla mentre quelle della parte posteriore producono una estensione e rotazione laterale. E' INNERVATO dal nervo ascellare (C5-C6). GRANDE ROTONDO: ORIGINA dall'angolo inferiore della scapola e si INSERISCE nel solco bicipitale dell'omero. FUNZIONALMENTh adduce e ruota medialmente il braccio all'articolazione della spalla. CUFFIA DEI ROTATORI: ? formata da quattro muscoli che costituiscono un complesso muscolo-tendineo che ruota l'omero e protegge l'articolazione della spalla dandole stabilit. Tutti i muscoli si INSERISCONO nei tubercoli (maggiore e minore) dell'omero. Sono innervati da rami del plesso brachiale. I muscoli sono: SOPRASPINATO: inizia l'abduzione dell'arto alla spalla; SOTTOSPINATO: ruota lateralmente l'omero; SOTTOSCAPOLARE: ruota medialmente l'omero; PICCOLO ROTONDO: ruota lateralmente l'omero; Ricorda che il nervo ascellare passa insieme all'arteria

circonflessa posteriore dell'omero (ramo dell 'arteria ascellare) in uno spazio quadrangolare (quadrilatero del Velpeau) tra il piccolo ed il grande rotondo, lateralmente al capo lungo del muscolo tricipite.

LA CAVITA' ASCELLARE

E' lo spazio tra la radice dell'arto superiore e la parete toracica. E' attraversato dai principali vasi e nervi che forniscono l'arto superiore. La sua forma e dimensione varia a secondo della posizione dell'articolazione della spalla. Con l'arto in posizione anatomica la sua forma pu essere paragonata ad una piramide tronca con uno stretto apice, una larga base tre pareti (anteriore, posteriore e mediale) ed un bordo laterale. In particolare: -APICE: diretto medialmente, ? formato dalla convergenza della clavicola (anteriormente), scapola (posteriormente) e la 1 costa (medialmente). Nell'intervallo fra queste strutture passano i vasi ed i nervi per l'arto superiore; -BASE: formata dalla fascia ascellare e dalla cute soprastante; la fascia ascellare ?sospesa dalla fascia clavipettorale che origina al di sotto della clavicola ed ingloba il muscolo pettorale minore. -PARETE ANTERIORE: formata dai mm. pettorali; -PARETE POSTERIORE: formata dai muscoli sottoscapolare, grande rotondo e grande dorsale. I muscoli della parete anteriore e posteriore convergono entrambi sull'omero -PARETE MEDIALE: formata dalle coste ed i mm. intercostali coperti dal muscolo serrato anteriore; - BORDOLATERALE: formato dal pavimento della doccia intertubercolare dell'omero in cui c'? il tendine del capo lungo del muscolo bicipite; Contenuto -PLESSO BRACHIALE -VASI ASCELLARI (arteria e vena ascellare) -LINFONODI ASCELLARI

Parte del plesso nervoso brachiale ed i vasi ascellari sono tenuti insieme da una GUAINA ASCELLARE. Nella donna adulta in alcuni casi parte della ghiandola mammaria pu entrare nella cavita ascellare. Tutto il contenuto della cavita ? immerso in un connettivo lasso con grasso.

COMPARTIMENTO ANTERIORE DEL BRACCIO Questo compartimento CONTIENE: 3 MUSCOLI: bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale (tutti e tre innervati dal nervo muscolocutaneo); ARTERIA E VENA BRACHIALE; 3 NERVI: mediano, ulnare e muscolocutaneo; i primi due lo attraversano senza dare rami. BICIPITE entrambi un unico troviamo profonda flessore BRACHIALE: presenta due capi (lungo e corto) che ORIGINANO dal processo coracoideo della scapola e si INSERISCONO con tendine alla tuberosit del radio. Insieme a questo tendine anche una aponeprosi bicipitale che si fonde con la fascia della parte mediale dell'avambraccio. FUNZIONALMENTE ? un e supinatore dell'avambraccio (n. muscolocutaneo).

CORACOBRACHIALE: ha una ORIGINE, insieme al capo corto del muscolo bicipite, nel processo coracoideo della scapola e si INSERISCE nella parte mediale del corpo dell'omero. E' perforato dal nervo muscolocutaneo. FUNZIONALMENTE ? un debole flessore ed adduttore del braccio all'articolazione della spalla (n. muscolocutaneo). BRACHIALE: ? situato pi? profondamente rispetto ai due precedenti. Ha una ORIGINE nella superficie anteriore della met distale del corpo dell'omero e si INSERISCE nel processo coronoideo dell ulna. FUNZIONALMENTE ? il principale flessore dell'avambraccio (n. muscolocutaneo).

COMPARTIMENTO POSTERIORE DEL BRACCIO Questo compartimento principalmente CONTIENE:

1 MUSCOLO: tricipite brachiale; ARTERIA PROFONDA DEL BRACCIO CON LA SUA VENA: l'arteria ? il ramo prossi male dell'arteria brachiale. 2 NERVI: radiale ed umare; quest'ultimo non d rami nel braccio.

TRICIPITE BRACHIALE: presenta tre capi (lungo, laterale e mediale) che hanno ORIGINE nella scapola (capo lungo) e nella faccia posteriore dell'omero (capi laterale e mediale). Tutti i capi convergono in un unico tendine che si INSERISCE nel processo olecranico dell'ulna. FUNZIONALMENTE ? il principale estensore dell'avambraccio. I tre capi sono INNERVATI da rami del nervo radiale.

FOSSA CUBITALE

E' un'area triangolare sulla superficie anteriore del gomito. E' circondata LATERALMENTE dal muscolo brachioradiale e MEDIALMENTE dal muscolo pronatore rotondo (o teres). Per convenzione il suo LIMITE PROSSIMALE ? rappresentato da una linea immaginaria che passa tra i due epicondili dell'omero. Il suo TETTO ? forrnato dalla fascia profonda rinforzata dalla aponevrosi del muscolo bicipite brachiale. Tra la fascia profonda e quella superficiale ritroviamo: a) rami dei nervi cutanei laterale e mediale dell'avambraccio; b) vene superficiali, tra cui la la vena mediana cubitale che unisce le due vene superficiali pi? importanti, la cefalica e la basilica. Spesso la vena mediana viene scelta per il prelievo di sangue o l'infusione endovenosa. Il suo PAVIMENTO ? formato dai muscoli brachiale e supinatore dell'avambraccio. La fossa ? attraversata da nervi e vasi che passano tra il braccio e l'avambraccio. E' un' area clinicamente importante in quanto CONTIENE (da mediale a laterale): Nervo Mediano Arteria Brachiale ed i suoi rami terminali (a. radiale e ulnare) e le vene concomitanti Tendine del Bicipite Nervo Radiale

MUSCOLI DELIMITANTI LA FOSSA CUBITALE SUPINATORE: forma il pavimento della regione cubitale, supina l'avambraccio (n. Radiale); BRACHIORADIALE: forma il confine laterale della regione cubitale, flette l'avambraccio (n. Radiale); PRONATORE ROTONDO: forma il confine mediale della regione cubitale, prona l'avambraccio e lo flette (n. Mediano).

SISTEMA MUSCOLARE DELL' AVAMBRACCIO: ASPETTI GENERALI L'avambraccio comprende DUE compartimenti muscolari: ANTERIORE: Flessore-Pronatore POSTERIORE: Estensore-Supinatore Ciascun compartimento contiene diversi muscoli sistemati in due strati, superficiale e profondo.

COMPARTIMENTO ANTERIORE Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE con un tendine comune sull' epicondilo mediale dell'omero mentre la loro principale INSERZIONE distale ? a livello delle ossa del metacarpo. I muscoli profondi hanno la loro principale ORIGINE nell'ulna o nel radio e si INSERISCONO distalmente nelle falangi. Il compartimento ? VASCOLARIZZATO dalle arterie radiale ed ulnare ed ? INNERVATO dal nervo mediano, con l'eccezione il muscolo flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono innervati dal nervo ulnare.

COMPARTIMENTO POSTERIORE Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE con un tendine comune sull' epicondilo laterale dell'omero mentre la loro principale INSERZIONE distale ? a livello delle ossa del metacarpo o a livello delle falangi. I muscoli profondi hanno la loro principale

ORIGINE nell'ulna o nel radio e si INSERISCONO distalmente nelle falangi. E' un compartimento di muscoli estensori e supinatori, ma si ritrova anche un muscolo flessore (m. brachioradiale). Il compartimento ? VASCOLARIZZATO dall'arteria interossea posteriore (ramo dell'art. ulnare) ed ? INNERVATO dal nervo radiale e dai suoi rami. Il nervo radiale innerva anche l'unico muscolo flessore del compartimento (m. brachioradiale) ed ? questa la maggiore eccezione alla regola che il nervo radiale innerva solo muscoli estensori. L'estensione del pollice crea una depressione nell'aspetto posterolaterale del polso chiamata "Tabacchiera Anatomica". In questa zona nasce la vena cefalica superficialmente e passa l'arteria radiale.

COMPARTIMENTO ANTERIORE DELL'AVAMBRACCIO

VISIONE GENERALE Il compartimento anteriore dell'avambraccio comprende due gruppi muscolari, superficiale e profondo, che comprendono: - vari muscoli FLESSORI per il polso, le dita e il pollice; due muscoli che agiscono come PRONATORI. Il compartimento ? attraversato dai nervi ulnare e mediano e dalle arterie radiale ed ulnare con le loro vene concomitanti che lo vascolarizzano. Tutto il compartimento ? avvolto dalla fascia profonda che a livello del polso si inspessisce a formare il retinaculum dei flessori che forma il tetto del TUNNEL CARPALE nel cui interno passano i tendini dei flessori ed il nervo mediano prima di entrare nel palmo della mano. La fascia superficiale contiene nervi cutanei ed i tributari alle vene cefalica e basilica. MUSCOLI SUPERFICIALI Sono, da laterale a mediale: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo (che pu essere anche assente) e flessore ulnare del carpo. Possiamo includere in questo gruppo anche il muscolo flessore superficiale delle dita che, per, ? coperto dagli altri muscoli superficiali. Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE prossimale con un tendine comune sull' epicondilo mediale dell'omero. La loro INSERZIONE distale ? a livello delle ossa del

metacarpo con l'eccezione del m. pronatore rotondo, che si inserisce sul corpo del radio, e del m. palmare lungo, che si inserisce sulla aponevrosi palmare. Il flessore superficiale delle dita, inoltre, d distalmente 4 tendini che passano nel tunnel carpale e si inseriscono alle falangi intermedie dal 2 al 5 dito. FUNZIONALMENTE sono principalmente dei muscoli flessori. In particolare: Pronatore Rotondo: prona l'avambraccio e lo flette; Flessore Radiale del Carpo: flette la mano e la abduce; Palmare Lungo: debole flessore della mano; Flessore Ulnare del Carpo: flette la mano e la adduce; - Flessore Superficiale delle Dita: flette le falangi intermedie delle 4 dita. MUSCOLI PROFONDI Sono i muscoli flessore lungo del pollice, flessore profondo delle dita ed il pronatore quadrato. Hanno ORIGINE dall'ulna o dal radio e dalla membrana interossea e si INSERISCONO distalmente nelle falangi distali delle dita. IMPORTANTE: Tutti i muscoli anteriori dell'avambraccio sono innervati dal NERVO MEDIANO, ECCETTO il muscolo flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono innervati dal NERVO ULNARE.

COMPARTIMENTO POSTERIORE DELL'AVAMBRACCIO

VISIONE GENERALE Il compartimento posteriore dell'avambraccio si viene a trovare dietro il radio, l'ulna e la loro membrana interossea. Anche per il compartimento posteriore ritroviamo due gruppi muscolari, superficiale e profondo, che comprendono principalmente MUSCOLI ESTENSORI e SUPINATORI. Contiene, cio?, i muscoli estensori del polso e delle dita, gli estensori e l'abduttore lungo del pollice, ed anche i muscoli brachioradiale e supinatore. Si ritrova anche un muscolo flessore (m. brachioradiale). Il compartimento ? VASCOLARIZZATO dall'arteria interossea posteriore (ramo dell'art. ulnare) ed INNERVATO dal nervo radiale e da i suoi rami.

Tutto il compartimento ? avvolto dalla fascia profonda che a livello del polso si inspessisce a formare il retinaculum degli estensori.

MUSCOLI SUPERFICIALI

I quattro muscoli estensori superficiali hanno la loro principale ORIGINE prossimale con un tendine comune sull' epicondilo laterale dell'omero (ricorda che sull'epicondilo mediale, invece, si inseriscono i flessori del compartimento anteriore!). La loro INSERZIONE distale ? a livello delle ossa del metacarpo o a livello delle falangi (l'estensore delle dita si sfiocca in 4 tendini interconnessi da una banda fibrosa). Il muscolo brachioradiale, inoltre, ha una propria origine a livello della superficie laterale distale dell'omero ed una inserzione nel processo stiloideo del radio. FUNZIONALMENTE sono principalmente dei muscoli estensori. In particolare: ESTENSORI (LUNGO E BREVE) RADIALI DEL CARPO: estendono ed abducono la mano al polso; ESTENSORE DELLE DITA E DEL 5 DITO ESTENSORE ULNARE DEL CARPO: estende ed adduce la mano al polso; BRACHIORADIALE: flette l'avambraccio e lo ruota da una posizione di completa pronazione o supinazione ad una posizione intermedia fra le due. Ricorda che questo muscolo forma il confine laterale della regione cubitale ed ? innervato dal nervo radiale. IMPORTANTE: questa ? la maggiore eccezione alla regola che il nervo radiaIe innerva solo muscoli estensori. NOTA BENE: 1) in aggiunta al loro ruolo primario, i tre estensori del carpo danno un importante contributo nel determinare una potenza di presa della mano fissando il polso in una posizione ottimale mentre i flessori lunghi agiscono sulle dita. Osserva, infatti, che con il polso e le articolazioni metacarpofalangee ed interfalangee flesse, i muscoli flessori sono accorciati e meno stirati e quindi piu deboli mentre con il polso ed il metacarpo esteso i muscoli flessori sono pi? allungati, pi? stirati e quindi pi? forti. Questo produce una maggiore forza di presa per la mano. 2) osserva come i muscoli Radiali del carpo (estensori o flessori)

oltre alla loro principale azione (estensione o flessione) portano ad una Abduzione, mentre i muscoli Ulnari del carpo (estensori o flessori) oltre alla loro principale azione portano ad una Adduzione.

MUSCOLI PROFONDI

E' una serie di 5 muscoli, tutti INNERVATI dal nervo radiale: _ 3 MUSCOLI sono principalmente estensori ed agiscono sulle articolazioni della mano (estensore breve e lungo del pollice ed estensore dell'indice); -1 MUSCOLO (abduttore lungo del pollice) che produce principalmente una abduzione del pollice; 1 MUSCOLO (supinatore) che porta alla supinazione dell'avambraccio. Forma il pavimento della regione cubitale.

L'estensione del pollice crea una depressione nell'aspetto posterolaterale del polso chiamata "Tabacchiera Anatomica". Questa zona anatomica ? limitata dai tendini anteriormente dell 'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice e posteriormente dall'estensore lungo del pollice. In questa zona nasce la vena cefalica superficialmente e passa l'arteria radiale.

SISTEMA VASCOLARE DELL'ARTO SUPERIORE

VISIONE GENERALE

A livello della radice del collo l'arteria ascellare ? continuazione dell'arteria succlavia che deriva dal tronco brachiocefalico a destra o direttamente dall'arco dell'aorta a sinistra. Nel BRACCIO l'arteria ascellare si continua in un unico tronco che prende il nome di arteria brachiale che a sua volta si divide a livello dell'AVAMBRACCIO in una arteria radiale ed in una arteria ulnare.

Queste due ultime arterie forniscono anche la vascolarizzazione alla MANO e si anastomizzano tra di loro attraverso un arco palmare profondo ed uno superficiale. Si ricorda che l'arteria succlavia passa, prima di diventare ascellare, in una zona anatomica importante detta LOGGIA DEGLI SCALENI. Questa area ? delimitata posteriormente dal muscolo scaleno medio, anteriormente dal muscolo scaleno anteriore ed in basso dalla prima costa. All'interno di questo spazio vi passa il plesso brachiale e, pi? anteriormente, l'arteria succlavia. La vena succlavia, invece, passa al davanti del muscolo scaleno anteriore e quindi non ? compresa nella loggia degli scaleni. L'importanza anatomica della zona deriva dal fatto che in uno spazio cos ristretto passano strutture nervose e vascolari rilevanti che, quindi, possono essere compresse. Questo riguarda soprattutto l'arteria succlavia. Vi sono varie possibilit per cui l'arteria succlavia pu essere compressa in questa zona: presenza di una costa cervicale, abnorme inserzione del muscolo scaleno medio, etc... Inoltre queste stesse strutture passano successivamente attraverso un'altra zona ristretta: lo spazio costoclavicolare, cio? tra la prima costa e la clavicola.

Come abbiamo visto nell'arto inferiore, anche per l'arto superiore abbiamo un sistema venoso superficiale ed uno profondo. Le VENE PROFONDE accompagnano le arterie della mano e dell'avambraccio e consistono di un sistema anastomotico di pi? vene. L'arteria brachiale pu essere accompagnata da una o pi? vene, ma c'? normalmente una singola vena ascellare che drena, attraverso la vena succlavia, nella vena brachiocefalica. Le VENE SUPERFICIALI sono spesso visibili attraverso la cute e quelle situate nell'avambraccio e nel dorso della mano sono usate per prelievi di sangue ed infusioni. Le principali vene superficiali sono la vena basilica, pi? mediale e che si getta nella vena brachiale, e la vena cefalica, pi? laterale e che si getta nella vena succlavia a livello della fossetta infraclavicolare (triangolo deltopettorale, tra i muscoli deltoide e grande pettorale). Le due vene, basilica e cefalica, sono interconnesse a livello del tetto della fossa cubitale da una vena mediana cubitale. I sistemi venosi profondo e superficiale sono interconnessi da vene che presentano valvole che indirizzano il flusso dal sistema profondo a quello superficiale, al contrario di quantoaccade nell'arto inferiore.

SISTEMA ARTERIOSO

ARTERIA ASCELLARE L'arteria succlavia si continua come arteria ascellare dietro il bordo laterale della prima costa. All'inizio l'arteria ascellare ? posteriore alla vena ascellare poi, pi? distalmente vicino all'omero, diventa laterale alla vena. L'arteria ascellare e le parti del plesso brachiale che la circondano sono uniti insieme dalla GUAINA ASCELLARE. Per convenzione il decorso dell'arteria ascellare si pu dividere in tre parti: a) PRIMA, b) DIETRO e c) DOPO il muscolo piccolo pettorale. La sua pulsazione pu essere sentita nella porzione laterale-inferiore dell'ascella. Insieme all'arteria poplitea ? particolarmente suscettibile alla rottura (movimenti violenti, traumi). Distalmente al bordo inferiore del muscolo grande rotondo l'arteria si continua come arteria brachiale.

I RAMI DELLA ARTERIA ASCELLARE vascolarizzano le pareti della cavit ascellare e le strutture adiacenti: Arteria toracica superiore: ? nel primo tratto; vascolarizza la parete mediale dell'ascella e si anastomizza con le arterie mammaria interna ed intercostali. Arteria toracoacromiale: ? nel secondo tratto; vascolarizza la parete anteriore dell'ascella e parte della ghiandola mammaria; perfora la fascia clavipettorale e si divide in 4 rami:pettorale, acromiale, clavicolare e deltoideo. Arteria toracica laterale: vascolarizza la parete anteriore dell'ascella e parte della ghiandola mammaria; nella donna ? pi? grossa e d importanti rami mammari laterali. E' anastomizzata con l'arteria mammaria interna e sottoscapolare. Arteria sottoscapolare: ? il ramo pi? grosso; vascolarizza la parete posteriore dell'ascella; poco dopo la sua origine emette una grossa arteria circonflessa della scapola. Arterie omerali circonflesse anteriore e posteriore: passano lateralmente e circondano il collo chirurgico dell'omero. Vascolarizzano l'articolazione della spalla e la parte superiore del braccio. Esiste un importante CIRCOLO ANASTOMOTICO formato dalla comunicazione tra la branca scapolare circonflessa, ramo dell'arteria sottoscapolare, e la branca soprascapolare del tronco tireocervicale, ramo dell'arteria succlavia.

ARTERIA BRACHIALE (OMERALE) E' la continuazione dell'arteria ascellare distalmente al muscolo grande rotondo e vascolarizza il compartimento anteriore del braccio. Nella parte superiore delbraccio l'arteria brachiale con le sue vene ? accompagnata dai nervi mediano ed ulnare. Prosegue poi distalmente ponendosi medialmente al muscolo bicipite ed anteriormente ai muscoli coracobrachiale e brachiale. L'arteria brachiale termina normalmente pi? in profondit nella fossa cubitale dividendosi in due rami: l'arteria radiale ed ulnare. D importanti rami: Arteria profonda del braccio: origina dalla superficie posteriore dell'arteria brachiale e vascolarizza il compartimento posteriore del braccio dove si accompagna con il nervo radiale. D origine a diversi altri rami: un ramo ascendente deltoideo (che si anastomizza con l'arteria omerale circonflessa posteriore); due rami discendenti detti collaterale media e radiale che contribuiscono al circolo anastomotico attorno al gomito. Arterie collaterali ulnari superiore ed inferiore: sono due rami discendenti. Il primo (superiore) si anastomizza con l'arteria ricorrente ulnare posteriore; il secondo (inferiore) si anastomizza con l'arteria ricorrente ulnare anteriore. Entrambe, quindi, concorrono al circolo anastomotico attorno al gomito.

ARTERIA RADIALE Nella parte laterale del compartimento anteriore dell'avambraccio l'arteria radiale passa tra il muscolo brachioradiale ed i muscoli flessori. Poco dopo l'origine d un ramo ascendente, l'arteria ricorrente radiale, che si anastomizza con la collaterale radiale dell'arteria brachiale profonda. Nella porzione inferiore dell'avambraccio l'arteria si accompagna con i rami superficiali del nervo radiale. A livello del polso ? molto superficiale ed ? palpabile contro la superficie anteriore del radio. L'arteria passa pi? dorsalmente nella tabacchiera anatomica per poi passare, dal dorso della mano, nel palmo della mano dove forma l'arco palmare profondo. Questo arco palmare profondo ha dei rami perforanti che lo anastomizzano con l'arco palmare superficiale. Nell'avambraccio vascolarizza principalmente i muscoli flessori e contribuisce alla rete anastomotica attorno alle articolazioni del gomito e del polso.

ARTERIA ULNARE L'arteria ulnare, il ramo pi? grosso dell'arteria brachiale, passa profondamente fra i muscoli flessori superficiali e profondi. Nella parte distale dell'avambraccio l'arteria si accompagna sul suo lato mediale con il nervo ulnare e si trova sotto il muscolo flessore ulnare del carpo. A livello del polso emerge insieme all' omonimo nervo lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo, passa poi al di sopra il retinacolo dei flessori (tetto del tunnel carpale) e passa nella mano dove si continua come arco palmare superficiale. Nella faccia anteriore dell 'avambraccio vascolarizza principalmente i muscoli flessori e contribuisce alla rete anastomotica attorno alle articolazioni del gomito e del polso. E' inoltre anche responsabile della vascolarizzazione della faccia posteriore dell'avambraccio attraverso il suo ramo pi? importante che ? l'arteria interossea comune. Questo ramo nasce subito dopo l'origine dell'arteria ulnare e immediatamente si divide in un ramo interosseo anteriore ed uno posteriore. L' arteria interossea posteriore entra nel compartimento posteriore dell'avambraccio passando al di sopra della membrana interossea e si pone tra i muscoli superficiali e profondi di questo compartimento vascolarizzandoli. D anche un ramo ricorrente che sale posteriormente. L'arteria interossea anteriore, pi? larga, rimane invece nel compartimento anteriore al di sopra della membrana interossea vascolarizzando i muscoli flessori profondi. Inoltre due rami ricorrenti nascono subito dopo l'origine dell'arteria ulnare: l'arteria ricorrente ulnare anteriore (che si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore) e l'arteria ricorrente ulnare posteriore (che si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore).

ANASTOMOSI DELL'ARTO SUPERIORE SPALLA 1) a. succlavia ----> tronco tireo-cervicale ----> a. soprascapolare, anastomosi con a. sottoscapolare (ramo dell'arteria ascellare) 2) a. succlavia -----> a. cervicale trasversa profonda, anastomosi con a. circonflessa della scapola (ramo della a. sottoscapolare, ramo dell'a. ascellare)

3) a. ascellare ----> a. acromio-toracica ----> a. toracica superiore, anastomosi con a. mammaria interna (ramo dell'a. succlavia) e con a. mammaria esterna (ramo dell'a. ascellare) 4) a. ascellare ---------> a. dell'omero, anastomosi con a. circonflessa (ramo dell'a. ascellare) circonflessa anteriore posteriore dell'omero

BRACCIO 1) a. omerale------> a. radiale, anastomosi con radiale) omerale profonda ----> a. collaterale a. ricorrente radiale (ramo dell'a.

2) a. omerale ------> a. collaterale ulnare -------> ramo superiore e inferiore, anastomosi con, rispettivamente, a. ricorrente ulnare posteriore e anteriore (rami dell'a. ulnare)

MANO I) a. a. ulnare --------> a. carpico-palmare ulnare, anastomosi con carpico-palmare radiale (ramo dell'a. radiale) anastomosi con a.

2) a. ulnare ----> a. carpico-dorsale ulnare, carpico-dorsale radiale (ramo dell'a. radiale)

3) a. ulnare ----> a. palmare profonda ulnare, anastomosi con a. palmare profonda radiale (ramo dell'a. radiale) 4) a. ulnare ----> a. palmare superficiale ulnare, anastomosi con a. palmare superficiale radiale (ramo dell'a.radiale)

SISTEMA VENOSO Le vene dell'arto superiore sono divise in due gruppi: superficiali e profonde. E' importante ricordare che, come per l'arto inferiore, i due gruppi sono in comunicazione tra di loro attraverso dei rami perforanti. Al contrario dell'arto inferiore, per, le valvole

all'interno di questi rami perforanti sono disposte in modo che il sangue refluo possa andare dalla profondit in superficie. Le principali vene superficiali sono la vena basilica, pi? mediale, che si getta nella vena brachiale, e la vena cefalica, pi? laterale, che si getta nella vena succlavia a livello della fossetta infraclavicolare. Le due vene, basilica e cefalica, sono interconnesse a livello del tetto della fossa cubitale da una vena mediana cubitale.

VENA ASCELLARE Le vene brachiali che accompagnano l'arteria brachiale si uniscono con la vena basilica nella parte superiore del braccio e si continuano come vena ascellare sopra il bordo inferiore del muscolo grande rotondo. La vena sale medialmente alla arteria ascellare passando dietro il muscolo grande pettorale ed incrocia il margine laterale della prima costa per continuarsi come VENA SUCCLAVIA. La vena succlavia passa al davanti del muscolo scaleno anteriore (ricorda che l'arteria succlavia con il plesso brachiale passa dietro al muscolo scaleno anteriore nella loggia degli scaleni, che quindi contiene l'arteria ma non la vena succlavia). Si ricorda che la vena succlavia ha una grande importanza clinica in quanto ? una vena che viene spesso cateterizzata in caso di urgenze o di alimentazione parenterale. I rapporti anatomici di questa vena hanno quindi una grande importanza pratica. La vena succlavia viene generalmente cateterizzata per via percutanea sottoclavicolare.

SISTEMA NERVOSO DELL'ARTO SUPERIORE

VISIONE GENERALE L'innervazione dell'arto superiore deriva dal PLESSO BRACHIALE che ? formato da una rete di strutture nervose derivanti dalle ultime 4 radici spinali cervicali e dalla prima toracica (quindi, da C5 a T1). Le 5 radici spinali formano tre tronchi che emergono, con l'arteria succlavia, tra i muscoli scaleno medio e scaleno anteriore, e cio? nella "loggia degli scaleni". Le strutture nervose poi passano dietro la clavicola (spazio costoclavicolare) ed entrano

nell'ascella dove, dopo essersi anastomizzate fra di loro, danno origine dietro al muscolo piccolo pettorale a 5 branche nervose terminali: 3 pi? ANTERIORI (nervi muscolocutaneo, mediano ed ulnare che forniscono l'innervazione ai muscoli flessori del braccio, avambraccio e mano e alla cute sopra il compartimento dei flessori); 2 pi? POSTERIORI (nervi ascellare e radiale che forniscono l'innervazione ai muscoli estensori della spalla, braccio e avambraccio alla cute della faccia posteriore dell'arto superiore). Nel cavo ascellare tra le branche nervose anteriori e quelle posteriori ritroviamo l'arteria ascellare. A livello pi? periferico alcuni di questi nervi contraggono un rapporto con strutture ossee: il nervo ascellare con il collo dell'omero; il nervo radiale con il corpo del terzo mediale dell'omero; il nervo ulnare con l'epicondilo mediale dell'omero; e il nervo radiale, con il suo ramo interosseo posteriore, con il collo del radio. Ovviamente un danno a queste strutture ossee pu danneggiare l'adiacente nervo periferico.

NERVO ASCELLARE (C5-C6) Il nervo ascellare e l'arteria circonflessa posteriore dell'omero passano attraverso i muscoli grande e piccolo rotondo nello "spazio quadrangolare". Nel suo decorso ? strettamente correlato al collo del omero e alla capsula dell'articolazione della spalla. Innerva i muscoli deltoide e piccolo rotondo, l'articolazione della spalla e la cute sopra la parte inferiore del deltoide. Una dislocazione dell'articolazione della spalla pu danneggiare questo nervo producendo una debolezza nella abduzione.

NERVO MUSCOLOCUTANEO (C5-C6) Questo nervo in maniera caratteristica perfora il muscolo coracobiachiale e si pone tra i muscoli bicipite e brachiale. Innerva in senso motorio tutti e tre questi muscoli. Il nervo si continua distalmente come nervo cutaneo laterale dell'avambraccio il quale perfora la fascia profonda tra il bicipite ed il brachioradiale per disporsi superficialmente sopra la fossa cubitale. Questo ramo sensitivo innerva la cute del margine radiale dell'avambraccio.

NERVO MEDIANO (C6-T1)

Il nervo mediano ed il nervo ulnare percorrono l'intera lunghezza del braccio senza mai dare rami al di sopra dell'articolazione del gomito. Nella parte superiore del braccio il nervo mediano si pone lateralmente all'arteria brachiale mentre a met del braccio passa al di sopra dell'arteria e si pone medialmente ad essa, una posizione che mantiene anche nella fossa cubitale. Il nervo entra nell'avambraccio attraverso la fossa cubitale tra i due capi del muscolo pronatore rotondo. Successivamente passa sopra l'arteria ulnare e discende verso il carpo tra i muscoli flessori superficiali e profondi. A livello del polso il nervo ? piuttosto superficiale ponendosi medialmente al tendine del flessore radiale del carpo. Passa, quindi, nella mano attraverso il tunnel carpale dove in particolari situazioni pu essere compresso. Il nervo mediano innerva in senso motorio tutti i muscoli del compartimento anteriore dell'avambraccio eccetto il flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono invece innervate dal nervo ulnare. Per una lesione del nervo mediano non si riesce a flettere l'indice ed il medio ed ad opporre il pollice (mano "benedicente"). Nell'avambraccio d un ramo (sensitivo) cutaneo palmare che innerva la cute del palmo della mano, escluso il margine ulnare:regioni palmari del pollice, indice, medio e la met laterale dell'anulare. Per queste stesse dita innerva inoltre la cute della parte dorsale della sola falange distale.

NERVO ULNARE (C7-T1)

Come per il nervo mediano anche l'ulnare non d rami a livello del braccio. Inizialmente si pone medial mente all'arteria brachiale per poi, a met del braccio, allontanarsi e perforare il setto intermuscolare ed entrare nel compartimento posteriore del braccio dove si pone vicino al capo mediale del muscolo tricipite. Passa, quindi, dietro l'epicondilo mediale ed entra nel compartimento anteriore dell'avambraccio tra i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo. Attraversa il compartimento anteriore dell'avambraccio lungo il suo lato mediale accompagnandosi con l'arteria ulnare (che gli sta lateralmente). In prossimit del polso il nervo si porta pi? superficialmente emergendo lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo. Passa, quindi, al di sopra del retinacolo dei flessori (che ? il tetto del tunnel carpale dentro cui invece passa il nervo mediano) insieme all'arteria ulnare. Il nervo termina nella mano dividendosi in rami superficiali e profondi. Innerva l'articolazione del gomito ed i muscoli flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle

dita. D, inoltre, rami (sensitivi) cutaneo palmare e dorsale che innervano rispettivamente la cute del lato ulnare del palmo della mano, della met mediale dell'anulare e del mignolo e la parte dorsale delle stesse zone.

NERVO RADIALE (C5-C8) Il nervo radiale, ramo posteriore del plesso brachiale, passa al di sotto del muscolo grande rotondo e tra l'omero ed il capo lungo del tricipite. Innerva tipicamente i muscoli estensori dell'arto (con una eccezione, il brachioradiale che ? un flessore). Nel compartimento posteriore del braccio passa tra i capi mediale e laterale del tricipite e contrae rapporto con il corpo dell'omero. Lascia poi il compartimento posteriore perforando il setto intermuscolare laterale e raggiungendo la parte laterale della fossa cubitale. Nel braccio il nervo radiale d rami muscolari per i capi del tricipite e rami cutanei (sensitivi) per la parte laterale del braccio e la parte posteriore dell'avambraccio. Anteriormente al gomito il nervo si pone tra il brachiale ed il brachioradiale e si divide in un ramo superficiale ed in uno profondo. Il RAMO SUPERFICIALE si continua distalmente attraverso l'avambraccio coperto dal muscolo brachioradiale. Poi diventare pi? superficiale vicino al polso ed attraversa la tabacchiera anatomica. Questo ramo termina con rami sensitivi per il lato laterale del dorso della mano. Il RAMO PROFONDO (o nervo interosseo posteriore), pi? grosso, entra nel compartimento posteriore dell'avambraccio passando attraverso i due capi del muscolo supinatore. Questo ramo profondo d rami per le articolazioni del gomito, radio-ulna e polso ed innerva la maggioranza dei muscoli del compartimento posteriore dell'avambraccio (estensori). I muscoli brachioradiale (flessore dell'avambraccio) ed estensore radiale lungo del carpo sono direttamente innervati da rami del radiale che provengono dal braccio.

LINFONODI DELL'ARTO SUPERIORE

VISIONE GENERALE

La maggioranza dei linfatici superficiali dell'arto superiore drena nei linfonodi ascellari, bench? della linfa dalla parte mediale dell'avambraccio prima di raggiungere questa stazione viene raccolta in un piccolo gruppo di linfonodi presenti vicino alla parte mediale della fossa cubitale. Nella regione della spalla della linfa pu passare attraverso i linfonodi sopra- o sottoclavicolari. Anche i vasi linfatici profondi drenano nei linfonodi ascellari. Dai linfonodi ascellari la linfa viene drenata nel tronco linfatico succlavio e da qui, a destra, nel dotto linfatico o nel dotto toracico a sinistra.

LINFONODI ASCELLARI

Nella cavit ascellare sono presenti da 20 a 30 linfonodi. Sono organizzati in 5 gruppi principali; 1) GRUPPO PETTORALE: da 3 a 5 linfonodi situati lungo la parete mediale dell'ascella attorno ai vasi toracici laterali. Ricevono linfa dalla parete toracica anteriore, inclusa la mammella. 2) GRUPPO LATERALE: da 4 a 6 linfonodi situati nella parete laterale dell'ascella, medialmente e posteriormente alla vena ascellare. Ricevono linfa dall'arto superiore. 3) GRUPPO SOTTOSCAPOLARE: da 6-7 linfonodi situati nella parete posteriore dell'ascella. Riceve linfa dalla regione scapolare e parte della parete toracica posteriore. 4) GRUPPO CENTRALE: 3-4 grossi linfonodi che ricevono linfa dai tre gruppi precedenti. I vasi efferenti vanno nel gruppo apicale. 5) GRUPPO APICALE; linfonodi situati all'apice della cavit ascellare, lungo il lato mediale della vena ascellare. Riceve linfa da tutti i gruppi precedenti ed i suoi vasi efferenti vanno neI tronco linfatico succlavio. ---------------------------------------------------------------------------------Progetto HACKMED hack.med@usa.net http://go.to/hackmed http://www.geocities.com/hackermed