TEST DE LOS CUENTOS DE HADAS. CUESTIONARIO DE INFORMACIN SOCIODEMOGRFICA Fecha: ___________ Marcar con una X 1.

Gnero: Masculino Femenino 2. Edad: entre 6 aos 6 aos 11 meses 7 7a11m 8 8a11m 9 9a11m 10 10a11m 11 12 3. Lugar y fecha de nacimiento: Fecha: ___________ dia, mes y ao Lugar: 4. Direccin y telfono del domicilio: Direccin: Telfono: 5. Nombre de la institucin educativa: 6. Tipo de institucin: Pblica Privada 7. Grado escolar: Preescolar Primer Grado Segundo Grado Tercero Grado Cuarto Grado Quinto Grado Sexto Grado Sptimo Grado Octavo Grado Noveno Grado INFORMACION FAMILIAR: 8. Conformacin familiar: _Familia conformada por pap y mam _Familia con un solo padre: Madre Padre

A causa de: Padres separados o divorciados Padre fallecido Madre fallecida _Familia sin ninguno de los padres 9. Con qu otros familiares vive el nio en la casa? 10. Estrato Socio Econmico: Bajo Medio Alto 11. INFORMACIN DEL PADRE: Nombre completo: Edad: ltimo grado de estudios: Lugar de trabajo: Cargo que desempea: 12. INFORMACIN DE LA MADRE: Nombre completo: Edad: ltimo grado de estudios: Lugar de trabajo: Cargo que desempea: 13. Lugar que ocupan los hermanos en la familia, nombres y edades: (Tener en cuenta al nio que se est evaluando. Por favor, escribir con letra clara). NOMBRE (Organizar de mayor a menor) 1 2 3 4 5 6 7 14. Su hijo es adoptado? SI NO INFORMACION DE SALUD: 15. El nio ha asistido a consulta con: (Esta pregunta, seleccionar con una X) _Neurlogo _Psiclogo _Psiquiatra _Otro. Cul? EDAD

Especifique los motivos:

16. Actualmente el nio asiste al: (Esta pregunta, seleccionar con una X) _Neurlogo _Psiclogo _Psiquiatra _Otro. Cul? Especifique los motivos:

GRACIAS!