15/04/13 Propedutica Mdica Sinais e sintomas do aparelho urinrio 1.

Anatomia O sistema urinrio composto por rins, ureteres, bexiga e uretra. 1.1 Rins A funo principal dos rins a homeostasia (constncia do meio interno). Esto em nmero de dois e se localizam ao lado da coluna/retroperitoniais entre a T12 e L3 . No adulto tem aproximadamente 11 cm de comprimento, 3 cm de espessura e 5 cm de largura. A irrigao feita pelas artrias renais (ramos da aorta), artrias interlobares, arciformes, interlobulares, arterola aferente, tubo glomerular, arterola eferente. E a drenagem feita pelas veias renais que drenam para VCI. O aparelho justaglomerular o segmento formado por clulas justaglomerulares (na parede das arterolas) mais a mcula densa (na parede do tbulo contorcido distal -TCD). Ao redor das arterolas existem as clulas granulares que so clulas especializadas. Quando essas clulas entram em contato com as clulas da mcula densa no TCD formado o aparelho justaglomerular. Isso importante porque nesse local que produzida a renina (enzima que faz parte do sistema reninaangiotensina-aldosterona para controlar a PA, o volume de lquido corporal). As principais funes dos rins so: a) Manuteno do volume e da composio qumica dos lquidos corporais: Formao de urina + Regulao endcrina do volume do lquido do organismo + Regulao da PA (pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH e prostaglandinas renais). b) Depurao de produtos qumicos endgenos e exgenos: Excreo de resduos metablicos como uria, creatinina e cido rico. Detoxicao e eliminao de toxinas, drogas e de seus metablitos. Degradao e catabolismo de hormnios peptdicos como insulina, glucagon, GH, PTH e protena de baixo peso molecular. c) Regulao da produo de hemceas pela sntese de eritropoietina (EPO): Na medula ssea. Pacientes com insuficincia renal podem apresentar anemia por deficincia na produo da EPO. d) Regulao do metabolismo mineral: Reabsoro de clcio, excreo de fosfato e magnsio).

e) Sntese de fatores do crescimento.

1.2 Ureteres Os ureteres levam a urina dos rins bexiga. So rgos musculares que abrem-se no interior da bexiga. Tem tamanho aproximado de 30 a 35 cm de comprimento e 4 a 8 mm de dimetro. O clculos podem se impactar nos ureteres e causada dor pela contrao da musculatura lisa dos mesmos. 1.3 Bexiga A bexiga um orgo muscular arredondado e oco, localizado na pelve. Serve de depsito temporrio para a urina. O assoalho plvico se continua com a uretra (colo vesical se continua e forma a uretra). A base da bexiga o msculo trigonal e o interior da bexiga revestido por epitlio transicional.

O msculo detrusor (musculatura lisa) tem o esfincter interno da uretra (tambm formado por musculatura lisa). A principal inervao da bexiga parassimptica, e ela que faz o detrusor contrair. Essas fibras parassimpticas fazem um arco reflexo medular no nvel sacral (S2-S4) atravs dos nervos esplncnicos-plvicos. A aferncia vem pelas razes dorsais fazendo a sensibilidade da bexiga. E depois a eferncia, pelas razes ventrais, fazendo a contrao da bexiga. Os nervos precisam estar ntegros para haver esse arco-reflexo miccional. Tambm h um controle superior feito pelo SNC, o que proporciona um controle consciente da mico. feito uma eferncia de neurnio motor superior que controla a musculatura esqueltica do esfincter externo da uretra.

Em nosso corpo produzido 1 ml/min de urina. Quando chega por volta de 400 ml de urina, h aumento da excitao dos receptores de estiramento na parede da bexiga que causam impulsos nervosos os quais so enviados medula espinhal, levando uma resposta motora atravs de nervos parassimpticos e consequente reflexo da mico. J o relaxamento do esfincter externo da uretra feito por fibras musculares esquelticas controladas por neurnios motores (controle consciente). No sendo o momento adequado mico diante de um reflexo, nosso crtex motor (rea consciente do nosso crebro) manter o esfincter externo contrado e a mico, ao menos por enquanto, no se far acontecer. As fibras simpticas no tem grande importancia. S provocam uma pequena contrao do esfincter externo da uretra mediante situaes de stress, dificultando a eliminao da urina. 1.4 Uretra

A uretra mantm as presses maiores do que na bexiga evitando a eliminao da urina. Quando a presso intravesical vence a uretral existe exteriorizao da urina.

2. A importncia da anamnese A boa histria clnica a principal chave para o diagnstico das doenas do sistema urinrio. Parte dos pacientes com leso renal tm queixas que no guardam relao direta com os rins ou trato urinrio. Isso que dizer que a leso renal pode ser insidiosa e por conta de no ter sintomas especficos pode chegar a se agravar. Geralmente os sintomas relatados so astenia, nuseas, vmitos, anemia e irritabilidade neuromuscular. No entanto, o contrrio tambm pode acontecer. Pacientes podem atribuir aos rins sintomas que no decorrem de leses do sistema urinrio, como por exemplo: Dor lombar-osteomuscular, poliria por hiperglicemia (DM descompensado), hematria por distrbio da hemostasia, disria por vaginite. 2.2 Interrogatrio Tem alguma dificuldade para urinar? Com que frequncia urina? Qual volume da urina em cada mico? Sente alguma dor ou queimao (pode ser por inflamao/infeco)? Tem dificuldade de chegar a tempo no banheiro? Qual a cor da urina (amarelo forte pode ser urina concentrada/ Cor de mate pode ser por hematria/ Alaranjada por ser por medicamentos)? Em mulheres: Tosse, espirros ou o riso provocam alguma eliminao de urina? Em homens idosos: Houve mudana na fora do jato urinrio ou no esforo que tem que fazer para urinar? 2.3 Grupos de pacientes a) Leses primrias do sistema urinrio b) Manifestaes renais decorrentes de doenas sistmicas c) Pacientes assintomticos, porm com achados clnicos ou laboratoriais descobertos incidentalmente: HAS em jovens, proteinria no EAS (exame de urina), cistos nos rins... 2.4 Sinais e Sintomas As manifestaes das doenas do sistema urinrio incluem: Alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio; Alteraes das caractersticas da urina; Dor, edema e febre.

a) Alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio A eliminao normal de urina geralmente de 800 a 2500 ml/dia (diurese). A capacidade vesical de 400 a 600 ml, sendo que a bexiga tende a esvaziar com 200 ml. Os principais sintomas so: Oligria: Excreo de urina nas 24h inferior a 400ml ou a 20ml/h. Acontece por reduo do fluxo sanguneo renal (desidratao, hemorragia, insuficincia cardaca) ou por leses renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). Anria: Diurese nas 24h inferior a 100ml. Acontece por obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres, ou por necrose cortical bilateral. Poliria: Volume urinrio nas 24h superior a 2500ml. O paciente tem um aior nmero de mices e noctria (durante a noite). Pode ocorrer por diurese osmtica (tem muito soluto pra excretar, ento acaba indo muita gua junto)ou incapacidade de concentrao urinria, e isso gerado por diabetes descompensada, diabetes insipidus (problema no ADH), hipopotassemia, IRC por uremia ou leso da medula renal na pielonefrite crnica. Disria: Mico associada a sensao de dor, queimao ou desconforto. Relacionado inflames/infeces como cistite, prostatite, uretrite ou traumatismo genitourinrio, irritantes uretrais, reao alrgica. Urgncia: Necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo mesmo haver esvaziamento involuntrio da bexiga. Polaciria: Necessidade de urinar com intervalos menores que 2h (repetidas vezes) sem aumento de diurese nas 24h. s vezes a pessoa vai soltando pequenos volumes de urina de pouco em pouco. Tanto a urgncia quanto a polaciria, ocorrem por reduo da capacidade da bexiga, dor distenso vesical ou comprometimento da uretra posterior. E as causas disso so por obstruo, infeco, clculos, alteraes neurolgicas, condies fisiolgicas e psicolgicas como frio e ansiedade. Hesitao: Intervalo maior que o habitual para que ocorra o jato urinrio. Indica geralmente obstruo do trato de sada da bexiga. muito comum nas patologias de prstata. Exige esforo maior que em condies normais para poder urinar. Nictria ou Noctria: o aumento da diurese noturna (alterao do ritmo urinrio). Necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode acontecer por ingerir gua demais, em pacientes com edema gravitacional (ICC ou insuficincia heptica) Quando o paciente deita, aumenta a reabsoro de lquidos, ou em IRC crnica na fase inicial por incapacidade de concentrar a urina.

Reteno urinria: a incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o indivdio apresentar desejo de esvazi-la. Pode ser aguda, quando o indivduo que no tinha alterao urinria passa a apresentar bexiga distendida, tensa e dolorosa por obstruo da sada de urina formando um globo vesical na regio hipogstrica ( feito um cateterismo vesical). Ou pode ser crnica, em que h gradual dilatao da bexiga. Nesse caso a dor pode estar ausente e o paciente se queixa de polaciria, hesitao, gotejamento, sem conscincia da distenso vesical. geralmente incompleta com resduo vesical. Acontece por obstruo ao nvel da uretra ou do colo vesical na estenose uretral, hipertrofia e neoplasia de prstata, bexiga neurognica. A urina residual predispe o paciente a infeco urinria, litase e hidronefrose. Incontinncia urinria: Se caracteriza pela eliminao involuntria de urina. normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Tipos: De esforo. Perda de urina quando h algum esforo (Tosse, espirro ou movimentos bruscos). Pode acontecer em pacientes que operaram a prstata ou em grvidas. Bexiga nervosa ou reflexa. Inibio do controle consciente de eliminao da urina. Desejo intenso e urgente de urinar seguido por perda de urina. Quando a comunicao entre o crebro e o sistema urinrio fica comprometida. Acontece em pacientes com AVC, demncia. Por transbordamento. Acontece por obstruo ou perda do tnus muscular do detrusor. Funcional. Perda da capacidade de chegar ao banheiro. Causada por medicamentos ou por um derrame cerebral. Piria: Presena de nmeros anormais (aumentado) de leuccitos na urina. Cilindros leucocitrios no EAS sugere infeco dos rins e vias urinrias altas (pielonefrite). Tambm encontrada na glomerulonefrite aguda.

b) Alteraes da caractersticas da urina. Hematria: caracterizada por sada de sangue na urina. Pode ser macroscpica ou microscpica. A total acontece por leses renais, ureterais ou parede da bexiga acima do colo vesical (sai desde o incio at o final do jato urinrio). A inicial uretra distal e colo vesical (sai s no comeo do jato). E a terminal por leses do trgono vesical (sai s no final do jato). Hemoglobinria: S pode ser visto no exame laboratorial. Acontece por hemlise (ictercia hemoltica, malria, leptospirose, hemotransfuso sem compatibilidade.

Mioglobinria: S pode ser visto no exame laboratorial. Acontece por eliminao de mioglobina (protena muscular) na urina por leso muscular (traumatismo, exerccio fsico muito intenso, queimaduras). Urina turva: Acontece por cristalria (acmulo de cristais oxalato de clcio ou cido rico) o que predispe a urolitase, ou por pilria. Ou ainda por depsito esbranquiado e com odor desagradvel nas infeces. Mau cheiro: Devido amnia, aumento da concentrao de solutos, processos infecciosos por pus e degradao de susbstncias orgnicas. Espuma: Devido proteinria.

c) Dor Dor lombar: Ocorre por distenso da cpsula renal . A dor de localizao lombar e no flanco e do tipo profunda, pesada, intensidade varivel, fixa e persistente). Piora com a posio ereta e se agrava ao fim do dia por distenso local da cpsula. Pode estar associado patologias como hidronefrose, rins policsticos, pielonefrite aguda, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial, sndrome nefrtica. Clica renal: Tipo especial de dor decorrente de obstruo do tracto urinrio alto, com dilatao sbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contraes da musculatura lisa destas estruturas. Dor em clica muito intensa. Se inicia no ngulo costovertebral e segue para regio lombar e flanco irradiando para fossa ilaca e regio inguinal, e em seguida para regio dos Testculos/pnis Grandes lbios.

Dor hipogstrica ou vesical : Dor originada no corpo da bexiga geralmente percebida em regio suprapbica. Relacionada reteno urinria aguda, irritao do trgono e colo vesical. Estrangria: Inflamao vesical intensa pode provocar a eliminao lenta e dolorosa da urina (espasmo do colo vesical). Presente em casos de clculos e infeces. Dor perineal: Presente em afeces da prstata, referindo dor no sacro e reto.

d) Edema Edema da glomerulonefrite generalizado, mais intenso, periorbitrio pela manh final do dia em membros inferiores. J o edema da sndrome nefrtica mais intens do que o da GNDA

e) Febre Presente em processos infecciosos urinrios, agudos ou crnicos ou at em adenocarcinoma renal.