UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR INSTITUTO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA CLNICA E SOCIAL INGRID BERGMA DA SILVA

OLIVEIRA TECENDO SABERES: FENOMENOLOGIA DO TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA Belm 2007 INGRID BERGMA DA SILVA OLIVEIRA TECENDO SABERES: FENOMENOLOGIA DO TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA Dissertao de Mestrado apresentada como quesito para a obteno do ttulo de Mestre em Psicologia Clnica e Social pelo programa de psgraduao em Psicologia Social da Universidade Federal do Par. Orientada pela professora Dr. Adelma Pimentel. Belm 2007 O512t Oliveira, Ingrid Bergma da Silva Tecendo saberes: fenomenologia do tratamento da dependncia qumica / Ingrid Bergma da Silva Oliveira; Orientadora Adelma Pimentel. Belm, 2007. 110p. Dissertao (Mestrado) Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal do Par, Belm, 2007. 1. Dependncia qumica. 2. Fenomenologia. 3. Gestaltterapia. 4. Terapia Ocupacional. I. Ttulo. CDD 150.192 INGRID BERGMA DA SILVA OLIVEIRA TECENDO SABERES: FENOMENOLOGIA DO

TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA Banca Examinadora ____________________________________________ Prof. Dr. Adelma Pimentel - Orientadora ____________________________________________ Prof. Dr. Samuel S - UFPA ____________________________________________ Prof. Dr. William Gomes - UFRGS Data de aprovao:29/06/2007. Belm 2007 Dedico esse trabalho a meu marido, exemplo de ser humano determinado, minha av Raimunda (in memorian) pela vida de luta e aos profissionais envolvidos no cuidado aos dependentes qumicos. AGRADECIMENTOS Agradeo a Deus, supremo pai, que abenoa sempre meus passos nessa vida. A meus pais, Frederico e Lucineide Oliveira, pelo carinho, exemplo de dignidade, fora e solidariedade, lutando sempre para nos oferecer as melhores oportunidades de crescer e amadurecer. minha av Raimunda Florena (in memorian) pelo exemplo de lucidez e vontade de viver at seu ltimo dia entre ns. s minhas amigas, bravas companheiras que nunca me faltaram: Adriene, Belisa, Danielle, Flavia, Hellen, Luciene, Rejane, Socorro e Vera e aos outros tantos amigos queridos que me ajudaram a suportar os dias difceis. A minha irm Nicolly pela especial existncia. A meu lindo Kim por seu amor e companhia. Aos amigos e professores queridos que encontrei na Ps graduao:

rica, Mrcia, Edson, Bete, Jesiane, Flora, Niamey, Cristina Ferreira, Airle, Andr, Ana Cleide e Ricardo. Ao querido Ney que alm de sempre nos receber com bom humor e ateno, foi um amigo disponvel conversa e ao socorro. minha orientadora Adelma Pimentel, que foi amiga, acolhendo minhas angstias e que conduziu com fortaleza a construo desta dissertao. s amigas Elecilda, Betnia, Juliana, Ana S, Valdilene e Jocely pela fora no dia-a-dia e na construo desta pesquisa. Aos funcionrios e usurios do CCDQ pela disponibilidade em oferecer as informaes fundamentais para este trabalho. Aos professores Helder e Luzia Iara pelas contribuies na qualificao. Silvia Maus pela primeira oportunidade de trabalhar com a drogadico, alm de todos os conhecimentos trocados. A CAPES pelo incentivo e financiamento deste estudo, proporcionando para a comunidade em geral o conhecimento de novas idias. E em especial, a meu amigo, fiel escudeiro, companheiro de todas as horas, que sabe como ningum honrar o ttulo de amor, nunca me deixando fraquejar, sendo forte e firme em me auxiliar nesta conquista, meu marido, Lucivaldo Arajo. A virtude quando se tem a dor seguida do prazer; o vcio, quando se tem o prazer seguido da dor. Margaret Mead (1986) SUMRIO RESUMO 9 ABSTRACT 10 1 INTRODUO 11 2 DROGAS: ORIGEM, TIPOS, EVOLUO DO USO E DEPENDNCIA. 19 2.1 DROGAS DEPRESSORAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 28 2.2 DROGAS ESTIMULANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 30

2.3 DROGAS PERTURBADORAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 33 3 MODELOS DE TRATAMENTO AO DEPENDENTE QUMICO NO BRASIL 37 3.1 PRTICAS DE ATENO AO DEPENDENTE QUMICO 39 3.1.1 O Programa Reduo de Danos 41 3.1.2 O Modelo dos Narcticos Annimos 43 3.1.3 O Modelo do Amor-Exigente 45 3.1.4 A Abordagem de base Cognitivo-Comportamental 46 3.1.5 O Modelo Psicossocial 47 3.2 CONTRIBUIES DA GESTALT-TERAPIA E DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA O TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA 49 3.2.1 A Gestalt Terapia 50 3.2.2 A Terapia Ocupacional 57 3.3 O CENTRO DE CUIDADOS AO DEPENDENTE QUMICO CCDQ 65 4 PROCEDIMENTOS TERICO-METODOLGICOS 74 4.1. O CAMINHO PERCORRIDO 76 5 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS 78 5.1 UNIDADES DE SIGNIFICAO 80 5.1.1 Desconhecimento da dinmica institucional 80 5.1.2 Avaliao do modelo de tratamento oferecido pelo CCDQ83 5.1.3 Avaliao do papel da famlia no tratamento de dependncia qumica 96 5.1.4 Trabalho em equipe 99 5.1.5 Crticas ao ambiente de trabalho 104 6 CONSIDERAES FINAIS 107 REFERNCIAS 112 APNDICES E ANEXOS RESUMO Esta pesquisa buscou conhecer o trabalho desenvolvido no Centro de Cuidados a

Dependentes Qumicos - CCDQ, localizado no municpio de Belm, estado do Par, nico servio pblico no Brasil dentro do Sistema nico de Sade destinado a oferecer tratamento especfico para dependncia qumica de lcool e outras drogas em regime de internao em longa durao, seguida de acompanhamento ambulatorial. A escassez de pesquisas nesta rea no contexto local, fomenta a importncia da discusso sobre o uso de drogas e as formas de tratamento existentes. Essa nova possibilidade de tratamento surgida das demandas sociais do municpio, atravs de dados compilados por diversas pesquisas, que levaram o governo estadual a planejar e implementar o centro, tinha por objetivo respeitar a voluntariedade do sujeito, incentivar a construo de um ambiente humanizado, pautada na lgica da reforma psiquitrica, no que concerne participao da famlia e prticas ressocializantes. Examinamos algumas contribuies da gestalt-terapia, Psicologia de base fenomenolgica existencial, que orienta minha linha de pesquisa e da Terapia Ocupacional, minha rea de atuao, correlacionando-as como cincias e intervenes que dialogam no campo da interdisciplinaridade, tendo em vista o tratamento da drogadico. A coleta de dados se deu atravs de questionrios com questes abertas, respondidos por representantes da coordenao do centro, da equipe psicossocial e usurios do servio. A perspectiva fenomenolgica-existencial gestltica configurou a fundamentao terica na conduo desse estudo, em que procuramos colaborar com este campo de investigao, desvelando alguns sentidos contidos nos diferentes discursos dos atores que trabalham ou se tratam no CCDQ e que colaboraram para configurar este relatrio. Observamos a partir desses discursos, transformados em unidades de significao, que tanto o trabalho voltado s famlias, quanto as atividades ressocializantes esto deficitrias, sendo apontada tambm a necessidade de capacitao da equipe e a ausncia de suporte da rede de servios de sade dentre outras questes. Pela especificidade dos resultados, pretendemos contribuir com a

fundamentao de estratgias locais de aes preventivas e teraputicas em drogadico, alm de possibilitar o conhecimento do que j vem sendo construdo neste campo de atuao, tendo em vista ainda que novas aes teraputicas podem ser construdas a partir da avaliao dos servios j existentes prestados populao, bem como suscitar reflexes sobre as polticas, as aes e os seres humanos. Palavras-chave: Dependncia qumica; Fenomenologia; Gestalt-terapia; Terapia Ocupacional. ABSTRACT This research looked for to know the work developed by the Center of Cares to Chemical Dependents C.C.D.Q., located in the municipal district of Belem, state of Para, only public service in Brazil inside of the Unique system of Health destined to offer specific treatment for chemical dependence of alcohol and drugs in internment regime in long duration, following by attendance ambulatory. The shortage of researches in this area in the local context foments the importance of the discussion about the use of drugs and the existent treatment forms. This new treatment originating from the social demands of the municipal district, through data compiled by several researches, that took the state government to implement the center, it had for objective to respect the personal desires, to motivate the construction of a humanized atmosphere, ruled in the logic of the Psychiatric Reform, in what it concerns to the participation of the family and practices re - socialization. We examined some contributions of the gestalt-therapy, Psychology of base phenomenological existential, it guides my research line and of the Occupational therapy, my area of performance, correlating them as sciences and interventions that dialogue in the field of the interdisciplinary, with purpose of the treatment of drugs. The collection of data happened through questionnaires with open subjects, answered by representative of the coordination of the center, of the team psychosocial and users of the service. The perspective phenomenological existential

gestalt configured the theoretical foundation in the transport of that study, where we tried to collaborate with this investigation field, revealing some senses contained in the actors different speeches that work or are treated in the CCDQ and that they collaborated to configure this report. We observed to leave of those speeches, transformed in units of significance, that so much the work returned to the families, as the activities re - socialization are deficient, being also pointed the need of training of the team and the absence of support of the net of services of health among other subjects. For the specificity of the results, intending to contribute with the foundation of local strategies of preventive and therapeutic actions in drugs, besides making possible the knowledge that it has already been built in this field of performance, tends in view although new therapeutic actions can be built starting from the evaluation of the services already existent rendered the population, as well as to raise reflections on the politics, the actions and the human beings. Key-words: Chemical dependence, Phenomenology, Gestalt-therapy, Occupational therapy. 1 INTRODUO Tratar sobre a dependncia qumica discutir um problema que h muito tempo se instalou no contexto das relaes humanas. Seja para fins religiosos, comemorativos, casuais ou comerciais, o consumo de drogas ocorre sem distino de raa ou classe social, encontrando na contemporaneidade condies ainda mais favorveis sua proliferao, o que contribui para o alcance de ndices preocupantes e prejuzos irreparveis sade humana e a toda sociedade. No se trata de um problema focal, mas abrangente o bastante para interferir nas relaes pessoais, familiares, de trabalho, produtivas, etc., a ponto de ser considerado pela Organizao Mundial de Sade OMS, um dos mais graves problemas de sade pblica do ltimo sculo (CARNEIRO, 2005). Como exemplo da gravidade deste problema, podemos citar os dados da OMS sobre o consumo de tabaco, um dos maiores causadores de danos sade pblica mundial

do sculo XX, seguido da ingesto de lcool, cuja incidncia to grande que j provocou o bito de pelo menos meio bilho de pessoas no mesmo perodo, ou seja, mais bitos do que todas as guerras mundiais naquele sculo (idem). Na preparao do terapeuta ocupacional oferecida pela Universidade do Estado do Par, e de algumas outras instituies de ensino nesta rea, pouco se discute sobre a problematizao dessa e de outras demandas sociais; contudo, tal limitao no ocasionou nosso desconhecimento e desinteresse pela temtica. Aps a formao, no campo de trabalho, atuando por dois anos em uma clnica particular de recuperao a drogadictos, iniciamos os questionamentos sobre a dinmica do adoecimento, focalizando os mtodos de tratamento da dependncia qumica. Nesse contexto, as inquietaes foram geradas pela observao do grande nmero de casos reincidentes, ou seja, alguns respondiam ao tratamento com recadas, o que provocava o retorno instituio em que atuava por diversas vezes. Esse fato me levou a questionar a eficcia e / ou e o conjunto de procedimentos teraputicos dispensados quela clientela, em mdia 80% formada por clientes de classe mdia alta. Alm desta questo, inclu a reflexo acerca da ateno dispensada pelo Sistema nico de Sade - SUS queles de menor poder aquisitivo, pois, no senso comum costumamos associar s instituies privadas um conceito de qualidade superior s pblicas. Deste modo indagava, se na instituio privada o mtodo de interveno utilizado no tinha os resultados esperados, apesar de todos os recursos medicamentosos e teraputicos disponveis, como estariam sendo atendidos e quais as perspectivas daqueles que possivelmente no tinham sua disposio todos os recursos necessrios para o seu tratamento? Considerando essas indagaes, dediquei-me a investigar os mtodos de tratamento ao dependente qumico em prtica no municpio de Belm. Reuni entre os procedimentos a experincia clnica; consulta literatura especializada e acesso ao banco de teses da Coordenao de aperfeioamento de pessoal de nvel superior - CAPES. Em uma primeira observao, verifiquei que pouco se

pesquisou at hoje sobre as prticas construdas de ateno ao dependente qumico. A partir dos resultados encontrados no levantamento inicial das teses e dissertaes defendidas nos ltimos 10 anos, identifiquei que a comunidade cientfica brasileira, em algumas regies, vem produzindo pesquisas que objetivam identificar a gravidade do problema ou apontar alternativas que possam solucionar ou lutar para a minimizao do mesmo, porm, no encontrei nenhuma referncia de produo nessa rea nas regies norte e nordeste. Tal limite me sugeriu que havia uma carncia de pesquisas sobre a temtica. No municpio de Belm, ainda h um nmero reduzido de locais para assistncia a drogadictos e um quantitativo mnimo de profissionais de sade empenhados em estabelecer e desenvolver estratgias de atuao em dependncia qumica; situaes que favorecem o quadro atual de pesquisas voltadas ao tema no Estado do Par (SESPA, 2006). A escassez de pesquisas na rea no contexto local, fomenta a importncia da discusso sobre o uso de drogas, que engloba, segundo estudos da OMS, um universo que diz respeito cerca de 10% da populao mundial situada em reas de centros urbanos (OMS, 2001). Ressaltamos que as drogas de que trata essa pesquisa, referem-se s substncias psicoativas, que alteram os sentidos ou psiquismo e que motivam a preocupao cada vez maior da sociedade brasileira, j que nas ltimas dcadas, tem se observado um aumento no uso precoce dessas substncias entre adolescentes e at mesmo entre as crianas. Paralelamente, a comunidade identifica problemas correlatos como o crescimento da criminalidade e de acidentes automobilsticos, comportamentos anti-sociais, abandono da escola e etc. envolvendo usurios. Embora existam vrias questes referentes ao universo das drogas, e sejam cada vez mais visveis o efeito da comercializao das mesmas na sociedade e a relao entre seu uso e a violncia, o interesse inicial desta pesquisa era o de investigar o universo referente s possibilidades de tratamento

desenvolvidas no municpio de Belm, Estado do Par, ouvindo representantes das instituies privadas: gestores e equipes e ainda os usurios. Contudo, diante das dificuldades encontradas no acesso s instituies, decorrentes em alguns casos da falta de hbito em participar de pesquisas, ou mesmo desinteresse, dentre outros motivos, voltamos nosso olhar para os modelos de atendimento desenvolvidos pelas instituies pblicas. No municpio de Belm, apenas duas instituies governamentais atuam no atendimento especfico a drogadictos. A primeira, denominada Casa AD (lcool e droga), que um Centro de ateno psicossocial CAPS destinado ao atendimento de dependentes qumicos adolescentes e adultos em acompanhamento ambulatorial. A segunda instituio, a que se dedica este estudo, denominada Centro de Cuidados a Dependentes Qumicos - CCDQ atende crianas, adolescentes e adultos, tanto em acompanhamento ambulatorial quanto internao, representando a nica experincia do SUS em mbito nacional com esse perfil. Nos ltimos trs anos, foram realizadas duas pesquisas nacionais que apontaram dados relevantes sobre a realidade das drogas na regio norte e contendo dados especficos do municpio de Belm, ambas foram realizadas pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas CEBRID. A primeira, de 2004, intitulada V Levantamento nacional sobre o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino fundamental e mdio da rede pblica de ensino nas 27 capitais brasileiras, confirma dados encontrados em vrios estudos anteriores, de que o uso na vida1 de certas drogas no municpio de Belm, foi maior para o sexo masculino com relao maconha, cocana, energticos e esterides anabolizantes, o que demonstra a facilidade de acesso s drogas e experincia com psicotrpicos. Para o sexo feminino, tradicionalmente o maior uso na vida para os medicamentos: anfetamnicos e ansiolticos. A regio norte apresentou, na mesma pesquisa, a maior porcentagem de uso pesado para o sexo

masculino (CEBRID, 2005). No mesmo levantamento, o uso pesado de drogas foi apontado em 2,3% dos estudantes das 27 capitais, sendo constatados 3,6% para a faixa etria acima de 18 anos de idade. Este estudo mostrou tambm que as drogas lcitas como o 1 Tavares (2001) refere que a categorizao de uso de drogas feita de acordo com a seguinte classificao da OMS: uso na vida: usou pelo menos uma vez na vida; uso no ano: usou pelo menos uma vez nos 12 meses anteriores pesquisa; uso no ms: usou pelo menos uma vez nos 30 dias anteriores pesquisa; uso freqente: usou seis vezes ou mais nos 30 dias anteriores pesquisa; uso pesado: usou 20 vezes ou mais nos 30 dias anteriores pesquisa. lcool e o tabaco so as mais consumidas e trazem os maiores problemas ao pas em termos de sade pblica. Entretanto, elas so deixadas em segundo plano nos poucos programas de preveno que existem. O levantamento apontou ainda que o lcool foi o responsvel por 90% das internaes hospitalares por dependncia de drogas no Brasil. A segunda pesquisa, realizada em 2005, contabilizou dados para o II levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas no Brasil (CEBRID, 2006), apresentando dados coletados nas cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. Das 9 cidades pesquisadas na regio norte, 3 eram no Par: Santarm, Ananindeua e Belm. De acordo com este levantamento, na regio norte, a porcentagem de pessoas que j se submeteram a algum tratamento foi a maior do Pas. Para o Brasil, como um todo, cerca de 11% dos entrevistados foram tratados pelo uso de lcool e / ou drogas. Outra constatao importante foi referente ao uso de Merla, que apareceu na regio norte com 1,0%, a mais que o uso geral no Brasil. Foi em funo de dados compilados por essas pesquisas, dentre outras, que o governo estadual planejou a implantao do C.C.D.Q, respeitando a voluntariedade do

sujeito, incentivando a construo de um ambiente humanizado, de acordo com a lgica da Reforma Psiquitrica, no que concerne participao da famlia e prticas ressocializantes e humanizadas (PIONEIRISMO, 2006; SESPA, 2006). Porm, a partir do discurso dos colaboradores desta pesquisa, observa-se que tanto o trabalho voltado s famlias, quanto s atividades ressocializantes esto deficitrias, o que tambm no significa dizer que o centro est em total desacordo com a reforma psiquitrica. importante salientar com relao a esta questo especificamente, que os servios substitutivos implantados at ento para prestar assistncia a essa clientela, sem regime de internao, propostos de acordo com os ideais da reforma psiquitrica, so em nmero insuficiente diante da prevalncia de usurios com esta problemtica, sendo prtica comum da assistncia psicossocial em comunidades teraputicas, por exemplo, oferecer ambientes protegidos, tcnica e eticamente orientados, com internaes que enfatizam a convivncia entre dependentes qumicos que busquem a desintoxicao, com objetivo final de manter a abstinncia. ARAJO (2003, p.350) cita que: Quando nos referimos aos dependentes qumicos, devemos ter ainda um cuidado complementar, medida que estes sujeitos j sofrem vrios tipos de discriminao em seu dia-a-dia. Se estigmatizante internar em um hospital psiquitrico, no podemos deixar de pensar que muito mais ser colocado margem do Sistema de Sade, o que pode, inclusive, acarretar riscos de vida e, na melhor das hipteses, diminuir as chances de recuperao. Tratamentos de drogadico, de maneira geral, enfrentam limitaes tais como heterogeneidade dos dependentes, diversidade das substncias consumidas, dificuldades com recursos humanos e custos elevados (RIGOTTO; GOMES, 2006). Tendo a perspectiva fenomenolgica existencial gestltica como fundamentao terica para a conduo desse estudo, procuramos colaborar com este campo de investigao, desvelando alguns sentidos contidos nos diferentes discursos dos atores que trabalham ou se tratam no CCDQ e que colaboraram

para configurar este relatrio. Para alcanar o objetivo de compreender as diferentes perspectivas e olhares sobre essa prtica, inquirimos os usurios, os tcnicos e a direo da instituio. A coleta de dados foi realizada no prprio Centro, atravs de questionrio especfico para cada grupo de participantes (APNDICES A, B e C), composto por questes abertas, que nos permitiram analisar os discursos dos informantes aps transform-los em texto. As perguntas buscaram identificar reas ou aes desenvolvidas pelos atores citados. Para as anlises, constru categorias relacionando os discursos fundamentao terica. Recortei do texto unidades de significao, procedendo reflexes sobre os significados da experincia de participar de um tratamento ou de uma equipe que trata a dependncia qumica. importante enfatizar que a fenomenologia no trabalha com a oposio sujeito / objeto, e sim com a intersubjetividade, no vendo o EU como uma unidade independente da existncia de um OUTRO, e vrios autores da Fenomenologia como Husserl, Heidegger, Merleau Ponty dentre outros, fundamentaram a importncia da experincia intersubjetiva para toda e qualquer forma de conhecimento de si e do outro, idia que se reflete neste trabalho na forma da escrita em que consideramos tanto a fala em primeira, quanto em terceira pessoa (JUNIOR; FIGUEIREDO, 2004). O trabalho encontra-se organizado em 5 captulos. No primeiro fao uma breve reviso da literatura sobre o tema, apontando as definies, tipologia e principais caractersticas das drogas psicoativas. No segundo, trao algumas consideraes sobre os principais modelos de tratamento da dependncia qumica que predominam no cenrio nacional e local. No terceiro, apresento os procedimentos terico-metodolgicos que nortearam e fundamentaram a realizao da pesquisa. No captulo seguinte, mostro as anlises e a discusso dos dados empricos e por fim, no ltimo

captulo, abordo as consideraes finais. Esta pesquisa pode oferecer dados que fundamentem a elaborao de novas polticas pblicas voltadas para essa clientela, alm de acreditamos que seu pioneirismo possa estimular outros pesquisadores investigao de nuances deste fenmeno polimrfico que requer sempre novos olhares e contribuies para sua compreenso. Considero que a abordagem interdisciplinar na preveno e no tratamento, ambos realizados em uma escala abrangente, no restrita ao contexto familiar, mais que alcance outras esferas da sociedade, pode minimizar os efeitos negativos causados pela drogadico. 2 DROGAS: ORIGEM, TIPOS, EVOLUO DO USO E DEPENDNCIA O homem sempre se relacionou com as drogas por razes culturais, religiosas, como forma de recreao, de enfrentamento de problemas existenciais, para transgredir, transcender, como meio de socializao ou de isolamento. A biografia do consumo das substncias psicoativas se mistura com a histria da humanidade em diferentes contextos, mas em nenhum momento o consumo foi to estimulado quanto hoje. A droga um produto com mercado e marketing firmemente estabelecidos, cujos lucros chegam casa dos 500 bilhes de dlares por ano (MESQUITA, 2006; FIORE, 2005). Diversas provas arqueolgicas indicam o uso de drogas como uma prtica antiga: h 7.000 anos os povos andinos mascavam folhas de coca; ao norte do Ir foram detectados resduos de bebida alcolica em vasos datados entre 5.400 e 5.000 a.C; em utenslios chineses de 4.000 a. C. foram identificados resqucios de maconha (CARNEIRO; VENNCIO, 2005; CARNEIRO, 2006). Estes exemplos corroboram a tese do uso histrico e nos fazem acreditar que durante milhares de anos algumas substncias que hoje so consideradas ilcitas, foram amplamente utilizadas, para fins diversos (SILVEIRA

FILHO; GORGULHO, 1996; SILVEIRA; MOREIRA, 2006; LONGENECKER, 1998). Na medicina por exemplo, substncias hoje proibidas, foram empregadas para fins teraputicos, como o caso do pio e da cocana, usados principalmente como analgsicos. Esta ltima tornou-se mundialmente conhecida pela publicao da obra Uber coca de Sigmund Freud em 1884, em que o neurologista referia-se mesma como frmaco estimulante para uso em casos de depresso e histeria. Anos depois, o prprio Freud retificou sua posio aps constatar que o consumo excessivo podia provocar dependncia (CARNEIRO, 2005). Embora no se tenha identificado com exatido a origem da denominao droga, presume-se que se localize na lngua persa, raiz droa, significando odor aromtico, ou no hebraico rakab, perfume. Por volta dos sculos XVI ao XVIII, possivelmente derivada do termo holands droog, que designa produtos secos, o vocbulo droga era utilizado para designar substncias naturais utilizadas sobretudo, na alimentao e na medicina, alm de tambm ser empregado para nomear o tingir de l e seda, e a promoo do prazer. No Brasil, se destacaram nos dois primeiros sculos da colnia as drogas do serto, que nada mais eram que o pau-brasil e o acar (CARNEIRO, 2005). Atualmente o termo droga vinculado produo e ao uso de substncias de aplicao farmacolgica, da o surgimento de estabelecimentos conhecidos como drogarias. Nesse sentido, as drogas so entendidas como toda substncia capaz de exercer um efeito sobre o organismo, como por exemplo, um analgsico. So agentes naturais ou sintticos, e como no so produzidos pelo organismo, quando administrados por qualquer via, tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alteraes em seu funcionamento (OMS apud DIAS; PINTO, 2006; NISCATRI, 2006). No contexto desta pesquisa, o termo droga usado para nos referirmos

s substncias denominadas psicoativas, psicotrpicas ou de abuso, que so aquelas usadas para distorcer o funcionamento cerebral, causando modificaes no estado mental, ou seja, alterando os sentidos ou psiquismo, refletindo naquilo que sentimos, fazemos e pensamos. Sobre essa questo, a literatura especializada ainda estabelece uma diferena entre o uso nocivo e o uso abusivo dessas substncias. O primeiro baseado na Classificao Internacional de Doenas - CID, aquele que resulta em dano fsico ou mental, enquanto que o segundo baseado no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - DSM, engloba tambm conseqncias sociais (DUARTE; MORIHISA, 2006). Existe uma ampla variabilidade de padres de consumo de substncias envolvendo distintos graus de risco e diversos graus de danos potenciais. As diferenas individuais so um dos argumentos usados pelos cientistas para explicar o uso e a dependncia das substncias psicoativas. Segundo Silveira e Moreira (2006) o padro de consumo decorre da interao de fatores como o tipo de droga utilizada, as caractersticas biolgicas e psicolgicas do usurio e o contexto em que se d o uso de drogas. evidente que o conjunto das experincias vivenciadas por usurios nesse campo, tambm pode contribuir para a repetio desse consumo, e est intimamente relacionado ao dessas substncias no organismo humano. De forma geral, as substncias atuam sobre o Sistema Nervoso Central SNC e podem, dentre outras aes, provocar algumas sensaes como alegria, prazer, angstia e induzir inclusive alteraes do senso - percepo como alucinaes. A potencializao das sensaes ativa o sistema ou circuito de recompensa do indivduo, acarretando no uso repetitivo, mesmo que as perdas recorrentes deste, comprometam e ameacem a vida do sujeito, caracterizando a dependncia qumica2 (DQ), que se manifesta pela necessidade psquica e / ou

fsica do uso de determinadas substncias que alteram ou modificam o funcionamento do organismo de forma descontrolada e imprevisvel, causando danos e alteraes a todo o corpo, em especial ao SNC. Mas ressaltamos que nem todas as substncias psicoativas tm a capacidade de provocar dependncia (NISCATRI, 2006). Laranjeira (2005, p. 01) esclarece que: O sistema de recompensa do crebro que acionado pelas drogas, representa uma rea encarregada de receber estmulos de prazer e transmitir essa sensao para o corpo todo, como por exemplo, temperatura agradvel, emoo gratificante, alimentao, sexo. Essa rea do sistema de recompensa foi evoluindo com o tempo no homem e a interferncia das drogas ocorre por uma espcie de curto circuito na mesma, provocando uma iluso qumica de prazer que induz a pessoa a repetir seu uso compulsivamente. Com a repetio do consumo, todas as fontes naturais de prazer perdem o significado e s interessa o prazer imediato propiciado pela droga, independente das conseqncias. 2 Os critrios diagnsticos da dependncia qumica so explicitados de maneira diferenciada, porm, no excludentes, tanto pelo DSM-4 quanto pelo CID-10 (ANEXO A). O circuito de recompensa o caminho final percorrido pela droga e interage direta ou indiretamente com vrios sistemas do crebro, j que algumas drogas assemelham-se a determinados neurotransmissores, e como resultado podem imitar ou impedir a ao destes, interferindo muitas vezes com conseqncias significativas, nas reas relacionadas vivacidade, emoo, memria, motivao, movimento, equilbrio, controle hormonal, etc (idem). Para aquelas que esto associadas ao gozo, o prprio prazer lembrado como uma recompensa associada atividade que o causou e essa memria fornece

motivao para tornar a vivenci-lo (LONGENECKER, 1998). Loureiro (2006) refletindo sobre a fenomenologia das dependncias, acrescenta que a busca do prazer um dos fins necessrios da condio humana e refinada pelo tempo, estando circunscrita no apenas no campo biolgico, j que traz em si elementos significativos pertinentes ontologia do homem. Assim, o deleite deixaria de ser uma discusso exclusiva de ordem biolgica quando, a partir do desenvolvimento de um grupo, se consolida uma cultura com determinado universo de valores que tornar permitida a realizao de alguns prazeres, desde que realizados numa determinada medida e censurar radicalmente a realizao de outros, em nome de um sistema moral que tenta suprimir os riscos de descontrole. Apesar dessa perspectiva, a maioria dos autores que discute essa questo, procura situ-la no campo das proposies neurobiolgicas, recorrendo ao modelo mdico para seu esclarecimento. Contudo, diante das limitaes desse modelo para explicar a influncia de fatores psicolgicos e culturais, na gnese do problema, outras perspectivas de cunho psicolgico, sociolgico, etc, foram complementadas s teorias biolgicas. Cada concepo v a questo do envolvimento com drogas de diferentes formas. Lessa (2005) refere que a psicanlise explica este fenmeno a partir da estrutura do inconsciente do indivduo; a abordagem comportamental destaca o papel dos acontecimentos do ambiente como determinantes da conduta humana. E na abordagem fenomenolgico-existencial, a dependncia qumica constitui-se uma possibilidade de escolha dentre as possveis disponveis no mundo (PIMENTEL, 2006). Pimentel (2003) considera a capacidade humana em realizar escolhas uma caracterstica existencial. Observa, porm, que os modos autnticos ou inautnticos de viver no mundo, de estabelecer contatos e relaes, permitem que as escolhas sejam orientadas criativamente ou deliberadamente. Para a autora, o

uso abusivo de drogas se constitui como escolha inautntica e deliberada. A relao do dependente qumico com a droga, transferindo para ela o seu projeto de existir, buscando na mesma segurana e alvio, marcadamente uma existncia inautntica, em que o mesmo assume-se no mundo como noliberdade (HEIDEGGER, 1997). Lessa (2005) prope ainda que a psicologia fenomenolgica no considera a farda, as mscaras, os esteretipos, os laudos com relao ao atendimento destes indivduos, entretanto, conforme as repercusses psicopatolgicas do abuso de drogas se vale dos recursos e mtodos oferecidos pela Psicopatologia Fenomenolgica. Algumas vivncias do dependente qumico podem ser comparadas vivncia manaca, pois: a) apresentam muitas vezes prejuzos na noo e relao de tempo, onde passado, presente e futuro esto desestruturados e no servem de referencial; b) so capazes de se colocar em situaes de grande risco em busca de algo que os satisfaa, no sendo percebidos obstculos e impossibilidades; c) acreditam que no existe limite para sua ao; d) evitam entrar em contato com sua prpria intimidade, vivendo afastados de si mesmos e com dificuldade em apresentar interesses ou motivao para desempenhar alguma tarefa por um tempo considervel (idem). Muitas vezes seus interesses so excessivos, porm superficiais. Nas relaes interpessoais, o dependente qumico mostra-se, a princpio, disponvel ao contato, vinculando-se facilmente, mas o vnculo no se desenvolve satisfatoriamente e logo desfeito. Freqentemente desiste antes de alcanar seus objetivos devido a uma dificuldade significativa em lidar com frustraes e angstia, mesmo que muitas vezes as negue. Laranjeira (2006, A) apresenta cinco modelos que buscam esclarecer a complexidade da natureza da dependncia qumica: 1) o modelo de doena; 2) o modelo do comportamento apreendido; 3) o modelo psicanaltico; 4) o modelo

familiar e 5) o modelo biopsicossocial. O primeiro entende a DQ como um transtorno primrio, independente de outras condies e que seria caracterizado pela perda de controle sobre o consumo, a negao, o uso continuado apesar das conseqncias negativas e um padro de recada. O segundo acredita que os comportamentos, como o uso de drogas, so apreendidos e condicionados, logo, poderiam ser modificados pelos mesmos processos que os criaram. O terceiro situa a DQ como uma tentativa de retornar aos estados prazerosos da infncia, seria uma forma encontrada pelo indivduo de se adaptar a seus dficits de auto-regulao, que emergiram de privao ou de interaes disfuncionais na primeira infncia. O quarto, contempla trs modelos familiares: 1) o modelo de doena familiar; 2) o modelo sistmico e 3) o modelo comportamental. Segundo essa perspectiva, a DQ situa-se na interao do indivduo e o seu meio. O quinto, por sua vez, congrega todos os quatro modelos anteriores, pois considera a existncia de um fator biolgico herdado, mas que sozinho no explicaria a complexidade do problema, por isso, considera tambm a influncia de fatores psicolgicos, sociais, culturais, espirituais, familiares, etc (SILVEIRA FILHO, 1996). Estamos longe de precisar um conceito acerca do fenmeno da DQ e nesta pesquisa no foi nosso objetivo discutir as vrias teses que discorrem sobre as causas da DQ, mas pontuar no campo terico, que esta problemtica pode e deve ser contemplada de forma interdisciplinar, devido aos mltiplos fatores ligados sua origem que perpassam pelos objetos de estudo de vrias cincias. No campo das drogas psicotrpicas, foco de nossa discusso, as alteraes causadas no psiquismo, dependem do tipo de droga ingerida, de sua quantidade, da ocorrncia ou no da sndrome de dependncia e das variaes individuais, dentre outros aspectos. Portanto, podemos considerar que a dependncia se constitui a partir de trs elementos: a droga, o indivduo e o contexto sociocultural em que se realiza esse encontro entre o sujeito e a droga e se

caracteriza basicamente pelo descontrole no consumo dessas substncias (SILVEIRA FILHO; GORGULHO, 1996, p. 10). Alguns autores (LARANJEIRA; FIGLE; BORDIN, 2004; LARANJEIRA, 2005; SILVEIRA; MOREIRA, 2006; SILVEIRA FILHO; GORGULHO, 1996) ainda denominam o conjunto das manifestaes fsicas e psquicas que acompanham o indivduo dependente qumico (ANEXO A) de sndrome3 de dependncia, que pode ser fsica ou psicolgica. 3 O conceito de sndrome utilizado na medicina para designar um agrupamento de sinais e sintomas. Nem todos os elementos esto presentes em todos os casos, mas o quadro deve ser A dependncia fsica se distingue pela adaptao do corpo substncia consumida de modo contnuo, conduzindo tolerncia4 e sndrome de abstinncia5 quando se deixa de consumir. A dependncia psicolgica, por sua vez, caracterizada pelo desejo contnuo do consumo da droga por prazer ou para reduzir a tenso e evitar um mal-estar. Geralmente as drogas que levam dependncia psicolgica causam alterao da percepo, sensao de aumento da capacidade mental e fsica, alegria, euforia, reduo da ansiedade e tenso (LARANJEIRA, 2005). Um elemento chave para o diagnstico da sndrome da dependncia a percepo que o individuo tm de sua falta de controle. Essa agudeza subjetiva da compulso para o uso identificada no relato de alguns pacientes como uma sensao de estar nas garras de algo indesejado. o que denominam de fissura ou craving, desejo intenso ou ainda de uma forma bem particular (LARANJEIRA; FIGLE; BORDIN, 2004, p. 10). Assim, o indivduo dependente qumico, pode ser descrito como:

Um indivduo que se encontra numa situao vivencial insuportvel, que ele no consegue resolver ou evitar, restando-lhe como nica alternativa alterar a percepo desta realidade intolervel atravs da droga. Esta forma de compreender o dependente qumico se coaduna com a concepo de dependncia enquanto sintoma de um mal-estar psicolgico mais amplo (SILVEIRA; MOREIRA, 2006, p. 05). suficientemente regular e coerente para permitir seu reconhecimento clnico e a distino entre sndrome e no-sndrome (LARANJEIRA; FIGLE; BORDIN, 2004, p. 06). 4 a necessidade de ingerir quantidades cada vez maiores da droga para que se atinja os mesmos efeitos (...) O desenvolvimento da tolerncia de uma droga pertencente a uma classe, geralmente indica reao idntica a outras drogas da mesma classe (BRASIL, 1997). 5 Os sintomas e as manifestaes clnicas da sndrome de abstinncia esto relacionados s manifestaes tpicas de cada droga, porm de forma geral, podemos considerar que resultam de adaptaes cerebrais interrupo ou reduo do uso de substncias. No caso do lcool por exemplo, caracteriza-se principalmente por tremores, nuseas, sudorese, perturbao do humor. Outras manifestaes como depresso, ansiedade e parania, esto relacionadas abstinncia da cocana. A abstinncia, dependendo da especificidade do caso, ainda pode provocar uma doena grave e por em risco a vida do usurio (LARANJEIRA; FIGLE; BORDIN, 2004; LARANJEIRA, 2005). Nessa perspectiva, a realidade existencial do dependente estaria envolvida no pelo desejo de consumir drogas, mas pela impossibilidade de no consumi-las (SILVEIRA FILHO, 1996). Em ltima anlise, o que se contrape dependncia no a abstinncia,

mas sim, a liberdade. A perda da liberdade do indivduo constitui a doena. Em um sentido amplo, a cura de um dependente no obtida ao conseguirmos mant-lo abstinente, mas sim quando ele for capaz de adquirir a liberdade de escolher o padro de relao que passar a ter com a droga (Idem, p. 05). Para contextualizar essas questes no mbito da clientela atendida na instituio que estudamos e dos procedimentos teraputicos dispensados a esses usurios, foi til tecer algumas consideraes sobre as substncias psicotrpicas de maior incidncia de uso. Segundo Dias e Pinto (2006), existem atualmente seis critrios bsicos de classificao das drogas psicotrpicas que so: a) a fonte da substncia; b) o uso teraputico; c) o local da atuao; d) a estrutura qumica; e) o mecanismo de ao e f) a denominao popular. Nesse trabalho usei a classificao que se baseia no mecanismo de ao das drogas no SNC, conforme as modificaes observveis na atividade mental. A escolha est relacionada ao tipo de abordagem que ocorre no acolhimento do usurio ao servio do CCDQ, que considera esses prembulos como orientao avaliativa, alm de ser a classificao mais largamente usada pelos rgos pblicos. Segundo este critrio, as drogas estariam agrupadas em trs grandes grupos: 1) drogas depressoras da atividade do SNC; 2) drogas estimulantes da atividade do SNC e c) drogas perturbadoras da atividade do SNC. 2.1 DROGAS DEPRESSORAS DO SNC Este primeiro grupo constitudo por drogas que diminuem a atividade do crebro, sendo tambm classificadas como sedativas. Essas substncias deprimem o funcionamento do SNC, o que significa dizer que a pessoa que faz uso desse tipo de droga fica "desligada", "lenta", e apresenta um quadro de desinteresse pelas coisas do cotidiano. Entre seus representantes esto o lcool, os ansiolticos, os opiceos ou narcticos, que aliviam a dor e do sonolncia (como a morfina e a

herona) e os inalantes ou solventes (colas, lana-perfume, acetona etc.). O lcool uma das drogas mais antigas e mais usadas pelo homem, seu uso refora o prprio consumo, pois ativa o circuito de recompensa do crebro que, libera o neurotransmissor dopamina e analgsicos naturais do organismo, as betaendorfinas, responsveis pela sensao de euforia. A embriaguez e a dificuldade de discernimento so resultado da depresso do SNC que o lcool ocasiona e seu consumo excessivo pode lesionar rgos como fgado e estmago e ainda agravar outros problemas de sade (TIBA, 1999). Os ansiolticos, sonferos e substncias tranqilizantes so outras drogas depressoras do SNC, pois induzem ao sono ou anestesia. Usualmente so prescritas para aliviar a ansiedade e tenso, contudo perdem o carter medicamentoso e podem causar dependncia quando utilizadas de forma indiscriminada, sem acompanhamento mdico. Os efeitos dessas substncias podem ser caracterizados pela: a) diminuio de ansiedade; b) induo de sono; c) relaxamento muscular e d) reduo do estado de alerta (CEBRID, 2003). Os Narcticos, por sua vez, dizem respeito uma categoria de drogas que induzem o sono e inclui os opiceos, como o pio e a morfina, que so obtidos atravs do extrato de uma planta chamada Papaver somniferum, conhecida popularmente com o nome de Papoula do Oriente. Ao se fazer cortes na cpsula da papoula, quando ainda verde, obtm-se um ltex, o pio. Quando seco, esse suco passa a se chamar p de pio. A morfina a mais conhecida, seu nome deriva de Morfeu, o deus dos sonhos na mitologia grega (CEBRID, 2003). Do pio ainda possvel obter outra substncia, a herona, ao se fazer pequena modificao qumica na frmula da morfina. A herona , portanto, uma substncia semi-sinttica ou seminatural (LONGENECKER, 1998; CAZENAVE, 2001). Com relao ao ltimo grupo de drogas depressoras, o CEBRID esclarece que a palavra solvente significa substncia capaz de dissolver coisas, e inalante diz respeito toda substncia que pode ser inalada, isto , introduzida no organismo

atravs da aspirao pelo nariz ou pela boca. Em geral, todo solvente uma substncia altamente voltil, ou seja, evapora-se muito facilmente, por esse motivo pode ser facilmente inalado. Outra caracterstica dos solventes ou inalantes que muitos deles so inflamveis, entre eles esto as colas, tneres, acetona e lanaperfume. Este ltimo formado pela mistura de clorofrmio e ter e tambm chamado, em algumas regies do Brasil de cheirinho da lol ou simplesmente lol (CEBRID, 2003). 2.2 DROGAS ESTIMULANTES DO SNC Nesse segundo grupo esto substncias que atuam aumentando a atividade cerebral, ou seja, so estimulantes do SNC, ocasionando um estado de alerta por um maior perodo de tempo. Os usurios referem estar ligados", "eltricos", sem sono. Neste grupo, as principais drogas so as anfetaminas como o "xtase" ou MDMA, anorexgenos (diminuem a fome), a cocana e o tabaco. As anfetaminas so popularmente conhecidas entre os motoristas que dirigem noite como rebite. Seu uso permite que dirijam durante vrias horas seguidas sem descanso. Tambm so conhecidas como bola por estudantes que passam noites inteiras estudando, ou por pessoas que procuram perder peso sem acompanhamento mdico. Por sua ao, essas substncias tambm podem ser empregadas como antidepressivos, mas a ingesto em doses elevadas as torna neurotxicas, passveis de matar clulas nervosas. So apresentadas para uso por ingesto, inalao, injeo e fumo (TIBA, 1999). Seus efeitos so muito parecidos aos da cocana, distinguveis apenas atravs de testes qumicos, porm diferem quanto durao dos efeitos e toxidade, j que produzem efeitos de longa durao, se acumulam no crebro e em clulas de gordura (LONGENECKER, 1998). A metilenodioximetanfetamina (MDMA), tambm conhecida pelo nome de xtase ou ecstase, foi primeiramente desenvolvida em 1914 como supressora do apetite, mas nunca comercializada. Na dcada de 70, um pequeno nmero de

psiquiatras passou a utiliz-la em psicoterapia. A partir de 1983, torna-se uma droga recreacional, principalmente entre estudante. atualmente uma das drogas com maior aceitao pela juventude, tendo seu uso relacionado a eventos de msica eletrnica. Nas festas denominadas raves (eventos em que tocada exclusivamente msica eletrnica), os usurios tentam fazer com que seus efeitos sejam associados empolgao provocada pelo ritmo musical (CAZENAVE, 2001; CEBRID, 2003). A cocana, por sua vez, extrada das folhas de uma planta chamada Erythroxylon coca, encontrada originariamente na Amrica do Sul. Ela pode inibir os neurnios perifricos que transmitem sinais de dor, causando efeito entorpecedor ou anestsico local. Na forma de pasta, ainda sem refino e muito contaminada com as substncias utilizadas na extrao, chamada de merla, consumida na forma de fumo. Na forma de pedra, com a adio de bicarbonato de sdio, chamada de crack. Tanto o crack quanto a merla no so aspirados como a cocana em p, j que no podem ser transformados em p fino. Por no serem solveis em gua, tambm no podem ser injetados. Por outro lado, para passar do estado slido ao de vapor quando aquecido, o crack necessita de uma temperatura relativamente baixa (95C), o mesmo ocorrendo com a merla, ao passo que o p necessita de 195C; por esse motivo o crack e a merla podem ser fumados e o p no (CEBRID, 2003). H ainda a pasta de coca, que um produto grosseiro, obtido das primeiras fases de extrao da cocana, das folhas da planta, quando estas so tratadas com uma base, solvente orgnico como querosene ou gasolina, e cido sulfrico. Essa pasta contm muitas impurezas txicas e fumada em cigarros chamados em algumas regies de basukos. importante destacar que a pasta de coca representa a substncia de maior consumo no municpio de Belm e vem se destacando como o principal agente responsvel pelas internaes no CCDQ.

A diferena entre a cocana pura e os seus tipos em pasta e pedra, no que se refere aos efeitos, tem relao com a via de uso. O crack e a merla atingem o crebro pela via pulmonar, por serem fumados. O pulmo um rgo intensivamente vascularizado e com grande superfcie, o que possibilita que a droga entre rapidamente na corrente sangunea, em torno de 10 a 15 segundos; enquanto o p leva de 10 a 15 minutos, quando cheirado, e de 3 a 5 minutos quando injetado. A fissura6 que o uso do crack e da merla provocam avassaladora, j que os efeitos da droga so muito rpidos e intensos (CEBRID, 2003). O tabaco, outra droga estimulante do SNC e lcita como o lcool, tambm consumida em ampla escala. O nome cientfico da planta da qual extrada a nicotina, o mais notrio componente do cigarro e tambm responsvel por seu poder de dependncia, Nicotiana tabacum. O seu uso intenso e constante aumenta a probabilidade de ocorrncia de algumas doenas, como por exemplo, pneumonia, cncer (pulmo, laringe, faringe, esfago, boca, estmago etc.), infarto de miocrdio, bronquite crnica, enfisema pulmonar, acidente vascular cerebral, lcera gstrica, etc., devido s inmeras substncias txicas presentes no mesmo, como monxido de carbono, acetona, formol, amnia, naftalina, chumbo e cdmio (BRASIL, 1997). 2.3 DROGAS PERTURBADORAS DO SNC O terceiro grupo constitudo por aquelas drogas que agem modificando qualitativamente a atividade cerebral. No se trata, portanto, do aumento ou diminuio da atividade cerebral, mas da alterao do funcionamento da mesma. Com a ingesto dessas substncias, o crebro passa a funcionar de maneira anmala, tendo o seu desempenho comprometido. Por esta razo, este terceiro grupo de drogas recebe o nome de perturbadores da atividade do SNC. So classificadas em dois grupos: 1) as de origem vegetal: Mescalina (do cacto mexicano), THC (da maconha), Psilocibina, Amanita (de certos cogumelos), Lrio

(trombeteira, zabumba ou saia-branca anticolinrgicos naturais); a Ayahuasca 6 o nome popular dado compulso para utilizar a droga repetidamente, que uma vontade incontrolvel de sentir os efeitos de prazer que a droga provoca Craving (LARANJEIRA, 2005). (Santo Daime); 2) as de origem sinttica: LSD-25; Anticolinrgicos (Artane, Bentyl) (CEBRID, 2003). O Mescal ou Peyot, um tipo de cacto, que produz a substncia alucingena Mescalina e vem sendo utilizado h milhares de anos na Amrica Central em rituais religiosos, dos quais no h registro de uso no Brasil. O tetrahidrocanabinol, mais conhecido por THC, o princpio ativo da maconha, que extrado de uma planta chamada Cannabis sativa. Dependendo da quantidade de THC presente (o que pode variar de acordo com solo, clima, estao do ano, poca de colheita, tempo decorrido entre a colheita e o uso), a maconha pode ter sua ao diferenciada, isto , produzir maiores ou menores efeitos. Alm do THC, existem outras substncias de alta toxidade na maconha, como o alcatro e o monxido de carbono. Esse alcatro dez vezes mais cancergeno que o do cigarro. Sua ingesto se d pelo fumo, afetando o pulmo e diversos outros rgos, a exemplo do cigarro (CEBRID, 2003; SILVEIRA FILHO, 1996). Algumas pesquisas tm apresentado indicativos de que a maconha tem a capacidade de diminuir em at 50% a 60% a quantidade de testosterona, e conseqentemente, expor o usurio a uma forte tendncia para a oligospermia7 .O efeito mais proeminente um estado de euforia descrito como intensa alegria e bem-estar. Alm de causar alteraes importantes na percepo tempo-espao, tambm pode ocasionar a dissociao e o fluxo descontnuo de idias, interrupo de memria recente e alteraes da senso-percepo (CEBRID, 2003; TIBA, 1999; CAZENAVE, 2001).

7 Nmero reduzido de espermatozides no lquido espermtico, podendo ser indicativo de infertilidade (FERREIRA, 1999). Outro tipo de droga includa nesse grupo diz respeito a espcies de cogumelos. O uso destes como alucingeno8 natural observado h milhares de anos existindo em grande variedade. Os do gnero Amanita, por exemplo, so altamente venenosos e at letais. A ingesto se d, por via oral, na forma de bebida. A Caapi e chacrona, outros alucingenos vegetais, so utilizadas conjuntamente sob a forma de uma bebida, sendo ingerida nos rituais do Santo Daime, culto da unio vegetal e de vrias outras seitas. Esse ritual bastante difundido no Brasil e seu uso em nossa sociedade teve origem entre os ndios da Amrica do Sul. No Peru, a bebida preparada com as duas plantas chamada pelos ndios quchas de Ayahuasca, que quer dizer vinho da vida (CEBRID, 2003). Dos alucingenos sintticos, o LSD-25 (dietilamina do cido lisrgico) o mais representativo e talvez, a mais potente droga alucingena existente. utilizado habitualmente por via oral, embora possa ser misturado ocasionalmente com tabaco e fumado. Na dcada de 90, seu uso no Brasil praticamente no existia, mas atualmente vem sendo novamente apreendido em quantidades significativas pelos rgos policiais (DENARC, 2006). A experincia subjetiva com o LSD-25 e outros alucingenos depende da personalidade do usurio, de suas expectativas quanto ao uso da droga e do ambiente onde esta ingerida. Enquanto alguns indivduos experimentam um estado de excitao e atividade, outros se tornam quietos e passivos. Sentimentos de euforia e excitao alternam-se com episdios de depresso, alucinaes e sensao de pnico (CEBRID, 2003). 8

Diz respeito aos efeitos psicoticomimticas ou psicodlicos. A palavra psicodlica vem do grego (psico = mente e delos = expanso) e utilizada quando a pessoa apresenta alucinaes e delrios em certas doenas mentais ou por ao de drogas. bvio que essas alteraes no significam expanso da mente (CEBRID, 2003). Alucinaes so alteraes da senso-percepo em que ocorre uma percepo sensorial no associada a estmulos reais externos, a qual aceita pelo paciente como verdica e Delrios so alteraes do, contedo do pensamento em que existe uma crena irreal, no compartilhada pelos demais, porm com impossibilidade de remov-la pela lgica (CORDIOLI;ZIMMERMMANN; KESSLER, 2004). Os anticolinrgicos, tanto de origem vegetal (Lrio - trombeteira, zabumba ou saia-branca) como os sintetizados em laboratrio (Artane, Bentyl), atuam principalmente produzindo delrios e alucinaes. O que existe de comum entre a planta trombeteira ou lrio e o medicamento Artane para produzir efeitos fsicos e psquicos semelhantes, que as duas substncias (atropina e/ou escopolamina) sintetizadas pela planta e o princpio ativo do medicamento (triexafenidil) produzem um efeito no organismo que a medicina chama de efeito anticolinrgico, que se refere capacidade de bloquear (antagonismo competitivo) os receptores onde o neurotransmissor acetilcolina age. No Brasil, o abuso dessas substncias relativamente comum em algumas regies, o Artane, medicamento utilizado para mal de Parkinson, chega a ser a terceira droga mais usada entre meninos de rua de algumas capitais no Nordeste (depois dos inalantes e da maconha). Nas demais regies, o uso de anticolinrgicos bem menos freqente (CEBRID, 2003). Os esclarecimentos quanto tipologia e as caractersticas gerais das substncias psicoativas de maior relevncia, so muito importantes, dentre outras coisas, para a compreenso da contextualizao dos usurios dos servios

fornecidos pelo CCDQ. A elucidao sobre este campo, articulado a outros do saber, permite identificar traos comuns nos comportamentos apresentados pelos clientes do centro. No prximo captulo, focalizo os principais modelos de tratamento ao dependente qumico efetivados no Brasil. 3 MODELOS DE TRATAMENTO AO DEPENDENTE QUMICO NO BRASIL Neste captulo h uma sucinta exposio das diretrizes e orientaes presentes na legislao brasileira que normatizam a preveno, o tratamento, a recuperao e reinsero social de dependentes qumicos, atendidos em instituies que se dedicam a estes servios, seguida de alguns modelos, programas e abordagens de tratamento ao dependente qumico, e apresentao da instituio pesquisada. A importncia da investigao est em dar visibilidade problemtica, considerando que muitas aes nesse campo no so conhecidas, j que vrias instituies no apresentam de forma sistematizada o conjunto de seus procedimentos, nem publicam os resultados de suas intervenes. Sobre essa questo, Laranjeira (1996) comenta que houve um avano considervel na literatura internacional na rea da dependncia qumica nas ltimas duas dcadas. No campo que trata do aspecto legal, os Estados Unidos foram o primeiro pas a no s sediar um intenso debate pblico, mas tambm instituir um aparelho burocrtico exclusivo para o controle das drogas (FIORE, 2005, p. 260). No Brasil, as primeiras formas de lei que abrangeram a temtica droga foram os decretos-lei. Em novembro de 1938, o de nmero 891, foi emitido no governo de Getlio Vargas, aprovando a fiscalizao de entorpecentes. Em 21 de outubro de 1976, foi editada a lei n 6.368 que disps sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes, revogando decretos de anos anteriores relacionados represso de drogas (decreto-lei n 1004 de 21.10.1969; lei n 5.726 de

29.10.1971; lei n 6.016 de 31.12.1973) (SENAD, 2005). Ao longo da histria, diversas alteraes legislativas culminaram na lei 6.368/76, estabelecida durante a ditadura militar de 1964, elaborada com base no esprito da segurana nacional. Embora trouxesse alguns avanos, como o de no criminalizar o usurio, era de fato, criminalizadora, j que punia o porte de drogas, sem diferenciar usurio de traficante. Na seqncia, o decreto 85.110 de 2 de setembro de 1980, criou o sistema nacional de preveno, fiscalizao e represso de entorpecentes, em que se estruturavam os conselhos de entorpecentes (Conselho Nacional - CONFEN, Conselhos Estudais CONENS e Conselhos Municipais - COMENS) que at 1998, de maneira diversificada, contriburam para conduzir novas aes sobre a temtica da drogadico no Brasil. A atual poltica nacional sobre drogas de responsabilidade do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), que composto por rgos da administrao pblica, representaes da sociedade civil e pela Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), diretamente vinculada Casa Civil da Presidncia da Repblica. A SENAD o rgo do Governo encarregado de planejar, coordenar, supervisionar e controlar as atividades de preveno e represso ao trfico ilcito, uso indevido e produo no autorizada de entorpecentes, bem como as atividades de recuperao de dependentes. A aprovao e superviso da poltica nacional antidrogas, proposta pela SENAD, foi feita pelo CONAD, rgo colegiado que rene representantes das diversas instncias da administrao federal envolvidas na questo (SENAD, 2006). O CONAD o rgo brasileiro mximo na regulamentao de pesquisas e uso de substncias qumicas e determina sua classificao. Este conselho tambm realiza campanhas de esclarecimento quanto s drogas e programas como o de reduo de danos. Uma ao importante vinculada a este conselho, foi a aprovao da nova poltica nacional sobre drogas (ANEXO B), em outubro de 2005, resultado do realinhamento das diretrizes vigentes. As alteraes foram decididas em seis fruns regionais e um nacional,

integrados por representantes de diversos setores do governo e da sociedade, para elaborar um documento que retratasse os debates ampliados sobre drogas, considerando que as situaes a serem administradas na abordagem da drogadico so de natureza complexa e exigem para o cumprimento de leis, a integrao de saberes, indicando a necessidade de uma construo interdisciplinar de aes (SENAD, 2006). A poltica nacional sobre drogas, apresenta tpicos que tratam da importncia de estudos, pesquisas e avaliaes que permitam aprofundar o conhecimento nessa rea, a extenso do consumo e sua evoluo, a preveno do uso indevido, represso, tratamento, reabilitao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, observando os preceitos ticos. Ressaltamos que no mbito da legislao estadual, encontramos na constituio do Estado do Par, captulo VII, Artigo 295, 7, que a preveno da dependncia de drogas e afins dever do Estado, que prestar o atendimento especializado criana e ao adolescente dependentes, desenvolvendo aes que auxiliem sua integrao na comunidade, na forma da lei. 3.1 PRTICAS DE ATENO AO DEPENDENTE QUMICO Existem inmeras abordagens que orientam os tratamentos disponveis ao dependente qumico no Brasil, observando-se aes diferenciadas no campo pblico e privado e com resultados que so influenciadas por fatores vinculados ao contexto institucional, polticas pblicas, alm de demandas e motivaes dos usurios atendidos. Segundo estimativa da UNESCO (Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura) sobre a probabilidade da abstinncia definitiva de drogas, o sucesso ocorre de 20 a 30% dos casos, quando o paciente procura ajuda teraputica por motivao prpria. Este ndice passa para 8% quando o tratamento feito por determinao judicial ou mdica e atinge 1% nos casos em que a famlia impe o tratamento (REZENDE, 2003).

Esses dados corroboram a dificuldade encontrada no campo clnico para a recuperao de dependentes qumicos, apontando para a necessidade de uma reflexo sobre os modelos e abordagens existentes e para a fundamentao e sistematizao de novas formas efetivas de interveno. No cenrio atual, vrios modelos de atuao tm sido sistematizados, e so, algumas vezes confundidos com programas ou abordagens, por isso antes de tudo, fazem-se necessrios alguns esclarecimentos conceituais. Um programa pode ser entendido como o plano especfico de cada instituio a respeito do tratamento proposto, e deve envolver o(s) modelo(s) que norteia(m) as atividades tcnicas a serem desenvolvidas. Os modelos, por sua vez, norteiam a definio da interveno e seus objetivos, delineando as atividades tcnicas a serem aplicadas. So ferramentas ou dispositivos conceituais que podem ser usados por indivduos para entender e colocar um fenmeno complexo em perspectiva (MCKEENA, 2000, p. 12). Abordagem, a definio que a Psicologia, enquanto disciplina, adota para definir as diferentes correntes terico-metodolgicas que norteiam sua atuao ou interveno, seja humanista, psicanaltica, sistmica, cognitivo-comportamental, etc. (SCHNEIDER, 2004). De modo geral, a ateno ao dependente qumico no cenrio nacional e local pautada pelo (a): a) programa de reduo de danos (RD); b) modelo dos narcticos annimos (NA); c) modelo do amor exigente (AE); d) abordagem de base cognitivo-comportamental; e) modelo psicossocial. 3.1.1 O Programa de Reduo de Danos O princpio fundamental da RD o respeito e a liberdade de escolha dos usurios que, por vezes, no conseguem ou no querem parar de utilizar substncias psicoativas e, por isso, o objetivo reduzir ou minimizar os riscos decorrentes do consumo. Pases como Holanda, Reino Unido, Alemanha, Canad, Austrlia e Inglaterra so pioneiros neste campo de ao. A poltica inglesa de controle do pio durante o sculo XIX, baseada na distribuio gradualmente menor do prprio pio aos dependentes, tambm vista como a primeira experincia poltica prtica de RD, considerada um marco histrico (FONTES; FIGLIE, 2004).

No campo das polticas pblicas, a reduo de danos uma estratgia contemplada pela poltica nacional sobre drogas. baseada no desenvolvimento de programas de interveno comunitria, com acesso seringas estreis, informao, educao e comunicao e aconselhamento de atividades nos princpios da RD. Tem sido avaliada como estratgia pblica eficaz para a preveno da infeco pelo HIV em usurios de drogas injetveis em vrios pases do mundo. Tambm vem sendo estudada com resultados promissores em projetos destinados a reduzir danos associados ao uso excessivo de lcool em populaes especficas, mas seu uso em outras situaes ainda necessita de evidncias empricas (REDUC, 2005; FONTES; FIGLIE, 2004). Muitos autores defendem que esta poltica de reduo de danos foi a maior revoluo j ocorrida na histria dos tratamentos dos usurios de drogas. Houve uma mudana profunda no significado do conceito de tratamento. At ento, existia a tendncia de tratamento significar abstinncia completa de uma droga. O advento da infeco por HIV forou o sistema de tratamento desses pases a se tornarem mais realistas e optarem pelo second best; que a mudana de alguns comportamentos em relao ao uso de drogas, muito embora no haja, num primeiro momento, abstinncia completa (LARANJEIRA, 1996, p. 193). Os defensores da RD argumentam a seu favor que o atual sistema, baseado essencialmente na represso a qualquer uso de substncias ilcitas, levou efetivamente a um estado de total descontrole sobre a circulao e qualidade das drogas. Acreditam que a RD pode ser uma resposta aos problemas surgidos, especialmente epidemia de HIV entre usurios de drogas injetveis. Esta ao se mostraria mais eficaz por favorecer o resgate da auto-estima e da cidadania de usurios de drogas ilcitas e induzir criao de novas formas de conceber o uso de drogas e suas implicaes para o individuo e a sociedade. Os pesquisadores que se auto-definem como vinculados RD,

consideram-na como uma forma racional e humanista de sade publica que engloba, alm das cincias mdicas, a Psicologia, as Cincias Sociais, etc; para os quais, a filosofia que norteia a RD no est apenas em polticas pontuais recentes, como a troca de seringas MARLATT (apud FIORE, 2005). A RD substitui a represso pura e simples ao uso de substncias psicoativas, compondo um conjunto de estratgias para a incluso social do usurio de drogas, respeito aos direitos de todo cidado, usurio de drogas ou no, e principalmente, para a composio de uma proposta de enfrentamento do "fenmeno drogas" em toda a sua extenso e que segundo Marlatt (1999) est pautada em cinco princpios bsicos: 1) a RD uma alternativa de sade pblica para os modelos moral, criminal e de doena; 2) a RD reconhece a abstinncia como resultado ideal, mas aceita alternativas que reduzam os danos; 3) a RD surgiu principalmente como uma abordagem ascendente baseada na defesa do dependente, em vez de uma poltica descendente promovida pelos formuladores de polticas de drogas; 4) acesso a servios de baixa exigncia como uma alternativa para abordagens tradicionais de alta exigncia; e 5) baseia-se nos princpios do pragmatismo emptico versus idealismo moralista. Nesta perspectiva, o tratamento deve ser dirigido queles que querem e conseguem parar de consumir drogas; para os que no querem ou no conseguem, restaria o objetivo de reduzir as conseqncias negativas que o uso de drogas pode ocasionar. Exemplos dessa prtica seriam as campanhas que orientam as pessoas a no dirigem aps consumirem bebidas alcolicas, troca de seringas para usurios de drogas injetveis, substituio de substncias e mudana de via de administrao (SILVEIRA, 2003; FONTES; FIGLIE, 2004). 3.1.2 O Modelo dos Narcticos Annimos Criado em meados de 1953, a exemplo dos Alcolicos Annimos, os NA configuram associaes comunitrias de adictos a drogas em recuperao, tornando-se um dos maiores e mais antigos grupos de apoio, com aproximadamente

trinta mil reunies semanais em 100 pases (NARCTICOS ANNIMOS, 1990). Esses grupos trabalham preferencialmente com as definies de adico, adicto, drogadico, empregadas no seu sentido etimolgico prprio: como um estado de submisso e dependncia do indivduo, com restrio da vontade (MINAYO; SCHENKER, 2003). No Brasil, as primeiras experincias do NA foram em 1978, porm o grupo ainda no estava filiado a WSO (World Service Office), uma espcie de escritrio mundial de servios, em Los Angeles. Apenas em 1985, as aes no Brasil comearam a fazer parte da estrutura dos NA no mundo (SERRAT, 2001). O modelo de tratamento proposto pelos NA est baseado em uma srie de atividades para cada membro, conhecidas como doze passos (ANEXO C), adaptados dos alcolicos annimos e as doze tradies, para cada grupo (ANEXO D). Estes "passos" incluem a admisso de que existe um problema, a busca de ajuda, auto-avaliao, partilha em nvel confidencial, reparar danos causados e trabalhar com outros adictos que queiram se recuperar. No possui conotao religiosa, contudo encoraja cada membro a cultivar um entendimento pessoal, religioso ou no, de uma espcie de "despertar espiritual." Um diferencial destes grupos a nfase no valor teraputico de ex-usurios trabalhando com outros adictos. Os grupos no oferecem terapias, moradias ou clnicas. Os membros mais antigos e experientes funcionam como uma espcie de padrinho ou madrinha, como um conselheiro (a) que oferece ajuda informal a membros mais recentes (NARCTICOS ANNIMOS, 1990). Cada grupo administra a si prprio, tendo como base princpios comuns a toda a organizao, e estes princpios esto contidos na literatura de NA. No existe estrutura de servio hierrquica em NA. A maioria dos grupos no tem instalaes prprias permanentes e alugam espao para suas reunies semanais em locais administrados por entidades pblicas e organizaes civis ou religiosas. As reunies podem ser "abertas", o que significa que qualquer um pode participar, ou fechadas,

quando participam somente pessoas que esto l para tratar de seu prprio problema com drogas, sendo conduzidas por membros do NA e outros membros participam partilhando suas prprias experincias na recuperao da adico s drogas. 3.1.3 O Modelo do Amor-Exigente A organizao Amor-exigente no tem fins lucrativos e trabalha com pais, educadores e familiares que convivem com dependentes de lcool e outras drogas, geralmente atuando em comunidades teraputicas. Tem por lema eu o amo, mas no aceito o que voc est fazendo de errado! e baseia-se em uma proposta comportamental que nasceu na dcada de 70 nos EUA (MENEZES, 2001; AMOR EXIGENTE, 2006). Suas aes so orientadas pelo principio de considerar que preciso tambm apoiar a famlia e todos aqueles que cercam o dependente. Usando uma metodologia de grupos, divide suas intervenes em duas etapas: 1) motivar a comunidade; e 2) organizar grupos de discusso, de apoio e ajuda mtua. Na primeira, o objetivo maior sensibilizar, formar e informar as pessoas sobre questes referentes drogadico, com enfoque especial aos grupos familiares e escolares (MENEZES, 2001). A proposta de atuao nesses grupos a de analisar profundamente os doze princpios bsicos (ANEXO E) do AE e estabelecer, a partir deles, uma nova dinmica de relacionamento dos familiares com seus entes, de comportamento inadequado (idem, p. 215). Na segunda etapa, em grupos de apoio, discusso e ajuda mtua, pais, professores e familiares so encorajados a seguir os seguintes parmetros: a) agir, em vez de apenas falar; b) no usar violncia ou agressividade; e c) estimular a cooperao familiar e comunitria. Essas orientaes norteadoras so desenvolvidas e trabalhadas em vrios grupos que compem o conjunto dessas aes nos ncleos de AE. Os principais grupos desenvolvidos so: 1) acolhimento; 2) segunda vez; 3) casais; 4) familiares;

5) companheiros; 6) preveno primria; 7) pais; 8) amor-exigente para professores; 9) sobriedade (MENEZES, 2001). A metodologia empregada pelo AE para o funcionamento dos grupos baseada em reunies semanais que devem durar duas horas, onde as reflexes so baseadas nos doze princpios bsicos (ANEXO E) e nos doze princpios ticos (ANEXO F), e a cada ms se desenvolve o princpio correspondente, ou seja, no quinto ms, o foco ser o quinto princpio e assim por diante. Atualmente, os grupos que atuam na linha do programa AE, esto congregados sob as orientaes da FEBRAE (Federao Brasileira de AmorExigente), que por meio de vrias aes, visa favorecer uma maior eficincia e melhores resultados dos trabalhos desenvolvidos. Sobre a eficcia deste modelo, a FEBRAE estima que de cada dez participantes que chegam ao AE, quatro permanecem, quatro abandonam os grupos por no se adaptarem dinmica e disciplina propostas e dois no freqentam com regularidade as reunies (AMOR EXIGENTE, 2006). 3.1.4 A abordagem de base cognitivo-comportamental Segundo Laranjeira, Figlie e Bordin (2004) existem mais de vinte terapias classificadas de cognitivas ou cognitivo-comportamentais. A dinmica das terapias inclui atividades estruturadas, sees com tempo marcado e aplicao para grupos e para tratamento individual. Enfatiza um relacionamento teraputico ativo e colaborador, no qual terapeuta e paciente trabalham juntos para identificar os processos cognitivos e comportamentais associados aos problemas, a fim de melhorar ou desenvolver habilidades e diminuir o risco de recada. A terapia cognitiva se baseia numa teoria de personalidade que d nfase importncia de crenas e processos de pensamentos na mediao de comportamentos, emoes e respostas fisiolgicas. A premissa deste modelo que a maneira como o indivduo interpreta determinada situao, influencia as suas reaes afetivas, comportamentais e motivacionais. Assim, o tratamento da

dependncia qumica a partir desta perspectiva ser baseado na anlise e na modificao dos pensamentos automticos e das crenas distorcidas que geram os comportamentos e as emoes disfuncionais, pois as cognies (percepes internas dos eventos) influenciam as emoes e os comportamentos dos indivduos (JAEGER; OLIVEIRA; SCHREINER, 2003; LARANJEIRA; FIGLIE; BORDIN, 2004). 3.1.5 O Modelo Psicossocial O modelo psicossocial tem como principal caracterstica compreender a pessoa na sua multidimensionalidade, portanto amplia a concepo de sade incluindo a tese de considerar a experincia subjetiva como integrante do equilbrio dinmico, juntamente com o aspecto fsico, psicolgico e as interaes do organismo com o ambiente natural e social (PSCHEL; IDE; CHAVES, 2006). No modelo psicossocial, o tempo de permanncia em internao flexvel, o critrio de voluntariedade um fator de destaque, no havendo discriminao por nenhum tipo de doena associada. Nesse modelo, tambm no h restries quanto ao grau de comprometimento para adeso e manuteno do tratamento, alm da nfase na oferta de um ambiente protegido, tcnica e eticamente orientado, enfatizando a convivncia entre pares como positiva. As situaes social, familiar e legal do dependente no representam condio restritiva ao tratamento. Nessa perspectiva interao droga-usurio alvo da observao, com o indivduo desempenhando o papel de agente ativo. Admite-se, deste ponto de vista, que o uso da droga um comportamento que persiste enquanto desempenhar uma funo para o indivduo. O contexto concebido em termos da influncia, sobre o usurio, das atitudes e condutas de familiares, amigos, grupos de pares ou da sociedade (ANVISA, 2001; REZENDE, 2003). De acordo com esse modelo, investe-se na reconstituio do sujeito que est sofrendo psiquicamente, portanto, o indivduo participa de seu tratamento e o objetivo no a remisso total da sintomatologia. A cura

nem sempre efetivada, mas, sim, a produo de vida nas pessoas. Os conflitos e o sofrimento psquico fazem parte da existncia do sujeito, da sua famlia e da sociedade, o que requer a participao de todos. O sujeito no s o agente dos conflitos, mas um indivduo que se reconhece nesse processo, se reposiciona subjetivamente e busca possibilidades de mudanas, possibilitando a sua reinsero e no mera adaptao social. Os meios de trabalho so os recursos psicoteraputicos, socioteraputicos, farmacoteraputicos, laborteraputicos e os socioculturais que buscam a integrao do indivduo (ZERBETTO; PEREIRA, 2005, p. 114). Segundo Pschel, Ide e Chaves (2006) o contexto onde esse modelo se efetua a vida do indivduo, de sua famlia e o meio ambiente natural e social onde tal indivduo est inserido, portanto no mbito social e domiciliar. Assim, nesse padro de ateno ao dependente qumico, destaca-se o importante papel de uma equipe interdisciplinar que busque uma ao ampla e integral, ou seja, que possa utilizar todos os recursos disponveis: artes, msica, literatura, etc. Os diferentes modelos de psicoterapia abordam a problemtica dos comportamentos dependentes de distintas maneiras, na medida em que possuem diversificadas vises de homem, de mundo e estratgias interventivas. Ponderando que as intervenes so de carter interdisciplinar, os modelos de atuao discutidos neste captulo podem ser aplicados prtica clnica tanto da Terapia Ocupacional quanto da Psicologia seja em clnicas, hospitais, CAPS ou ONGs. 3.2CONTRIBUIES DA GESTALT-TERAPIA E DA TERAPIA OCUPACIONAL PARA O TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA Antes de nos aprofundarmos sobre a Gestalt-terapia e a Terapia Ocupacional e suas contribuies para o tratamento da dependncia qumica, importante que faamos algumas consideraes sobre a interdisciplinaridade que

atua como instrumento articulador das referidas disciplinas e que se apresenta em evidncia nas intervenes em sade e pesquisas no cenrio da ps-graduao, justamente por promover o dilogo entre saberes distintos. As experincias em pesquisa e atuao interdisciplinar so cada vez mais numerosas, e diversos autores consagrados vm trabalhando com esta temtica. Dentre eles destacaria Edgard Morin, Hilton Japiassu, Ivani Fazenda e Flavio Guimares, para os quais a interdisciplinaridade constitui-se num nvel hierrquico superior, por abranger um saber diferenciado que fruto da fuso dos saberes disciplinares, superando a dicotomia do conhecimento e a acentuao na especializao (FERNANDES; BRASILEIRO; GUIMARES,2002). A interdisciplinaridade complexa, mas possvel. Fazenda (1994, p.115) afirma que: A pesquisa que denominamos interdisciplinar nasce de uma vontade construda. Seu nascimento no rpido, exige uma gestao em que o pesquisador se aninha no tero de uma nova forma de conhecimento a do conhecimento vivenciado e no apenas refletido, a de um conhecimento percebido, sentido e no apenas pensado. Sendo assim, pensar sade, preveno e tratamento em dependncia qumica sob diferentes ngulos, onde se situam unidas diversas disciplinas, uma forma de produzir conhecimento de natureza interdisciplinar. Nesta pesquisa buscarei as experincias da Psicologia na Gestaltterapia, uma psicoterapia de base fenomenolgica-existencial e da Terapia Ocupacional para enriquecer as discusses e promover uma interlocuo recproca. 3.2.1 A Gestalt Terapia Embora no haja equivalente preciso na lngua portuguesa para a palavra alem gestalt, o sentido mais geral que se pode dar ao termo uma espcie de disposio ou configurao de uma organizao especfica das partes que constituiria um todo particular. Este um princpio derivado da psicologia da gestalt, que como o estruturalismo, focalizou a experincia subjetiva e a explorao da

conscincia. Interessando-se por relatos de observadores no treinados sobre experincias que ocorriam fora do laboratrio, tais relatos foram apresentados como abordagem fenomenolgica e dirigiram o interesse da psicologia da gestalt para os processos de pensamento, raciocnio e soluo de problemas. A outra rea sobre a qual o gestaltismo produziu impacto foi a percepo particularmente a percepo visual LINDZEY (apud BNMANN, 2001). A gestalt-terapia tem como seu precursor Frederich Salomon Perls, neuropsiquiatra alemo, e surge como uma terapia existencial e portanto utilizandose de princpios fenomenolgicos existencialistas, embora no tenha sido desenvolvida diretamente a partir de antecedentes fenomenolgicos e existenciais particulares, mas tendo vrios aspectos do trabalho de Perls relacionados queles desenvolvidos em muitas escolas do existencialismo e da fenomenologia. Pimentel (2003) refere que Perls extraiu da fenomenologia a importncia de descrever e que o essencial a vivencia imediata, tal como percebida ou sentida corporalmente, assim como o processo que est se desenvolvendo no aqui e agora. Perls acreditava que o mundo vivencial de um indivduo s poderia ser compreendido por meio da descrio direta que o prprio indivduo faz de sua situao nica e ainda que as pessoas criam e constituem seus prprios mundos. Dessa forma, o mundo existe para um dado indivduo como sua prpria descoberta do mundo. Do mesmo modo postulou que o encontro do terapeuta com um cliente, constitui um encontro existencial entre duas pessoas e no uma variante do clssico relacionamento mdico-paciente. Tambm faz parte da gestalt-terapia o conceito de intencionalidade que semelhante tanto para o existencialismo quanto para a fenomenologia. A conscincia entendida como inteno e no pode ser compreendida parte do que pensado ou pretendido. Os sentidos dos atos psquicos ou intenes devem ser alcanados em seus prprios termos, fenomenologicamente, e em termos de sua prpria inteno particular.

Na gestalt-terapia existe a importncia de se incluir o contexto, o meio, abrangendo a totalidade nas anlises de um fenmeno, e assim tenta-se evitar uma viso isolacionista (PIMENTEL, 2003). Alm disso, a teoria da gestalt ofereceu algumas sugestes a respeito dos modos pelos quais os organismos se adaptam para alcanar sua organizao e equilbrio timo. Um aspecto desta adaptao envolve a forma pela qual um organismo torna suas percepes significativas, a maneira pela qual distingue figura do fundo. H, no entanto, um limite de contato entre o indivduo e seu meio e esse limite que define a relao entre eles. Num indivduo saudvel este limite fluido, sempre permitindo contato e depois afastamento do meio. Contatar constitui a formao de uma gestalt e afastar-se representa seu fechamento. Num indivduo neurtico, por exemplo, as funes de contato e afastamento esto perturbadas, e ele se encontra frente a gestalten9 que esto de alguma forma inacabadas ou nem plenamente formadas ou fechadas. A forma como se d o ritmo entre afastamento e contato coordenada pela hierarquia de necessidades do indivduo. As necessidades dominantes emergem como figura contra o fundo da personalidade total. A ao efetiva dirigida para a satisfao de uma necessidade dominante (RIBEIRO, 1985). Indivduos como os dependentes qumicos, que esto fora de seu equilbrio timo, so freqentemente incapazes de perceber quais de suas necessidades so dominantes ou de definir sua relao com o meio de forma a satisfazer tais necessidades. Assim, ocorrem alteraes nos processos funcionais de contato e afastamento, e acabam causando uma distoro na existncia do indivduo enquanto organismo unificado (TELLEGEN, 1984; PIMENTEL, 2003). Moulard (1998) refere que existem quatro pressupostos bsicos que indicam a forma de relao entre um terapeuta e seu cliente dentro da concepo

9 Gestalten: plural de gestalt. gestltica: o organismo como um todo, a nfase no aqui e agora, a preponderncia do como sobre o porqu e a conscientizao. A afirmao de que a anlise das partes nunca pode proporcionar uma compreenso do todo, uma vez que o todo ser definido pelas interaes e interdependncias das partes, um dos princpios mais conhecidos da abordagem gestltica. As partes de uma gestalt no mantm sua identidade quando esto separadas de sua funo e lugar no todo (RIBEIRO, 1985). Outro ponto importante da gestalt-terapia a nfase no aqui e agora, viver no presente sem carregar consigo situaes inacabadas, gestalten incompletas do passado. A gestalt-terapia no investiga o passado com a finalidade de procurar traumas ou situaes inacabadas, mas convida o indivduo a se concentrar para tornar-se consciente de sua experincia presente, pressupondo que os fragmentos de situaes inacabadas e problemas no resolvidos do passado emergiro inevitavelmente como parte desta experincia presente. medida que estas situaes inacabadas aparecem, pede-se ao cliente que as represente e experimente de novo, a fim de complet-las e assimil-las no presente. A preponderncia do como sobre o porqu outro ponto importante da G.T. Segundo Perls, o determinante causal, ou seja, o porqu da ao, irrelevante para qualquer compreenso plena da mesma, j que toda ao tem causas mltiplas, e as explicaes de tais causas nos distanciam mais da compreenso do ato em si. Assim, na prtica da Gestalt-terapia, a nfase est em ampliar constantemente a conscincia da maneira como a pessoa se comporta, e no em esforar-se para analisar a razo pela qual a pessoa se comporta de tal forma (TELLEGEN, 1984). Os trs elementos anteriores da gestalt-terapia ajudam na compreenso de Perls, quando este sugere que existem trs zonas de conscincia: conscincia de si mesmo, conscincia do mundo e conscincia do que esta numa zona

intermediria da fantasia (MOULARD, 1998). Perls considerava o indivduo maduro e saudvel, um indivduo autoapoiado e auto-regulado e a autoconscientizao como sendo dirigida para o reconhecimento da natureza auto-reguladora do organismo humano. Segundo a teoria da gestalt, Perls sugere que o princpio da hierarquia e necessidades est sempre operando na pessoa. Ou seja, a necessidade mais urgente, a situao inacabada mais importante, sempre emerge se a pessoa estiver simplesmente consciente da experincia de si mesma a todo o momento. Estar consciente prestar ateno s figuras permanentemente emergentes da prpria percepo. Evitar a tomada de conscincia enrijecer o livre fluir natural da figura e fundo. Quanto ao que se refere dinmica patolgica, ele considera a fuga da conscientizao e a conseqente rigidez da percepo e do comportamento como os maiores obstculos ao crescimento psicolgico. E aqueles que interrompem seu prprio crescimento no podem ver claramente suas necessidades e tampouco podem distinguir de forma apropriada eles e o resto do mundo. Em conseqncia, so incapazes de encontrar e manter um equilbrio adequado entre eles prprios e o resto do mundo. A forma que este desequilbrio geralmente toma pode levar ao que Perls chamou de introjeo, projeo, confluncia e retroverso (RIBEIRO, 1985; PIMENTEL,2003; MOULARD, 1998). De maneira geral podemos dizer que introjeo o mecanismo pelo qual os indivduos incorporam padres, atitudes e modos de agir e pensar que no so deles prprios e que no assimilam ou digerem o suficiente para torn-los seus. Um dos efeitos prejudiciais da introjeo que os indivduos introjetivos acham muito difcil distinguir entre o que realmente sentem e o que os outros querem que eles sintam, ou simplesmente o que os outros sentem (idem). A projeo, por sua vez, a tendncia de responsabilizar os outros pelo que se origina no self (ns mesmos). Envolve um repdio de seus prprios

impulsos, desejos e comportamentos, colocando fora o que pertence ao seu ntimo. Nos processos patolgicos a pessoa seria governada pelas projees, falhando em reconhec-las como hipteses, perdendo os prprios limites e confundindo-se em termos de identidade pessoal. O conceito de projeo enquanto uma disfuno de contato do sujeito com o objeto, tem sido motivo de estudos aprofundados por parte dos tericos da Gestalt-terapia, desde que Perls a definiu como sendo uma tendncia para se desapropriar dos prprios impulsos, uma inclinao em negar e no aceitar as partes da nossa personalidade que consideramos difceis, ofensivas ou sem atrativos. Por meio da projeo esperamos nos livrar de aspectos intolerveis do self e de nossos conflitos ntimos (PIMENTEL, 2003; RIBEIRO, 1985). A pessoa que projeta no pode aceitar seus sentimentos e aes e por isso os atribui a uma outra pessoa e a, ento, pode reconhec-los e at critic-los. O trabalho do terapeuta ajudar a pessoa a recuperar pedaos de sua prpria identidade, que se encontram projetados nos outros. Na confluncia, os indivduos no experienciam nenhum limite entre eles mesmos e o meio ambiente. Este mecanismo tambm impossibilita a tolerncia das diferenas entre as pessoas, uma vez que os indivduos que vivenciam a confluncia no podem aceitar um senso de limites e, portanto, a diferenciao entre si mesmo e as outras pessoas. A retroflexo, que significa voltar-se de forma severa contra si mesmo ao invs de dirigir suas energias para mudana e manipulao de seu ambiente. Dividem-se e tornam-se sujeito e objeto de todas suas aes e passam a ser o alvo de seu prprio comportamento. a. Nutrio Psicolgica e Gestalt-Terapia Perls (1975, 1997) afirmou que ao nascimento se d incio sucessiva tarefa existencial da manuteno da vida humana, cabendo ao beb, mesmo dependente da me, realizar o mordisco de dependncia, ou seja, o

papel ativo que antecede a mastigao. Essa afirmao nos permite entender que o desenvolvimento emocional e social saudvel ocorre quando a criana orientada para manterse ativa aplicando os dentes e a agressividade positiva na desestruturao do alimento mental. Logo, para haver nutrio psicolgica saudvel faz-se necessrio cortar, rasgar e triturar as orientaes e informaes contidas nos padres de socializao da cultura em que a criana vive e que orientam as formas de expressividade e reconhecimento do outro (PIMENTEL,2003, 2004, 2005). A metabolizao no contexto da nutrio psicolgica se caracteriza pelas seguintes etapas: a) apreciar e classificar as necessidades, alimentos e modos que os cuidadores oferecem os alimentos; b) identificar o poder organsmico; c) alimentar-se de substncias nutritivas para a independncia psicolgica que se baseia na formao da auto-estima e auto-conceito fortes; d) reconhecer a subjetividade e a alteridade como instncias independentes porm em relao (PIMENTEL, 2004; 2005). Um resultado da nutrio psicolgica saudvel uma expresso do Eu mais livre das presses para uniformizar o gosto e a capacidade de escolher, o que observa-se em desequilbrio no dependente qumico. Ao escolher, o sujeito, ainda criana, vai se tornando..."sujeito da linguagem, do pensamento, de suas relaes pessoais e projetos todos estes processos so ativados pela intencionalidade (GONZLEZ REY, 2002, p.33). Na seqncia, o adolescente se movimentar no mundo revelando segurana e estima, slidos, e quando adultos, vivero de modo independente, autnomo e capacitado para escolher dizer sim ou no de acordo com o contexto existencial (PIMENTEL,2004; 2005). Vivemos em um perodo de grande fome emocional, isto , da falta de amor da famlia, dos colegas da escola e at da sociedade da qual fazemos parte.

As sensaes de: solido em meio a uma multido; incapacidade, ausncia de foras para caminhar; no ter carinho, ateno, incentivo, amor, valorizao e compreenso so alguns efeitos da nutrio psicolgica deficiente (idem). Esses pressupostos tericos da gestalt-terapia e da nutrio psicolgica vo dar sentido prtica na ateno em drogadico. 3.2.2 A Terapia Ocupacional A Terapia Ocupacional surgiu e caracterizou-se como profisso da rea da sade. No Brasil, ela tem pouco mais de meio sculo de histria e nas duas ltimas dcadas, empenha-se na construo de prticas de carter no somente reabilitador mas preventivo e de manuteno da sade, com grande enfoque para questes sociais (DE CARLO, 2001). A atividade representa o instrumento de atuao da Terapia Ocupacional, no entendimento de que esta toda e qualquer expresso humana, verbal e no verbal, utilizando-se diversas atividades com fins teraputicos, dentre elas, as atividades expressivas como, pintura, desenho, modelagem, escultura, que mais do que as palavras, exprimem pensamentos e sentimentos do homem (LIBERMAN, 1998). Francisco (2001, p.41), diz que na perspectiva da ao ser mais reveladora do inconsciente do que a palavra, a atividade ganha uma dimenso de expressividade, simbolismo. A Terapia Ocupacional, como um campo de conhecimento cientfico, aponta dimenses e possibilidades humanas que direcionam para uma expanso da noo de mundo mais complexa e mais interativa, onde o ser humano deixa de ser um ente isolado para estar em unidade com o todo (POLIA 2005). As atividades passam a ser percebidas enquanto processos e interpretaes mediativas entre ns e os fenmenos e, assim, so construdas na comunicao, na experincia e na situao vivida segundo a histria, as prticas sociais e os valores culturais que cada pessoa ou grupo social imprime de forma

particular (BARROS; GHIRARDI; LOPES, 2002). As atividades renem sob esta designao uma infinidade de possibilidades e procedimentos que permitem a compreenso do indivduo em seu meio; e atravs delas desenvolver estratgias que auxiliem este indivduo no desenvolvimento de suas potencialidades e na melhora de sua qualidade de vida. Segundo Medeiros (2003), a diferena da atuao do terapeuta ocupacional est na forma como ele lida com a atividade, valorizando o processo vivencial e no apenas o produto final. Canglia trabalha com trs conceitos bsicos vinculados T.O: sade prxica, fenmeno prxico e Terapia Ocupacional. O primeiro refere-se ao aspecto da sade humana evidenciado pelas caractersticas essencialmente humanas como a criatividade, ludicidade, expressividade, evolutividade e produtividade, o segundo refere-se ao que ocorre no processo de vivncia de situaes humanizadoras tais como criar, expressar, divertir, produzir e viver caractersticas prprias da idade ou situao. E a Terapia Ocupacional a interveno profissional que visa favorecer a sade prxica no cotidiano do indivduo (CANGLIA, 2000, p.25). a. Os percursos da Terapia Ocupacional na prtica da assistncia ao dependente qumico Existem inmeras possibilidades de atuao do T.O na assistncia aos dependentes qumicos, sendo geralmente viabilizadas em intervenes grupais, tanto em nvel de internao quanto ambulatorial, dependendo da instituio onde o trabalho realizado. Ao terapeuta ocupacional cabe, a partir do que trazido no grupo, ouvir, polemizar, dialogar, esclarecer e, muitas vezes, confrontar questes e / ou colocaes dos clientes. Esta uma das tarefas do grupo: transcender o senso comum do bate-papo, da sala de caf da tarde, e poder ser percebida enquanto interveno e ao tcnica, na qual a convivncia a pauta principal (MALFITANO,

2005). Esta dimenso dada na medida em que teorizamos nossa prtica e, tambm, no cotidiano a partir do melhor entendimento da dimenso dos assuntos trazidos pelos sujeitos durante o fazer. Estes esto impregnados por valores morais e de classe, por regras de condutas, que devem ser discutidas e problematizadas. Nesse processo, so apresentados novos conceitos, visando por exemplo a discusso de direitos e a busca da cidadania plena (idem). O processo de Terapia Ocupacional visa, assim, ao autoconhecimento, o qual trabalhado por meio da realizao de atividades e reflexes com respeito tanto s relaes estabelecidas no decorrer de cada encontro, como a esse fazer. Nesse modelo de processo, aconselham-se os processos grupais, pois esta a forma mais constante de estar no mundo (FRANCISCO, 2001, p.54-55). Um dos objetivos da T.O com essa clientela o de intervir na (re) construo da histria dos sujeitos e o melhor recurso teraputico est no prprio ato de fazer. A Terapia Ocupacional oferece oportunidade para o indivduo evoluir, uma vez que o trabalho constitui, tambm, o instrumento de conciliao entre o idealizar e o concretizar. O terapeuta ocupacional contribui para que o cliente possa construir o seu objeto e o auxilia a atingir a identidade entre ele mesmo e o objeto. , portanto, percorrer com o cliente, o caminho desde a conscincia do objeto at o saber absoluto que a verdade. Nesse sentido, sade igual conscincia de que algo existe, adquirido no s atravs da techn (saber-fazer), mas tambm atravs da poesis (saber-fazer criativamente). O tratamento propriamente dito, consiste: na busca da conscientizao (negao, negociao, raiva, depresso e aceitao), ajuda efetiva (desintoxicao, sensibilizao, teraputica dinmica) e reintegrao social (MALFITANO, 2005; MEDEIROS,2003). Neste entendimento podemos utilizar tanto o Grupo de Atividade quanto

uma outra modalidade de grupo que a Atividade Grupal. Benetton (1991), refere que no primeiro tipo, cada cliente faz sua atividade e mantm com o terapeuta uma relao individual, enquanto que no segundo, todos fazem uma nica atividade em conjunto e o terapeuta pode manter o grupo nessa relao de trabalho, estabelecendo comunicao atravs da relao terapeuta-atividade-paciente. O sentido desse trabalho teraputico emancipar os indivduos a partir de aes que propiciem um enriquecimento da existncia global, complexa e concreta de todos os atores envolvidos. As atividades, nessa perspectiva, so instrumentos para a participao em novos territrios da existncia humana. Com elas, experienciamos e vivenciamos mltiplos aspectos da existncia. O sentido fundamental das atividades ampliar o viver e torn-lo mais intenso, nunca diminu-lo ou esvazi-lo. Elas nos enriquecem e intensificam o sentimento de estar vivo. Elas abrem um campo de aquisies, habilitaes e prevenes e podem operar como fatores de fortalecimento nos processos de potencializao da incluso sociocultural (CASTRO, 2001, p. 86). Neistadt e Crepeau (2002), referem que a maior contribuio que a Terapia Ocupacional pode dar para drogadictos em recuperao, o refinamento ou a aquisio de habilidades prticas de controle da vida, as quais iro satisfazer as suas necessidades imediatas e de longo prazo. E, ao fazer isso, sero discutidos os problemas referentes ao isolamento social, atravs das atividades em grupo, que promovam a socializao sem a substncia qumica e criem um clima de compreenso mtua, o qual pode facilitar, inclusive a transio para outros programas que os clientes venham a freqentar, s habilidades bsicas da vida, com a criao de uma rede social nova, limpa e sbria, ao trabalho, e resoluo de problemas e estabelecimento de novos objetivos. Assim, a Terapia Ocupacional que um mtodo crtico-laborativo das relaes humanas, objetiva a conscincia do homem que fabrica e que tem sua

especificidade nas atividades livres e criativas, interrompendo desta maneira o isolamento intelectual, emocional e afetivo vivido pelo drogadicto. No que se refere s reas de desempenho enfocadas pela Terapia Ocupacional (ANEXO G), o comportamento adicto pode gerar perdas na rea de desempenho das Atividades de Vida Diria (AVDs), que dizem respeito s tarefas de auto-manuteno, afetando a maioria de suas sub-reas. Nas sub-reas de arrumao, higiene oral, banho, vestir-se, alimentao e refeio, rotina de medicao, h perdas significativas na vida do dependente qumico quando em uso descontrolado, s minimizadas aps perodo de desintoxicao, com a possibilidade de o sujeito voltar o interesse pra si, e seus auto-cuidados. A manuteno da sade, outra sub-rea de amplo prejuzo, observando de maneira geral, que eles no desenvolvem e mantm rotinas que promovam seu bem-estar, como trabalhar a aptido fsica e a diminuio de comportamentos de risco para a sade, que so reforados pelo prprio abuso de substncias psicoativas, observando-se compartilhamento de seringas para uso de drogas injetveis, muitas vezes acompanhado de comportamento sexual de risco, sem o uso de preservativos. Na sub-rea socializao, observa-se apenas a busca por interao com pessoas no mesmo contexto da adico, com poucas interaes com pessoas que estejam fora do uso, em contextos diferenciados. A mobilidade na comunidade e resposta de emergncia, em situaes de abuso de lcool, alm de ficarem prejudicadas no sujeito, representam risco para os outros. J que estando afetadas, o impedem de reconhecer adequadamente situaes de perigo eminente que exigem respostas rpidas e eficazes. A prpria expresso sexual tambm uma sub-rea colocada sob o domnio das drogas, j que muitos adictos recorrem at mesmo prostituio como forma de financiar seu uso. Na rea de desempenho das Atividades de Vida Prtica (AVPs), que

representam as atividades propositais para o autodesenvolvimento, contribuio social e meio de vida, praticamente todas as sub-reas ficam afetadas significativamente pelo abuso de drogas. O controle domiciliar, sub-rea das AVPs, abalado, j que a manuteno das posses pessoais e domiciliares fica comprometida com a prtica usual entre dependentes qumicos de trocar objetos por drogas nos pontos de venda. Ficando principalmente afetados, o controle de dinheiro e procedimentos de segurana e a manuteno do domiclio. Na sub-rea de cuidado com os outros, h uma imerso no papel de vtima, passivo, com declnio no papel de cuidador e acentuao de atitudes que denotem cuidados dos outros, s vezes potencializados de tal forma que torna, em geral os familiares, codependentes. Na sub-rea atividades educacionais, observa-se um declnio a partir dos contatos iniciais com a droga, prejudicando a participao escolar, assim como a explorao de interesses educacionais. As atividades vocacionais, sub-rea voltada ao trabalho, so tambm amplamente prejudicadas pelo abuso de drogas. Desde a explorao vocacional, que desenvolve habilidades, aptides e interesses, at a aquisio e o desempenho laborativo. Mesmo as atividades de lazer ou de diverso, representam uma sub-rea em desequilbrio para o drogadicto, estando voltada para a expectativa de consumo, criando-se oportunidades no para a promoo do relaxamento, do compartilhamento de momentos agradveis e saudveis, mas sim para a manuteno do uso. No acompanhamento do dependente qumico em tratamento, observa-se tambm a fragilidade dos componentes de desempenho referentes s capacidades psicossociais e componentes cognitivos. As primeiras, tanto nos campos psicolgico, social e de autocontrole,

representam os maiores desafios do trabalho do T.O, j que a maioria dos usurios chega aos servios aps anos de abuso de SPA, com comprometimento continuado de valores, interesses, conduta social, auto-conceito, autocontrole, habilidade de adequao, controle de tempo, habilidades interpessoais e de auto-expresso, pela vivncia com a droga enquanto nico universo disponvel. Os contextos de desempenho tambm so importantes por influenciarem nas reas de desempenho do indivduo, podendo ser melhorados atravs das intervenes pautadas em sua avaliao prvia. No caso da drogadico, ficam prejudicadas principalmente as sub-reas social e cultural, que respondem aos grupos sociais dos quais fazem parte os drogadictos e tambm hbitos, crenas e padres de comportamento que utilizam no meio em que vivem e que inclui as oportunidades reais de educao, emprego e suporte econmico. A sade prxica, referente aos aspectos evidenciados pela criatividade, ludicidade, expressividade, evolutividade e produtividade; e o fenmeno prxico referente ao que ocorre no processo de vivncia de situaes humanizadoras como criar, expressar, divertir, produzir e viver caractersticas prprias da idade ou situao, so pontos a serem trabalhados e explorados nas intervenes da Terapia Ocupacional com essa clientela, visando favorec-los no cotidiano do indivduo (CANGLIA, 2000). A partir da avaliao das reas, componentes e contextos de desempenho, podemos traar um perfil do sujeito no que concerne sua sade prxica e de acordo com o modelo de tratamento utilizado, realizar as intervenes cabveis. A qualidade do desempenho medida pelos padres gerados pelo indivduo e por outros no ambiente social e cultural em que ocorre o desempenho. A qualidade um contnuo de expectativas estabelecidas dentro de determinadas atividades e contextos (NEISTADT; CREPEAU,2002). As prticas de assistncia tanto da Terapia Ocupacional quanto da

Psicologia, dependem no apenas da abordagem seguida pelos profissionais ou ainda de uma capacitao adequada, mas tambm dos modelos de atuao nos quais se enquadram as instituies onde os profissionais esto inseridos. 3.3 O CENTRO DE CUIDADOS A DEPENDENTES QUMICOS CCDQ o primeiro servio pblico do Brasil a trabalhar com internao de longa permanncia (30 dias ou mais) de dependentes qumicos, tanto de lcool quanto de outras drogas, pelo Sistema nico de Sade (SUS), havendo anteriormente a ele, apenas unidades especficas de desintoxicao geralmente em hospitais psiquitricos, com tempo mdio de internao de 15 dias. O centro foi inaugurado em agosto de 2006, com a proposta de ser referncia no tratamento de dependentes qumicos no estado do Par. O tratamento da drogadico ser analisado nesta dissertao, considerando o modelo de atuao de uma instituio, que o CCDQ. Sua criao se deu a partir da demanda crescente da comunidade, reivindicaes oriundas de rgos e programas pblicos ligados ao bem-estar da criana e do adolescente do municpio e estado, reforado pelo aumento gradativo de atendimentos de casos de overdose por uso de drogas e lcool nos hospitais de pronto socorro do municpio de Belm e por uma procura crescente nos centros hospitalares que no contam com uma abordagem especfica para esta problemtica. O CCDQ atende a demanda referenciada pelos CAPS do Estado do Par, pelo Hospital de Clnicas Gaspar Viana, o Centro de Preveno e Recuperao de dependentes qumicos - CENPREN e o Centro de Ateno Sade do Usurio de lcool e outras Drogas - CASA AD, estes dois ltimos, encaminhando pacientes que no conseguem aderir ao tratamento ambulatorial que oferecem, no apresentando condies de dar continuidade ao tratamento sem antes passar por perodo de desintoxicao em regime de internao. O centro possui 20 leitos, sendo que destes, 5 so destinados a adultos do sexo masculino, 5 a adultos do sexo feminino e a outra metade destinada a crianas

e adolescentes, com nmero igual para ambos os sexos. Como a incidncia de dependncia qumica apresenta-se de 2 a 6 vezes maior no sexo masculino, dado epidemiolgico que reforado pela procura quase quatro vezes maior de homens para tratamento no CCDQ, hoje o centro conta com uma lista de espera, que j chegou a 30 inscritos, todos do sexo masculino (ABRAD, 2007; BRASIL, 2006). importante enfatizar que o tipo de tratamento oferecido pelo CCDQ abrange quatro reas: 1) rea mdico-psiquitrica que se ocupa da desintoxicao fsica do lcool e drogas e de qualquer problema clnico que surja durante o tratamento, bem como da teraputica medicamentosa que objetiva a manuteno da abstinncia, controle da fissura, ansiedade e etc; 2) rea de enfermagem de cuidados continuados que contempla a administrao de medicao e acompanhamento dentro da rotina de enfermagem; 3) rea de nutrio e acompanhamento da dieta dos usurios e 4) rea de interveno psicossocial com suporte individual e grupal aos usurios e suas famlias. A equipe do Centro composta por 105 funcionrios, dentre os quais 10 mdicos, 3 terapeutas ocupacionais, 5 psiclogos, 7 assistentes sociais, 2 nutricionistas e 2 farmacuticos, alm de 2 enfermeiros nos turnos da manh e tarde e tambm em mdia 2 tcnicos de enfermagem por turno. Alm da equipe que trabalha em plantes noturnos e de fim de semana, geralmente composta por mdico, enfermeiro e tcnicos de enfermagem. O fluxo de atendimento no Centro inicia quando os usurios do SUS chegam para acolhimento, encaminhados pelos devidos rgos, sendo realizado nesse primeiro momento a identificao do usurio, caracterizao do uso, anamnese da histria de vida e avaliao do estado mental. Em seguida o tcnico de referncia denominado de acolhedor avalia se o indivduo apresenta perfil para internao: 1) ser dependente qumico e no usurio eventual; 2) j ter feito tentativa de tratamento a nvel ambulatorial anteriormente sem sucesso; 3) desejar voluntariamente participar do tratamento, na forma como se

apresenta (internao, seguida de ambulatrio). Este ltimo se justifica pelo fato de que, ao contrrio de vrias instituies que atendem essa demanda, a internao involuntria no acontece neste centro. Verificado o perfil para internao, o usurio submetido avaliao mdica que objetiva apontar se h condio clnica favorvel internao, ou seja, so investigadas as condies clnicas gerais do sujeito e algumas especficas como avaliao neurolgica e psiquitrica que no requeira intervenes pontuais desta ordem, como por exemplo traumatismo crnio - enceflico (TCE) , ou evidente crise manaca, o que comprometeria a participao do sujeito nas diversas atividades realizadas no centro. Aps acolhimento e consulta mdica, acolhedor e mdico discutem o caso. Se o perfil e quadro clnico estiverem adequados ao objetivo do tratamento oferecido, havendo disponibilidade de vaga, o sujeito encaminhado para internao, caso contrrio, ser includo em lista de espera (quando no h vaga disponvel naquele momento), ou ser encaminhado para outro tipo de atendimento oferecido pela rede de sade, dependendo da sua necessidade emergente e / ou perfil. Durante a internao, a dinmica de atendimento engloba intervenes individuais e grupais. Os atendimentos individuais so realizados por mdico, psiclogo e tcnico de referncia, anteriormente denominado acolhedor, e tratam de questes mais especficas e do plano pessoal. A periodicidade habitual dos atendimentos semanal, porm em casos de intercorrncia esse tipo de atendimento pode ocorrer a qualquer momento. Nos atendimentos grupais, a rotina estabelecida contempla oficinas e grupos ao longo do dia, nos turnos da manh e tarde. Desses, participam o usurio e seus familiares (grupo de famlia). As atividades grupais so conduzidas pela equipe psicossocial, composta por assistentes sociais, psiclogos e terapeutas ocupacionais, que se revezam geralmente em dupla, na conduo dos grupos. Enfermeiros,

nutricionistas, farmacuticos e mdicos no participam de atividades grupais com os usurios do servio, mas realizam orientaes ou atendimentos individuais. As atividades grupais objetivam, de maneira geral, servir de espao de reflexo para os usurios, troca de experincias, reconhecimento de necessidades e dificuldades ao se ver na fala do outro, oferecendo alternativas para trabalhar temticas que dizem respeito vida cotidiana, discutindo processos de reorganizao desse cotidiano, aps o perodo de internao e conseqente desintoxicao. No grupo destinado aos familiares dos usurios, so discutidas as expectativas, vivncias e dificuldades em lidar com seus entes no contexto da drogadico. Os critrios de alta so: estar em mdia 30 dias em processo de desintoxicao, apresentar condies clnicas estveis, sem alterao fisiolgica, ter apresentado melhora na relao familiar com espao assegurado para viver e manter-se em continuidade do tratamento, agora em situao ambulatorial. No perodo de ps - internao, o usurio continua durante trs meses em acompanhamento ambulatorial, mantendo os atendimentos individuais semanais e ainda participando de um grupo de preveno de recada, momento em que so trabalhadas estratgias para lidar com a fissura e as manifestaes diversas da abstinncia, alm da retomada da vivncia fora do ambiente protegido da internao. Aps o perodo de acompanhamento ambulatorial, os usurios so encaminhados para o CENPREN, CASA AD ou um CAPS, este ltimo no caso de usurios fora da regio metropolitana de Belm. Aquelas pessoas que no conseguem manter-se no tratamento at sua concluso, podem voltar para iniciar um novo tratamento num perodo superior a 90 dias, mas o acompanhamento desta clientela aponta um nmero pequeno de procura por nova internao. Devido complexidade da dinmica do centro apresento a seguir de forma sinttica, o fluxograma de atendimento dos usurios no CCDQ e os cronogramas de

atividade nos turnos da manh, tarde e noite. No captulo seguinte, apresento os procedimentos terico-metodolgicos que nortearam esta pesquisa. OFICINAS ATENDIMENTO INDIVIDUAL: Tc. de referncia,psicl. e Mdico. CAPS Encaminhamento para rede de sade, caso NO apresente perfil. CENPREN HOSPITAL DE CLNICAS CASA AD ACOLHIMENTO Avaliao Mdica Discusso de Caso Encaminhamento para atendimento ambulatorial Internao ou lista de espera ROTINA INTERNAO 30 DIAS Biscuit Reciclagem Atel. de pintura GRUPOS Reflexo Expresso corporal Expressividade

Histrias e Transf. Familiar Sade e sexualidade Auto-reconstruo Auto-estima Acompanhamento ambulatorial Atendimento individual-mantido o da internao Grupo de Preveno de Recada Continuidade do tratamento ambulatorial em Casa AD, CENPEN, CAPS e outras unidades da rede de sade. Fluxograma 1 - Fluxograma de atendimento aos usurios no CCDQ CRONOGRAMA DE ATIVIDADES - MANH 06:00 s 07:00h DESPERTAR/BANHO 07:00 s 07:30h CAF DA MANH ACOLHIMENTO 07:30 s 13:00h 2 Feira 3 Feira 4 Feira 5 Feira 6 Feira 08:00 s 09:00h ATIVIDADE ESPORTIVA ENFERMAGEM 09:00 s 09:30h LANCHE Atendimento Psicolgico Consultrio 3 Atendimento Individual

A.S Consultrio 2 Atendimento Psicolgico Consultrio 2 Atendimento Individual T.O Consultrio 2 Atendimento Individual A.S Consultrio 3 Grupo Familiar PSI/A.S (Auditrio) Grupo Sade e Sexualidade PSI/T.O (Oficina Teraputica) Grupo de AutoReconstruo A.S/T.O (Oficina Teraputica) Grupo de

Auto-Estima PSI/A.S (Musicoterapia) Atendimento Psicolgico Consultrio 3 Atendimento Individual A.S Consultrio 2 Atendimento Psicolgico Consultrio 2 Atendimento Individual T.O Conbsultrio 2 10:00 s 11:30h Oficina Ateli de Pintura T.O (Oficina Teraputica) Atendimento Psicolgico a

Familiares Consultrio 3 Visita Domiciliar A.S Atendimento Individual A.S Consultrio 3 Reunio da Equipe + Estudos de Casos 12:00 s 13:00h ALMOO (COM SUPERVISO DO TCNICO DE ENFERMAGEM 13:00 s 14:00h REPOUSO Quadro 1 Cronograma de atividades Manh. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES - TARDE / NOITE ACOLHIMENTO 2 Feira 3 Feira 4 Feira 5 Feira 6 Feira Atendimento Individual T.O Consultrio 02 Atendimento Individual A.S Consultrio 03 Visita Domiciliar e Institucional

A.S Atendimento Individual PSI Consultrio 02 Atendimento Grupal MASCULINO PSI Sala de Oficina Teraputica Oficina de Biscuit FEMININO A.S Sala de Oficina Teraputica Atendimento Individual T.O Consultrio 02 Grupo de Preveno de Recada (Ambulatrio 2) 14:30-16:00 T.O Sala de Oficina Teraputica

Grupo de Reflexo FEMININO A.S Sala de Musicoterapia Grupo de Expressividade MASCULINO T.O Sala de Musicoterapia Oficina de Biscuit MASCULINO A.S Sala de Oficina Teraputica Grupo de Preveno de Recada (Ambulatrio 1) 14:30-16:00 T.O Sala de Informtica Atendimento aos Acompanhantes do infanto T.O

Sala de Informtica Atendimento Individual PSI Consultrio 02 Oficina de Reciclagem FEMININO T.O Sala de Musicoterapia Atividade com pacientes e seus familiares PSI/A.S Auditrio 14:30 S 15:30 HORAS Reunio de Equipe *** Estudo de Caso **** Pacientes internados em sesso de

cinema LANCHE 15:30 S 16:00h (COM SUPERVISO DO TCNICO DE ENFERMAGEM) Atendimento Individual T.O Consultrio 02 Atendimento Individual A.S Consultrio 02 Visita Domiciliar e Institucional A.S Atendimento Individual PSI Consultrio 02 Grupo de Expresso Corporal MASCULINO E FEMININO PSI/A.S Sala de Musicoterapia Grupo de Expressividade FEMININO T.O

Sala de Oficina Teraputica Grupo de Histrias e Transformaes FEMININO T.O Sala de Musicoterapia Grupo de Reflexo MASCULINO PSI Sala de Musicoterapia Oficina de Biscuit MASCULINO A.S Sala de Oficina Teraputica Atendimento Individual PSI Consultrio 03 Atendimento Individual A.S Consultrio 03 Grupo de Suporte

Famlia PSI/T.O Auditrio *Qd no houver visita VISITA DOS FAMILIARES ********* Recepo dos familiares: ******* Suporte Tcnico ******* Tcnicos responsveis pelos pacientes sem visita: ********* Atividade Educativa MASCULINO E FEMININO rotativo de tcnicos por sexta-feira Auditrio 16:00 S 17:30

HORAS Atendimento Individual PSI Consultrio 02 JANTAR 18:00h (COM SUPERVISO DO TCNICO DE ENFERMAGEM) 18:30 S 21:00h TEMPO LIVRE PARATELEVISO NA MUSICOTERAPIA (c/ superviso dos Tc.de Enfer.) 21:00h CEIA 21:30h Sono/Repouso Quadro 2 Cronograma de atividades Tarde / Noite. 4 PROCEDIMENTOS TERICOMETODOLGICOS A epistemologia empregada para a construo deste trabalho a qualitativa, do tipo fenomenolgica, e sua escolha est coadunada com a linha de pesquisa do programa de mestrado em psicologia do qual participo. Os procedimentos foram delineados de acordo com as concepes que apontam para as teses de complexidade dos fenmenos. Interessou-nos identificar significaes e motivaes dos acontecimentos humanos, impossveis de serem isolados do seu contexto de ocorrncia. Fugimos do tradicional, do controle e da medio, ou seja, da dimenso mensurvel da realidade (MARTINS, 2004). Na orientao fenomenolgica nos preocupamos em descrever o fenmeno objetivando conhec-lo (TURATO, 2004; GRUBITS; NORIEGA, 2004; MATOS; SOUZA, 2004). Turato (2004) refere que o mtodo qualitativo busca dar visibilidade s relaes entre significados e significantes. Para este autor, trabalhar sob a perspectiva qualitativista implica, por definio, entender/ interpretar os sentidos e as significaes que uma pessoa d aos fenmenos em foco.

A pesquisa qualitativa tem como grande mrito, mergulhar de maneira compreensiva na profundidade dos fenmenos, abrindo-se para apreender o conhecimento subjacente ao fenmeno, levando em conta toda a sua complexidade e particularidade, no objetivando alcanar a generalizao, mas sim o entendimento das singularidades. O objeto de estudo vem a ser as pessoas ou as comunidades em sua fala e em seu comportamento, ou ainda as significaes que esse objeto ganha. Bogdan e Biklen (apud Turato, 2003, p. 42) referem que os pesquisadores qualitativistas procuram entender o processo pelo qual as pessoas constroem significados e descrevem o que so aqueles significados. Tanto na Psicologia quanto na Terapia Ocupacional, as pesquisas qualitativas vm sendo utilizadas de maneira crescente na construo do conhecimento. O universo de possibilidades de captao da experincia humana, atravs da investigao qualitativa, tem provocado uma demanda significativa nos alunos de ps-graduao, principalmente porque as metodologias qualitativas privilegiam anlises de micro processos atravs do estudo das aes sociais individuais e grupais (MARTINS, 2004). Portanto, desvelar os diferentes discursos dos atores que vivenciam a construo da experincia de tratamento da dependncia qumica realizada pelo CCDQ, exigiu um caminho de busca de compreenso e interpretao da relao de significados que os 19 informantes da pesquisa atriburam s questes respondidas. Considerando a extenso do material e a exigidade do tempo, recortei unidades de significao da totalidade do material, e as analisei pautada na perspectiva da Fenomenologia Existencial. Procurei articular trechos selecionados dos diferentes discursos, tendo em vista refletir sobre as experincias vivenciadas pelos sujeitos em tratamento e pelos sujeitos que ofereciam o atendimento, para entrelaar as percepes e identificar pontos comuns e singulares, alm de articular as falas dos informantes aos referenciais tericos que fundamentaram esta dissertao.

4.1 O CAMINHO PERCORRIDO A primeira etapa desta dissertao consistiu em realizar uma reviso bibliogrfica da produo cientfica referente temtica da dependncia qumica, seguida de um levantamento junto s Secretarias de Administrao Municipal e Estadual para identificar as instituies que desenvolvem aes voltadas ao tratamento do drogadicto no Par. Nesta etapa foram identificados: 1) O Centro de Ateno Sade do Usurio de lcool e outras Drogas - Casa AD, vinculado Secretaria municipal de sade de Belm, que funciona no sistema de CAPS Centro de ateno psicossocial; 2) O Centro de cuidados ao dependente qumico - CCDQ que funciona com internao, seguida de acompanhamento ambulatorial, vinculado Secretaria de Estado de Sade Pblica e; 3) O Centro de Preveno e Recuperao de dependentes qumicos CENPREN, rgo vinculado Secretaria Executiva de Justia do Par SEJU, tambm funcionando no regime de CAPS, representando as instituies pblicas que atuam nessa rea. Outrossim, no que se refere s instituies privadas e Organizaes No Governamentais foram identificadas apenas trs no municpio de Belm e outras cinco em outros municpios paraenses. A partir da identificao das instituies entrei em contato para conhecer os modelos de atendimento ao dependente qumico, levando em considerao as dinmicas funcionais das instituies pblicas, privadas e ONGs. Com o incio dos contatos me deparei com algumas dificuldades que inviabilizaram a proposta de pesquisa inicial, como a resistncia de algumas instituies em permitir o acesso aos usurios e seu corpo tcnico, devido fatores diversos incluindo a falta de profissionais de nvel superior diretamente vinculados ao atendimento dos usurios do servio, entraves com CEPs (Comits de tica), e mais notadamente a falta de tradio da maioria das instituies em participar de pesquisas. Isto posto, voltei-me s duas instituies pblicas no municpio de Belm, e o Centro de cuidados a dependentes qumicos, por ser a nica instituio pblica

do Brasil exclusiva para tratamento em nvel de internao a esta clientela, foi escolhida para ser local desta pesquisa, pautada no pioneirismo deste tipo de trabalho, apresentando a possibilidade de avaliar tanto a construo da experincia no atendimento em internao quanto em ambulatrio. Os critrios de incluso dos colaboradores na pesquisa foram: No caso dos usurios: estar h mais de um ms vinculado instituio e aceitar participar da pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido(TCLE). No caso da equipe de sade e direo do CCDQ a nica condio para participar era fazer parte diretamente do atendimento, aceitar e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi submetido ao comit de tica do Centro de Cincias da Sade da UFPA. No que diz respeito ao plano emprico, para coleta de dados, recorremos pesquisa documental (fichas, cadastros, normas e procedimentos etc.), e questionrios em trs verses com questes abertas, direcionados aos funcionrios, direo e aos usurios do servio (APNDICES A, B e C). No prximo captulo apresento as anlises do material emprico da pesquisa coletado atravs dos questionrios. As unidades foram organizadas partindo do plano geral (institucional), para o especfico (atendimento psicossocial), envolvendo questes dos usurios e tcnicos relacionadas dinmica dos atendimentos. 5 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS A anlise dos dados se deu primeiramente a partir do agrupamento de discursos transformados em textos. As temticas reunidas em unidades de significao ou categorias, dizem respeito s falas dos informantes, e caminham do plano geral (institucional), para o especfico (pessoal, psicossocial). A Fenomenologia, transportada do campo filosfico para o da interveno, seja ela psicolgica, teraputica ocupacional ou outra, transfere seu objetivo para captar a atribuio significativa das pessoas s suas vivncias. Nesse sentido, a

anlise compreensiva da experincia de tratamento da drogadico, confere a partir do mtodo fenomenolgico um sentido genuno ao ser-adicto e sua experincia de tratamento (RIBEIRO, 2006). A seguir, apresento as anlises e discusses no panorama de unidades para elaborao de uma descrio analtica dos contedos: Utilizo para identificar os excertos as formas abreviadas tais como QU 3 ou QES 8, sendo as letras referentes indicao de Questionrio de Usurios, Questionrio de Equipe de Sade e Questionrio de Coordenao e os nmeros referentes a seqncia de devoluo dos mesmos nas trs categorias. A maior demanda da instituio caracterizada atravs dos questionrios desta pesquisa como do sexo masculino, usuria de mltiplas drogas, apresentando comorbidade psiquitrica, com renda familiar de 1 a 3 salrios mnimos e faixa etria variando entre 25 e 35 anos, geralmente encaminhada pelos CAPS Ad. Com relao identificao dos grupos participantes da pesquisa, os quadros a seguir (3, 4 e 5), apresentam alguns dados coletados: a. Usurios do Servio 123456789 CID 10 F19 F19+F10 F10 F10 F19 F19 F19 F10+ F19+ F19 IDADE 22 anos 22 anos 47 anos 41anos 39 anos 22 anos 25 anos 27 anos 28 anos ESTADO CIVIL Solteiro Solteiro Vivo Solteiro Casado Solteiro Separado Solteira Solteira PROFISSO Estudante, auxiliar administrati vo Msico Marceneiro Odontlogo, msico Guarda de

trnsito Estudante Vigilante Estudante Dona de casa DROGA DE ABUSO Crack, lcool, tabaco Cocana, Pasta de cocana, maconha lcool, cigarro lcool lcool, maconha, pasta de cocana lcool, tabaco, maconha, pasta de cocana, benzina Tabaco,mac

onha, pasta de cocana lcool, maconha, pasta de cocana lcool, tabaco, maconha, pasta de cocana VIA DE ADMINISTRAO Oral, inalada,fum o Inalada,fum o, injetada Oral, fumo,inalada Oral Oral, inalada Oral, inalada Oral, inalada Orla, inalada Oral, inalada NVEL DE

ESCOLARIDADE 3 Grau incompleto 2 Grau incompleto 2 Grau incompleto 3 Grau completo 2 Grau incompleto 2 Grau incompleto 1Grau incompleto 3 Grau incompleto 1 Grau incompleto IDADE DE INCIO DO USO 21 anos 14 anos 16 anos 26 anos 16 anos 15 anos 14 anos 20 anos 14 anos INDEPENDNCIA ECONMICA? No No No Sim Sim No Sim No No Quadro 3 Informaes gerais sobre os participantes usurios b. Equipe de Sade Formao Acadmica Tempo em que Trabalha com

D. Q Tempo em que trabalho no CCDQ Psicologia 08 meses 8 meses Servio Social 03 meses 03 meses Terapia Ocupacional 08 meses 08 meses Medicina 08 meses 08 meses Psicologia 05 meses 05 meses Servio Social 08 meses 08 meses Terapia Ocupacional 08 meses 08 meses Servio Social 08 meses 08 meses Psicologia 08 meses 08 meses Quadro 4 Informaes gerais sobre os participantes da equipe de sade. c. Coordenao do CCDQ Formao Acadmica Tempo em que Trabalha com D. Q Tempo em que trabalho no CCDQ Psicologia 08 meses 08 meses Quadro 5 Informaes gerais sobre os participantes da coordenao do CCDQ. 5.1 UNIDADES DE SIGNIFICAO O material coletado carrega uma grande riqueza, dada a amplitude de questes focalizadas, as quais pretendo continuar examinando em futuros estudos. Selecionei para elaborar as unidades de significao respostas referentes: ao conhecimento pelos usurios e equipe da dinmica institucional; avaliao do modelo de tratamento; do papel da famlia e trabalho

em equipe. 5.1.1 Desconhecimento da dinmica institucional a. Pelos usurios do servio Nas respostas dos usurios do servio sobre a rotina de tratamento, observa-se uma generalizao, com ntida dificuldade na definio dos atendimentos aos quais foram submetidos. O questionrio QU1, por exemplo, refere como atendimento individual ver televiso, o QU8 no soube responder qual ou quais atendimentos individuais recebeu na instituio. Os atendimentos grupais tambm no aparecem especificados com clareza em nenhum dos questionrios respondido por este grupo, na maioria sendo identificados como terapia ocupacional ou oficina teraputica, sendo que este ltimo na verdade o nome da sala onde grande parte das atividades grupais acontece. Com exceo de QU7 E QU8, os demais usurios sinalizam pelas respostas apresentadas que arte-terapeuta um dos profissionais que os atende, mas na verdade no h esse tipo de profissional no Centro. O atendimento de educadores fsicos tambm sinalizado pelo questionrio QU1, mas esta outra especialidade que no faz parte do quadro de funcionrios do CCDQ. Dentre os 9 usurios que responderam aos questionrios, seis estavam em tratamento pela primeira vez, dos trs que j haviam se submetido a tratamento anteriormente, um deles referiu ter se submetido a tratamento ambulatorial no municpio de Belm; outro referiu ter se submetido internao em outro municpio paraense em comunidade teraputica e o terceiro referiu ter participado de grupos de auto-ajuda. Estes dados apontando este tratamento como sendo o primeiro em nvel de internao para a maioria dos colaboradores, podem explicar a dificuldade dos usurios em identificar com clareza como se d o processo de tratamento no CCDQ. Porm, tambm deve - se considerar que descumprimento de rotina, falta de elementos que possam situar os usurios no tratamento como o acesso facilitado programao diria, ou habituar os usurios do servio a reunies matinais ou

assemblias dirias, como acontece em comunidades teraputicas, so fatores que contribuem para o desconhecimento da dinmica institucional, mesmo no caso desta experincia de tratamento que de longa durao, com permanncia igual ou superior a 30 dias. Salgueiro apud Rigotto e Gomes (2006) refere que as rotinas especficas e os vnculos ao serem incorporados ao dia-a-dia pelos sujeitos, favorecem a ancoragem da recuperao e o estabelecimento de novos e prazerosos estilos de vida. Essa sensao de distanciamento ou dificuldade de entender o funcionamento do tratamento, refletindo na falta de conhecimento sobre as dinmicas as quais foram submetidos, prejudica a identificao adequada de condutas teraputicas por parte dos usurios do servio e logo uma avaliao crtica dos recursos teraputicos empregados pelo Centro. A dinmica do tratamento acaba por no emergir como primeiro plano ou figura para este grupo de usurios. b. Pela equipe de sade Dentre os questionrios respondidos pela equipe de sade, apenas um, QES8, demonstrou desconhecimento com relao dinmica da instituio nos turnos em que este funcionrio no esta de servio. Laranjeira, Ribeiro e Figlie (2004) referem que a organizao de um servio voltado para o tratamento de dependncia qumica uma tarefa complexa, que deve considerar principalmente as variveis que abrangem o contexto sociocultural que circunda a populao-alvo do servio, sendo necessrio alm de um planejamento a longo prazo, avaliar os resultados de modo constante e sistemtico, principalmente em locais que apresentam metodologia diferenciada, como o CCDQ. Porm, no foram identificados instrumentos ou dinmicas para avaliar sistematicamente os resultados obtidos com a clientela assistida pelo Centro, que talvez pudessem ter identificado o desconhecimento da dinmica institucional por parte dos usurios, anteriormente a esta pesquisa, e levado a uma mudana

positiva com relao a esta questo. Um dos excertos aponta essa necessidade: ....precisa de constantes avaliaes, sem perder de vista o objetivo principal: o usurio e seu resgate, que apresenta ainda algumas falhas.(QC1) 5.1.2 Avaliao do modelo de tratamento oferecido pelo CCDQ Observa-se um discurso crtico, com falas que demonstram dvidas com relao caracterizao do modelo adotado, algumas incluindo a necessidade de capacitao para a equipe, e avaliaes que apontam para um tempo curto de tratamento. De maneira geral as falas sugerem problemas estruturais do servio. a. Avaliao do modelo de tratamento pela equipe de sade O CCDQ o primeiro servio pblico do Brasil a trabalhar com internao de dependentes qumicos de longa permanncia (30 dias ou mais), tanto de lcool quanto de outras drogas, pelo Sistema nico de Sade (SUS), portanto, pelo pioneirismo e ousadia de construir um atendimento deste porte, haveria a responsabilidade e a necessidade de construir antes de sua inaugurao, um modelo de trabalho pautado nas polticas pblicas vigentes, embasado de acordo com as pesquisas de maior credibilidade na rea da dependncia qumica, podendo inclusive adotar experincias j avaliadas como bem-sucedidas em outros locais de atendimento pblico a esta demanda no Brasil, como as realizadas no PROAD Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes ou na UNIAD - Unidade de Tratamento e Pesquisa em lcool e Drogas, ambos vinculados Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de So Paulo. Alm de outras inmeras experincias em andamento no Par e no Brasil. O que se percebeu a partir das falas e da investigao documental que o Centro foi inaugurado sem que houvesse previamente uma discusso clara sobre procedimentos, modelos de tratamento, necessidades quanto estrutura fsica e recursos humanos, ou caso tenha ocorrido, diante de uma equipe na maioria sem experincia no trabalho em dependncia qumica, as aes foram incipientes, como corroboram os excertos a seguir, diante da pergunta: Qual a sua avaliao quanto

ao modelo de tratamento adotado pela instituio a qual voc est vinculado?: ... um modelo novo do ponto de vista do SUS....(QC1) Estamos tentando adequar um modelo, mas a minha avaliao que precisamos criar uma metodologia prpria, de acordo com a realidade da clientela, incluindo as famlias como sujeitos no processo de tratamento.(QES8) Ainda um modelo limitado, devido ao no planejamento e avaliao processual sistemtica...falta de referencial terico de embasamento.(QES5) Ainda muito cedo para se fazer uma avaliao, porm qualquer modelo de atuao vai depender do sentido que a relao de ajuda tem para os pacientes e os benefcios por estes adquiridos.(QES2) ...No perodo ambulatorial deveria haver mais inter-relaes com outros rgos e / ou instituies que pudessem dar o apoio necessrio na ressocializao....(QES3) Modelo clnico-epidemiolgico, pautado nos princpios da reforma psiquitrica e visando a abstinncia.(QES9) A Lei de Reforma Psiquitrica do Deputado Paulo Delgado, citada neste ltimo excerto, prev o progressivo fechamento de leitos e hospitais psiquitricos, dando nfase para a modalidade de atendimento ambulatorial, com a promoo da permanncia dos pacientes perto de suas esferas familiar e social e prticas voltadas reabilitao e reinsero social, culminando na criao dos CAPS, avaliada por alguns autores como de baixa resolutividade, visto que ainda faltam reforos e implementao de outros servios substitutivos internao, principalmente no que se refere demanda da dependncia qumica (ARAJO, 2003; LARANJEIRA, 2006 A). Mesmo considerando os pressupostos da Reforma psiquitrica de 2002, o nmero de servios de atendimento especializado em dependncia qumica pelo SUS pequeno diante da prevalncia crescente de pacientes com este diagnstico. Deve ser meta dos profissionais de sade os pressupostos da Reforma Psiquitrica,

no entanto, existem as necessidades especficas dos usurios do SUS, que tem direito ao acesso aos servios de sade (ARAJO, 2003). Laranjeira (2006, A) refere que no houve de 2002 at hoje, apropriada ampliao da rede de assistncia psiquitrica ao dependente qumico e que as nicas possibilidades de tratamento por internao pelo SUS ficaram a cargo de aproximadamente 2000 comunidades teraputicas, que sofrem de maneira geral das mesmas dificuldades dos hospitais psiquitricos, sem programas especficos para a identificao de comorbidades psiquitricas ou desintoxicao medicamentosa e sem tratamento psiquitrico sistematizado, o que o autor considera como uma situao de desassistncia. Outro fator importante na construo do modelo de tratamento que vem sendo implementado pelos profissionais do CCDQ e foi investigado no questionrio, a utilizao de algum tipo de banco de dados que pudesse subsidiar e / ou servir para avaliar as prticas de tratamento realizadas no local, com dados tanto em mbito regional quanto nacional, porm apenas um dos questionrios faz meno ao uso deste tipo de dispositivo, contudo originado de demandas prprias, no vinculadas ao servio. Os demais colaboradores da equipe de sade referem no existir e por isso no fazerem uso: ...fao uso de materiais prprios (livros, artigos), internet. Utilizo regularmente.(QES3) No h realizao de aes em parceria com outras instituies governamentais, nem mesmo com grupos de Narcticos Annimos N.A ou Amor Exigente, ou a Fundao Curro Velho que vinculada Secretaria Especial de Promoo Social do Governo do Estado do Par e trabalha com artes e ofcios. Mas alguns questionrios sinalizam interesse e iniciativas de fazer contatos, porm sem nenhuma efetivao at o momento (QES3, QC1,QES7,QES6). b. Necessidade de capacitao da equipe para este tipo de interveno Equipes voltadas ao trabalho em dependncia qumica, precisam de

formao especfica tanto para atuar em nvel de internao, quanto ambulatorial, mesmo em um local em que diferentes saberes buscam um trabalho interdisciplinar, apontado como tal nos questionrios QES1, QES4, QES8 e QES9. Os excertos a seguir tratam da necessidade de capacitao em resposta a avaliao do modelo de trabalho empregado, ou seja, no momento em que fazem referncia ao trabalho realizado, pontuam quais as dificuldades que so encontradas pela equipe nessa construo: ...estamos precisando de capacitao para toda a equipe, no s com relao dependncia qumica, mas tambm para trabalhar em oficinas (prticas)....(QES7)(grifo nosso) ...e haver melhor capacitao dos profissionais....(QES1) (grifo nosso) ...Vejo que alguns no tm perfil para atendimento em grupo, difcil manejar nveis culturais e scio-econmicos diferentes, requer muito manejo e habilidade....(QES3) (grifo nosso) ...no recebi nenhuma capacitao especfica.(QES1) Todos precisaram.....No incio do trabalho houve um seminrio sobre drogas. Necessitamos de mais capacitao, que consigam articular teoria e prtica.(QUES2) (grifo nosso) ...a capacitao deve ser contnua.(QES8) (grifo nosso) Essa necessidade de capacitao da equipe tambm sinalizada em resposta seguinte pergunta: Qual a maior dificuldade ou desafio na coordenao de uma instituio voltada ao tratamento de dependentes qumicos?: Atuar na internao sem a equipe ter sido treinada para a prtica diria com o dependente qumico.(QC1) c. Crticas com relao durao do tratamento Na atualidade, os tratamentos visam um tempo menor de internao, considerando os prejuzos no mbito das relaes familiares, de trabalho, levando em conta os pressupostos da Reforma Psiquitrica. Por outro lado, nas

comunidades teraputicas o tempo de tratamento varia entre 3 e 9 meses. possvel que a (des) estrutura da dinmica de trabalho do Centro, em que no h especificaes claras sobre determinadas condutas, aumentem o desejo dos profissionais de um tempo de tratamento maior para efetivar planos teraputicos como verificamos nos excertos abaixo: O tempo de internao pouco para o tipo de demanda atendida no Centro....(QES6) ...O tempo de internao e ambulatorial deveria ser mais longo....(QES1) Considero o perodo de internao curto para muitos pacientes....(QES3) d. Avaliao da dinmica empregada, dos processos de recada e sugestes pela equipe de sade d.1. Avaliao da dinmica Haver juntamente com o tratamento, profissionalizao ou preparao para o mercado de trabalho. Porque ao receberem alta, ficam sem atividades produtivas e conseqentemente sem meios de garantir sua subsistncia e isso pode lev-los ao desespero e assim ficar vulnerveis s drogas. Seriam necessrias polticas sociais com foco na incluso social.(QES1) Insisto que devemos cuidar mais das famlias e da insero social dos pacientes.(QES8) ...estamos precisando de...oficinas mais diversificadas e at mesmo profissionalizantes.(QES7) Espaos mais adequados com estrutura para oficinas mais produtivas, at mesmo profissionalizantes em que se enfatize tambm atividades artsticas como msica, dana e teatro etc. e conseqentemente ampliao da equipe que englobe tais profissionais especializados. Alm disso, penso ser de suma importncia viabilizar momento para discusso sistematizada, frum de debates etc....(QES7) d.2. Sugestes No tratamento de dependncia qumica seria importante que a rede de

servios fosse territorializada no mbito de todos os municpios, uma vez que o nmero de leitos insuficiente para atender todos os que buscam ajuda.(QC1) Maior proximidade com a famlia e com a rede scio-assistencial, bem como com a rede de servios.(QES3) ...deveria haver mais atividades produtivas para os pacientes.(QES1) Parcerias com a rede pblica e privada para capacitao profissional dos usurios, visando a insero social.(QC1) Um programa que considere o ser humano como sistmico, interligado, dependente da influncia do meio. Que considere o sistema familiar e o social, abarcando esses sistemas no tratamento e recuperao da dependncia qumica.(QES5) Sugiro que seja otimizado o trabalho de grupo com familiares, que procuremos envolver o mximo de membros da famlia no sentido de trabalhar seus conflitos, modos de funcionamento e emancipao.(QES8). d.3. Processos de recada A ociosidade, a falta de tratamento da famlia, dificuldade de executar projeto de vida e o retorno ao meio social do qual faz parte.(QC1) A recada significa um retorno ao uso de drogas aps um determinado perodo de abstinncia (RIGOTTO; GOMES, 2006, p.106). e. Avaliao da dinmica, sucessos e objetivos alcanados, recadas, sugestes e reverso de prejuzos no decorrer do tratamento pelos usurios do servio Os usurios do servio avaliaram o tratamento, fizeram algumas sugestes e tambm conseguiram pontuar alguns ganhos obtidos. Respondendo s perguntas: Que prejuzos o abuso de drogas causou na sua vida?Voc j conseguiu reverter algum desses prejuzos no decorrer do tratamento?, Qual sua avaliao quanto dinmica deste tratamento?, eles relataram o que retiramos em excertos a seguir:

e.1. Prejuzos sofridos e revertidos muita coisa, inclusive o meu relacionamento com os meus filhos...sim,dando paz a minha famlia.(QU1) "depresso, descontrole.(QU2) ...perca de bens materiais, morais e etc, sim , a moral.(QU3) ..perdi meu emprego, perdi minha faculdade, e agora estou retomando meus estudos.(QU4) Perda do emprego, desistncia dos estudos, perda de peso, perda financeira, famlia e moral desde a personalidade dignidade e amor prprio. Os valores materiais no recuperei, mas os valores sentimentais estou reconquistando devagar.(QU5) Materiais, sociais, familiares e profissionais. Aps o tratamento resgatei o crdito de todos envolvidos.(QU6) O abuso de drogas me causou vrios prejuzos, os mais relevantes foram o distrbio mental e o atraso nos estudos.O distrbio mental irreversvel, agora tento sanar o atraso nos estudos.(QU7) Conserteza, agora que vim dar valor em minha vida. Estou reconhecendo o prejuzo em que estava.(QU8) e.2. Dinmica do tratamento ...este tratamento...tem me ajudado a no fazer uso de drogas, e me incluiu novamente sociedade.(QU7) ...bastante eficiente no que se refere aos aspectos a nvel de objetividade e subjetividade. Ateno elogivel da equipe de multiprofissionais.(QU6) ...a avaliao positiva, ou seja, a dinmica empregada neste tratamento para mim foi eficaz, onde me forneceram de forma bem consistente subsdios tcnicos para o enfrentamento de uma nova vida, sem drogas. Uma recuperao fsica, social e psicolgica.(QU9) ...eficiente.(QU3)

Foi timo perante a equipe tcnica, e estou me sentindo muito bem.(QU8) ...Muito importante e eficiente.(QU4) Ao serem questionados com relao a crticas e sugestes aos modelos que existem, eles direcionaram essas crticas ao tratamento no CCDQ, observadas nos excertos abaixo: e.3. Sugestes precisava ter mais atividade em globando natao, malhao e academia de luta.(QU8) Deve ter uma seleo em termos de idade e comportamento em contexto coletivo. (QU6) Falta atividade fsica..so muito rgidos. (QU4) Falta educao fsica, leitura e a necessidade de uma biblioteca. (QU3) Poderia uma pessoa telefonar para outra, dando apoio..(QU1) Atividade fsica para que os internos se preparassem fisicamente. (QU2) A atividade fsica realmente muito importante num tratamento que visa dar condies globais de reabilitao e reintegrao social, trabalhando no apenas a sade mental, mas tambm a fsica, afinal a promoo de uma vida saudvel perpassa pela melhoria das condies fsicas dos sujeitos, independente de serem adictos em tratamento ou no. A insero do educador fsico na equipe permitiria a promoo do desenvolvimento e manuteno das capacidades funcionais do indivduo, bem como, o desenvolvimento das estruturas e funes tais como: o esquema corporal, conscincia corporal, domnio corporal, alm de trabalhar o condicionamento fsico que por sua vez, auxilia na eliminao de toxinas e reflete num melhor relacionamento social e de lazer atravs da prtica de caminhadas e esportes coletivos, por exemplo (MELLO; TUFIK; FERREIRA, 2001). As outras sugestes que aparecem nos excertos como investir na prtica de leitura, a organizao de uma biblioteca, discutir a rigidez das regras e os meios

de contato dos usurios internados com o ambiente externo so importantes e representam as idias de uma parcela dos clientes atendidos, porm, se houvesse um dispositivo para obter de forma sistemtica a opinio de todos os usurios, essas informaes seriam enriquecedoras para a avaliao do servio, alm de oferecerem idias a serem utilizadas na reformulao das prticas. Com relao pergunta: Voc alcanou seus objetivos com este tratamento?Justifique, aparecem os seguintes excertos que avaliam os resultados do tratamento para o grupo de usurios colaboradores desta pesquisa: e.4. Resultados obtidos Tudo que aprendi foi de fundamental para minha vida , na verdade os profissionais deste Centro, nestes poucos meses me ajudaram a reaprender a viver, com minhas dores e minha dificuldades, minhas alegrias, com a minha famlia, com o meu emprego, com os meus amigos, com os meus objetivos, com a felicidade de viver sem drogas(QU9) Estou a duas semana10 . sem usa drogas. Objetivos aucansados : libertao sobe as drogas...Como meu primeiro tratamento, achei um tratamento bastante efics. (QU2) Sim. Parei de usar drogas, eliminei as drogas da minha vida. (QU4) Passei 35 dias de paz, mas a realidade me traz um stresse muito grande, mas ainda assim, me mantenho limpa. (QU5) Sim e no. Sim pela alta estima, no porque os objetivos so muitos e o caminho gradativo. (QU3) Que no vou voutar as drogas e me dedica ao meu novo amor. (QU1) Sim, voltei a estudar, voltei a ter um bom relacionamento com minha famlia e meus amigos. (QU7) Sim, estou me curando da doena mental e espero esta sempre limpo. (QU8)

10 Perodo aps a internao, segunda semana de acompanhamento ambulatorial. Sim! Dar prosseguimento aos meus planos, projetos que h tempo mantinham-se congelados. (QU6) Alguns usurios sinalizaram no ltimo item que pergunta:Existe algo que no foi questionado, mas voc queira nos dizer sobre tratamento em dependncia qumica, com relao ao oferecido neste Centro ou em outro lugar?, sobre a relao com a equipe, tratamento e resultados obtidos, como podemos observar nos excertos: Sim!Todos os profissionais nos deram assistncia, ateno e carinho. (QU6) Um apoio maior, uma exigncia maior aos recuperandos, no grupo de preveno de recada. (QU9) acho que o tempo de internao muito curto. (QU5) Outras duas perguntas do questionrio voltados aos usurios do servio: Na sua opinio, o que faz os usurios em tratamento terem tantas recadas? e Na sua opinio, qual o fundamental para que um usurio possa ter sucesso em um tratamento? trazem respostas com reflexes importantes que devem auxiliar na construo de metodologias de trabalho mais fundamentadas e eficazes. Refletem principalmente a tomada de responsabilidade sobre seu tratamento e sua abstinncia, mas tambm uma auto-cobrana e auto-exigncia grandes. Podemos admitir que o empenho individual muito importante para o sucesso de qualquer objetivo, porm, as respostas no incluem o auxlio tcnico, nem a medicao ou a psicoterapia individual na obteno da abstinncia, o que ratifica as anlises no item sobre o desconhecimento da dinmica institucional e seu prejuzo sobre a identificao adequada de condutas teraputicas e logo a avaliao crtica dos recursos teraputicos empregados pelo servio em questo. Os excertos a seguir foram respostas s duas perguntas mencionadas: e.5. As recadas

falta de fora de vontade, falta de apoio, companhias da ativa e a facilidade oferecida para a pessoa voltar a ter contato com drogas. (QU5) falta de atividade.(QU4) Mais por presso l fora. Esquece o objetivo, pra. (QU2) um impulso individual. Falta de determinao e fora de vontade. Independente do tratamento. (QU6) Porque no se policiaram. Porque foram fracos, podendo se afirma cada vez mais. (QU8) O fato das drogas estarem em todos os lugares, e tudo o que o viciado faz lembra drogas: lugares, situaes, amigos, alegrias, tristezas. (QU7) As pessoas recaem se no tem fora de vontade.Temos que ter f e luta. (QU1) A volta da mesma rotina ou seja os mesmos amigos, os mesmos locais e a mesmice. (QU3) A falta de consistncia de um tratamento ou a prpria negligncia do adicto que negligenciou o tratamento, no tendo compromisso com a recuperao, ele fez por uma outra razo e no a de se libertar. (QU9) e.6. O sucesso A vontade, o querer se libertar, o no aceitar a droga em sua vida. Sem isso todos os esforos externos so em vo. (QU9) Mudana radical de comportamento, amigos e lugares como bares, boates e tudo que haja drogas no meio. (QU3) Para ter sucesso basta se esfora tentando evita as drogas. (QU1) A maior parte do tratamento depende da fora de vontade do usurio, o resto vem do empenho da equipe que o acompanha. (QU7) Permanecer com muita dedicao para que possa se cuidar. (QU8) Alm da contribuio da equipe de multiprofissionais, o fundamental o usurio se auto-sugestionar e parar com o vcio, refletindo sobre os desgastes

causados pelo mesmo. (QU6) Primeiro tem que quere para. Botar as terapias afrente. (QU2) Apoio psicolgico. (QU4) 5.1.3 Avaliao do papel da famlia no tratamento de dependncia qumica A famlia vivencia todas as dificuldades que abrangem a drogadico, pelo seu carter complexo e multidimensional. Segundo Cordeiro e Gonalves (apud Lima, 2001,p.82), ..so os pais que tomam a iniciativa de procurar a instituio, trazendo sempre a perspectiva ilusria de que o tratamento dar conta de eliminar um sintoma que, em ltima instncia, circula no meio familiar. Se por um lado, so os pais que procuram pelo tratamento dos filhos, tambm so eles que esto envolvidos no prprio surgimento do uso abusivo de drogas. O que implica na necessidade de abordagens especficas voltadas aos familiares, fortalecendo a famlia e oferecendo suporte ao longo do tratamento. Minayo e Schenker (2004) referem que freqentemente a famlia aparece como co-autora tanto do surgimento do abuso de substncias psicoativas quanto como instituio protetora para a sade de seus membros. No que diz respeito importncia da famlia no tratamento do uso abusivo de drogas, as autoras realizaram uma reviso da literatura relacionada ao tema e constataram que geralmente os usurios abusivos no mantm uma famlia ou nunca formaram uma e tm dificuldade em sustentar as estruturas familiares funcionando. Eduardo Kalina citado por Loureno (2001, p.170) enfatiza que: Toda dependncia tem sua fonte inspiradora na famlia ou no meio social imediato ou mediato. Nessa famlia em que um dos membros se desvia e se volta para as drogas, sempre h um ou vrios modelos de dependente, mesmo quando nenhum deles tenha incursionado nos termos do ilegal. a. Reconhecimento da necessidade de teraputica voltada famlia como possibilidade de ajuda para o sucesso do tratamento Observamos que todos os questionrios trazem falas sobre o papel da

famlia, seja para confirmar que a famlia precisa ser assistida ao longo do tratamento, seja pra criticar a inexistncia de aes especficas voltadas a essa assistncia: ... e tambm teria que ter uma participao maior da famlia. (QES6) ... e maior participao da famlia no processo de tratamento...(QES1) ...Considero o trabalho com a famlia deficitrio.(QES3) ... mas a minha avaliao que precisamos criar uma metodologia prpria, de acordo com a realidade da clientela, incluindo as famlias como sujeitos no processo de tratamento. (QES8) A famlia desenvolve um papel importante no processo de recuperao, devendo inclusive ser trabalhada, uma vez que est inserida no processo de adoecimento. (QC1) A famlia muito importante no tratamento. (QU1)A famlia fundamental no apoio e suporte para a recuperao, mas tambm pode ser um dos fatores de recada, em casos de sufocamento ou discriminao. (QU5) A importncia da famlia to valiosa quanto a do Centro... o apoio logstico. (QU6) A famlia tem um papel muito importante, ela vai servir como porto seguro para o usurio, nela que o usurio vai se apoiar. (QU7) ...o papel da famlia no tratamento deve ser baseado na confiana, carinho, cobrana correta, mudana nos hbitos que visem a preveno da recada. (QU9) Minayo e Schenker enfatizam que: Um programa de atendimento institucional dever, portanto, auxiliar os adultos na tarefa de se tornarem pais, atendo-se formao de um vnculo de qualidade entre os membros da famlia nuclear e desta com a famlia extensa. Alm disso, a instituio dever apoiar a famlia na tomada de

deciso de suas questes com mltiplos setores, possibilitando, assim, que ela se torne autora de sua histria e sujeito de suas aes (2004, p.656657). Loureno (2001) refere que a adeso da famlia ao tratamento no fcil, inicialmente quando o enfoque gira em torno do problema que a angustia, o ente dependente, o tratamento prossegue, evolui, porm, quando comeam a emergir as dificuldades da famlia, especificando as de cada membro, surge a tendncia ao abandono do tratamento. E em funo disso que as pesquisas mais recentes apontam para a importncia crescente do paradigma sistmico na abordagem de famlia. Mas para esta abordagem necessrio treinamento das equipes nessa modalidade (MINAYO; SCHENKER , 2003; 2004). Ainda existe no caso da dependncia qumica, um ponto importante no que diz respeito relao familiar que a codependncia. Zampieri (2004) refere que o termo codependente diz respeito s pessoas que convivem de forma direta com algum que apresenta alguma dependncia qumica, com a assuno precoce de responsabilidades inadequadas para sua idade e contexto social, caracterizandose por um jogo de comportamentos mal adaptativos e compulsivos, aprendidos na convivncia familiar, a fim de sobreviverem ao se encontrarem sob grande estresse ou intensa e prolongada dor. "Funciona como uma obsesso familiar sobre o comportamento e bem-estar do dependente, em que o eixo da organizao familiar passa a ser o controle do consumo (idem, p.64). 5.1.4 Trabalho em equipe Em qualquer rea de atuao e mais ainda na sade mental, as metodologias de trabalho vm enfatizando o carter interdisciplinar, valorizando com isso a construo de cotidianos criativos, o trabalho em equipe, conjugando saberes, levando em conta o ser humano como um todo, seu contexto social, cultural, poltico, que o que o torna nico. Alm do trabalho voltado para a interdisciplinaridade, algumas outras

caractersticas como o senso de propsito, a fluidez da comunicao, a flexibilidade e adaptao da equipe e gerncia, o respeito mtuo e a aprendizagem contnua, por exemplo, tornam uma equipe eficaz, culminando num trabalho de excelncia (JORGE, 2003). No caso do CCDQ, algumas caractersticas ficam prejudicadas pela falta de clareza sobre a misso do Centro, a falta de avaliao do trabalho realizado at ento, todavia, se observa uma fala coletiva que aponta para o desejo de mudana e de buscar por um trabalho mais fundamentado e eficaz. Minayo e Schenker (2004, p.651-652) referem que torna-se cada vez mais claro que quanto maior o suporte que um adicto ou um usurio abusivo possa reunir, maiores as chances de consecuo e manuteno da abstinncia, bem como de mudanas de comportamento. Executar um projeto teraputico interdisciplinar envolve questionamentos sobre o sentido e a pertinncia das colaboraes entre as disciplinas, visando um conhecimento diferenciado do humano. E, nesse sentido, a interdisciplinaridade prope ainda um novo tipo de questionamento sobre o saber, sobre o homem e sobre a sociedade (VILELA; MENDES, 2003). Tanto o bem viver quanto o adoecer humano so multifatoriais, e o conhecimento direcionado para o entendimento de ambos deve ser adquirido atravs do dilogo entre as vertentes biolgica, psicolgica, sociolgica e etc., possibilitando que a prtica dos profissionais da sade seja baseada na articulao desse saberes. Frente idia da disciplina como uma maneira de organizar e delimitar um territrio de trabalho, de concentrar a pesquisa e as experincias dentro de um determinado ngulo de viso, trabalhar com a integrao das disciplinas em diferentes nveis de interdisciplinaridade, resulta de maneira geral em enriquecimento recproco e transformao de metodologias de pesquisa e conceitos (VILELA; MENDES, 2003, p.527). a. Integralizao do trabalho

Trabalhar de forma interdisciplinar requer estratgias de integrao do quadro profissional, alm de um pensar contemporneo que requer uma mudana de paradigma, incluindo condutas baseadas na transversalidade, na conjugao de saberes, na viso contextualizada tanto do grupo assistido quanto da equipe que presta assistncia a esse grupo. Pelos relatos da equipe, as estratgias de integrao dos servios oferecidas pelo CCDQ seriam reunies e estudos de caso, e a maioria dos profissionais aponta a equipe como interdisciplinar, porm tambm apontam que de fato existem muitas questes da organizao do grupo a serem trabalhadas, como observamos nos excertos a seguir: Sim. Os estudos de caso so discutidos com toda a equipe e as reunies tcnicas e projetos teraputicos tm a participao de profissionais de distintas reas. (QES1) Estudo de caso, leitura de texto seguida de discusso, assim como troca de experincias e de conhecimentos. Considero interdisciplinar, embora carente de reciprocidade; insuficiente na integralidade com predomnio do saber mdico. (QES2) Utiliza-se da estratgia da discusso dos casos, tanto os casos que ingressam na instituio quanto p/ aqueles que j se encontram inseridos (ambulatrio e internao). (QES3) Estudo de caso, reunies mensais, profissionais de reas diferentes intervindo no mesmo grupo. (QES5) So discutidos em estudo de casos as problemticas, sim uma equipe interdisciplinar porque tem participao de profissionais de reas distintas. (QES6) Reunies gerais, reunies tcnicas, estudo de caso, realizamos atendimento e grupos em duplas de profissionais, discutindo posteriormente tais atendimentos. (QES7) Reunies mensais, mas que ainda no so suficientes para que uma

equipe interdisciplinar seja eficaz, seus membros tm que estar comprometidos com os sujeitos e como sujeitos. O que se percebe ainda um forte poder do mdico sobre as decises da equipe. (QES8) Estudo de casos e leitura de textos seguida de discusso,bem como trocas de experincia profissional (informalmente). Considero interdisciplinar, embora carente de reciprocidade, insuficientemente integrada e com tendncia verticalizao das relaes de poder(predomnio do discurso mdico). (QES9) b. Papis profissionais no cuidado ao dependente qumico Acredito que cada profissional, considerando as especificidades, desempenham papis importantes e fundamentais no resgate do indivduo dependente qumico, desde que suas aes sejam integradas e pautadas na tica. (QC1) Como voc avalia o papel da sua profisso no tratamento da dependncia qumica? b.1. Os Psiclogos De capital importncia no sentido de criar um espao de escuta e acolhimento, reflexo, identificar demandas e possibilitar suporte emocional para o paciente e sua famlia,tanto em situao de crise quanto em nvel preventivo.Alm de contribuir com a ressocializao do paciente. (QES9) fundamental enquanto se refere ao aspecto cognitivo emocional e repercusses sociais do comportamento dos pacientes, para si mesmos, para a famlia e sociedade. (QES5) Considero de suma importncia pois encaramos a dor como algo maior, sintoma de um problema maior e que para alm da interveno medicamentosa faz-se necessria escuta teraputica a fim de trabalhar conflitos inter e intra pessoais. (QES3) Laranjeira, Ribeiro e Fligie (2004) referem que o psiclogo pode colaborar para o estabelecimento do diagnstico precoce, prover apoio ao dependente e seus

familiares, alm de trabalhar para a promoo da motivao no tratamento. b.2. Os Assistentes Sociais O assistente social atua juntamente com a equipe interdisciplinar com o propsito de que o tratamento tenha sucesso, orientando e informando os pacientes de seus direitos e deveres e tambm sobre o tratamento ao qual devero ser submetidos. (QES1) Tem como propsito orientar e informar os pacientes e seus familiares sobre o tratamento a qual sero submetidos, que os levar sua reinsero na sociedade. (QES6) O papel do profissional de servio social fundamental no que concerne elaborao de material a ser pesquisado, que nos fornea dados da situao scio-econmica, lao de afeto, funcionamento das famlias, de forma que venha a nos subsidiar na elaborao de uma metodologia mais adequada. (QES8) Laranjeira Ribeiro e Fligie (2004) ao tratarem da organizao de servios de tratamento para a dependncia qumica reforam que o Assistente social vem cada vez mais ocupando posies chave no tratamento da DQ, envolvido em questes relacionadas infncia e famlia, principalmente, alm de coordenar as responsabilidades e os recursos sociais destinados aos drogadictos. b.3. Os Terapeutas Ocupacionais de suma importncia, no sentido de criar espaos para discutir e refletir sobre a demanda que ns profissionais, nos propomos a tratar, assim como possibilita suporte para o paciente e seus familiares tanto na internao quanto no ambulatrio. (QES2) Super importante, principalmente no que diz respeito ao resgate do potencial produtivo, criativo, na descoberta de novas habilidades, prazeres e gostos etc. que atravs da ocupao preenchero as lacunas antes preenchidas, investidas pela droga. (QES7) O Terapeuta ocupacional trabalha auxiliando o dependente qumico a

aprender ou reaprender comportamentos necessrios para seu cotidianos e convvio social, possibilitando emergir habilidades sociais, ajudando na estruturao do dia-adia, alm de propiciar e apoiar contatos ressocializadores, ampliando o repertrio social do dependente, estreitado e empobrecido pelos anos dedicados exclusivamente ao consumo de drogas (LARANJEIRA; RIBEIRO;FLIGIE, 2004). 5.1.5 Crticas ao ambiente de trabalho ....A falta de segurana em torno do prdio, assim como a falta de iluminao pblica nas redondezas do prdio. (QES1) Maior integrao da equipe e integralidade do cuidado: a intersetorialidade como produto da articulao entre sade e polticas sociais. E, concomitantemente, o investimento na capacitao da equipe. (QES9) Assim como os doentes mentais, os dependentes qumicos so tidos como uma das formas de desordem social, passando a enclausura-se em hospitais, clnicas, abrigos e etc. Quanto ao tratamento, que este baseado nas reformas psiquitricas e que possa garantir a reinsero social, na busca do resgate da cidadania. (QES2) Falta de projetos de incluso social, ou seja, no podemos trabalhar dependncia qumica, sem trabalhar as causas que a provocam (conflitos sociais, familiares e tc.). (QES6) ...deveramos ter uma estrutura fsica mais segura e com capacidade maior para internao.... (QES7) Diante desta pouca experincia, penso que investir em uma estrutura fsica e em equipe tcnica para tratar esta demanda sem capacitar a equipe de apoio, desde a portaria, segurana at a limpeza... brincadeira! e perigosa!. (QES7) Emergem como figura a questo da segurana no ambiente de trabalho, alm da nfase em questes que precisam ser mais trabalhadas como o suporte aos familiares e incluso social.

a. Observaes sobre sade do trabalhador Poderamos dizer que h uma certa insalubridade emocional nos servios de sade mental como um todo, e o grupo assistencial por vezes, fica impedido por essa insalubridade, de perceber determinados fatos e mecanismos tendo, portanto, maior facilidade para identific-los e assinal-los profissionais que ofeream suporte tcnico equipe e sejam de fora daquele ambiente (DE MARCO, 2003). Ao lidarmos com as emoes em ns despertadas no dia-a-dia, em grande parte de expectativa, medo, frustrao, podemos ser levados a sofrimento, enquanto sintoma de uma produo sem sentido de pertencimento, sem criatividade, liberdade, inautntica, gerando conseqncias sobre o estado de sade e tambm desempenho. Diante da assistncia em dependncia qumica, os trabalhadores se vem frente a desafios novos no campo da sade, contatando com uma realidade de perdas e frustraes que irradia estmulos emocionais, gerando ambientes insalubres. Observa-se pelos excertos abaixo que essa uma preocupao da equipe e pela complexidade da realidade institucional, deveria ser uma demanda prioritria: ...A falta de uma poltica de ateno sade desses profissionais que atuam nessa rea. (QES1) ...Poltica de ateno sade do trabalhador para os profissionais que atuam nessa rea. (QES6) A importncia de um trabalho para dar suporte terico e emocional para a equipe que cuida do dependente. A importncia do grupo de estudo, estudo de caso. E escuta para a equipe. (QES5) 6 CONSIDERAES FINAIS Este estudo focalizou as experincias do usurio e dos profissionais que tratam a dependncia qumica no Centro de cuidados ao dependente qumico. A instituio atende principalmente clientes que vivem na grande Belm, uma cidade

que apresenta uma realidade marcada por constantes notcias de apreenso de drogas e traficantes, de crescente violncia urbana tambm identificada pela mdia como relacionada ao trfico e, ao mesmo tempo, de poucas aes voltadas preveno do uso e abuso de drogas. Os questionrios aplicados mostraram vrios pontos importantes. Destaco um que aparece como sub-item da unidade de significao Avaliao do modelo de tratamento oferecido pelo CCDQ. Trata-se da unidade crticas com relao durao do tratamento. Nele, alguns membros da equipe de sade se posicionaram a favor de maior durao do tratamento. Segundo Farentinos (2006), dentre os princpios que ditam o tratamento eficaz em dependncia qumica (adaptado do Principles of drug addiction treatment, a research based guide) escritos pelo National Institute on Drug Addiction, instituio responsvel por coordenar e financiar as pesquisas sobre drogas nos EUA, aparece o fato de que pacientes com no mnimo 90 dias ligados a um programa de tratamento (ambulatrio ou internao) tm melhores resultados a longo prazo, desde que efetivadas estratgias de motivao para manter a adeso. A necessidade de capacitao da equipe apontada pela maioria dos colaboradores faz parte de uma realidade enfrentada por quase todos os CAPS AD do pas, que so em torno de 80. Os profissionais tm uma capacitao incompatvel para esse tipo de assistncia; so raros os treinamentos em programas especficos para lidar com pacientes em estado mais grave, incluindo casos de comorbidade psiquitrica, baixa aderncia e crise de abstinncia dentre outras situaes. Tal situao corrobora o dito por Laranjeira, sobre ser a transferncia de uma assistncia hospitalar de pssima qualidade, para uma assistncia ambulatorial insuficiente e de qualidade duvidosa (2006 B). Acerca da eficcia do tratamento, dada a condio multifatorial da drogadico, torna-se imprescindvel que este seja realizado sob uma perspectiva diferenciada e humanizada sobre a sade e com uma abordagem interdisciplinar, voltada no somente para as limitaes e incapacidades, mas principalmente para o

saudvel, para as potencialidades, para o que possvel. As recadas fazem parte do tratamento. Quando o usurio no vivencia uma recada leve, em que consiga voltar dinmica do tratamento logo em seguida, o que acontece na maioria dos casos que os utentes que em geral, antes da internao faziam uso dirio e compulsivo de drogas, com abandono dos autocuidados, experincia de moradia de rua e abandono total dos papis ocupacionais, acabam por envolver-se rapidamente aps restabelecer novo contato com a droga, retomando as prticas anteriores desintoxicao. Abster-se da droga, para uns uma tarefa quase impossvel, podendo significar uma ruptura das possibilidades internas j que no h projeto existencial, ou sentido para a cotidianidade. Parece-lhes insuportvel viver sem a mscara da droga. Enfrentar problemas dos quais muitas vezes est tentando fugir requer autoestima e auto-conceito fortes, entre outros fatores psicolgicos. A fragilidade, a baixa estima e a depresso induzem recada (RIGOTTO; GOMES, 2006). Observamos que apesar dos problemas apontados pela equipe, os usurios relataram conseguir reverter prejuzos, obter sucesso no tratamento, avaliando seus resultados de maneira positiva. A dinmica institucional apresenta deficincias, nos remetendo a discusses organizacionais complexas, como bem alude Fustier apud Tedesco e Duarte: Podemos considerar a instituio como uma estrutura de trs patamares: a superestrutura, que permite observar o funcionamento cotidiano e que se organiza em dois nveis diferentes, a infra-estrutura, que imaginria, composta pelos organizadores psquicos que resultam da relao do afeto com a tarefa proposta e uma zona intermediria chamada de ideolgicoterica, que capta as correntes de pensamento,as teorias e as ideologias externas instituio e as transforma em projetos prprios. Essa leitura nos permite compreender que, para o funcionamento institucional, h uma combinao entre o exterior social e um organizador psquico. Podemos

localizar aqui o procedimento institucional como a forma com a qual uma equipe articula a tarefa e o desejo em lidar com a tarefa (2006, p.01). Diante da dinmica institucional, a composio da equipe e os discursos dos vrios atores envolvidos nesta construo de interveno ressalto que importante no se reproduzir o isolamento do hospital asilar, bem como estabelecer uma rede de apoio que responda s demandas clnicas e principalmente s demandas sociais dos usurios do servio. A assistncia aos familiares e o reforo ao trabalho interdisciplinar, tambm so estratgias que apresentam influncias positivas no tratamento, com aumento da adeso, diminuio da possibilidade de descontinuidade do mesmo na passagem da internao para o ambulatrio, alm de representarem dinmicas mais abrangentes no atendimento s demandas dos clientes. A informao quanto aos direitos e deveres, bem como possibilidade de insero ou reinsero escolar, incentivo de gerao de renda para as famlias, facilitao de obteno de documentao pessoal (RG,CPF,etc.), informao sobre recursos pblicos de habitao, por exemplo, articulando intersetorialmente recursos atravs da promoo de parcerias, uma opo para que o trabalho se fortalea, ocupe lacunas existentes e que amplie as possibilidades de reconstruo de vida aos sujeitos. As inquietaes existenciais ante o quadro de repercusses negativas que a drogadio gera nos campos psicolgico, social e econmico de uma cultura me conduziram ao programa de mestrado em Psicologia. Assim, nesta pesquisa a questo central foi investigar os modelos de tratamento em dependncia qumica. Intrigava-me pensar: quais razes contribuam para alguns clientes responder ao tratamento com recadas? o que provocava o retorno instituio? Quais procedimentos teraputicos so mais eficazes? A ateno dispensada pelo Sistema nico de Sade (SUS) populao de menor poder aquisitivo, (no senso comum costumamos associar s

instituies privadas um conceito de qualidade superior s pblicas) de menor qualidade e eficcia? Considerando que atuava em uma instituio privada cujo mtodo de interveno utilizado no eliminava as recadas, apesar de todos os recursos medicamentosos e teraputicos disponveis, desenhei um roteiro de questes que incluam as perspectivas do usurio e da equipe para tentar responder tais demandas. Em sntese, penso que as recadas esto relacionadas a um conjunto de fatores que dizem respeito abrangncia do modelo de assistncia; o compromisso e engajamento do usurio no tratamento; capacitao permanente da equipe de sade; superao dos medos da equipe em ampliar as fronteiras disciplinares que permite no considerar o cliente como objeto ou propriedade daquele saber, por exemplo: servio social, psiquiatria, psicologia ou terapia ocupacional. Observo que os relatos, principalmente da equipe de sade do CCDQ, demonstram que falta investimento tcnico e organizao estrutural para uma assistncia mais ampla, assim como a definio de modelo e/ ou programa a ser seguido pela equipe. Apesar das limitaes em realizar estudos direcionados ao conhecimento de construes de experincias inovadoras de tratamento em drogadico, os resultados mostraram que importante continuar pesquisando, pois novas intervenes teraputicas podem ser construdas a partir da avaliao dos servios prestados populao, bem como suscitar reflexes sobre as polticas, as aes e os seres humanos. REFERNCIAS ABRAD. Associao brasileira de alcoolismo e drogas. Disponvel em: <http://www.abradonline.org/dependencia.php>. Acesso em: 10 jan. 2007. AMOR EXIGENTE. Disponvel em: <http://www.amorexigente.org.br/section.asp?sectionID=54>. Acesso em 15 abr. 2006. ANVISA. Regulamento tcnico para funcionamento das comunidades teraputicas servio de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso e

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4. Precisou de capacitao especfica para trabalhar com esta clientela: SIM ( ) NO ( ) 5. Qual?________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Qual a maior dificuldade ou desafio na coordenao de uma instituio voltada ao tratamento de dependentes qumicos?_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Quais os meios usados para integrar o trabalho da equipe que voc coordena? ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Considera que a equipe atua de forma interdiscilinar: SIM( ) NO( ) 9. Descreva a interveno interdisciplinar:_____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Mantm banco de dados com informaes atualizadas sobre tratamento a drogadico sim( ) no( ) 11. Especifique:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Se h e utiliza-o, descreva a forma_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Descreva a demanda atendida nesta instituio?_______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

14. Quais os objetivos a serem alcanados no tratamento oferecido por esta instituio?__ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Qual a sua avaliao do modelo de tratamento adotado pela instituio?_______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Como voc avalia os diferentes papis profissionais no tratamento da dependncia qumica?____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. O que voc sugere para tratamento de dependentes qumicos? Quais suas crticas aos modelos que existem?_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

18. Quais as causas das recadas ao consumo de drogas dos usurios em tratamento? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19.Qual o papel da famlia na recuperao de dependentes qumicos?____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20 Existe algo que no foi questionado, mas que voc queira nos dizer sobre o tratamento em dependncia qumica oferecido neste Centro ou em outro lugar?_______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Obrigada por sua cooperao !!! APNDICE B - QUESTIONRIO DESTINADO AOS USURIOS DO SERVIO PRESTADO PELO CCDQ. Amigo colaborador, pedimos sua ateno para responder este questionrio que faz parte da pesquisa do mestrado em Psicologia Social e Clnica da UFPA, intitulada: TECENDO SABERES: FENOMENOLOGIA DO TRATAMENTO DA DEPENDENCIA QUMICA, da pesquisadora INGRID BERGMA DA SILVA OLIVEIRA, orientada pela Dra.ADELMA PIMENTEL. Estamos estudando o modelo

de tratamento desenvolvido pelo Centro de Cuidados a Dependentes Qumicos C.C.D.Q. Sua contribuio e cooperao so muito importantes. Obrigada! *USURIOS DO SERVIO* 01 Qual sua idade e profisso?_______________________________________________ 02 Quantos anos voc tinha quando experimentou droga pela primeira vez? __________ 03 Qual(ais) tipo(s) de droga(s) voc utilizava ou utiliza?(incluindo drogas lcitas e ilcitas)____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 04 Essa sua primeira tentativa de tratamento? _____________________________________ 05 Em caso de no ser a primeira tentativa, a quais tratamentos voc j se submeteu? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 06 J fez tratamento em outra cidade ou Estado?Onde?_______________________________ ___________________________________________________________________________ 07 Em caso afirmativo, porque foi se tratar em outra cidade ou Estado?__________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 08Que tipo de atendimento voc recebe da instituio a qual esta vinculado? ( ) Grupal: QUAIS:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( ) Individual: QUAIS:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

09H quanto tempo voc recebe este tratamento?____________________________________ 10Qual sua avaliao quanto dinmica deste tratamento?Especifique__________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11Quais profissionais atendem voc?: Mdicos ( ); Terapeutas Ocupacionais( ); Psiclogos ( ); Educadores fsicos ( ); Assistentes Sociais( ); Enfermeiros( ); Tcnicos em enfermagem( ); Arte-terapeutas( ); Outros( ):Quais:____________________________________________________________ 12 Como a rotina do seu tratamento? Manh_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tarde______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Noite_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sua rotina de internao ou ambulatrio?_________________________________________ 13Voc tem alguma sugesto para o tratamento de dependentes qumicos? Qual? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14 O que faz os usurios em tratamento terem tantas recadas ?

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15O que necessrio para que um usurio tenha sucesso em um tratamento?______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16Como voc avalia o papel da famlia no seu tratamento?____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17Que prejuzos o abuso de drogas causou na sua vida?Voc j conseguiu reverter algum destes prejuzos no decorrer deste tratamento?______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18 Voc alcanou seus objetivos com este tratamento?Justifique._______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19 Existe algo que no foi questionado, mas que voc queira nos dizer sobre tratamento em dependncia qumica?_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ Obrigada por sua cooperao !!! APNDICE C - QUESTIONRIO DESTINADO EQUIPE TCNICA DE SADE DO CCDQ. Amigo colaborador, pedimos sua ateno para responder este questionrio que faz parte da pesquisa do mestrado em Psicologia Social e Clnica da UFPA, intitulada: TECENDO SABERES: FENOMENOLOGIA DO TRATAMENTO DA DEPENDENCIA QUMICA, da pesquisadora INGRID BERGMA DA SILVA OLIVEIRA, orientada pela Dra.ADELMA PIMENTEL. Estamos estudando o modelo de tratamento desenvolvido pelo Centro de Cuidados a Dependentes Qumicos C.C.D.Q. Sua contribuio e cooperao so muito importantes. Obrigada * EQUIPE DE SADE* 01Qual a sua formao acadmica?_____________________________________________ 02H quanto tempo voc trabalha com dependentes qumicos?_______________________ 03H quanto tempo voc trabalha nesta instituio?________________________________ 04Voc precisou de capacitao especfica para atender esta clientela?( )SIM ( ) NO 05Qual?___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 06Descreva seu trabalho nesta instituio:_______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________________________ _____ 07Quais profissionais trabalham com voc: Mdicos ( ); Terapeutas Ocupacionais( );

Psiclogos ( ); Educadores fsicos ( ); Assistentes Sociais( ); Enfermeiros( ); Tcnicos em enfermagem( ); Arte-terapeutas( ); Nutricionistas( ) Outros( ):Quais:_____________________________________________________________ 08Quais os meios usados para integrar o trabalho da equipe que voc participa?_________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 09Considera que a equipe atua de forma interdisciplinar: SIM( ) NO( ) 10Descreva a interveno interdisciplinar:________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________________________ _____ 11A clientela atendida chega at o Centro por: Demanda espontnea( ) Encaminhamento judicial( ) Encaminhamento hospitalar( ) Emergncia/ resgate( ) Outros:_____________________________________________________________________ 12Existe algum banco de dados com informaes atualizadas que possam subsidiar e servir para avaliar as prticas de tratamento e recuperao praticadas na instituio a qual voc esta vinculado ou de outras em mbito regional/ nacional? SIM( ) NO( ) 13Qual ou quais? ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14Voc faz uso?descreva:______________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15Qual o tempo mdio de permanncia da clientela na instituio? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16Como funciona a rotina na instituio: Manh______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tarde______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Noite_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ No final de semana:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17Aps a internao, como mantido o vnculo no ambulatrio com os clientes? Consultas peridicas( ) Grupos ( ) Acompanhamento teraputico individual( ) No h estratgias para manuteno do vnculo( ) Outros:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18Qual a faixa etria de maior freqncia de atendimento nesta instituio? 15 e 20 anos( ) 21 e 25 anos( ) 26 e 30 anos( ) Acima de 30 anos( ) Especfica:__________________________________________________________________

19Qual o nvel scio-econmico predominante das famlias de usurios atendidos nesta instituio? ( a mdia) De 1 a 3 salrios mnimos ( ) De 4 a 6 salrios mnimos ( ) De 7 a 10 salrios mnimos ( ) De 11 a 15 salrios mnimos( ) Outros valores:_______________________________________________________________ 20Qual a sua avaliao quanto ao modelo de tratamento adotado pela instituio?________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 21Como voc avalia o papel da sua profisso no tratamento da dependncia qumica?______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22 O que voc sugere para tratamento de dependentes qumicos? ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 23Quais suas crticas aos modelos que existem?____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24Existe alguma questo com relao ao tratamento oferecido neste Centro que voc gostaria

de pontuar?__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Obrigada por sua cooperao!! ANEXOS ANEXO A - COMPARAO ENTRE OS CRITRIOS PARA DEPENDNCIA DA DSM-4 E CID-10 (DUARTE; MORIHISA, 2006). DSM-4 CID-10 Padro mal adaptativo de uso, que leva a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs ou mais dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento, no mesmo perodo de 12 meses: 1. Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) necessidade de quantidade progressivamente maior para adquirir a intoxicao ou efeito desejado; (b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade. 2. Abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia; (b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia.

3. A substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por perodos mais longo do que pretendido. 4. Existe desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido reduzir ou controlar o uso. 5. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno e utilizao da substncia ou na recuperao de seus efeitos. 6. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso. 7. O uso continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente, que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia. Trs ou mais das seguintes manifestaes, ocorrendo conjuntamente por pelo menos um ms ou persistindo por perodos menores do que um ms, acontecendo juntas, de forma repetida por 12 meses: 1. Forte desejo ou compulso para consumir a substncia. 2. Comprometimento da capacidade de controlar o incio e trmino do uso ou nveis

de uso, evidenciado pelo consumo freqente em quantidade ou perodo maiores do que o planejado, ou por desejo persistente ou esforos infrutferos no sentido de reduzir ou controlar o uso. 3. Estado fisiolgico de abstinncia, quando o uso interrompido ou reduzido, como evidenciado pela sndrome de abstinncia caracterstica da substncia ou pelo uso dela ou de similar, para aliviar ou evitar tais sintomas. 4. Evidncia de tolerncia aos efeitos, havendo necessidade de quantidade maior para obter o efeito desejado ou estado de intoxicao ou reduo acentuada desses efeitos, com uso continuado da mesma quantidade. 5. Preocupao com o uso, manifestada por reduo ou abandono das atividades prazerosas ou de interesse significativo por causa do uso ou do tempo gasto com obteno da droga, consumo e recuperao dos efeitos. 6. Uso persistente, a despeito de evidncias claras de conseqncias nocivas, evidenciadas por uso continuado, quando o sujeito est efetivamente consciente (ou

espera-se que esteja) da natureza e extenso dos efeitos nocivos. ANEXO B: POLTICA NACIONAL SOBRE DROGAS (BRASIL, 2005). PRESSUPOSTOS DA POLTICA NACIONAL SOBRE DROGAS - Buscar, incessantemente, atingir o ideal de construo de uma sociedade protegida do uso de drogas ilcitas e do uso indevido de drogas lcitas. - Reconhecer as diferenas entre o usurio, a pessoa em uso indevido, o dependente e o traficante de drogas, tratando-os de forma diferenciada. - Tratar de forma igualitria, sem discriminao, as pessoas usurias ou dependentes de drogas lcitas ou ilcitas. - Buscar a conscientizao do usurio e da sociedade em geral de que o uso de drogas ilcitas alimenta as atividades e organizaes criminosas que tm, no narcotrfico, sua principal fonte de recursos financeiros. - Garantir o direito de receber tratamento adequado a toda pessoa com problemas decorrentes do uso indevido de drogas. - Priorizar a preveno do uso indevido de drogas, por ser a interveno mais eficaz e de menor custo para a sociedade. - No confundir as estratgias de reduo de danos como incentivo ao uso indevido de drogas, pois se trata de uma estratgia de preveno. - Intensificar, de forma ampla, a cooperao nacional e internacional, participando de fruns sobre drogas, bem como estreitando as relaes de colaborao multilateral, respeitando a soberania nacional. - Reconhecer a corrupo e a lavagem de dinheiro como as principais vulnerabilidades a serem alvo das aes repressivas, visando ao desmantelamento do crime organizado, em particular do relacionado com as drogas. - Elaborar planejamento que permita a realizao de aes coordenadas dos diversos rgos envolvidos no problema, a fim de impedir a utilizao do territrio nacional para o cultivo, a produo, a armazenagem, o trnsito e o trfico de drogas ilcitas.

- Garantir, incentivar e articular, por intermdio do Conselho Nacional Antidrogas - CONAD, o desenvolvimento de estratgias de planejamento e avaliao nas polticas de educao, assistncia social, sade e segurana pblica, em todos os campos relacionados s drogas. - Garantir aes para reduzir a oferta de drogas, por intermdio de atuao coordenada e integrada dos rgos responsveis pela persecuo criminal, em nveis federal e estadual, visando realizar aes repressivas e processos criminais contra os responsveis pela produo e trfico de substncias proscritas, de acordo com o previsto na legislao. - Fundamentar, no princpio da responsabilidade compartilhada, a coordenao de esforos entre os diversos segmentos do governo e da sociedade, em todos os nveis, buscando efetividade e sinergia no resultado das aes, no sentido de obter reduo da oferta e do consumo de drogas, do custo social a elas relacionado e das conseqncias adversas do uso e do trfico de drogas ilcitas e do uso indevido de drogas lcitas. - Garantir a implantao, efetivao e melhoria dos programas, aes e atividades de reduo da demanda (preveno, tratamento, recuperao e reinsero social) e reduo de danos, levando em considerao os indicadores de qualidade de vida, respeitando potencialidades e princpios ticos. - Incentivar, orientar e propor o aperfeioamento da legislao para garantir a implementao e a fiscalizao das aes decorrentes desta poltica. - Pesquisar, experimentar e implementar novos programas, projetos e aes, de forma pragmtica e sem preconceitos, visando preveno, tratamento, reinsero psicossocial, reduo da demanda, oferta e danos com fundamento em resultados cientficos comprovados. - Garantir que o Sistema Nacional Antidrogas - SISNAD seja implementado por meio dos Conselhos em todos os nveis de governo e que esses possuam carter deliberativo, articulador, normativo e consultivo, assegurando a composio paritria entre sociedade civil e governo. - Reconhecer o uso irracional das drogas lcitas como fator importante na induo de

dependncia, devendo, por esse motivo, ser objeto de um adequado controle social, especialmente nos aspectos relacionados propaganda, comercializao e acessibilidade de populaes vulnerveis, tais como crianas e adolescentes. - Garantir dotaes oramentrias permanentes para o Fundo Nacional Antidrogas - FUNAD, a fim de implementar aes propostas pela Poltica Nacional sobre Drogas, com nfase para aquelas relacionadas aos captulos da PNAD: preveno, tratamento e reinsero social, reduo de danos, reduo da oferta, estudos e pesquisas. OBJETIVOS DA POLTICA NACIONAL SOBRE DROGAS - Conscientizar a sociedade brasileira sobre os prejuzos sociais e as implicaes negativas representadas pelo uso indevido de drogas e suas conseqncias. - Educar, informar, capacitar e formar pessoas em todos os segmentos sociais para a ao efetiva e eficaz de reduo da demanda, da oferta e de danos, fundamentada em conhecimentos cientficos validados e experincias bem-sucedidas, adequadas nossa realidade. - Conhecer, sistematizar e divulgar as iniciativas, aes e campanhas de preveno do uso indevido de drogas em uma rede operativa, com a finalidade de ampliar sua abrangncia e eficcia. - Implantar e implementar rede de assistncia integrada, pblica e privada, intersetorial, para pessoas com transtornos decorrentes do consumo de substncias psicoativas, fundamentada em conhecimento validado, de acordo com a normatizao funcional mnima, integrando os esforos desenvolvidos no tratamento. - Avaliar e acompanhar sistematicamente os diferentes tratamentos e iniciativas teraputicas, fundamentados em diversos modelos, com a finalidade de promover aqueles que obtiverem resultados favorveis. - Reduzir as conseqncias sociais e de sade decorrentes do uso indevido de drogas para a pessoa, a comunidade e a sociedade. - Difundir o conhecimento sobre os crimes, delitos e infraes relacionados s drogas ilcitas e lcitas, prevenindo-os e coibindo-os por meio da implementao e efetivao de polticas

pblicas para a melhoria da qualidade de vida do cidado. - Combater o trfico de drogas e os crimes conexos, em todo territrio nacional, dando nfase s reas de fronteiras terrestres, areas e martimas, por meio do desenvolvimento e implementao de programas socioeducativos especficos, multilaterais, que busquem a promoo da sade e a reparao dos danos causados sociedade. - Assegurar, de forma contnua e permanente, o combate corrupo e lavagem de dinheiro, como forma de estrangular o fluxo lucrativo desse tipo de atividade ilegal, que diz respeito ao trfico de drogas. - Manter e atualizar, de forma contnua, o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas - OBID, para fundamentar, dentro de outras finalidades, o desenvolvimento de programas e intervenes dirigidas reduo de demanda (preveno, tratamento e reinsero psicossocial), reduo de danos e de oferta de drogas, resguardados o sigilo, a confidencialidade e seguidos os procedimentos ticos de pesquisa e armazenamento de dados. - Garantir rigor metodolgico s atividades de reduo da demanda, oferta e danos, por meio da promoo de levantamentos e pesquisas sistemticas, avaliados por rgo de referncia da comunidade cientfica. - Garantir a realizao de estudos e pesquisas visando inovao dos mtodos e programas de reduo da demanda, da oferta e dos danos sociais e sade. - Instituir, em todos os nveis de governo, com rigor metodolgico, sistema de planejamento, acompanhamento e avaliao das aes de reduo da demanda, da oferta e dos danos sociais e sade. - Assegurar, em todos os nveis de governo, dotao oramentria e efetivo controle social sobre os gastos e aes preconizadas nesta poltica, em todas as etapas de sua implementao, contemplando os preceitos estabelecidos pelo CONAD, incentivando a participao de toda a sociedade.1. PREVENO 1.1 Orientao geral

1.1.1 A efetiva preveno fruto do comprometimento, da cooperao e da parceria entre os diferentes segmentos da sociedade brasileira e dos rgos governamentais, federal, estadual e municipal, fundamentada na filosofia da Responsabilidade Compartilhada, com a construo de redes sociais que visem melhoria das condies de vida e promoo geral da sade. 1.1.2 A execuo desta poltica, no campo da preveno deve ser descentralizada nos municpios, com o apoio dos Conselhos Estaduais de polticas pblicas sobre drogas e da sociedade civil organizada, adequada s peculiaridades locais e priorizando as comunidades mais vulnerveis, identificadas por um diagnstico. Para tanto, os municpios devem ser incentivados a instituir, fortalecer e divulgar o seu Conselho Municipal sobre Drogas. 1.1.3 As aes preventivas devem ser pautadas em princpios ticos e pluralidade cultural, orientando-se para a promoo de valores voltados sade fsica e mental, individual e coletiva, ao bem-estar, integrao socioeconmica e a valorizao das relaes familiares, considerando seus diferentes modelos. 1.1.4 As aes preventivas devem ser planejadas e direcionadas ao desenvolvimento humano, o incentivo educao para a vida saudvel, acesso aos bens culturais, incluindo a prtica de esportes, cultura, lazer, a socializao do conhecimento sobre drogas, com embasamento cientfico, o fomento do protagonismo juvenil, da participao da famlia, da escola e da sociedade na multiplicao dessas aes. 1.1.5 As mensagens utilizadas em campanhas e programas educacionais e preventivos devem ser claras, atualizadas e fundamentadas cientificamente, considerando as especificidades do pblico-alvo, as diversidades culturais, a vulnerabilidade, respeitando as diferenas de gnero, raa e etnia. 1.2 Diretrizes 1.2.1 Garantir aos pais e/ou responsveis, representantes de entidades governamentais e nogovernamentais, iniciativa privada, educadores, religiosos, lderes estudantis e comunitrios,

conselheiros estaduais e municipais e outros atores sociais, capacitao continuada sobre preveno do uso indevido de drogas lcitas e ilcitas, objetivando engajamento no apoio s atividades preventivas com base na filosofia da responsabilidade compartilhada. 1.2.2 Dirigir as aes de educao preventiva, de forma continuada, com foco no indivduo e seu contexto sociocultural, buscando desestimular o uso inicial de drogas, incentivar a diminuio do consumo e diminuir os riscos e danos associados ao seu uso indevido. 1.2.3 Promover, estimular e apoiar a capacitao continuada, o trabalho interdisciplinar e multiprofissional, com a participao de todos os atores sociais envolvidos no processo, possibilitando que esses se tornem multiplicadores, com o objetivo de ampliar, articular e fortalecer as redes sociais, visando ao desenvolvimento integrado de programas de promoo geral sade e de preveno. 1.2.4 Manter, atualizar e divulgar um sistema de informaes de preveno sobre o uso indevido de drogas, integrado, amplo e interligado ao OBID, acessvel a toda a sociedade, que favorea a formulao e implementao de aes de preveno, incluindo mapeamento e divulgao de boas prticas existentes no Brasil e em outros pases. 1.2.5 Incluir processo de avaliao permanente das aes de preveno realizadas pelos Governos, Federal, Estaduais, Municipais, observando-se as especificidades regionais. 1.2.6 Fundamentar as campanhas e programas de preveno em pesquisas e levantamentos sobre o uso de drogas e suas conseqncias, de acordo com a populao-alvo, respeitadas as caractersticas regionais e as peculiaridades dos diversos segmentos populacionais, especialmente nos aspectos de gnero e cultura. 1.2.7 Propor a incluso, na educao bsica e superior, de contedos relativos preveno do uso indevido de drogas. 1.2.8 Priorizar aes interdisciplinares e contnuas, de carter preventivo e educativo na elaborao de programas de sade para o trabalhador e seus familiares, oportunizando a

preveno do uso indevido de drogas no ambiente de trabalho em todos os turnos, visando melhoria da qualidade de vida, baseadas no processo da responsabilidade compartilhada, tanto do empregado como do empregador. 1.2.9 Recomendar a criao de mecanismos de incentivo para que empresas e instituies desenvolvam aes de carter preventivo e educativo sobre drogas. 2. TRATAMENTO, RECUPERAO E REINSERO SOCIAL 2.1 Orientao Geral 2.1.1 O Estado deve estimular, garantir e promover aes para que a sociedade (incluindo os usurios, dependentes, familiares e populaes especficas), possa assumir com responsabilidade tica, o tratamento, a recuperao e a reinsero social, apoiada tcnica e financeiramente, de forma descentralizada, pelos rgos governamentais, nos nveis municipal, estadual e federal, pelas organizaes no-governamentais e entidades privadas. 2.1.2 O acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao, reinsero social e ocupacional deve ser identificado, qualificado e garantido como um processo contnuo de esforos disponibilizados, de forma permanente, para os usurios, dependentes e seus familiares, com investimento tcnico e financeiro de forma descentralizada. 2.1.3 As aes de tratamento, recuperao, reinsero social e ocupacional devem ser vinculadas a pesquisas cientficas, avaliando-as e incentivando-as e multiplicando aquelas que tenham obtido resultados mais efetivos, com garantia de alocao de recursos tcnicos e financeiros, para a realizao dessas prticas e pesquisas, promovendo o aperfeioamento das demais. 2.1.4 Na etapa da recuperao, deve-se destacar e promover aes de reinsero familiar, social e ocupacional, em razo de sua constituio como instrumento capaz de romper o ciclo consumo/tratamento, para grande parte dos envolvidos, por meio de parcerias e convnios com rgos governamentais e organizaes no-governamentais, assegurando a distribuio descentralizada de recursos tcnicos e financeiros. 2.1.5 No Oramento Geral da Unio devem ser previstas dotaes oramentrias, em

todos os ministrios responsveis pelas aes da Poltica Nacional sobre Drogas, que sero distribudas de forma descentralizada, com base em avaliao das necessidades especficas para a rea de tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, estimulando o controle social e a responsabilidade compartilhada entre governo e sociedade 2.1.6 A capacitao continuada, avaliada e atualizada de todos os setores governamentais e no-governamentais envolvidos com tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional dos usurios, dependentes e seus familiares deve ser garantida, inclusive com recursos financeiros, para multiplicar os conhecimentos na rea. 2.2 Diretrizes 2.2.1. Promover e garantir a articulao e integrao em rede nacional das intervenes para tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional (Unidade Bsica de Sade, ambulatrios, Centro de Ateno Psicossocial, Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas, comunidades teraputicas, grupos de auto-ajuda e ajuda mtua, hospitais gerais e psiquitricos, hospital-dia, servios de emergncias, corpo de bombeiros, clnicas especializadas, casas de apoio e convivncia e moradias assistidas) com o Sistema nico de Sade e Sistema nico de Assistncia Social para o usurio e seus familiares, por meio de distribuio descentralizada e fiscalizada de recursos tcnicos e financeiros. 2.2.2. Desenvolver e disponibilizar banco de dados, com informaes cientficas atualizadas, para subsidiar o planejamento e avaliao das prticas de tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional sob a responsabilidade de rgos pblicos, privados ou de organizaes no-governamentais, devendo essas informaes ser de abrangncia regional (estaduais e municipais), com ampla divulgao, fcil acesso e resguardando o sigilo das informaes. 2.2.3. Definir normas mnimas que regulem o funcionamento de instituies dedicadas ao

tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, quaisquer que sejam os modelos ou formas de atuao, monitorar e fiscalizar o cumprimento dessas normas, respeitando o mbito de atuao de cada instituio. 2.2.4. Estabelecer procedimentos de avaliao por uma comisso tripartite e paritria para as diversas modalidades de tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, para usurios dependentes e familiares, com base em parmetros comuns, adaptados s realidades regionais, permitindo a comparao de resultados entre as instituies, aplicando para esse fim recursos tcnicos e financeiros. 2.2.5. Desenvolver, adaptar e implementar diversas modalidades de tratamento, recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional dos dependentes qumicos e familiares s caractersticas especficas dos diferentes grupos: crianas e adolescentes, adolescentes em medida socioeducativa, mulheres, gestantes, idosos, pessoas em situao de risco social, portadores de qualquer co-morbidade, populao carcerria e egressos, trabalhadores do sexo e populaes indgenas, por meio da distribuio descentralizada de recursos tcnicos e financeiros. 2.2.6. Propor, por meio de dispositivos legais, incluindo incentivos fiscais, o estabelecimento de parcerias e convnios em todos os nveis do Estado, que possibilitem a atuao de instituies e organizaes pblicas, no- governamentais ou privadas que contribuam no tratamento, na recuperao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional. 2.2.7. Propor a criao de taxas especficas para serem arrecadadas em todos os nveis de governo (federal, estadual e municipal) sobre as atividades da indstria de bebidas alcolicas e do tabaco, para financiar tratamento, recuperao, reduo de danos e reinsero social e ocupacional de dependentes qumicos e familiares. 2.2.8. Garantir a destinao dos recursos provenientes das arrecadaes do Fundo Nacional Antidrogas (composto por recursos advindos da apropriao de bens e valores apreendidos em decorrncia do crime do narcotrfico) para tratamento, recuperao, reinsero social e ocupacional.

2.2.9. Estabelecer parcerias com universidades para implementao da capacitao continuada, por meio dos plos permanentes de educao, sade e assistncia social. 2.2.10. Propor que a Agncia Nacional de Sade Suplementar regule o atendimento assistencial em sade para os transtornos psiquitricos e/ou por abuso de substncias psicotrpicas, de modo a garantir tratamento tecnicamente adequado previsto na Poltica Nacional de Sade. 3. REDUO DOS DANOS SOCIAIS E SADE 3.1 Orientao Geral 3.1.1 A promoo de estratgias e aes de reduo de danos, voltadas para a sade pblica e direitos humanos, deve ser realizada de forma articulada inter e intra-setorial, visando reduo dos riscos, as conseqncias adversas e dos danos associados ao uso de lcool e outras drogas para a pessoa, a famlia e a sociedade. 3.2 Diretrizes 3.2.1. Reconhecer a estratgia de reduo de danos, amparada pelo artigo 196 da Constituio Federal, como medida de interveno preventiva, assistencial, de promoo da sade e dos direitos humanos. 3.2.2. Garantir o apoio implementao, divulgao e acompanhamento das iniciativas e estratgias de reduo de danos desenvolvidas por organizaes governamentais e nogovernamentais, assegurando os recursos tcnicos, polticos e financeiros necessrios, em consonncia com as polticas pblicas de sade. 3.2.3. Diminuir o impacto dos problemas socioeconmicos, culturais e dos agravos sade associados ao uso de lcool e outras drogas. 3.2.4. Orientar e estabelecer, com embasamento cientfico, intervenes e aes de reduo de danos, considerando a qualidade de vida, o bem-estar individual e comunitrio, as caractersticas locais, o contexto de vulnerabilidade e o risco social. 3.2.5. Garantir, promover e destinar recursos para o treinamento, capacitao e superviso tcnica de trabalhadores e de profissionais para atuar em atividades de

reduo de danos. 3.2.6. Viabilizar o reconhecimento e a regulamentao do agente redutor de danos como profissional e/ou trabalhador de sade, garantindo sua capacitao e superviso tcnica. 3.2.7. Estimular a formao de multiplicadores em atividades relacionadas reduo de danos, visando um maior envolvimento da comunidade com essa estratgia. 3.2.8. Incluir a reduo de danos na abordagem da promoo da sade e preveno, no ensino formal (fundamental, mdio e superior). 3.2.9. Promover estratgias de divulgao, elaborao de material educativo, sensibilizao e discusso com a sociedade sobre reduo de danos por meio do trabalho com as diferentes mdias. 3.2.10 Apoiar e divulgar as pesquisas cientficas submetidas e aprovadas por comit de tica, realizadas na rea de reduo de danos para o aprimoramento e a adequao da poltica e de suas estratgias. 3.2.11 Promover a discusso de forma participativa e subsidiar tecnicamente a elaborao de eventuais mudanas nas legislaes, nas trs esferas de governo, por meio dos dados e resultados da reduo de danos. 3.2.12 Assegurar s crianas e adolescentes o direito sade e o acesso s estratgias de reduo de danos, conforme preconiza o Sistema de Garantia de Direitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA - Lei n. 8.069/1990). 3.2.13 Comprometer os governos federal, estaduais e municipais com o financiamento, a formulao, implementao e avaliao de programas e de aes de reduo de danos sociais e sade, considerando as peculiaridades locais e regionais. 3.2.14 Implementar polticas pblicas de gerao de trabalho e renda como elementos redutores de danos sociais. 3.2.15 Promover e implementar a integrao das aes de reduo de danos com outros programas de sade pblica. 3.2.16 Estabelecer estratgias de reduo de danos voltadas para minimizar as conseqncias do uso indevido, no somente de drogas lcitas e ilcitas, bem como de

outras substncias. 4. REDUO DA OFERTA 4.1 Orientao Geral 4.1.1 A reduo substancial dos crimes relacionados ao trfico de drogas ilcitas e ao uso abusivo de substncias nocivas sade, responsveis pelo alto ndice de violncia no pas, deve proporcionar melhoria nas condies de segurana das pessoas. 4.1.2 Meios adequados devem ser assegurados promoo da sade e preservao das condies de trabalho e da sade fsica e mental dos profissionais de segurana pblica, incluindo assistncia jurdica. 4.1.3 As aes contnuas de represso devem ser promovidas para reduzir a oferta das drogas ilegais e/ou de abuso, pela erradicao e apreenso permanentes destas produzidas no pas, pelo bloqueio do ingresso das oriundas do exterior, destinadas ao consumo interno ou ao mercado internacional e pela identificao e desmantelamento das organizaes criminosas. 4.1.4 A coordenao, promoo e integrao das aes dos setores governamentais, responsveis pelas atividades de preveno e represso ao trfico de drogas ilcitas, nos diversos nveis de governo, devem orientar a todos que possam apoiar, aprimorar e facilitar o trabalho. 4.1.5 A execuo da Poltica Nacional sobre Drogas deve estimular e promover, de forma harmnica com as diretrizes governamentais, a participao e o engajamento de organizaes no-governamentais e de todos os setores organizados da sociedade. 4.1.6 As aes do Conselho de Controle de Atividades Financeiras - COAF, do Departamento de Recuperao de Ativos e Cooperao Jurdica Internacional - DRCI/MJ, da Secretaria da Receita Federal - SRF, do Departamento de Polcia Federal - DPF, do Fundo Nacional Antidrogas - FUNAD, da Secretaria Nacional de Segurana Pblica SENASP, da Polcia Rodoviria Federal - DPRF, das Polcias Civis e Militares e demais setores governamentais, com responsabilidade na reduo da oferta, devem receber

irrestrito apoio na execuo de suas atividades. 4.1.7 Interao permanente com o Poder Judicirio e Ministrio Pblico, por meio dos rgos competentes, visando agilizar a implementao da tutela cautelar, com o objetivo de evitar a deteriorao dos bens apreendidos. 4.2 Diretrizes 4.2.1. Conscientizar e estimular a colaborao espontnea e segura de todas as pessoas e instituies com os rgos encarregados pela preveno e represso ao trfico de drogas, garantido o anonimato. 4.2.2. Centralizar, no Departamento de Polcia Federal, as informaes que permitam promover o planejamento integrado e coordenado das aes repressivas dos diferentes rgos, disponibilizando-as para as unidades da federao, bem como atender as solicitaes de organismos nacionais e internacionais com os quais o pas mantm acordos. 4.2.3. Estimular operaes repressivas, assegurando condies tcnicas e financeiras, para aes integradas entre os rgos federais, estaduais, municipais e do Distrito Federal, responsveis pela reduo da oferta, coordenadas pelo Departamento de Polcia Federal, sem relao de subordinao, com o objetivo de prevenir e combater os crimes relacionados s drogas. 4.2.4. Incrementar a cooperao internacional, estabelecendo e reativando protocolos e aes coordenadas, fomentando a harmonizao de suas legislaes, especialmente com os pases vizinhos. 4.2.5. Apoiar a realizao de aes dos rgos responsveis pela investigao, fiscalizao e controle nas esferas federal, estadual e municipal e o Distrito Federal, para impedir que bens e recursos provenientes do trfico de drogas sejam legitimados no Brasil e no exterior. 4.2.6. Planejar e adotar medidas para tornar a represso eficaz, cuidando para que as aes de fiscalizao e investigao sejam harmonizadas, mediante a concentrao dessas atividades dentro de jurisdio penal em que o Judicirio e a Polcia repressiva

disponham de recursos tcnicos, financeiros e humanos adequados para promover e sustentar a ao contnua de desmonte das organizaes criminosas e de apreenso e destruio do estoque de suas mercadorias. 4.2.7. Manter, por intermdio da SENAD, o Conselho Nacional Antidrogas informado sobre os bens mveis, imveis e financeiros apreendidos de narcotraficantes, a fim de agilizar sua utilizao ou alienao por via da tutela cautelar ou de sentena com trnsito em julgado, bem como a conseqente aplicao dos recursos. 4.2.8. Priorizar as aes de combate s drogas ilcitas que se destinam ao mercado interno, produzidas ou no no pas, sem prejuzo das aes de represso quelas destinadas ao mercado externo. 4.2.9. Controlar e fiscalizar, por meio dos rgos competentes dos ministrios da Justia, da Sade e da Fazenda, bem como das Secretarias de Fazenda estaduais e municipais e do Distrito Federal, todo o comrcio e transporte de insumos que possam ser utilizados para produzir drogas, sintticas ou no. 4.2.10. Estimular e assegurar a coordenao e a integrao entre a Secretaria Nacional de Segurana Pblica, as secretarias de segurana e justia estaduais e do Distrito Federal, o Departamento de Polcia Federal e o Departamento de Polcia Rodoviria Federal, no sentido do aperfeioamento das polticas, estratgias e aes comuns de combate ao narcotrfico e aos crimes conexos. 4.2.11. Promover e incentivar as aes de desenvolvimento regional de culturas e atividades alternativas, visando erradicao de cultivos ilegais no pas. 4.2.12. Assegurar recursos oramentrios no mbito da Unio, Estados e do Distrito Federal para o aparelhamento das polcias especializadas na represso s drogas e estimular mecanismos de integrao e coordenao de todos os rgos que possam prestar apoio adequado s suas aes. 4.2.13. Intensificar a capacitao dos profissionais de Segurana Pblica, dos membros do Poder Judicirio e do Ministrio Pblico, com funes nas reas de preveno e

represso ao trfico ilcito de drogas em todos os nveis de governo e no Distrito Federal, bem como estimular a criao de departamentos especializados nas atividades de combate s drogas. 4.2.14. Assegurar dotaes oramentrias para a Poltica de Segurana Pblica, especificamente para os setores de reduo da oferta de drogas, com vinculao de percentual, nos moldes das reas de educao e sade, com o fim de melhorar e implementar atividades, bem como criar mecanismos incentivadores ao desempenho das funes dos profissionais dessa rea. 5. ESTUDOS, PESQUISAS E AVALIAES 5.1 Orientao Geral 5.1.1 Meios necessrios devem ser garantidos para estimular, fomentar, realizar e assegurar, com a participao das instncias federal, estaduais, municipais e o Distrito Federal, o desenvolvimento permanente de estudos, pesquisas e avaliaes que permitam aprofundar o conhecimento sobre drogas, a extenso do consumo e sua evoluo, a preveno do uso indevido, represso, tratamento, reabilitao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, observando os preceitos ticos. 5.1.2 Meios necessrios devem ser garantidos realizao de estudos, anlises e avaliaes sobre as prticas das intervenes pblicas e privadas, nas reas de preveno, tratamento, reabilitao, reduo de danos, reinsero social e ocupacional, reduo da oferta, considerando que os resultados orientaro a continuidade ou a reformulao dessas prticas. 5.2 Diretrizes 5.2.1. Promover e realizar, peridica e regularmente, levantamentos abrangentes e sistemticos sobre o consumo de drogas lcitas e ilcitas, incentivando e fomentando a realizao de pesquisas dirigidas a parcelas da sociedade, considerando a enorme extenso territorial do pas e as caractersticas regionais e sociais, alm daquelas voltadas para populaes especficas. 5.2.2. Incentivar e fomentar a realizao de pesquisas bsicas, epidemiolgicas,

qualitativas e inovaes tecnolgicas sobre os determinantes e condicionantes de riscos e danos, o conhecimento sobre as drogas, a extenso do consumo e sua evoluo, a preveno do uso indevido, represso, tratamento, reduo de danos, reabilitao, reinsero social e ocupacional, desenvolvidas por organizaes governamentais e nogovernamentais, disseminando amplamente seus resultados. 5.2.3. Assegurar, por meio de pesquisas, a identificao de princpios norteadores de programas preventivos. 5.2.4. Avaliar o papel da mdia e seu impacto no incentivo e/ou preveno do uso indevido de lcool e outras drogas e os danos relacionados, divulgando os resultados por meio do Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas - OBID. 5.2.5. Garantir que sejam divulgados por meio do Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas - OBID e por meio impresso, pesquisas referentes ao uso indevido de lcool e outras drogas, que permitam aperfeioar uma rede de informaes confiveis para subsidiar o intercmbio com instituies regionais, nacionais e estrangeiras e organizaes multinacionais similares. 5.2.6. Apoiar, estimular e divulgar estudos, pesquisas e avaliaes sobre violncia, aspectos socioeconmicos e culturais, aes de reduo da oferta e o custo social e sanitrio do uso indevido de drogas lcitas e ilcitas e seus impactos na sociedade. 5.2.7. Definir e divulgar critrios de financiamento para os estudos, pesquisas e avaliaes. 5.2.8. Apoiar, estimular e divulgar pesquisas que avaliem a relao custo/benefcio das aes pblicas vigentes, para subsidiar a gesto e o controle social da Poltica Nacional sobre Drogas.ANEXO III: OS DOZE PASSOS DOS NA (NARCTICOS ANNIMOS, 1990). 1. Admitimos que ramos impotentes perante a nossa adico, que nossas vidas tinham se tornado incontrolveis. 2. Viemos a acreditar que um Poder maior do que ns poderia devolver-nos a sanidade. 3. Decidimos entregar nossa vontade e nossas vidas aos cuidados de Deus, da maneira como ns o compreendamos.

4. Fizemos um profundo e destemido inventrio moral de ns mesmos. 5. Admitimos a Deus, a ns mesmos e a outro ser humano, a natureza exata das nossas falhas. 6. Prontificamo-nos inteiramente a deixar que Deus removesse todos esses defeitos de carter. 7. Humildemente pedimos a Ele que removesse nossos defeitos. 8. Fizemos uma lista de todas as pessoas que tnhamos prejudicado, e dispusemo-nos a fazer reparaes a todas elas. 9. Fizemos reparaes diretas a tais pessoas, sempre que possvel, exceto quando faz-lo pudesse prejudic-las ou a outras. 10. Continuamos fazendo o inventrio pessoal e, quando estvamos errados, ns o admitamos prontamente. 11. Procuramos, atravs de prece e meditao, melhorar nosso contato consciente com Deus, da maneira como ns O compreendamos, rogando apenas o conhecimento da Sua vontade em relao a ns, e o poder de realizar essa vontade. 12. Tendo experimentado um despertar espiritual, como resultado destes passos, procuramos levar esta mensagem a outros adictos e praticar estes princpios em todas as nossas atividades. ANEXO D: AS DOZE TRADIES DOS NA (NARCTICOS ANNIMOS, 1990). 1. O nosso bem estar comum deve vir em primeiro lugar; a recuperao individual depende da unidade de NA. 2. Para o nosso propsito comum existe apenas uma nica autoridade um Deus amoroso que pode se expressar na nossa conscincia coletiva. Nossos lderes so apenas servidores de confiana, eles no governam. 3. O nico requisito para ser membro o desejo de parar de usar. 4. Cada grupo deve ser autnomo, exceto em assuntos que afetem outros grupos ou NA como um todo. 5. Cada grupo tem apenas um nico propsito primordial levar a mensagem ao

adicto que ainda sofre. 6. Um grupo de NA nunca dever endossar, financiar ou emprestar o nome de NA a nenhuma sociedade relacionada ou empreendimento alheio, para evitar que problemas de dinheiro, propriedade ou prestgio nos desviem do nosso propsito primordial. 7. Todo grupo de NA dever ser totalmente auto-sustentvel, recusando contribuies de fora. 8. Narcticos Annimos dever manter-se sempre no profissional, mas nossos centros de servio podem contratar trabalhadores especializados. 9. NA nunca dever organizar-se como tal; mas podemos criar quadros de servio ou comits diretamente responsveis perante aqueles a quem servem. 10. Narcticos Annimos no tem opinio sobre questes alheias; portanto o nome de NA nunca dever aparecer em controvrsias pblicas. 11. Nossa poltica de relaes pblicas baseia-se na atrao , no em promoo; na imprensa, rdio e filmes precisamos sempre manter o anonimato pessoal. 12. O anonimato o alicerce espiritual de todas as nossas Tradies, lembrandonos sempre de colocar princpios acima de personalidades. ANEXO E - OS DOZE PRINCPIOS BSICOS DO AE (MENEZES, 2001, p. 217). 1. Os problemas da famlia tm razes na estruturao atual da sociedade. 2. Os pais tambm so gente. 3. Os recursos so limitados. 4. Pais e filhos no so iguais. 5. A culpa torna as pessoas indefesas e sem ao. 6. O comportamento do filho afeta os pais, o comportamento dos pais afeta o filho. 7. Tomar atitude precipita crise. 8. Da crise bem administrada, surge a possibilidade de mudana positiva. 9. Na comunidade, as famlias precisam dar e receber apoio. 10. A essncia da famlia repousa na cooperao, no s na convivncia.

11. A exigncia na disciplina tem o objetivo de ordenar e organizar nossa vida e a de nossa famlia. 12. Amor com respeito, sem egosmo, sem comodismo deve ser tambm um amor que eduque, oriente e exija. ANEXO F - OS DOZE PRINCPIOS TICOS DO AE (AMOR EXIGENTE, 2006). 1. Respeitar a dignidade da pessoa. 2. Manter sigilo em relao a depoimentos e identidade dos participantes do seu grupo. O sigilo somente poder ser quebrado com autorizao expressa do interessado ou quando houver risco para si prprio ou para terceiros. 3. Ser fiel, honesto e verdadeiro na vivncia e transmisso da proposta do AmorExigente. 4. Respeitar e cumprir o estatuto e regimento da FEBRAE. 5. Transmitir os princpios do AE observando as possibilidades de cada integrante dos grupos de apoio. 6. Relacionar-se fraternalmente e com respeito com os membros coordenadores e grupos de AE. 7. Agir com respeito e fraternidade no relacionamento com entidades afins. 8. Manter o carter de grupo leigo e voluntrio. 9. Notificar a FEBRAE sobre eventuais pronunciamentos incompatveis com a proposta do AE. 10. Promover a espiritualidade nos grupos de AE, respeitando a crena de cada um. 11. No utilizar grupos de AE para obter vantagens pessoais de qualquer natureza. 12. Evitar divergncias e disputas de poder entre as lideranas dos grupos de AE. ANEXO G REAS, COMPONENTES E CONTEXTOS DE DESEMPENHO I- reas de Desempenho II- Componentes de Desempenho III Contextos de Desempenho A. Atividades da Vida Diria 1. Arrumar-se 2. Higiene oral

3. Banho de banheira/chuveiro 4. Cuidados com aparelhos pessoais 5. Vestir-se 6. Alimentao e refeio 7. Rotina de medicao 8. Manuteno da sade 9. Socializao 10. Comunicao funcional 11. Mobilidade funcional 12. Mobilidade na comunidade 13. Resposta da emergncia 14. Expresso sexual B. Atividades de trabalho e Produtivas 1. Controle domiciliar a. Cuidado com as roupas b. Limpeza c. Preparao da refeio e limpeza d. Fazer compras e. Controle financeiro f. Manuteno domiciliar g. Procedimentos de segurana 2. Cuidado com os outros 3. Atividades educacionais 4. Atividades vocacionais a. Explorao vocacional b. Aquisio de emprego

c. Desempenho no trabalho ou emprego d. Planejamento da aposentadoria e. Participao voluntria C. Atividades de Lazer ou Diverso 1. Explorao do lazer ou diverso 2. Desempenho no lazer ou diverso A. Componente Sensrio-motor 1. Sensorial a. Conscincia sensorial b. Processamento sensorial (1) Ttil (2) Proprioceptivo (3) Vestibular (4) Visual (5) Auditivo (6) Gustativo (7) Olfatrio c. Processamento Perceptual (1) Estereognose (2) Cinestesia (3) Resposta dor (4) Esquema corporal (5) Discriminao direita-esquerda (6) Constncia de forma (7) Posio no espao (8) Fechamento visual

(9) Figura-solo (10) Percepo de profundidade (11) Relaes espaciais (12) Orientao topogrfica 2. Neuro-msculo-esqueltico a. Reflexo b. Amplitude de movimento c. Tnus muscular d. Fora e. Resistncia f. Controle postural g. Alinhamento postural h. Integridade de tecidos moles 3. Motor a. Coordenao grosseira b. Cruzando a linha mdia c. Lateralidade d. Integrao bilateral e. Controle motor f. Praxe g. Coordenao fina/destreza h. Integrao visual/motora i. Controle oral-motor B. Integrao Cognitiva e Componentes Cognitivos 1. Nvel de viglia 2. Orientao

3. reconhecimento 4. Espectro de ateno 5. Iniciao da atividade 6. Trmino da atividade 7. Memria 8. Seqenciamento 9. Categorizao 10. Formao do conceito 11. Operaes espaciais 12. Resoluo de problemas 13. Aprendizado 14. Generalizao C. Habilidades Psicossociais e Componentes Psicolgicos 1. Psicolgicos a. Valores b. Interesses c. Autoconceito 2. Sociais a. Desempenho da funo b. Conduta social c. Auto-expresso 3. Autocontrole a. Habilidades de adequao b. Controle de tempo c. Autocontrole A. Aspectos Temporais

1. Cronolgico 2. Desenvolvimento 3. Ciclo de vida 4. Estado de incapacidade B. Ambiente 1. Fsico 2. Social 3. Cultural