Conferencia de Consenso Maastrich 2005: Recomendaciones para el manejo de la infeccin por Helicobacter pylori

Publicado: Business Briefing European Gastroenterology Review 2005. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C. El grupo Europeo de Estudio de Helicobacter pylori ha publicado recientemente el Consenso Maastrich 2005, en el que se revisaron tres temas importantes: A quin tratar?, Cmo diagnosticar y tratar H. pylori? y prevencin de cncer gstrico. 1.- A QUIEN TRATAR Las indicaciones para la terapia erradicadora de H. pylori se mantuvieron iguales respecto al Consenso anterior del ao 2000:
Enfermedad ulcerosa pptica (activa o no activa incluyendo la complicada). MALToma. Gastritis atrfica. Despus de reseccin por cncer gstrico. Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico. Deseo del paciente (despus de consultar con su mdico).

H. pylori y dispepsia: las conclusiones en este tema fueron:

Diagnosticar y tratar es una opcin adecuada para pacientes con dispepsia no investigada. La terapia erradicadora es una opcin adecuada para pacientes con H. pylori y dispepsia no ulcerosa investigada. Diagnosticar y tratar es la estrategia de eleccin para pacientes adultos con dispepsia funcional en poblacin con alta prevalencia de infeccin por H. pylori. La eficacia de diagnosticar y tratar es baja en poblaciones con baja prevalencia de infeccin por H. pylori. En estas situaciones son opciones apropiadas, tanto la estrategia de diagnosticar y tratar como el tratamiento con cidos de manera emprica.

H. pylori y Reflujo gastroesofgico: Tras la revisin de varios estudios que relacionan la infeccin por H. pylori y el RGE, se llegaron a las siguientes conclusiones:
La erradicacin de H. pylori no causa RGE.

 La administracin de anticidos altera la distribucin y el patrn de gastritis favoreciendo su aparicin en la zona del cuerpo gstrico. Adems puede acelerar el proceso de prdida de glndulas para evolucionar a gastritis atrfica. La erradicacin de H. pylori frena la progresin de las gastritis atrfica e, incluso, puede provocar regresin de la misma. El efecto sobre la metaplasia intestinal de desconoce. En Asia existe una asociacin negativa entre RGE y prevalencia de infeccin de H. pylori , pero su significado es incierto. En pases occidentales la erradicacin de H. pylori no afecta al resultado de la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes con RGE por lo que no se recomienda realizar de forma rutinaria pruebas para la deteccin de H. pylori. Aunque si se recomienda realizarlas en pacientes con terapias con IBP de mantenimiento.

H. pylori y AINEs: La presencia de H. pylori y los AINEs son factores independientes en la aparicin de lcera pptica sangrante o no sangrante por lo que la erradicacin de H. pylori en consumidores habituales de AINEs es insuficiente para prevenir la aparicin de lceras sangrantes recurrentes. Las conclusiones a las que se llegaron respecto a este tema fueron:
La erradicacin de H. pylori en consumidores crnicos de AINEs es importante, pero insuficiente para prevenir completamente la enfermedad ulcerosa relacionada con estos frmacos. En estos pacientes la terapia de mantenimiento con IBP se ha demostrado superior a la erradicacin de la bacteria para prevenir la recurrencia de la lcera y/o el sangrado. En pacientes que van a tomar AINEs por primera vez se debe investigar la presencia de H. pylori ya que si las pruebas son positivas deben ser tratados con terapia erradicadora para prevenir la aparicin de lcera pptica con o sin sangrado. De la misma manera los pacientes consumidores crnicos de aspirina y sangrado deben recibir terapia erradicadora en caso de obtener resultados positivos en las pruebas de deteccin de H. pylori.

H. pylori en pediatra: Existen otras indicaciones, adems de la enfermedad ulcerosa para erradicar la infeccin por H. pylori en nios y adolescentes. Sin embargo el dolor abdominal no est reconocido como indicacin de erradicacin. En los nios con historia familiar de lcera pptica y cncer gstrico y anemia de origen desconocido se debe buscar la presencia de H. pylori tras la exclusin de otras causas. H. pylori y otras enfermedades: Cada vez existen ms datos sobre la asociacin entre H. pylori y la Prpura Trombocitopnica Idiomtica,

por lo que se debe investigar la presencia de H. pylori en estos pacientes y administrar el tratamiento erradicador en caso de obtener resultados positivos. Se ha comprobado que el nmero de plaquetas aumenta tras la erradicacin de H. pylori ya que previamente existe una interaccin entre el microorganismo y la superficie plaquetaria. Tambin existen datos que sugieren una relacin entre gastritis por H. pylori y anemia ferropnica en ausencia de ulcera pptica. Sin embargo, no se ha demostrado asociacin en otras enfermedades extradigestivas. 2.- COMO DIAGNOSTICAR. En esta reunin se centraron en los mtodos diagnsticos no invasivos diferentes de la prueba del aliento (UBT). La serologa puede ser una buena opcin en algunas situaciones como: lceras sangrantes, atrofia gstrica, MALToma y consumo de IBP o antibiticos. Por el contrario, la deteccin de anticuerpos en orina o en saliva no se considera adecuada. La deteccin de antgenos en heces va cobrando importancia ya que tiene las mismas indicaciones que el UBT, de forma especial, en los nios o en los pacientes en los que se considera la opcin de diagnosticar y tratar. En cuanto a los mtodos invasivos la prueba de la ureasa rpida se consider mtodo diagnstico suficiente para comenzar la terapia en pacientes sin mtodos diagnstico invasivos previos. El cultivo se recomienda si la resistencia primaria a claritromicina en la poblacin es mayor del 15-20% o tras dos fallos en el tratamiento. Si esta prueba no se pudiera realizar se desaconseja la administracin de este antibitico. En el caso de metronidazol no es necesario conocer su sensibilidad previamente a su utilizacin.

Para el seguimiento post-tratamiento se sigue recomendando el UBT, aunque si no se dispone de ste se puede usar la prueba de antgeno en heces. Se recomiendan dejar pasar 4 semanas desde el fin del tratamiento para realizar estas pruebas. 3.- CMO TRATAR La terapia de primera lnea recomendada sigue siendo la administracin de IBP+claritromicina+amoxicilina/metronidazol siempre y cuando la resistencia primaria a claritromicina sea menor del 15-20%. Parece ser que hay pequeas ventajas en el uso de metronidazol sobre amoxicilina, por lo que si la resistencia a metronidazol es menor del 40% se recomienda su uso. La duracin del tratamiento sigue generando controversia. En esta ltima reunin se acord que 14 das de tratamiento eran mejor que 7 das, ya que se han visto mejores porcentaje de xito en la erradicacin de H. pylori, aunque en algunos pases no es coste-efectivo. Una novedad es que la cudruple terapia basada en bismuto, si se puede acceder a ella, es aceptada como primera lnea de tratamiento alternativa o como segunda lnea. Como previamente se propuso, la terapia de rescate, despus de dos fallos en el tratamiento con diferentes terapias, debe basarse en estudios de sensibilidad antimicrobiana. 4.- ERRADICACION DE H. pylori COMO POTENCIAL PREVENCION DE CANCER GASTRICO El cncer gstrico es un importante problema de salud pblica y H. pylori parece estar relacionado con l. La infeccin provoca una gastritis crnica y a partir de aqu comienza la secuencia de patogenicidad desde esta gastritis crnica a una gastritis atrfica para luego evolucionar a metaplasia, displasia y cncer.

Lo que est perfectamente reconocido es que personas con infeccin por H. pylori tienen un riesgo significativamente mayor de padecer cncer gstrico que personas sin esta infeccin. Ms an, se ha establecido la relacin entre infeccin por H. pylori y cncer gstrico tanto de tipo intestinal como de tipo difuso y est claro que cepas de H. pylori cagA(+) aumentan an ms el riesgo de desarrollar cncer. Diversos estudios han demostrado que la erradicacin de H. pylori tiene el potencial de disminuir el riesgo de desarrollar cncer gstrico bien evitando el desarrollo de lesiones precancerosas (gastritis atrfica y metaplasma intestinal), bien favoreciendo su regresin o al menos disminuyendo la progresin, por lo que el tratamiento erradicador debe administrarse preferiblemente antes de la aparicin de estas lesiones precancerosas. El consenso concluye que la erradicacin de H. pylori tiene el potencial de reducir el riesgo de desarrollar cncer gstrico. El momento ptimo para erradicar la bacteria es antes de la aparicin de las lesiones preneoplsicas.