Componentes de la Salud Mental en la Consejera en Rehabilitacin: Perspectiva Terica

Lcda. Marie Lee Loperena Montalbn, MRC

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

Proveer una gua a los profesionales de la salud mental sobre los elementos indispensables para la prestacin de servicios que propendan a la rehabilitacin, y destacar la importancia de recuperacin de este grupo.

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

De acuerdo a esta ley los principios que deben regir el sistema de cuidado de salud mental son:
a. Acceso a los servicios: la disponibilidad de los servicios a ofrecerse a afines con las necesidades y caractersticas de la poblacin a servir, con su edad y etapa de desarrollo, el gnero, contexto sociocultural, diagnstico, severidad de los sntomas y signos, el nivel de cuidado que se necesita y la capacidad de funcionamiento actual y prospectiva. La perspectiva del desarrollo integral de las personas, ser parte de la disposicin de los servicios a ofrecerse.

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

b) Sistema de Cuidado Continuado: se define como los distintos niveles de cuidado que incluyen los siguientes: emergencia, hospitalizacin, ambulatorio intensivo, hospitalizacin parcial, ambulatorio de mantenimiento, con o sin medicamentos y los servicios transicionales, entre otros. c) Sistema de Cuidado Comprensivo: El cuidado a brindarse debe ser desarrollado como un sistema, donde se planifique todo el cuidado que necesita la poblacin con trastornos mentales, o en riesgo de tenerlos, incluyendo los servicios que se van a proveer como necesarios en la

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

Algunos de los elementos necesarios para el desarrollo de un sistema comprensivo son los siguientes:
Identificacin e Intervencin Temprana: representa que la intervencin deber ocurrir lo ms temprano posible en el desarrollo de la condicin. Evaluacin: este procedimiento establece una metodologa para la determinacin clnica y profesional de la naturaleza del problema, el diagnstico, la severidad de los sntomas y signos, los factores que contribuyen el desarrollo de ste, y la identificacin de los recursos personales y familiares que pueden ayudar en la recuperacin. Esto es importante para desarrollar el plan de tratamiento, recuperacin y rehabilitacin

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

Algunos de los elementos necesarios para el desarrollo de un sistema comprensivo son los siguientes:
Autonoma: se refiere a la capacidad de decidir por s mismo de acuerdo a su condicin clnica, para escoger entre diferentes opciones que le sean planteadas. El trato y cuidado debe estar basado en promover las mejores prcticas de autodeterminacin en la persona. Evaluacin Compulsoria: establece que mediante orden del tribunal, se ordene a la persona con conducta indicativa de trastorno mental, y en riesgo inmediato de hacerse dao a s mismo, a otros o a la propiedad, a someterse a una evaluacin comprensiva para determinar su necesidad de tratamiento en cualquiera de

Principios en la prestacin de servicios

Ley de Salud Mental de Puerto Rico

Algunos de los elementos necesarios para el desarrollo de un sistema comprensivo son los siguientes:
Ingreso Involuntario a un Nivel de Cuidado Determinado segn la Necesidad Identificada en la Evaluacin: se utilizar cuando la persona presenta conducta de riesgo que implique dao a s mismo, a otros o a la propiedad. El tribunal podr ordenar el tratamiento involuntario, aunque sea en niveles de menor intensidad y mayor autonoma, segn sea recomendado por el equipo de inter, multidisciplinario o Transdisciplinario.

Niveles de Cuidado

Tratamiento ambulatorio: menor intensidad y de mayor autonoma. Consiste de visitas regulares de la persona y su familia a la facilidad de salud mental, para recibir de ser necesario los siguientes servicios entre otros; psicoterapia individual, grupal, familiar o de pareja y farmacoterapia. Ambulatorios de mantenimiento con medicamentos: este servicio ofrecer evaluacin y re-evaluacin de un trastorno mental diagnosticado como crnico, proveyendo farmacoterapia con periodos especficos para la revisin clnica, de acuerdo a los estndares de cuidado que rigen la buena prctica profesional y de la prescripcin de medicamentos.

Niveles de Cuidado

Servicios ambulatorios intensivos: uno de menor intensidad, comparado con la hospitalizacin y hospitalizacin parcial. La persona va a tratamiento por lo menos 3 das a la semana o 12 horas semanales, ponindose en prctica el plan individualizado por un equipo inter o multidisciplinario. Hospitalizacin parcial: es un programa de tratamiento ambulatorio, estructurado e intensivo, en el cual las personas asisten de 4 a 5 das a la semana, con aproximadamente 15 a 18 horas de intervencin por un equipo inter o multidisciplinario, quienes pondrn en prctica el plan individualizado de tratamiento.

Niveles de Cuidado

Emergencias: este servicio debe estar accesible fuera de horas laborables, los 7 das a la semana. En este nivel de cuidado se provee evaluacin, estabilizacin de sntomas y signos, hospitalizacin y si es necesario, el referimiento al tratamiento correspondiente a otro nivel de cuidado. Hospitalizacin: alternativa de servicio ms restrictiva en la que se ofrece tratamiento y rehabilitacin mediante el ingreso de la persona a un hospital.

Niveles de Cuidado

Servicios transicionales: servicios intermedios dirigidos a preparar a la persona a desenvolverse en su medio ambiente, de acuerdo a su diagnstico y a la severidad de los sntomas. La meta de este nivel de cuidado es la recuperacin de la persona, para que logre funcionar adecuadamente en la comunidad, por medio del desarrollo de destrezas que le ayuden a lograr su autonoma. Estos servicios se caracterizan por tener diferentes niveles de supervisin, para que la persona pueda evolucionar segn su recuperacin. Este sistema debe permitir referir al nivel de cuidado que corresponda a su condicin, sin tener que pasar por todos los niveles.

Niveles de Cuidado

En la enmienda a la ley de 2008, conocida como Ley Nm. 183 de 6 de agosto de 2008, se aadieron 2 niveles de cuidado:
Tratamientos Residenciales para Menores: este servicio est diseado especficamente para los menores con condiciones de salud mental, incluyendo los trastornos por dependencia de drogas, alcohol y condiciones comrbidas. Es un nivel de cuidado de alta intensidad y restrictivo, superado solamente por la hospitalizacin. Tratamientos Residenciales para Adultos: diseado especficamente para los menores con condiciones de salud mental, incluyendo los trastornos por dependencia de drogas, alcohol y condiciones comrbidas. Es un nivel de cuidado de alta intensidad y restrictivo, superado solamente por la hospitalizacin.

Niveles de Cuidado

De acuerdo a la Ley Nm. 183 de 6 de agosto de 2008, en los niveles de cuidado antes mencionados, no podrn compartir tratamiento las poblaciones que padecen trastornos psiquitricos con dependencia a drogas y/o alcohol, a la de aquellas personas que slo sufren trastornos mentales no adictivos.

Criterios Clnicos de Hospitalizacin

La Ley de Salud Mental de Puerto Rico identifica como criterios clnicos para la admisin a niveles de cuidado ms restrictivos u hospitalizacin, los siguientes:
la persona presenta conducta peligrosa para s mismo, para otros o a la propiedad la persona muestre incapacidad para tomar decisiones o controlar su conducta se demuestra que el tratamiento o medida que se solicita resultar clnicamente beneficiosa

Coordinacin de Hospitalizacin
Los artculos 2.18 y 2.19 de la Ley de Salud Mental de Puerto Rico esbozan los elementos que el profesional debe tomar en consideracin para el desarrollo de un protocolo de intervencin adecuada ante una persona que presenta conducta de riesgo. Los aspectos que deben de tomarse en consideracin para una intervencin efectiva:

Informar a la persona que verbaliza la intencin de cometer suicidio, automutilacin, homicidio o

Coordinacin de Hospitalizacin

Notificar la amenaza a un familiar, manejando con tacto y cautela esta situacin. En aquellas situaciones que el profesional entienda que la persona que verbaliza elementos de peligrosidad rene los criterios para ser hospitalizado voluntaria e involuntariamente, iniciar los procedimientos para dicha hospitalizacin. Coordinar la transportacin en un vehculo adecuado, incluyendo ambulancias debidamente certificadas. A partir de las enmiendas de 2008, no se podr transportar ningn paciente de salud mental en un vehculo de la Polica a menos que se trate de una situacin en la que se haya cometido un delito.

Coordinacin de Hospitalizacin

Completar documento que viabilice referido al nivel de cuidado que se desprende del cernimiento. Autores como Tllez (2007), recomiendan que como parte del protocolo se incluya anotacin o registro sobre la problemtica, las observaciones conductuales (Ej. sntomas), las verbalizaciones de la persona, los acuerdos (si alguno) y las decisiones tomadas.

Alternativas de Referido

El referido que complete el Profesional de la Consejera en Rehabilitacin va a depender de los elementos de peligrosidad que se identifiquen en el proceso de cernimiento. Algunas alternativas de referido son las siguientes:
Hospital Panamericano (Cidra y Hospital Auxilio Mutuo) Hospital Pava Behavioral de Hato Rey Hospital San Juan Capestrano Hospital Universitario de Carolina (ofrece tratamiento para el rea fsica) Hospital de Psiquiatra Estatal

Componentes del Referido

El documento de referido debe contener la informacin necesaria para viabilizar la intervencin profesional adecuada en otra agencia, institucin o nivel de cuidado. Entre los aspectos que se deben tomar en consideracin se destacan los siguientes:
Informacin sociodemogrfica Diagnstico Medicacin Breve historial de tratamiento previo (si aplica) Sntomas presentes y duracin de los mismos Contenido de pensamientos de muerte (Si presenta plan estructurado) Contenido de ideas homicidas (si aplica)

La 408 y la Familia

La integracin de la familia en la prestacin de servicios de salud mental no solo es deseable y necesaria, tambin es parte de los procesos necesarios para salvaguardar los derechos de la persona. En el artculo 2.24 Responsabilidad para con la Familia de la Ley de Salud Mental de Puerto Rico se puntualiza que la familia tendr la oportunidad de proveer informacin a los profesionales a cargo del tratamiento. Adems, se enfatiza en que la familia debe recibir informacin educativa relacionada a lo siguiente: Naturaleza de los trastornos Medicamentos Efectos Secundarios Servicios Complementarios Estrategias para el manejo de crisis

Confidencialidad

El derecho a la confidencialidad es piedra angular de la jurisprudencia en el campo de la salud. La Ley de Salud Mental de Puerto Rico la identifica como una de las garantas que debe proveer el sistema de cuidado. Sin embargo, como se mencionar anteriormente, existen lmites en la confidencialidad. Existen antecedentes histricos que han delimitado claramente lo que puede ser comunicacin confidencial y lo que amerita ser compartido a terceros.

Caso Tarasoff
Incidencias del Caso Tarasoff Determinacin del Tribunal Supremo Impacto en la Prctica Profesional

Lmites de la Confidencialidad
La jurisprudencia en salud mental, que surge de la discusin tica sobre casos como el de Tatiana Tarasoff, ha identificado como limites de la confidencialidad, lo siguiente: Cuando una persona que presenta conducta o verbaliza informacin que pudiera sugerir potencial peligro para s mismo, para otros o a la propiedad (Salinas, 2007).

Qu informacin compartir?

En la prctica profesional surgen dudas sobre cuanta informacin compartir con compaeros de equipo clnico, familiares o la comparecencia ante un foro legal. En el ltimo de los escenarios enumerados, el foro legal, el Consejero en Rehabilitacin puede solicitar el privilegio de la comunicacin confidencial al momento de compartir informacin.

Qu informacin compartir?

De acuerdo a las Reglas de Evidencia de Puerto Rico (2012), la comunicacin confidencial o comunicacin privilegiada es definida como:
Aquella habida entre la vctima de delito y su consejero (a), ya fuere en privado o ante una tercera persona cuya presencia es necesaria para que se establezca comunicacin entre la vctimacuando tal informacin se divulga durante el curso del tratamiento que ofrece el (la) consejero (a) y que se hace bajo la confianza de que sta no ser divulgada a terceras personas (Regla 507, pg. 28).

Qu informacin compartir?

Esto implica que, segn lo dispuesto la Regla 507, la persona tiene el derecho a rehusar revelar, y de impedir que otra persona revele, informacin que se comparti de manera confidencial en el proceso de consejera y la cual resultaba ser necesaria para los servicios. Es decir, que ante un testimonio en el Tribunal el profesional se limitar a compartir aspectos concernientes a la comunicacin privilegiada que sean relevantes a los hechos y circunstancias del caso (Reglas de Evidencia de Puerto Rico, 2012; Salinas, 2007).

Ejercicio de Aplicacin

Varn de 38 aos que recibe servicios de consejera debido a sntomas asociados a la depresin. ste se desempea como chofer de en la Autoridad Metropolitana de Autobuses (AMA), durante la intervencin verbaliza que ha sentido tanta angustia y desesperanza que ha pensado en estrellar la guagua contra un portn o vaya.
Qu informacin debera auscultar el CR Cul podra ser el nivel de cuidado a referir Qu informacin debera ser parte del referido Con quin o quienes el CR debera compartir las verbalizaciones del participante

Alcance de la Prctica de la Consejera en Rehabilitacin

El alcance de la prctica identifica el cuerpo de conocimiento y las destrezas requeridas para la provisin efectiva de servicios a las personas con discapacidad fsica, mental, emocional, cognoscitiva y del desarrollo.

Alcance de la Prctica

Proceso sistemtico que ayuda a las personas con impedimento, fsico, mental, emocional, cognoscitivo y del desarrollo a lograr sus metas personales, vocacionales y de vida independiente, en el escenario ms integrado posible, mediante la aplicacin del proceso de consejera. El proceso de consejera conlleva comunicacin, definicin de metas, cambio y desarrollo personal a travs de intervenciones psicolgicas, vocacionales, sociales, conductuales y de autogestin.

Alcance de la Prctica

Las tcnicas y modalidades especificas utilizadas en el Proceso de Consejera en Rehabilitacin pueden incluir, pero no se limitan a, las siguientes(Commission on Rehabilitation Counselor Certification, 1994):
a) b)

Avalu y evaluacin Diagnstico y planificacin de tratamiento

c)
d) e) f) g) h)

Consejera vocacional o de carreras

Intervenciones de consejera individual y grupal enfocadas en facilitar el ajuste al impacto mdico y psicosocial del impedimento Manejo de casos, coordinacin de servicios y referido Evaluacin de programas e investigacin Intervenciones dirigidas la remocin e barreras arquitectnicas, actitudinales y de empleo Servicios de consultora a diferentes grupos y sistemas regulatorios

i)

Anlisis de empleo, desarrollo ocupacional y servicios de colocacin, incluyendo asistencia en el empleo y acomodo

Diagnstico y Planificacin de Tratamiento

Evaluar, analizar y proveer descripciones diagnsticas de las condiciones o limitaciones funcionales; la exploracin de posibles soluciones, desarrollo e implementacin de un plan de tratamiento para el ajuste o desarrollo de destrezas.

Intervenciones de Consejera

La aplicacin de las estrategias de consejera desde la perspectiva cognitiva, afectiva, conductual y sistmica. Estas intervenciones incluyen, aunque no se limitan, lo siguiente: avaluacin, consejera individual, grupal, pareja y familia.

Referimiento

Evaluacin e identificacin de las necesidades de la persona para determinar la viabilidad de referir a otros recursos disponibles en la comunidad.

Manejo de Caso
En el manejo de caso el rol del Consejero(a) en Rehabilitacin se enfoca en la exploracin, la consejera, la planificacin de programas de rehabilitacin, coordinacin de servicios y la solucin oportuna de conflictos. Es un proceso sistemtico que incluye niveles jerrquicos en la prestacin de servicios. De acuerdo a Grubbs, Cassel y Mulkey (2006), estas dimensiones pueden ilustrarse de la siguiente manera

Manejo de Caso
Proceso de rehabilitacin individualiza informada

Opinin profesional / Impresin diagnstica

Avalo y exploracin Desarrollo de la empata y la relacin teraputica

Informacin biogrfica

El CR y el escenario de salud mental

Garshke (1999), concluyen que los profesionales del campo de la CR necesitan incorporar estrategias de intervencin que podran resultar diferentes a las utilizadas en los casos de personas con condiciones fsicas. El puntualiza que muchos participantes necesitan servicios abarcadores que le permitan lidiar con una variedad de asuntos emocionales y psicosociales, antes de que puedan enfocarse en asuntos relacionados al aspecto ocupacional.

El CR y el escenario de salud mental

Las prestaciones abarcadoras implican que el CR tenga conocimiento de los servicios que propenden a la rehabilitacin de este grupo, los derechos que los cobijan y los enfoques filosficos que influyen en el diseo de los programas, entre otros. El anlisis de este autor (Garshke) nos remite a reflexionar sobre la necesidad de que el profesional de la CR pueda verse a s mismo como facilitador del proceso de ajuste psicosocial del individuo a su condicin de salud mental y que pueda sentirse capaz de acompaarlo(a) mientras ste(a) recupera su sentido de persona.

GRACIAS POR LA ATENCIN!