1 LA DISTORSION DE LA IMAGEN CORPORAL EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ENIGMA CLINICO Y DESAFIO TERAPEUTICO (versin revisada y ampliada)

THE DISTORTION OF THE BODY IMAGE IN EATING DISORDERS: A CLINICAL ENIGMA AND A THERAPEUTIC CHALLENGE

Dr Eduardo Chandler

Mdico Psiquiatra (UBA) y Psicoanalista (AP de BA) Profesor Protitular de Metodos Terapeuticos en la Carrera de Psicologa de la Universidad Catlica Argentina Miembro del Programa del Trastornos en la Conducta Alimentaria del Dpto de Salud Mental, Divisin Psiquiatra de Enlace. Hospital de Clnicas. Universidad de Buenos Aires. Full Member. Academy for Eating Disorders, USA.

Resumen La expresin imagen corporal es hoy en da tan ampliamente utilizada en el campo de los trastornos en la conducta alimentaria, que resulta sorprendente observar lo vago del concepto terico en s mismo. Tanto es as que su relativamente escaso desarrollo terico no nos capacita, en muchos casos, para emplearlo con propiedad. Debemos intentar clarificar el concepto partiendo de la idea original de Schilder de que imagen corporal es la imagen de nuestro propio cuerpo que creamos en nuestra mente o la forma en que nuestro cuerpo se nos representa y as comprender mejor sus manifestaciones clnicas y su tratamiento. Como primera reflexin acerca del uso que la mente hace del cuerpo para expresar sus conflictos

2 profundos dira, en relacin con las ideas de Schilder, que la imagen que construimos de nuestro cuerpo es la forma en que creemos que ste nos representa

Palabras clave: Imagen corporal / Adolescencia / Identidad / Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Summary The expression body image is so widely used in the field of eating disorders that it is surprising to realize how vague it is as a theoretical concept even nowadays. In fact, it has not been clearly defined for it to be used properly on most occasions. This is the reason why this concept must be clarified starting from Schilders original idea of the picture of our own body which we form in our mind or the way in which the body appears to ourselves, making it easier to understand its clinical manifestations and how to treat them.

Key words: Body image / Adolescence / Identity / Eating disorders.

El dolor fsico hace que el individuo olvide sus otros infiernos (Rudyard Kipling))

Concepto general

Un problema con el que nos encontramos con creciente frecuencia en la consulta de nuestras pacientes (son casi exclusivamente mujeres jvenes) con

3 Trastornos en la Conducta Alimentaria es el verlas sufrir debido a la conciencia alterada de su imagen corporal. Hsu1 conceptualiza a la imagen corporal como la forma en que una persona experimenta su propio peso, tamao o silueta, no refirindose exclusivamente al aspecto visual, sino que tambin incluye el registro subjetivo de las sensaciones kinestsicas y la sensacin de integridad corporal (es decir la conviccin de tener un cuerpo slido con lmites bien definidos). Fueron los neurlogos quienes observaron que pacientes con diversas lesiones en el sistema nervioso central experimentaban a su cuerpo como cambiado o distorsionado. Estas expresiones clnicas dieron origen al concepto de esquema corporal, pero fue Paul Ferdinand Schilder2 (1886-1940), tambin neurlogo -y psiquiatra- de origen austraco, quien extendi este concepto ms all de lo que haba sido observado en pacientes neurolgicos, incluyendo consideraciones psiquitricas clnicas y dando origen as al concepto moderno de Imagen Corporal. En su libro La imagen y la apariencia del cuerpo humano publicado en 1935 -cinco aos antes de su trgica muerte- Schilder explor el fenmeno de la imagen corporal en relacin con la conducta normal y anormal. Se refiri all a la imagen corporal como la imagen de nuestro propio cuerpo que nos formamos en la mente y segn la cual nuestro cuerpo se nos aparece o se nos representa. Se trata de un concepto plstico construdo a partir de las diferentes experiencias subjetivas, tanto a nivel sensorial como motor y psquico. Los mltiples factores que llevan a su constitucin son los estmulos tctiles y trmicos, los estmulos dolorosos o placenteros, las sensaciones generadas por las distintas funciones corporales, los movimientos de los segmentos del cuerpo, etc. Todos estos elementos son progresivamente integrados bajo la forma de una imagen en desarrollo dinmico constante, siendo de gran importancia entre todos ellos el componente motor, el que interviene preponderantemente en la definicin de las fronteras fsicas primarias del cuerpo as como en la diferenciacin entre uno mismo y el mundo exterior. El componente emocional y sobre todo la ocasin de expresar el autoconcepto valorativo de s mismo en esa imagen que se

4 construye, no aparece aun definido con solidez. Es un hecho de observacin que la imagen que nos representa al cuerpo en nuestra conciencia es, a su vez, la embajadora de lo que nosotros sentimos que somos ante la mirada de los dems.

PSICOPATOLOGIA Y CLINICA DE LA DISTORSION DE LA IMAGEN PROPIO CUERPO

DEL

Es de suma importancia clnica y psicoteraputica, el hecho de que durante la crianza -y ya desde los primeros momentos- el nio registra la actitud que quienes lo cuidan observan hacia el cuerpo de l, tanto en su conjunto como hacia sus diferentes partes. Esto puede contribuir a que desarrolle un vnculo placentero y satisfactorio con su cuerpo si la mencionada actitud ha sido de aceptacin y tolerancia- o, si percibi alguna forma de rechazo, a que establezca con l una relacin displacentera, sintindolo luego, por ejemplo, como algo sucio, avergonzante o asqueroso e incorporando en su conducta distintas formas de autorrechazo. Obviamente, lo ideal sera que no hubiese discrepancias entre la estructura corporal, la vivencia de la imagen corporal y la aceptacin social. Ejemplo de esto son las observaciones realizadas por Hilde Bruch3 , quien seala que la gente obesa vive actualmente bajo la presin de un ambiente social que bsicamente los discrimina y los desprecia. Esa continua ofensa puede producir una disociacin entre la estructura corporal real y la imagen de s deseada y socialmente aceptable.

El sentimiento de vergenza como factor de distorsin de la realidad La imagen psquica que tenemos de nuestro cuerpo depende de mltiples factores: histrico-personales algunos, dependientes del ambiente personal y sociocultural otros y tambin aqullos relacionados con los cambios -tanto fsicos

5 como emocionales- que, por diferentes circunstancias, ya sean de orden fisiolgico-evolutivo o patolgico, pueden ocurrir en distintos momentos de nuestra vida. En condiciones normales, la percepcin que registramos de nosotros mismos como personas atravesando determinadas circunstancias, est ms o menos influida por nuestro estado emocional de ese momento y puede fcilmente ser trasladada a nuestro cuerpo o a aspectos relacionados con el, como la vestimenta con la que lo cubrimos . Por ejemplo, si alguna accin que hemos cometido nos provoca vergenza, podemos tornarnos particularmente ms conscientes de nuestra existencia fsica, sintiendo al cuerpo con ms intensidad y como ms expuesto a la mirada de quienes nos observan. Las mismas influencias emocionales son las responsables de que nos veamos bien en ocasin de experimentar algn logro personal (tanto ms cuanto mayor sea la valoracin de ese logro por parte de terceros) incluso cuando el resto del tiempo podemos sufrir por la sensible conciencia de determinada imperfeccin somtica. Esa conciencia de lo imperfecto desaparece por completo durante la vivencia de bienestar psquico. Estas cambiantes -y tantas veces injustas- vivencias no dependen de modificaciones objetivables en nuestro cuerpo, como por ejemplo un aumento de peso, sino que se deben enteramente a la influencia de nuestro psiquismo sobre el autorregistro somtico. Dichas vivencias pueden alcanzar una intensidad tal que condicionen a la conducta, siendo un ejemplo comn el someterse a una dieta hipocalrica innecesaria o a alguna ciruga esttica de moda. Esta influencia se ejerce por la intervencin de un mecanismo psicolgico que habitualmente participa en el funcionamiento normal de nuestra mente. Me refiero a la proyeccin de emociones, ya sea sobre el cuerpo en su conjunto tanto como sobre algn sector determinado (por ejemplo y dada su significacin simblica, sobre reas perigenitales -muslos y panza- en las adolescentes con dificultades para asumir con madurez su incipiente sexualidad).

6 La proyeccin (Identificacin proyectiva) en el propio cuerpo, factor de proteccin y de riesgo. El mecanismo de proyeccin reconoce un origen muy temprano en la vida psquica, siendo normal observarlo en los nios pequeos, en quienes tiene una funcin comunicativa. Pero el registro alterado de la propia imagen corporal en nuestras jvenes pacientes, es producido por el traslado proyectivo a alguna o algunas partes especiales del cuerpo de sentimientos de desagrado respecto de s misma como persona. Sera un traslado desde el interior de la persona (podramos decir, intentando un sencillo giro potico: desde su alma), al cuerpo, a lo exterior, visible y modificable de s misma. Es el traslado de un antiguo y profundo sentimiento de rechazo personal que, si la paciente pudiese expresar en aliviadoras palabras sera: ya no me rechazo a m misma, sino a mi cuerpo y adelgazando lo resuelvo). Pero se trata de algo ms que de una simple evacuacin o descarga de tensiones psquicas al cuerpo; se trata de intentar una salida, de buscar una solucin a un conflicto inefable de uno con uno mismo como persona Esto se observa con frecuencia cuando una joven ha sido sexualmente abusada o cuando ha recibido alguna otra forma de maltrato, como por ejemplo el rechazo de uno de sus padres. Esto genera un sentimiento de inferioridad o de malestar consigo misma, que puede llegar a producir la firme conviccin de ser intil, de no valer y de no ser querida ni querible. Esta creencia instalada, a la que llamamos sentimiento de autoestima baja, es el terreno predisponente necesario para que ocurra el mencionado traslado al territorio corporal. Por autoestima baja entendemos a la vivencia anmica constante, dolorosa pero imperceptible para los dems, que se va profundizando infiltrativamente como sensacin de desprecio de s misma y suele terminar, en las jvenes actuales, en una conviccin final: estoy gorda No se trata de una simple idea errnea, que acepta ser corregida mediante la reflexin, la aclaracin mdica o la prueba de realidad que un centmetro, una balanza o el simple espejo ofrecen. Son creencias, parecen pensamientos, pero en realidad son sentimientos fuertes, semejantes a los

7 fervores fundamentalistas que a veces nos recuerdan a las ideas delirantes de las psicosis afectivas. De repente todo se aclara. Esta vivencia tremenda e irrevocable explica el malestar que la joven siente, a la vez que lo localiza y lo atena -pues ya no es ella misma el problema, sino que el responsable es su cuerpo-. La solucin que aparece entonces, al alcance de la mano y muy asistida por la presin sociocultural (muchas veces ejercida por la misma familia), la industria, el comercio y diversos prestadores de servicios es: adelgazar!

El fracaso del sistema de alivio psquico El traslado al cuerpo de ese malestar subjetivo de autoestima baja que el desarrollo psicosexual con sus diversas dificultades impone, crea un nuevo escenario dramtico. Sucede que, si bien el verdadero problema fue sacado de la mente, qued instalado ahora en el cuerpo y en estos casos puede pasar lo siguiente:

1) La joven que ha trasladado su autoestima baja y la no aceptacin de s misma a su cuerpo, ahora se siente gorda. Lo feo de ella ya no es ella en s, sino su cuerpo relleno.

2) Decide entonces bajar de peso o corregir su silueta por otros medios.

3) Si lo logra se siente mejor -por un tiempo- pero...

4) Ante un leve aumento de peso o bien ante un fracaso o un doloroso rechazo amoroso, su original herida psquica se reabre y aparece nuevamente fortalecida- la idea de que est gorda.

5) Intensifica entonces la proyeccin sobre el cuerpo de su malestar emocional.

6) Se instala el crculo vicioso y el ciclo comienza de nuevo.

En el ao 1962, en un intento por explicar la desesperada bsqueda de delgadez de sus pacientes anorxicas, Hilde Bruch aplic el concepto de imagen corporal a esta patologa y lo ampli, al incluir otras percepciones con sus correspondientes afectos ligados. As, agreg el estado de alerta sobre el s mismo corporal (self awareness) y sobre el control de las funciones corporales y destac la importancia de las reacciones afectivas adversas de las pacientes hacia su real configuracin corporal, cuando sta les es confrontada por un observador calificado. Cabe no obstante aclarar que, si bien ciertos trastornos de la conducta alimentaria constituyen campos muy propicios para el estudio de la distorsin de la imagen corporal, en ellos esa distorsin no depende, primariamente, del trastorno alimentario en s, sino que como ya he sealado antes- lo precede y contribuye a su origen. Paradigma de esto es la Anorexia Nerviosa.

La necesidad de deformar y la deformacin del recordar Un sobrecogedor ejemplo tpico de autopercepcin alterada a nivel de la imagen corporal lo constituye la negacin anorxica de la patolgica delgadez que todos excepto la propia enferma- observan. Cierta vez una paciente afirm: me doy cuenta de que estoy gorda porque si apoyo una regla en los bordes de la cadera (sealando las agudas prominencias de ambas espinas ilacas anterosuperiores), mi panza no debera tocar la regla y la toca!. An avanzada la psicoterapia y desarrollada una aceptable alianza de trabajo con su terapeuta (tarea que nunca es fcil), nuestras pacientes siguen mostrando este escotoma en la percepcin realista de su cuerpo. Y esto es as hasta que, luego de la remisin -progresiva y laboriosamente lograda- de esta distorsin, recin entonces podremos considerar a la paciente fuera del peligro de una recada (Bruch) 4 .

9 En nuestra experiencia de trabajo con familiares de pacientes que sufren Trastornos en la Conducta Alimentaria 5, son los mismos padres de las jvenes ya en vas de recuperacin quienes disuaden a los recin llegados para que no insistan en su pretensin de que sus hijas rectifiquen -como si de un acto voluntario se tratase- sus autopercepciones distorsionadas. En todos los casos aunque paradigmticamente en la Anorexia Nerviosa- las pacientes realmente no pueden ver su delgadez. No se trata de un capricho ni de un fenmeno voluntario; sino de una forma particular -y que nunca debe subestimarse- de alejamiento de la realidad. En el ya citado captulo 6 de su clsica obra, Hilde Bruch seala que algunos obesos, por el contrario, varan ampliamente en la forma en que se perciben a s mismos. Refiere ella que quienes devienen obesos en edades adultas y no en la temprana infancia, tienen una percepcin ms realista de s mismos que aquellos que sufren de obesidad de larga data. Menciona, adems, que la dificultad en la percepcin de s mismos en los obesos de inicio infantil est de alguna manera anticipada en las madres de estos nios, pues al recibir la indicacin de hacerlos tratar, muestran tener ellas mismas una particular incapacidad de percibir el sobrepeso de sus hijos. Pensando en la permanencia de la vivencia fantasmtica, es decir irreal, del propio cuerpo que ya ha cambiado, cita ella casos en los cuales pacientes que han sido muy obesas por mucho tiempo no logran percibir que han adelgazado sino hasta despus de que han logrado una considerable reduccin de peso. Es como si hubiese quedado en ellas una especie de huella mnmica de la imagen de su tamao previo. No experimentan esa reduccin de tamao de manera agradable y hasta pueden llegar a presentar ciertos signos de desestructuracin psquica. Incluso las figuras que dibujan despus de perder peso muestran grandes dimetros de caderas, con el cinturn extendido ms all de la lnea del cuerpo. Es este un fenmeno smamente interesante que tal vez pone en evidencia una vez ms la extenssima frontera compartida entre las experiencias emocionales y sus bases neurobiolgicas.

10 En algunos pacientes que presentan alteraciones perceptivas de su autoimagen, estn tambin perturbados otros registros, como por ejemplo la apreciacin justa de cunto comen. Este es el caso tpico de quienes presentan atracones subjetivos, en quienes un simple bocado sufre una exagerada valoracin en su cantidad al ser proyectada en ese acto voraz, aunque minsculo, la aterrorizante amenaza de descontrol personal que la paciente constantemente siente. Otros pacientes realmente no pueden juzgar con objetividad el subregistro del obeso- el hecho evidente de que la cantidad y el tipo de alimentos con los que se atiborran los har engordar. En el otro extremo se encuentran algunas pacientes anorxicas que creen que hasta el agua que beben se transformar en grasa Bruch, en la obra ya citada, tambin refiere que la gran mayora de los obesos no sufre alteraciones en la percepcin de su estructura anatmica, mientras que las anorxicas tienden a excluir de su autorregistro las curvas correspondientes a sus senos. Este detalle permite pensar en una confusin de gnero, fenmeno que la autora tambin observ en nios obesos estudiados profundamente mediante tcnicas de exploracin psicodiagnstica. Respecto de los aspectos emocionales, afectivos y sociales en juego en quienes distorsionan su imagen corporal, vemos que estas alteraciones son acompaadas por determinado correlato afectivo que es el indicador semiolgico ms valioso que tenemos a la hora de evaluar a las pacientes e incluso de tentar un pronstico presuntivo. Pero resulta imposible hablar de una actitud emocional hacia el cuerpo sin inclur al sistema de valoracin social vigente, que pondera la delgadez de una manera injusta e irresponsable. Debemos sealar que cuando la imagen corporal est francamente alterada, la rigidez del mecanismo psicopatognico involucrado denuncia su virulencia y gravedad. El examen profundsimo que solamente la psicoterapia prolongada permite, muestra que estos pacientes experimentan disociadamente su existencia, considerando a su cuerpo como algo no verdaderamente propio y sobre el cual no tienen adecuado control. Con esto se asociara la tantas veces

11 recriminada falta de voluntad del obeso, la que, a la luz de lo que estamos revisando aqu, podra ser mejor entendida como falta de control sobre el cuerpo y sus funciones. En las enfermas anorxicas sucede algo parecido, producto de la disociacin psquica extraordinaria que sufren y debido a la cual pretenden vivir como seres espirituales, sin reconocer que su cuerpo -por ellas denostado y renegado- es parte constitutiva de su ser
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. Creen que sus panzas no son lo

chatas que deberan, ni sus muslos tan delgados como ellas quisieran. A este ideal personal, tan esquivo como el horizonte, buscan entonces alcanzar mediante la prdida de peso, condicin que se asocia con la facilitacin que les provee un medio social que ha equiparado, inicuamente, delgadez con virtud. Queda as, tajantemente disociado, todo parmetro biolgico indicativo de qu es sano y adecuado para cada persona y qu deja de serlo, y las anorxicas alivian su sufrimiento psquico reestructurando su vida (y su sentido existencial) en torno a los rigores de una restriccin que obedece a una lgica psictica.

SOBRE LA INCIERTA EFICACIA DE LA PREVENCION

Pese a las posiciones encontradas que existen actualmente en todo el mundo respecto de la utilidad de las actividades preventivas en los trastornos de la conducta alimentaria y al relativo terreno que est ganando el escepticismo, la prevencin, en Medicina, siempre ser nuestra principal esperanza. Frecuentemente escuchamos la pregunta de porqu los trastornos en la conducta alimentaria, as como la distorsin de la imagen del propio cuerpo, se presentan predominantemente en mujeres. Para responder a esta enigmtica cuestin, pensamos en el entramado estrechsimo que muestran los diversos factores que intervienen en su multifactorial etiologa: en cuanto al componente biolgico, recordemos que la proporcin relativa de grasa corporal es mayor en la mujer que en el hombre, hecho atribuible a factores hormonales. Mientras los varones cursan por la pubertad, la testosterona estimula su desarrollo muscular.

12 Las nias, en cambio, con su menarca no cambian su musculatura (y an comen menos luego de este momento que cuando tenan 12 aos)
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, pero la proporcin

de grasa corporal que poseen se incrementa, pues la energa que adquieren no interviene ya en su crecimiento. As, de modo natural, la mayora de las jvenes son ms rellenas que los varones de su misma edad y por ello las nias deben soportar un cambio morfolgico mucho ms marcado que los varones, lo cual agregado a las agresiones socioculturales- contribuye a tornarlas ms vulnerables a sufrir trastornos en su imagen corporal. Esta vulnerabilidad, en tanto factor de riesgo, deviene en patologa cuando la personalidad predispone a la joven, aportando rasgos en parte propios de la edad y en especial sensibilidades subjetivas relacionadas con debilidades en el desarrollo psicolgico.

Sexo y gnero 8

El concepto de sexo es un concepto biolgico (anatmico y funcional), mientras que el de gnero es un concepto cultural, variando sus manifestaciones de un contexto social a otro. En muchas culturas, a travs de la historia e incluso en nuestros das, la disposicin social a aceptar las diferencias en el diseo biolgico entre los individuos es algo natural y la autoestima de la mujer est ligada a valores trascendentes, como el buen desempeo de suk funcin en la organizacin familiar. Cuando stas son las consignas sociales, difcilmente se observan distorsiones de la imagen corporal. Los medios de publicidad tienen una clara responsabilidad por estimular la patgena bsqueda de delgadez de la mujer actual, detrs de la cual se mueven billones de dlares en industria y comercio, inmensa rentabilidad que asegura la supervivencia de tales intereses. Pero si existiese la voluntad, los mensajes publicitarios destinados a las mujeres podra ser modificados, por ejemplo promocionando la salud ms que la apariencia corporal, dejando bien en claro que los valores estticos y los valores ticos son cuestiones bien diferentes y

13 reconociendo los logros de las personas por lo que en s mismos esos logros representan, sin referencia -explcita o tcita- a edad, gnero o peso corporal. Pero la mujer est al menos en lo que se acepta como bello en su gnerocreada por la cultura en la que vive y en nuestra cultura actual, el sexo femenino (como producto de la naturaleza), est en conflicto con el gnero femenino (como producto de la cultura), valorndose una delgadez que la biologa del sexo femenino no acepta. Queda entonces claro que el ideal esttico que la sociedad propone es ilusorio e inalcanzable para la mayora de las mujeres, estando compuesto por elementos incluso contradictorios entre s. Por lo tanto, la bsqueda de ese ideal est condenada al fracaso o al menos al fracaso parcialpues no se pueden satisfacer exigencias contradictorias al mismo tiempo, pero sin embargo, tras esta penosa quimera empean su calidad de vida millones de mujeres occidentales de toda edad.

El Concepto de Cosmtica Psquica La autoestima acosada de la nia prepber y de la adolescente en nuestra sociedad, condiciona su vulnerabilidad psquica. Esto est claramente demostrado por el aumento constante, a esa edad, de las crisis que intentan ser resueltas por las equvocas vas de los trastornos alimentarios, la adiccin a drogas y alcohol y la promiscuidad sexual, dramticos bastiones finales de una prrica victoria sobre la depresin. Viene a mi memoria aqu una reflexin de la psicoanalista polaca Helene Deutsch, quien refirindose a la crisis de la mujer de mediana edad, escribi respecto de aqullas mujeres cuya vida ha sido bella y llena de encanto femenino -secreto que les permite permanecer jvenes y hermosas por ms tiempo- lo siguiente: al parecer estas mujeres poseen un cosmtico psquico bajo una cierta forma de narcisismo femenino, un cosmtico que otras mujeres con menos recursos intentan con el rouge, los masajes y los trajes juveniles
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. Con lo

de menos recursos hace referencia la autora a la pobre capacidad de amar a lo verdaderamente valioso de la vida que quienes recurren a la adoracin de lo esttico evidencian. Plagado est el mundo actual de ejemplos de esta desgracia involutiva de la humanidad.

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La propuesta perversa Tradicionalmente, a las mujeres se las ha preparado (y esto sucede an hoy, aunque existe una fuerte reaccin a este modelo en la clase media) para ser pasivas y no para ser activas, para valer por cmo lucen y no por lo que son ni por lo que logran hacer y en este contexto de valores falsos, la delgadez se ha transformado en el componente ms ponderado de su imagen social. Se tiende entonces a un ideal esttico de mujer muy flaca y tan alta como un hombre, pero con grandes senos -curiosa figura que puede ser alcanzada slo por pocas mujeres- quedando el resto o bien frustradas por completo en su intento, o bien pudiendo acercarse a tal pretensin slo parcialmente y al costo de riesgosas restricciones alimentarias difciles de sostener, de muchsimo ejercicio fsico y de alguna ciruga plstica... La pregunta que me surge es: y en el futuro, esto ser buscado mediante manipulacin gentica? Esta imagen corporal femenina tenida por ideal, parece haber sido creada para permanecer inalcanzable para la mayora de las mujeres a quienes les es propuesta (o impuesta). Se tratara as de una propuesta perversa planteada por una sociedad rica en alimentos y en ocio, con avisos publicitarios y kioscos que desbordan de tentaciones prohibidas y que les ofrece a las jvenes lo que al mismo tiempo les exige rechazar. Como si existiese una macabra intencin de que las mujeres no logren aceptarse y continen sosteniendo a la industria y al comercio relacionados con la venta de delgadez, las modelos ideales son peridicamente cambiadas por otras, ms delgadas cada vez... y con nuevos rasgos que se venden (por ejemplo la moda de los labios engrosados, entre otras). Pero no olvidemos que con la oferta no alcanza para concretar una venta. Es necesario que exista un comprador Pareciera que la omnipotencia narcisista del ser humano, lejos de rendirse, buscara y desarrollara constantemente nuevas formas de vencer a las leyes

15 naturales, arrullada por los incitantes medios masivizantes de comunicacin que nos roba la individualidad subjetiva. Tal como sealan Beumont, Russell, y Touyz (7), antiguamente la belleza pletrica de la mujer representaba el poder econmico de su dueo. Actualmente los dueos de las mujeres utilizadas para imponer los modelos de belleza son corporaciones que advierten a la mujer cmo debe lucir para ser elegida por los hombres poderosos y que le venden luego los medios que supuestamente le permitirn lucir as 10. El mensaje es, entonces: luzca de esta manera... usted vale por cmo se ve, no por lo que es ni por lo que hace. La insatisfaccin personal, nacida de la impa presin de una sociedad que avasalla todos los lmites naturales que puede, de la falta de control, de la pasividad y de un inevitable sentimiento de fracaso, es expresada mediante el autodesprecio corporal y actuada en los intentos de controlar el peso y la silueta. Todas las mujeres son vulnerables en este sentido, pero ninguna lo es ms que las preadolescentes y las adolescentes, cuya identidad est en construccin. Para la mujer ya madura, la delgadez esttica no el peso saludable que le corresponde por su edad- es propuesta como una forma de combatir el testimonio de los aos, como si de un estigma avergonzante se tratase. Finalmente, de la desmoralizacin que resulta del continuo fracaso en la lucha por una ilusoria delgadez, surge la fractura de la autoestima.

La buena publicidad Aunque pienso que se trata de propuestas algo inocentes, se observan, cada tanto, iniciativas tales como el empleo de actrices rellenitas, modelos de silueta promedio y no flacas, madres que se ven reales en los comerciales de TV, jeans de tamaos adecuados a las jvenes con peso normal, revistas para mujeres que contienen otros temas que no sean dietas, cuestiones de silueta y de aspecto corporal, etc. Deberamos agregar la instrumentacin reciente, en nuestro medio, de la obligatoriedad de que las tiendas de ropa ofrezcan todos los talles posibles y no solamente la discriminativa no-opcin de prendas ridculamente

diminutas. La lista es inmensa, pero poco probable de ser realmente llevada a

16 cabo, debido a los temores (que nadie confiesa) de que, en el supuesto caso de que tales estrategias alcancen el ansiado xito, los productos promocionados por el sistema actual no se vendan ms. Creo oportuno citar aqu -para lo cual me permitir un desliz de estilo- un refrn popular que dice que la culpa no es del cerdo, sino de quien le da de comer. En el ao 1998 fui honrado por una alumna ma al ser elegido como Padrino de su Tesis de Licenciatura en Psicologa a. En un extenso trabajo de campo, Mariana Alvarez tom una muestra de setenta adolescentes de edades que oscilaban entre los 13 y 16 aos y demostr que el 48,5 % de las jvenes encuestadas que no encontraban en las tiendas de sus marcas preferidas un talle adecuado a su silueta, no cambiaban de marca, sino que se sometan a una dieta Podemos reflexionar que, de cualquier manera, dadas las caractersticas de maleabilidad psicolgica propias de la edad adolescente, la mayor responsabilidad sigue recayendo en las empresas comerciales, quienes -tal vez como triste idiosincrasia local- no reaccionen si no es bajo la presin de la Ley. Pero, las nobles leyes, pensadas casi siempre para el bien de las personas, deben ser obedecidas y hechas obedecer. Y esto lamentablemente no siempre ocurre.

Factores psico-sociales y factores individuales de riesgo Si la autoestima de la mujer moderna dependiese, en mayor medida, de valores verdaderos y ella pudiera desprenderse de esta lucha contra la sana

estructura natural de su cuerpo, podra mejorar su calidad de vida. As tambin se lograra, por un lado, prevenir los trastornos alimentarios y, por otro, se ayudara a muchas mujeres ya enfermas a mejorar su condicin. El estudio de pacientes obesos y anorxicas trajo a la luz la extensin en la cual las actitudes sociales hacia el cuerpo, el concepto popular de belleza y nuestra preocupacin por la apariencia entran en escena. La obsesin del mundo

Alvarez, Mariana: La tentacin de adelgazar. Influencias socioculturales sobre las actitudes de las adolescentes relacionadas con su cuerpo y alimentacin (1998).

17 occidental por la delgadez y la condena de cualquier grado de sobrepeso como indeseable y feo, constituye una agresin social a la naturaleza de lo sano. El trastorno de la percepcin del tamao corporal y la identificacin, ya desde la infancia, con una imagen personal delgada, es un dato especialmente significativo. Maloney y cols.11 observaron en una muestra de nios de la poblacin general que an no haban llegado a la pubertad, que el 45 % deseaba estar ms delgado, el 37% haba intentado adelgazar y el 7% alcanzaba una puntuacin patolgica en las escalas por ellos utilizadas. No detectaron

diferencias en funcin del gnero, obteniendo similares resultados en nios que en nias. Asimismo, la preocupacin por el peso y la necesidad de hacer rgimen fueron sealadas como factores facilitadores de la aparicin de distorsin de la imagen corporal.

Otra investigacin reveladora En una esclarecedora investigacin llevada a cabo en el ao 1991 por un grupo de trabajo de la Universidad de Sydney, Australia12 con el objetivo de estudiar las presiones socioculturales como concausa etiolgica de los trastornos en la conducta alimentaria, se obtuvo una muestra de 50 pacientes anorxicas y 30 bulmicas y se las compar con 82 controles femeninos y 69 masculinos. El 98 % del total crea que los medios de difusin y la publicidad promovan un determinado estereotipo de silueta femenina y el 75% precis que ese estereotipo era el de un cuerpo flaco. Lo notable de este trabajo fue que casi todos los individuos (y no slo la poblacin enferma dentro de la muestra total) estaban de acuerdo acerca de lo perniciosa que es la presin sociocultural yo les otorgo especial responsabilidad a los creadores de modelos humanos y a los diseadores de moda- y en que los medios se ocupan de vender la industria que est detrs. Obviamente, quienes enfermaron tenan otros cofactores etiolgicos, de orden personal, pero sin la presin sociocultural que recibieron, tal vez muchos de ellos no se hubieran enfermado. Algunos de los comentarios ms frecuentes que surgieron del grupo estudiado fueron:

18 quieren chicas que se maten de hambre lo nico que se ve en las propagandas son piel y huesos una maniobra frecuente de la publicidad es mostrar modelos esquelticos de 12 aos presentadas con arreglos que las hace parecer de mayor edad. As, el mensaje es: se puede tener 20 aos y ser as de flaca. El modelo femenino ideal actual, es el de mujer anormalmente flaca, alta como un hombre, pero con grandes senos. Davies y Furnham (1986)13, hallaron que en una poblacin de chicas sin trastornos en la conducta alimentaria, de 16 aos de edad, el 90% pensaba que tenan sobrepeso pero no deseaba tener senos ms chicos. Tambin se observ que las integrantes de este estudio que s presentaban dichos trastornos, eran ms influenciables que las mujeres control acerca de lo que otras mujeres opinaban y tambin lo eran a las presiones de los medios para imponerles modelos idealizados de silueta corporal. Las mismas pacientes reconocan que eran inseguras en su personalidad y que eso las haca ms sensibles.

TRATAMIENTO

Como ya mencionamos antes, Bruch sostiene que para que una paciente anorxica se recupere, la percepcin de su imagen corporal debe estar previamente normalizada. Es decir, tan importante es este elemento clnico que ella lo plantea a modo de precondicin para hablar de una verdadera curacin. Dentro de la moderna concepcin interdisciplinaria del abordaje teraputico de los trastornos en la conducta alimentaria, no es fcil precisar el espacio que le cabe a los psicofrmacos, que siempre son aliados eficaces a la hora de aliviar en forma relativamente rpida ciertos sntomas. En efecto, cuando se trata de sufrimientos como la ansiedad o la angustia no caben mayores dudas acerca de la utilidad que tiene el recurso farmacolgico. Cuando consideramos otros padeceres, como la depresin o la ideacin patolgica, tambin recurrimos a ellos sin dudar.

19 No pudiendo ofrecer esquemas farmacolgicos predeterminados -pues la artesana que una detenida semiologa convoca as lo exige- en las distorsiones de la imagen corporal los antidepresivos serotoninrgicos pueden ser tiles cuando la alteracin del estado de nimo est detrs de la distorsin autoperceptiva. Si esta distorsin reconoce una franca base psictica, sern entonces los neurolpticos nuestros aliados convenientes. Las combinaciones de distintos grupos de psicofrmacos, sus dosis y los cuidados pertinentes sern ajustados a cada caso particular. Por otra parte, el otro gran pilar del tratamiento de las distorsiones de la imagen corporal debidas a una autoestima lesionada, el psicolgico, se centra en dos objetivos esenciales. A su vez, cada uno de ellos se sirve de tcnicas teraputicas diferentes, segn el momento evolutivo del trastorno,p el grado de conciencia que la paciente tenga acerca de lo que le sucede y su consecuente disposicin para involucrarse en un proceso teraputico que exige un gran compromiso. Los dos objetivos a los que me refiero son:

1) Neutralizar

las

manifestaciones

de

la

distorsin

autoperceptiva.

2) Resolver el conflicto bsico de no aceptarse a uno mismo.

1) La

neutralizacin

de

las

manifestaciones

de

la

distorsin

autoperceptiva:

En el caso de las distorsiones de la imagen corporal presentes en los trastornos de la conducta alimentaria, el mismo hecho de restablecer una mecnica de comer normal va devolvindole a la paciente la sensacin de estar nuevamente bajo control, lo cual alivia su ansiedad y mejora las condiciones de funcionamiento mental en el plano de lo inmediato. El

20 especialista en Nutricin que sienta inters y motivacin para hacerse cargo personalmente de estos aspectos, puede intentarlo guiando a sus pacientes en la realizacin de algunos ejercicios basados en el enfoque psicoteraputico conocido como cognitivo-conductual. hacer aqu referencia somera14. Existen en este modelo muchos procedimientos tcnicos, denominados estrategias y a los cuales slo puedo

Pasos a seguir: No abundar aqu sobre el aspecto mecnico de la normalizacin alimentaria, dado que no es mi campo especfico, sino es el de los profesionales a quienes est dirigido este artculo. En lo que s creo poder realizar un aporte til es en lo referente al sobrenadante psicolgico, es decir a las creencias, mitos y convicciones que condicionan las conductas perturbadoras y que, si bien tienen races en lo profundo de la mente, constituyen lo que la paciente piensa y lo que el profesional en Nutricin ve.

a) Que reflexione acerca de si ella es gorda, est gorda o se siente gorda.

b) Qu significa para ella como persona cada una de esas posibilidades? Se la entrenar para que desarrolle capacidad de autoobservarse con mayor objetividad, lo cual le permitir detectar todo lo relacionado con el sentimiento de estar gorda y/o con el rechazo de s misma en determinados momentos y no en otros (an cuando su peso en estas distintas situaciones es el mismo).

c) Que perciba con ms objetividad a su cuerpo: Existen ejercicios simples y muy interesantes para demostrarles que tienen una imagen corporal alterada: por ejemplo se les pide que dibujen el plano de su casa y ah vemos cmo proyectan sus propios trastornos autoperceptivos. Lo dibujan con ms serenidad que si se les pide que dibujen su propio cuerpo o una silueta humana. Otro sencillo test consiste en darle a la paciente tres hojas de papel, indicndole que dibuje cmo se

21 ve a s misma, cmo cree que la ven los dems y cmo quisiera verse. Luego se la confronta reflexivamente con su produccin grfica. La idea aqu es ayudarla a desarrollar una mirada ms objetiva de su cuerpo, disociada de cmo le parece o cmo siente que est. Por ejemplo, es comn para ellas sentir que la panza creci despus de comer, lo cual no necesariamente es algo que los dems perciben del mismo modo, pues se trata bsicamente de una sensacin subjetiva que no se traduce en las dimensiones fsicas. Esto se puede demostrar con un simple centmetro. Las mujeres, en general, han aprendido -por influencia del ambiente sociocultural- a darle importancia extrema a su cuerpo, vindose desde afuera. Esto significa que la imagen visual de s mismas tiene un carcter central para ellas y -con la influencia de su estado de nimo de cada momento- esta imagen es comparada, parte por parte, con el modelo de ideal corporal que ellas tienen. Este es un fenmeno que presentan con notable intensidad las pacientes con Bulimia y que contribuye al desarrollo de sus conductas compensatorias inadecuadas, especialmente el peligroso hbito del vmito autoprovocado. Para lograr algn xito en este ejercicio, lo primero que la paciente debe ensayar es una actitud de no mirarse crticamente y de no juzgarse segn las formas que ve (o cree ver), tratando de no perder de vista que ella es mucho ms que su aspecto fsico de cada momento. Para lograr este objetivo, un ejercicio que puede ser til es hacerla parar frente a un espejo que la refleje por entero y pedirle que exprese su opinin sobre cada una de las partes de su cuerpo que ve. Se le solicita que realice este ejercicio intentando rescatar (lo anotar en una lista) lo que no le produce rechazo de su cuerpo, hasta que note que en realidad son solamente algunas partes de l las que le despiertan desagrado, pero que hay muchas otras que en realidad no se lo generan. Otro ejercicio que he constatado que moviliza mucho a estas pacientes es el de escribirle una carta a las distintas partes de su cuerpo que ella rechaza, fundamentando las razones por las cuales siente desagrado y luego otra carta en la cual esas partes del cuerpo le responden. Este material ser ledo en voz alta y analizado junto con el profesional (o en grupo, si el trabajo se hace en un formato

22 grupal), intentando diferenciar sensaciones y sentimientos de realidades anatmicas y funcionales. Siempre se tendr especial cuidado en la forma (cuidadosa y respetuosa) en que la paciente se dirige a su cuerpo en sus escritos, es decir no se admitirn insultos o agravios. Todos estos ejercicios deben, naturalmente, ser repetidos con frecuencia, al menos en la etapa inicial del diagrama de tratamiento. En la sucesin de encuentros teraputicos se ve la evolucin de la paciente, cmo gradualmente se va tornando ms suelta en la discusin de sus conceptos y sentimientos corporales y cmo va desarrollando una capacidad de relacionar estas observaciones con el concepto que ella tiene sobre otros aspectos de su valor como persona. Poco a poco ir comprendiendo cmo la distorsin de su concepto corporal, tanto en lo estructural como a nivel funcional, es un proceso cerradamente entretejido con sus experiencias afectivas con personas

significativas a travs de su vida y desde toda su historia.

d) Que se d cuenta de cules son sus sentimientos y sus conductas cuando se siente gorda: A nivel de los sentimientos, lo ms frecuente es que la paciente sienta enojo, desilusin, angustia, culpa, autorreproche, etc., lo cual puede motivar que no salga con sus amigas como lo tena planeado, que se asle, que se someta a dietas innecesarias y que pierda an ms el control de su conducta alimentaria.

e) El enfrentamiento con recuerdos dolorosos: El trabajo con la imagen corporal puede traer sbitamente a la memoria recuerdos dolorosos, entre los cuales los ms perturbadores son los atinentes a abusos sexuales sufridos en la infancia y cuya memoria permaneca bloqueada. Una forma de intentar enfrentarlos mejor es invitar a la paciente a que piense que lo peor ya pas y que ella pudo, de alguna manera, sobreponerse a esos hechos. Un recuerdo puede tornarse patgeno en la medida en que promueve juicios de autoacusacin, lo que se transforma en una nueva situacin de sufrimiento, pero con la diferencia de que esta vez el dolor es causado por la propia vctima Esta actitud de autoacusacin (a veces repeticin de la actitud

23 que tuvieron los propios padres con la pequea vctima al enterarse de lo que suceda!) puede guardar relacin con el no entender adecuadamente los detalles y la naturaleza de los hechos padecidos, como por ejemplo que los chicos muy pequeos sienten curiosidad y son estimulados fcilmente por los contactos genitales y que estos le suelen ser propuestos como un juego por parte d e adultos perversos (y que muchas veces son miembros de su propia familia!) Un ejercicio complementario sumamente til en estos casos es que la paciente se imagine a s misma como a una nenita indefensa que es engaada por un adulto abusador y experimente la compasin, por ejemplo, que esas imgenes le hacen sentir. Estos ejercicios de reflexin pueden complementarse con atenciones especiales que la paciente se prodigue a s misma y que tengan relacin con su bienestar corporal, como por ejemplo comprarse ropa o ir a un spa.

f) Reconocer la propia sensibilidad como un don y no como un defecto : Especialmente en pacientes varones, la educacin clsica recibida puede haber homologado el ser sensible con ser dbil y esto con desilusionar al medio (especialmente al padre) y no ser valorado por l. Por este motivo, tal vez el paciente no est bien dispuesto para enfrentarse con sus estados emocionales actuales y tienda a evitar los sentimientos penosos sin intentar comprender su significado.

g) Que intente reconocer cules de sus actitudes habituales traducen su dificultad para cuidar de s misma: De la interminable lista que podramos confeccionar en este punto, podemos agrupar las diferentes actitudes y conductas en aqullas relacionadas con el descuido del propio cuerpo y del confort en general en la vida cotidiana, el permitir malos tratos habituales por parte de terceros, la excesiva autoexigencia, el inadecuado cuidado de la salud, etc. Un ejercicio que puede ayudar en este aspecto es que la paciente confeccione dicha lista y luego se proponga, siempre por escrito y realizndolas de a una, distintas conductas reparatorias que mejoren su propio trato.

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h) Mostrarle algunas de las formas en que funciona su mente:

- h1- Pensando de modo extremo (todo nada), por ejemplo: si me permito comer una factura, me voy a comer todas las que hay. Si bien la dolorosa experiencia de descontroles previos puede avalar este temor, es cierto tambin que la paciente ha podido, en otras oportunidades, ser capaz de controlarse. Hay tonos grises y no todo en su conducta es blanco o negro.

-h2- Proyectando en los dems: es el poner en otras personas lo que ella siente o piensa sobre s misma. Este mecanismo es el responsable, por ejemplo, de no querer salir cuando sufri un atracn subjetivo porque todos vern que est gorda.

-h3-Proyectando en su propio cuerpo; es el traslado al cuerpo de la autodesaprobacin personal. Es el principal mecanismo patogentico en las distorsiones de la imagen corporal.

-h4- Filtrando valores: no ver lo positivo de s misma ni de una situacin, sino todo lo negativo que tal vez tenga.

-h5-Tomando la parte por el todo: por ejemplo, si le sealaron un error en su trabajo, pensar que est todo mal hecho. -h6- Pensando mgicamente: es el modo de pensamiento tpicamente infantil basado en los deseos, temores, fantasas y mitos y no en la razn lgica. Por ejemplo: toda mi vida cambiara si lograse adelgazar.

-h7- Sintiendo, ms que pensando lgicamente.

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-h8- Con tendencia paranoide: desconfiando, imaginando sentimientos negativos o mala disposicin en los dems, etc.

-h9- Con tendencia depresiva: pesimista, autodesvalorizadora, etc (en realidad las distorsiones de la imagen corporal suelen asentar en temperamentos depresivos).

-h10- Con excesiva autoexigencia: es cuando, ante un error cometido, en vez de pensar con tolerancia que uno se equivoc, lo que surge es la autoacusacin o el insulto autoproferido.

Un punto delicado: el trabajo con el sentimiento de vergenza:

Ya me he referido antes al problema de la vergenza en nuestras pacientes y creo que requiere una breve consideracin especial. Este sentimiento, por casi todos conocido, adquiere ribetes patolgicos en los pacientes con autoestima baja y distorsin de su imagen corporal. Si bien ya al describir las formas anmalas de pensar de nuestras pacientes se fue tendiendo el ancho puente que une el tratamiento de las manifestaciones de superficie con los rasgos de personalidad patolgicos de fondo, el sntoma de la vergenza, de profundas races inconscientes, constituye un amplio portal que nos lleva al ncleo psicopatolgico donde se gesta la lesin en la autoestima. Es el mbito de la psicoterapia individual psicodinmica en el cual se debe trabajar este penoso sentimiento para poder alentar la esperanza de su remisin, pero hay acciones posibles en una primera instancia que pueden ayudar a que el paciente comience, en la prctica, a sentir un cierto dominio sobre su avergonzamiento o, al menos, sobre sus efectos-. Estas acciones tempranas son de orden cognitivo (explicativo-didctico) y conductual (empleo de estrategias de accin que produzcan efectos inmediatos, aunque sin garantia de que el beneficio

26 sea duradero) y se centran en la reflexin y la puesta de lmites a los dems, lo cual la aliviar en forma instantnea. Citar algunos ejemplos:

Hecho o accin avergonzante

Reaccin posible

Cometer una torpeza o error ante los dems.

Pensar que otros han hecho lo mismo.

Ser maltratado.

Pensar que el desubicado es quien maltrat y reaccionar de forma adecuada. Darse cuenta de que lo ideal es eso: algo ideal, pero que uno acta bajo la presin de circunstancias reales y no de acuerdo a una fantasa de idealidad que slo existe en las pelculas o en la mente de uno.

Comparar lo que uno hizo con lo que hubiese sido ideal hacer.

Cuando uno es criticado sin reconocer que ha sido vctima de una exigencia desproporcionada.

Darse cuenta de que quien estuvo fuera de lugar no fue uno, sino aqul que nos critic en vez de brindarnos contencin y enseanza

2) La resolucin del conflicto bsico de no aceptarse a s mismo

En el mes de febrero de 1997, el gobierno canadiense instituy para la denominada semana de alerta sobre trastornos alimentarios -evento nacional de

27 concientizacin y prevencin de estas patologas- el lema: no es nuestra silueta lo que debe cambiar, es nuestra actitud. La sociedad actual busca vidamente vivir el hoy, con un desdibujamiento negador del maana y una desestimacin hostil del pasado, de sus races y de sus protagonistas. Yo, aqu y ahora, exitoso y admirado, parece ser la consigna vigente en nuestros das y no cabe en este contexto, muy bien que digamos, la tolerancia a ninguna falla o fracaso, por ms lgico que debiese parecer. El aislamiento generacional y otros males asociados, como los adultos que viven el paso del tiempo como una herida narcisista y los nios que son

empujados hacia roles sexuales inadecuadamente tempranos (basta con ver algunos populares me resisto a decir exitosos- programas de televisin), llevan a la transformacin degradante de la persona, que pasa a ser ella misma un objeto consumido en un caldo de anomia moral. La niez actual se ve amenazada por diversos peligros, entre ellos el de no ser criada por padres firmes en una identidad familiar clara que sostiene, sino por cierta televisin, que ha hecho de la falta de respeto un culto y de la accin sin reflexin autocrtica un modelo popular. Los jvenes crecen en un medio donde los lmites se pierden y donde muchas veces cuesta distinguir a la adolescente de su madre, quien compite con la naturaleza oportuna de su hija valindose de inoportunas vestimentas juveniles, maquillajes de moda y cirugas diversas. Abordar ya en manos del psicoanalista y en la intimidad de la psicoterapia profunda- una vez que la furia de los sntomas urgentes se ha apagado las dificultades de fondo de la persona que sufre por la no aceptacin de su existencia, sedimenta entonces como lo importante. Es aqu donde se revelan las bondades del abordaje psicodinmico el que, como toda empresa ambiciosa, requiere de la puesta en juego, a modo de inversin de mxima trascendencia, de todo el esfuerzo que paciente y terapeuta puedan entregar en un compromiso compartido por lograr una vida mejor para quien sufre.

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BIBLIOGRAFIA 1 Hsu, L. K. George: Eating Disorders. The Guilford Press, New York, 1990; 31 2 Schilder, P.: Imagen y apariencia del cuerpo humano. Paids, Buenos Aires, 1958 3 Bruch, Hilde: Eating Disorders. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. Routledge and Kegan Paul, London, 1974; 122

4 Bruch, Hilde: Eating Disorders. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. Routledge and Kegan Paul, London, 1974; 90

5 Chandler, Eduardo; Rovira, Bernardo; Della Valle, Mara E.: Grupo Psicoeducacional Multifamiliar en la prevencin y el tratamiento de los trastornos en la conducta alimentaria. Vertex, Volumen XII, Suplemento I, Buenos Aires, 2001; pp 26-30

6 Chandler, Eduardo: Escisin y Contexto en la Anorexia Nerviosa. Actualidad Psicolgica, Buenos Aires, 2001; 288:12-15 7 Beumont, P. J. V.; Russell, J. D.; Touyz, S. W.: Psychological concerns in the maintenance of dieting disorders. En: Szmukler, G; Dare, C. y Treasure, J.: Handbook of Eating Disorders. John Wiley and Sons, England, 1995; 223 8 Beumont, P. J. V.; Russell, J. D.; Touyz, S. W.: Psychological concerns in the maintenance of dieting disorders. En: Szmukler, G; Dare, C. y Treasure, J.: Handbook of Eating Disorders. John Wiley and Sons, England, 1995; 224 -30

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9 Deutsch, Helene: La psicologa de la mujer, Ed. Losada, Buenos Aires, Argentina, 1947; 431

10 Beumont, P. J. V.; Russell, J. D.; Touyz, S. W.: Psychological concerns in the maintenance of dieting disorders. En: Szmukler, G; Dare, C. y Treasure, J.: Handbook of Eating Disorders. John Wiley and Sons, England, 1995; 226

11 Maloney, M.J.; Mc Guire, J.; Daniels, S. R.; Specker, B.: Dieting behavior and eating attitudes in children. Pediatrics, 1989, 84: 482-489 12 Murray, S. H.: Sociocultural factors in eating disorders. University of Sydney, Australia, 1991. En: Szmukler, G; Dare, C. y Treasure, J.: Handbook of Eating Disorders. John Wiley and Sons, England, 1995; 227 13 Davies, E.; Furnham, A.: The dieting and body shape concerns of adolescent families. Journal of Child Psychology and Psychiatry,1986, 27: 417-428 14 Schimdt, Ulrike; Treasure, Janet: Aprender a comer. Ediciones Martnez Roca, S.A., Barcelona, 1996; captulos 3 y 6

Una primera versin de este artculo ha sido publicada en: Actualizacin en Nutricin (Revista de la Sociedad Argentina de Nutricin), Vol. 7, N 4, pp. 38-48. Dic. de 2006. Fue revisada y ampliada por el autor en Noviembre de 2011.