captulo XXII

respwatonas
n la poca anterior a la insulina y a la medicacin antibitica las complicaciones respiratorias de la diabetes solan revestir una particular gravedad. Actualmente las nuevas medicaciones han mejorado el pronstico; la vigilancia ms ajustada de la diabetes as como el tratamiento de fondo que coloca a los enfermos en situacin muy prxima a la normal, han reducido la frecuencia de las complicaciones broncopulmonares. Dada la distinta jerarqua de estas complicaciones conviene hacer una discriminacin: alteraciones canaliculares traqueobrnquicas, infecciones parenquimatosas y pleurales, tuberculosis pulmonar.

alteraciones canaliculares traqueobrnquicas

stos procesos no son muy frecuentes. Se ha sealado el carcter pertinaz de las trqueobronquitis y, por otra parte, su tendencia a recidivar, pareciendo que, en materia de eficacia teraputica, obra favorablemente el tratamiento que equilibra la diabetes. En nuestra experiencia las infecciones agudas trqueobronquiales no son de llamativa frecuencia y nunca hemos observado con carcter, destacado los cuadros recidivantes. Las trqueobronquitis que observamos no tienen ninguna particularidad y, cuando el rgimen y la medicacin hipoglucemiante equilibra el disturbio metablico, el tratamiento del cuadro canalicular acta con la misma eficacia que en los no diabticos.

infecciones parenquimatosas y pleurales I 1 as

no tuberculosas son, por su orden: las neumopatas agudas, las supuraciones pulmonares francas, las pleuresas purulentas, los procesos gangrenosos.

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DIABETES MELLITUS

LAS NEUMOPATIAS AGUDAS suelen ser graves en los diabticos no compensados y, sobre todo, en las formas con desnutricin. En los diabticos vigilados, donde se trata correctamente el trastorno metablico, y gracias a la medicacin antibitica, las neumopatas no acusan un mayor grado de mortalidad. La antibioterapia ha transformado la evolucin de la neumona que, antes de las nuevas medicaciones conduca al estado de coma y a la muerte en breve plazo. El proceso toma un cariz grave en las diabetes ignoradas que presentan desequilibrios que se acentan por la infeccin pulmonar, y, especialmente, esto ocurre en los casos de diabetes magra. El diabtico cuidado, vigilado, tratado, equilibrado, no corre riesgos mayores a los de otras personas. Y esto puede generalizarse tanto a las neumonas y bronconeumonas bacterianas como a las neumopatas virsicas. LAS SUPURACIONES PULMONARES, en la actualidad, se ven muy raramente. Y los casos que se observan en la Clnica no son ms frecuentes en los diabticos. Esta complicacin tan grave en tiempos no muy lejanos, actualmente no presenta signos propios de evolucin en los diabticos, no condiciona un pronstico ms sombro. Esto se debe a la medicacin, tanto insulnica como antibitica, instituda precozmente. Adems la accin selectiva de los antibiticos que se emplean, previa determinacin de la sensibilidad microbiana mediante el antibiograma, transforma la evolucin de los casos y ha cambiado radicalmente el pronstico. Hemos tenido el ao pasado la oportunidad de tratar un enfermo diabtico, de 81 aos de edad, con empujes de descompensacin circulatoria, que luego de una neumopata aguda present una supuracin pulmonar con expectoracin purulenta de ms de 100 C.C. diarios y en el que el cuadro impona un pronstico muy grave. El equilibrio de su trastorno metablico (rgimen e insulina), los tonicardacos, el drenaje y la medicacin antibitica permitieron sortear las enormes dificultades que ofreci el caso obtenindose un franco xito. El caso es excepcional, pero estas curaciones no se obtenan antes de disponer de la teraputica actual. LAS PLEURESIAS PURULENTAS, en general, coinciden con un foco parenquimatoso. Su pronstico depende del estado general previo, as como del grado del disturbio metablico. Deben ser tratadas teniendo en cuenta la diabetes y las medidas que imponga la supuracin pleural segn el agente, la extensin del proceso, su carcter franco, su tendencia a mejorar o a pasar a la cronicidad. Debe recordarse que cuando la naturaleza del proceso imponga medidas quirrgicas el pronstico puede cambiar en forma desfavorable. LOS PROCESOS GANGRENOSOS RESPIRATORIOS, con las caractersticas de la temida gangrena pulmonar, ya no se presentan en la Clnica. Lo que suele observarse son los abscelsos ptridos que, aun siendo graves, en los diabticos bien tratados ofrecen la misma seriedad que en los sujetos no diabticos. Estos abscesos, como expresa Armand Ugn (1938), tienen una caracterstica anatmica determinada por la evolucin paralela, casi simultnea, de un triple proceso: la necrosis parenquimatosa, la supuracin y la fibrosis invasora. Estos abscesos, cuando sobrevienen en diabticos, comportan un pronstico ms reservado que el de las supuraciones francas determinadas por pigenos. El tratamiento se orien-

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COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

tar en tres direcciones: la medicacin de fondo para corregir el dismetabolismo hidrocarbonado, el tratamiento mdico antibacteriano y la teraputica quirrgica del foco.

tuberculosis pulmonar

iempre fue considerada la tuberculosis pulmonar como una de las complicaciones ms frecuentes de la diabetes (Sarno y Artagaveytia, 1941). Como, por otra parte, los tisilogos unnimemente opinan que la diabetes tiene una influencia desfavorable sobre el curso de la tuberculosis, se comprende que la cuestin preocupe y haya dado lugar a mltiples trabajos tendientes a establecer por estadsticas la verdadera proporcin en que dichas afecciones ejercen recproca influencia. Sylla (1947), en su libro, aceptando la frecuencia de la tuberculosis pulmonar en los diabticos, no se pronuncia sobre las razones de dicha afinidad mrbida y expresa que no es posible hacer ms que conjeturas acerca del modo como la diabetes favorece la aparicin de la tuberculosis. Distintas estadsticas tendientes a precisar la frecuencia de la asociacin de las .dos entidades han sido insertadas en el trabajo de Ducomet (1957), del cual transcribimos los siguientes datos: . . . Las primeras cifras corresponden a las que en 1912 Joslin daba, estimando que 50 % de los diabticos estn tuberculizados. Llama la atencin la magnitud de estas cifras que podran ser imputadas a regmenes muy carenciados que en esa poca se imponan en el tratamiento de las diabetes. Posteriormente, luego de la incorporacin de la insulina, la frecuencia de la tuberculosis disminuye en forma considerable, tanto que el mismo Joslin (1936) hace descender al 6 % la cifra de los diabticos atacados de tuberculosis pulmonar. Siempre destacando las cifras de Joslin a travs de distintas pocas se observa que en 1944 l no encuentra ms que el 2 70 de tuberculosos entre sus diabticos y en 1952 slo comprueba el 0,9 ,/c. De modo general puede decirse que la morbilidad de la tuberculosis est en franco descenso y esto ocurre en los diabticos, como en los no diabticos. Pero queremos enfatizar que la tuberculosis tiene un franco predominio en los diabticos jvenes, donde las probabilidades son de doce a uno con relacin a los jvenes no ,diabticos. Las relaciones que en materia de frecuencia y gravedad es posible establecer entre los tipos de diabetes y los tipos de tuberculosis, pueden sintetizarse as: a) cualquier forma de diabetes puede complicarse con tuberculosis; b) las diabetes graves y juveniles predisponen ms a la c) las diabetes no controladas o mal tratadas se acomtuberculizacin; paan ms frecuentemente de tuberculosis que, en este caso, asumen formas graves ; d) las diabetes graves se complican ms precozmente; e) la tuberculosis es un elemento de agravacin de la diabetes, puesto que tiende a desequilibrarla. Desde el punto de vista clnico y evolutivo, como ya expresamos, la tuberculosis puede afectar distintas formas. Como en muchos casos el COmienzo es silencioso y se descubre la tuberculosis cuando ya est evolucionando, surge como norma el contralor radiolgico peridico para descubrir la tuberculosis en su iniciacin, lo que permite instituir un tratamiento precoz que facilita la evolucin favorable. Otras veces el comienzo se hace por sntomas de impregnacin bacilar y, algunas veces, es una hemoptisis la que abre la escena. En SU evolucin, en general, tiende a la rpida extensin, bilateralizacin y caseifi-

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DIABETES

MELLITUS

cacin de la lesin. Temesio (1957) cita estadsticas con porcentajes de casi el 70 $I de formas caseosas, 20 70 de formas exudativas, 3 70 de formas productivas y 7 % de formas cavitarias simples. Los casos estacionarios y agravados son 7, lo que constituye un 17,5 % de evoluciones desfavorables. El aspecto radiolgico variar con la forma clnica. Se nota la frecuencia de lesiones bilaterales, aunque las lesiones diseminadas del tipo miliar son poco frecuentes. Respecto a la evolucin pronstico y tratamiento de estos procesos tuberculosos hay que separar tres etapas que se han sucedido con los progresos teraputicos: antes de la insulina; con el descubrimiento de la insulina; con la incorporacin de las nuevas medicaciones antibacilares.

F I G U R A 3 0 . Lesiones l i a r . L e s i n inicial.

de tuberculosis

mi-

ANTES DE LA INSULINA la evolucin de la tuberculosis en los diabticos quemaba sus etapas y condicionaba un pronstico sombro ya que la influencia recproca tuberculosis-diabetes se ejerca en sentido peyorativo. La diabetes agravaba la tuberculosis y sta condicionaba la aparicin de accidentes tan graves que en la mayora de los casos constituan la etapa terminal de la afeccin. El pronstico que primaba en esa poca se expresa en las palabras de von Noorden (1917-1922): En conjunto, los resultados del tratamiento de los diabticos en las tuberculosis pulmonares bien caracterizadas son muy desfavorables. Por eso debe el mdico tener cuidado en proteger al diabtico de la infeccin tuberculosa, por una parte, alejndole de la vecindad de focos de contagio, y por otra, procurndole un buen estado de nutricin general.

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COMPLICACIONES

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CON EL DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA la situacin mejor, ya que su aplicacin ha permitido regularizar las condiciones nutritivas. Las diabetes magras con desnutricin creaban un terreno en el que la infeccin tuberculosa encontraba ptimas condiciones de desarrollo. Con el rgimen y la insulina pudo salvarse uno de los escollos del tratamiento, a pesar de que el arsenal antituberculoso careca de la eficacia, seguridad y rapidez en actuar que es la caracterstica de los actuales recursos antituberculosos. Adems, uno de los puntales del tratamiento de la tuberculosis era la colapsoterapia. Y este procedimiento aplicado a enfermos diabticos sola dar lugar a complicaciones pleurales entre las cuales se sealaba el derrame que, transformado en un proceso purulento, agravaba

FIGURA 31. Lesiones de liar. Regresin parcial.

tuberculosis

nll-

sombramente la situacin. Por otra parte, sin llegar a esta complicacin, debe destacarse que, segn muchos-tisilogos, la colapsoterapia no actuaba en los diabticos tan eficazmente como podra hacerlo en otros casos. CON LA INCORPORACION DE LAS NUEVAS MEDICACIONES ANTIBACILARES el tratamiento de la tuberculosis en la diabetes ha sufrido un cambio fundamental. Y esta incidencia tiende a inclinar el pronstico en un sentido favorable. Estamos en la etapa del asunto en que, por un lado, hay que poner a contribucin lo que el buen tratamiento de la diabetes exige y, por otro, recurrir a la estreptomicina, al PAS y a la isoniazida, controlando la evolucin del proceso metablico y siguiendo, paso a paso, la marcha del proceso bacilar. Slo diremos que el tratamiento debe ser sostenido y proceder con cautela -recurriendo a todos los controles- antes de afirmar la curacin del mismo.

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DIABETES

MELLITUS

Las formas miliares, que encerraban un pronstico gravsimo, han podido, en algunos casos, ser completamente yuguladas con la accin de la teraputica actual. Conocemos un caso tratado en el Instituto de Endocrinologa y, del cual, por atencin de su Director Profesor Cervio, insertamos a continuacin un resumen de la historia clnica: Casustica.
J. D., 30 aos, sin hijos. Ingresada en el Instituto de Endocrinologa (Sala 14 del Hospital Pasteur) por acidosis diabtica. Antecedentes: su diabetes fue descubierta a la edad de 9 aos, con motivo de un coma acidsico. Padeci estados de coma acidsico en varias oportunidades. Ha tenido infecciones cutneas a repeticin, abscesos y fornculos. Pertenece a una familia en que hay

FIGURA 32. Lesiones liar. Regresin total.

de t uberculosis

mi-

diabticos conocidos. Menarquia a los 13 aos,; siempre fue oligomenorreica. Desde hace diez aos nota trastornos de la visin y parestesias en ambos pies. A los 22 aos padeci una tuberculosis miliar. Esta siembra pulmonar dio lugar a la sintomatologa propia de esta afeccin. Las lesiones que present se objetivan en las radiografas obtenidas durante la evolucin del proceso y que se reproducen en las figuras 30 y 31. Puede observarse la evolucin favorable del cuadro. Este march hacia la curacin lesional, lo que se documenta en una serie de placas seriadas de control, la ltima de las cuales corresponde al ao 1961, no existiendo signos de actividad del bacilo de Koch (fig. 32). Fue tratada con isoniacida, PAS y estreptomicina. Ha presentado, adems, signos de polineuritis diabtica y de nefropata que s,e ha manifestado por los trastornos clnicos y las alteraciones humorales caractersticas. Su ltimo ingreso fue determinado por un estado de acidosis y por la acentuacin de los edemas. Esta enferma ha sido tratada con rgimen y con insulina.

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COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

En este caso, que ha sido perfectamente tratado y completamente estudiado, delstacamos: a) diabetes que ingresa varias veces por acidosis, b) retinopata diabtica, c) polineuritis, d) sndrome nefrsico (clnico y humoral), e) haber presentado como intercurrencia, hace ocho aos, una tuberculosis miliar con curacin. Y para destacar este hecho es que insertamos el resumen de esta historia. La evolucin global de los enfermos sometidos al tratamiento actual puede considerarse muy favorable. Transcribimos del trabajo de Ducomet (1957) estos datos de H. Bour que sobre 100 casos comprueba: 36 regresiones totales; 16 regresiones parciales; 24 estabilizaciones, o sea: 76 % de evoluciones no desfavorables; 20 pasajes a la cronicidad; 4 agravaciones. La Dra. Temesio (1957) realiza en nuestro medio un interesante estudio sobre Tuberculosis y diabetes, donde se destaca los resultados obtenidos en 40 casos tratados, los que transcribimos a continuacin: . . . de los 40 casos tratados, 33 han tenido una evolucin favorable, lo que representa el 82,52 %, repartidos en: 12 casos con curacin total y 21 casos, todava en tratamiento mdico, de los cuales, 10 pacientes estn desde el punto de vista radiologico y baciloscpico, en franca inactividad; el resto, o sea ll casos, con gran mejora radiolgica y negativizacin de la expectoracin o expectoracin paucibacilar.

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