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Intoxicacin Por Dextrometorfano.

An Esp Pediatr 2002;57(5):488-500 Sr. Editor: El dextrometorfano es uno de los antitusgenos ms empleados en nios. En lneas generales, se trata de un frmaco seguro y con amplio margen teraputico, pero su sobredosificacin o ingesta txica puede producir efectos secundarios graves sobre el sistema nervioso central (SNC) y, en ocasiones, incluso la muerte. Resulta importante conocer los rasgos fundamentales de la intoxicacin para facilitar tanto la sospecha clnica como el tratamiento adecuado del paciente, todava en controversia. La mayor expresividad clnica se produce en el SNC (ataxia, alteracin de la conducta, confusin). Sin embargo, es excepcional la presencia de convulsiones, motivo del siguiente comentario en el que la clnica fundamental consisti en convulsiones repetidas con depresin del sensorio. Varn de 20 meses de edad y 13 kg de peso que lleg a urgencias remitido desde otro centro con el diagnstico de intoxicacin medicamentosa. En la anamnesis se constat la ingesta por error de 150 mg (11,5 mg/kg) de dextrometorfano, que se haba pautado como tratamiento antitusgeno el da previo (dosis recomendada 1 mg/kg/da). En la exploracin fsica se apreciaba regular estado general, desconexin ambiental con desviacin de la mirada, midriasis media muy poco reactiva y alternancia de fases de hipertona generalizada con hipotona. No haba ningn otro dato de inters y las constantes hemodinmicas eran normales. Ante la evidencia de una alteracin grave del SNC debido a la intoxicacin por un agonista opiceo, se administr naloxona intravenosa (2 dosis de 0,15 mg), sin que el cuadro revertiese. Las crisis persistentes de hipertona con desviacin de la mirada y midriasis se orientan entonces como crisis convulsivas y se decidi administrar tratamiento con 5 mg de diacepam por va intravenosa con muy buena respuesta, ya que el paciente qued hipotnico, en fase poscrtica y con movimientos cada vez ms coordinados. Se practic estudio analtico sanguneo bsico (hemograma, funcin heptica, renal, glucemia y electrolitos) que fue normal. La evolucin posterior fue del todo satisfactoria, con recuperacin progresiva del sensorio y adquisicin en pocas horas de normalidad clnica. El dextrometorfano es un antitusgeno, derivado opiceo, de accin central1 , que se une a los receptores sigma del centro bulbar de la tos. No disminuye la motilidad ciliar2 y parece inhibir parcialmente la secrecin bronquial. Farmacolgicamente se caracteriza por su fcil y rpida absorcin digestiva, tras la cual sufre un primer paso heptico en el que se transforma en un metabolito activo, el dextrorfano3 . Esta reaccin depende de un sistema de enzimas asociado al citocromo P-450, que se hereda con patrn autosmico recesivo, de tal modo que alrededor del 6% de la poblacin general en Espaa pertenece al grupo de metabolizadores lentos, en los que la concentracin plasmtica puede alcanzar un nivel hasta 20 veces superior4 . Para nios entre 2 y 5 aos se recomienda una dosis de 1 mg/kg/da en 3-4 tomas. Parece que los efectos txicos aparecen con cantidades 10 veces superior a la teraputica1 . Los casos de sobredosis corresponden en general a ingestas accidentales o administracin de cantidades errneas por mala comprensin de la posologa. En raras ocasiones se trata de intentos de autlisis o empleo como droga de abuso5 , con efectos similares a los del cannabis. En cuanto a la clnica, destaca la afectacin del SNC, produciendo en general ataxia, confusin y diversos grados de disminucin del nivel de conciencia. Tambin se describe la existencia de psicosis con alucinaciones tras la sobredosis aguda, as como episodios de distona, hipertona e hiperexcitabilidad1,3,6. Como se ha comentado anteriormente, la presentacin de crisis comiciales es excepcional y casi siempre se ha descrito en el contexto del denominado sndrome por exceso de serotonina1 , producido por su combinacin con inhibidores de la monoaminooxidasa, desencadenando adems escalofros, mioclonas, temblor, hipertermia, rigidez, sialorrea, confusin, agitacin e, incluso, coma; en nuestro paciente no existe ningn indicio de que esta asociacin se hubiera producido. Por otro lado, en experimentacin animal, se ha observado una accin anticonvulsionante de este principio activo cuando se emplea en dosis bajas, mientras que el efecto contrario se obtendra con cantidades ms elevadas7,8. As, la capacidad de este frmaco para provocar convulsiones se basa en que si bien posee un efecto protector a bajas dosis mediado por antagonismo no competitivo de receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), a altas concentraciones disminuye el umbral epileptgeno2,8 . Este efecto proconvulsionante, la sintomatologa de nuestro paciente y la rpida respuesta al diacepam son, a nuestro juicio slidos argumentos a favor de que nos encontremos ante un paciente con convulsiones. A nivel ocular puede provocar miosis o, paradjicamente, y a pesar de tratarse de un opiceo, midriasis, debido a la parlisis del cuerpo ciliar del iris. La frecuente aparicin de nistagmo bidireccional se atribuye al bloqueo de

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canales de calcio NMDA por su actividad en el sitio de unin de la fenciclidina, toxina que causa idntico efecto1 . En los casos aislados en los que se ha producido la muerte5 , sta parece mediada por una inhibicin respiratoria central, efecto inexistente en rango teraputico. Como tratamiento especfico, algunos autores propugnan la administracin de naloxona6,9 como antagonista opioide, en los casos en que aparezca sintomatologa importante, como convulsiones o depresin del sensorio, pero no queda claro si su efecto beneficioso se basa en algo ms que en el propio curso natural de la intoxicacin, que tiende a la resolucin espontnea en un perodo de 3 a 8 h. De hecho, se han administrado otros frmacos, como la difenhidramina, con resultados similares o incluso mejores1,3 . I. Iglesias Platas, Y. Fernndez Santervas, C. Luaces Cubells, J.J. Garca Garca y J. Pou Fernndez Seccin de Urgencias. Servicio de Pediatra. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Correspondencia: Dr. C. Luaces Cubells. Seccin de Urgencias. Servicio de Pediatra. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Correo electrnico: cluaces@hsjdbcn.o