C APTULO 71

DOLOR

Ana Lpez Fornis Francisco Iturralde Garca de Diego Mercedes Clerencia Sierra Jos Galindo Ortiz de Landzuri

Concepto de dolor
El dolor segn la International Asociation for the Study of Pain (IASP) es definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele. La definicin de la IASP destaca que el dolor est asociado a dao tisular o que se describe como producido por ste, pero evita decir claramente que el dolor est producido por l mismo. Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las que no hay dao tisular que las ocasione, generalmente como consecuencia de lesiones neurolgicas, los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesin perifrica. El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y econmico (1). El 30% de la poblacin refiere haber padecido dolor en los das previos. El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los mayores de 65 aos. El dolor crnico tiene una alta incidencia, de la tercera parte de la poblacin que refiere haber tenido dolor, el 60,5% lo padeca desde haca ms de tres meses. La mujer est ms afectada que el hombre. La poblacin joven padece ms dolor de cabeza. La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms dolor en las extremidades inferiores. Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algn frmaco. Hay un 29% de autoprescripcin ante la presencia de dolor. Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%. El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente. No obstante, su manejo no es todo lo deseable que debiera; las causas de este deficiente manejo se orientan en tres reas fundamentales:

Profesionales: Escasa importancia en el perodo formativo. Dificultad para acceder a la literatura adecuada. Desconocimiento cientfico de los diferentes cuadros. Dificultades burocrticas en determinadas prescripciones. Poblacin: Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos desmedidos a determinados frmacos. Administracin sanitaria: Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de dolor. Mnimo apoyo a los profesionales en medios diagnsticos, teraputicos y en formacin.

Anatoma y fisiologa elementales del dolor

Receptores nerviosos o receptores nociceptivos, terminaciones libres de fibras nerviosas localizadas en tejido cutneo, en articulaciones, en msculos y en las paredes de las vsceras que captan los estmulos dolorosos y los transforman en impulsos. Existen tres tipos: Mecanorreceptores: estimulados por presin de la piel. Termorreceptores: estimulados por temperaturas extremas. Receptores polimodales: responden indistintamente a estmulos nociceptivos, mecnicos, trmicos y qumicos. El proceso del dolor se inicia con la activacin y sensibilizacin perifrica donde tiene lugar la transduccin por la cual un estmulo nociceptivo se transforma en impulso elctrico. La fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso denominado potencial de accin que es conducido hasta la segunda neurona localizada en el asta dorsal de la mdula, estamos hablando de la transmisin. En el proceso de modulacin, en el asta dorsal de la mdula, intervienen las
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Tabla 1. Diferencias entre dolor agudo y crnico

Dolor agudo Mecanismo de produccin Temporalidad Sedacin Duracin de la analgesia Administracin de frmaco Dosis y va Medicacin coadyuvante Dependencia y tolerancia Componente psicolgico Estado emocional Lesin sbita y corta Menor de 6 meses Puede ser deseable Hasta que pase el episodio agudo Pautada Estndar y parenteral No suele requerir Rara No importante Ansiedad Dolor crnico Lesin tisular crnica Mayor de 6 meses Debe evitarse Todo el tiempo posible Pautada Individualizada y oral Necesario Frecuente Determinante Depresin

proyecciones de las fibras perifricas y las fibras descendentes de centros superiores. La transmisin de los impulsos depende de la accin de los neurotransmisores. Por ltimo, tiene lugar el reconocimiento por parte de los centros superiores del SNC (Sistema nervioso central) o integracin.

Dolor agudo y dolor crnico

Se considera dolor agudo la consecuencia sensorial inmediata de la activacin del sistema nociceptivo, una seal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo. El dolor agudo se debe generalmente al dao tisular somtico o visceral y se desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparacin y cicatrizacin de la lesin causal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo origin. Dolor crnico es aquel dolor que persiste ms all de la lesin que lo origin y que permanece una vez que dicha lesin desaparece (2). Generalmente, el dolor crnico es un sntoma de una enfermedad persistente cuya evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia de dolor aun en ausencia de lesin perifrica. La distincin entre ambos tipos de dolor es importante debido a que el dolor crnico es el resultado del agudo, el crnico es el resultado de mecanismos fisiopatolgicos distintos a los del agudo. Pero la diferencia ms importante es la relacin entre lesin y dolor, una relacin casi siempre presente en los dolores agudos y que desaparece o es difcil de precisar en el dolor crnico (tabla 1).

trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona daada y caracterizado por sensaciones claras y precisas. El dolor visceral est producido por lesiones que afectan a rganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece ms frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la mayor parte de sndromes dolorosos agudos y crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico: No todas las vsceras son sensibles al dolor. Puede aparecer sin tener relacin directa con lesiones; por otro lado, algunos tipos de daos viscerales no causan dolor. Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende ms all de los rganos lesionados. A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la vscera que lo origina. Va acompaado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas.

Dolor nociceptivo y dolor neuroptico

Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma parte del repertorio de sensaciones normales, como la visin o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos normales como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin a rganos somticos o viscerales. El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activacin del sistema neurofisiolgico constituido por nociceptores perifricos, vas centrales de la sensacin dolorosa y, finalmente, corteza cerebral. La intensidad y duracin de las sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-

Dolor somtico y dolor visceral

El dolor somtico es aquel que afecta a la piel, msculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se
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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

mente de la modulacin de las seales de lesin tisular a lo largo de la va nociceptica, pero el dolor nociceptivo se debe siempre a la activacin de un sistema sensorial especfico encargado de su transmisin. El dolor neuroptico, anormal o patolgico, aparece slo en una minora de individuos y es el resultado de enfermedad o lesin del SNC o perifrico. Son sensaciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia del trigmino, miembro fantasma o causalgia). Entre los dolores de tipo neuroptico se encuentran los de presentacin espontnea en ausencia de lesin causal, las reducciones anormales del umbral del dolor y los dolores producidos por el tacto y por estmulos mecnicos de baja intensidad. En los casos de dolor neuroptico, el sistema nociceptivo se comporta de una forma anormal y estas formas de dolor pueden ser consideradas como expresiones alteradas del sistema neurofisiolgico encargado del procesamiento de seales nociceptivas. El sntoma ms llamativo del dolor neuroptico y hasta cierto punto su caracterstica patognomnica es la falta total de relacin causal entre lesin tisular y dolor.

Piensan que el dolor es normal en el envejecimiento. Creen que un buen paciente no debe quejarse. Temen que haya relacin entre intensidad del dolor y extensin de enfermedad. El dolor en el anciano es una de las causas ms frecuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor crnico es su expresin ms frecuente y est considerado como una experiencia compleja y multidimensional que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos, bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los componentes motivacionales, cognitivos y afectivos, como hemos visto. El dolor crnico afecta a un nmero muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente en mujeres. Los problemas relacionados con la ancianidad estn adquiriendo cada vez ms importancia debido a que la poblacin envejece. El problema del dolor, en esta poblacin, no ha sido ni es un objetivo frecuente preferido por los investigadores y clnicos. Cada ao se publican ms de 4.000 artculos mdicos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1% de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor del anciano. Algunos estudios epidemiolgicos muestran que el dolor crnico representa un importante problema de salud pblica, son estudios hechos en adultos, pero slo el 7-18% eran mayores de 65 aos. Hay, pues, pocos datos de prevalencia del dolor en personas muy ancianas. La frecuencia de sndromes dolorosos persistentes aumenta con la edad estimndose la prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y 80%. Otras investigaciones limitadas a personas de ms de 65 aos demostraban una prevalencia entre el 70 y 83%. El dolor viene a complicar la situacin ya de por s complicada para muchos ancianos; se ha establecido relacin entre depresin, enfermedad fsica y dolor crnico, y se sabe que el suicidio en una persona mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad dolorosa crnica supone un serio riesgo. La valoracin del dolor se basa en (3): Historia clnica pormenorizada, incluyendo: Patologas que presenta. Medicamentos que toma. Anamnesis de sntomas. Evaluacin geritrica integral: Valoracin del estado cognitivo. Nivel de funcionamiento. Apoyo social. Es importante una anamnesis cuidadosa para un correcto diagnstico del dolor y poder instaurar los tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4): Tiempo de evolucin: cmo y cundo comenz.
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Anciano y valoracin clnica del dolor

Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente negativa y est ligada estrechamente a imgenes de aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y declive intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas peculiaridades psicolgicas. Se ven sometidos a estrs a causa de la prdida de salud fsica, de la desaparicin de personas queridas, de la situacin econmica, del descenso de estatus social, a lo que hay que aadir una capacidad biolgica de adaptacin reducida a causa de la edad. A las dificultades lgicas de hacer frente a todos estos problemas, se aade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatologa dolorosa en estas circunstancias puede considerarse como aceptable para conseguir despertar algn inters hacia su persona. La posibilidad de que detrs del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo psicolgico y de comportamiento es entonces ms elevada. A menudo resulta difcil establecer en el anciano si la sintomatologa se deriva de procesos nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relaciones sociales seguras. Incluso ante una causa orgnica de dolor, las reacciones de comportamiento asociadas al dolor se han demostrado tan tiles para el paciente que contina comportndose de ese modo an cuando se reduce o desaparece la forma de patologa. Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacientes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por debajo del que sufre.

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Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor... Duracin: segundos, minutos, horas, das... Localizacin: dnde se inicia, irradiacin, superficial, profundo... Caractersticas: opresivo, pulstil, latigazos... Repercusin: interrumpe actividad. Asociado: nuseas, vmitos, movimientos, acfenos, tos, luz... Factores desencadenantes: comidas, movimientos, luz, medicacin... Factores agravantes: fro, calor, maniobras de Valsalva... Factores que alivian: reposo, sueo, caminar, fro, calor... Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no dicho tambin se debe valorar. Y debemos lograr que el paciente describa el dolor, y no algn familiar o acompaante. Las palabras empleadas nos orientan para el diagnstico. En ocasiones, la valoracin de un paciente confuso puede ser difcil y alguna informacin puede provenir de los familiares. En pacientes no confusos es importante tambin la opinin de los familiares interpretndola con mucha cautela, ya que no siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes se quejan muy poco y la familia nos lo har saber; otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del enfermo. Nos interesa la repercusin que el dolor tiene en su vida diaria: Desde cundo no sale de casa? Qu hace usted en casa? Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad habitual? Exploracin fsica que debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor y pensando siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica de enfermedades en los ancianos. La exploracin debe enfocarse desde el punto de vista de la valoracin funcional, considerando las capacidades del sujeto explorado para la realizacin de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien toda la informacin es importante. Las exploraciones complementarias dependern de la orientacin diagnstica que la historia clnica y la exploracin nos permitan realizar. Considerando que stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad de conseguir informacin. El tratamiento deber tener siempre un inicio temprano, incluso mientras se practican las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico, tranquilizando y dando confianza al paciente e informando de la complejidad que tiene el dolor crnico, no debemos generar falsas expectativas con la resolucin absoluta del dolor.
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Los pacientes mayores suelen resistirse ms que los adultos jvenes a la hora de tomar decisiones sobre su propio tratamiento y prefieren que sus familiares las tomen por ellos, esto complica la labor de los profesionales clnicos, que tienen que trabajar con familiares que no saben cmo tomar decisiones que afectan al cuidado mdico de sus padres. Los motivos que pueden explicar el porqu del inadecuado tratamiento del dolor en pacientes mayores (5): No suelen quejarse de dolor. No suelen evaluar el dolor correctamente. Se subestima la intensidad del dolor. Los profesionales, errneamente, piensan que los mayores son menos afectados por el dolor. Se administran dosis leves contra el dolor por temor a intolerancia a opioides. Muchos centros de cuidados o residencias no disponen de plantilla lo suficientemente numerosa para controlar bien el uso frecuente de analgsicos o sencillamente no disponen de opioides.

Interesa hacer un historial del tratamiento farmacolgico seguido hasta ahora: Frmacos usados. Dosis. Vas de administracin. Administracin fija o a demanda. Intervalo entre dosis. Opinin del enfermo acerca de su eficacia. Efectos colaterales. Cunto tiempo hace que lo toma. Motivo de suspensin.

En funcin de estas preguntas, puede ser necesario slo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy importante tener en cuenta la opinin del enfermo sobre los frmacos. A veces, nosotros podemos pensar que al enfermo puede serle ms til otro analgsico, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que est tomando y tiene resultados aceptables, debemos respetarlo y mantenerlo en lo posible. Es ms importante cmo se usan los analgsicos que cules se usan. Debe siempre plantearse un tratamiento preventivo, hay que ir siempre por delante del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el paciente individual. La escalera analgsica de la OMS es una excelente herramienta para la utilizacin escalonada de frmacos. Se compone de peldaos secuenciales segn la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyuvantes y frmacos que previenen y tratan los efectos secundarios de los opioides.

Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Hoy se piensa, no obstante, que no siempre es adecuada esta estrategia y que en determinadas situaciones puede suponer un retraso en el control del dolor de un paciente. La propuesta actual es que en determinadas situaciones y siempre que se tenga el nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir el concepto de escalera analgsica por el de ascensor analgsico y utilizar el analgsico adecuado de acuerdo con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalonamiento. Utilizacin de escalas (3), instrumentos de medicin. Tienen como objetivo la evaluacin, la reevaluacin y permitir comparaciones en el dolor. Su aplicacin fundamental es la valoracin de la respuesta al tratamiento ms que la consideracin diagnstica del dolor. Los instrumentos diseados para medir el dolor son subjetivos: los hay unidimensionales y multidimensionales.

como la incapacidad o la alteracin de la afectividad; es decir, realizan una evaluacin cualitativa de la experiencia dolorosa. Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain Questionaire) Se le presenta al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa, la sensorial y la afectiva; junto a la dimensin evaluativa, hay un total de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos que reflejan las distintas dimensiones del dolor. Cuestionario utilizado en estudios de investigacin y centros especializados. Test de Latineen Ms limitado que el anterior, ms fcil de comprender y ms rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad de analgsicos que debe tomar y la distorsin que se produce en el sueo junto con la intensidad del propio dolor. Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain Questionaire, BPI) Autoadministrado, fcil y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el estado de nimo y en la capacidad funcional. La evaluacin del dolor en el anciano, con frecuentes dficit en la esfera cognitiva, resulta difcil con los mtodos tradicionales descritos y obliga a tener en cuenta otros factores. Las expresiones clnicas de dolor incontrolado pueden incluir la agitacin, confusin, depresin, mutismo, desesperacin e incluso solicitud de eutanasia. Principales sndromes dolorosos Dolor osteo-articular. Es el sntoma ms frecuente en el paciente reumtico y se considera que la osteoartritis degenerativa es la causa ms frecuente de dolor en el anciano. Dolor neuroptico. Se define como dolor resultante del estmulo percibido como doloroso, consecuencia de lesiones en los nervios perifricos e incluso puede no depender de ningn estmulo y presentarse de forma espontnea. Incluye el dolor por desaferentacin, la neuralgia postherptica, las polineuropatas dolorosas y la causalgia. El dolor vascular. Est presente en casi toda la patologa vascular arterial, venosa y linftica. Las entidades ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de isquemia arterial y la insuficiencia venosa crnica.

Escalas unidimensionales Escala numrica Valora el dolor mediante nmeros que van de menor a mayor en relacin con la intensidad del dolor. Las ms empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.

Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal Mediante estas escalas se pide al paciente que exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional, unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las descripciones ms utilizadas son: ningn dolor, dolor leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso, dolor insoportable.

Escala visual analgica (EVA) El mtodo subjetivo ms empleado por tener una mayor sensibilidad de medicin no emplea nmeros ni palabras descriptivas. Requiere, no obstante, mayor capacidad de comprensin y colaboracin por parte del paciente. Consiste en una lnea de 10 cm de longitud, en los extremos se seala el nivel de dolor mnimo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor.

Escalas multidimensionales Este tipo de cuestionarios o escalas no slo miden la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales

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El dolor oncolgico se encuentra presente en los dos tercios de los pacientes con cncer avanzado y es un sntoma que por s mismo puede definir la situacin global del paciente debido a la desmoralizacin, aislamiento que ocasiona en el paciente, acaparando y fijando toda su atencin. El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza clnicamente por una preocupacin excesiva y persistente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica que explique su intensidad.

Tratamiento del dolor en geriatra

Una terapia analgsica satisfactoria para los pacientes ancianos exige un anlisis del medio social del paciente, de sus funciones orgnicas, el estado del dolor y la expectativa de vida. Por otra parte, en el anciano siempre habr que tener en cuenta el elevado ndice de enfermedades asociadas, el estrecho margen homeosttico y la posible interaccin del tratamiento analgsico con las enfermedades coincidentes o con los diversos frmacos que se utilizan para su tratamiento. Durante el curso del tratamiento, el paciente necesita un control continuo y su familia deber recibir informacin completa y colaborar activamente.

9. Emplear opioides cuando estn indicados, y en las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la evolucin los fenmenos de tolerancia, dependencia y abstinencia. 10. Informar al paciente y a sus familiares acerca del tratamiento analgsico y sus probables efectos secundarios. 11. Responsabilizar a un familiar concreto del cumplimiento teraputico del anciano. 12. Evitar el uso de placebos. 13. Evitar la sedacin excesiva, como efecto de los analgsicos. 14. Respetar y potenciar el descanso nocturno. 15. Valorar la situacin psquica (ansiedad, depresin, hipocondra, etc.) que pueden enmascarar el cuadro doloroso.

Tratamiento no farmacolgico del dolor en geriatra

Medidas generales para el tratamiento del dolor: a) Reposo. b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde la antigedad para el alivio del dolor. Tanto el fro como el calor tienen propiedades analgsicas y decontracturantes. En general, el fro est ms indicado en dolores agudos, y el calor en los subagudos y crnicos. c) Masaje: aparte del beneficio psicolgico, mejora la circulacin regional al aumentar el drenaje venoso y linftico, mejora la flexibilidad y provoca relajacin muscular. Tratamientos neurolesivos Mtodos quirrgicos Se trata de tcnicas para interrumpir las vas nerviosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos dolorosos. a) Rizotoma: seccin de las races nerviosas dorsales, que llevan fibras sensitivas. b) Cordotoma antero-lateral: se seccionan una o ms columnas anteriores, donde estn los tractos espinotalmicos laterales. Puede ser: abierta o percutnea. c) Neurectoma: reseccin de un nervio para tratar una neuralgia rebelde. d) Tractotoma del tronco cerebral. Mtodos qumicos El alcohol y el fenol son sustancias qumicas que producen una destruccin del tejido nervioso. Se usan poco debido a las complicaciones.

Normas bsicas para el tratamiento del dolor en el anciano (6)

Las normas generales para tratar adecuadamente el dolor en el anciano son las siguientes: 1. Realizar una historia y un diagnstico del dolor lo ms exactos posibles. 2. Escoger el frmaco ms adecuado a la naturaleza y severidad del dolor, pero procurando escoger de entre las opciones posibles el analgsico con menor potencia, mayor eficacia y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor nmero posible de frmacos. 3. Emplear dosis equianalgsicas iniciales de un 50-75% a las usadas en la poblacin general. 4. Utilizar preferentemente la va oral. 5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles interacciones con los medicamentos seleccionados. 6. Conocer las alternativas farmacolgicas en caso de analgesia insuficiente, y la existencia de otras tcnicas que pueden ser solicitadas al especialista oportuno. 7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su aparicin, disminuyendo las dosis, cambiando el frmaco o asociando tratamiento preventivo. 8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con analgsicos convencionales, asociar frmacos coadyuvantes.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) Los electrodos se colocan sobre la zona dolorosa, permitiendo el paso de corriente durante 2 a 10 minutos. El dolor es sustituido por una sensacin de calor o de hormigueo. Est indicada sobre todo en: causalgia, dolor en muones de amputacin, citica, artrosis, neuropatas y neuralgias, dolor muscular y miofacial. Tcnicas psicolgicas Los mtodos psicolgicos ms importantes en el tratamiento del dolor estn basados en la psicoterapia, y se fundamentan en la comunicacin verbal con el paciente. Hay varias formas: Terapia de apoyo, de sugestin, de interpretacin y psicoterapia. Acupuntura Esta tcnica puede estar indicada en lesiones osteotendinosas, enfermedades degenerativas, dolor del miembro fantasma, distensiones postquirrgicas, cefaleas y clicos renales o biliares. Otros mtodos a) Hidroterapia: aprovechando sus efectos mecnicos y trmicos.

b) Higiene postural: realizar de forma ergonmica, posiciones y movimientos para evitar sobrecargas mecnicas. c) Medidas ortopdicas: para inmovilizar una articulacin dolorosa, prevenir la aparicin de deformidades o facilitar la marcha. d) Magnetoterapia: utiliza un flujo de electrones creado por un magnetrn. e) Lser: se trata de una luz amplificada por emisin estimulada de la radiacin. f) Ejercicio teraputico: ha demostrado que mejora la fuerza, resistencia y capacidad aerbica, mantienen la independencia funcional y calidad de vida.

Tratamiento farmacolgico del dolor en geriatra

La escalera analgsica de la OMS es el mtodo de seleccin de frmacos ms utilizado. Nos indica cmo emplear los analgsicos de manera secuencial, de forma que si el dolor no se controla con los frmacos del primer escaln, subiramos al siguiente, y as sucesivamente. En el diseo inicial consta de tres peldaos y la va de administracin es la oral. Actualmente, con la aparicin de nuevos frmacos y la adquisicin de nuevos conocimientos sobre vas de administracin y tcnicas quirrgicas, est sufriendo algunas modificaciones.

Figura 1. Escalera analgsica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)

5. escaln 4. escaln Bloqueo nervioso. Otras tcnicas.

3. escaln 2. escaln 1.er escaln

er

Analgsicos espinales Opioides potentes. No opioides y/o coanalgsicos

Opioides dbiles. No opioides y/o coanalgsicos

No opioides y/o coanalgsicos

Atencin a la famila + soporte emocional + comunicacin

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TRATADO de GERIATRA para residentes

La escalera analgsica modificada est constituida por cinco peldaos (figura 1). Al inicio, se administran de forma indirecta o sistmica por cualquiera de las vas (oral, sublingual, intranasal, rectal, transdrmica, subcutnea o intramuscular). Si esto no es suficiente, se utilizan vas directas, como las neuroaxiales (epidural o subaracnoidea) o la neuroablacin (bloqueos de nervios).

Efectos adversos Gastrointestinales Las manifestaciones clnicas varan, desde el paciente asintomtico hasta epigastralgias, nuseas y vmitos o perforacin gstrica, generalmente de localizacin antral. Se consideran factores de riesgo: historia previa de enfermedad ulcerosa, edad superior a 60 aos, uso concomitante de esteroides o asociacin de AINE, dosis altas, asociacin con anticoagulantes, los tres primeros meses de tratamiento. En la prevencin se ha destacado como frmaco ms eficaz, el misoprostol a dosis de 200 mg/6 horas, como alternativa a ste, el omeprazol 20 mg/da. Cuando se ha establecido la lesin, la medida ms eficaz para la curacin es suspender el tratamiento con AINE. Toxicidad renal Disminuyen el filtrado glomerular. En aquellos casos donde la autorregulacin del flujo es dependiente de prostaglandinas, se puede producir isquemia medular e insuficiencia renal. Adems, puede provocar un incremento en la reabsorcin tubular de sodio y potasio y provocar una insuficiencia cardiaca congestiva, pudiendo bloquear el efecto de los tratamientos antihipertensivos. Nefritis intersticial crnica. Es poco frecuente y aparece como incapacidad para concentrar la orina. Si no se retira el medicamento en esta fase inicial puede evolucionar a necrosis papilar e insuficiencia renal. Nefritis intersticial aguda. Aparece en los primeros 15 das de tratamiento y se acompaa de erupciones, fiebre y aumento de IgE. Toxicidad hematolgica Por inhibicin de la produccin de tromboxano A2 en las plaquetas, aumentando el riesgo de sangrado. La mayora de los AINES potencian la actividad anticoagulante de la warfarina inhibiendo su metabolismo y desplazando al frmaco de su unin a protenas. Pueden producir agranulocitosis, anemia aplsica y hemoltica por mecanismo inmunitario. Complicaciones pulmonares Inducen el asma por el bloqueo de produccin de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) y aumento de sustancias broncocostrictoras (leucotrienos C4 y D4).

Analgsicos no opioides (AINE)

Son frmacos suficientemente probados y se utilizan para el dolor leve y moderado (primer escaln). A pesar de que solamente algunos estn indicados en analgesia, todos los AINE presentan acciones antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas, en mayor o menor grado, a dosis teraputicas no han demostrado tolerancia y tienen efecto techo antilgico, por lo que, aunque se aumente la dosis por encima de las mximas, no se obtiene mayor analgesia y s se potencian sus efectos txicos. Mecanismo de accin Inhiben la sntesis de eicosanoides inhibiendo la enzima ciclooxigenasa. stos ejercen un importante papel, tanto en la sensibilizacin de los nociceptores, como en la mediacin de los procesos inflamatorios, fiebre e interferencia de la agregacin plaquetaria. Farmacocintica Presentan buena absorcin por va oral. Tienen una elevada afinidad por las protenas, lo que explica que se alcancen mayores concentraciones en tejidos inflamados que en el plasma. Se metabolizan de forma compleja. Se implican gran cantidad de vas metablicas, desde la hidrlisis, la glucuronizacin, hasta la oxidacin. Efectos farmacolgicos de inters teraputico Por su efecto antiinflamatorio, estn indicados en artropatas inflamatorias, mejorando el dolor y la inflamacin; si bien, no alteran la historia natural de la enfermedad. Por su efecto analgsico, son tiles en dolores de tipo medio-moderado. La actividad antipirtica la poseen todos los frmacos. Se produce por su actuacin en la regin anterior del hipotlamo. Inhiben la formacin de tromboxanos en las plaquetas, lo que explica su actividad antiagregante, que aparece a dosis bajas. Por inhibicin de prostaglandinas a nivel tubular renal pueden provocar retencin de sales y lquidos.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 2. Analgsicos no opioides ms recomendados en ancianos (8)

Analgsico AAS Paracetamol Dosis habitual 500-1.000 mg 500-1.000 mg Intervalo 4-6 horas 4-6 horas Dosis mxima 4.000 mg/da 4.000 mg/da Ventajas AINE estndar No tiene actividad antiinflamatoria. No causa gastropata ni nefropata. A dosis habituales no hepatotxico.

cido propinico Ibuprofeno Naproxeno 200-600 mg 500 mg 250 mg cido actico Sulindaco Ketorolaco 120-200 mg 15 mg va oral 30-50 va parenteral Pirazolonas Metamizol Diflunisal 500-1.000 mg va oral o parenteral 1.000 mg 500 mg 6-8 horas 6 horas Inicial 8-12 horas 3.000 mg/da 2.000 mg/da 1.500 mg/da Relajante de msculo liso (dolor clico). Menor gastrolesividad. Mayor potencia analgsica que AAS. 6 horas 50 mg/da Mayor potencia analgsica (30 mg parenteral = 10 mg de morfina). 12 horas 400 mg/da Menor riesgo de neuropata. De eleccin en insuficiencia renal. 4-6 horas Inicial 6-8 horas 1.250 mg/da Menor retencin renal de agua y sal. Mayor potencia analgsica que AAS. 2.400 mg/da Mayor potencia analgsica que AAS.

Modificado de J. J. Baztn.

Toxicidad heptica Pequeas elevaciones de las enzimas hepticas son frecuentes. El dao hepatocelular se produce por mecanismo inmunolgico. Reacciones alrgicas Se manifiestan como angioedema y shock anafilctico. No tienen reaccin cruzada entre AINE.

glucsidos y disminuyen el efecto antihipertensivo de los IECA, diurticos y betabloqueantes.

Analgsicos opioides
Los opiceos son compuestos derivados del opio, como la morfina o la codena. Los opioides son sustancias, naturales o sintticas con propiedades similares a la morfina. Los opioides se clasifican segn su origen en (naturales, semisintticos y sintticos), segn su actividad en el receptor (agonistas puros y parciales, agonistasantagonistas mixtos y antagonistas puros), segn su potencia analgsica (mayores y menores), segn su estructura qumica (fenantrenos, fenilpiperidinas, fenilheptilaminas, benzomorfanos y morfinanos) y segn su duracin de accin (corta, ultracorta y retardada). Los opioides actan interaccionando con receptores situados tanto en el sistema nervioso central como en el perifrico, pertenecientes al sitema opioide endgeno que, fisiolgicamente a travs de pptidos opioides endgenos, regulan la transmisin nociceptiva.
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Reacciones cutneas Las ms frecuentes son las erupciones y el prurito. La necrosis epidrmica txica, fotodermatitis y eritema multiforme o prpura son menos frecuentes.

Interacciones medicamentosas: Debido a la alta afinidad que tienen por las protenas plasmticas potencian a los anticoagulantes dicumarnicos y antidiabticos orales, fenitona, valproato, metrotrexate, ciclosporina, litio, digoxina y amino-

TRATADO de GERIATRA para residentes

Tabla 3. Analgsicos opioides ms recomendados en ancianos

Opioide Morfina Sulfato de Morfina MST Cloruro mrfico Buprenorfina Tramadol Dosis inicial 10 mg va oral 30 mg va oral 5 mg va parenteral 0,4 mg va oral sublingual 50-100 mg va oral 100-150 mg va parenteral 20-30 min 40 min 2 horas 1 hora T. mxima 20-120 min Intervalo D 4 horas 8-12 horas 4 horas 6-8 horas 6-8 horas 6 horas Comentarios Opioide estndar. No tiene techo teraputico. En ancianos iniciar con 5 mg/4 horas va oral. En tratamientos prolongados en > 90 aos o con insuficiencia renal dar dosis cada 6 horas. Tiene techo teraputico con 3-5 mg/da. Menor estreimiento y sedacin, deprime escasamente el centro respiratorio y crea tolerancia ms lentamente que la morfina. Cardiotoxicidad: aumenta la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. A altas dosis deprime la contractilidad. Si no se controla el dolor con 360 mg/da, cambiar a opioide fuerte. Similar a codena.

Codena Dihidrocodena

30-60 mg va oral 30-60 mg va oral

2 horas

4-6 horas 8-12 horas

T mxima = tiempo que tarda en alcanzar la concentracin mxima.

Propiedades farmacolgicas generales de los agonistas Sistema nervioso central Accin analgsica: son los frmacos analgsicos ms potentes. Nuseas y vmitos: sobre todo tras la primera toma, por estimulacin directa de la zona gatillo. Miosis intensa: por desinhibicin en el ncleo de Eddinger-Westphal (III par). Alteraciones del humor: somnolencia, euforia, sensacin de bienestar, pero tambin sntomas disfricos y un sndrome psicoticomimtico con alteraciones del pensamiento y de la imagen corporal. Atenuacin de la respuesta neuroendocrina al estrs Alteraciones de los mecanismos reguladores de la temperatura del hipotlamo con hipotermia y diaforesis. Supresin del reflejo tusgeno.

ta a la hipercapnia e hipoxia, descenso del volumen minuto y alteracin del ritmo.

Sistema cardiovascular Hipotensin de origen multifactorial y bradicardia por estimulacin vagal. Aparato digestivo Estreimiento, retraso en el vaciamiento gstrico e hipertona del esfnter de Oddi. Aparato urinario Retencin urinaria por aumento de tono del esfnter vesical y espasmo del detrusor. Piel Enrojecimiento y prurito por vasodilatacin y liberacin de histamina.

Frmacos adyuvantes
Sistema respiratorio Depresin respiratoria: efecto sobre el centro respiratorio del troncoencfalo, menor respuesSon un grupo de frmacos con estructura qumica diferente, careciendo la mayor parte de ellos de accin antilgica general, pero que son eficaces en determinados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o

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Situaciones clnicas ms relevantes. Dolor

Tabla 4. Analgsicos adyuvantes ms recomendados en ancianos (9)

Clase Antidepresivos tricclicos Frmaco Amitriptilina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Clonacepan Carbamacepina Gabapentina Otros Prednisona (otros corticosteroides) Indicacin Dolor neuroptico, trastornos del sueo Dosis inicial Comentarios

10 mg al acostarse Vigilar los efectos anticolinrgicos, ortostatismo, cadas. Subir lentamente.

Anticonvulsivos

Dolor neuroptico Dolor lancinante Dolor neuroptico Inflamacin

0,25 a 0,50 mg 100 mg/da 100 mg/da 2,5 a 5,0 mg/da

Benzodiacepina; riesgo de ataxia y cadas. Subir lentamente. Funcin renal, heptica y hemograma. Subir lentamente, hasta tres dosis/da. Hiperglucemia, S. de Cushing, osteoporosis, usar la dosis ms baja durante el perodo ms corto. Pueden ser inyectados en caso de tendinitis, bursitis. Retencin urinaria, no suspender bruscamente, subir dosis lentamente. Produce analgesia local, puede aplicarse lidocana en pomada para evitar la sensacin de quemazn.

Baclofeno

Dolor neuroptico, 5 mg espasmos musculares Dolor neuroptico y no-neuroptico Tpica cuatro veces al da

Capsaicina

Tomado de J. Leland.

bien asociados a opiceos o AINEs, potenciando sus efectos analgsicos o contrarrestando los efectos adversos de los mismos. Pueden clasificarse en: Psicotropos: neurolpticos, antidepresivos, ansiolticos, psicoestimulantes, anticonvulsionantes. Otros: corticosteroides, antiemticos, agonistas alfa-2, calcitonina, anestsicos locales.

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Bibliografa
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vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. p. 240-1 (tomo II). Tratamiento no farmacolgico. En: Toral Revuelta A, editor. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4. Lablanca Prez MS, Collantes Casanova A. Escala teraputica de la OMS. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid: PBM; 2003. p. 24-40. Baztn JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Salgado A, Gonzlez Montalvo JI. Alarcn MT. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Editorial Masson; 1996. p. 319-32. Leland JY. Tratamiento del dolor crnico del anciano en Atencin Primaria. Modern Geriatrics (ed. Espaola) 1999; 11-6: 157-65.

Lectura recomendada
Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, gua de buena prctica clnica. Madrid: IM&C, SA; 2004. Gmez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. Toral Revuelta A. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4. Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid: PBM; 2003.

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