PRESENTACION

Siendo consciente que en la era que nos ha tocado vivir, era del conocimiento, con un rpido avance de la ciencia la obstetricia no es ajena a ello; que con la experiencia y la investigacin tenemos que actualizar nuestro conocimiento y teraputica para brindar la mejor atencin al binomio madre-feto. En este contexto el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom, siendo un pilar de la salud materno infantil del Pas, ha editado el presente libro con las exposiciones dictadas en el II Curso Nacional de Emergencias Maternas y Perinatales, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de atencin de la madre y neonato. En este libro desarrollaremos los principales temas de emergencias maternas y perinatales que da a da vivimos en la sala de partos y nos ayudar a atenuar las dudas intimidatorias del Qu hay que hacer?, Actualizando los conocimientos y manejo en forma concisa.
CUERPO MEDICO DEL HOSPITAL SAN BARTOLOM LOS ORGANIZADORES.

MISOPROSTOL EN INDUCCIN DE TRABAJO DE PARTO

Dr. Jos Pimentel Ibarra
La culminacin del embarazo en forma artificial cuando hay riesgo materno y/o fetal, constituye un reto para el ginecoobstetra y las instituciones encargadas de la atencin de las mismas, ya que el objetivo principal y el que conlleva mejor pronstico es el parto vaginal; pero muchas veces las condiciones cervicales (lase bishop inadecuado), no permiten el parto vaginal obligndonos muchas veces a va cesrea por induccin fallida. Los recursos teraputicos para mejorar las condiciones cervicales han avanzado, como es obvio, a la par con nuestros conocimientos de biologa molecular, anatoma y fisiologa del cuello uterino, tero y unidad feto-placentaria junto al desarrollo de la tecnologa. As, hemos transcurrido desde las infusiones de corteza de abetos, pinos; pociones de cascabel pulverizado; el ayuno prolongado; estimulacin de pezones; enemas de aceite agua y miel; dilataciones sistemticas del cuello con el dedo ndice; rotura de membranas amniticas; hasta llegar a principios del siglo XX que empezamos usar derivados del cornezuelo de centeno, quina, extractos de hipfisis; hasta 1928 y 1944 en que se identifica y se sintetiza respectivamente la oxitocina y su uso endovenoso desde 1955 con los mrgenes de seguridad que hasta hoy conocemos. Pero la bsqueda de mtodos seguros pero ms eficaz continu, hasta 1969 en que qumicos de Upjohn Pharmaceuticals y de la universidad de harvard sintetizan las prostaglandinas(1)as cuales no constituyen los medicamentos ideales, pero constituyen un avance importante en el logro de los mismos. Pero a travs de la historia y con cada uno de los recursos utilizados ha surgido siempre la pregunta son seguros stos?. El misoprostol ( (+/-)-methyl-11, 16-dihydroxy-16-methyl-9-oxoprost-13E-en-1oate) es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, cuya incursin en la obstetricia no ha sido distinta al de los otros medicamentos que usamos, los cuales muchas veces los hemos tomado como arsenal teraputico al conocer sus efectos secundarios as Petit Jean observ que 1 g del frmaco febrfugo quinina produca abortos y en 1885 Mullan descubri que 268 mg De quinina producan contracciones que iniciaban el trabajo de parto(1)o mismo ocurri con el Citotec / misoprostol aprobado por la FDA para ser administrado por va oral para la prevencin y tratamiento de las lceras gstricas, las cuales producan contracciones en etapas tempranas del embarazo(2). En 1987 Mariani-Neto y Cols en Brasil fueron los primeros en reportar el uso de misoprostol en la induccin del trabajo de parto en pacientes con bito fetal(3). Desde entonces la experiencia acumulada es amplia, ya se han publicado meta anlisis, la ltima en el ao 2000 que incluye 44 estudios clnicos aleatorios que sealan la seguridad y la eficacia del misoprostol como agente de maduracin cervicouterina e induccin de trabajo de parto(4) comparados con los mtodos tradicionales de maduracin cervical como oxitocina, sonda foley intracervical, solucin salina extraamnitica y aceite de ricino.As no se encontraron diferencias en la incidencia de bajas puntuaciones Apgar a los 5 minutos e ingreso a unidades de cuidados intensivos neonatales entre misoprostol y los grupos de comparacin. A diferencia de los otros grupos, las mujeres que recibieron misoprostol tuvieron el doble de probabilidades de experimentar taquisistolia (OR 2.98; CI de 955; 2.43, 3.66) e hiperestimulacin ( 1.73; CI de 95%; 1.25, 2.40).Dosis dependiente. Pero la tasa de cesreas realizadas por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal fue similar en ambos grupos de estudio. La eficacia en el trabajo de parto que demostrada porque el intervalo hasta el parto vaginal es desde 6.9 23.2 horas en quienes recibieron misoprostol y de 8.4 a 29.9 horas en el grupo de comparacin, el 84% de pacientes llegan al fase activa slo con misoprostol, y slo el 29.4% requieren de oxitocina adicional; El 68.1% de pacientes con

EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES

01

misoprostol tienen parto vaginal antes de las 24 horas a diferencia del grupo control que es slo de 51.5% (OR 2.20).(4). En el Hospital nacional Docente Madre Nio San Bartolom usamos el misoprostol para maduracin cervical en gestantes de 41 semanas de gestacin 61.5%; hipertensin inducida por la gestacin 15.4%, oligohidramnios 7.7%; RCIU 6.3% y otros 10.3% (5) pero tambien enexpulsin del Feto en Aborto, bito, tratamiento de la hemorragia puerperal . Los requisitos para el uso de misoprostol en la institucin en maduracin cervical son: Seguridad de la edad gestacional Pruebas de bienestar fetal : NST Perfil Biofsico adecuadas. Control en Centro obsttrico con dinmica uterina y monitoreo electrnico intra parto 25 ug en Fondo de Saco Vaginal posterior cada cuatro horas con un mximo de 6 dosis. Estudios realizados por Nez Luna en 1999(6) y Condori en 2002(5) han demostrado al igual que la literatura que: 1. El misoprostol a dosis de 25 mcg cada 4 horas es efectivo para la maduracin cervical e induccin de trabajo de parto en gestantes con cerviz desfavorable. 2. La dosis necesaria para desencadenar trabajo de parto en el 83% fue de 3 o menos. 3. El inicio de trabajo de parto fue en menos de 12 horas en 81% de casos. 4. El intervalo hasta el parto fue menor de 24 horas en 83%. 5. Las alteraciones ms frecuentes de la dinmica uterina son la taquisistolia e hipertona, generalmente se presentan despus de la primera dosis, pero ceden rpidamente y no tienen repercusin en en resultados peri natales. 6. El 36% de pacientes que recibieron misoprostol, necesitaron de oxitocina para estimulacin de trabajo de parto, siendo las nulparas las que requieren en mayor frecuencia. 7. El misoprostol se asocia con elevada frecuencia de lquido meconial pero sin aumentar la frecuencia de recin nacidos con depresin.

MISOPROSTOL:RECOMENDACIONES FDA ,17 ABRIL 2002 Se usar a dsis de 25-50 ug . No ms frecuente que c/ 3 6 horas. Se administrar oxitocina 4 horas despus de ltima dsis. Pacientes debern estar hospitalizadas y con monitoreo de FCF, actividad uterina. No usar en cesareadas anteriores o con ciruga uterina previa.

ANEXO Condori mamani Humberto: Trabajo de parto con misoprostol intravaginal en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom Nov 2001- mayo 2002. tesis para optar el ttulo de Medico cirujano. Universisdad de tacna. Indicacin de induccin del trabajo de parto con misoprostol

70 61.5 60 50 40 30 20 10 0
H U

15.4 3.4
RP M

0.5
R O ID IS M O

1
ST

1
AC IO N AL FR IT PI EL O N E

1
IS 42

2.4
S EM .

6.3

7.7

O LI G O H ID R AM N IO S

N S IB IL IZ A D O

RC IU

H IG

PO TI

SE

Rh

Distribucin de gestantes segn xito de induccin del trabajo de parto con misoprostol

IA D E

TE

G E

41

SE

100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

89.40%

XITO FRACASO

10.60%

Tiempo en horas hasta Bishop favorable

39.2

2260.00%

23.7

7.5 3.2 4 Horas 20 Horas 8 Horas 24 Horas 12 Horas

3.8 16 Horas

Nmero de dsis para iniciar trabajo de parto

37.6

40 35 30 25 20 15 10 5 0

22.6

23.1

9.7 3.2 3.8

Intervalo en horas desde primera dsis de misoprostol hasta el parto

35 30 25 20 15 10 5 0 < 6horas 24-29 horas 7.1 24

33.1

18.8 9.7 5.2 1.9

6-11 horas 30-35 horas

12-17 horas > 35 horas

18-23 horas

Duracin del trabajo de parto en horas

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44.8 34.4 < 6 horas 6-11 horas 12-17 horas 18-23 horas 24-29 horas > 29 horas 4.5 0.6 1.3

14.3

Efectos adversos con misoprostol en dinmica uterina

10.8

2.7

86.6 No Efectos adversos Sind. Hiperest. taquisistolia 4to trim.

Necesidad de estimulacin con oxitocina posterior al uso de misoprostol

36

64

SI
Tipo de parto

no

16.10%

1.10%

82.80%

EUTOCI CO

CESAREA

FORCEPS

Indicaciones de cesarea

50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

46.70%

27%

23.30%

DCP SFA P.E.SEVERA DI STOCI A FUNI CULAR 3.30%

FRECUENCI A

Tipo de lquido amniotico

6% 24%

70%

V. PUR

V. FLU DO

CLARO

De acuerdo con Apgar al minuto del recin Nacido

5% 4% Sin depresin Depresin moderada Depresin severa 91%

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.- Benrubi Guy, MD: Induccin del trabajo de parto: perspectiva histrica . Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 3/2000. Mc graw-Hill Interamericana. Pp 399-402. 2.- Rabe T. Bass H et al. Effect on PGE1, Methyl analog. Misoprostol, on the pregnant uterus in the first trimester geburt shilfe fraven heilked 1987;47:324 - 331 3.- Valderrama O. Ferrand P. Et al. Experiencia en el uso de misoprostol gvaginal como inductor del trabajo de parto en el servicio de pacientes de alto riesgo. Revista chilena de obstetricia y ginecologa 19983(6):425-430. 4.- Snchez ramos Luis,MD : Misoprostol para la maduracin cervico uterina e induccin del trabajo de parto:revisin sistemtica de las publicaciones. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 3/2000. Mc graw-Hill Interamericana. Pp 441 454. 5.- Condori mamani Humberto: Trabajo de parto con misoprostol intravaginal en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom Nov 2001- mayo 2002. tesis para optar el ttulo de Medico cirujano. Universisdad de tacna. 6.-Nez luna, Ludwin: Uso de Misoprostol ms promestrieno en Maduracin cervical e induccin de Trabajo de Parto. Tesis para optar el Grado de Gineco-obstetra. Honadomani San Bartolom 1999. UNMSM.

MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA

Dr. David A. Angulo Crdenas
La Hipermesis gravdica, esta definida por la presencia de cuatro criterios: Nuseas y vmitos persistentes Deshidratacin Baja de peso, mayor del 5 10% del peso corporal Trastornos electrolticos La sensacin nauseosa y finalmente el vomito, puede originarse, por estimulacin del rea Postrema del cerebro por metabolitos, medicamentos, radiacin, toxinas bacterianas; por estimulacin del laberinto, por enfermedades motoras, la enfermedad de Meniere o tumores; por estimulacin de Aferentes perifricos, como la irritacin gstrica, quimioterapia, estimulacin faringea o irritacin abdominal; o por estimulacin de la corteza cerebral ya sea por olores fuertes, visin o el gusto.

Sin embargo, los estudios que tratan de explicar la fisiopatologa de la Hipermesis Gravdica, todava no est del todo aclarado, pareciera ser un fenmeno multifactorial, sin embargo hasta el momento, se tiene conocimiento que el centro o regin del marcapaso gstrico, que se encuentra a nivel del fundus gstrico, en la curvatura mayor , pareciera ser enlentecido, por sustancias que actan a nivel de las clulas del Waldeyer, traducindose esto en hipogastralgias, manifestndose luego en nauseas y vmitos persistentes que pueden llegar hasta el deterioro materno, en la primera mitad del embarazo.

EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES

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La presencia de nauseas y vmitos en el embarazo, se da entre el 50 y 85%, cuando esta entidad deteriora el estado general de la gestante se presenta la Hipermesis Gravdica, se da entre el 1 y 3% de las gestantes. La Hipermesis Gravdica se inicia entre la cuarta y sexta semana del embarazo, frecuentemente antes de enterarse que esta embarazada, los sntomas usualmente disminuye y desaparecen entre la semana 15 y 20, sin embargo algunas gestantes persisten con los sntomas durante todo el embarazo. Las pacientes afectadas presentan deshidratacin, deplecin salina y cetosis, los sntomas con mas frecuentemente acuden a la emergencia son despus de las nauseas y vmitos, la disminucin de peso, ardor epigstrico, intolerancia oral, desmayos, cefalea, dolor abdominal, hiporexia, malestar general, sialorrea, dolor lumbar , disuria, entre otros ms inespecficos. Debido a que la hipermesis gravdica no esta completamente entendida, y no se detecta un dao estructural, que explique la sintomatologa, el manejo es principalmente sintomtico, sin embargo esta patologa exige al ginecoobstetra moderno, una actitud preventiva de las complicaciones, y restitucin de los lquidos perdidos y llevar el medio electroltico y cido bsico a su nivel fisiolgico, todo esto disminuyendo las nuseas y vmitos. En relacin al manejo de la Hipermesis Gravdica, es fundamental el elemento de conserjera y tranquilidad hacia al paciente, entre los que la paciente se beneficiar mucho si tuviese un mejor entendimiento de su enfermedad y que no es la nica persona que lo sufre, es importante tambin que hagan un diario de los olores, comidas, actividades o eventos que desencadenan los vmitos. Aquellas pacientes que tienen dificultades para comunicarse o retrados, se beneficiaran de una consulta con el psiclogo. En pacientes deshidratadas, es imperativo la correccin de los lquidos y disturbios electrolticos. Deber administrarse Dextrosa al 5% en Lactato de Ringer, podra

administrase si est disponible, si no lo es, podra agregarse tiamina y piridoxina. Muchos pacientes dejan de vomitar una vez que hayan sido rehidratadas. Una vez que los vmitos hayan cedido por 24 horas, deber introducirse una dieta seca, deber evitarse las comidas frecuentes cuando inicia la alimentacin o tolerancia oral. Los carbohidratos tales como la papa, galletas, pan arroz y la pasta son bien tolerados, debern evitarse las comdasd grasosas, pues estas endentecen el vaciamiento gstrico. La paciente que no responde, al tratamiento solo de lquidos, deber iniciarse terapia farmacolgica, diversos medicamentos han sido prescritos durante el embarazo por dcadas, durante el primer trimestre, en la poca de la organogenesis, pues se sabe que son seguras en el embarazo. La terapia farmacolgica de la Hipermesis Gravdica, puede agruparse en: Antihistamnicos: Dimenhidrinato Doxilamina 50 -100 mg/ 4 - 6 h

Antidopaminergicos: Prometacina 12.5 25 mg/ 4 -6 h Haloperidol 1 -2 mg/ 8h Antagonistas H2 Ranitidina Famotidina Procineticos Metoclopramida Cisapride 50 mg/ 8 h EV 20 mg/ 12 h EV 10 20 mg/ 6h EV 10 mg

Antiserotoninergicos Ondansetron 8 mg/ 8h Miscelneos Piridoxina 50 mg/dia

Las pacientes con desnutricin severa, en quienes ha fallado la terapia farmacolgica, es necesario la nutricin con sonda de alimentacin o nutricin parenteral total, algunos autores son defensores de administrar por la sonda nasogstrica alimentacin iso-osmolar; los riesgos del mtodo incluye desplazamiento del tubo y aspiracin pulmonar Las complicaciones que amenazan la vida con la insercin del catter de nutricin parenteral total son el taponamiento cardiaco, neumotrax, laceracin de la arteria subclavia. Las complicaciones metablicas e infecciosas de la nutricin parenteral no son raras, de modo que la terapia de nutricin parenteral total esta reservado para mujeres fracasaron al tratamiento medico y estn severamente desnutridas.

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Dr. Guillermo Vsquez Gmez
Se sabe segn datos de UNICEF 1996 que ocurren entre 500,000 a 600,000 muertes maternas anuales relacionadas al momento del parto. De estas el 88% son resultado de complicaciones en el tercer periodo del parto y sobre todo de tipo hemorrgico. Contribuyendo a estas cifras factores de ndole socioeconmico, cultural y tecnolgico. Por ende, la reduccin de la probabilidad de cuadros de hemorragia postparto con un manejo planificado y controlado del tercer periodo de parto, ser un importante papel en la disminucin de la morbimortalidad materna. Se define el tercer estadio del trabajo del parto al periodo comprendido entre el nacimiento del recin nacido y la expulsin de la placenta y las membranas fetales. Por lo tanto, es la separacin y la expulsin de la placenta. La separacin o desprendimiento de la placenta se produce luego de la salida del feto como consecuencia de continuar las actividad uterina y la consecuente reduccin de la superficie interna del tero, inicindose la separacin de la placenta de la decidua esponjosa por el acumulo de sangre y la actividad uterina, y el grado de prdida de sangre depender de la rapidez con la que la placenta se separe del tero y la efectividad de las contracciones uterinas sobre el lecho placentario durante y despus de la separacin. Los signos y sntomas clsicos de desprendimiento de la placenta son: - El tero adquiere una configuracin globulosa y por lo general una consistencia ms firme, de aparicin temprana. - Se produce una elevacin del tero a dos o tres traveses de dedo por sobre el ombligo. Signo de Schrder. - Se observa la expulsin de un chorro de sangre. - El cordn umbilical protruye de manera ms visible hacia el exterior de la vagina. Signo de Ahlfeld. - Al levantar el tero hacia la regin superior del abdomen no se produce un desplazamiento hacia arriba del cordn umbilical. Signo de Kstner. Existen dos enfoques radicalmente diferentes del manejo clnico del tercer periodo, el manejo expectante y el manejo activo. El manejo expectante, conservador o fisiolgico incluye esperar los signos de desprendimiento y permitir la expulsin espontnea de la placenta. El manejo activo es el proceso en el que los proveedores intervienen con la administracin de oxitcicos y la traccin controlada del cordn inmediatamente despus de producido el expulsivo. Los objetivos de esta revisin es evaluar los efectos del manejo activo del tercer periodo del parto en comparacin con el expectante sobre la prdida sangunea materna y otras complicaciones. MANEJO EXPECTANTE No se utilizan oxitcicos, por ello la expulsin de la placenta se produce por gravedad y el esfuerzo materno dejando el cordn umbilical adherido al beb hasta que se expulse la placenta, no debiendo traccionar el cordn ni otra interferencia manual en el fondo uterino, debiendo observar los signos de separacin de la placenta si pudiendo estimular la lactancia materna y alentar el esfuerzo materno.
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Dentro de las ventajas tenemos que no interfiere con el proceso normal del trabajo de parto, ni requerir medicamentos especiales. Y dentro de las desventajas es que se aumenta la duracin del tercer periodo, como mayor riesgo de hemorragia postparto. MANEJO ACTIVO Esta puede ser realizada con la administracin de una ampolla de oxitocina 10UI intramuscular o endovenosa o ergometrina 0.5mg intramuscular inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior, luego del pinzamiento del cordn umbilical se procede a la traccin controlada del cordn con contratraccin en el fondo uterino durante una contraccin uterina. Las ventajas de este manejo es la disminucin de la duracin del tercer perodo y la disminucin del riesgo de hemorragia postparto. Las desventajas es que se requiere oxitcicos y la asistencia de un operador entrenado. Al hacer una revisin en la Biblioteca Cochrane de este ao, se encontraron cinco ensayos clnicos y de estos cuatro fueron de buena calidad, siendo dos ensayos clnicos controlados ms conocidos el Ensayo de Bristol con 1695 pacientes y el Ensayo de Hinchinbrooke con 1512 pacientes comparando el manejo expectante versus el manejo activo desde el punto de vista de un hospital de maternidad, se asocio con una reduccin en los siguientes riesgos: prdida de sangre en la madre (diferencia promedio de menos 79.33cc con un intervalo de confianza 95%); hemorragia postparto por mas de 500cc (riesgo relativo 0.38, intervalo de confianza de 95%); prolongacin del tercer estadio del trabajo de parto (diferencia promedio de menos de 9.77 minutos, con un intervalo de confianza de 95%). El manejo activo se asoci con un aumento en el riesgo de nusea (riesgo relativo de 1.95 con intervalo de confianza de 95%); vmito y presin arterial elevada (debido probablemente al uso de ergometrina) en la madre. No se encontraron ventajas ni desventajas aparente para el recin nacido.

RIESGOS Y BENEFICIOS DE AMBOS ESQUEMAS Comparacin del manejo activo y manejo expectante Manejo Activo Manejo Expectante OR (IC 95%) 50/846 (5.9%) 152/849 (17.9%) 3.13 51/748 (6.8%) 126/764 (16.5) 2.42

E: Bristol E. Hinchingbrooke

El manejo activo rutinario es superior al expectante, reduce el riesgo de hemorragia postparto. Los resultados de los ensayos clnicos controlados randomizados sugieren que el manejo activo del tercer periodo del parto, como medida preventiva de rutina, esta asociado con una reduccin de dos a tres veces en el riesgo de hemorragia postparto. El manejo expectante aumenta la necesidad de transfusin sangunea; la oxitocina es el medicamento de eleccin para el manejo activo y no se evidencio aumento en el riesgo de atrapamiento de la placenta con el manejo activo. Sin embargo, el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto esta asociado en un mayor riesgo de efectos secundarios desagradables, como nusea y vomito e hipertensin arterial cuando se usa ergometrina.

CONTROVERSIA EN EL PARTO VAGINAL DEL FETO EN PODLICO

Dr. Jorge Li Manrique
La atencin de un parto en presentacin podlica implica adecuadas decisiones, experiencia en maniobras de atencin, si no queremos causar un dao al feto. Se presenta las recomendaciones que da la Gua de la OMS preparada por expertos, que representa la tendencia actual en el manejo de la atencin de gestantes con feto en podlico Luego mostraremos la experiencia en la atencin de podlicos en el Hospital San Bartolom. Manejando las Complicaciones en el Embarazo y Parto Una gua para comadronas y doctores Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization 2000 LA PRESENTACIN PODALICA Un Trabajo de parto prolongado con presentacin de Nalgas es una indicacin para la cesrea de urgencia. El fracaso del progreso del trabajo de parto debe considerarse un signo de probable desproporcin. La frecuencia de presentacin podlica es alta en Trabajo de parto pretrmino. COMPLICACIONES Las complicaciones de la presentacin podlica incluyen: el prolapso del cordn; el trauma de nacimiento como resultado de: brazo o cabeza extendida, dilatacin incompleta del cervix o desproporcin cfalo plvica; la asfixia por: prolapso de cordn, compresin del cordn, desprendimiento de placenta o cabeza retenida; dao de rganos abdominales; el cuello quebrado.

MANEJO EN EL TRABAJO DE PARTO TEMPRANO 1. Idealmente, todo parto podlico deber realizarse en un hospital con capacidad quirrgica. 2. Intente versin externa si: o o o o la presentacin de nalgas est presente a las 37 semanas o ms (antes de 37 semanas, una versin exitosa es ms probable que se revierta espontneamente a presentacin podlica); el parto vaginal es posible; las membranas estn intactas y el fluido amnitico es adecuado; no hay complicaciones (por ejemplo la restriccin fetal de crecimiento, sangrado uterino, cesrea previa, anomalas fetales, embarazo gemelar, hipertensin, muerte fetal).

3. Si la versin externa tiene xito, entonces proceda con parto normal 4. Si la versin externa falla, entonces siga con parto vaginal podlico o una cesrea.
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PARTO VAGINAL PODALICO 1. Un parto vaginal podlico atendido por un proveedor experto de cuidado de la salud es seguro y factible bajo las siguientes condiciones: Podalico Completo o Nalgas Francas (Figura P-13); la pelvimetra clnica es adecuada; el feto no es demasiado grande; sin antecedente de cesrea previa por desproporcin del cefalo-plvica; la esta cabeza flexionada.

2. Examine a la mujer regularmente y registre progreso en un partograma. 3. Si las membranas se rompen, entonces examine a la mujer inmediatamente excluir prolapso del cordn. Nota: No rompa las membranas. 4. Si el cordn se prolapsa y el parto no es inminente, entonces efecte la cesrea. 5. Si hay anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 100 o ms que 180 pulsaciones por minuto) o un trabajo de parto prolongado, entonces efecte la cesrea. Nota: Meconio es comn en trabajo de parto en podlico y no es una seal de distres fetal si la frecuencia cardiaca fetal es normal. La mujer no deber empujar hasta que el cuello del tero est completamente dilatado. La dilatacin competa deber estar confirmada por examen vaginal. LA CESREA PARA LA PRESENTACIN PODALICA 1. de: presentacin con dos pies; la pelvis es pequea o malformada; el feto es muy grande; hay cesrea previa por desproporcin del cefalo plvica; la cabeza esta hiper-extendida o deflexionada. Nota: La cesrea electiva no mejora el resultado en el parto podlico de pretrmino. LA ATENCIN DEL PARTO PODALICO 1. Revise por las indicaciones. Asegrese de contar con todas las condiciones para parto vaginal podlico seguro. 2. Revise principios de cuidado general e instale una infusin EV. 3. Provea soporte emocional y nimo. Si es necesario, use un bloque del pudendo. 4. Realice todas las maniobras con delicadeza sin fuerza indebida. NALGAS COMPLETAS O NALGAS FRANCAS (FIGURA P-13) PARTO DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS Una cesrea es ms segura que el parto vaginal podlico y recomendado en casos

1. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino est completamente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con las contracciones. 2. Si el perineo est muy ajustado, entonces realice una episiotoma. 3. Deje que las nalgas salgan hasta la parte inferior de la espalda, entonces las escpulas se ven. 4. Suavemente sujete las nalgas en una mano, pero no tire. 5. Si las piernas no salen espontneamente, entonces extraiga una pierna a la vez: Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna; Sujete el tobillo y extraiga un pie y la pierna; Repita para la otra pierna. No tire el beb mientras las piernas estn saliendo.

6. Sujete al beb por las caderas, como se muestra en Figura P-14. No sujete al beb por los flancos o el abdomen porque esto puede causar dao del rin o del hgado. EL PARTO DE BRAZOS LOS BRAZOS SON IDENTIFICADOS EN EL PECHO 1. Deje que los brazos descuelguen espontneamente uno por uno. Slo asista si es necesario. 2. Despus de la salida espontnea del primer brazo, levante las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir el segundo brazo salga espontneamente. 3. Si el brazo no sale espontneamente, entonces coloque uno o dos dedos en el codo y doble el brazo, haciendo bajar la mano sobre la cara del beb. LOS BRAZOS ESTN ESTIRADOS POR ENCIMA DE LA CABEZA O DOBLADOS ALREDEDOR DEl CUELLO Use la maniobra de Lovset (Figura P-15): 1. Sujtele al beb por las caderas y gire la mitad de un crculo, conservando la espalda ms alta y ejerciendo traccin descendente al mismo tiempo, a fin de que el brazo que fue posterior se coloque anterior y puede salir debajo el arco pbico. 2. Asista el parto del brazo colocando uno o dos dedos en la parte superior del brazo. Dirija hacia abajo el brazo sobre el pecho con el codo flexionado, con la mano pasando sobre la cara. 3. Para extraer el segundo brazo, voltee al beb la mitad de un crculo, conservando la espalda ms alta y ejerciendo traccin descendente, y extrayendo el segundo brazo de la misma manera debajo del arco pbico. El CUERPO DEL BEB NO PUEDE SER VOLTEADO Si el cuerpo del beb no puede ser volteado para la expulsin del brazo que es anterior primero, libere el hombro que es posterior (Figura P-16): 1. Sujete y levante al beb por los tobillos. 2. Mueva el pecho del beb hacia la cara interna de la pierna de la mujer. El hombro que es posterior deber liberarse. 3. Libere el brazo y la mano. 4. Site el bebe de espaldas por los tobillos. El hombro que es anterior deber liberarse ahora. 5. Libere el brazo y la mano.

EL PARTO DE LA CABEZA Libere la cabeza por la maniobra Mauriceau Smellie Veit (Figura P-17) como sigue: 1. Extienda al beb boca abajo con el largo de su cuerpo sobre su mano y su brazo. 2. Coloque el primer y el 3ero de los dedos de esta mano en los pmulos del beb y el segundo dedo en la boca del beb para jalar la mandbula hacia abajo y flexionar la cabeza. 3. Use la otra mano para coger los hombros del beb. 4. Con dos dedos de esta mano, suavemente flexione la cabeza del beb hacia el pecho, mientras ejerce hacia abajo presin en la mandbula para hacer bajar la cabeza del beb hasta que la lnea del cuero cabelludo sea visible. 5. Tire suavemente para liberar la cabeza. Nota: Pida a un asistente para que empuje por encima del hueso pbico de la madre mientras se libera la cabeza. Esto ayuda a conservar la cabeza del beb flexionada. 6. Eleve al beb, sujetado a horcajadas sobre el brazo, hasta que la boca y la nariz estn libres. CABEZA ENTRAMPADA (ATORADA) 1. Cateterice la vejiga. 2. Tenga a un asistente disponible para sostener al beb mientras se aplica frceps Piper o frceps largos. 3. Est seguro que el cuello del tero est completamente dilatado. 4. Envuelva el cuerpo del beb en una tela o toalla y sostenga al beb. 5. Coloque la hoja izquierda de los frceps. 6. Coloque la hoja derecha y encaje los mangos. 7. Use los frceps para flexionar la cabeza del beb y liberar la cabeza. 8. En caso de que no pueda usar frceps, ejerza presin firme por encima del hueso pbico de la madre para flexionar la cabeza del beb y hacerla pasar por la pelvis. PRESENTACION DE PIES Una Presentacin de pies (Figura P-18) usualmente deber ir a una cesrea. Solo irn a parto vaginal de una presentacin de pies si: el trabajo de parto esta avanzado con dilatacin completa del cerviz; el recin nacido pretrmino probablemente no sobreviva despus del parto; el parto de recin nacido (s) adicional (es).

Para un parto vaginal: 1. Tome los tobillos del beb con una mano; 2. Si se presenta slo un pie, entonces introduzca una mano en la vagina y delicadamente hale hacia abajo el otro pie (usando guantes desinfectados en alto nivel) ; 3. Jale al beb delicadamente hacia abajo por los tobillos; 4. Libere al beb hasta que las nalgas se vean; 5. Proceda con el parto de los brazos.

LA EXTRACCIN DE NALGAS 1. Usando guantes desinfectados en alto nivel, introduzca una mano en el tero y agarre el pie del beb. 2. Sujete el pie y extrigalo a travs de la vagina. 3. Ejerza traccin en el pie hasta que las nalgas se vean. 4. Proceda con parto de los brazos. 5. Administre una sola dosis de antibiticos profilcticos despus de la extraccin de nalgas: o Ampicilina 2 g IV ms metronidazol 500 mg IV; o O cefazolina 1 g IV ms metronidazol 500 mg IV. CUIDADOS POST PARTO 1. Succione la boca y la nariz del beb. 2. Sujete con clamp y corte el cordn. 3. Administre oxitocina 10 unidad IM dentro del 1er. minuto despus del parto y contine con manejo activo del tercer periodo. 4. Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello del tero o la vagina o repare la episiotoma.

Figura P-13 Presentacin de Nalgas

Figura P-14 Sujeta el Feto por las caderas, pero no jalar

Figura P-15 Lovsets manoeuvre

Figure P-16 Parto del hombro posterior

Figure P-17 Maniobra de Mauriceau Smellie Veit

Figure P-18 Presentacin de Nalgas Un solo pie, con una sola pierna extendida en la cadera y rodilla

Figura P-5

Versin externa de la presentacin de nalgas.

La incidencia de Partos Podlicos en el Hospital San Bartolom En el Hospital San Bartolom se atendieron en un ao (2003) un total de 6447 partos. La tasa de cesrea fue de 23.9% y las tres primeras causas de cesrea fueron: Cesrea anterior, Desproporcin cfalo plvica y Presentacin podlica. Un total de 195 cesreas se atendieron por causa principal podlico, sta aport con 3% a la tasa global de cesrea. En el ao 2003 se reportaron un total de 233 partos de fetos con presentacin podlico. Se excluyen todos los fetos menores de 500 gr. Al definirlos como abortos. La incidencia del parto con feto podlico es de 3.6 % de todos los partos vivos y muertos. Terminaron en parto por cesrea 201 (86%) y por parto vaginal 32 (14%). Para el anlisis se remarca las siguientes condiciones en las que puede ocurrir la atencin de un parto podlico: bitos fetales con presentacin podlico, 2do gemelo en presentacin podlico, fetos con edad gestacional menor de 28 semanas o ponderados con menos de 1000 gr.

En la decisin del parto del feto en podlico estn los siguientes criterios : la presentacin podlico incompleta de pies. Antecedente de cesrea Otras complicaciones presentes como preeclampsia Estimacin del peso del feto definido como grande. la multiparidad

Podlicos y embarazo mltiple. Total de partos de embarazos mltiples: 126 Una Tasa de 2% de todos los partos. Total de madres con embarazo mltiple: 61, se reparten en dobles : 51 y Triples: tres El 58% de los partos fue por cesrea y el 42 % parto vaginal. Segn la presentacin de los gemelos, 69% ceflicos, el 20% pelviana y el 8% Transversos, 3% no sealado. La terminacin de los fetos gemelos podlicos fue 72 % por cesrea y 28% vaginal. Los 7 gemelos que terminaron va vaginal fueron: - 2do gemelo en numero de 6 y - primer gemelo uno solo (de 23 semanas parto inmaduro).

Conclusiones Los gemelos en presentacin pelviana son un 20 % de todos los gemelos y la mayora termina en cesrea (78%). Si el primer gemelo es Podlico, el paro fue por cesrea en el 90%; la excepcin la dio un parto inmaduro (23s) con mortalidad Perinatal. Si el podlico es el segundo, el parto por cesrea fue en un 60%, aumentando el parto vaginal del 2do gemelo podlico.

Podlicos y bito fetal El total de bitos o nacidos muertos en el ao 2003 es de 54, la tasa de mortalidad fetal del ao es: 8.4 por mil nacidos vivos y muertos. El feto bito tenia presentacin podlica en 12 casos. El parto por cesrea fue en tres: por cesrea anterior, por desprendimiento prematuro de placenta y por Sufrimiento fetal. La prematuridad estuvo en 10 de los 12 bitos. La muerte fetal ocurri durante el embarazo en 5, y durante el parto ocurrieron 7. Las causas de bito se agrupan por: - RPM y corioamnionitis en : 6 casos con edad gestacional de 22 a 24 semanas, - Malformaciones mltiples: 2 fetos de 30 y 39 sem. - Incompetencia cervical: un caso de 26 sem. - Desprendimiento prematuro de placenta: un caso de 33 sem. y gemelo1. - Un caso con infeccin materna + hidrops no inmune de 31 sem. - y un Prolapso de cordn por podlico Incompleto y ruptura prematura de membranas a las 38 sem. de gestacin. Conclusiones En el ao 2003 la proporcin de fetos bitos en presentacin podlico fue de 22%, El parto por cesrea se indic por otras causas asociadas. La prematuridad estuvo presente en 83% de todos los bitos podlicos. La causa del bito mas frecuente fue ruptura prematura de membranas y corioamnionitis, hubo un caso donde se muestra el peligro del parto de presentacin podlico incompleto variedad pie, donde el prolapso de cordn habra originado la muerte fetal.

Como llegaron 32 podlicos a parto vaginal, el 14% de los podlicos? Los partos con embarazos con edad gestacional entre 22 a 26 semanas fueron 8, con fetos que pesaron menos de 1000gr (mediana de 590gr.)(Valor mnimo y mximo: 520 y 970). Todos ellos fallecieron, 2 durante el embarazo, 5 durante el parto y un neonatimuerto con apgar 3 al minuto y 1er. gemelo. Los 24 partos va vaginal podlicos restantes, nacieron de 31 semanas a 41 sem., con peso de 1810 a 4030 gr.(mediana de 3050 gr. y un 50 por ciento de los pesos entre 2443 y 3354). Fueron 6 segundos gemelos con peso de 1810 a 3510gr., todos con buen APGAR y egreso sano. Hubieron Dos bitos uno durante el embarazo y otro durante el parto. El 1ero. Ingreso al hospital con Diagnostico de bito, tuvo parto inducido vaginal feto con Hidropis fetalis no inmune feto de 2460 gr. El 2do. con diagnstico de mltiples malformaciones con peso de 2350 gr. bito durante el trabajo de parto Nos quedan 16 hijos nicos que nacieron vivos, edad gestacional mayor de 27 semanas. Se reporta egreso neonatal con patologa en 2 casos ambos nacieron con APGAR 2 al minuto : Caso 1. (hcl 510052) Se reporta depresin severa con recuperacin rpida, deformidad sea a nivel occipital, evaluada como trauma vs. congnito, su evaluacin neurolgica fue normal y su evolucin favorable.

Caso 2. (hcl 514645) Primigesta que llega en expulsivo, nalgas puras; el feto presenta deformidad congnita de cadera denominada como enfermedad luxante de cadera por defecto posicional intra tero, tambin cfalo hematoma bilateral. Su evolucin fue favorable. Restan 14 egresos sanos. En tres se reporta patologa neonatal , pero no relacionada al parto podlico: Neonato 1.- peso 3110, incompatibilidad abo hipoglicemia Neonato 2 .- peso 4030, hipoglicemia Neonato 3 .- peso 1810, patologa A50: sfilis congnita La edad gestacional de este grupo de 14 : va de 35 41 semanas, mediana de 39 s.(con la mitad de los valores entre 37 y 40). Con un Peso promedio 3100 (ds:483). Los antecedentes obsttricos de uno o ms partos vaginales estuvieron presentes en 13 madres y solo una gestante era Primigesta. Primigesta podalico1.- (495073) De 23 aos, llega en expulsivo, nace Recien nacido con 3200gr. con APGAR 8-9, el egreso neonatal fue sano sin patologas. Conclusiones Hubo xito en 14 partos nicos con gestaciones de mas de 27 semanas, y una Primigesta podlico al llegar en periodo de expulsivo. En contraste de 8 neonatos, todos menores de 28 semanas donde todos fallecieron. Todos los fetos de segundos gemelos de partos vaginales tambin fueron xitos. No son xito por el resultado obsttrico pero no relacionado al parto vaginal en presentacin podlica: Dos bitos, ambos con malformaciones fetales. No son xito por el resultado obsttrico y con sospecha que el parto vaginal en presentacin podlica pueda haber causado dao: Dos egreso con patologa, deformidad de regin sea occipital y deformidad de cadera, adems de depresin severa con recuperacin rpida. Lo que seala los riesgos del parto vaginal podalico. Porque fueron a cesrea 201 partos con feto podlico (86% de los podlicos)? Tenan indicacin de Cesrea por el antecedente obsttrico de cesrea anterior una o mas de una vez 32 gestantes, - 5 cesrea anterior 2 3 veces mas podlico. - 27 cesrea anterior una vez mas podlico. De un total de 169 sin antecedentes de cesrea, sus antecedentes de partos vaginales anteriores fueron: - 111 Primigesta podlico - 26 tenan un parto vaginal anterior - 17 tenan dos partos vaginales anteriores - 12 tenan tres partos vaginales anteriores - 3 tenan cuatro partos vaginales anteriores - 1 tenan cinco partos vaginales anteriores Primigesta Podlico fue la causa de cesrea mas frecuente de todos los podlicos (55%).

De un total de 59 restantes que tenan antecedente de parto vaginal anterior, 15 se identifica otras patologas que motivaron cesrea. Estas fueron:
Embarazo gemelar (8). De 8 gemelos: 6 primer gemelo podlico y dos el segundo gemelo. Todos operados por embarazo gemelar.

Preeclampsia severa (3), Otra enfermedad materna y HIV+ (2), Placenta previa (2).

De un total de 44 con antecedente de parto vaginal con fetos nicos y sin otras patologas maternas. Se evalan 16 con antecedente de 2 ms partos vaginales para mostrar la razn de no ir a un parto vaginal. 6 por presentacin incompleta 1 o 2 pies 4 cabeza no flexionada 2 sospecha de macrosoma fetal 1 por otra patologa asociada 1 por hidrocefalia 2 sin datos (historia no disponible) La Mortalidad en los partos por cesrea y podlicos. Tres cesreas con bitos, 2 durante el embarazo y uno en el parto: bito 1.- (522388) Operada como SFA feto con onfalocele roto, genitales ambiguos y pie Bott con latidos 120 por minuto en fase latente. bito 2.- (315469) Operada por cesrea anterior mas podlico con feto bito por prolapso de cordn Ingreso como bito y prolapso de cordn. bito 3.- (504260) Operada por desprendimiento de placenta en un 80%, feto primer gemelo en podlico bito. De todos los podlicos que terminaron en cesrea Siete fallecieron. 1. Cinco presentaron malformaciones: siameses, malformaciones renales, osteodistrofia, malformaciones mltiples 2. Un fallece de membrana Hialina de 33 sem. con parto desencadenado por corioamnionitis 3. Un fallece de asfixia apgar 1-3, es el segundo gemelo con marcada discordancia con el primer gemelo ( 680kg y 1100kg ) EG de 33 semanas. Hay 1 egreso con traslado y 08 con patologa - 1 traslado por Hidrocefalia y espina bfida - 5 egresos con malformaciones - 1 con otra patologa (509319) tortcolis cervical , tuvo cesrea por podlico incompleto evolucin favorable. - 1 con meningitis, hubo corioamnionitis - 1 con enfisema intersticial, parto por cesrea por Primigesta podlico. Conclusiones. El parto por cesrea de fetos en podlico se presenta con mayor frecuencia por las siguientes indicaciones: 1. La principal indicacin: Primigesta y podlico 111/201 (55%). 2. Indicacin por otras causas que no sea podlico como: cesrea anterior :32/201 (16%), y otras patologas maternas presentes como preeclampsia y otros 3. Las gestantes con antecedente de parto vaginal y no fueron a parto vaginal por las siguientes indicaciones: Feto presentacin incompleta 6/14(43%), Feto con cabeza no flexionada 4/14(29%), Sospecha de macrosoma fetal 2/14(14%).

La mortalidad no estuvo relacionada a la presentacin excepto en un caso de bito por prolapso de cordn. Conclusin Final. El parto de fetos con presentacin podlico es principalmente por cesrea a fin de evitar morbilidad y mortalidad en el Neonato. Hay un mnimo porcentaje de partos vaginales con buenos resultados (6%), que puede ser un poco mas si sumamos los 6 2dos gemelos excluimos de la cifra global los casos con malformaciones, bitos al ingreso y los inmaduros menos de 28 semanas (26 casos) por que esperamos ningn buen resultado de stos, independientemente de la va de culminacin. Se calcula en 11%. La presentacin podlico determino un fallecido por prolapso de cordn y 2 con sospecha de dao por la atencin del Parto vaginal podlico. La atencin de feto en podlico es compleja de riesgo y especializada.

DIAGNSTICO Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DISTCICO

Dra. Amelia Saldaa V.

DEFINICIN Etimolgicamente: Dys = anormal, Tokos = parto, es decir: parto anormal o parto difcil . Suele ser el resultado de una o ms anormalidades, y frecuentemente se dan en combinacin. Se clasifican en tres grupos, relacionados a los factores del parto: 1. Anormalidades de la contraccin uterina 2. Anormalidades del canal plvico 3. Anormalidades del feto o sus anexos. I.- ANORMALIDADES DE LA CONTRACCIN UTERINA Usualmente actividad insuficiente del msculo uterino, originando retraso o detencin del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento sbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rpido. INCIDENCIA : 8 a 10% CAUSAS -La principal en casi el 50% es la desproporcin cfalo-plvica o DCP -Malposiciones fetales -Feto macrosmico -Pelvis estrecha -Sedacin excesiva -Anestesia antes de fase activa -Embarazo mltiple -Polihidramnios -Tumores y gestacin -Malformaciones fetales

-Cuello fibrtico y rgido (raro) PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES 27 PATRN DE DIAGNSTICO TRATAMIENTO T DE P NULPARA MULTPARA 1.Alteracin por -Reposo teraputico Prolongacin -Fase latente + de 20 horas + de 14 horas -Oxitocina prolongada -Cesrea en casos urgentes 2.Alteracin por -Espera y mantenimiento enlentecimiento Menos de Menos de -Fase activa 1.2 cm/hora 1.5 cm/hora -Cesrea en caso de DCP prolongada -Descenso Menos de Menos de -Espera y mantenimiento lento 1 cm/h 2 cm/h -Cesrea en caso de DCP 3.Alteracin por detencin -Detencin + de 2 horas + de 2 horas -Oxitocina secundaria de la dilatacin -Detencin del descenso + de 1 hora + de 1 hora -Cesrea en caso de DCP -Fase de -Sin DCP Oxitocina desaceleracin + de 3 horas + de 1 hora -Descanso si est agotada prolongada -Cesrea en caso de DCP -Fracaso del No hay descenso en la fase de descenso desaceleracin, o en el segundo -Cesrea estado del trabajo de parto 4.Alteracin por precipitacin -Evitar la descompresin brusca 10 cm/hora -Suspender Oxitocina -Dilatacin y + 5 cm/hora -Usar tocolticos descenso precipitados

PRONSTICO El pronstico depende de la presencia o no de DCP. Los fetos son sensibles a la prolongacin del parto, por la hipoxia que conlleva cada contraccin uterina. Si la aplicacin de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal. El parto precipitado puede cursar con embolia del lquido amnitico, hemorragia post-parto, desgarros de cuello o vagina o perin. La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obsttrico. II.- ANORMALIDADES DEL CANAL PLVICO Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatmica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el tero hacia el exterior de la vagina. INCIDENCIA: de 3 hasta 12%

CLASIFICACIN A.- Distocia plvica morfolgica: completa diagnstico la radiopelvimetra o la ecografa. 1.- Simtricas a) Del estrecho superior.- constituye aproximadamente el 60%.. Para el diagnstico: pelvimetra al tacto vaginal con un conjugado diagonal menor de 12 cm., polo de presentacin fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retraccin patolgica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo. b) Del estrecho medio.- dimetro bi-citico menor de 10 cm, espinas citicas prominentes, escotadura sacrocitica estrechada, paredes plvicas convergentes, no hay encajamiento de la presentacin, arresto del descenso. c) Del estrecho inferior.- bi-isquitico menor de 8cm, anqulosis o fractura de la articulacin sacrocoxgea, sacro aplanado o con exostosis, paredes plvicas convergentes, amoldamiento exagerado de la cabeza fetal, fase activa prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos. 2.- Asimtricas a) Asimetra leve.- cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a 9 cm b) Asimetra moderada.- cuando la distancia sacrocotiloidea es de 7a8cm c) Asimetra severa.- distancia sacrocotiloidea est por debajp de 6 cm. CAUSAS 1.- Congnitas: luxacin congnita de cadera uni o bilateral, atrofia del alern del sacro, alteraciones genticas, enfermedades metablicas congnitas. 2.- Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, trauma obsttrico, TBC, parlisis infantil, fracturas, alteraciones anatmicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales. B.- Distocia de partes blandas: a) Anatmicos congnitos: -tero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos -atresia de cervix, estenosis congnita, cuello doble, -atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina b) Anatmicos adquiridos: -tero mal posicin por bridas y adherencias periuterinas. -amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinacin de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello. -colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos. -rigidez del introito vaginal c) Infecciosos: condilomas acuminados exofticos extensos d) Tumorales: miomas, cancer, lipomas, quistes, tanto extrnsecos como intrnsecos. TRATAMIENTO -Las formas leves simtricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia. -No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto.

-Evitar uso de anestesia regional -Evaluar el ponderado fetal por ecografa o manos de experiencia y ver compatibilidad. -Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina. -Realizar juntas mdicas para valorar avances, pronstico y el bienestar fetal.

-El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de
la estrechez simtrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estacin cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado. -Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotoma con bloqueo pudendo, avisando al neonatlogo y el anestesilogo oportunamente. -En todos los dems casos es preferible la cesrea oportuna. -En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstruccin a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal ser cesrea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal -Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato. III.- ANORMALIDADES DEL FETO Y SUS ANEXOS A.- DEL FETO a.- Deflexiones de la cabeza : -Deflexin I o Bregma o sincioucio: 1% ofrece el dimetro Occipito-Frontal ( 11.5 ) Al exmen se palpan ambas fontanelas - Deflexin II o frente: ofrece el dimetro occipito-mentoniano=13.5, el punto de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos - Deflexin III o cara: ofrece el dimetro traquelo-bregmtico o submentobregmtico que mide 9.5, pudiendo tambin ofrecer el occipitomentoniano=13.5, el punto de referencia es el mentn. Se da en 1 cada 300 partos b.-Variedades de posicin anormales: -Occipito-posterior persistente 5 a 10% - Occipito-transversa persistente c.- Presentacin compuesta.- 1 en 700 presentacin simultnea de dos partes fetales una de ellas una extremidad. d.- Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsin de la cintura escapular por enclavamiento del hombro anterior en el pubis. e.- Presentacin pelviana.- 3%, se ofrece el polo podlico, el punto de referencia es el sacro. Variedades: -Completa: feto en cuclillas -Incompleta: nalga pura (es la ms frecuente 56%), doble pi, doble rodilla, rodilla-pi. f.-Situacin transversa (u oblicua).- 0.5 a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superio o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amnitica puede haber

prolapso de mano. B.- DE LOS ANEXOS a.-Distocias de cordn.- circulares simples (de 20 a 40%), dobles o triples, cordn oculto, procbito de cordn, prolapso de cordn (1 cada 300 partos), cordn corto b.-Placenta previa.- marginal, parcial o total. c.- Lquido amnitico: polihidramnios, oligohidramnios severo, RPM. CAUSAS a.-Maternas.- pelvis estrecha, asimetra plvica, multiparidad, tumor previo, anomalias del aparato reproductor, abdomen pndulo, obesidad, talla corta b.- Fetales.- macrosmicos, prematuros, mltiples, anomalas congnitas: hidrocefalia, anencefalia, hidrops, bocio congnito, ascitis fetal, siameses, desproporcin feto-plvica. c.-Anexos.- cordn largo (+ de 1.30m), cordn corto (- de 15 cm), placenta orevia, polihidramnios, RPM, oligohidramnios severo. DIAGNSTICO -Es clnico: historia clnica completa, antecedentes, maniobras de Leopold, signo del hachazo (presentacin de cara) Tacto vaginal para la identificacin de: las fontanelas occipucio o bregma, sacro, menton, nariz, acromio, extremidad, y asi determinar la variedad de posicin. La ubicacin del cuadrante donde se auscultan los latidos fetales nos ayuda a confirmar la presentacin fetal. -La ecografa es una excelente ayuda, se prefiere a la radiologa. Permite identificar al feto y los anexos. El eco-Doppler nos puede confirmar distocias de cordn. -La radiografa de abdomen simple, en casos de no contar con ecgrafo es una buena ayuda, para fetos en podlica ( cabeza deflexionada) o en transversa ( ubi cacin del dorso), inclusive nos puede sugerir la ubicacin placentaria si no es muy penetrada.

TRATAMIENTO -En el caso de las deflexiones tipo I bregma, suele ser transitoria y pasa a flexin normal, posibilitando parto vaginal. Rara vez van a cara o frente que pueda requerir cesrea. -En las tipo II frente, el parto vaginal se puede dar en casos de fetos pequeos < 2,500gr, pelvis ampliamente ginecoide, no SFA y progreso adecuado del parto. 2/3 se convierten a vertex o cara espontneamente. Si no hay conversin se debe culminar en cesrea. -En las tipo III cara, hasta el 70% puede terminar por va vaginal, estos casos son de variedad mento-anterior, ponderado < 3000g, pelvis ginecoide no SFA y progreso adecuado del parto. Las mento-posterior terminarn en cesrea. -En las variedades de posicin anmalas, depender de la causa para dar chance vaginal, tambin se puede intentar una rotacin manual o instrumental de acuerdo a los requisitos que lo permitan, amplia episiotoma, caso contrario se proceder a cesrea. -En los casos de presentacin compuesta, se puede intentar la restitucin del miembro que se presenta con la cabeza generalmente, siempre que tenga membranas rotas y buena pelvis, apoyados por una anestesia general rpida. Si fracasa hacer cesrea. -En la distocia de hombros existen varias alternativas: desde ampliar la episiotoma, se puede apoyar por una anestesia general rpida, maniobra de Mc Roberts (hiperflexin cadera materna), compresin suprapbica ( T. Mazzanti o Rubin), maniobra de Woods o sacacorchos (rotacin del hombro posterior 180), parto del hombro posterior, fractura de clavcula, sinfisiotoma, histerotoma con rescate abdominal. -En presentacin pelviana el parto vaginal solo puede darse con pelvis ginecoide,

ponderado fetal mayor de 2500 y menor o igual a 3500, multpara, variedad nalga pura, cabeza fetal flexionada (por ecografa o Rx), experiencia del profesional, presencia del anestesilogo. Considerar el Indice de Zatuchni >3. Para la extraccin de la cabeza ultima realizar maniobras de Mauriceau, o Bracht, o Praga, finalmente se puede usar frceps Piper. Se har cesrea en los casos que no se reunan los requisitos para parto vaginal. En el 2 gemelar se puede realizar gran extraccin pelviana. La versin externa se usa cada vez menos, requiere autorizacin de la paciente: feto >32sem, ILA normal, placenta alta, membranas ntegras, no T de P, NST, toclisis o anestesia general. control ecogrfico y

-En la situacin transversa el manejo es cesrea corporal clsica o segmento corporal. Para intentar una versin externa seguir los requisitos descritos para pelviana. -En los fetos malformados depende de la malformacin para contraindicar el parto vaginal, como hidrocefalia, hidrops fetalis, ascitis fetal marcada, siameses, bocio que deflexiona la cabeza, etc. -En las distocias de cordn, el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimieto fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordn oculto que mejora con el cambio de posicin; el procbito y el prolapso de cordn en ceflica constituyen una emergencia que debe llevar a cesrea inmediata, trasladando a la paciente en posicin genupectoral y rechazando manualmente la presentacin, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolticos. El cordn corto puede causar DPP o desinsercin umbilical con graves consecuencias. -En la placenta previa a trmino y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programar cesrea electiva. control estricto. -En las distocias por lquido amnitico el polihidramnios considerar evitar la descompresin brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oigohidramnios severo puede condicionar bridas intraamniticas que dificulten el parto (raro). En la RPM ceflica considerar la posibilidad de prolapso del cordn. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA OBSTETRICA - HEMORRAGIA PRIMERA MITAD EMBARAZO - ABORTO - EMBARAZO ECTOPICO - ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO - HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO - DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO - PLACENTA PREVIA - ROTURA UTERINA - VASA PREVIA DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO DEFINICION: Separacion de la placenta normalmente inserta antes del parto SINONIMIA: Abruptio placentae Hemorragia accidental Separacion prematura de placenta normoinserta FRECUENCIA: 1 en 200 1 en 1550 (Obito fetal) MORTALIDAD: 20 25 % ( 12 a 15 % Obitos por DPP ) FACTORES PREDISPONENTES: Hipertension 50 % Edad avanzada Miomatosis uterina Multiparidad Cordon umbilical corto Descompresion utetrina brusca RCIU severo RPM prolongado Corioamnionitis Habito de fumar Compresion vena cava Abuso de cocaina Deficit alimentario Trombofilias Escasa ganancia ponderal Traumatismo Externo RECURRENCIA: 10 - 17 % CLINICA: Sangrado vaginal 78 % Hiperestesia uterina 66 % Sufrimiento fetal agudo 60% Taquisistolia 17 % Hipertonia 17 % Trabajo de parto prematuro idiopatico 22% Obito fetal 25 35 % COMPLICACIONES: Shock hipovolemico Insuficiencia renal Coagulopatia por consumo 30 % Utero de Couvelaire Embolia de liquido amniotico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Placenta previa Rotura uterina Vasa previa TRATAMIENTO: PARTO

Transfusion CONTROVERSIAS: Tocolisis Amniotomia Oxitocina

EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES

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PLACENTA PREVIA DEFINICION: Placenta en o cerca del orificio cervical interno TIPOS: PP TOTAL 23 31 % PP PARCIAL 20 33 % PP MARGINAL 37 55 % PP IMPLANTACION BAJA INCIDENCIA: 0.5 % (1 en 200 ) FACTORES PREDISPONENTES: Madre aosa Multiparidad Cesarea anterior Tabaquismo Cocaina Antecedente de Legrados uterinos Embarazo multiple RECIDIVA: 4 15 % CAUSAS: Anormalidades de vascularizacion endometrial Retraso de ovulacion Traumatismo previo endometrio o miometrio CLINICA: Sangrado vaginal indoloro 29 30 sem Contracciones uterinas 20 % Presentaciones anormales 30 % DIAGNOSTICO: CLINICO ( proscrito) ECOGRAFIA Transabdominal Transvaginal Trans perineal RESONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Desprendimiento placentario Rotura uterina Vasa previa MIGRACION PLACENTARIA: 5 a 8 % placenta previa a las 13 sem MANEJO: De acuerdo a edad gestacional y sintomatologia Manejo ambulatorio solo en pacientes seleccionadas Opcion de tocolisis para maduracion pulmonar Parto por cesarea Cerclaje contraindicado COMPLICACIONES NEONATALES: Prematuridad Anomalias congenitas Retardo de crecimiento ( dudoso)

CARDIOPATIA Y GESTACIN
Dr. Valdiviezo Romn. Csar Alexander
Cardiopata y Gestacin Introduccin : El embarazo y el periodo peri-parto traen consigo notables cambios cardio-circulatorio, hormonales , se establece la circulacin placentaria y se producen condiciones que favorecen la hipercoagulabilidad. Todos estos cambio fisiolgicos aumentan el riesgo de complicaciones materno-fetales En las mujeres con cardiopata , pero son bien toleradas por gestantes normales. Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obsttrica. La cardiopata reumtica y congnita son hoy en da las ms frecuentes en la mujer embarazada, seguidos por la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y las arritmias. En general la enfermedad cardiaca tiende a empeorar con el tiempo por lo que las mujeres con cualquier tipo de cardiopata que deseen tener hijos deben hacerlo lo antes posible. La mayora de pacientes con cardiopata no tienen problemas para llevar a termino el embarazo , excepto : las de grado funcional (segn NYHA) III y IV con severo compromiso de la funcin cardiaca, hipertensin pulmonar, cardiopata congnita con cianosis, sndrome de Marfan, lesiones obstructivas izquierdas severas sintomticas o sintomticas, portadora de vlvulas cardiacas artificiales . En la serie de Mc Paul Doman Royal Maternity Hospital entre 1970 a 1983 encontr que entre las enfermedades cardiacas en gestantes la ms prevalente fue enfermedad reumtica (60%) seguida de Enfermedades cardiacas congnitas (31%) y miscelneas ( arritmias, isquemias y cardiomiopatas). Fisiologa Cardiovascular : Las principales modificaciones de los parmetros cardiovasculares durante la gestacin son debidos a cambios hormonales, la presencia de circulacin utero-placentaria y aumento del tamao de tero. Todos los cambios se inician en fase precoz del embarazo y se hacen ms evidentes conforme transcurre ste, adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin. Volumen plasmtico.- se incrementa tanto que puede llegar al 50%, debido a la relajacin de la musculatura vascular lisa ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la resistencia de la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones de hormonas sexuales.

Tambin se incrementa la masa celular sangunea pero en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incremento del volumen plasmtico es mayor en embarazos mltiples y luego de la primera gestacin. Gasto Cardiaco.- se incrementa hasta en 30 a 50% hacia la semana 24 a 26 y luego se EMERGENCIAS Y PERINATALES 36 mantiene estable MATERNAS hasta final del embarazo. El aumento del gasto cardiaco se produce principalmente por mayor volumen sistlico debido a mayor acortamiento de las fibras miocrdicas dado que la frecuencia cardiaca solo aumenta 10 a 15%. Resistencia Vascular Perifrica (RVP).- disminuye tanto por accin hormonal como por efecto de fstula que supone la existencia de la circulacin tero placentaria, esto implica disminucin de la presin arterial sistmica. La presin pulmonar no varia significativamente por que el gasto cardiaco y el volumen plasmtico contrarrestan el descenso que se produce en las resistencias vasculares. Hipercoagulabilidad.- mayor viscosidad plasmtica, por incremento de los factores II, Vii, IX, X , mayor concentracin de fibringeno srico, mayor turnover plaquetario y actividad fibrinoltica disminuida. Presin Arterial.- No cambia signoficativamente con la gestacin Normalmente todos estos cambios son bien tolerados por la gestante Trabajo de Parto y Parto .- Hay un aumento del volumen sanguneo hacia la circulacin con cada contraccin uterina (300 a 500ml), aumenta la frecuencia cardiaca y la Presin arterial, lo cual se incrementa an ms durante la segunda mitad del trabajo de parto, adems se incrementa el triple del consumo de oxgeno. Post-Parto.- el estadio clnico se deteriora, se incrementa el retorno venoso cuando el feto es retirado, se alivia la compresin de la vena cava inferior; adems el desplazamiento de sangre desde el tero vaco en contraccin a la circulacin sistmica (autotransfusin ) incrementa la precarga, todo esto a pesar de la prdida durante el parto; todo aumenta el volumen sistlico y gasto cardiaco. Durante la primera hora despus del parto la frecuencia cardiaca disminuye lo que ocasiona disminucin del gasto cardiaco, hasta valores previos al embarazo a las 24 horas post-parto. Semiologa Cardiovascular : Sntomas : Durante la gestacin normal aparecen sntomas como disminucin de la tolerancia al ejercicio con disea y fatigabilidad, edemas, sensacin de palpitaciones, mareos e incluso sncope. La dilatacin del lecho venoso perifrico, la compresin de la vena cava inferior y el incremento de volumen de agua total, son causas de edemas en 75% de gestantes. Signos : Inspeccin.- hiperventilacin, edemas, y dilatacin de las venas del cuello. Palpacin precordial.- impulso ventricular izquierdo, hiperdinamia. Auscultacin.-Primer ruido intenso por la taquicardia y una contractilidad incrementada -Segundo ruido desdoblado, soplo mesosistlico en foco pulmonar. -El aumento del retorno venoso provoca un hum venoso de las yugulares, que desaparece al comprimirlas. -Soplo mamario, puede auscultarse en ambas mamas por la hipervascularizacin .

Electrocardiograma: Horizontalizacin con eje desviado a la izquierda Ondas Q pequeas e invertidas en D III. Cambios inespecficos del ST y onda T. Taquicardia sinusal Extrasstoles Radiografa de Trax : Corazn horizontal, lo cual incrementa el ndice cardiotoraxico Prominencia del cono de la pulmonar por hiperlordosis de la gestante Rectificacin del borde cardiaco izquierdo que semeja aumento de aurcula izquierda . Post parto puede haber pequeo derrame pleural. Ecocardiografa : Aumento de cavidades cardiacas, ante todo aurcula y ventrculo derechos . Funcin sistlica no cambia o aumento ligero. Derrame pericrdico Leve Insuficiencia valvular tricuspidea y pulmonar leves en la mayora de gestantes sanas. Cardiopata y gestacin tratamiento : Consideraciones generales : - Evaluacin anatmica, sistemtica y hemodinmica del estado cardiaco ante-parto es imperativa para determinar el riesgo materno y fetal de la gestante - El ecocardio doppler color es ideal para evaluar a la gestante cardipata y el desarrollo y crecimiento fetal - Evaluar el tiempo y la ruta, antes que la labor espontnea se inicie, se recomienda parto vaginal facilitado (frceps o extraccin vacumm). - Anestesio y analgesia optimas, as como profilaxis antibitica para endocarditis. Influencia de la Cardiopata sobre la gestacin : Las gestaciones en madres cardiopatas se han asociado a mayor incidencia de parto prematuro, RCIU, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18% (10 veces superior a la general). La mayora de gestantes cardiopatas no tienen problemas para llevar a termino un embarazo la excepcin e esta regla son : - Insuficiencia cardiaca grado funcional III IV - Hipertensin pulmonar , conlleva a mortalidad materna superior al 50%. - Lesiones obstructivas izquierdas severas, sintomticas o asintomticas , con datos de disfuncin sistlica, como la estenosis artica severa y la cohartacin de aorta con hipertensin no tratable. - Sndrome de Marfan, con dilatacin de la raz Artica . - Cardiopata congnitas con cianosis, rigurosos consejo obsttrico y valorar posibilidad de aborto teraputico. - Portadora de Vlvula protsica. - Cardiomiopata peri-parto. Manejo de la enfermedad valvular durante el embarazo : Estenosis Mitral .La estenosis mitral reumtica es la ms comn y clnicamente significativa enfermedad valvular.

La mortalidad en gestantes con sntomas mnimos es menor del 1% En un estudio de mujeres con estenosis mitral los predictores de resultados adversos incluyen una reduccin del rea valvular mitral (<1.5cm), y clase funcional anormal antes del embarazo . la mortalidad fetal se incrementa con deterioro de la capacidad funcional materna llegando al 30% si la clase funcional es IV. Pacientes con estenosis mitral severa sintomtica deben realizarse valvuloplasta mitral percutnea o comisurotoma mitral quirrgica antes del embarazo El tratamiento es manejo de la sobrecarga de volumen con diurticos; disminucin del consumo de sal y disminucin de la actividad fsica Diurticos.- solo exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa evitando deplecin excesiva de volumen que lleve a hipoperfusin tero-placentaria se ha descrito trobocitopenia, bradicardia , ictericia e hiponatremia por lo que son inseguros Los Beta-bloqueadores cuyo objetivo es prevenir o tratar taquiarritmias optimizando el llenado diastlico, su empleo es seguro, en forma muy aislada pueden producir RCIU, bradicardia, hipoglucemia y apnea al nacer. Los beta-bloqueadores tipo propanolol pueden provocar contracciones uterinas por lo que se recomienda los cardioselectivos tipo atenolol, metoprolol. El parto vaginal con anestesia epidural puede desarrollarse con xito; cesrea solo si hay indicacin obsttrica. Estenosis Artica .Cuando es severa ae asocia con riesgo elevado de aparicin de angina, insuficiencia cardiaca , edema pulmonar agudo y muerte sbita., as como prdidas fetales. Si las pacientes tienen buena funcin ventricular y capacidad de esfuerzo, pueden tolerar la sobrecarga del embarazo. En caso de producirse el embarazo se recomienda interrupcin del mismo.

Insuficiencia Artica.Valvulopata bien tolerada, las condiciones fisiolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de la Resistencia vascular perifrica) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. El tratamiento mdico en pacientes sintomticos son los diurticos y la hidralazina ( evitan el aumento de la presin capilar pulmonar durante el ejercicio). Insuficiencia Mitral.El prolapso de la vlvula mitral y Valvulopata reumtica son las causas ms frecuentes. El tratamiento medico incluye diurticos y vasodilatadores(hidralazina) cuando hay hipertensin sistmica. Los IECAs estan contraindicados en la gestacin Las sobrecargas de volumen son bien toleradas, el tratamiento es solo sintomtico. Vlvulas cardiacas Protsicas : El embarazo en una mujer con vlvula mecnica esta asociado con un estimado de mortalidad materna del 1 al 4 % por complicaciones de trombosis de la vlvula. El embarazo no parece incrementar la frecuencia de falla de vlvula protesica ni acelera el deterioro de las bio-protesis . Embarazo y cardiopatas congnitas : Riesgo de herencia de cardiopata congnita .Entre 4 a 5%o nacidos vivos. Llega al 4% en hijos de padres con cardiopata congnita (si la madre es la afectada 6-7% y si es el padre 2.1%), un nio con un solo hermano afectado

es riesgo es 2.3% y con 2 hermanos 7.3%; en conjunto las cardiopatas congnitas varian del 2 al 25% , siendo mayor en Marfan y Cardiomiopata Hipertrfica. Comunicacin Interauricular (CIA) : Importante por su longevidad sin ciruga, es bien tolerada inclusive grandes cortocircuitos, despus de la cuarta dcada aumenta el riesgo de arritmias supraventriculares que favorecen el riesgo de embolia paradojal . Recomendaciones: disminuir la estasis venosa de miembros inferiores que puede aumentar el cortocircuito de derecha a izquierda . Post- ciruga se elimina el riesgo de embolia paradojal. Comunicacin Interventricular (CIV) : Bien toleradas las restrictivas (pequeas); pero, si son grandes las complicaciones ms frecuentes son insuficiencia cardiaca y arritmias. Si la CIV es grande, con hipertensin pulmonar suprasistmica, el riesgo de mortalidad materna es muy elevado, del 30 a 70% durante el embarazo, parto y puerperio. Su incidencia es muy elevada en los recin nacidos vivos descendientes hasta en un 22%. Recomendaciones la hipotensin severa por sangrado post-parto pueden invertir el cortocircuito por lo que deben estabilizarse con volumen y vasopresores. Pos-ciruga.- el cierre en la infancia previene las complicaciones. Ductus Arterioso Persistente : Es raro en gestantes, por su correccin habitualmente precoz. Si el ductus es pequeo solo hay riesgo de endocarditis, pero en los grandes puede aparecer insuficiencia cardiaca, con mortalidad de hasta 5%. Recomendaciones si hay ICC reposo y diurticos, si no hay respuesta adecuada valorar la necesidad de cierre percutneo o quirrgico. Si hay hipertensin pulmonar se debe evitar la inversin del cortocircuito asociada a hipotensin en el parto aunque tambin en el embarazo pueden invertirse por resistencias perifricas bajas. Cardiomiopata hipertrfica : Las pacientes gestantes lo toleran bien, ya que el aumento de volumen circulante compensa el descenso de las resistencias perifricas. La insuficiencia cardiaca en estos casos aparece en un 20% de las pacientes. Las arritmias ventriculares, aunque raras suelen ser mortales. El riesgo de heredar los trastornos puede llegar al 50% en casos familiares y algo menos en casos espordicos. El diagnstico de CMP hipertrfica puede ser pasado por alto durante el embarazo , ya que los soplos sistlicos asociados con CMP hipertrfica obstructiva pueden atribuirse a soplos cardiacos inocentes que a menudo se escuchan en el embarazo. La teraputica solo esta indicada cuando la paciente es sintomtica y/o la presencia de arritmias. Los sntomas deben tratarse con beta bloqueadores , beta-adrenergicos y excepcionalmente, son necesarios los diurticos. El parto vaginal es seguro,, en las que tienen sntomas u obstruccin significativa se debe acortar la duracin del periodo expulsivo. Incrementa en riesgo de endocarditis , especialmente la forma obstructiva, se debe indicar profilaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y parto. Cardiomiopata Periparto : Se define como la insuficiencia cardiaca que aparece el ltimo trimestre de la gestacin o hasta los 6 meses post-parto , para lo cual se debe haber excluido cualquier otra causa de dilatacin y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Su incidencia varia de 1 en 1300 a 1 en 15000 gestantes en estados unidos, la incidencia ms elevada (1%) en ciertas zonas del frica . Su incidencia es mayor en mujeres con embarazo gemelar, multparas, mayores de 30 aos de edad y raza negra. Se desconoce su etiologa , la naturaleza especial de este sndrome se sospecha por su presentacin a una edad ms o menos joven en comparacin con otras

formas de Cardiomiopata dilatada y la recuperacin de su tamao y la funcin cardiaca en un gran nmero de pacientes y su relacin con el embarazo. La evolucin clnica es variable ; el 50% tiene recuperacin completa y el otro 50% hay deterioro clnico continuo que conduce a muerte temprana o a disfuncin ventricular izquierda persistente, con una insuficiencia cardiaca crnica y morbi-mortalidad elevadas. El manejo es como una insuficiencia cardiaca con oxgeno, diurticos, vasodilatadores (hidralazina como reductor de post- carga es seguro).

Los embarazos subsecuentes en mujeres con cardiomiopata periparto se asocian a menudo con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna.

PREVENCIN DEL TRAUMATISMO OBSTTRICO

Dr. Percy Pacora Portella
Epidemiologa Traumatismo obsttrico es la lesin de rganos o tejidos maternos y/o fetales por accin mecnicas externas en relacin al embarazo , parto o puerperio. La importancia de estas lesiones depende de las secuelas a largo plazo que estas acarreen en la salud futura de la madre y el recin nacido. Aunque no existen cifras oficiales de la frecuencia del traumatismo obsttrico, se intuye que el traumatismo obsttrico es un problema de salud publica por los siguientes motivos: 1. Las autopsias de muertes maternas en Lima revelan que el 70% de estas muertes ocurren en el puerperio y la principal causa es la enfermedad vascular. De 104 muerte reportadas en la ciudad de Lima entre enero 1999 a Diciembre 2003, 45% (47/104) estaban asociadas a hemorragia e infeccin. 2. Los estudios de muertes fetales tempranas revelan que ms de la mitad de estas muertes estn asociadas a privacin social y a procesos inflamatorios de origen infecciosos. As, el 60% de todos los embarazos en el Peru en el ao 2000 no son deseados y el 35% terminan en abortos inducidos (Ferrando D, 2002). Por otro lado, la infeccin intra-uterina (feto/placenta y anexos) es ms frecuente cuanto ms prematuro es el concebido. As, Yankowitz y col (1996) emplearon PCR para determinar la presencia de adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincicial, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, citomegalovirus y herpes simplex en el material gentico del lquido amnitico de 77 mujeres que fueron sometidas a amniocentesis gentica en el segundo trimestre del embarazo. Las huellas virales en el lquido amnitico se encontr en 6 embarazos (8%): 3 adenovirus, 1 parvovirus, 1 citomegalovirus y 1 enterovirus. De estos 6 embarazos infectados, hubieron dos prdidas fetales (33%) : a las 21 semanas (adenovirus) y a las 26 semanas (citomegalovirus). Wenstrom y col (1998) compararon las muestras de lquidos amniticos de un grupo de 62 perdidas fetales luego de amniocentesis gentica del segundo trimestre con 60 controles de una poblacin de 11,971 mujeres. Emplearon PCR para determinar la presencia de adenovirus, parvovirus, citomegalovirus, virus EpsteinBarr, virus herpes simplex, -actin DNA, enterovirus e influenza A. La prevalencia de viruses en las muestras del lquido amnitico en los casos de perdidas fetales fue 8% [5/62] y en los controles fue 15% [9/60]. La muerte fetal despus de las 20 semanas en Lima de 1996 al 2000 estuvo asociado a defecto nutricional en 78%, al nacimiento prematuro en 61%, privacin social 61%, anomalias anatomicas congenitas en 15% y procesos inflamatorios de origen infeccioso en 13% (Huiza L y col, 2003). 3. Los juicios mdicos legales por enfermedad invalidante de la madre o del recin nacido es muy frecuente en todo el mundo. La lesin del recin nacido por un insulto mecnico ocurre en 25 a 35 recin nacidos vivos por 1000 nacimientos en el Per (Ingar W, 1996). En E.U. de N.A. el traumatismo en el recin nacido ocurre en 2 a 7 recin nacidos por 1000 nacimientos. Las autopsias de los recien nacidos fallecido en el periodo neonatal en Lima 1996 al 2000 han demostrado que estas muertes estn asociadas al nacimiento prematuro en 72%, privacin social 61%, desnutricin (hipoxia) fetal 60%, anomalas congnitas anatmicas 29% y procesos inflamatorios de origen infeccioso 20% (Huiza L y col , 2003). Aproximadamente 7% de las gestantes sufren alguna lesin mecnica durante todo el embarazo, el traumatismo materno es uno de los factores importantes asociado a la muerte

EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES

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fetal (Gross H, 2000).El traumatismo del piso plvico es la principal morbilidad materna durante el puerperio en las maternidades de Lima. As, del total de nacimientos ocurridos en el Hospital San Bartolome entre 1992 a 1999 los desgarros del piso pelvico ocurrieron en 11,1% (5292/47653) y los partos instrumentado en 2,8% (1342/48346). El parto prolongado, los accidentes de cordon y el traumatismo del canal pelvico ocurri en 44 /10,000 nacimientos (215/48346) y la encefalopatia hipoxico-isquemico del recien nacido ocurrio en 39 /10,000 nacimientos (195/49846). Prevalencia Toda esta informacin nos revela que la lesin mecanica de la madre y el concebido en el Peru ocurre en el 35% de todos los embarazos y aquellos embarazos que progresan hasta el parto espontaneo, el 11% desarrollan traumatismo del piso plvico. La frecuencia del traumatismo en el recin nacido es de alrededor 25 a 35 por 1000 nacidos vivos. Factores asociados al traumatismo materno-fetal En la tabla 1 aparecen los factores condicionantes del traumatismo materno-fetal. Los factores predisponentes del traumatismo materno-fetal aparecen en la tabla 2. Los factores desencadenantes del traumatismo obstetrico aparecen en la tabla 3. Prevencin del traumatismo obstetrico La estrategia para la prevencin del traumatismo obstetrico incluye tres etapas . La educacin de la mujer y de la sociedad juega el rol ms importante. I) Consejo preconcepcional Entendemos como consejo preconcepcional al conjunto de orientaciones y actividades dirigidas a la mujer y a su pareja sexual destinadas a disminuir el riesgo reproductivo de ambos, como son los embarazos no deseados, los abortos y las malformaciones congnitas fetales. Los problemas de salud ms frecuente en el Per lo constituye la malnutricin infantil, las enfermedades de transmisin sexual y la tuberculosis. El sndrome metablico (obesidad, hipertrigliceridemia, prediabetes-diabetes, enfermedad vacular) pueden ser condicionantes de estas enfermedades prevalentes. El consejo preconcepcional constituye la piedra angular donde descansa toda actividad destinada a prevenir las malformaciones congnitas fetales. Estudios clnicos y epidemiolgicos han demostrado que la correccin de los estados de malnutricin mejoran el pronstico reproductivo. El periodo preconcepcional es el momento ms apropiado para corregir los estados de malnutricin en la mujer a fin de mejorar su riesgo reproductivo. Adems, en este periodo podemos orientar a la pareja para que eviten la exposicin a agentes txico-infecciosos que pueden afectar al producto de la concepcin. Dentro del consejo preconcepcional proponemos las siguientes actividades a realizar:

1. Identificar la presencia de familiares con historia del sindrome metablico,

el cual comprende la presencia de hiperglicemia, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, hiperlipemia, obesidad, accidente cerebro-vascular y diabetes miellitus. Luego de identificadas estas personas, ellas deben ser incorporadas a un programa de educacin nutricional y de actividad fsica a fin de realizar la prevencin primaria de estas enfermedades.Identificar en la historia personal de la paciente, su peso al nacer, la presencia de prematuridad, e intolerancia a la glucosa. La presencia de peso bajo al nacer, prematuridad e hiperglicemia identifica a la mujer pre-diabtica . corregir los estados de malnutricin (desnutricin , obesidad, anemia, e hiperglicemia.) con la orientacin nutricional y diettica apropiada al caso especfico.

2. Evaluar el estado nutricional de la mujer y la ingesta de la calidad de nutrientes. Se

3. Evaluar el estado de exposicin a agente txico e infecciosos. Se realizara la correccin de

hbitos nocivos con la ayuda de siclogos para tratar cualquier sndrome de estrs

postraumtico que conduzca a estas situaciones de riesgo. Se recomendar evitar el tabaquismo, la drogadiccin, el alcoholismo, la automedicacin y el sedentarismo. Tambin se determinar la exposicin a infecciones por toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, hepatitis B y C, herpes, sfilis, virus de inmunodefciencia adquirida (TORCHS, VIH) mediante la determinacin de anticuerpos IgG y pruebas serolgicas.

4. Orientar a la mujer y su pareja sobre anticoncepcin

a fin que la mujer logre la normalizacin de la glicemia y mantenga un peso adecuado para la talla antes de la concepcin, y cuente, adems, con el apoyo familiar y social adecuado cuando ella embarace.

Todas estas actividades de indagacin de la historia familiar, personal y la correccin de hbitos dietticos , conductas de riesgos, el mejoramiento del estado nutricional, la normalizacin de la glicemia y la correccin del estilo de vida y de higiene para evitar exposiciones txico-infecciosos, se debe iniciar antes de la concepcin. Debido a que existe una creciente epidemia de embarazo en adolescentes, consideramos que todas estas actividades deben realizarse durante la edad escolar. El consejo preconcepcional debe realizarse en las escuelas, asociaciones juveniles, clubes de padres de familia y dentro de los programas nacionales de planificacin familiar y control de la enfermedades de transmisin sexual, lucha contra la drogadiccin , el alcoholismo, el tabaquismo y la tuberculosis. Para el xito de esta actividad se debe contar con la participacin de los padres de familia y los profesores de las escuelas primarias y secundarias, adems de la sociedad civil y los colegios profesionales en reas de la salud (mdicos ,enfermeras, nutricionistas).

II) Cuidado Prenatal

El cuidado prenatal constituye el conjunto de orientaciones y actividades dirigidas a la mujer embarazada, su pareja sexual y su familia con la finalidad de evitar los abortos espontaneos, el parto pretrmino, las alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal (desnutricin, obesidad), el traumatismo del piso plvico materno, la mortalidad materna, el traumatismo neonatal de origen obsttrico, la mortalidad neonatal, y la morbilidad materno-perinatal. Para lograr este objetivo proponemos las siguientes actividades: 1. Identificar la existencia del sindrome metablico, tales como la intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, hiperlipemia, obesidad, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, bajo peso al nacer, prematuridad, macrosoma fetal y malformaciones congnitas en familiares directos de la paciente (abuelos, padres, tios maternos, hermanos) desde la primera consulta. Luego de identificadas estas personas, ellas tambin deben ser incorporadas a un programa de educacin nutricional y diabetolgica a fin de realizar una prevencin primaria de la enfermedad vascular. 2. Desde la primera consulta prenatal se debe establecer el estado nutricional de la mujer y realizar un interrogatorio sobre la calidad de nutrientes que ingiere, en particular sobre la ingesta proteica. Se debe asegurar una adecuado suplemento de proteinas en toda gestante. Las gestantes con malnutricin deben ser manejadas con la colaboracin de una nutricionista para la correcin del estado de malnutricin de la gestante. 3. Toda gestante con el sindrome metablico en la familia debe ser sometida a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita y en caso de ser negativo debe repetirse en semana 20 a 26 de gestacin.

4. Toda gestante sin factor de riesgo debe ser sometida a prueba de tolerancia oral a la glucosa en semana 20 a 26 de gestacin, periodo en el cual la placenta incrementa la produccin sustancias hiperglicemiantes antagnicas de la insulina materna. La PTOG que se recomienda es una sobre carga oral de 75 gramos y de dos horas de duracin. Valores mayores de 80 mg/dL en ayunas, 130 mg/dL a la primera hora y 110 mg/dL en la segunda hora identifica a la gestante prediabetica . La gestante con glicemia en ayunas mayor de 110 mg/dL o a las 2 horas mayor de 199 mg/dL son consideradas diabticas y no requieren PTOG. La mujer prediabetica al igual que la diabtica tienen el mismo riesgo de desarrollar enfermedad vascular en el embarazo.

5. Durante el cuidado prenatal se debe vigilar la ganancia ponderal, la altura uterina y

debemos identificar las infecciones subclnicas, tales como la bacteriuria asintomtica, la vaginitis y la cervicitis especficas, las vaginosis bacteriana, las infecciones por sfilis, hepatitis B, citomegalovirus y el virus herpes. Es fundamental incorporar a la pareja sexual durante el cuidado prenatal para educarle y corregir conductas de riesgo. La investigacin de la actividad sexual de la pareja y el estudio de grmenes de transmisin sexual es mandatorio. Particularmente en las primigrvidas y las multparas debemos intensificar la vigilancia fetal y el estado de animo de la madre. Aquellas que presentan trastorno del animo se benefician enormemente del apoyo emocional que los medicos podemos brindar, con la ayuda de otros profesionales, tales como la sicloga , del sacerdote o pastor de la iglesia.

6. A partir del embarazo las mujeres con sndrome metablico deben iniciar una educacin
nutricional y diabetolgica que les permita introducir cambios en el estilo de vida de ella, de sus hijos y de su familia para prevenir la aparicin de la enfermedad vascular o disminuir la severidad de la enfermedad en el futuro. Las normas de atencin a fin de evitar el traumatismo obsttrico aparecen en la tabla 4. III. Educacin de la familia y la sociedad Es necesario educar a la familia y la sociedad sobre las enfermedades hereditarias. Los descendientes directos de diabticos, hipertensos crnicos, enfermedad vascular tienen un riesgo significativo de desarrollar la enfermedad vascular con el tiempo. Por lo tanto, es fundamental educar al varn sobre la importancia de mantener la fidelidad con la pareja (monogamia) , el mantener un espritu solidario con la mujer y los nios, el mantener una actividad de beneficiencia hacia la comunidad y educar a la familia sobre la importancia de la nutricin, la necesidad de mantener un peso adecuado para la talla, el beneficio de la actividad fsica, evitar el alcohol y las drogas. En suma, todo profesional de la salud debe recordar que la salud es un estado de equilibrio entre el organismo humano y el medio ambiente social del individuo. Debido a que la salud es responsabilidad de toda la sociedad, es tarea prioritaria de los profesionales de la salud incorporar a todos los individuos en la responsabilidad de cuidar su propia salud y la de los hijos mediante la educacin medica continuada. El medico, al igual que los profesionales de la salud, realizan una labor social. Tabla 1. Factores condicionantes del traumatismo materno-fetal I. Gentico, Hereditario Raza negra o autctona americana Mala historia reproductiva en la familia Enfermedad vascular II. Emocional: Trastorno del animo materno (depresin, ansiedad) Conducta de riesgo (varias parejas sexuales , infeccin trasmisin sexual) Habito nocivos: Fumar, empleo de cocaina Estrs prenatal (multiparidad, intervalo intergensico corto,trabajo) III. Social Falta de cuidado prenatal

 Ignorancia Bajo estado socio-econmico Abandono familiar Retardo mental Negligencia IV. Nutricional, Vascular y Metablico Deficiencia de oligoelementos Desnutricin gestacional Sndrome metablico (obesidad gestacional, hipertrigliceridemia, prediabetes-diabetes) Hipertiroidismo Desnutricin fetal o restriccin del crecimiento fetal Isquemia corio-decidual o tero-placentaria: 1) preeclampsia 2) Hipertensin arterial 3) Insuficiencia placentaria 4) Abruptio placentae V. Anatmico (utero, placenta, feto y membranas fetales) Talla materna menor de 160 cm Pelvis contrada o estrecha Malformaciones uterina (utero bicorne, leiomioma uterino, incompetencia cervical) Alteraciones de la placenta y membranas fetales (Abruptio placentae, placenta previa,placenta circunvallata, placenta pequea (< 300 g), polihidramnios/oligohidramnios, ruptura de membranas fetales, accidente del cordn) Embarazo mltiple Anomalas congnitas fetales anatmicas VI. Infeccin materno-fetal 1) Infecciones sistmicas: Fiebre materna por pielonefritis, neumona, fiebre malta. 2) Infecciones del canal cervico-vaginal por: N. gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasmas, Tricomonas vaginalis, vaginosis bacteriana, Treponema pallium, 3) Infeccin compartimiento fetal (corioamnionitis, villitis, funisitis e infeccin fetal)

Tabla 2. Factores predisponentes del traumatismo materno-fetal I. Manutricin fetal (macrosoma y desnutricin fetal) II. Prematuridad III. Embarazo prolongado IV. Desproporcin cfalo-plvico V. Expulsivo prolongado VI. Parto prolongado VII. Parto precipitado VIII. Ruptura prematura de membranas IX. Presentacin podlica X. Parto instrumentado XI. Parto por cesrea

Tabla 3. Factores desencadenante del traumatismo materno-fetal I. Falta de cuidado prenatal II. Falta de orientacin nutricional durante el embarazo III. Falta de preparacin sicolgica de la madre para el parto IV. Inexperiencia de quien atiende el parto VI. Parto en horas de cambio de turno de mdicos obstetras de experiencia , o en situaciones de ausencia de ellos los fines de semana, domingos, feriados y en huelga mdica VII. Ruptura artificial de membranas antes del expulsivo VIII. Posicin en decbito dorsal durante el periodo de dilatacin IX. Falta de control medico de las enfermedades intercurrentes en el embarazo XII. Falta de vigilancia estricta del parto con curva de alerta XIII. Falta de evaluacin del caso en junta medica donde participen en forma interdisciplinaria mdicos expertos en obstetricia, neonatotologia y anestesiologa XIV. Falta de obtener consentimiento informado de la madre y el esposo o familiares cercanos antes de cada intervencin mdica Tabla 4. Medidas destinadas a prevenir el traumatismo obstetrico I. Incorporar a la pareja sexual y a la familia en el cuidado prenatal II. Orientar nutricionalmente a la gestante con ayuda de nutricionista III. Preparar sicolgica a la madre en aspectos de autocuidado, estimulacin fetal temprana, preparacin para el parto y puericultura. IV. Toda gestante durante el parto debe ser evaluada por medico de experiencia VI. Se debe reformular los horarios para que mdicos de experiencia de diversas especialidades atiendan los fines de semana, domingos, feriados y en huelga mdica VII. Los fetos con alta probabilidad de traumatismo obsttrico son: Gestacin mayor de 41 semanas Gestacin menor de 37 semanas Sexo fetal varn Permetro cefalico mayor de 35 mm Permetro abdominal > Permetro cefalico (Signo de la campana) Altura uterina mayor de 35 cm Ponderado fetal clnico o ultrasonografico mayor de 3,500 gr Labor disfuncional Malavaridad de posicin (Occipito transversa persistente u occipitoposteriores) Expulsivo prolongado Fetos en mala situacin VIII. No romper las membranas fetales artificialmente antes del expulsivo VIII. La paciente durante el periodo de dilatacin pueden deambular o adoptar la posicin ms confortable para ella. IX. Controlar medicamente las enfermedades intercurrentes en el embarazo: Emplear antibiticos sistmicos en caso de fiebre materna y sospechar corioamnionitis hasta demostrar lo contrario mediante estudio del lquido amnitico y morfolgico de la placenta y membranas fetales X. No realizar parto instrumentado de prueba. El parto instrumentado debe ser realizado por medicos de experiencia en mujeres multiparas. XI. Realizar monitoreo fetal electrnica durante el parto con el empleo de la curva de alerta XII. Emplear amnioinfusin en caso de lquido amnitico meconial para evitar el sndrome de aspiracin meconial XIII. Realizar junta medica en los casos de difcil manejo donde participen en forma interdisciplinaria mdicos expertos en obstetricia, neonatotologia y anestesiologa

XV. XVI. XVII.

Obtener consentimiento informado de la madre y el esposo o familiares cercanos antes de cada intervencin mdica La cesrea de urgencia debe ser realizada con la participacin de medicos de experiencia que atiendan a la mujer gestante y al recin nacido Realizar evaluacin peridica en forma interdisciplinaria de todos los casos de traumatismo obsttrico para corregir deficiencias.

PIELONEFRITIS Y GESTACIN
Dr. Jos Carlos Taboada Tello
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicacin muchas veces mortal. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta

La pielonefritis (PNA) es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1-3% de las gestaciones. Es la complicacin severa ms frecuente de las patologas mdicas infecciosas que ocurren durante el perodo gestacional. La PNA puede producir complicaciones tanto en la madre como en el feto. Aproximadamente un 15 a 20% de las pacientes tendr una bacteremia, y algunas de ellas desarrollarn complicaciones an ms severas tales como shock sptico, coagulacin intravascular diseminada, (CID) insuficiencia respiratoria o sndrome de Distress respiratorio del adulto; (SDRA) ste ltimo tiene una incidencia de 1 a 8%. La bacteriuria asintomtica EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES 48 precede a la pielonefritis aguda en aproximadamente el 20-40% de las pacientes. Los microorganismos que causan infeccin urinaria durante el embarazo son los mismos que se encuentran en la mujer no gestante, siendo E. coli el germen ms frecuente (8090%). Otros Gramnegativos menos comunes son el Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae, y entre los gram positivos predominan el Estreptococos beta hemoltico y el Staphilococcus saprophitus. La pielonefritis aguda es una infeccin grave de las vas urinarias, que compromete el rin con gran riesgo de diseminacin a otros rganos (1 a 2%), con riesgo de muerte. Durante el embarazo ocurren cambios tanto hormonales como mecnicos que facilitan el desarrollo de esta patologa. Ya desde la sptima semana de gestacin se inicia la dilatacin del sistema pielocaliciario materno, tanto por la hipertrofia de la cadena de Waldeyer subyacente al tercio inferior del urter, como por el crecimiento progresivo del tero que va comprimiendo el sistema excretor. Asociado a estos factores se aprecia una relajacin de la musculatura lisa debido a la accin hormonal de la progesterona, y una mayor susceptibilidad de infeccin especialmente por E. coli por accin de los estrgenos. La infeccin bacteriana puede producir daos mediado por endotoxinas, las que alteraran la permeabilidad de las membranas alveolares pulmonares, llevando a un edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. El tratamiento adecuado y oportuno evita las complicaciones. MANEJO Y TRATAMIENTO Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico, se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina. Bacteriuria asintomtica e ITU baja : 1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar

tratamiento hasta completar 10 das. 4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma. 6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da. 7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables. Pielonefritis o ITU alta: 1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se prolongar por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 1214 das de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto. Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del embarazo.

EPILEPSIA Y GESTACIN
1 ) Crisis epilpticas : - Las crisis epilpticas afectan el 1 2 % de la poblacin , habitualmente pueden ser bien controladas con la medicacin adecuada. - Representan una causa importante de morbilidad obsttrica. - El embarazo causa una ansiedad adicional porque pone en peligro a una segunda vida ( dependiente ). - El mejor indicador es la frecuencia de las convulsiones en los 9 meses previos. - Existe mayor depuracin plasmtica , pueden ocurrir convulsiones no controladas. - El riesgo es mayor para el feto que para la madre. - En la convulsin tonicoclnica generalizada se producen cambios en la hemodinmica placentaria y en la oxigenacin. Puede haber trauma fsico directo.

- Las malformaciones fetales ocurren con ms frecuencia en el primer trimestre en la exposicin in tero a la medicacin antiepilptica.
- Los hijos de madres epilpticas presentan riesgo de malformacin per se. - Existen 2 drogas claramente teratognicas que son la trimetadiona que origina un sndrome dismorfico y el valproato sdico que causa defectos del tubo neural en 1 2 % de los nios cuyas madres recibieron el frmaco en el primer trimestre del embarazo. - Las madres gestantes deben tomar anticonvulsivantes durante todo el embarazo. - En la gestacin se debe simplificar los regmenes de frmacos con las menores dosis que controle los ataques. Se prefiere la monoterapia. - Se debe administrar cido flico suplementario ( 0.5 1.0 mg / da ) debido a que los antiepilpticos interfieren con la disponibilidad de folatos ocasionando disminucin de los depsitos de folatos. Medicaciones antiepilpticas utilizadas habitualmente : A ) Carbamazepina ( Tegretol ) : Indicaciones : Crisis tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales simples y complejas, crisis secundariamente generalizadas.

Dosificacin habitual : 400 1200 mg divididos en dos o tres dosis.

Farmacocintica : Los niveles totales disminuyen tardamente en el embarazo, los niveles libres no lo hacen. Nivel teraputico ( ug / ml ) : B ) Fenitona ( Dilantin ) : Indicaciones : 4 10.

Crisis tonicoclnico generalizadas, crisis parciales simples y complejas, crisis secundariamente generalizadas, estado de mal epilptico. 300 600 mg / d en una sola dosis.

Dosificacin habitual :

Farmacocintica : El aumento del clearance puede resultar en un aumento de los requerimientos de la dosis. EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES 51 Nivel teraputico : 10 20 ( nivel de fenitona libre 1 2 ). C ) Fenobarbital : Indicaciones : Crisis tonicoclnico generalizadas. Dosificacin habitual : 60 240 mg / d en una sola dosis. Farmacocintica : Puede aumentar el clearance plasmtico. Nivel teraputico : 10 35. D ) Gabapentin ( Neurontin ) : Indicaciones : Crisis parciales secundariamente generalizadas. simples, crisis parciales complejas, crisis

Dosificacin habitual : 900 1800 mg / d

divididos en 3 dosis.

Farmacocintica : Vara de acuerdo al clearance de creatinina . Nivel teraputico : No se realiza de rutina. 2 ) Estado de mal epilptico : Sucede ms a menudo en pacientes con ataques conocidos que no toman la medicacin adecuadamente o que sufren una agresin sobreimpuesta que desencadena una exacerbacin. Una explicacin posible puede ser la alteracin del metabolismo del agente antiepilptico. El tratamiento debe ser lo antes posible ya que la probabilidad de secuelas en el sistema nervioso central aumenta a medida que se demora el control. Sus principales amenazas son la acidosis lctica y la inestabilidad cardiovascular, pero las crisis epilpticas prolongadas pueden originar una lesin cerebral irreversible y devastadora como resultado de la hipoxia y los cambios celulares inducidos por la excitabilidad elctrica prolongada. El diagnstico temprano es crtico, el tratamiento inicial consiste en estabilizar la va area y obtener un acceso intravenoso adecuado. La administracin de los frmacos debe ser inmediata. Se debe descartar otros transtornos como la hipoglicemia, meningitis, hemorragia intracerebral.

Cronograma sugerido para el tratamiento del estado epilptico :

Tiempo : 0 5 minutos

- Diagnstico de estado epilptico por observacin de actividad comicial Continua o una crisis epilptica adicional. - Administrar oxgeno por cnula nasal o por mscara ; colocar la cabeza de la paciente para permeabilidad ptima de la va area ; considerar la intubacin si se requiere asistencia respiratoria. - Obtener y registrar los signos vitales al comienzo y peridicamente luego ; controlar todas las anormalidades segn sea necesario ; iniciar el monitoreo EEG. - Colocar una va intravenosa , obtener muestras de sangre venosa para glucosa, qumica srica, estudios hematolgicos, pruebas toxicolgicas, niveles de drogas antiepilpticas. - Administrar la glucosa de acuerdo a la glicemia, en adultos se debe administrar primero 100 mg de tiamina, seguidos por 50 ml de glucosa al 50 % en bolo iv. En nios , la dosis de glucosa es de 2 mg / kg de glucosa al 25 %.

6 9 minutos

10 20 minutos - Administrar lorazepam 0.1 mg / kg a 2 mg / min o 0.2 mg / kg de diazepam a 5 mg / min iv. Si se administra diazepam , se puede repetir si la convulsin no cesa luego de 5 minutos. Si se utiliza diazepam para detener el estado, posteriormente se debe administrar fenitona para prevenir la recurrencia del estado epilptico. 21 60 minutos - Si el estado persiste , administrar 15 20 mg / kg de fenitona, no ms rpido que 50 mg / min en adultos y 1 mg/kg/min en nios por via iv; monitorear ECG y presin arterial en la administracin. No usar fenitona con soluciones de glucosa. La venoclisis se debe irrigar con suero fisiolgico antes de la infusin de fenitona > 60 minutos - Si el estado no cesa luego de 20 mg/ kg de fenitona, administrar dosis adicionales de 5 mg/kg hasta una dosis mxima de 30 mg / kg. - Si persiste el estado epilptico, administrar 20mg / kg de fenobarvital a 100mg / min por via iv. Cuando el fenobarbital se administra luego de una benzodiazepina, el riesgo de apnea o hipopnea es grande y habitualmente requiere ventilacin asistida. - Si el estado persiste, administrar dosis anestsicas de drogas como el fenobarbital o el pentobarbital ; la asistencia ventilatoria y los agentes vasopresores casi siempre son necesarios.

RESTRICCION CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dr. Guillermo R. Vsquez Gmez

Definicin
Clnicamente es cuando un recin nacido no alcanz su potencial de desarrollo gentico dentro del tero. Y estadsticamente se considera un recin nacido (RN) con Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU) cuando tiene un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional.

Epidemiologa
El 5 10% de todos los embarazos tienen RCIU En pases desarrollado el 4 8%, y en pases subdesarrollado el 6 30% tienen RCIU El 33% de los RN de bajo peso tienen RCIU El 26% de los bitos fetales tienen RCIU Segn OMS de 127000,000 el ao 1982 16% fueron RN de bajo peso La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la neonatal El 80% RCIU es asimtrico y 20% es RCIU simtrico.

Patogenia
Los fetos con RCIU tienen disminucin de grasa corporal, de protenas, de DNA y RNA, del glicgeno y de los cidos grasos. As como alteracin de la proporcionalidad de sus rganos y de su armona corporal. El cerebro conserva su peso a expensas del hgado, timo y extremidades.

Causas de RCIU En general se pueden dividir en causas fetales, placentarias y maternas. Las primeras son trastornos genticos y anomalas congnitas; las segundas son placentas de formacin anormal; y las terceras son infeccin, nutricin, perfusin uterina de la placenta, uso de drogas, diversos trastornos mdicos y variables demogrficas. Fetales
Infecciones intrauterinas Alteraciones cromosmicas Malformaciones congnitas Errores enzimticos Muerte de un gemelar Peso pregestacional bajo Poca ganancia de peso Periodo intergensico Multiparidad y primigravidez

Condiciones maternas asociadas al embarazo

CPN inadecuada Embarazo en edades extremas Embarazo gemelar Tabaquismo Alcoholismo Drogadiccin Donante de oocitos
54

Complicaciones maternas
EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES Enfermedad hipertensiva del embarazo

Enfermedades infecciosas severas Enfermedades crnicas Diabetes mellitus Anemia severa Medicacin inmunosupresora Anormalidades del tero, placenta Factores hormonales Factores placentarios Factores plaquetario Factores inmunolgico

Otros

Riesgo del RN con RCIU

Sufrimiento intraparto Malformaciones congnitas Mortalidad perinatal Morbilidad neonatal: hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia e infeccin Dificultad para crecer Dificultad en el desarrollo neurolgico Hipertensin arterial Intolerancia a la glucosa Hipercolesterolemia

Diagnostico
Las probabilidades de diagnosticar correctamente el RCIU depende de la exactitud de la edad gestacional por una FUR confiable o ecografa del primer trimestre. El diagnostico durante el control prenatal es descartar anomalas genticas, hipertensin materna, estimar el peso fetal y volumen del lquido amnitico. Dentro de los parmetros clnicos ver historia clnica detallada, identificar factores de riesgo mencionada, ver el crecimiento del feto por la altura uterina y ganancia de peso materno, indagar el nmero de movimiento por da, toma de presin arterial y estimacin adecuada de lquido amnitico. En relacin a exmenes auxiliares tenemos el estudio de cariotipo en el lquido amnitico, alfa fetoproteina, hormonas placentarias (lactgeno placentario < 4mg/L y estriol), estudio ecogrfico cada dos semanas, perfil biofsico fetal la cual tiene alta especificidad. Un mtodo aceptable pero con valor predictivo positivo bajo es la combinacin de NST y Poss.

Manejo

El manejo va a depender de la edad gestacional en el momento del diagnstico, la causa, probabilidad de supervivencia extrauterino y grado de experiencia y recursos disponible de la institucin. La atencin clnica por lo previamente mencionado del RCIU es complejo y hay poco consenso en la estrategia ms eficaz. La velocimetra Doppler est convirtindose en parte integral de la atencin en el RCIU. Es importante comprender que el feto reacciona a diversos estrs patolgicos alterando la distribucin del flujo sanguneo. Por lo que al existir hipoxemia se presenta ausencia persistente del flujo al final de la distole o inversin de ste en la arteria umbilical. El feto con RCIU redistribuye su aporte sanguneo a la hipoxia que precede a los observados en el PBF o NST. Una vez que el feto no puede conservar la oxigenacin adecuada del miocardio y el cerebro (rganos nobles) se producen cambios de la forma de onda venosa que indican deterioro fetal, esto se traduce con perdida del flujo continuo de la vena umbilical, observndose pulsaciones congruentes con la distole auricular. Por lo tanto, la meta en el manejo de los fetos afectados con RCIU es la finalizacin del embarazo al termino siempre que sea posible mediante la evaluacin del bienestar fetal y la correccin de las patologas maternas o fetales asociadas. En el embarazo con ms de 37 semanas de gestacin la terminacin del embarazo por la va obsttrica indicada constituye la piedra angular del tratamiento. En embarazos menores de 37 semanas de gestacin se presenta la disyuntiva entre la interrupcin de la gestacin con el riesgo de muerte por inmadurez o el manejo expectante con riesgo de muerte antenatal, estas sern guiadas por una vigilancia fetal (perfil biofsico fetal y velocimetra Doppler).

ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL

Dr. Guido Zamudio Rodrguez

ANTECEDENTES El primer sistema de antgenos globulares conocido fue descubierto por Lansteiner en 1900 (Sistema ABO). El conocimiento del Sistema Rh comenz con el hallazgo efectuado por Levine y Staton en 1937. El Ag globular descubierto por Levine (D o Rho) es el que ms importancia tiene en obstetricia, por la frecuencia y gravedad de la EHN que puede provocar. Se denomina Rh positivos a los individuos que poseen ese antgeno y Rh negativos a los que no lo poseen.

GENETICA El locus genetico del antgeno Rh esta en el brazo corto del cromosoma 1. El locus Rh consta molecularmente de 2 genes estructuralmente distintos (RhCcEe y RhD). El primer gen codifica los antigenos C/c y E/e; y el segundo codifica el antigeno D. Los pacientes D negativos carecen del gen RhD ensus dos cromosomas (deleccin del gen D). La dosis genetica tiene efecto sobre el nmero de sitios antigenicos Rh.

CAUSAS DE LA ISOINMUNIZACION Rh * El feto debe tener GR Rh positivos y la madre Rh negativos. * Un nmero suficiente de de eritrocitos fetales debe acceder a la circulacin materna. * La madre debe tener capacidad inmunogenica para producir anticuerpos dirigidos contra el antgeno D. DEFINICIN La Enfermedad Hemoltica resulta de la inmunizacin materna hacia antgenos presentes en los hemates del feto, heredados por este del otro progenitor. Enfermedad en la que los hemates del feto y del recien nacido son hemolizados por isoanticuerpos que han atravesado la placenta INCIDENCIA * Una mujer Rh negativa tiene un 60% de posibilidades de engendrar un feto Rh positivo. * Aproximadamente, un 10% de los embarazos son Rh incompatibles.

* Menos de un 20% de los embarazos incompatibles definitivamente resultan en una sensibilizacin materna. * Cerca de un 1% de las mujeres embarazadas tenan anticuerpos anti D en la era previa a la profilaxis con inmunoglobulina Rh. (1968) FISIOPATOLOGA Es excepcional que una mujer Rh (-), sin haber recibido previamente transfusiones, tenga un nio Rh (+) afectado en su primer embarazo. La incidencia de sensibilizacin primaria anteparto en el transcurso del primer embarazo Rh incompatible no llega al 1%. EMERGENCIAS MATERNAS materna Y PERINATALES 57 paso de sangre La isoinmunizacin es casi siempre la consecuencia de un fetomaterna en el momento del parto. Slo el 15% de las madres Rh (-) cuyos maridos son Rh (+) llegan a sensibilizarse en el momento del parto (respuesta inmune primaria). - Cantidad de inculo. - Coexistencia de Incompatibilidad ABO madre/feto Desencadenada la respuesta inmune primaria, la respuesta materna inicial ser el desarrollo de Ac Ig M anti Rh, posteriormente va seguido de sntesis de Ac Ig G anti Rh. Los Ac Ig G que atraviesan la placenta se adhieren a la membrana de los hemates del feto, acelerando su proceso de destruccin en el RES del nio. El perido de tiempo entre el paso de sangre del feto a la madre y el inicio de la respuesta inmune primaria no se conoce con exactitud. Isoinmunizada la madre, produce grandes cantidades de Ac. en respuesta a pequeas cantidades de sangre fetal Rh (+) que pasa a traves de la placenta en un embarazo posterior (respuesta inmune secundaria).

PRUEBA DE COOMBS Prueba de la antiglobulina humana, es un recurso importante para determinar la presencia de Ac Ig G en sangre materna. El suero de Coombs se prepara inyectando suero humano al conejo, con lo que se obtiene un suero antiglobulina humana. Coombs directo: Permite demostrar la presencia de Ac maternos fijados en la superficie de los hemates del recien nacido. Coombs indirecto: Permite demostrar la presencia de Ac en el suero de la embarazada. Tiene 2 fases: unin y aglutinacin

CUADRO CLNICO Dependiendo de la gravedad de la hemolisis el cuadro clnico puede incluir: Hepatoesplenomegalia Insuficiencia Cardiaca Congestiva Edema perifrico Hydrops fetalis Hipertrofia placentaria Ictericia y Kernicterus TRATAMIENTO

PACIENTES Rh (-) NO INMUNIZADAS Si la gestante es Rh (-) y la valoracin selectiva de Ac es negativa (test de Cooms indirecto negativo): Valorar las posibilidades de que la paciente quede isoinmunizada - Determinar el grupo sanguneo del esposo - Determinar el genotipo Rh del esposo Tomar medidas para detectar la isoinmunizacin si efectivamente se produce en el embarazo actual. - Test de Coombs a las 20, 24 y 28 semanas de gestacin - Inmunoglobulina anti D a las 28 semanas de gestacin Utilizar una profilaxis anteparto y en el postparto inmediato adecuada. La administracin de Ig D a las pacientes Rh (-) a las 28 semanas de gestacin reduce 10 veces la incidencia de inmunizacin en el tercer trimestre. La administracin de Ig D a las madres candidatas despus del parto reduce la incidencia de sensibilizacin Rh de un 15 a un 1%. - La dosis habitual de Ig D es de 300 microgrs. Esta dosis puede neutralizar el potencial antigenico de hasta 30cc de sangre fetal y previene la isoinmunizacin Rh en el 90% de casos. - La Ig D es ineficaz en el 10% de los casos debido a una hemorragia fetomaterna importante. - El test de Kleihauer-Betke es til para evaluar el volumen de hemorragias fetometernas importantes - El mximo efecto protector de la Ig D se obtiene cuando se administra en las 72h siguientes al parto - La Ig D se administra a todas las mujeres Rh (-) despus de un aborto, amniocentesis, embarazo ectpico, etc, a no ser que ya esten sensibilizadas. PACIENTES Rh (-) INMUNIZADAS 1 Ttulos de anticuerpos sericos maternos Los ttulos de Ac sericos maternos son tiles en el seguimiento de pacientes, pero slo en su primer embarazo inmunizado. La concentracin de Ac anti D se determina por un proceso de titulacin, que consiste en realizar diluciones crecientes del suero problema (1/2,1/4....1/64, etc) que se incuba con hemates Rh (+) del grupo O y se utiliza la aglutinacin como punto final. La mxima dilucin en la que se comprueba reaccin cuantifica el grado de sensibilizacin. Las pacientes con historia previa de eritroblastosis fetal o neonatal no deben ser controladas con ttulos de anticuerpos. Aunque existe una importante correlacin entre el ttulo de Ac y la evolucin fetal, los antecedentes obstetricos son el factor primordial para indicar la evolucin en pacientes que presentan ttulos similares. Pacientes sensibilizadas por primera vez deben ser sometidas a anlisis de ttulos de Ac cada 4 semanas a no ser que: - El ttulo se encuentre en o por encima del nivel crtico en la primera determinacin - El ttulo alcanza o supera el nivel crtico en cualquier momento de la gestacin. - Exista una elevacin significativa en el ttulo en dos determinaciones consecutivas, incluso cuando la dilucin superior no alcance el nivel crtico

Si se da cualquiera de esta tres circunstancias, ya no se seguir utilizando el ttulo de Ac como ndice para controlar un primer embarazo sensibilizado, sino el estudio del LA.

2 Valoracin ecogrfica del feto Permite detectar la presencia de ascitis fetal, derrame pericrdico, hepatomegalia y edema placentario. La ecografa slo detecta grados avanzados de anemia fetal. La determinacin de bilirrubina en LA y la cordocentesis detectan fetos con hemlisis severa cuando la ecografa todava en normal. 3 Anlisis del Lquido amnitico El anlisis espectrofotometrico del LA es un metodo vlido para valorar la gravedad del proceso hemoltico fetal y determinar el momento ptimo para la TIU o para el parto. El seguimiento con la amniocentesis tiene especial importancia para las pacientes con historia de partos anteriores de nios con eritroblastosis. La primera amniocentesis suele realizarse a las 26 semanas. Antes de realizar una amniocentesis, hay que determinar el mejor sitio para realizarla utilizando ecografa.. La grfica de Liley se divide en tres zonas : 1,2 y 3. Si el LA muestra un valor de delta DO 450: - Zona 1-2a: no existe peligro inmediato de muerte fetal intrauterina, repetir el procedimiento cada 4 semanas. - Zona 2b: indica moderado compromiso fetal, tanto ms grave cuanto ms cerca esten de la separacin con la zona 3. Repetir las determinaciones cada semana. - Zona 3: pone de manifiesto severo compromiso fetal y riesgo de muerte prxima. Decisin terapeutica inmediata.. 4 Cordocentesis Proporciona informacin precisa de la gravedad del proceso hemoltico, ya que se puede determinar el tipo de sangre, Rh, Hto, Combs directo y el recuento de reticulocitos. Indicacin: - Hallazgo de valores de bilirrubina en el LA en la zona media alta o en la zona 3 despues de las 26 semanas de gestacin. - Presencia de Hydrops en la ecografa. La cordocentesis puede provocar hemorragia fetomaterna, masivo aumento de la concentracin de Ac y el empeoramiento del proceso hemoltico, adems de vasoespasmo severo con bradicardia fetal secundaria. La mortalidad fetal puede llegar al 5%. Transfusin Intrauterina: - Se debe realizar si el Hto fetal es inferior al 30%. - Puede evitarse en fetos con maduracin pulmonar adecuada, en cuyo caso el tratamiento de eleccin es el parto. - Hay 2 tipos de TIU: intraperitoneal e intravascular. - Es preferible realizar una transfusin intraperitoneal si resulta difcil el acceso al cordn umbilical. - En los fetos hidrpicos graves, la tcnica intravascular ofrece las mayores posibilidades de xito.

5 Estudio Doppler

* La velocidad pico de flujo sanguneo sistlico en la arteria cerebral media medida por eco doppler se incrementa en fetos con anemia. * El diagnstico no invasivo por eco doppler de anemia fetal moderada a severa que puede llegar a requerir transfusiones, representa una alternativa diagnstica libre de complicaciones.

MANEJO DEL RPM PRETRMINO

Dra. Pamela Vargas Pacheco
Una vez que el diagnstico es confirmado , el paso siguiente es evaluar lo siguiente: 1.Edad gestacional. Tomando en cuenta la FUR (si es confiable), y/o una ecografa precoz. Esto nos servir para determinar el manejo exacto del embarazo y su probable culminacin. Si el embarazo es mayor de 34 semanas se interrumpe el embarazo. Si el embarazo esta entre las32 y 34 semanas se brinda tratamiento para maduracin pulmonar. Si el embarazo es menor de 32 semanas el manejo ser expectante. 2.Presencia o no de trabajo de parto. Si se verifica que la paciente se encuentra con dinmica efectiva, se proceder a realizar tacto vaginal y se dejar en evolucin espontnea hacia el parto independientemente de la edad gestacional. Si no exite corioamnionitis se administra ampicilina y una cefalosporina de primera generacin, de existir RPM prolongado se adiciona un beta lactmico (gentamicina). De existir infeccin corioamnitica se administrar ampicilina, gentamicina y clindamicina. 3.Infeccin intraamnitica. Ante el diagnstico o la sospecha se dejar evolucionar hacia el parto, independientemente de la edad gestacional y se administrar triple antibitico. Confirmado el diagnstico de menor de 34 semanas , sin traqbajo de parto y sin corioamnionitis el manejo es expextante con el objetivo de prolongar la gestacin de modo que el neonato alcance la mayor madurez y permanezca menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos. Se debe buscar la madurez pulmonar a travs de estudio de lquido amnitico extrado a travs del cerviz con sonda Nelaton para los estudios correspondientes. Si las pruebas de estudios arrojan resultados de madurea pulmonar en stos casos se maneja como un embarazo mayor de 34 semanas, es decir se culminar la gestacin. Si las pruebas nos informan de un feto inmaduro o existe dificultad para la extraccin del lquido amnitico, entonces se proceder a realizar un manejo conservador. Los cuatro pilares del manejo expectante o conservador consisten en: Antibiticos, Esteroides, Tocolticos y Amnioinfusin. Antibiticos El uso de antibiticos prolonga por lo menos una semana el embarazo en la mitad de los casos. REDUCE estadsticamente la morbilidad materna: infeccin materna postparto,

partos en las primeras 48 horas, infeccin neonatal y hemocultivos positivos en el neonato, entre otros. Respecto al antibitico ideal no existe un consenso, se aconseja el uso de terapias alternativas como: ampicilina, ampicilina-sulbactan, ampicilina+eritromicina, ampicilina+metronidazol o cefalosporinas. Destacando con mejores resultados la combinacin de ampicilina+eritromicina tales como: prolongacin del embarazo, menor uso de surfactante, menos hemocultivos positivos y menos anormalidades cerebrales en ecografa. La asociacin deamoxicilina +cido clavulmico arroj mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en el neonato, no recomendndose su uso. Esteroides Con la finalidad de disminuir el riesgo de Sndrome de Distres Respiratorio en el neonato hace una dcada se inici el uso de corticoides, especficamente de betamentasona y dexamatasona. A travs de meta-anlisis se ha demostrado la disminucin del riesgo de SDR en un 56% con el uso antenatal de esteroides.
EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES 61

Tocoliticos El objetivo de usar uteroinhibidores en el manejo expectante del RPM pretrmino es tratar de alargar la gestacin por 72 horas para que los corticoides ejerzan plenamente su efecto inductivo de maduracin pulmonar fetal. Diversos estudios han demostrado que la asociacin de esteroides mas uteroinhibidores disminuyen la incidencia de SDR a un 32% en comparacin al grupo control. No existe en la literatura algn uteroinhibidor ideal y de uso prolongado, pero su uso por un periodo corto (3 das) nos permite prolongar la gestacin sin incremento significativo de infeccin materna ni neonatal. Amnioinfusin Esta tecnologa puede usarse una vez que la paciente se encuentre en trabajo de parto, con el objetivo de disminuir o atenuar los efectos nocivos de las contracciones uterinas causadas por compresin de la cabeza fetal y/o cordn umbilical. La amnioinfusin se realiza va transcervical, con sonda nelaton nmero 14 o 16 infundiendo solucin salina isotnica en cantidad de 250 a 500 ml, a una velocidad de 20 ml por minuto, disminuyndose de sta manera el Sndrome de Aspiracin Meconial y la incidencia de cesrea por hipoxia fetal intraparto. En conclusin el manejo expectante se da cuando se ha descartado la infeccin intraamnitica , administrndose corticoides , antibiticos y uteroinhibidores . Adems de la prueba de No estrs y perfil biofsico por lo menos una vez por semana para garantizar no compromiso fetal.

MANEJO DE LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EN LA GESTACION

Dr. Gerson E. Daz Gonzales
La incidencia de mortalidad maternal relacionada a sepsis ha disminudo en las ltimas dos dcadas debido a la disponibilidad de antibiticos de amplio espectro y los avances en cuidados crticos. Sin embargo, sepsis sigue produciendo aproximadamente 7.6% de las muertes maternas en EE.UU. Una de las fuentes comunes de infeccin materna es la infeccin intraamnitica. El shock sptico en la paciente obsttrica es muy raro. En general, las mujeres gestantes son un grupo etreo ms joven y con menos comorbilidades. Aunque es poco lo que se conoce en cuanto al tratamiento de sepsis y shock sptico durante la gestacin, los mismos principios y modalidades de tratamiento deberan preconizarse en el manejo de la paciente embarazada. En la tabla a continuacin se pueden apreciar las causas de mortalidad materna (en negritas el tema que nos interesa): o o o o o o o o o o Hemorragia obsttrica y embolia de lquido amnitico Embolia pulmonar Sndrome hipertensivo del embarazo Hemorragias Infecciones-Sepsis Complicaciones por abortos Accidente vascular enceflico Causas anestsicas Cardiopatas Otras EPIDEMIOLOGIA o o o o o La incidencia de sepsis se ha incrementado en los ltimos aos. La mortalidad no ha variado en los ltimos aos (1900: 41% - 1985: 40%) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaa de Superviviencia en Sepsis Declaracin de Barcelona para mejorar la Sobrevida. Fase I (octubre 2002) Guias para Manejo de Sepsis y Shock Sptico - Campaa de Supervivencia en Sepsis. Fase II (marzo 2004)

FACTORES ASOCIADOS A LA SEPSIS o o o Edad: > de 65 aos Pacientes con compromiso del sistema inmune Utilizacin de tcnicas invasivas Diagnsticas Teraputicas

FUENTE E INCIDENCIA DE BACTERIEMIA o Vas urinarias o Desconocida o Gastrointestinal o Respiratoria o Piel y tejidos blandos o Otros EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES o Va biliar o Sistema reproductor 34% 30% 14% 7% 3% 3% 2% 1%

63

DEFINICIN DE TRMINOS ESTANDARIZADOS INFECCIN Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos o la invasin de tejido estril normal por estos microorganismos. BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) Es el conjunto de respuestas a una variedad de injurias clnicas severas CAUSAS DE SIRS o o o o o o o Infeccin Pancreatitis Isquemia Trauma mltiple Shock hemorrgico Injuria mediada por respuesta inmune Administracin de mediadores de la inflamacin

SEPSIS Se define como la respuesta sistmica a la infeccin CRITERIOS o o Temperatura > de 38 C o < de 36 C. Frecuencia cardiaca > de 90 x1.

o o

Frecuencia respiratoria > de 20 x1 o PaCO2 < de 32 mmHg. Hemograma con Leucocitosis > de 12,000 o < de 4,000 o con > de 10% de abastonados.

SEPSIS SEVERA Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin puede ser demostrada con cualquiera de los siguientes parmetros: o Acidosis lctica: Lactato > 2 o Oliguria: < de 0.5 ml/Kg/Hr o Estado mental alterado: Glasgow < de 11. o Niveles bajos de oxigenacin: PaO2/FiO2 < 280 a nivel del mar en ausencia de otras enfermedades pulmonares o cardiovasculares. SHOCK SPTICO Cuando el Sndrome Sptico se acompaa de hipotensin, la que se define como PAS < de 90 mmHg o PAM < de 60 o disminucin de 40 mmHg del basal habindose descartado hipovolemia con fluidoterapia, se establece el diagnstico de Shock Sptico. SINDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE o o Disfuncin de 2 o ms sistemas Cuatro o ms sistemas mortalidad cercana al 100%

FISIOPATOLOGIA El siguiente grfico muestra en resumen, muy conciso la fisiopatologa de Sepsis

La Repuesta Inflamatoria se caracteriza por o Vasodilatacin o Incremento de la permeabilidad microvascular o Activacin y adhesin de clulas. o Coagulacin En cuanto a la Microcirculacin: un estudio utiliz una nueva tcnica ptica (OPS) que permite visualizar directamente la microcirculacin. Encontraron que haba una reduccin de aproximadamente 50 % de la perfusin microcirculatoria, a pesar de haber corregido adecuadamente las variables hemodinmicas sistmicas y los parmetros del transporte de oxgeno. MARCADORES DIAGNSTICOS Y PRONSTICOS Durante los ltimos aos se ha buscado un marcador clnico o de laboratorio capaz de identificar a los pacientes con sepsis, diferencindolos de los portadores de otras patologas que tambin cursan con SIRS, algunos que pueden servir son los siguientes: o Protena C Reactiva (PCR) o Procalcitonina (PCT) o Recuento leucocitario y recuento diferencial. o Parmetros de Coagulacin o Citokinas proinflamatorias o Niveles plasmticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa AII, Elastasa de neutfilos, HLA-DR de monocitos o Tcnicas de deteccin de antgenos y de cidos nucleicos o Cultivos tradicionales FOCOS DE SHOCK SEPTICO Y MORTALIDAD ASOCIADA o Abdominal 62.5% o Pulmonar 78.6%

o o o o o

Desconocido Biliar Renal Herida quirurgica Cateter

25% 16.7% 40% 66.7% 66.7%

FACTORES ASOCIADOS CON MORTALIDAD MS ELEVADA o Respiratorio> abdominal > urinario o Infeccin Nosocomial o Hipotensin, anuria o Aislamiento de enterococo u hongo o Bacteriemia por Gram-negativos, polimicrobiana o Temperatura corporal menor a 38C o Edad mayor de 40 aos o Enfermedades Subyacentes Predisponentes Cardiopata congnita o reumtica Esplenectoma Sepsis Intraabdominal Aborto sptico o infeccin plvica Abuso de drogas IV Inmunocomprometidos IRC Cirrosis Neoplasia Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) Temperatura pH Arterial PAM Na y Creatinina Sricas Frecuencia Cardiaca Hematocrito Frec. Respiratoria Leucocitos Oxigenacin Escala de Glasgow Score de fisiologa Aguda + Edad + Puntos de Salud Crnica GUAS DE LA CAMPAA DE SUPERVIVENCIA EN SEPSIS FASE II o o o o o o o o Al igual que en IMA y ACV manejo precoz es vital. 11 organizaciones : Objetivo Mejorar el pronstico. Los auspiciadores no intervinieron y no conocieron el documento hasta su publicacin Fase I: Campaa de Superviviencia Oct 2002 Declaracin de Barcelona para mejorar la sobrevida Fase III: Evaluar el impacto de la utilizacin de las Guas de la Fase II Pueden no ser aplicables a todos los pacientes. Las recomendaciones pueden no reemplazar de tomar decisiones del clnico Las recomendaciones son aplicables a UCI y Pre-UCI

METODOLOGA de las GUAS o Revisin de los ensayos clnicos de los ltimos 10 aos evaluando la sobrevida a los 28-30 das

o o o

Los estudios y las recomendaciones fueron clasificados El objetivo fue el consenso en todas las recomendaciones. Sistema de Clasificacin de las Recomendaciones y de los Estudios

GRADUACIN DE LA EVIDENCIA I. Ensayos randomizados Grandes. Bajo riesgo de falsos positivos (error alfa) y falsos negativos (error beta) II. Ensayos randomizados Cortos con resultados inciertos. Riesgo moderado a alto de falsos positivos o negativos. III. Controles contemporneos no randomizados (Estudios prospectivos observacionales) IV. Controles histricos no randomizados (Estudios retrospectivos observacionales) V. Series de casos. Estudios no controlados y Opinin de Expertos. GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES A. B. C. D. E. Apoyado por al menos 2 investigaciones de nivel I Apoyado por 1 Investigacin nivel I Apoyado slo por Investigaciones nivel II Apoyado por al menos 1 investigacin nivel III Apoyado por nivel de Evidencia IV o V

A. RESUSCITACIN INICIAL 1. Iniciar fluidoterapia y sustancias vasoactivas (Dopamina o NA) tan pronto se reconoce el sindrome 2. Si saturacin venosa central de O2 es 70% con PVC y PAM adecuadas: Transfundir PG hasta Hto30% e iniciar dobutamina 3. Objetivos: PVC 10-15 ccH20, PAM 65 mmHg, GU 0.5cc/kg/h y SatO2 Venosa central70% NIVEL de Recomendacin: Grado B B. DIAGNSTICO 1. Realizar cultivos siempre antes de antibiticos - 2 hemocultivos 1 perifrico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs - Otros cultivos que se consideren NIVEL : Grado D 2. Realizar estudios de imgenes para determinar el foco. NIVEL : Grado E C. ANTIBIOTICOTERAPIA 1. Iniciar el antibitico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado D 2. Antibitico terapia emprica: 1 o 2 drogas con actividad contra patgeno probable, que tenga penetracin al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E 3. El rgimen debe ser reevaluado cada 48-72 hrs en base a datos clnicos y microbiolgicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfeccin, disminuir toxicidad y costos NIVEL: Grado E: Terapia de combinacin en Pseudomonas. Neutropnicos 4. Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibitico NIVEL: Grado E D. CONTROL DEL FOCO

1. Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remocin del mismo. Iniciar el antibitico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado E 2. La seleccin del mtodo de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervencin NIVEL : Grado E 3. Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimacin inicial de 6 horas NIVEL: Grado E: 4. Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E E. FLUIDOTERAPIA 1. Resuscitacin puede ser con cristaloides o coloides NIVEL : Grado C 2. Reto de fludos con 500-1000cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E a. VASOPRESORES 3. Cuando la fluidoterapia falla en restaurar una adecuada PA y perfusin orgnica, se debe iniciar vasopresores NIVEL : Grado E 4. Usar Noradrenalina o dopamina (x CVC) para corregir la hipotensin. NIVEL : Grado D 5. No usar Dopamina a dosis bajas para proteccin renal. NIVEL: Grado B 6. Todo paciente con Vasopresores debera tener un catter arterial tan pronto como sea posible NIVEL: Grado E 7. La VASOPRESINA puede usarse en Shock Refractario. No es droga de primera lnea. NIVEL: Grado E. Existe una elevacin de Vasopresina las primeras 24 hr de inicio de la sepsis, entonces existen una deficiencia relativa de la misma despus de 24 horas G. TERAPIA INOTRPICA 1. Si existe disminucin del Gasto Cardiaco, pese a resuscitacin hdrica adecuada, se puede usar Dobutamina. Si adems hay hipotensin combinar con vasopresores. NIVEL : Grado E 2. La estrategia de incrementar el ndice cardiaco arbitrariamente no se recomienda. NIVEL : Grado A H. ESTEROIDES 1. Hidrocortisona 200-300 mg/24hrs por 7 das en 3 4 dosis o por infusin continua - Algunos recomiendan la prueba del ACTH para identificar respondedores - Algunos recomiendan disminuir la dosis al mejorar el shock - Algunos recomiendan disminuir progresivamente la dosis NIVEL : Grado E 2. Dosis mayores a 300 mg de hidrocortisona no deben ser usadas. NIVEL : Grado A 3. En ausencia de shock, los corticoides no deben ser usados en sepsis. NIVEL: Grado E I. PROTEINA C HUMANA RECOMBINANTE

1. Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte (APACHE II>25, FOMS, ARDS, Shock) NIVEL : Grado B J. ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS 1. Una vez que la hipoperfusin se ha corregido y en ausencia de coronariopata, hemorragia aguda, acidosis lctica. Se debe mantener la Hb7.0 NIVEL : Grado B 2. Eritropoyetina no se recomienda para anemia por sepsis, salvo en IRC ms Sepsis. NIVEL : Grado B 3. No se recomienda el uso de PFC para corregir anormalidades de coagulacin en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo NIVEL: Grado E 4. No se recomienda el Uso de Antitrombina NIVEL: Grado B 5. La administracin de plaquetas se efectuar en los siguientes: <5000 con o sin sangrado. 5000 a 30000 y riesgo significativo de sangrado >50000 si requiere ciruga o procedimientos invasivos. NIVEL: Grado E. K. CONTROL DE GLUCOSA 1. Mantener glicemia <150mg% con infusin de glucosa e insulina y controles de glicemia cada 30 a 60 min hasta controlar glicemia y luego cada 4 horas hasta estabilizacin. NIVEL : Grado D 2. Incluir protocolo de nutricin enteral NIVEL : Grado E L. REEMPLAZO RENAL 1. En insuficiencia renal aguda en ausencia de inestabilidad hemodinmica se recomienda hemodilisis intermitente NIVEL : Grado D M. TERAPIA CON BICARBONATO 1. No se recomienda para acidemia lctica por hipoperfusin con pH7.15, con la finalidad de mejorar hemodinmica o disminuir los requerimientos de vasopresores NIVEL : Grado C N. PROFILAXIS TVP 1. Se debe hacer profilaxis de TVP con bajas dosis de Heparina no fraccionada o HBPM. Si est contraindicado el uso de heparina (plaquetopenia, coagulopata severa, o hemorragia intracraneal reciente), se recomienda dispositivo mecnico profilctico (Medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente) NIVEL : Grado A O. PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS

1. Debe administrarse a todo paciente con Sepsis severa. Los inhibidores H2 son mejores que el sucralfato. No existen estudios comparativos con los bloqueadores de bomba de protones. NIVEL : Grado A

ALGORITMO PARA MANEJO DE SEPSIS CON LA TECNICA DE TERAPIA PRECOZ DIRIGIDA POR OBJETIVOS (Early Goal-Directed Therapy o EGDT)
Paciente con DOS o ms Criterios de Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) *

Colocar Catter Venoso Central (y Lnea Arterial de ser Posible)

PA sistlica <90 mmHg o (FC >100 x min) Administrar: Cristaloide 20-30 cc/kg por va perifrica en 30 min

Oxgeno Suplementario (Mantener Sat O2 >90%) Si es necesario colocar TET y Ventilacin Mecnica

PA <90 mmHg FC>100 x min

Sedoanalgesia (si paciente Intubada) Cristaloide (NaCl 9%o, Lactato Ringer) 500 cc bolo cada 15 a 30 min
<10 cm H2O

Presin Venosa Central (PVC)

Coloide (Haemacel) 200 cc bolo cada 15 a 30 min

10-15 cm H2O

Presin Arterial Media (PAM)

<65 mm Hg

Agentes VASOACTIVOS: DOPAMINA a dosis Alfa (>10g x kg x min)

65 y 90 mm Hg

Saturacin Venosa Central O2 ()

<70%

Transfusin de Paquete Globular alcanzar Hto 30%

70%

Objetivos Alcanzados No

Agentes INOTRPICOS: DOBUTAMINA - Iniciar 2.5g x kg x min - Incrementar 2.5g x kg x min Cada 30 min hasta SatO2 Venosa Central >70% - Dosis Mxima 20 g x kg x min

(*) Criterios SIRS

- Temp <36C o >38C - Frecuencia de pulso >90 x min - Taquipnea >20 x min o PaCO2 <32 mmHg - Leucocitos <4000 o > 12000 x mm3 o >10% abastonados

Si

Manejo de SOPORTE

() Saturacin Venosa de O2: Se extraer una Muestra de un lumen de la va central en una jeringa heparinizada que se enviar para anlisis de gases arteriales

Referencia : Rivers MD, Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock New England Journal of Medicine, Vol 345, No 19 Nov 2001

ABDOMEN AGUDO
Dr. Edy Vera Loyola
El dolor abdominal agudo es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias ginecolgicas. La necesidad de un diagnstico certero es de vital importancia para establecer un tratamiento temprano y eficaz en bien de disminuir la morbimortalidad de estos procesos. El gineclogo, ante un cuadro abdominal agudo debe estudiar sistemticamente al paciente puesto que no es infrecuente que un dolor de localizacin abdominoplvica sea de origen extragenital o incluso psicgeno. En la siguiente revisin se hace referencia a la etiologa y diagnstico de dicho sndrome analizando posteriormente las causas ms importantes de abdomen agudo en la prctica ginecolgica.

Dolor abdominal con o sin irritacion peritoneal

MANEJO 1. Descarte presencia febril Afebril 2. Febril Descartar: Aborto en curso 3. Embarazo ectopico 4. Desprendimiento prematuro de placenta 5. Rotura uterina 6. Quiste de ovario a pediculo torcido 7. Colico renal 8. Leiomioma degenerado 9. Pielonefritis. Buscar dolor en abdomen y region lumbar. Puo percusion lumbar (+) 10. Apendicitis aguda 11. Colecistopatia aguda . Hospitalizar Iniciar manejo segun posibilidad diagnostica. capacidad para realizar el manejo, transferir inmediatamente De no estar en

APENDICITIS AGUDA Inflamacion aguda del apendice. La incidencia es de aproximadamente 1/1500 partos, no habiendo predileccion por ningun trimestre. Diagnostico: Debido a que la localizacion del apendice cambia a medida que el embarazo progresa, los signos y sintomas no son tan predecibles como en la mujer no gestante y pueden asimismo confundirse con molestias atribuidas al mismo embarazo, lo que hace dificil el

diagnostico. La tasa de apendicitis perforada es mayor durante el tercer trimestre (69%) que durante el primero o el segundo (31%).

Cuadro Clinico:
Dolor abdominal. El dolor, a medida que el embarazo progresa se hace mas alto y mas lateral. Anorexia, nauseas y vomitos, menos frecuente que en no gestantes Fiebre (puede haber apendicitis con temperatura menor de 38 centigrados) EMERGENCIAS MATERNAS Y PERINATALES 72 Al examen se encuentra: Dolorabilidad en el cuadrante inferior derecho en los primeros meses de gestacion, a medida que avanza el embarazo la localizacion del dolor puede ser mas alta, localizandose en el cuadrante superior derecho al llegaral tercer trimestre. Rebote, signo de McBurney (+) en los primeros 3 meses Dolor en fosa iliaca derecha al empujar el utero hacia la misma Los examenes de laboratorio no suelen ser utiles, pues se encuentra leucocitosis por el mismo embarazo. Los recuentos pueden llegar a 25,000 durante la labor de parto y el puerperio temprano. Diagnostico diferencial: Pielonefritis Torsion de un quiste Aborto en curso Colico renal ovarico Desprendimiento prematuro de la placenta Leioma degenerado MANEJO Debe realizarse en un hospital con capacidad quirurgica las 24 horas del dia De confirmarse el diagnostico, se debe proceder a una laparatomia exploratoria, con la incision que le ofrezca el mayor campo operatorio y con la cual se sienta mas seguro el cirujano. En el pre y post operatorio se debe usar tocoliticos. De no tener capacidad quirurgica transferir inmediatamente a un establecimiento que disponga de ella las 24 horas.

COLECISTITIS Inflamacion de la vesicula biliar. Generalmente asociada a la presencia de calculos en la vesicula. Diagnostico: Los signos y sintomas no son tan predecibles como en la mujer no gestante y pueden asimismo confundirse con molestias atribuidas al mismo embarazo, lo que hace dificil el diagnostico, ante la sospecha de intolerancia a grasas o colico en el hipocondrio derecho (debajo de las costillas del lado derecho), se debe solicitar una ecografia de vias biliares. Cuadro Clinico: Dolor epigastrico o en el cuadrante superior derecho Nausea y vomitos Ocasionalmente intolerancia alas grasas Al examen el signo mas comun es dolorabilidad a la palpacion del cuadrante superior derecho La ecografia es muy util en el diagnostico MANEJO El tratamiento se debe realizar en un establecimiento con capacidad quirurgica las 24 horas, para intervencion inmediata.

De no tener capacidad quirurgica transferir inmediatamente a un establecimiento que disponga de ella las 24 horas.

INDICE

* MISOPROSTOL EN INDUCCIN DE TRABAJO DE PARTO.......................01 * MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA...............................................09 * MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO..................................................12 * CONTROVERSIA EN EL PARTO VAGINAL DEL FETO EN PODLICO......14 * DIAGNSTICO Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DISTCICO..........27 * HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO....................................34 * CARDIOPATIA Y GESTACIN.......................................................................36 * PREVENCIN DEL TRAUMATISMO OBSTTRICO.....................................42 * PIELONEFRITIS Y GESTACIN....................................................................48 * EPILEPSIA Y GESTACIN.............................................................................51 * RESTRICCION CRECIMIENTO INTRAUTERINO..........................................54 * ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL...........................................57 * MANEJO DEL RPM PRETRMINO................................................................61 * MANEJO DE LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EN LA GESTACIN.............63 * ABDOMEN AGUDO.........................................................................................72