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23-11-1998 prof. Ribacchi L'utero L'utero ? un organo mediano ? presenta queste caratteristiche: 1 dimensioni: vediamo quali sono le dimensioni di un utero nulliparo, di un utero pluriparo e di un utero gravido; le dimensioni sono molto importanti perchZ attraverso queste si ottengono alcune informazioni. La lunghezza porzio fondo ? pari a 60 70mm. La larghezza, presa nel punto di massima larghezza che corrisponde all'angolo tubarico, ? 30 a 40mm. Lo spessore ? 25 30mm cio? il diametro antero posteriore. Questo ? il tipico utero di nulliparo. Quando l'utero ha partorito, e evidentemente ritornando alle posizioni normali, non torna mai alle stesse dimensioni di prima, ? un po' pi? grosso, bisogna aggiungere pi? o meno dieci mm in pi?, per cui la lunghezza a diventa 70 80mm, il diametro trasverso diventa quaranta 50mm, il diametro antero posteriore diventa 35 40mm. Un altro dato importante ? il peso, un utero pesa intorno a 30 a 60 grammi sia l'utero di nullipara che l'utero di pluripara. importante sapere come ? un utero gravido per dimostrare la plasticit dell'organo. Un utero gravido diventa un organo molto grande: la lunghezza diventa 35 40 centimetri e pesa fino ad un chilogrammo. Ci che succede ? una cosa molto importante: quello che aumenta in maniera rilevante durante la gravidanza ? la componente muscolare, sono le fibro cellule muscolari lisce che rompono l'organo, che nella pluripara arriva fino di un chilogrammo. Questo avviene perchZ sono cellule ormone dipendenti e sotto la stimolazione estroprogestinica tendono non soltanto ad ipertrofizzarsi ma anche ad aumentare di numero; non c'? soltanto ipertrofia, ma anche Iperplasia. Ma essendo queste cellule ormone dipendenti, quando l'ormone cade e il parto ? caratterizzato dalla cadute improvvisa degli estroprogestinici, la maggior parte di queste cellule, che sono fortemente ormone dipendenti, mancando l'ormone, va incontro ad un processo di regressione. un regressione per apoptosi fondamentalmente, per il fatto che tutte le volte che la cellule muore, le possibilit sono due: o la cellula va in lisi e allora libera enzimi ( liberando enzimi stimola il connettivo a proliferare) oppure la cellula va in apoptosi, non ci rimane niente, non libera enzimi, scompare e al posto della cellula non ci rimane niente, ci rimane il vuoto e l'organo diminuisce di peso. Altrimenti se ci fosse riassorbimento delle cellule per lisi, e non per apoptosi, un utero che ? stato gravido sarebbe pi? grosso. Vediamo come fatto l'utero. L'utero ? fatto da due parti: una si chiama collo, l'altra il corpo dell'utero. Tra collo e corpo che una sottilissima parte e si chiama istmoe l'istmo corrisponde alle orefizio utrino interno e l'orefizio uterino interno ? l'orefizio prossimale del canale cervicale, che comunica con la cavit del corpo. Il corpo ha una forma grosso modo triangolare con angoli prossimali e uno distale, e gli angoli prossimali corrispondono all'orefizio della tube, perch? le tube si inseriscono proprio in corrispondenza del fondo.

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Il collo dell'utero ? una struttura cilindrica attraversata da un canale, che e il canale cervicale. Un primo problema importante ? quale ? il rapporto collo corpo e come si modifica questo rapporto nel tempo. In et prepubere ( o prepuberale) e dopo la nascita il rapporto collo corpo ? 2:1, cio? se ad esempio l'uetro fosse 60 mm, sarebbe 40mm il collo e 20mm il corpo. Nell'utero adulto il rapporto ? invertito, ? un rapporto di 1:2, cio? se l'utero 60mm, 20mm ? il collo i 40mm e il corpo. In menopausa o dopo la menopausa, tanto pi? ci si allontana dalla menopausa questo rapporto comincia a diventare 1:1, non ? pi? uno a due, qualche volta ? 1 a 1 e nelle persone molto anziane, completamente prive di stimoli estroprogestinici (come abbiamo visto gli estrogeni vengono anche dal surrene) il rapporto pu tornare anche a 2 a 1. Ci significa che il corpo si modifica il rapporto alle varie fasi della vita della donna e la modificazione ? dovuta al fatto che ad un certo momento compare la stimolazione estrogeprogestinica, per cui la stimolazione estrogenica o estroprogestinica che si manifesta con la comparsa del flusso mestruale, fa aumentare il corpo, nel senso che stimola le fibro cellule muscolari lisce del corpo a proliferare e il rapporto collo corpo diventa un o a due. In menopausa quando la stimolazione estrogenica se ne va le fibre che sono pi? ormone dipendenti regrediscono e il corpo tende ad impicciolirsi. Nell'adulto alcune volte si pu trovare un utero il cui rapporto collo corpo ? 2:1, quando in adulto c'? un rapporto di due:1 vuol dire che manca la stimolazione estrogenica. Un utero che ha un rapporto collo corpo di due:1, che alcuni definiscono essere infantile, ? un utero incapace di portare a termine la gravidanza, perchZ la stimolazione estrogenica ? scarsa. Vediamo il rapporto collo corpo di due a 1 nell'adulto (nella fase mestruale chiusa) pu significare sterilit, ? un reperto patologico. Vediamo come ? fatto l'utero dal punto di vista Ist., perchZ sta li, quali sono i legamenti che lo tengono nella sua posizione e poi parliamo di patologia. Istologia: l'utero e composto da tre strati:1 ? incompleto e due sono completi. Procedendo dall'interno verso l'esterno, lo Strato interno ? rappresentato dalla mucosa, mucosa del corpo e mucosa del collo; lo strato intermedio ? il miometrio, che ? la tonaca muscolare; lo strato esterno ? la sierosa, ? peritoneo tutto sommato, che per ? incompleto, nel senso che l'otero ? un organo extraperitoneale, lascer usa riveste il corpo pare che posteriore, fondo e parete ant.) e alla altezza del canale cervicale si riflette per rivestire la vescica, quindi la sierosa non riveste tutto un utero, ma fondamentalmente il corpo. Miometrio: vediamo la composizione della tonaca intermedia del corpo ed il collo dell'utero. Lo strato intermedio si chiama miometrio ed ? fatto da fibre cellule muscolari lisce; vediamo come sono disposte e quale ? la percentuale nel collo e nel corpo. in tutto ci sono tre strati di fibre cellule muscolari lisce: uno interno, uno esterno, l'altro intermedio. Lo strato esterno ? composto da fibre cellule muscolari lisce, che sono disposte prevalentemente in senso caudo craniale, cio? in senso un longitudinale. Lo strato interno ? composto da fibre che sono disposte prevalentemente in senso orizzontale e sono una minoranza. lo strato intermedio invece ? pi? spesso, ? fatto da fibre disposte in senso obliquo. la distribuzione di questi strati in maniera tale, riesce ad ottenere due caratteristiche fondamentali: primo quando il miometrio si contrae i movimenti di contrazione sono tali per cui tendono ad espellere quello che c'? dentro, quando c'? un ciclo mestruale l'espulsione ? di endometrio basale, quando l'utero ?

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gravido la contrazione comporta l'espulsione del contenuto sia contenuto normale al termine di gravidanza, quindi durante il parto, sia non a termine, ma durante la gravidanza, quindi abortisce perchZ il movimento ? tale per cui tende ad espellere il contenuto dell'interno verso l'esterno. secondo. c'? un'altra caratteristica importante data dalla distribuzione delle fibre in questo modo: il miometerio ? attraversato da vasi, che sono anche vasi abbastanza grossi perchZ e evidentemente devono provvedere durante la gravidanza, tramite la placenta, agli scambi nutrizionali con il prodotto del concepimento; quindi di vasi ce ne sono molti. quando l'utero si contrae non soltanto espelle il contenuto, ma comprime, strozza la parete di vasi determinando emostasi. Al momento del parto utero si contrae e non c'? emorragia, perchZ la contrazione blocca la fuoriuscita di sangue, ma se per caso dopo l'espulsione l'utero ? atonico, non si contrae, l'emorragia pu essere imponente e se i i farmaci non riescono a controllarla rapidamente, l'indicazione ? l'isterectomia dopo il parto, perchZ il rischio di emorragia imponente mortale diventa un rischio molto elevato. Endometrio: vediamo come ? fatta la mucosa: la mucosa dell'utero si chiama endometrio, vi ? una mucosa del corpo e una del collo. La mucosa del corpo ? diversa dalla mucosa del collo o canale cervicale. la mucosa del corpo ? rivestita da un unico strato di cellule cubiche, cubico-cilindriche non mucosecernenti (questo ? il rivestimento epiteliale) e la mucosa ? fatta da ghiandole tubulari semplici e queste ghiandole hanno una morfologia diversa a seconda della stimolazione ? estroprogestinica sono ghiandole molto piccole prima della pubert, prima del ciclo mestruale, durante il ciclo mestruale si modificano in maniera tale da scoprire almeno 6 fasi del punto di vista microscopico, 6 momenti del ciclo mestruale, divisi in pi? momenti diversi: fase estrogenica e fase progestinica, e in ciascuna fase ? rilevabile la fase precoce, intermedia e tardiva. quindi abbiamo la fase estrogenica precoce, quella progestinici precoce, la fase estrogenica e progestinici intermedia, e la estrogenica e progestinici a tardiva. Quindi sono modificazioni caratteristiche, facilmente identificabili ad un esame Ist. dell'endometrio.Si ricorre spesso quando c'? un disturbo mestruale ad una biopsia dell'endometrio per cercare di capire in che fase ci si trova in quel determinato momento. Le ghiandole sono tubulari semplici: sono ghiandole perpendicolari alla superficie interna e perpendicolari alla superficie e al miometrio. la mucosa del canale cervicale: il canale cervicale (poi rivediamo il ciclo parlando di tutte queste cose messe insieme) ? rivestito da una mucosa diversa: la mucosa del canale cervicale ? rivestita da un unico strato di cellule cilindriche, alte, non mucosecernenti, a differenza di quelle dell'endometrio che lo sono, e da ghiandole semplici, ramificate, anche queste mucosecernenti, la cui secrezione ? diversa nelle varie fasi del ciclo. Queste ghiandole morfologicamente non cambiano molto a seconda della fase del ciclo, ma cambiano la secrezione, la quantit, la qualit e il PH della secrezione. in fase estrogenica iniziale la quantit di muco prodotta ? 50 60 70 grammi, pu arrivare al momento dell'ovulazione a 500 se 100 700 grammi, quindi vi ? una diversa quantit di secrezione in rapporto alla stimolazione ? estroprogestinica, quindi in variazione di quantit. E anche una variazione di tutta, nel senso che le ghiandole delle canale cervicale producono un muco molto fluido, pi? acquoso sotto la stimolazione estrogenica, per diventare dal momento dell'ovulazione in

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poi (14 giorno) un muco molto meno abbondante, molto vischioso, che ha la funzione di tappare il canale cervicale, costituisce il tappo gravidico del canale cervicale, questo perchZ non ? pi? possibile entrare a nessuno, spermatozoi compresi, nella cavit uterina in fase progestinica a avanzata, per evitare forse filogeneticamente contaminazioni del prodotto del concepimento. Naturalmente al 28 giorno si rinnova il sistema e c'? un nuovo ciclo, ma se alla 28 giorno l'utero ? gravido, non c'? ciclo, e il tappo di muco ? ben consistente. Oggi cominceremo a parlare di porzio. La parte esterna del canale cercare si continua con la superficie esterna del collo, ed ? quella superficie che si affaccia in vagina. la superficie esterna della portio ? rivestita da un terzo tipo di epitelio, che ? un epitelio pavimentosopolistratificato. Gli epitelio sono importanti perchZ il tipo di epitelio influenza certe particolari patologie. Vagina, endometrio, ovaio, ipofisi, lavorano insieme, cio? uno rappresenta un organo terminale dell'altro ed ? possibile nella vita della donna e nelle varie fasi del ciclo individuare attraverso lo striscio vaginale le modificazioni della stimolazione estroprogestinica della fase attiva della donna, cio? della fase della vita funzionale dell'endometrio, in gravidanza, in menopausa o durante il periodo prepubere. Quindi attraverso questi marchingegni ? possibile con estrema facilit andare a vedere di che cosa si tratta. un altro problema importante. l'utero sta fisso nella sua posizione e non si muove con i movimenti del corpo, ad esempio se uno si mette a testa in gi?, non si muove, e ci accade evidentemente perchZ ci sono i legamenti che sono molto importanti da ricordare. Vediamo quali sono i legamenti che mantengono l'utero in sede e vedremo pi? avanti quello che succede quando non funzionano pi?: 1) il legamento principale ? il legamento largo. Se si parla di una donna che ha una cosiddetta pelvi congelata, che ? una dizione ginecologica, e pelvi congelata significa neoplasia dell'utero che ha infiltrato la pelvi: il congelamento significa infiltrazione dei legamenti larghi. i legamenti larghi non sono atto che una duplicazione del peritoneo che passa davanti all'utero e dietro l'utero (corpo) 1 foglietto avanti e 1 foglietto dietro, a livello dei margini laterali dell'utero i due foglietti si uniscono, formano una struttura unica con il primo e con il tessuto adiposo interposto e questi formano i legamenti larghi, e naturalmente i legamento i larghi si continuano con il peritoneo parietale che riveste la pelvi. Nello spessore tra i due foglietti di legamenti larghi ai margini destro e sinistro dell'utero passano i vasi uterini e questo ? molto importante, i vasi uterini sono l'arteria uterina che decorre lungo lo spessore di legamenti larghi e poi si continua con l'arteria ovarica. 2) il legamento numero 2 ? dato dal rapporto che l'utero ha con la vagina: una parte del collo dell'utero, circa un centimetro, pesca in vagina e la parte vaginale si attacca sulla superficie esterna e il collo, grosso modo ad un centimetro di distanza dal margine inferiore del collo. Si formano quelli che si chiamano i fornici vaginalii: il fornice vaginale ? il punto in cui la vagina si attacca alla superficie esterna del collo dell'utero. 3) il legamento rotondo: prende origine dall'angolo tubarico e si inserisce nel canale inguinalee, questo impedisce spostamenti in senso antero posteriore dell'utero e i legamenti larghi impediscono i movimenti in senso latero laterale. 4) vi ? un altro legamento molto importante ? una plica, ? il legamento utero sacrale. Il legamento utero sacrale si inserisce nell'utero all'altezza del collo

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e posteriormente si inserisce nei primi tre corpi sacrale (corpi delle prime tre vertebre sacrali) questi legamenti in gravidanza subiscono dei notevoli spostamenti, allungamenti, perchZ altrimenti l'utero non riuscirebbe a diventare il lungo 35 40 centimetri, e poi regrediscono come regredisce il miometrio. questi legamenti utero sacrali delimitano una cavit e attraverso questa cavit ci passa iil retto; questa cavit virtuale, compresa tra l'utero e il retto ? quello che si chiama sfondato del Douglas. Lo sfondato del Douglas bisogna ricordarlo perchZ alcune volte si punge per andare a vedere se c'? qualche cosa dentro ed in caso di emorragia sangue; se la diagnostica per immargini non fornisce informazioni sufficienti, allora si buca e si fa vedere ci che c'? addentro. I rapporti dell'utero, in particolare del collo, con gli altri organi sono importanti per la patologia neoplastica, anzi erano molto importanti, ora lo sono di meno perchZ la diagnostica del carcinoma del collo ? precoce, per cui non sono pi? coinvolti, per possono essere importanti per la gravidanza: davanti all'utero c'? la vescica; dietro c'? il retto; ai lati del collo, a pochi mm dalla superficie esterna del collo ci sono gli ureteri;vi sono dei casi di carcinoma del collo dell'utero che si sono manifestati come un idronefrosi mono o bilaterale, ci non accade pi? a perchZ la diagnisstica ? precoce, per pu accadere che un carcinoma del collo in filtra il tessuto che gli sta attorno, non si manifesta diversamente, ma compare idronefrosi e cos, si va ad indagare, si trova l'uretere occluso, compresso, quindi questo ? un rapporto importante. Vascolarizzazione: ultima informazioni importante di anatomia ? la vascolarizzazione. L'utero ? irrorato da una arteria (ce ne sono 2, una per parte) che si chiama arteria uterina,che ? un ramo della iliaca interna che deriva dalla biforcazione della iliaca comune in interna e esterna. L'arteria uterina ? una arteria molto tortuosa non lineare, che decorre ai lati dell'utero. L'arteria uterina ? tortuosa perchZ evidentemente in gravidanza si allunga anche l'arteria per raggiungere le dimensioni del corpo dell'utero. Quello che diciamo ora vale anche per il testicolo. l'arteria uterina si anastomizza con la arteria ovarica, a pieno calibro, l'arteria ovarica, nella fattispecie chiamandola arteria gonadica perchZ vale per entrambi sessi, prende originea sinistra e a destra dalla aorta addominale e il sistema refluo, il sangue venoso dell'utero segue l'arteria uterina, quindi torna nella vena iliaca interna, ma per la vena gonadica la situazione ? diversa. Il sangue venoso che proviene dalle gonadi va a finire a sinistra perpendicolarmente nella vena renale di sinistra e a destra in corrispondenza della cava inferiore sotto le renali. Quale e il significato di questo tipo di distribuzione venosa: ? importante perchZ nelle neoplasie delle gonadi le metastasi per via linfatica si devono andare a cercare negli linfonodi che si trovano intorno alla renale sinistra ed ? coinvolta la gonade di sinistra oppure negli linfonodi che stanno attorno alla cava inferiore se ? la gonade di destra che ? coinvolta. Malformazioni dell'utero. L'utero si forma dalla fusione di due dotti: i dotti di Muller, questi si uniscono sulla linea mediana e danno origine a la vagina in basso, all'utero in alto, e alle tube nella parte pi? prossimale. A volte la fusione non avviene e ciascun dotto rimane un'entit anatomica. Allora le combinazioni che si realizzano sono molto semplici: 1) utero doppio: bicorne bicolle: un utero ? fatto dal dotto di destra e l'altro dal dotto di Muller di sinistra che non si sono fusi sulla linea mediana.

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2) poi ci possono essere due colli. 3) alcune volte possono esserci due vagine o una vagina divisa a met da un setto. 4)Alcune volte invece in una fase di fusione pi? avanzata rispetto alla precedente si l'ha un utero unico (l'utero ? uno e non due come nel caso precedente), ? un utero bicolle bicorne, nel senso che ha due corna: i due corpi sono parzialmente fusi sulla linea mediana, ? un organo unico (mantengono due porzio), ci possono essere due porzio e due cavit, ciascuna in comunicazione con la successiva tuba. 5) un altro tipo di malformazione, pi? vicina alla situazione normale ? quella che si chiama utero bicorpo monocolle cio? ci sono due corpi uterini per i quali non ? avvenuta la maturazione completa, per c'? un collo unico e quando c'? un collo unico quasi sempre c'? una vagina unica. Quando ? bicolle se il setto si porta pi? in basso anche la vagina ? separata da un setto sulla linea mediana. Queste sono le varie combinazioni. Poi c'? un utero che ha una forma normale, perfettamente normale, quello che si chiama utero settato, con due varianti: a) setto completo, b) setto in completo. Queste malformazioni dal punto di vista anatomico non sono molto importanti, ma sono invece molto importanti nella patologia della fertilit. Abbiamo quindi utero settato o con setto completo o con setto in completo. 1) l'utero settato o con setto completo: il setto arriva fino alla porzio: sono due emiuteri chiusi, divisi l'uno dall'altro da un setto 2) utero settato con setto in completo: il setto divide la cavit uterina in due parti, ma non arriva fino alla porzio, il setto in completo pu essere molto corto o pi? o meno lungo, quindi nell'ambito della stessa malformazione ci sono diverse variabili. Poi c'? emiutero, un utero bicorne, che ? dovuto al fatto che un dotto di Muller ? andato in atrofia, l'altro si ? maturato bene e ha dato origine alla sua parte, ma manca la parte speculare. La patologia di questa malformazione ? la patologia della gravidanza. Un uterosettato con setto in completo ? a rischio di interruzione di gravidanza con una percentuale intorno a ottanta 85%, a differenza di un utero settato con setto completo, in cui il rischio di interruzione di gravidanza ? delle venti 25 per cento. Cio? tanto pi? piccolo ? il setto tanto maggiore ? il rischio di interruzione di gravidanza (sembrebbe dell'opposto). Un altro problema sono i cambiamenti di posizione dell'utero: due informazioni importante: quali sono i rapporti utero vagina, in termini di angolo che i due organi formano incontrandosi fra di loro: l'utero forma con l'asse vaginale, un angolo di 90 gradi aperto anteriormente, poi c'? un altro angolo che ? l'angolo formato da due assi: uno che passa attraverso il canale cervicale e l'altro asse che passa attraverso la cavit uterina: l'angolo formato dall'asse del canale cervicale con l'asse della cavit uterina ? pari a 120 gradi aperto in avanti. Primo gruppo di mal posizione dell'utero, di difetti di posizione: ? quella che si chiama retroversione dell'utero: la retroversione, della quale ci sono tre gradi, si ha quando l'asse della vagina-utero forma un angolo maggiore di 90 gradi (90 gradi e la norma, maggiore di 90 gradi ? la retrocessione). Grado 1: l'angolo ? maggiore di 90 gradi e <180 gradi; grado 2: retro versione a 180 gradi, cio? l'utero si trova sull'asse della vagina; in questo caso aumentando la pressione addominale ? pi? facile che l'utero scenda, infatti questa situazione ? il presupposto per il prolasso dell'utero; grado 3: l'angolo vagina uterino aperto in avanti ? maggiore di 180 gradi. Un altro difetto di posizione ? la flessione: antero flessione e retro flessione.

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In questa circostanza non cambia l'angolo vagina collo, ma cambia l'angolo collo corpo. L'angolo collo corpo quando ? normale ? 120 gradi aperto in avanti. Quando ? <120 gradi ? un antero flessione quando ? maggiore di 120 gradi ? una retro flessione. L'angolo che cambia ? l'angolo corpo collo. Un altro difetto ? la retrocessione e si ottiene questo reperto quando la vagina tende a spostarsi in basso, nella parte pi? posteriore. Poi c'? anche una latero flessione oppure una latero flessione. Alcune volte in questi difetti di posizione si osservano nella nullipara, molto spesso compaiono nelle pluripare come effetto di pi? gravidanze. Quando sono presenti nella nullipara, a seconda del grado e della gravit possono essere responsabili metroreggie, di emorragie mestruali, di emorragie Intermestruali, di infertilit, di aborto. Quindi le malformazioni e difetti di posizione sono molto importanti per la patologia della fertilit. Applicazione di ci che abbiamo detto. Alcune volte l'utero scende in vagina; quando l'utero scivola dentro la vagina la lesione si chiama prolasso uterino. Condizioni favorenti: quali sono le condizioni favorenti che favoriscono un prolasso? 1 gravidanze multiple, le quali spesso producono una reversione, allora quando abbiamo retroversione di grado due l'utero si trova sulla stessa direzione della vagina e, ad ogni colpo di tosse, che comporta un aumento della pressione addominale, l'utero tende a scivolare in vagina. 2 lassit del pavimento pelvico: ? un'altra lesione elementare che si verifica nelle persone pluripare. 3 obesit: l'obesit favorisce tutti tipi di ernia l'ernia inguinale, l'ernia iatale, e l'ernia uterina che si chiama prolasso uterino. Quanti gradi di prolasso ci sono ? quali sono gli epifenomeni cio? le conseguenze del prolasso? Vediamo anche quando compare: in genere il prolasso compare in post menopausa, perchZ in post menopausa c'? anche una ipotonia del pavimento pelvico grado 1: alcune volte l'utero prolassa in vagina e non raggiunge l'ostio vaginale, rimane dentro, non supera l'orefizio vaginale, nella fattispecie si chiama prolasso di grado 1. Grado due: altre volte l'utero scivola in vagina, percorre tutta la vagina, si affaccia a livello dell'ostio, senza uscire dallo stesso, non supera l'ostio, questo ? il prolasso di grado due. Grado 3: altre volte l'utero esci dalla vagina, si chiama prolasso di grado 3 oppure prolasso completo . uno dei trattamenti del prolasso di grado 1 e forse grado due ? quello dell'applicazione di un pessaio, che sarebbe un anello, che ? introdotto in vagina, in maniera tale che dentro ad esso passa il collo uterino, che impedisceuna progressione del prolasso. Questo anello ? comodo perchZ serve a raggiungere lo scopo, ma vi sono conseguenze, spesse volte produce lesioni da decubito, quindi si possono avere vaginiti e delle ulcere vaginali del collo dell'utero in rapporto alla compressione dei tessuti da parte di questo anello. A livello dell'utero ? costante nel prolasso completo di grado 3, molto spesso anche il grado due, il riscontro di una lesione elementare della porzio: l'erosione della portio , oppure una epidermizzazione della porzio, perchZ ? un organo che ? abituato ad essere un umido e allocato in vagina e che uscendo all'esterno si disidrata venendo a contatto con gli indumenti e striscia sugli indumenti stessi, quindi si possono avere lesioni tipo erosione o ipercheratizzazione, secondaria

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alla traumatizzazione del collo. Informazioni importanti. Eccezionalmente sulla porzio si ritrova un carcinoma, ma solitamente anche se dall'aspetto sembra molto grave ? soltanto unaerosione, si hanno perdite di sangue. Seconda lesione elementare che si verifica in tutte le forme di prolasso , ma che ? pi? grave per il prolasso di grado 3 e progressiva, ? una stenosi ematica a livello del collo e la stasi anche nella porzio tende il collo, si manifesta con edema cronico, allora la caratteristica principale di un utero con prolasso ? quella di avere un collo molto grosso, con un diametro alcune volte superiore a quello del corpo, quindi rapporto diventa 1 o 1, 5 anche in questo caso l'aspetto potrebbe far pensare a qualcosa di grave, ma ? soltanto edema. Allora vi sono disturbi tipo sanguinamento, perdite, lesione del collo, l'edema ? la seconda lesione elementare e il collo ? molto grosso, ma non sono queste le lesioni principali, sono disturbi, ma non sono molto gradi. Pi? grave ? il fatto che il prolasso comporta costantemente uno scivolamento in basso della parete posteriore della vescica e alcune volte della parete anteriore del retto. Lo scivolamento della parete posteriore della vescica si chiama cistocele, lo scivolamento della parete anteriore del retto si chiama rettocele quale ? la patologia delle cistocele? tutte le volte che c'? il cistocele, si realizza un'incompleto svuotamento della vescica, ad ogni minzione, non si svuota. lo stesso effetto che si verifica nell'ipertrofia prostatica in cui non vi ? cistocele, ma non c'? completo svuotamento della vescica. Il risultato di questo inconveniente ? che prima o poi i batteri risalgono o rimangono in vescica e il risultato di questa situazione sono: cistiti acute e ricorrenti, ed alcune volte cistiti emorragiche. quindi il trattamento del prolasso che si esegue, che nel prolasso di grado 1 alcune volte si fatti tirando l'utero in su dal punto di vista chirurgico, ma alcune volte ? l'isterectomia bilaterale, non ? tanto un trattamento per la cura del prolasso in se perchZ, quanto per la prevenzione di cistiti batteriche frequenti acute e ricorrenti. Le cistiti ricorrenti portano spesso a insufficienza utero vescicale. Perforazione uterina: quando si verifica la perforazione uterina: la perforazione dell'utero non ? mai spontanea, ma ? iatrogena, e si verifica quando una mano insesperta esegue un raschiamento. Il raschiamento ? una operazione frequente , si esegue ad esempio tutte le volte che c'? un aborto spontaneo , perch? bisogna asportare tutto ci che rimane nella cavit uterina. Se l'aborto ? settico il miometrio che sembra essere cos resistente , sembra che sia molle e se uno raschia troppo pu portarsi dietro un ansa intestinale. Allora la perforazione ? un evento iatrogeno, che si verfica raramente in corso di raschiamento uterino. Modificazioni della porzio. Che cosa ? la porzio: la porzio ? la parte del collo dell'utero che pesca in vagina. Come? fatta la porzio? l'ostio uterino esterno, che sarebbe quello del canale cervicale, ? un buco tondo in condizioni normali. l'ostio tondo lo si osserva nelle donne nullipare, perlomeno nelle donne che non hanno mai portotito secondo le vie naturali, se ? tondo vuol dire che non c'? passato niente. quando c'? passato il feto l'ostio uterino esterno diventa ovalare, e quando ce ne sono passati diversi l'ostio assume questo aspetto ovalare con delle fissurazioni a ai margini. Un'informazione molto importante ? che cosa ? la giunzione squamo-cilindrica, dove sta, come si modifica che cosa succede quando si modifica. Giunzione squamo-cilindrica. L'epitelio di rivestimento della porzio chi ?

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epitelio pavimentosopolistratificato, all'inizio del canale cervicale diventa epitelio cilindrico mucosecernente. Allora la giunzione squamo-cilindrica ? il punto di passaggio tra l'epitelio pavimentoso polistratificato della portio e l'epitelio muco secernente del canale cervicale. Dove si trova e come si modifica? le giunzione squamo cilindrica del canale cervicale ? precisa, e si trova all'inizio del collo all'inbocco del canale cervicale. Ma non si trova sempre in questo punto, la giunzione squamo cilindrica si trova all'inbocco del canale cervicale, nel punto in cui inizia il canale cervicale, prima della pubert. Ci sta e ci ritorna dopo la emnopausa. Cambia nel periodo fertile della donna, per effetto della stimolazione estroprogestinica. Ma nel 4% delle donne la giunzione non sta li all'imbocco del canale cervicale, ma pu arrivare ai fornici, quindi tutta la portio ? rivestita da epitelio tipo canale cervicale cio? da epitelio mucoso. Nelle figlie di madri (che ora non ci sono pi?) trattate con etilstilbestrolo per minaccia d'aborto, circa il 100% delle portio ? rivestita da mucosa tipo canale cervicale e la giunzione si trova a livello delle fornici. Quindi prima della pubert sta all'imbocco del canale, dopo la menopausa torna all'imbocco del canale, durante la vita fertile non ? li. Questa situazione particolare in cui la giunzione ? spostata verso i fornici si chiama ectopia ghiandolare della portio: significa che nella portio ci sono delle ghiandole che non dovrebbero esserci , cio? nella portio vi ? il rivestimento cervicale. Questa appare rossa, a volte sanguina (per questo definita anche erosione) , costituita da epitelio cilindrico monostratificato con o senza ghiandole sottostanti, allora non ? una vera e propria erosione ed ? stata chiamata pseudo erosione. In realt questa lesione si chiama ectopia ghiandolare della portio.

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