MESOTERAPIA EN DOLOR

DR. SERGIO GUSTAVO BLANCO. ARGENTINA

Un paciente con dolor es un padeciente sin paciencia que acude a nuestro servicio esperando un resultado definitivo a su dolencia, dispuesto a todo para lograr su descanso, aliviar su actividad y sentirse til. AGRADECIMIENTOS A mi adorada esposa y nuestro amado hijo A mis otras familias A mis pacientes A mis amigos A mis maestros A quienes confan en m A los Dres. Antonio Suarez Armesto (Q.E.P.D.) y Guido Gidekel (Q.E.P.D.)

TODOS LOS DERECHOS RESERVADOSHECHO EL DEPOSITO QUE MARCA LA LEY 23412 REGISTRO N 542457

1. INTRODUCCION En los primeros tiempos de la Medicina, el dolor y su alivio, estuvo en la ocupacin del Mdico. El dolor como sntoma acompaa al hombre desde lo ms remoto de la humanidad, sobre este escribieron, entre otros, Hipcrates, Plibo y Galeno. Filsofos de la antigedad se dedicaron a l en su obra, Epicuro sola decirle a sus discpulos: El dolor intenso dura poco y los dolores que duran mucho, no son intensos Galeno asoci el dolor a la gravedad de la enfermedad como un valor importante en el proceso diagnstico. En Edad Media, por influencia mstica se lo asoci con purificacin y redencin, fomentndose el martirio que exaltaba la belleza espiritual, este concepto mstico religioso influye a la ciencia hasta el siglo XIX, siendo el dolor

y el placer una mezcla que sobre el hombre pondra en evidencia la intencin divina. En 1894, el escritor y mdico Po Baroja culmina su doctorado con la defensa pblica de su tesis: El dolor estudio psicofsico destaca el concepto cenestsico como origen del dolor, definiendo la cenestesia como el conjunto de sensaciones de carcter vago y confuso que originan una serie de necesidades que al satisfacerse producen placer y si no, dolor. El dolor como el placer vara sin depender del estmulo externo prioritariamente; las caractersticas intrnsecas del sujeto y su estilo de vida son los ejes de influencia, la cenestesia es una caracterstica que tiene que ver con la esencia misma del individuo. Siguiendo a Baroja, para sentir dolor hay tres momentos: La sensacin, la transmisin y la conciencia del dolor, que se cumplen a travs de cualquiera de las vas sensitivas; llega a plantear que el dolor crnico es una entidad en s misma, que se trata de la Enfermedad del dolor. En el siglo XX, en el Tacoma general Hospital, el Dr. Jonh Bonica, anestesilogo junto a un psiquiatra, un neurocirujano y un cirujano ortopedista, crea la primer clnica de dolor, posteriormente en su libro Management of pain (1953) describe la: Epidemia silenciosa, de su obra surge la base moder na del concepto: DOLOR CRONICO. En 1964 Merskey define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin hstica real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesin. Ya en el siglo XXI el Dr. Rodrguez de la Serna (Salamanca Espaa), plantea: dolor como sntoma o como enfermedad?, generando polmica hasta la actualidad. Reflexiona en su obra sobre la importancia que los pacientes de enfermedad osteoarticular (Artritis o Artrosis) dan al dolor, por encima de la discapacidad que esta le provoca. La experiencia clnica acorde a nuestra formacin mdica permite reconocer a diario que el individuo con dolor suele priorizar el sntoma y nosotros la causa, no siempre resolvemos convencionalmente la enfermedad que ocasiona el dolor y este persiste hasta el agotamiento o el final de la vida. En distintas ramas de la Medicina Interna la Unidad de dolor es la que se ocupa de la calidad de vida en el agudo, evitando que la falla orgnica (etiologa del dolor) se agrave, en otras porque lo paliativo hace vivible el desenlace (p ara el individuo y su entorno). A diario las personas consultan por el sntoma doloroso en conocimiento absoluto de la causa y en la mayora de los casos de su solucin, simplemente no desean los tratamientos convencionales propuestos, se trate de una Artroplasta o de la simple ingesta de un AINE, un sinnmero de motivos pueden ser escuchados en el consultorio. En otros casos, la Dismenorrea, por ejemplo es asumida como algo casi normal, al menos habitual, que al cabo de algunos pocos aos post menarca, la paciente opta por sufrirla ya sin medicarse.
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El dolor invalida por s mismo, sin necesidad de impedir un movimiento articular en el espacio exterior al cuerpo (medio ambiente) porque al captar la atencin (distraer la conciencia, interrumpir el sueo, etc.) altera todas las facultades intelectuales superiores del individuo y ello es una forma de invalidar el espacio interior. Tratar el dolor es un acto mdico de igual responsabilidad y compromiso que cualquier otro tratamiento. La anamnesis y el examen fsico constituyen la primera parte de la praxis y all se encuentra la forma de definir el tratamiento, si a esto le agregamos que en el caso del dolor crnico el paciente a sido estudiado suficientemente por el especialista que lo ha tratado, nuestra tarea est notablemente facilitada. La variacin individual crea un problema para objetivar y mensurar el dolor como los factores que influyen desde el exterior y el complejo sistema endgeno que modula el dolor, semiolgicamente se debe localizar la lesin o dao que lo produce y esto nos obliga a tener claramente diferenciado el Dolor superficial, Dolor profundo, el Dolor radicular y el referido. SUPERFICIAL Es agudo, punzante, urente, se origina en los tejidos superficiales o las races y troncos nerviosos. Se localiza con precisin el dermatoma correspondiente. PROFUNDO Es sordo, mal localizado, tridimensional, con frecuencia referido a estructuras ms distales inervadas por el mismo segmento neurolgico (esclerotoma, miotoma), cuando se origina en msculos, huesos o articulaciones profundas. El origen visceral del dolor se manifiesta como mal localizado y con frecuencia referido. Cuando la lesin afecta las membranas serosas parietales el dolor es bien localizado.

RADICULAR Produce dolor superficial irradiado a su dermatoma y profundo referido a su esclerotoma y a su miotoma. El superficial es de tipo banda radicular con alteraciones sensitivomotoras (zonas de hipoalgesia, hiperalgesia) con disminucin o abolicin de reflejos y dficit motor. REFERIDO Es el dolor profundo que se percibe en una estructura distinta de aquella que sufre la injuria o lesin, adoptando una distribucin segmentaria, es decir en estructuras que pertenecen al mismo segmento neurolgico que la estructura lesionada.Las tres partes de un mismo segmento neurolgico no siempre estn superpuestas espacialmente, por ejemplo el dolor referido profundo (esclerotoma, miotoma) no coincida con la distribucin cutnea (dermatoma).

2. EMBRIOLOGIA El desarrollo de un individuo comienza con la fecundacin, donde clulas altamente especializadas (Espermatozoide y Oocito) se unen y dan origen a un nuevo organismo, el Cigoto. Cuando transcurrieron aproximadamente 30hs desde la fecundacin, el Cigoto es bicelular por mitosis y a partir de all una continua serie de divisiones aumentan el nmero de clulas que son cada vez ms pequeas con cada mitosis, se las denomina blastmeras, el Cigoto tendr semejanza con la mora y se lo denomina Mrula.

Cuando la Mrula ingresa en la cavidad uterina, hay una diferencia entre un grupo de clulas centrales o masa celular interna y una capa circundante o masa celular externa (aproximadamente 60hs luego de la fecundacin, segn observacin in vitro). En este momento, comienza a introducirse lquido hacia el espacio intercelular de la masa celular interna, que posteriormente confluye formando una cavidad o Blastocele, el Cigoto ahora se llama Blastocisto. Por interaccin del tejido endometrial y el trofoblasto (masa celular externa del Cigoto) comienza la nidacin, sucediendo al sexto da post fecundacin. En el octavo da del desarrollo el Blastocisto est parcialmente incluido en el estroma del endometrio. La masa celular interna o Embrioblasto del Blastocisto se diferencian en dos capas: 1) Endodrmica, de clulas cbicas pequeas. 2) Ectodrmica con clulas cbicas altas, ambas forman un disco plano que se llama disco germinativo bilaminar. En la tercera semana del desarrollo se forma la lnea primitiva en la superficie del ectodermo, se advierte claramente al 15 o 16 da del desarrollo un surco angosto limitado a los lados por zonas algo salientes. Un grupo de clulas del

ectodermo se invaginan y migran formando la notocorda y la capa mesodrmica del embrin. La formacin de las somitas modifica el contorno externo del embrin, son bloques de tejido mesodrmico situados a ambos lados del tubo neural. Se forma el celoma y el mesodermo diferencia dos hojas (somtica en contacto con el endodermo y esplcnica en contacto con el endodermo), al final de la quinta semana de desarrollo hay de 42 a 44 pares de somitas, de ellas, a medida que sus clulas pierden la forma epitelial y se tornan polimorfas que emigran hacia la notocorda, formando un tejido laxo llamado Mesnquima o Tejido conectivo joven., estas clulas tienen por caracterstica fundamental poder diferenciarse en muy distintas formaciones. Cada somita forma su propio dermatoma o dermatmera, que es el componente segmentario de la piel; el esclerotoma, componente del cartlago y hueso y el miotoma que brinda el componente muscular segmentario. Cada miotoma y dermatoma tienen su propio componente nervioso segmentario, cuando se form el miotoma a partir del dermatoma, sus clulas pierden caracteres epiteliales y se extienden bajo el ectodermo suprayacente, en este sitio forman la dermis y el tejido subcutneo. El crecimiento rpido en direccin cefalocaudal debido al crecimiento del sistema nervioso produce el encorvamiento longitudinal y lateral del embrin, en consecuencia se forma el intestino tubular a partir del saco vitelino revestido en endodermo. De la hoja germinativa endodrmica se forma el revestimiento epitelial del intestino primitivo en una etapa inicial y posteriormente origina el revestimiento epitelial del aparto respiratorio, parnquima de amgdalas, tiroides, paratiroides, timo, hgado y pncreas. Tambin se forman los revestimientos epiteliales de la vejiga y uretra, del tmpano y la Trompa de Eustaquio. Hacia la quinta semana aparecen los esbozos de las extremidades y luego los pabellones auriculares. Al comienzo del tercer mes hasta el final de la vida intrauterina se llama perodo fetal que se caracteriza por maduracin de los tejidos y rganos y crecimiento rpido del cuerpo. En esta apretada sntesis del desarrollo embriolgico humano quedan conceptos de inters cardinal para nuestra prctica. El origen de distintos rganos y estructuras, distantes entre s, por longitud o por profundidad, es el mismo, verdad de Perogrullo por tratarse de un mismo individuo con una misma carga gentica, sin embargo me refiero a que con ubicacin anatmica diferente, caractersticas propias en cuanto a tamao, color o forma y funcionamiento, se comparte un punto de inicio en la diferenciacin que se completa entre la cuarta y octava semana o periodo de organognesis. En estos sucesivos procesos y perodos de migracin, multiplicacin y diferenciacin celular, el intersticio necesariamente acompaa y finalmente se comportar como una unidad en si misma incluida en su correspondiente miotoma, esclerotoma y dermatoma, podra decir que lo nico no diferenciado en la organognesis es el intercelular.
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Este espacio no virtual, no vaco, en continuo movimiento, pertenece y comunica entre s a las distintas estructuras de una misma metmera (miotoma, esclerotoma y dermatoma).

3. ANATOMIA (Breve recordatorio)

En la mayor parte de los rganos y sistemas del organismo existe un grupo especial de receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores (abreviacin del trmino noci-receptor). La caracterstica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estmulos inocuos y estmulos nocivos. Esto es debido al hecho de que los nociceptores son capaces de activarse frente a estmulos de una determinada intensidad, mientras que no responden o responden irregularmente a estmulos de intensidad baja. El umbral de estimulacin de los nociceptores no es constante, sino que depende del tejido donde se encuentre el nociceptor5. Debido a su capacidad de responder a estmulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados tambin receptores del dolor, sin embargo no todos los tipos de dolor se deben a la activacin de este grupo de receptores, por lo en el presente trabajo utilizaremos el trmino nociceptores y no el de receptores del dolor. Los nociceptores son las terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. En funcin de su localizacin y de sus distintas caractersticas, se distinguen tres grupos de nociceptores: cutneos, musculares - articulares, y viscerales.

Nociceptores cutneos Hasta el momento han sido los ms estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres propiedades: a) Un alto umbral a la estimulacin cutnea, es decir se activan slo frente a estmulos nocivos intensos. b) Capacidad para codificar de forma precisa la mayor o menor intensidad de los estmulos nocivos. c) Falta de actividad espontnea en ausencia de un estmulo nocivo previo. Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutneos en funcin de la velocidad de conduccin de las fibras aferentes: los nociceptores A, que son las terminaciones sensoriales de fibras mielnicas de pequeo dimetro, con velocidades de conduccin entre 5 y 30 metros/segundo, y que responden casi exclusivamente a estmulos nocivos de tipo mecnico. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis. Responden a estmulos mecnicos con umbrales mucho ms altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activacin est relacionada con el responden especialmente al pinchazo y al pellizco tacto. Los nociceptores A aplicado a la piel, o a la penetracin de objetos punzantes. El segundo tipo de nociceptor se denomina de tipo C y son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas con velocidades de conduccin inferiores a 1,5 metros/segundo. Son simples terminaciones libres en la dermis y responden a estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias liberadas por el dao tisular, como la bradicinina, la histamina, la acetilcolina y los iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estmulos nocivos se les ha denominado nociceptores polimodales. Existe un grupo particular de nocicep tores denominados silenciosos, que slo se activan tras la lesin tisular, y en estas condiciones responden frente a una gran variedad de estmulos.

Nociceptores musculares y articulares En el mbito muscular los nociceptores (que a este nivel reciben el nombre de fibras delson terminaciones de fibras A grupo III) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del grupo IV responden a estmulos tales como la presin, el calor y la isquemia muscular.
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Existen adems fibras (Ia, Ib y II) situadas a nivel de los husos musculares que detectan la contraccin muscular y estn implicadas en la regulacin cardiovascular durante el ejercicio. Las articulaciones estn inervadas por fibras aferentes amielnicas (grupo IV) y mielnicas (grupo III). Estn localizados a nivel de la cpsula articular, los ligamentos, el periostio y la grasa articular, pero no en el cartlago. En base a su respuesta frente a la presin y los movimientos articulares, estos nociceptores se clasifican en cinco categoras: 1-2) de bajo umbral, que se activan por movimientos y presiones normales; 3) de alto umbral, que se activan exclusivamente por movimientos-presiones que exceden el rango habitual de movimiento de la articulacin; 4) de respuesta slo a presiones elevadas pero no al movimiento; 5) sin respuesta alguna a cualquier tipo de estmulo mecnico en una articulacin normal (nociceptores silenciosos). Adems se estimulan en presencia de mediadores liberados por el dao tisular y pueden ser sensibilizados por la inflamacin local de la articulacin.

Nociceptores viscerales Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio a causa de su escasa accesibilidad. Se ha demostrado la existencia de dos tipos: unos de elevado umbral, que responden nicamente a estmulos nociceptivos intensos y se encuentran en el corazn, esfago, sistema biliar, intestino delgado, colon, urter, vejiga urinaria y tero. El segundo tipo de nociceptores viscerales (no especficos) puede responder tanto a estmulos inocuos como nocivos, y se han descrito en el corazn, esfago, testculos, colon y vejiga urinaria. El dolor agudo visceral, como por ejemplo el del clico biliar, se inicia por la activacin de los nociceptores de alto umbral. Sin embargo, una estimulacin visceral ms prolongada, como la originada por la hipoxia y la inflamacin tisular, produce una sensibilizacin tanto de los nociceptores de alto umbral, como de los receptores sensoriales no especficos, que en estas circunstancias responden a estmulos nocivos5. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, la irritacin del rbol traqueobronquial, la congestin y el embolismo pulmonares, las lesiones testiculares, los clicos renales y biliares, y en el dolor del trabajo de parto. Todas estas terminaciones nerviosas (nociceptores) no slo tienen una funcin receptora, sino que tambin son capaces de liberar neurotransmisores por activacin antidrmica, entre ellos encontramos: la sustancia P (SP), el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), y el glutamato. Estas sustancias se liberan en la cercana de los vasos sanguneos de pequeo

calibre e inducen vasodilatacin y extravasacin plasmtica, con la aparicin de edema. Ms adelante se expondrn las sustancias implicadas en este proceso. Los nociceptores transforman, por tanto, estmulos locales (qumicos, mecnicos y trmicos) en potenciales de accin que se transmiten mediante las fibras sensoriales aferentes primarias hacia el SNC.

MECANORECEPTORES: Merkel - Son receptores de campo pequeo y de adaptacin lenta. Indican con mucha precisin la localizacin de la presin sobre la piel. Meissner - Son receptores de campo relativamente pequeo, aunque ms grande que el de los receptores de Merkel, y de adaptacin relativamente rpida, aunque no tan rpida como la de los receptores de Pacini. No son tan precisos en indicar la posicin del estmulo como los receptores de Merkel, pero resaltan los cambios rpidos de presin. Pacini - Son receptores de campo grande y adaptacin muy rpida. Tienen poca precisin para indicar la localizacin del estmulo, pero responden a vibraciones de alta frecuencia. Ruffini - Son de campo grande y adaptacin lenta. Sirven para detectar campos amplios de presin sobre la piel, por ejemplo el peso de un objeto apoyado sobre la piel.

TERMORECEPTORES: Son terminaciones nerviosas libres. Los receptores al fro son terminaciones de fibras mielnicas de pequeo tamao (tipo A delta) y los receptores al calor son fibras amielnicas (tipo C). Los receptores al fro se estimulan cuando la temperatura de la piel es menor de 37 grados, y los receptores al calor cuando la temperatura de la piel supera los 37 grados.

4. FISIOLOGIA

El individuo percibe su medio ambiente solo por sus sistemas sensoriales, en caso que algn sector del sistema sensorial enferme, el organismo no puede percibir con certeza sus necesidades internas o los estmulos externos, perdiendo la capacidad de interaccin adecuada con dichos estmulos. La prdida aguda parcial de una va aferente es vivenciada por el sujeto con una gravedad mayor que una prdida motora parcial; el cuadro subjetivo de la prdida sensorial parcial aguda genera una discapacidad tan importante para la actividad del individuo que su sensacin de inutilidad es equivalente a la parlisis.

Los sistemas sensoriales suelen (con fines prcticos) ser divididos en: a. Sistema somatosensorial: Percibe los estmulos ambientales que entran directamente en contacto con el organismo. El tacto, presin, temperatura, dolor y propiocepcin intervienen en este sistema. b. Sistema sensorial especial: Es el que percibe los estmulos distantes del organismo. En este sistema los receptores se encuentran altamente diferenciados: vista, odo y olfato, a ellos agregamos el gusto y la sensacin vestibular que perciben estmulos tanto externos como internos. c. Sistema sensorial visceral: Para la percepcin de las alteraciones del medio ambiente interno con detectores para funciones muy especializadas que corresponden a la osmolalidad, tensin arterial, oxigenacin, etc. como para funciones generales de presin y dolor. Las vas sensoriales que vehiculizan la exterocepcin y la propiocepcin conciente son sintticamente dos grupos, conformando el sistema nervioso somatosensorial: SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: Cuando Vehiculiza sensaciones de tacto grosero, hablamos de sensibilidad protoptica. Cuando permite percibir pequeas diferencias tctiles (respecto de topografa, intensidad, etc.) es la sensibilidad discriminativa y resta la sensibilidad trmica y dolorosa. Estas formas de sensibilidad se corresponden a vas aferentes espinotalmicas y a cada una le corresponde un tipo especfico de receptor, distinto nivel de cruzamiento y nivel sinptico.

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SENSIBILIDAD PROFUNDA: Corresponde a huesos, msculos, articulaciones y la profundidad de la piel. Se inicia en receptores perifricos de los rganos mencionados, permitiendo apreciar la nocin de presin, peso, posicin espacial del cuerpo, etc. Estas vas aferentes pueden dirigir la informacin a la corteza cerebral originando percepciones vinculadas a la sensibilidad tctil discriminativa, o bien llevar la informacin al cerebelo contribuyendo con el mantenimiento de la postura. La sensibilidad profunda se divide claramente en: CONCIENTE: Tiene un trayecto similar a la tctil discriminativa: ganglio raqudeo, mdula, tlamo y corteza cerebral (Espinotalamica). INCONSCIENTE: Comparte con la anterior el rgano receptor el trayecto es: ganglio raqudeo, mdula, mescencfalo y corteza paleocerebelos. (Espinocerebelosa). Las vas dolorosas ascendentes en la mdula espinal se dividen en dos grupos: cordn neoespinotalmico que se estima como vehiculizador de la percepcin de la intensidad y localizacin del dolor, y el cordn paleoespinotalmico, filogenticamente ms antiguo, que se cree responsable del despertar del dolor y de sus componentes emocionales. Una tercer va espinal ascendente que puede desempear un papel nociceptivo es la va espinorreticular o arquiespinal-lemniscal que filogenticamente sera la ms antigua, es fundamentalmente ipsilateral, con mltiples sinapsis a nivel espinal (asta dorsal) para finalizar en la formacin reticular, en especial de protuberancia y bulbo, no contribuye notoriamente con la percepcin del dolor en los humanos, conjuntamente con las vas paleoespinotalmicas y por proyecciones polisinpticas ascienden a amplias zonas del tlamo. La formacin reticular tiene una gran importancia en la percepcin del dolor, su estimulacin elctrica produce analgesia y se trata de un sitio target para drogas narcticas. Hay impulsos descendentes y aferentes que se denominan sistema de control del dolor endgeno, que consiste en varios grupos de fibras descendentes. Uno de ellos se origina en la corteza frontoorbitaria y es posible se ubique en los cordones corticoespinales y otro grupo de fibras se originan en la formacin reticular del cerebro medio y en los ncleos del rafe del bulbo. Ambas vas llegan hasta el asta dorsal y pueden ejercer influencias sobre la actividad mediante contactos presinpticos o postsinpticos, siendo facilitatorias o inhibitorias. La estimulacin elctrica a este nivel provoca analgesia profunda, que se revierte parcialmente con Naloxona, sin producir alguna interferencia con la funcin motora, ni con la respuesta a estmulos sensoriales.

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Las fibras aferentes nociceptivas se introducen en la mdula espinal a travs de las races dorsales (posteriores) y finalizan efectuando sinapsis con las neuronas del asta posterior o dorsal. Muchas de las finas fibras aferentes que finalizan en estas zonas contienen neuropptidos, como la sustancia P, la colecistocinina y somatostatina. El asta medular posterior o dorsal se puede dividir en una serie de capas segn la morfologa de las neuronas y su disposicin. Las neuronas que procesan la informacin nociceptiva estn situadas en varias de estas capas. Las fibras aferentes amielnicas finalizan en la capa II (la sustancia gelatinosa) principalmente, mientras que las fibras aferentes nociceptivas mielinizadas finalizan en las capas I y V. Las neuronas que envan informacin al tronco enceflico o al tlamo se encuentran en este nivel (capas I y V), sus axones forman la va Espinotalamica, con un sistema directo al tlamo conduciendo la informacin sensitivo discriminativa del dolor y el sistema retculo talmico, ms antiguo filogenticamente, que finaliza en los ncleos reticulares del tronco, actuando posiblemente como un mediador de los componentes autonmicos y afectivos del dolor. Nervios perifricos: Vehiculizan la sensibilidad cutnea, la mayor parte son mixtos y transportan fibras sensoriales y motoras. El nervio cutneo lateral del muslo y el sural de la pierna solo vehiculizan fibras sensoriales. En la seccin de un nervio sensorial perifrico para su zona de inervacin se detecta una pequea rea central de anestesia (rea inervada exclusivamente por el nervio seccionado) a su alrededor una zona intermedia en la que se perdi la sensibilidad al tacto y de localizacin tctil, en la que s se pueden percibir estmulos agresivos y las temperaturas extremas con deficiente localizacin. Es el rea que representa el campo receptivo para el dolor y la temperatura de los nervios adyacentes. Rodeando la zona intermedia y confundindose con las zonas inervadas normalmente existe un rea en la cual los estmulos tctiles, el fro o los pinchazos determinan una hiperestesia. Las zonas de sensibilidad alterada pero no ausente resultan de una distribucin cutnea ms amplia de las terminaciones nerviosas que se dirigen al sistema espinotalmico en relacin con las que conforman el sistema lemniscal, conduciendo a una percepcin alterada.

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5. FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CRONICO: La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin". Esta definicin aceptada de forma universal considera en primer lugar que el dolor no es una experiencia puramente nociceptiva (sensorial), sino que incluye adems componentes emocionales y subjetivos inseparables de la sensacin dolorosa; en segundo lugar esta definicin evita decir claramente que el dolor est producido nicamente por el dao tisular, pudiendo aparecer sin causa somtica que lo justifique. La diferenciacin entre dolor agudo y crnico se basa tanto en el factor tiempo, como en los mecanismos fisiopatolgicos que originan el dolor. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos; se manifiesta generalmente despus de una lesin tisular, se autolimita y desaparece con la lesin que lo origin. Tiene una funcin de proteccin biolgica al actuar como una seal de alarma a nivel del tejido lesionado. Los sntomas psicolgicos asociados son escasos y habitualmente limitados a una ansiedad leve. Se trata de un dolor de naturaleza nociceptiva y que aparece por una estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos.
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El dolor crnico, sin embargo, no posee una funcin protectora, y ms que un sntoma de una lesin, puede considerarse en s mismo una enfermedad. Se ha definido como un dolor que persiste al menos un mes despus de la lesin causal, pudiendo perpetuarse por un periodo de tiempo prolongado despus de dicha lesin e incluso en ausencia de lesin perifrica. El dolor crnico suele ser refractario a mltiples tratamientos y est asociado a numerosos sntomas psicolgicos: depresin, ansiedad, miedo, insomnio y alteraciones del comportamiento, en especial de las relaciones sociales.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR AGUDO:

Un estmulo intenso sobre la piel normal produce una reaccin triple: 1. ENROJECIMIENTO: En la zona de la estimulacin. 2. REACCION ERITEMATOSA: Rodea a la anterior y se debe a dilatacin arterial. 3. EDEMA LOCAL: Secundario al incremento de la permeabilidad vascular.

En esta respuesta intervienen muchas sustancias con papel importante, algunas se liberan a partir de la estructura tisular lesionada, como el potasio, la histamina, las prostaglandinas y la serotonina, otras proceden de la circulacin como las bradicininas o de las propias terminaciones nerviosas como la sustancia P. Algunas de estas sustancias activan las terminaciones nerviosas libres, pudiendo explicarse parcialmente la hipersensibilidad residual en esa zona de la piel afectada por un estmulo nocivo, debido a un efecto de largo plazo. Las vas analgsicas descendentes suprimiran los estmulos nociceptivos. En los animales de experimentacin, la estimulacin elctrica de la sustancia gris periacueductal mesenceflica puede producir una analgesia generalizada sin otras respuestas sensitivas ni motoras evidentes, en el ser humano puede existir un sistema similar, y se ha sealado que la estimulacin de la sustancia gris periventricular alivia el dolor clnico, Este efecto parece estar mediado al menos en parte a nivel medular, debido a que puede ser bloqueado en animales de experimentacin al seccionar las vas que contienen las proyecciones descendentes desde el tronco hasta el asta posterior, no obstante, algunas neuronas periacueductales se proyectan directamente hacia la mdula espinal.
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Los ncleos grises periacueductales, el rafe bulbar y el asta posterior contienen una elevada densidad de pptidos opiceos endgenos y de receptores opiceos, en parte, los analgsicos narcticos sistmicos actan activando el sistema analgsico descendente en estas zonas. Hay una elevada densidad de receptores opiceos en otras regiones, por ejemplo en el tlamo medial y en la parte prosenceflica del sistema lmbico. Estas estructuras pueden desempear un papel adicional importante en la respuesta analgsica (y tambin en el potencial de adiccin) frente a los narcticos administrados por va sistmica. Las aminas bigenas representan a otra clase de neurotransmisores que han sido observados en las vas descendentes que modulan la nocicepcin. La serotonina existe en muchas de las neuronas del rafe que finalizan en el asta posterior, y algunas terminales axonales serotoninrgicas finalizan directamente en las neuronas del haz espinotalmico; una va inhibidora descendente importante que contiene noradrenalina tambin se origina en el locus coeruleus situado en la protuberancia, este sistema parece inhibir las respuestas nociceptivas de las neuronas del asta posterior a travs de un mecanismo alfa adrenrgico. Los frmacos que potencian los efectos centrales de las aminas bigenas, como los antidepresivos tricclicos, pueden por tanto producir una analgesia eficaz debido a que potencian los efectos de estas vas descendentes.

DOLOR NEUROPATICO: Llamado tambin anormal o patolgico, aparece en una minora de individuos y es el resultado de una lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Perifrico (SNP) o Central (SNC). En este caso no existe relacin causal entre la lesin tisular y el dolor. Una de sus principales caractersticas es la presencia de alodinia (podramos decir que es prcticamente patognomnica), es decir la aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos; as por ejemplo en pacientes con neuralgia post-herptica, el roce de las sabanas sobre la zona afectada, produce dolor. Otros ejemplos de dolor neuroptico son las radiculopatas, la neuralgia del trigmino, el dolor de miembro fantasma, los sndromes de dolor regional complejo y distintas neuropatas perifricas (diabtica, urmica). El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico representan los dos extremos de una amplia sucesin de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso315

5. En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre lesin y dolor; sin embargo, estmulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando lugar a variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas. Estos cambios son habitualmente temporales ya que el sistema tiende a restaurar el equilibrio, pero en algunos pacientes aparecen cambios persistentes en la integracin de la informacin nociceptiva y como consecuencia, se pierde toda relacin entre lesin tisular y dolor. En base a las caractersticas del estimulo nociceptivo y la respuesta al mismo, se han descrito tres fases o tipos de dolor, que se producen por mecanismos neurofisiolgicos diferentes. El dolor de fase 1 es aquel que aparece tras un estmulo nocivo breve, seala o indica la presencia de una lesin tisular y es una sensacin necesaria para la supervivencia del individuo. Las vas y mecanismos de transmisin implicados pueden sufrir una modulacin inhibitoria a distintos niveles, hasta alcanzar la corteza cerebral. En esta fase existe una correlacin estrecha entre los cursos temporales del estmulo nocivo y la sensacin dolorosa. El dolor de la fase 2 aparece como respuesta a estmulos prolongados que producen lesin tisular e inician procesos inflamatorios y muestra la capacidad de respuesta o adaptacin del sistema nervioso frente a una agresin que requiere un proceso de curacin y cicatrizacin. El mecanismo de transmisin de este tipo de dolor es distinto al de fase 1, ya que la transmisin nociceptiva experimenta dos cambios importantes. Por una parte, la presencia de factores titulares liberados por el proceso inflamatorio causa una sensibilizacin de los nociceptores perifricos, lo que produce una disminucin del umbral de excitacin y un aumento de las descargas de las vas aferentes. Estos cambios originan a nivel del SNC, un aumento de la excitabilidad neuronal y la puesta en marcha de mecanismos de amplificacin de las respuestas. Como consecuencia, se pierde la estrecha correlacin entre la intensidad del estmulo y magnitud de la respuesta (dolor), persistiendo el dolor aun en ausencia de nueva lesin tisular. Los dolores de la fase 3 corresponden a estados dolorosos anormales, debidos generalmente a lesiones de los nervios perifricos o del SNC y se caracterizan por la falta de relacin entre lesin y dolor. Los dolores de las fases 1 y 2 son debidos a estmulos nocivos de corta duracin o a lesiones perifricas, mientras que los dolores de fase 3 son sntoma de enfermedad neurolgica y aparecen como dolores espontneos provocados por estmulos inocuos o dolores intensos ante estmulos nocivos de baja intensidad. En esta fase el sistema nociceptivo se comporta de forma anmala ya sea por alteraciones intrnsecas a nivel del SNC o por descargas repetidas de origen perifrico. Teniendo en cuenta que el dolor nociceptivo y el dolor neuroptico
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tienen un procesamiento diferente, las actitudes teraputicas que se utilizan son tambin distintas, aunque en ambos casos se intentan prevenir los cambios a nivel del SNC (caractersticos de las fases 2 y 3) que pueda n aparecer como consecuencia de la lesin perifrica.

PROCESO INFLAMATORIO Para comprender la serie de procesos intervinientes se debe tener presente al cido graso: ACIDO ARAQUIDONICO que forma parte de la estructura molecular de la membrana celular, en el componente fosfolipdico, este cido se incorpora al organismo a travs de la alimentacin. La activacin de la enzima: FOSFOLIPASA A2 en determinadas situaciones se activa por la injuria celular mediada por distinto tipo de noxas (agentes infecciosos, lesin fsica, complejo antgeno anticuerpo, infecciones, etc.) que generan una respuesta caracterstica, objetivable clnicamente por el dolor, calor, rubor y tumor. La FOSFOLIPASA A2 hidroliza los fosfolpidos de la membrana, esto produce liberacin de ACIDO ARAQUIDONICO inicindose el proceso inflamatorio (Los Corticoides inhiben a la Fosfolipasa A2 por induccin de la sntesis de MACROCORTINA); el ACIDO ARAQUIDONICO queda target de al menos dos enzimas: las ciclooxigenasas COX1 y COX2 y de las lipooxigenasas.El sistema COX1 y COX2 dar origen a las Prostaglandinas (actuando en el proceso inflamatorio y en varios mecanismos de regulacin tisular. El sistema de la Lipooxigenasa producir leucotrienos. PROSTAGLANDINAS (PGs): Tienen su origen en la transformacin de cidos grasos no saturados monocarboxlicos, la sustancia original es una mezcla de sustancias lipdicas halladas en semen de carnero y de hombre. Estas sustancias se hallan en todos los tejidos de los mamferos y lquidos biolgicos, son halladas en casi todas las clulas del organismo, a excepcin de los glbulos rojos. Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeos cambios en la metilacin u oxidacin de sus cadenas carbonadas. La designacin de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere nicamente a la presencia de mayor o menor numero de enlaces dobles en la cadena lateral aliftica. Las PG2s son las ms abundantes en la naturaleza. Se cree que la mayora de los cidos grasos esenciales que entran en la alimentacin son incorporados dentro de los fosfolpidos, despus de lo cual, por medio de un estmulo apropiado, la Fosfolipasa A es activada trayendo consigo la liberacin de los cidos grasos esenciales, especialmente el cido araquidnico, hecho que inicia la formacin de las PGs.

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En el hombre, el precursor ms importante de las prostaglandinas es el cido araquidnico, el cual se forma del cido linolico. El metabolismo del cido araquidnico se realiza por un complejo enzimtico llamado la PG sintetasa, de localizacin microsomal, compuesto de una serie de enzimas con actividades diferentes: la peroxidasa, la ciclooxigenasa, la isomerasa, la TXsintetasa y las enzimas desdobladoras. Una vez que las prostaglandinas son sintetizadas en los tejidos comienzan su accin a nivel local, produciendo importantes cambios funcionales, posteriormente siendo distribuidas sistemticamente por va venosa y muchas de ellas metabolizadas en el pulmn. El estmulo a la sntesis y la secrecin de las prostaglandinas son mltiples, el estmulo neural, la hipoxemia, la serotonina, la acetil-colina, la histamina, la norepinefrina, la angiotensina II y las bradicininas. La accin de las PGs no es especfica, ya que una misma prostaglandina puede estimular determinadas funciones e inhibir otras.La accin de las prostaglandinas est relacionada con cambios en el AMP cclico; en unos sistemas la misma prostaglandina es capaz de estimular la adenil ciclasa, caso en el cual estimula la funcin celular y en otros es capaz de inhibirla, manifestndose por depresin de sus funciones. La intensidad de accin de diferentes prostaglandinas sobre la adenil ciclasa no es igual. Las acciones biolgicas de las prostaglandinas son tan variadas que ningn compuesto natural de los hasta ahora estudiados las iguala.

6. INDIVIDUO CON DOLOR

El dolor constituye uno de los sntomas ms frecuentes de consulta mdica, pudindose aliviar por la simple sugestin en algunas oportunidades y en otras es refractario incluso a la neurociruga destructiva.

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El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, siendo personal e intransferible, aunque comunicable. Se combinan mecanismos de distinto tipo: neurofisiolgicos, psicolgicos, de comportamiento y culturales, por lo que cada individuo padeciente que se presenta a la consulta por un sndrome doloroso debe recibir atencin personalizada y adecuada a su problema en particular. El dolor un fenmeno complejo, su manifestacin depender de varios aspectos biolgicos o fisiolgicos, y de variables como la personalidad, sus experiencias previas, su nivel sociocultural, el estado emocional en el momento de sufrir este sntoma, influyendo desde luego las experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes. En resmen: Es un problema multidimensional, que trasciende a la persona que lo sufre e interacta con la familia y toda la sociedad. En el mundo actual el dolor agudo representa entre el 15 y el 20% de la poblacin de pases desarrollados y el dolor crnico lo padece entre el 25 y 30%, es notable que se trata de la causa ms frecuente de incapacidad o al menos de sufrimiento que deteriora la calidad de vida a varios millones de personas. El dolor crnico no slo es un problema de salud a nivel mundial, sino tambin un problema de consideracin econmica que ocasiona grandes gastos originados por los servicios mdicos y disminucin de la capacidad laboral e incapacidad. El dolor crnico puede ser provocado por un proceso patolgico crnico en estructuras somticas o viscerales o por disfuncin prolongada del sistema nervioso perifrico, central o ambos. Adems, a diferencia del dolor agudo, el crnico puede ser causado por factores psicopatolgicos o ambientales: Mecanismos perifricos: Pueden ser responsables del dolor crnico en patologas msculosqueltica, visceral, angioptica, cardiaca, enfermedad cido pptica crnica, neoplasias, cefalea, tendinitis crnica y osteoartrosis. Mecanismos perifrico-centrales: En estos mecanismos generalmente existe una lesin de los nervios perifricos asociada a dao en la raz o ganglio dorsales, lo que provoca lesin grave y prolongada del neuroeje, siendo responsable del dolor en distrofia simptica refleja, dolor de miembro fantasma, causalgia, neuropata posherptica y cncer con lesin en nervio perifrico. Ocasionalmente se llega a considerar este dolor como "dolor por deaferentacin". Mecanismos centrales radiales: Este tipo de mecanismos se produce por la prdida de la aferencia inhibitoria tnica de la formacin reticular. La prdida de

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la aferencia sensorial, como ocurre en lesiones por amputacin, puede producir dolor continuo. Mecanismos centrales: stos generalmente son provocados por lesin a nivel de tlamo o mdula espinal como ocurre en pacientes con paraplejia, tabes, con lesin neuroquirrgica de vas nociceptivas, siringomielia o esclerosis mltiple, lo que provoca sensacin de hiperalgesia, quemadura, disestesia y parestesia. En su forma crnica, el dolor nunca cumple una funcin biolgica. Debe mencionarse adems, que los pacientes con dolor crnico pueden presentar serios cambios emocionales, afectivos o conductuales. La ansiedad caracterstica del dolor agudo es reemplazada por una conducta depresiva e hipocondraca y pueden presentarse sentimientos de desesperanza, desamparo y decepcin. Se pierde el inters por participar en actividades familiares, sociales y laborales, adoptando el dolor el papel central en la vida del paciente, por lo que muchas veces el medio ambiente del paciente se limita a su casa, la farmacia y el consultorio mdico. En la consulta y siempre que sea posible deber valorarse el sitio, tipo, irradiacin y factores que modifican la presentacin del dolor. Tambin se deber evaluar si el dolor es somtico, visceral o mixto. En pacientes con dolor crnico deber evaluarse el funcionamiento psicolgico, ya que incrementos en la susceptibilidad hacia depresin, histeria, desviaciones psicopticas, psicastenia y esquizofrenia tienden a asociarse con dolor crnico.

7. METODOS DE INVESTIGACION DIAGNSTICA

En pacientes con diversos tipos de dolor, el objetivo es establecer la etiologa del problema y as poder tomar las medidas teraputicas correspondientes para su resolucin. Para ello, existen varios mtodos de imagen que nos ayudan a
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establecer el diagnstico y, en muchas ocasiones, nos sirven como gua para diversos procedimientos de tratamiento. La radiologa convencional es el mtodo empleado para la evaluacin inicial de diversos padecimientos, principalmente aquellos que involucran al sistema musculosqueltico. La mielografa demuestra de manera adecuada la morfologa de las estructuras radiculares, del saco dural y, en su caso, da informacin acerca del grosor y forma del cordn medular, aunque su uso se ha reducido y se reserva para aquellos casos en que ni la tomografa computada o la resonancia magntica nos aportan datos definitivos para el diagnstico. La TAC es actualmente uno de los mtodos ideales para el diagnstico de diversas etiologas. Su ventaja fundamental es que muestra las estructuras en el plano axial, evitando la superposicin. Actualmente se han desarrollado sistemas de rotacin continua que dan paso a la tomografa computada helicoidal, la cual reduce significativamente los tiempos de exploracin y mejora la calidad de reconstrucciones en tercera dimensin. La ventaja fundamental de la RNM es la alta capacidad para caracterizar a los tejidos, la poca invasividad y la posibilidad de obtener imgenes en diversos planos (axial, coronal, sagital, oblicuos). El ultrasonido y el Doppler color se usan ampliamente para la diferenciacin de diversas estructuras slidas o lquidas y para evaluar vasos arteriales o venosos, respectivamente. El Ultra Sonido es uno de los mtodos diagnsticos de evolucin ms rpida, verstil y de bajo costo. Otros mtodos como la electromiografa y los potenciales evocados son tiles para la evaluacin de radiculopatas

8. MESOTERAPIA

La Mesoterapia es una prctica mdica que consiste en la aplicacin de medicamentos en la piel, en el sitio ms prximo al lugar afectado. Descripta empricamente en 1952 por el Dr. M. Pistor, quien es considerado internacionalmente como el padre de la mesoterapia. Esta tcnica, abarca muchas especialidades y consiste en la introduccin de medicamentos en las primeras capas de la piel, ms cercana al rgano o estructura target.
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Se puede utilizar la misma medicacin que se emplea por va general, ya sea por va endovenosa, intramuscular, subcutnea o intradrmica, y todos aquellos medicamentos de eficacia reconocida y aprobados, con la particularidad de ser compatibles con la piel.Los medicamentos que se preparan con sustancias oleosas no se deben administrar con esta tcnica, solo hay una excepcin y son aquellos frmacos que en su formulacin contengan propilenglicol y que al diluirlos no sobrepase el 20 % de su concentracin. De sta manera podrn ser compatible sin provocar lesiones. "La mesoterapia es una nueva va de administracin que aplica los medicamentos en el sitio de la patologa, en tejido sano, en el recorrido de los nervios, en la irradiacin de la enfermedad y con mnimas cantidades de producto, ya que, al ser administrados en el lugar concentramos en ms de cuatro veces las cantidades de drogas en comparacin con las administradas por otras vas, de esta manera los efectos teraputicos son superiores. Esta va intradrmica es ampliamente conocida por los dermatlogos que utilizan la piel como rgano de tratamiento (intradermoterapia), y la mesoterapia la utiliza para la administracin de medicamentos, en todas las especialidades mdicas. Siempre que los medicamentos sean compatibles, de eficacia reconocida y aprobados por el ministerio de salud. "Dr. H. E. Gancedo: Tratado de Mesoterapia.

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Los medicamentos a utilizar se inyectan a escasos milmetros de profundidad, oscilando segn la tcnica a emplear entre 2 y 4mm, genricamente diremos que es en el nivel drmico la profundidad de eleccin en la mayora de los tratamientos. En algunas oportunidades se realizan aplicaciones ms superficiales no ms de 1mm de profundidad o nivel epidrmico; en ciertos casos a planos ms profundos, prximos a las aponeurosis, nivel hipodrmico o subcutneo. La difusin de cada principio activo utilizado, su concentracin en la mezcla a formulada para un determinado caso y la profundidad de la aplicacin (siempre en la zona ms prxima a la patologa) define diferentes efectos teraputicos, esto guarda relacin con la presencia y distribucin de receptores en ese nivel. El tipo circulatorio en el nivel drmico endentece la biodistribucin de los frmacos administrados, en otras palabras: permanecen ms tiempo en la zona de proyeccin target o metamrica (miotoma, esclerotoma y dermatoma). Cuando la administracin es ms profunda, intervienen otros efectos de distribucin y la permanencia in situ de la mezcla es ms corta, la absorcin es rpida, la distribucin es sistmica y los efectos farmacolgicos a distancia o generales son seguros a ms de los efectos locales. Se administran bajas dosis por sesin, que a su vez se distribuye en la zona de aplicacin, estas pequeas cantidades de medicamento estarn en contacto con receptores perifricos por ms tiempo e incrementando proporcionalmente el efecto farmacolgico. Sintticamente: estimulamos un mayor nmero de receptores, por ms tiempo, en una misma metmera a muy baja dosis. El acto mesoterpico se puede realizar: a. Aplicacin Manual: jeringa, mano y aguja.Aguja 30 g o aguja de Lebel b. Aparatos mecnicos: Mesoter, Den Hub, Mesovip. c. Inyectores neumticos Matef 1000 Matef 2000 Mesalyse. d. Aparatos electrnicos: Inyector electrnico DHN1, DHN2, DHN3, DHN4, Inyector electrnico VIP, Inyector electrnico SCORPION, Mesogun. e. Mesoperfusin: Mesoperfusin Jeringa, mano y aguja o con pistola mecnica de mesoterapiaMesoperfusor, VIAL SM 200, ALGOLYSE, MESOTAN R.A.

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Para poder explicar el resultado mesoteraputico han sido enunciadas distintas teoras desde 1952 a nuestros das: a. Teora Pistoriana: El acto mesoteraputico interrumpe las vas de conduccin aferente, por medio de los estmulos originados a nivel drmico. Por efecto mecnico de la puntura, fsico por la microgota y qumico por la composicin farmacolgica de la mezcla administrada. b. Teora microcirculatoria (Dr. Bicheron): Supone que toda lesin orgnica est en sufrimiento microcirculatorio y la administracin de medicamentos local y regionalmente estimulan la microcirculacin y conduce los principios activos al rgano target por los ejes vasculares. c. Teora del mesodermo (Dr. Bourguignon): Los medicamentos se unen a receptores perifricos drmicos y esto se explica por la teora de las tres unidades: La unidad micro circulatoria (UMC) est compuesta por el microcrculo: capilar arterial, venoso y linftico y el espacio intersticial que lo rodea (matriz extracelular);la unidad neurovegetativa (UNV) y neurosensorial que la rodea; la unidad de competencia inmunolgica (UCI) por la formacin de defensas con clulas especializadas como los mastocitos y plasmocitos. d. Teora energtica (Dr. Ballesteros): El ser humano es un conjunto energtico en equilibrio y el acto mesoteraputico constituye un mensaje energtico. e. Teora puntual sistematizada (Dr. Mrejen): Todas las patologas tienen su representacin en la piel por una zona palpable, dolorosa y reproducible, localizando con precisin el sitio de la aplicacin de los medicamentos a travs de la puntura. f. Teora de la 3er. circulacin (Dres. Multedo y Llobet): Se denomina as al espacio extracelular, terreno de eleccin de la mesoterapia compuesta por el espacio intercelular, por las fibras colgenas, elsticas y de reticulina que origina resistencia y elasticidad al medio. g. Teora del peso molecular (Dr. Corbell): La difusin de los medicamentos por el intersticio depende del PM de la sustancia inyectada: cuando el PM es alto, la difusin es lenta, cuando el PM es bajo la difusin es rpida. h. Teora unificada (Dr. Kaplan): Se utilizan marcadores radioisotpicos que

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se

administran

entre

1.5mm

2mm

(nivel

intradrmico

superficial).

Resultados: 1 - la actividad de los medicamentos inyectados permanecen mayor cantidad de tiempo. 2 - la difusin local de un producto a otro es ms lenta y variable. 3 - las molculas de bajo peso molecular se difunden por va sangunea y los coloides se difunden por va linftica. La piel actuara como un reservorio persistente con difusin local dbil. Los medicamentos actan sobre receptores cutneos y desencadenan un influjo nervioso liberando mediadores qumicos con accin a distancia. Clasifica los medicamentos segn su frmaco-cintica en: - Corto alcance con acciones locales. - Largo alcance por transporte o mediacin a travs de receptores con accin a distancia. - Mixtos que actan localmente y se difunden estimulando los sistemas inmunitarios generales. Surgiendo el concepto de la interfase meso de Kaplan. La accin local de los medicamentos de corto alcance depende del nmero de receptores activados, ya sean circulatorios, neurolgicos o inmunitarios. La superficie de contacto entre el producto inyectado y el sitio de aplicacin se define como Interfase Meso. La menor cantidad de volumen inyectado, la aplicacin superficial en las primeras capas de la piel y la cantidad de puntos aplicados, da como resultado la interfase - meso de Kaplan, definindola como la mayor cantidad de receptores activados por cm2 por la administracin de medicamentos en dosis menores. i. Teora piramidal (Dr. Gancedo): Todo medicamento aplicado en la regin ms superficial de la piel, a escasos milmetros, se difunde hacia la profundidad como por sobre las caras de una pirmide. De esta manera cuanto ms superficial es la aplicacin del medicamento, mayor ser la pirmide de difusin y mayor el contacto con receptores perifricos, llegando a los rganos profundos y abarcando una superficie de contacto mayor que por otras vas de difusin.

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La pirmide de contacto ser menor cuanto ms profunda sea la administracin de los medicamentos. Etimolgicamente Mesoterapia es el tratamiento del mesodermo, ya podemos considerar que se trata del tratamiento de los rganos y estructuras derivadas de la misma hoja germinativa (mesodermo) de un mismo origen embrionario presomtico que se patentiza durante el desarrollo del perodo somtico y el fetal, que se corresponder con los Dermatomas del adulto. Por ello el sitio de aplicacin intradrmico logra efectos a distancia y profundidad, de manera sostenida en el tiempo y sin efecto de primer paso, obteniendo resultados que no solo son sorprendentes sino que por tratarse de bajas dosis, son muy seguros. En el tratamiento del dolor combinamos frmacos de accin local, semiprofunda y profunda obteniendo resultados satisfactorios en forma inmediata, la mayor parte de las veces, que se pueden evaluar clnicamente al finalizar la sesin.

9. FARMACOLOGIA Propsitos: 1. CURATIVO: Como teraputica primaria o auxiliar. 2. SUPRESIVO: De sntomas o enfermedades, usados en forma continua o intermitente para mantener la salud sin llegar a curar. 3. PREVENTIVO O PROFILACTICO La FARMACODINAMIA es el estudio de cmo los frmacos solos o en combinacin afectan al organismo, es decir los efectos biolgicos y teraputicos. La FARMACOCINETICA es el estudio de cmo el organismo afecta a los medicamentos: Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Los RECEPTORES son macromolculas celulares en general proteicas, capaces de reaccionar con un frmaco y producir una respuesta constante, especfica y previsible, es donde el frmaco se une para poder desarrollar la accin farmacolgica.

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El receptor es especfico para un tipo de molcula y esta se acopla a un tipo y familia de frmaco, teniendo cierta especificidad y reversibilidad. A formarse el complejo frmaco receptor (mantenido por fuerzas de Van der Waals, puentes de hidrgeno) puede suceder: a. Se abra un canal inico provocando cambios de carga o potencial. b. Que el complejo frmaco-receptor se encuentre de forma inactivada y una molcula lo active. Ej.: adenilciclasa es la responsable de formar AMPc. c. Que el frmaco penetre y se acople al ADN formando un complejo y estimule la lectura del cdigo gentico y forme ARNm y despus sntesis de protenas. Cuando intervienen receptores es la forma ms normal de respuesta farmacolgica. Puede pasar que la respuesta farmacolgica tenga que ver con las veces que un receptor se ocupa y desocupa (teora de la intensidad). Implica que cada vez que el frmaco se une al lugar donde est el receptor, pasa un impulso. El frmaco se retira despus. Cuantas ms veces salga y entre el frmaco con el receptor, ms Na+ o K+ pasar. Implica que cuanto ms dbil y reversible sea la accin, mejor. Cuando se indica o se administra un frmaco se busca producir un EFECTO FARMACOLOGICO y este es la resultante de una ACCION FARMACOLOGICA que son los resultados de la unin entre frmaco y receptor. El MECANISMO DE ACCION es el conjunto de procesos que se producen en las clulas, que son de tipo fsicos y qumicos de sus constituyentes; los frmacos entonces modifican la funcin de esa clula, produciendo un resultado deseado. La vida media es el tiempo transcurrido que se requiere para disminuir algo en un 50% durante un proceso determinado. La vida media plasmtica de un frmaco, es la reduccin de la concentracin plasmtica al 50%. La vida media de un efecto biolgico, se trata de una experiencia clnica y la vida media biolgica es la reduccin al 50% de una sustancia distribuida en toda la economa, para cuantificarla se utilizan radioistopos. La vida media plasmtica (t1/2) es muy variable segn el frmaco en cuestin, a modo de ejemplo recordamos que la Digitoxina tiene t1/2 = 212hs, en cambio la Tubocurarina es t1/2 = 12minutos. Los frmacos pasan a travs de las membranas celulares por: 1) Difusin. 2) Filtracin. 3) Transporte activo. DIFUSION: El frmaco debe ser liposoluble, es el mecanismo ms importante
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para el ingreso de frmacos al organismo. Se realiza en forma pasiva por diferencia de concentracin y a una velocidad proporcional a dicha concentracin. En la difusin el Ph del medio es de suma importancia, ya que la liposolubilidad y la ionizacin del frmaco, definen que el proceso se lleve o no a cabo. El Pk es la constante de ionizacin de un frmaco (expresada como logaritmo negativo), cuando el Ph = Pk => 50% del frmaco est ionizado y el otro 50% est no ionizado. Sobre un mismo receptor pueden actuar frmacos distintos generando distinta accin farmacolgica: SINERGISMO POTENCIACION ANTAGONISMO Esta accin conjunta de dos o ms frmacos es llamada INTERACCION FARMACOLOGICA y se vincula con la Farmacodinamia. Tambin hay una de tipo Farmacocintica que es cuando los frmacos interactan lejos del sitio efector. Es preciso vigilar, en conjunto, todo lo que se le aplica para que sea conveniente Hipcrates Se describirn conceptos farmacolgicos bsicos y de inters para el presente, sobre los frmacos del vademcum mnimo para el tratamiento del dolor:

AINES (conceptos generales) Impiden la formacin de Prostaglandinas a partir del Ac. Araquidnico, inhibiendo a la enzima Ciclooxigenasa, desviando el proceso metablico a la sntesis de Leucotrienos (mediadores qumicos activos del la inflamacin). Son medicamentos muy distintos entre s que comparten el inhibir determinados procesos en la sntesis de PGs, tienen una importante unin a las protenas plasmticas y los menos utilizados en la prctica habitual se comportan qumicamente como cidos orgnicos dbiles. Hay efectos analgsicos atribuibles a una accin sobre las astas posteriores de la mdula espinal (Mc Cormack y col.), en distinta proporcin los distintos AINES tienen como efecto farmacolgico: Antinflamatorio, Analgsico y Antipirtico. Las diferencias de actividad e intensidad de los AINES depende de cmo acte sobre la Ciclooxigenasa reduciendo la sntesis de Prostaglandinas, es decir por accin perifrica de la droga. Respecto del efecto analgsico algunos AINES
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tienen efecto mixto (central a nivel hipotalmico y perifrico, Ej. AAS). Las PGs no producen dolor per se, sino por sensibilizar receptores polimodales a la accin de otras sustancias, por Ej. La Bradiquinina.

ATP La mayora de los organismos se alimentan de metabolitos complejos (protenas, lpidos, glcidos) que se degradan a lo largo del tracto intestinal. De modo que al nivel celular llegan metabolitos complejos. En la clula van a ser oxidados por una serie de reacciones qumicas degradativas o catabolismo. Como productos del catabolismo se obtienen metabolitos simples y energa. Ambos son los precursores para la sntesis de los componentes celulares. Todo el conjunto de reacciones de sntesis se llama anabolismo. En el catabolismo (oxidacin) se produce una liberacin de electrones que sern captados por unos transportadores de electrones como el NAD+. Por otra parte, la energa liberada quedar retenida en su mayora en el ATP. La sntesis (anabolismo) de los compuestos celulares se realizar con los metabolitos simples, utilizando la energa contenida en el ATP y los electrones contenidos en el NADH, ya que este es un proceso reductivo (toma electrones). El ATP es esa moneda de intercambio energtico debido a su estructura qumica. Cuando se hidroliza libera mucha energa que va a ser captada por las enzimas que catalizan las reacciones de biosntesis.

BUFLOMEDILO Es un vasodilatador de tipo mixto por ser miotropo y neurotropo, provoca la relajacin de las fibras musculares lisas de los vasos, es una accin de tipo papavernica, la accin sobre el esfnter precapilar es espasmoltica, mejorando la microcirculacin. La otra accin la realiza sobre receptores alfa adrenrgicos de los vasos sanguneos, bloquendolos, produciendo mayor liberacin de receptores beta, con vasodilatacin e hipotensin posterior. Mejora el tropismo tisular y puede llegar a aumentar el tamao de los microvasos.

CARTILAGO (Polipptidos) In vitro estimulan la maduracin de los Condroblastos a Condrocitos, que producen abundante sustancia fundamental.

COLAGENO Es una protena natural que en los humanos forma tejido conectivo y proporciona fortaleza, resistencia y apoyo a la piel, los ligamentos, los tendones, los huesos y a otras partes del cuerpo.
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CONDROITIN SULFATO (CSA) Mucopolisacarido componente del tejido seo, cartilaginoso, crnea, aorta y se encuentra en el plasma en pequea cantidad, su presencia es necesaria en la reparacin de estos tejidos cuando hay lesin. Es uno de los componentes de la sustancia fundamental. Constituye un factor importante en la fijacin de Ca++ por cargas negativas que fijan cationes.

DIAZEPAN Potencia o facilita la inhibicin que provoca el GABA (cido gama amino butrico) a nivel pre y postsinptico, es relajante muscular por accin depresora sobre centros facilitadotes motores de la formacin reticular y menos por depresin de los centros espinales.

DICLOFENAC Derivado fenilactico, reduce las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los Leucocitos por mecanismos que alteran la liberacin o captacin del cido Araquidnico. Precipita en combinaciones cidas. Los derivados fenilacticos son condroprotectores.

KETOPROFEN Derivado propinico, con baja toxicidad, mejor tolerados que el AAS, Indometacina y derivados pirazolnicos, inhibe a la Ciclooxigenasa, estabiliza las membranas lisosomales y puede antagonizar la accin de la Bradiquinina. En el grupo propinico se incluye tambin el Ibuprofeno y el Naproxeno.

LIDOCAINA Bloquea la conduccin nerviosa disminuyendo la permeabilidad transmembrana al Na y K, estabiliza la membrana neuronal en forma reversible, quedando inhibida la fase de despolarizacin. Tiene acciones simpaticolticas que sumado a su accin anestsica es un buen reemplazo para la Procana en los pacientes que la tengan contraindicado derivados del grupo PABA o steres, pero es un 50% menos vasodilatador. DL50: 17mg/Kg. No utilizar en la hipersensibilidad al grupo amida, en pacientes con trastornos neurolgicos cardacos, hepticos y con hiper o hipotensin arterial severa.

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MAGNESIO Es cofactor de distintos sistemas enzimticos del metabolismo, vinculados a la produccin energtica celular y del ATP. Facilita la sntesis proteica y de los cidos nucleicos. Antagoniza con el Ca++ por competicin, mejora la permeabilidad de la membrana celular y del transporte electroltico. El Mg++ facilita la generacin y transmisin del impulso nervioso y facilita la contraccin muscular.

MELILOTUS OFFICINALIS Es un cumarnico sin accin anticoagulante, aumenta el tono venoso y disminuye la permeabilidad capilar. A nivel intersticial mejora la reabsorcin de protenas del edema, espasmoliza el esfnter precapilar por estmulo adrenrgico y estimula las contracciones del linfangin, tornndolas ms frecuentes e intensas.

PIROXICAN Derivados del cido Enlico (como las Pirazolonas) los Oxicamos tienen caractersticas similares al AAS pero con una vida media mucho ms prolongada, favoreciendo en Mesoterapia la aplicacin distante en el tiempo.

PRIDINOL Se trata de un relajante muscular perifrico, que acta tanto sobre la musculatura lisa como en la estriada, por mecanismo anticolinrgico en la placa mioneural de la fibra muscular. Es de rpida absorcin y de distribucin homognea. Es de accin similar a la atropina pero sin los efectos colaterales, con escasa o nula toxicidad.

PROCAINA Vasodilatador perifrico y local por actuar sobre las fibras musculares lisas (relajacin); tiene accin trfica a nivel de los tejidos mesodrmicos, estimulando el metabolismo de tejido conectivo, en particular el osteoarticular y el hematopoytico. Tiene accin gangliopljica potente, siendo simpaticoltica por inhibicin de los mecanismos adrenosecretores y parasimpaticoltica, similar a la Atropina por accin anticolinrgica. Permanece en los tejidos 36 a 48hs post aplicacin.

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DL50 (VSC): 880mg/Kg. En la va intradrmica la toxicidad es muy baja o nula. Tiene accin antihistamnica comparable a la de la Clorpromazina. No usar en hipersensibilidad conocida a steres o al grupo PABA.

VITAMINA B1 Es la Tiamina. No tiene accin analgsica. Desempea un papel fundamental en el metabolismo de lo hidratos de carbono, por ejemplo la carboxilasa es una protena conjugada que incluye una coenzima: Pirofosfato de Tiamina o cocarboxilasa, con accin (entre otras) en el ciclo de Krebs.

VITAMINA B12 Es la Cianocobalamina. La vitamina B12 aislada en 1948 a partir de extracto de hgado; fue el factor extrnseco que resulto eficaz en el tratamiento de la anemia perniciosa, esta vitamina que contiene cobalto, forma parte de una coenzima implicada en el metabolismo de protenas, grasas e hidratos de carbono. Juega un rol esencial en la sntesis del ADN y en la mielinizacin del sistema nervioso. Se sabe que las coenzimas de esta vitamina participan en una reaccin metablica de primer orden. Se necesita metilcobalamina para transmetilacin de homocistena en metionina. La adenosilcobalamina (denominada tambin coenzima B12) es esencial para la conversin de metilmalonilcoenzima A en succinilcoenzima A por la isomerasa de metilmalonilcoenzima A, en una reaccin donde interviene la isomerizacin y transferencia de hidrgeno.

VITAMINA B6 Es la Piridoxina, coenzima que intervine en numerosas reacciones qumicas, principalmente en el metabolismo de los aminocidos y protenas, en realidad la Piridoxina es un grupo de estructuras relacionadas estrechamente que incluye el piridoxol, el piridixal y la piridoxamina. Tiene participacin en la transaminacin, la descarboxilacin y el proceso de desulfuracin de aminocidos. Se requiere para la conversin metablica del triptofano en niacina, la liberacin de glucosa del glucgeno (liberacin de energa) y en la modulacin de los receptores de molculas esteroides. Cofactor que ayuda a activar ms de 100 enzimas diferentes involucradas en cientos de funciones. La importancia metablica de la vitamina B6 depende de su conversin en piridoxal-5-fosfato (PALP), que funciona como enzima en numerosas reacciones bioqumicas, casi todas relacionadas de alguna manera con los aminocidos. Interviene en el metabolismo de los aminocidos y en la transformacin del triptfano en cido nicotnico. Las aminotransferasas dependientes de PALP (transaminasas) llevan el grupo amino (NH2) de un aminocido a un aceptor cetocido para producir un aminocido y un cetocido
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proceso denominado transaminacin. Este es el primer paso en la utilizacin de la mayor parte de los aminocidos como energa y tambin en la sntesis de aminocidos no esenciales. Las enzimas que contienen PALP participan adems en la descarboxilacin y transulfuracin (supresin de los grupos CO2 y H2S) de aminocidos. Los cambios qumicos en el sistema nervioso central, es decir, la formacin de serotonina a partir del triptfano y cido gammaaminobutrico (GABA) a partir del glutmico requieren descarboxilasas dependientes de vitamina B6, lo mismo que la formacin de tirosina. "Si se emplean dos o ms frmacos juntos, pueden producirse reacciones adversas debido a la asociacin de drogas, por lo que es imprescindible tener el conocimiento de las interacciones medicamentosas. Estas se originan cuando la accin de una droga es modificada por otra, la cual puede ser beneficiosa con mayor accin teraputica o perjudicial y an peligrosa. Se tiende a seguir el criterio de administracin de monofrmacos para una indicacin, dejando las asociaciones o mezclas para cuando ello sea estrictamente necesario, utilizando mezclas de reconocida eficacia e inocuidad. Esas asociaciones cuando se realizan en una sola jeringa, pueden dar lugar a lo que se denomina incompatibilidad, donde los componentes de la mezcla interfieren entre s. Dr. J. F. Silva Tratado de Farmacologa Mesoterpica. La Mesoterapia, garantiza una concentracin inicial localizada ms aprovechable del frmaco, actuando en un rea donde las terminaciones nerviosas y vasculares son ms propensas para interactuar con los principios activos administrados y responder por va refleja creando una reaccin positiva sobre los rganos que se corresponden con esa metmera. Se utilizan mezclas medicamentosas con una sustancia (en general Procana o en otros casos Lidocaina) que sirve de vehculo y que a la vez acta sobre las membranas celulares de los tejidos enfermos facilitando una absorcin mayor del principio activo que no se lograra por medio de inyecciones intramusculares de grandes con cantidades de frmacos. En Mesoterapia en general y en el dolor en particular buscamos un incremento de la sinergia de potenciacin de los frmacos utilizados del grupo AINE.

10. PONDERAR EL DOLOR Para tratar el dolor, es necesario medirlo. El paciente y el mdico deben medir los niveles del dolor a intervalos regulares, cada vez que el paciente informe

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sobre un dolor nuevo, y despus de comenzar un tratamiento para el dolor. Se debe identificar y tratar con rapidez la causa del dolor.

Para el mdico valorador el poder cuantificar el dolor siempre ha sido una tarea ardua, ya que hay que tener presentes las caractersticas personales de cada paciente. El dolor es una manifestacin clnica que el mdico no puede apreciar directamente, es siempre el paciente el que le comunica al mdico la presencia del sntoma y se encuentra en la situacin de tener que creer lo que ste le refiere. Lo primero que se debe determinar es si existe o no una causa que pueda originar dolor, y lo segundo cuantificarlo si es posible.

Mencionar algunas de las formas de medicin del dolor es sinnimo de Dolor en Pediatra y Dolor oncolgico, o ambos, sin embargo me resulta importante
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en el presente compartir algunos de ellos, quiz les aporten ideas para ponderar el resultado del tratamiento, al final de este apartado describir el sistema con el cual sigo a muchos de mis pacientes: CEARDNOI SCORE

Sistemas de ponderacin de distintos tipos de dolor: 1. Escala visual anloga (EVA): consiste en una lnea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero (SIN DOLOR).

2. Cuestionario de dolor de Mc Gill (CDM) son cerca de 100 palabras que describen el dolor, Melzack y Casey sugieren que existen tres dimensiones principales del dolor: sensorial (Ej.: dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (Ej.: dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor) y una cuarta de trminos miscelneos. El paciente marca los trminos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total.

3. Tabla de puntuacin del bienestar post operatorio de Attia, ideada para recin nacidos y nios que an no hablan.

4. Escala de Dolor de Caras-Revisada (EDC-R); se basa en la Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), aunque es slo una de las distintas escalas de autoinforme que utilizan expresiones faciales para evaluar la intensidad del dolor peditrico, ha demostrado varias ventajas respecto a las dems. Primero, no contiene caras sonrientes y/o con lgrimas. Es bien sabido que las escalas con caras sonrientes, supuestamente indicativas de una situacin de "sin dolor", dan lugar a valoraciones de la intensidad del dolor relativamente ms altas que las ms neutrales. En este sentido pues, la FPS-R evita la confusin entre el malestar, es decir, el componente afectivo y de desagradabilidad del dolor, y la intensidad de la experiencia de dolor. Segundo, la FPS-R ha sido reducida de siete a seis caras. Esto conlleva la ventaja aadida de ser adecuada para su uso con el sistema numrico de puntuacin ms extendido, aquel que utiliza una escala de 0 a 10 puntos. Y tercero, adems de tener un verdadero punto 0 (es decir, sin dolor), los intervalos en la escala son iguales. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor.

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5. Para los bebs, usamos la llamada Escala de Dolor para Infantes Neonatales (NIPS por sus siglas en ingls) para determinar niveles de dolor. NIPS es un conjunto de comportamientos que los doctores y las enfermeras pueden observar para determinar si un beb est teniendo dolor.

6. Para nios de 1 a 7 aos de edad: Escala de Dolor del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS por sus siglas en ingls). CHEOPS es un conjunto de comportamientos que los doctores y las enfermeras pueden observar para determinar si los nios pequeos estn teniendo dolor.

7. El Oucher muestra dibujos de nios pequeos que estn sin molestias, o con diferentes grados de dolor. El nio puede entonces sealar el dibujo que ms se parece a lo que l est sintiendo.

8. Likert (LK) o escala adjetival (Ninguno, Leve, Moderado, Severo, Extremo).

9. Escala de Grises de LUESHER, en la que hay diferentes marcas en una gradacin de grises, que van desde el blanco hasta el negro. El blanco significa ausencia de dolor y el negro corresponde al dolor mximo. Adems los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de nimo del paciente, de tal manera que cuanto mas negro lo seale el paciente, se puede relacionar con un estado depresivo creciente.

10. Relacin torniquete-dolor. Se solicita al paciente que permanezca con un manguito de presin colocado en su brazo e hinchado a una presin superior a la sistlica, y que diga en que momento nota que la intensidad del dolor provocado es igual al producido por la lesin o enfermedad que estamos valorando.

11. Escala de THIERRY fundamentada ms en la subjetividad del explorador que en la del paciente, y que se basa en la clasificacin del dolor segn la necesidad de tratamiento analgsico. Se distinguen cuatro posibilidades, Dolor poco importante que no precisa de tratamiento; Dolor moderado, que se calma con analgsicos de uso comn; Dolor importante, que no se calma con estos y causa un cierto grado de incapacidad; y finalmente Dolor muy importante que incapacita grandemente y precisa de analgsicos muy potentes como morfina o similares.

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12. Termografa: La prueba permite trasladar a una variedad de colores o tonos de gris las variaciones de temperatura del cuerpo entero o de una zona concreta de l. Es un mtodo no invasivo, que no emite ningn tipo de radiacin nociva y que puede aplicarse a cualquier persona, incluidos nios y embarazadas con la garanta de su completa inocuidad. Es una tcnica muy sensible y especfica en alteraciones circulatorias, desordenes neuropticos, sndromes miofasciales y sndromes dolorosos articulares y periarticulares. En algunos casos es insustituible, tanto para el diagnstico como para el seguimiento del tratamiento y la respuesta al mismo. Actualmente la Termografa es admitida en los Tribunales como prueba documental y es muy til para diferenciar los dolores simulados de los orgnicos, sobre todo cuando el resto de las pruebas no aportan datos objetivos y el paciente sigue refiriendo el dolor.

13. SPID y TOTPAR: valoran reas bajo la curva de un efecto analgsico en el tiempo medido con escalas categricas o visuales. Tienen el inconveniente de poder confundir el comienzo, efecto mximo y duracin de la analgesia.

14. Grficas diarias de autoevaluacin: son tiles en la evaluacin de tratamientos a largo plazo ambulatorios u hospitalarios. Las ms sencillas valoran la intensidad del dolor y el alivio experimentado, as como los efectos secundarios generalmente utilizando una escala categrica. Tiene el inconveniente del cumplimiento y fiabilidad de los datos.

15. Patrn de consumo de analgsicos: consumo total o tiempo desde la intervencin hasta que se solicita el primer analgsico o TNA. El consumo total es ticamente mejor al no dejar al paciente sin analgesia, y se puede estimar de forma ptima. La ansiedad y la depresin pueden limitar o disminuir la tolerancia al dolor y tienden a producir distintos grados de desesperacin en el paciente; esto trae como consecuencia, una disminucin de la capacidad de respuesta y la predisposicin a desviar la atencin del paciente lejos del dolor. Evaluar el resultado del tratamiento mesoterpico desde la primer consulta/sesin en los pacientes con dolor y poder comparar con las posteriores es un estmulo para quien recibe el tratamiento como para quien lo administra. Ponderar el resultado del acto mesoterpico de una forma eficaz, sencilla, rpida y acorde a cualquier nivel sociocultural del paciente, es una herramienta de inestimable valor en la prctica.

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Suelo, por comodidad, entrenar a los pacientes en responder un sencillo interrogatorio en la etapa anamnsica de la consulta/sesin acerca de tres caractersticas subjetivas del dolor posteriores en la primera aplicacin, que denomino IDF: a. Intensidad: Grado de displacer subjetivo o por tipo perceptivo de dolor. b. Duracin: En tiempo real o mental para cada paciente, cunto dura el sntoma al aparecer. c. Frecuencia: Cantidad subjetiva de veces en que el sntoma apareci en la unidad de tiempo. En la primer consulta/sesin evalo solo la respuesta inmediata post acto mesoterpico y para aquellos ms observadores se realiza al minuto y a los cinco, la respuesta positiva me permite aventurar que ese paciente responder satisfactoriamente al tratamiento. Solamente registro, basado en el comentario subjetivo del paciente si hubo o no respuesta inmediata: BRI: Buena Respuesta Inmediata SRI: Sin Respuesta Inmediata AEC: Asintomtico En Consulta Es importante recordar que la BRI no define el tiempo de EFECTO FARMACOLOGICO, es decir que el paciente puede retirarse aliviado y este efecto podr durar horas o das y parecera ser paciente especfico. En personas ms susceptibles o con atencin dispersa acerca del sntoma utilizo la categora RRI (Regular Respuesta Inmediata) porque no termina de aclararse si hubo un alivio sintomtico significativo o debido a ciertos paradigmas socioculturales, se minimiza o se exagera un resultado teraputico o una percepcin conciente del EFECTO FARMACOLOGICO, aunque sepamos que la ACCION FARMACOLOGICA se est llevando a cabo. Es a su vez una forma de llevar a grficos lo resultados obtenidos y poder comparar individuos, poblaciones, tratamientos, etc. que escapan al objetivo de la presente obra. Trabajar con nmeros en la prctica mdica, nos distancia algo del sujeto de atencin, pero sin duda nos acerca a dar mayor rigor cientfico a nuestra praxis. Es prctico desde la primer consulta/sesin utilizar el CEARDNOI SCORE que permite tener una idea evolutiva desde el inicio del tratamiento, que a su
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vez es expresada numricamente y de sencilla aplicacin en el acto mdico, permitiendo tener un registro simple en la Historia Clnica del paciente. Los pacientes con dolor pueden ser interrogados, como vimos anteriormente, acerca de caractersticas del sntoma (Intensidad, Duracin y Frecuencia), pero quiz haya datos ms importantes para el sujeto que sufre que para el inters del mdico, sin embargo estos datos pueden ayudar a evaluar la respuesta sensoperceptiva de cada individuo al tratamiento efectuado. Ciertos dolores son de aparicin espontnea en cambio otros solo se manifiestan a la compresin de la zona o regin afectada; los pacientes pueden asociar el dolor a una actividad o referirlo al reposo. El dolor diurno y el dolor nocturno tienen una connotacin especial y particular para cada persona. El dolor puede obstruir la normal actividad del individuo o invalidarlo totalmente, estas ocho caractersticas referidas por el paciente tambin son ponderables: C = Compresin (Aparece a la compresin local) E = Espontneo (Sin mediar mecanismo traumtico) A = Actividad (Para la forma de vida habitual) R = Reposo (Interrumpe el sueo o evita su concilio) D = Diurno (Dolor en la fase lumnica del da) N = Nocturno (Dolor en la noche, sin luz natural) O = Obstruye (Impide realizar tareas habituales) I = Invalida (Obliga al reposo) El total de ocho puntos ponderados equivale a la mayor gravedad, asignando valor 1 al dato positivo y 0 al dato negativo o ausente. Un tratamiento totalmente exitoso sera aquel que finalice con una ponderacin de 0 y ese objetivo es el motor de nuestro accionar. El IDF y el CEARDNOI son complementarios y pueden ser consideradas sus caractersticas en un nuevo sistema de ponderacin, que intenta ser objetivo con un sntoma que su primer caracterstica de importancia es la subjetividad de quien lo padece.

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11. CONCLUSION Y TEORIA: TEORIA DE LA MESONET: La Dermis tiene el mismo origen embriolgico que las estructuras subyacentes (Etapa presomtica y diferenciacin de las estructuras Metamricas en el perodo somtico y fetal: Miotoma, Esclerotoma y Dermatoma). El espacio no virtual que pone en contacto entre si las distintas estructuras de cada metmera est en continuo movimiento y en comunicacin con las metmeras contiguas. A cada metmera le corresponde un conjunto de estructuras derivadas del Ectodermo: Epidermis y Sistema Nervioso Perifrico, con un mismo origen somtico. Los Receptores tendrn distribucin metamrica, en densidad adecuada segn el tejido del rgano de alojamiento. Las estructuras tisulares derivadas de la hoja mesodrmica y los espacios intersticiales que le corresponden a cada metmera constituyen una red de difusin centrpeta mesodrmica para distintas soluciones, que respeta todas las leyes fsicas y bioqumicas de diferencia de concentracin, gradientes de presin hidrosttica, como asimismo de hemodinamia y linfodinamia.

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BIBLIOGRAFIA 1. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional - A. Bouchet y Jacques Cuilleret 2. Atlas de cortes anatmicos: TC y RM - T. Mller y E. Reif 3. Embriologa mdica - J. Langman 4. Farmacologa - M. Litter 5. Farmacologa Clnica - D. R. Laurence y P. N. Bennett 6. Fisiopatologa Principios biolgicos de la enfermedad - L. Smith y S. Thier 7. Las bases farmacolgicas de la teraputica - Goodman & Gilman 8. Manual de farmacologa clnica - F. Bochner, G. Carruthers, J. Kampmann y J. Steiner 9. Manual de mesoterapia - I.J .Parenti 10. Manual de Mesoterapia Prctica - M. Pistor 11. Medicina interna - W. Hurst 12. Mesoterapia en medicina general - J. Le Coz 13. Mesoterapia y medicina deportiva - J. Le Coz y D. Chos 14. Mesoterapia y patologa digestiva - D. Corbel 15. Neuroanatoma - R. Arana Iiguiez y M. Rebollo 16. Principios de medicina interna Harrison 17. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina - C. Rozman 18. Tratado de farmacologa mesoterpica - J. Silva, R. Picon y C. Engelbrecht
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19. Tratado de Mesoterapia - H. E. Gancedo 20. Tratado de Mesoterapia - I. Ordiz IMAGENES: GOOGLE Imgenes

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