Hematria na Infncia

Inalda Facincani Departamento de Puericultura e Pediatria HCFMRP - USP

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Hematria na infncia

Descoberta de sangue na urina Exame de rotina Hematria macroscpica Falsa hematria Avaliao mdica adequada doena grave x investigao desnecessria

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Hematria na infncia

A hematria um achado comum em Pediatria Prevalncia Ingelfinger et al, 1977 Hematria macroscpica 0.13%

Vehaskari et al, 1979 Hematria microscpica 1.5% (0.4 4.1%) 0.5% (avaliaes repetidas)
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Vehaskari et al, 1979 8.954 escolares, Finlndia Urina no centrifugada - > 6 hemcias 364 com hematria - 4.1% Repetio do exame - 222 normais 83 com hematria 59 hematria + proteinria 83 com hematria - 6 meses aps 33 com hematria - 28 biopsiados 2 nefropatia por IgA 1 nefrite familiar 1 GESF 13 normais 11 alteraes no diagnsticas
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Dodge et al, 1976 triagem de 12.000 escolares, perodo 5 anos, Texas 5 ou mais hemcias / campo 400X hematria em pelo menos 2 de 3 exames 78 casos Prevalncia 0.5% - meninos 1.0% meninas

Incidncia anual 0.4% para ambos os sexos Acompanhamento 15 crianas por 3 anos hematria em 30%

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Iitaka et al, 1994 triagem de 92.934 escolares, perodo 5 anos, Japo 6 hemcias / campo 0.15% 20 hemcias / campo 0.07%

Investigaes epidemiolgicas Necessidade limitada ou ausente de realizao de triagem com urina rotina em populaes assintomticas
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Academia Americana de Pediatria - Triagem Entrada na escola 5 a 6 anos de idade Adolescncia 11 a 12 anos

Acompanhamento de puericultura Peso e estatura Presso arterial a partir dos 3 anos de idade

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Hematria na infncia

Ambulatrio de Nefrologia Peditrica HCFMRP-USP 50% malformaes do trato urinrio 37% sndrome nefrtica 7% hematria 6% outras causas Ambulatrio de Nefrologia Peditrica HCFMUSP 128 crianas perodo de 1978 a 1995 104 com hematria macroscpica (81%) Ambulatrio de Nefrologia Peditrica HC UFMG 680 pacientes < 12 anos, perodo de 12 anos 428 com hematria macroscpica (63%)

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Tipos de hematria

Macroscpica visvel a olho nu vermelho vivo ao marrom chocolate pequena quantidade de sangue quase nunca causa anemia

Microscpica urina clara hematria do teste da fita reagente confirmao exame do sedimento urina
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Hematria na infncia

Teste da fita reagente Fita impregnada Hidroperxido e tetra metilbenzidina Reao Atividade tipo peroxidase da hemoglobina Cor azul-esverdeada Deteco 150 g/L de hemoglobina livre 5 a 20 hemcias intactas / mm3 Falso positivo agentes oxidantes, Hb livre, mioglobina Falso negativo alta densidade urinria, vit C > 5 mg/dL

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Sedimento urinrio Confirmao da hematria encontro de hemcias Outros elementos cilindros leuccitos, clulas epiteliais cristais bactrias, fungos 10 mL de urina, 1500 rpm, 5 minutos Desprezar sobrenadante Avaliao de vrios campos

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Definio de hematria - Urina centrifugada Fairley Birch, 1982 > 8.000 hemcias/mL Gubler, 1983 > 5 hemcias/ campo (aumento 400 X) Perrone, 1994 > 8 hemcias/campo (aumento 400 X) Confirmao da hematria microscpica 3 exames ( 1 sem intervalo cada coleta)
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Definio de hematria - Urina no centrifugada Cmara de contagem - 0.9 mm3 > 5 hemcias / 0.9 mm3 Contagem mais exata Confirmao da hematria microscpica 3 exames ( 1 semana de intervalo cada coleta)

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Falsa hematria Hemoglobina hemoglobinria hemlise Mioglobina mioglobinria - rabdomilise Metablitos uratos, porfirinas, pigmentos biliares, etc Drogas e corantes cloroquina, rifampicina, fenolftalena, pigmentos alimentares, benzeno, etc Alimentos beterraba, amora preta, etc
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Confirmao da hematria Causas de hematria

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Hematria na infncia Doenas glomerulares primrias ou secundrias

Glomerulonefrite aguda ps-infecciosa Sndrome hemoltico-urmica Prpura de Henoch-Scholein Hematria familiar benigna Sndrome de Alport Nefropatia por IgA Glomerulonefrite membrano-proliferativa Glomerulonefrite membranosa Nefrite lpica Glomerulonefrite rapidamente progressiva Doena de Goodpasture

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Infeco Bacteriana Viral (adenovirus) Nefrolitase e doena metablica Hipercalciria, hiperuricosria Hipocitratria, hipomagnesiria Doena hematolgica Anemia falciforme / trao falciforme Coagulopatias (doena de von Willebrand) Plaquetopenia

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Hematria na infncia
Anormalidades estruturais do trato urinrio malformaes congnitas doena renal policstica AD / AR anom. vasculares (malformao AV, hemangioma) Trauma Tumores Tumor de Wilms Rabdomiossarcoma de bexiga Medicamentos ciclofosfamida, antibiticos, anticonvulsivantes, etc

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Hematria na infncia

Hematria no contexto de doena sistmica

Hematria isolada Hematria macroscpica recidivante Hematria microscpica persistente ou intermitente

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Localizao do stio de sangramento

Glomrulos Tbulos renais Interstcio renal Ureter Bexiga Uretra

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Hematria na infncia
Glomerular Cor da urina - Vermelho vivo - Castanha ou cor de ch - Presena de cogulos Histria - Doena sistmica - Nefrolitase - Traumatismo - Mico sintomtica - Histria familiar de IRC Exame fsico - Sinais sistmicos - Hipertenso arterial - Edema - Tumorao abdominal - Equimoses genitais + ++ + -/+ + + + + + + + + ++ ++ + + No glomerular

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Hematria glomerular e no glomerular Avaliao laboratorial da urina Proteinria (mg/kg/d)

normal 4 leve 4 a 20 moderada 20 a 50 macia > 50 Clindros hemticos

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Hematria na infncia

Dismorfismo eritrocitrio
Microscopia de contraste de fase (Birch & Fairley, 1979) Microscopia comum com condensador rebaixado (Bessa et al, 1987) < 30% sugestivo de hematria no glomerular > 80 % sugestivo de hematria glomerular 30 a 80 % hematria mista

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Dismorfismo eritrocitrio
Morfologia das hemcias Estrutura flexvel membrana bi-lipdica estrutura protica espectrina conexo com protenas da membrana Forma varivel ambiente estado metablico idade Hemcias dismrficas disccitos, equincitos, anulcitos, codcitos fantasma, esquizcitos, estomatcitos, acantcitos

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Hemcias somrficas e dismrficas

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Hemcias dismrficas

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Hematria na infncia

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Hematria na infncia

Alteraes pH Osmolalidade Concentrao protica

Induo de formas dismrficas Disccitos - equincitos - estomatcitos exceto acantcitos

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Hematria na infncia Acantcitos > 5% Anlise de 1 amostra de urina 52% sensibilidade 98% especificidade Anlise de 3 amostras de urina > 80% sensibilidade
altamente especficos porm muito pouco sensveis para o diagnstico de hematria de origem glomerular

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Hematria na infncia Hematria glomerular - acantcitos

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Hematria na infncia HEMATRIAS - dismorfismo continua valendo ? depende da experincia do observador o dismorfismo indica hematria de origem renal e no exclusivamente glomerular

+ em ps-bipsia, na rabdomilise e outras causas intersticiais o mtodo bastante discriminativo quando todas as hemcias so normais ou claramente dismrficas ( > 80%)

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Conduta prtica diante da hematria HMA Cor da urina, presena de cogulos Hematria inicial (uretral) , terminal (uretrovesical) ou continua (?) Idade de incio da hematria, durao da evoluo e eventual periodicidade Circunstncias associadas: traumatismo, febre, dores, sinais miccionais, infeco de vias areas, alteraes cutneas, esforo fsico, etc

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Hematria na infncia Conduta prtica diante da hematria Antecedentes pessoais e familiares Origem tnica e geogrfica Pesquisar doena renal insuficincia renal crnica lItase urinria surdez

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Hematria na infncia Conduta prtica diante da hematria Contexto clnico Sedimento urinrio leucocitria cilindros hemticos proteinria dismorfismo

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Triagem / Investigao Hematria

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Hematria Microscpica Ocasional

Realizar 4 avaliaes urinrias com fita em 2 dias consecutivos para pesquisa de Hematria
Positiva em 2 ou mais Positiva em 1 ou nenhuma Repetir urina I em 6 meses

Com Hematria

Sem Hematria

Investigao Sistematizada

Alta

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Hematria Confirmada
H.M.A Antecedentes Familiares Urina I com Dismorfismo Eritrocitrio Proteinria de 24 horas Clearance de Creatinina Ultrassom do Rim e Vias Excretoras

Sugestivo Hematria No Glomerular

Casos Indeterminados

Sugestivo Hematria Glomerular

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Sugestivo de Hematria no Glomerular

Histria Familiar de Litase Dismorfismo Eritrocitrio Ausente Queixa de Dor Abdominal Ausncia de Proteinria

Excreo Urinria de Clcio, cido rico, Citrato, Magnsio e Oxalato de Clcio Repetir Ultrassonografia em 6 meses
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Casos Indeterminados
Dismorfismo Eritrocitrio Discreto Ausencia de antecedentes Familiares Ausncia de Proteinria Funo Renal normal
Avaliao Negativa Excreo Urinria de Ca, c. r., Citrato, Mg e Oxalato de Ca Repetir U.S. em 6 meses
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Repetir U.R. e D.E. de 3 em 3meses

Sugestivo de Hematria Glomerular

A.F. de I.R.C. com ou sem surdez Dismorfismo Eritrocitrio Presente Proteinria maior que 150 mg/dia Presena de Cilindros Hemticos
Audiometria U.R. Familiares
Anormal Sugestivo Alport
Normal

Dosagem de Complemento e autoanticorpos

Normal

Anormal

Bipsia Renal Do Paciente ou Familiar de > idade

Proteinria no persiste Investigar Hematria -Glomerular

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Diagnsticos etiolgicos encontrados em crianas com hematria atendidas no Ambulatrio de Nefrologia Peditrica do instituto da Criana - HC FMUSP

Diagnsticos Distrbios metablicos Glomerulopatias Distrbios metablicos + litase Litase idioptica Inconclusivos Tuberculose renal Tumor de Wilms Anemia falciforme Sndrome de Alport + hipercalciria Tuberculose renal + hipercalciria

Nmero de casos 45 32 27 12 6 1 1 1 1 1 128

% 35.2 25.0 21.0 9.3 4.7 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 100.0

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LOGO - HC CRIANA RIBEIRO PRETO

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