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cl el 17 Marzo 2012 por KAREN ANAY FLORES

Medwave, Ao VII, No. 10, Noviembre 2007. Open Access, Creative Commons.

ACTAS DE REUNIONES CLNICAS Sndrome de Burnout y autocuidado para mdicos que trabajan con enfermos crnicos

Expositor: Pedro Torres

(1)

Filiacin: (1)Hospital del Salvador; Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, Santiago, Chile Citacin: Torres P. Sndrome de Burnout y autocuidado para mdicos que trabajan con enfermos crnicos. Medwave 2007 Nov;7(10) doi: 10.5867/medwave.2007.10.2279

Resumen
Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de la conferencia dictada en reunin cientfica de la Sociedad Chilena de Reumatologa.

Introduccin
En la actualidad, los equipos de salud estn sometidos a una carga cada vez mayor de problemas mdicos y psicosociales derivados de situaciones de violencia, agresin, trauma, uso y abuso de sustancias, conflictos familiares, especialmente conflictos de pareja, violencia domstica y enfermedades crnicas como cncer y SIDA, entre otras. A esto se suma la gran carga emocional que causa una categora de cuadros cada vez ms prevalentes, que son los psicotraumas y el proceso de duelo que conllevan. El mdico como droga es lo que alivia a estos pacientes: ms all de los tratamientos farmacolgicos u otros, es la disposicin del mdico para escuchar y acompaar a los pacientes lo que alivia sus dolencias, las que muchas veces terminan en la muerte.

La demanda emocional que producen estos cuadros clnicos genera el sndrome de desgaste profesional o sndrome de Burnout o estar quemado, que en otros pases, como Espaa, por ejemplo, se considera como una enfermedad profesional, a tal punto que algunas personas se han jubilado a causa de este cuadro clnico, despus de entablar y ganar juicios contra ciertas instituciones. En Chile, segn estudios realizados por estudiantes de psicologa en hospitales de diversas partes del pas, la prevalencia es altsima, llegando a 50 60% en algunos grupos de profesionales mdicos, enfermeras u odontlogos; pero lo ms grave es que no hay una poltica de salud que enfoque a estos profesionales como un grupo de riesgo.

Adems de lo descrito, la psiquiatra social se encarga de los conflictos familiares, de pareja y adolescentes, que tambin exigen mucho a quienes trabajan en la asistencia de este tipo de cuadros clnicos: bajo rendimiento escolar, vagancia, delincuencia juvenil, psicopatologa en adolescentes, depresiones y agresividad hacia otros y hacia s mismos, en forma del sndrome de automutilacin, frente al cual es frecuente que la familia exija que el profesional se haga cargo (Weissman S., Sabschin M., Eist H., 1999).

Desgaste psquico y otros cuadros clnicos relacionados

La traumatizacin vicaria es lo que le ocurre al profesional que le toca ser testigo y estar permanentemente en una escucha activa, es decir, emocionalmente comprometido, con relatos y descripciones de situaciones difciles o penosas de sus pacientes, lo que le va produciendo una microtraumatizacin que a la larga tambin es daina, aunque no de la misma forma que un trauma intenso, con su correspondiente estrs post traumtico (Mc Cann y Pearlman, 1990).

El estrs traumtico secundario (TETS), descrito por Charles Figley en 1995 en terapeutas que trabajaban con familias en situacin de crisis, es un cuadro clnico muy similar al del estrs post traumtico.

El mobbing, tambin conocido como acoso moral o violencia perversa institucional, se refiere a las persecuciones de que son objeto los trabajadores ms desprotegidos, en diversos tipos de instituciones. Los pacientes llegan en muy malas condiciones a la consulta a pedir ayuda, muchos hacen uso de

licencias mdicas prolongadas y desarrollan enfermedades psicosomticas diversas. No hay estudios de prevalencia, pero se estn llevando a cabo algunas gestiones para legislar sobre este tema (Acoso moral, Mobbing M.F. Hirigoyen, 1998).

Un testimonio de una terapeuta especializada en vctimas de agresiones sexuales ilustra este punto. May, terapeuta especializada en vctimas de agresiones sexuales, comprueba de pronto que debe librar una lucha personal y profesional cuando una de sus pacientes le revela ciertos detalles de un ritual de abuso sexual que haba sufrido cuando nia: Sent que me enfrentaba con evidencias de un mal aterrador, estaba aprendiendo que el mismo tipo de actos viles que algunos gobiernos perpetran con sus prisioneros polticos o recluidos en campos de concentracin, son perpetrados por ciertos adultos con nios pequeos. Me v obligada a replantearme todo lo que saba de la naturaleza humana y a reconocer que los seres humanos son capaces de caer en monstruosos abismos. Creo que si hay personas capaces de hacer estas cosas, cada uno de nosotros es capaz de hacerlo bajo determinadas circunstancias...se me oscureci el mundo entero, los relatos de mi paciente acerca de su vida comenzaron a obsesionarme y no poda dejar de pensar en ello... En el ltimo prrafo es evidente que esta terapeuta est enferma y que debe consultar o pedir ayuda, pero puede pasar mucho tiempo antes de que se de cuenta de ello y, mientras tanto, puede transmitir elementos negativos a sus pacientes.

El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) primario se ilustra muy bien en la siguiente descripcin de la imagen de la Fig. 2, que representa El ngel herido, de Hugo Simberg: El ngel herido, con su frente vendada, es transportado en parihuelas por dos nios campesinos. Contrasta su blancura, smbolo de la pureza e inocencia, con la oscuridad de la indumentaria de los seres terrenales. Una realidad, que lo sobrepasa y lo quiebra lo ha golpeado y se deja llevar, apesadumbrado. Ha perdido su ngel, el mundo ideal, de la inocencia celestial y est inmerso en el mundo inmundo de una cruel realidad, luego de lo acontecido. Quienes lo transportan se muestran, resignado el primero, que y resentido o molesto el segundo, como culpabilizando al observador por el trauma ocurrido. Ambos muestran la disposicin humana innata de asistir al cado, no importa lo precario de sus medios. Como vemos, en el trauma existe un antes y un despus, pudiendo, al mismo tiempo, despertar lo peor y lo mejor del ser humano, desde la crueldad ms abyecta a la abnegacin ms sublime. El primer nio representa el componente triste, o depresivo, del dolor y el segundo, el componente rabioso del dolor, que es el causante de diversas reacciones psicosomticas y reumatolgicas; de hecho, los nios traumatizados en diversas circunstancias de guerra, en su mayor parte nias, se convierten ms adelante en los pacientes adultos que consultan por estrs traumtico primario (Fig. 1).

Figura 1. El ngel herido, 1903. Hugo Simberg (1873-1917), Ateneumin Taidemuseo, Helsinki, Finlandia (gentileza del Dr. Alfredo Ca, Trastorno por estrs postraumtico Imaginador, Buenos Aires, 2001)

Existen varias diferencias entre TEPT, que es primario y el TETS, que es secundario (Fligley C., 2000). El primario se debe a que el paciente experiment un suceso ajeno a las experiencias humanas habituales, que provocara un marcado estrs a cualquiera, como una grave amenaza a la integridad personal o la sbita destruccin del propio entorno; el secundario se presenta en quien ayuda y escucha a esta vctima, o sea, en el mdico o terapeuta. La reexperimentacin del suceso traumtico se presenta, en el primario, como recuerdo del suceso, sueos intrusitos, reexperimenacin sbita del suceso y angustia ante su recuerso; en el secundario existe lo mismo: recuerdo, sueos, reexperimentacin y angustia respecto de lo vivido por la persona traumatizada, pero son vividos por quien la escucha. En el primario hay evitacin o embotamiento ante lo que se recuerda: el sujeto trata de evitar ideas y sentimientos, actividades y situaciones, al respecto, en una especie de amnesia psicgena; tiene menor inters por actividades significativas y muestra desapego o distanciamiento, disminucin del afecto y sensacin de que el futuro se acorta; en el secundario ocurre lo mismo. En el primario existe una activacin persistente, con dificultad para dormir, irritabilidad o estallidos de ira, dificultad para concentrarse, hipervigilancia de uno mismo, reacciones exageradas de sobresalto y reaccin fisiolgica a los estmulos; en el secundario, dificultad para dormir, irritabilidad o estallidos de ira. En cuanto a las diferencias entre el estrs postraumtico secundario y el Burnout: el primero puede ser de

inicio sbito y deja a la persona con una vivencia de perplejidad, confusin, desvalimiento y sensacin de aislamiento de quienes podran ayudarlo. El Burnout es de curso progresivo, larvado, crnico y la traumatizacin secundaria podra ser causal, entre otras condiciones individuales y organizacionales, o sea, qu intervienen aspectos de la persona y de la institucin a la que pertenece. La persona no se va dando cuenta de que est sufriendo esta enfermedad.

Estrs, Desgaste Profesional o Sndrome de Burnout

Es un sndrome de agotamiento o de prdida de energa, que experimentan los profesionales cuando se sienten sobrepasados por los problemas de los dems (Freudenberger, 1974). Estos problemas de los dems pueden ser un problema real o una traumatizacin, o un relato que se centra persistentemente en la biografa y no en el sntoma, porque la mayor parte de las veces se trata de una enfermedad biogrfica y lo que necesita el paciente es que lo escuchen en su biografa. Esto va a produciendo un cansancio, debido a una sensacin subjetiva del clnico de que no est suficientemente preparado para ayudar al paciente, a pesar de que ste con frecuencia se siente aliviado. Lo importante es que el terapeuta reconozca que se qued con la carga del paciente y que eso le est causando alguna somatizacin, dolor o molestia. El sndrome de quemarse debe ser conceptualizado como un sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y falta de realizacin personal en el trabajo, que puede desarrollarse en aquellas personas cuyo objeto de trabajo son personas, en cualquier tipo de actividad. Estas personas son los demandantes, o usuarios externos de un sistema (Maslash y Jackson, 1981). En la perspectiva clnica, el desgaste profesional se caracteriza por la experiencia de agotamiento, despersonalizacin y prdida de inters, o sentimiento de baja realizacin personal, por la actividad laboral. El agotamiento emocional es lo ms prevalente; la despersonalizacin se ve en instituciones que tienen muchas problemticas organizacionales, como por ejemplo un hospital pblico o un consultorio de mucha demanda asistencial; la falta de realizacin personal en el trabajo no es tan frecuente, pero tambin puede aparecer vinculada a las instituciones, que a veces tienen pocos incentivos profesionales o de otro tipo. La perspectiva clnica entiende a este sndrome como un estado al que llega el sujeto como consecuencia del estrs laboral. La perspectiva psicosocial considera a este sndrome como un proceso que se desarrolla por la interaccin de caractersticas del entorno laboral y caractersticas personales; desde esta perspectiva, este sndrome no se debe identificar con estrs psicolgico, sino que se debe considerar como un tipo particular de mecanismo de afrontamiento y autoproteccin frente al estrs, por eso no se desarrolla en todos los sujetos. El sndrome de Burnout se presenta en profesionales centrados en la prestacin de servicios, cuyo objetivo es cuidar los intereses y satisfacer las necesidades del usuario. Los profesionales afectados son los del mbito sanitario, como los de enfermera, medicina, psicologa y fisioterapia; los que trabajan en educacin, como maestros o cuidadores; los trabajadores sociales; los policas; los funcionarios de prisiones y los polticos. En el desarrollo del proceso de quemarse, lo primero que aparece es el agotamiento emocional; luego aparece el sentimiento de baja realizacin personal en el trabajo, sensacin de no estar suficientemente realizado; lo ltimo en aparecer es la despersonalizacin, que es el sntoma ms grave y se caracteriza por una actitud fra y distante frente a los pacientes, carente de compromiso emocional, que se puede traducir en maltrato hacia ellos, porque en un momento dado el profesional siente que el paciente tiene la culpa de todos los males del sistema, especialmente cuando se trata de un paciente conflictivo. En este sentido, en la formacin profesional de pregrado no se ensea manejo de pacientes difciles, sino que ms bien se huye de ellos o se les califica en forma despectiva; lo mismo ocurre con respecto a las habilidades comunicacionales y emocionales que se deben manejar para dar malas noticias. En el departamento de teatro de la Universidad de Chile se ha desarrollado una unidad de rehabilitacin de terapeutas quemados, que trabaja el problema mediante tcnicas de dramatizacin, con el objetivo de generar

estrategias innovadoras y creativas, porque a veces la emocin estn tan arraigada en el cuerpo que la nica forma de llegar a ella y lograr la rehabilitacin es a travs del psicodrama. Una vez que se ha producido el desgaste emocional lo ms difcil es conseguir la reconexin emocional, porque la persona dej de sentir, qued como una mquina, fra, distante y debe volver a sentir, pero de un modo diferente, sin la percepcin de amenaza. En toda traumatizacin se produce una parlisis emocional, una disociacin primero y una despersonalizacin despus; siempre que l persona sufre una agresin, sea en una relacin familiar, de pareja o laboral, sufre un bloqueo emocional, mediante el cual desarrolla una barrera que en un principio es protectora, pero despus puede quedar encerrada dentro de ella. La terapia consiste en ayudar el individuo a salir de esa frialdad emocional para que aprenda a involucrarse de nuevo con las personas.

Autocuidado de equipos
El concepto de autocuidado se est aplicando tanto a los pacientes, por ejemplo, diabticos, reumatolgicos, hipertensos, como a los equipos que se desempean en diversos mbitos laborales, entre ellos, salud. El autocuidado o cuidado de equipos es, por lo tanto, un concepto ms bien prctico, que se utiliza para referirse a la proteccin de los equipos frente al impacto emocional cotidiano del trabajo con la violencia. En todos los equipos que trabajan con hechos de violencia aparece la necesidad de autocuidarse (Hidalgo N., Moreira E., 2001). Dorotea Orem, enfermera graduada en Baltimore en 1930, habl por primera vez de autocuidado y lo defini como aquellas actividades que realizan los individuos, familias, grupos y comunidades con el propsito de promover la salud, prevenir la enfermedad, limitarla cuando existe y restablecer la salud, cuando es necesario. Por lo tanto, es un concepto netamente ligado a la medicina preventiva (Morales, Prez, y Menares, 2003: 11). Orem define su modelo como una teora general de la enfermera: la teora del autocuidado, que define al autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia: El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo; es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems y hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud y bienestar". Hoy en da, es fundamental generar conductas de auocuidado, no slo en los equipos de trabajo, sino tambin en la poblacin general y en los jvenes, que todos los das protagonizan accidentes fatales por conducir bajo efectos del alcohol y a exceso de velocidad. Orem define, adems, tres tipos de requisitos de autocuidado: los requisitos de autocuidado universal, que son comunes a todos los individuos y tienen como objetivo la conservacin del aire y del agua, la correcta eliminacin de deshechos, la prevencin de riesgos en la interaccin de estas funciones con la actividad humana, y favorecer las actividades de descanso e interaccin soacial; los requisitos de autocuidado del desarrollo, que se dirigen a promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin y a prevenir la aparicin de condiciones adversas, o mitigar los efectos de dichas situaciones en distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano; finalmente, los requisitos de autocuidado en estados de desviacin de la salud. Relacionado con esto, Orem desarroll la teora del dficit de autocuidado, que describe las causas que pueden provocar dicho dficit y seala que los individuos sujetos a limitaciones relacionadas con estados de desviacin de su salud, no pueden asumir, total o parcialmente, su autocuidado; y la teora de los sistemas de enfermera, que explica el modo en que las enfermeras (os) pueden atender a los individuos.

El autocuidado de los clnicos y terapeutas

Se concibe el autocuidado como un conjunto de estrategias de afrontamiento que los terapeutas deben implementar para prevenir dficits y propiciar y fortalecer un bienestar integral. Otra definicin plantea que autocuidado se refiere a aquellas actividades que realiza una persona por s misma y que contribuyen a su salud; se refiere a acciones voluntarias, que la persona aprende, como parte de un proceso y en las cuales, el individuo es el principal agente. En estas acciones el individuo combina experiencias sociales y cognitivas y esto contribuye a la autoimagen, o autoconcepto, es decir, no se limitan slo a una intervencin (Murillo Chacn P., Costa Rica, 2004). Como ejemplos de acciones de autocuidado: en lo que se refiere al bienestar fsico, lo primero es procurar un buen descanso, evitando alargar en exceso la jornada de trabajo, adems de adoptar una dieta saludable, hbitos de ejercicio fsico, chequeos mdicos, protegerse fsicamente ante los clientes difciles, que por lo general tienen trastornos de personalidad, de modo que los profesionales deben tener algn grado de capacitacin para su manejo. En cuanto a medidas de autocuidado del bienestar emocional, es importante proteger y mantener los lmites profesionales, cultivar el buen trato entre colegas y entre equipos de trabajo, resolver conflictos en forma apropiada, evitar reacciones impulsivas o precipitadas, recibir psicoterapia personal, fortalecer vnculos e intimidad con otros. En asuntos especiales, se debe evitar situaciones que impliquen desgaste emocional, como falta de confianza en el equipo, demasiada empata hacia el cliente o experimentar sentimientos hacia el cliente que estn dirigidos hacia otra persona, es decir, evitar las situaciones transferenciales. En cuanto al autocuidado del crecimiento y desarrollo, las medidas incluyen dinmica de supervisin, consultoras a expertos u otros colegas y educacin continua. Como medida de autocuidado de los terapeutas, es fundamental favorecer la resiliencia, concepto que deriva de la metalurgia y se refiere a la capacidad de un metal de doblarse hasta cierto punto sin quebrase, para luego volver a su posicin original; en las personas, el trmino define a la capacidad de resistir una presin emocional sin quebrarse psicolgicamente, para despus volver al estado original. En la Fig. 2 se muestran las bases para el desarrollo de la resiliencia.

Figura 2. El edificio de la resiliencia

En el desarrollo de la resiliencia, lo primero es tener un vnculo afectivo incondicional y una identidad, lo que depende de las relaciones familiares y afectivas ms directas, ntimas e importantes del individuo, que son las que conforman su historia de vida, su biografa; a continuacin estn las redes y el sentido de pertenencia a lo que se denomina la segunda familia, que es la familia laboral; despus vienen la autoestima y las habilidades relacionadas, como la asertividad, el poder decir las cosas positivas u negativas de frente y sin agresividad. Despus viene un rea muy importante, que es la de la creatividad y el humor; los grupos, familias, parejas o personas que no ren, estn enfermos: la risa y el humor son signos de salud. Finalmente est el sentido de trascendencia.

Concepto de afrontamiento
Afrontamiento se refiere a aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1986). Existen varios formas de llevar a cabo este afrontamiento.

Burke, en 1971, propone como estrategias de afrontamiento: hablar con otras personas; trabajar ms duro y durante ms tiempo; cambiar a una actividad de tiempo libre; adoptar una aproximacin de solucin de problemas, o sea, estar dispuesto a encontrar la solucin del problema; alejarse de la situacin estresante, es decir, salir de situaciones densas o de climas adversos.

Dewe y Guest, en 1990, distinguen siete tipos de estrategias cognitivas y emocionales de afrontamiento: (1) Abordar o trabajar sobre el problema. (2) Intentar que el problema no se apodere de uno. (3) Descarga emocional. (4) Tomar medidas preventivas. (5) Recuperarse y prepararse para abordar en mejores

condiciones el problema. (6) Utilizar los recursos familiares y (7) Intentos pasivos de tolerar los efectos del estrs.

Carvez, Scheier y Weintraub (1989), citado por Ponce C., 2002, proponen las siguientes estrategias de afrontamiento: Afrontamiento activo: llevar a cabo acciones y hacer esfuerzos para eliminar o paliar el estresor. Planificacin: pensar cmo se va a hacer frente al estresor y planificar las acciones. Bsqueda de apoyo instrumental: buscar ayuda, apoyo o consejo acerca de qu hacer. Bsqueda de apoyo social: buscar la simpata o apoyo emocional de alguien

Otras estrategias: Suspender las actividades distractoras: quitar la atencin de otras actividades para centrarla de forma completa en el estresor. Religin, reinterpretacin positiva y crecimiento, aceptacin. Centrarse en las emociones y desahogarse, reconocer la negacin, desconeccin mental, desconeccin conductual, trabajar en el consumo de alcohol y drogas. Humor.