CLAVES EN LA INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS MEDIANTE LA TIRA REACTIVA DE ORINA EN PERROS Y GATOS

Diana M. Beristain, Concepcin Zaragoza, Patricia Ruiz, Francisco J. Duque, Rafael Barrera Departamento de Medicina Animal. Universidad de Extremadura (Cceres) Portal Veterinaria Argos

La lectura de la tira reactiva de orina es muy fcil, aunque se deben tener en cuenta una serie de condiciones y puntualizaciones necesarias para su correcta interpretacin en perros y gatos. Estas peculiaridades son las que se pasan a revisar en el presente artculo. Un anlisis de orina bsico consiste en la observacin de su color y grado de turbidez, interpretacin de la tira reactiva y observacin al microscopio del sedimento urinario. El anlisis general de orina es fcil de realizar, es un mtodo econmico y brinda informacin importante en pacientes con enfermedad sistmica. Asimismo, est especialmente indicado en todos aquellos pacientes en los que se sospeche de enfermedad del sistema urinario [1-3]. Para su anlisis, la muestra de orina puede ser obtenida mediante varios mtodos: miccin espontnea, cateterizacin uretral o cistocentesis. Esta ltima es la tcnica de eleccin, porque evita la contaminacin con secreciones de la uretra o del tracto genital, resulta sencillo realizarla (bien porque la vejiga es palpable o porque podemos ayudarnos de su visualizacin ecogrfica), no existe el riesgo de provocar una infeccin y, generalmente, es un mtodo bien tolerado por perros y gatos [2-5]. De hecho, es menos molesto que la cateterizacin uretral, sobre todo en gatos y en hembras en general. Sin embargo, en animales que presentan hematuria [2,4] o historia clnica previa de coagulopatas [2], resulta muy til evaluar primero una muestra por miccin voluntaria para evitar contaminacin con sangre debida al inevitable trauma causado [2,4]. El examen debe realizarse en una muestra reciente [2-4] y, en el caso en el que tenga que ser refrigerada, debe llevarse a temperatura ambiente antes de hacer el anlisis. El analista debe conocer el mtodo de obtencin de la muestra, porque esto puede influir en su interpretacin [2,4]. Adems, lo ideal sera no limitarse slo a la lectura de la tira reactiva de orina, y dividir en tres partes el anlisis: examen fsico, incluyendo la medida de la densidad, examen qumico y, finalmente, anlisis del sedimento urinario [2,4-7]. Para ello, antes de nada, lo primero que se debe evaluar es el color y el aspecto de la orina. Despus, se sumerge una tira reactiva dentro de la muestra, se remueve rpidamente y se elimina el exceso de orina. La tira se debe mantener en posicin horizontal para evitar que la orina se mezcle en diferentes almohadillas [2]. Finalmente, hay que centrifugar la orina para determinar la densidad en el sobrenadante y analizar el sedimento.

EXAMEN FSICO Consiste en evaluar la apariencia de la orina, su turbidez y densidad. En los dos primeros casos, el examen se realiza visualmente y en el tercero, mediante refractometra. El color de la orina nunca debe utilizarse para reemplazar la determinacin de la densidad urinaria [3]. A continuacin se relacionan los hallazgos ms importantes. Apariencia El color de la orina normalmente es amarillento, debido a la presencia de pigmentos de urocromo [4,6]. Se consideran normales tonos mbar claro o amarillo plido [2,3]. La orina muy concentrada suele ser mbar o amarillo oscuro, mientras que la muy diluida suele ser plida. Algunas anomalas en el color pueden ser las siguientes: Rojo o marrn-rojo (figura 1): se debe a la presencia de eritrocitos, hemoglobina o mioglobina [2-4,6], indica hemorragia del tracto urinario y se acompaa de reaccin positiva a sangre y de proteinuria en las tiras reactivas (examen qumico) [6]. Amarillo-marrn a amarillo-verde (figura 2): debido a la presencia de bilirrubina [2-4,6], lo que tambin se manifestar como positivo a pigmentos biliares en las tiras reactivas. Puede estar asociado a hemolisis o enfermedad heptica[6]. Verde-azul: debido a la presencia de azul de metileno, ditiazanina o biliverdina. Blanco o lechoso: compatible con piuria, lipiduria o cristales de fosfato [2].

FIGURA 1. HEMATURIA MACROSCPICA EN UNA PERRA, DE RAZA CHOWCHOW Y DE 13 MESES DE EDAD. EL ANIMAL PRESENTABA UNA CISTITIS BACTERIANA ESTAFILOCOCOS. POR

Si la coloracin es muy intensa, puede interferir en la interpretacin, puesto que las almohadillas de la tira de orina adems de reaccionar, se tien. La comparacin del color con los estndares correspondientes es difcil y si la lectura se realiza mediante lector automtico, los datos obtenidos no son fiables. En ocasiones, las muestras de orina presentan un claro olor a amoniaco, lo que constituye un hallazgo bastante comn. Se puede deber a la existencia de amonio y est relacionado con la presencia de bacterias productoras de ureasa [4].

FIGURA 2. COLURIA EN UN PERRO, DE RAZA PASTOR ALEMN Y DE 7 AOS DE EDAD. EL ANIMAL PRESENTABA UN CUADRO DE OBSTRUCCIN BILIAR DEBIDO A UN CARCICOMA HEPTICO.

Turbidez Refleja la cantidad de partculas presentes en la orina y vara de una especie a otra. La orina de un perro sano debe ser clara, mientras que la del gato puede ser turbia debido a la existencia de grasa. La presencia de cilindros, clulas inflamatorias, moco y cristales puede incrementar la turbidez de la orina. El anlisis del sedimento ayuda a identificar las causas [3,6]. Densidad Su medicin es la parte ms importante del examen fsico y permite evaluar la capacidad de concentracin-dilucin de los tbulos renales [6]. Se realiza con un refractmetro, que debe ser calibrado peridicamente con agua destilada (la lectura debe ser igual a 1.000). La determinacin de la densidad mediante la tira de orina no es fiable, especialmente en densidades superiores a 1.025, por lo que su uso no est recomendado [2]. La densidad es el resultado de la concentracin de solutos totales en la orina. La cantidad de cualquier sustancia debe ser interpretada en funcin de la misma, es decir, ++ de protenas en una muestra con densidad de 1.010, representa una proteinuria ms severa que la misma cantidad de protenas presentes en una muestra con densidad de 1.045 [4]. Se debe determinar antes de instaurar cualquier tratamiento, debido a que terapias como rehidratacin, diurticos o glucocorticoides pueden alterarla [1,2,4,8], al igual que el uso de anticonvulsivantes, un suplemento excesivo de hormonas tiroideas, dietas bajas en protena, dietas altas en sales, metoxifluorano y aminoglucsidos [2]. En perros normalmente hidratados, los valores normales de densidad oscilan entre 1.015 y 1.045 [2,9], y dependen de la dieta, actividad fsica, etc. [3].

EXAMEN QUMICO pH Vara con la dieta y depende del equilibrio cido-base. En el perro se encuentra entre 5,0 y 7,5 [4], y puede llegar incluso hasta 8,5 [2]. Una disminucin en este parmetro puede ser debida a dietas ricas en carne, administracin de acidificantes de la orina, acidosis metablica, acidosis respiratoria, aciduria paradjica por alcalosis metablica, estados catablicos de las protenas, diarreas severas, pirexia, vmito intenso con prdida de cloro y ayuno prolongado [2-4]. Por el contrario, un aumento del pH puede estar asociado a infeccin del tracto urinario por la presencia de microorganismos productores de ureasas (Staphylococcus o Proteus spp.), dietas ricas en cereales y vegetales, ingestin reciente de carne (alcalosis pospandrial), administracin de alcalinizantes de orina (bicarbonato o citrato potsico), alcalosis respiratoria o por acidosis tubular renal [2-4,6]. Puede estar falsamente incrementado cuando se deja la orina a temperatura ambiente, pues se pierde CO2, o por la contaminacin con detergentes y/o desinfectantes [2]. Adicionalmente, el pH de la orina puede influir sobre la presencia de ciertos cristales [3]. Protenas La concentracin de protenas en la orina se puede determinar por mtodos semicuantitativos (tira de orina), cuantitativos y cualitativos. La tira de orina es el mtodo ms comnmente utilizado porque es econmico, rpido y fcil de realizar [10]. Su deteccin depende de los cambios de color del azul de tetrabromofenol en presencia de protenas [11]. La tira es ms sensible a la albmina que a las globulinas [2,4,7]. Las muestras de orina de perros sanos contienen protenas en cantidades pequeas, de hasta 50 mg/dl segn DiBartola (2005) [4], o de hasta 20 mg/kg/da segn Osborne et al. (1995) [1] y Hurley y Vaden (1995) [12]. La determinacin de la concentracin de protenas se debe acompaar siempre de la de densidad [2,4,13]. En la evaluacin de la proteinuria es muy importante localizar el origen de la prdida de protenas. Para esto se debe tener en cuenta la historia clnica, examen fsico y el anlisis del sedimento [4]. Una prdida de protenas de moderada a severa, con un sedimento normal en el examen general de orina, es altamente sugestiva de enfermedad glomerular (glomerulonefritis o amiloidosis glomerular). Si el sedimento es activo y la proteinuria es de mediana a moderada, se debe considerar una inflamacin del tracto urinario inferior o del tracto genital [4,6].

 Se debe tener en cuenta que pueden existir falsos positivos de proteinuria en muestras de orinas que sean muy alcalinas (pH=8-9) o que han sido contaminadas con amonio cuaternario [6,10-15], clorhexidina [12] o cuando la tira est mucho tiempo en contacto con la orina [10,14,15,16]. Finalmente, se pueden observar resultados falsos negativos cuando la orina es muy cida o presenta proteinuria de Bence-Jones, como ocurre con los mielomas. En estos casos, las protenas encontradas son cadenas cortas de inmunoglobulinas [6,10,14] y no causan reaccin positiva en la tira reactiva [2,6]. Por lo tanto, la tira reactiva de orina nunca debe ser utilizada como nico mtodo diagnstico de proteinuria [11]. Glucosa La glucosa que se filtra por los glomrulos es casi completamente reabsorbida en los tbulos proximales. No es un hallazgo normal en la orina de perros y gatos. Si la concentracin de glucosa sangunea excede el umbral renal (180 mg/dl) puede aparecer en la orina (glucosuria). Las tiras utilizan una tcnica colorimtrica basada en una reaccin enzimtica (oxidacin de la glucosa) especfica para la glucosa [2,4,6]. La mayora de las tiras de orina tienen una sensibilidad relativamente baja hacia la glucosa, a partir de 40-80 mg/dl, y son semicuantitativas por encima de este nivel [3]. Algunas causas de glucosuria son: diabetes mellitus, administracin de fluidos que contienen glucosa (dextrosa), enfermedad tubular renal (como, por ejemplo, el sndrome de Fanconi, en el que ocurre glucosuria sin que exista hiperglucemia) y, en los gatos, algunas veces puede ser debida al estrs. Tambin se puede observar ocasionalmente en perros con enfermedad renal crnica, dao tubular ocasionado por nefrotoxinas y en algunos perros con enfermedad renal familiar [2-4,6]. Se pueden observar falsos negativos debido a que el cido ascrbico puede interferir con la glucosa, como ocurre en los casos de perros con diabetes mellitus, que producen intermitentemente ciertas cantidades de cido ascrbico. El hallazgo de glucosa en la orina se debe interpretar siempre junto con los niveles de glucosa en sangre [6]. Cetonas El beta-hidroxibutirato, acetoacetato y la acetona son cetonas producidas por una oxidacin exagerada e incompleta de los cidos grasos. Normalmente no estn presentes en la orina de perros y gatos. La nitroprusida presente en la tira de la orina hace reaccin con la acetona y, en mayor grado, con el acetoacetato, pero no reacciona con el beta-hidroxibutirato [2,4], por lo que algunas veces la cetonuria no puede ser detectada debido a que el betahidroxibutirato es la cetona predominante [6]. Las principales causas de cetonuria son la cetoacidosis diabtica, el ayuno prolongado

[2,4], enfermedad del almacenamiento del glucgeno, dietas bajas en carbohidratos, fiebre e hipoglucemia persistentes [4,6]. Tambin la lipolisis produce cetonas [2]. La severidad de la cetoacidosis no necesariamente est relacionada con el grado de cetonuria. Altas concentraciones de cetonas, junto con letargia y vmitos, sugieren cetoacidosis y justifican una determinacin inmediata de glucosa y gases en sangre, as como una evaluacin del equilibrio cido-base [2]. Sangre oculta La tira reactiva es muy sensible a la hemoglobina, y la detecta a partir de 0,03 mg/dl, pero no puede diferenciar entre eritrocitos, hemoglobina o mioglobina [2,4] aunque resulta ms sensible a la hemoglobina que a eritrocitos intactos. Con la hemoglobina, en la tira reactiva se producen cambios difusos en el color (figura 3), mientras que con los eritrocitos se forman pequeas manchas en la almohadilla de la reaccin (figura 4) [4].

FIGURA 3. TIRA DE ORINA. POSITIVO A HEMOGLOBINA (COLORACIN DIFUSA DEL CUADRADO ESPECFICO).

FIGURA 4. TIRA DE ORINA. POSITIVO A SANGRE (COLORACIN MOTEADA DEL CUADRADO ESPECFICO).

Es normal encontrar, ocasionalmente, eritrocitos en el sedimento urinario de perros y gatos. De 0 a 8 eritrocitos por campo es normal en muestras obtenidas por cateterizacin, mientras que de 0 a 3 es normal en muestras obtenidas por cistocentesis. Un nmero excesivo se conoce como hematuria, e indica hemorragia del tracto urinario. Las causas ms comunes de hematuria son infecciones, clculos urinarios, inflamacin no sptica, coagulopatas, neoplasia, quistes e infartos renales, congestin pasiva crnica del rin, parsitos urinarios, ejercicio extenuante, en hembras durante el proestro, glomerulonefritis (muy rara vez), hematuria idioptica renal, leptospirosis y traumatismos debidos a biopsias renales, cateterizacin urinaria, cistocentesis o ruptura de vejiga urinaria, entre otras [2,5]. La hematuria es la causa ms comn de reacciones positivas en la tira de orina [2] y puede ser macroscpica (figura 1) o microscpica, que slo se puede apreciar con la ayuda del microscopio durante el anlisis del sedimento urinario. La hematuria es macroscpica cuando la cantidad de sangre presente en la orina tiene tal magnitud que se puede apreciar a simple vista, de manera que la orina aparece de color rosa, roja o marrn y/o con cogulos [5]. Muestras de orina diluidas o alcalinas pueden provocar lisis de los eritrocitos [2]. En cualquier caso, un resultado positivo se debe corroborar con el sedimento (presencia o ausencia de eritrocitos). Si no hay eritrocitos presentes, se debe diferenciar entre hemoglobinuria o mioglobinuria, con una valoracin de la hematologa y de la historia clnica [6].

Hemoglobinuria La hemoglobina libre (secundaria a hemolisis) es la causa principal de pigmentos anormales en la orina. Las causas ms frecuentes de hemolisis son reacciones a transfusiones sanguneas, anemia hemoltica autoinmune, coagulacin intravascular diseminada, sndrome de la vena cava en dirofilariosis, torsin esplnica y el golpe de calor [4]. En la hemolisis, el plasma presenta un color rosa. Por el contrario, si hay hemoglobinuria debida a la lisis de los eritrocitos en la orina, el plasma estar normal [5]. Mioglobinuria Otras veces, la hemolisis va acompaada de anemia severa e ictericia [6]. La mioglobinuria es menos comn, pero puede ocurrir en casos de rabdomiolisis severa debida a convulsiones o magullamiento muscular. Una interpretacin adecuada de la reaccin positiva a sangre oculta en la tira de orina debe ir respaldada siempre por un anlisis del sedimento urinario [4-6]. Bilirrubina La bilirrubina es un potente marcador de enfermedad heptica ms que de enfermedad urinaria [6]. Se deriva del metabolismo del grupo hemo por el sistema reticuloendotelial. Es transportada al hgado, donde es conjugada con cido glucurnico y se excreta por la bilis [4]. El rin del perro puede degradar la hemoglobina en bilirrubina y su umbral es bajo. As, en los perros con enfermedad heptica la bilirrubina puede ser detectada en la orina antes de que su concentracin en sangre aumente [2,4,6]. Es frecuente encontrar cantidades pequeas de bilirrubina en muestras de orina concentrada de perros sanos, especialmente en machos, en los que encontrar una + en la tira de orina es normal. Las causas de bilirrubinuria son: hemolisis (anemia hemoltica autoinmune, etc.), enfermedad heptica y obstruccin biliar post-heptica. Es posible observar bilirrubinuria moderada en ayunos prolongados [2,4]. BIOPSIA Una Nitruria muestra normal no debe presentar nitruria, pero esta prueba no es especfica para perros y gatos, por lo que debera ser ignorada [2,3]. Urobilingeno Los valores normales van de 0,1 a 1,0 unidades Ehrlich. El valor diagnstico es tan pobre que debe ser ignorado [2].

Reaccin leucocito-esterasa La liberacin de indoxyl por esterasas de leucocitos intactos o lisados con sal de diazonium es detectada mediante una reaccin de color azul despus de una oxidacin por el oxgeno atmosfrico [4]. Sin embargo, esta prueba est hecha para identificar leucocitos de la especie humana y no es sensible para los de perros y gatos, de tal manera que este test no puede sustituir al anlisis del sedimento. Es normal encontrar algunos leucocitos en el sedimento urinario. Un recuento de 0 a 8 leucocitos por campo es normal en muestras obtenidas por cateterizacin, y de 0 a 3 en las obtenidas por cistocentesis. Se prefieren estas ltimas para evitar la contaminacin con la uretra distal y el tracto genital [2]. Un incremento en los leucocitos de la orina (piuria) y en una muestra obtenida correctamente puede ser indicativo de inflamacin o hemorragia del tracto urinario [6,7]. Si los leucocitos y eritrocitos estn presentes en el sedimento en proporciones similares a las de la sangre perifrica, es probable que se deba a hemorragia; por el contrario, si la proporcin de leucocitos es mayor, es probable que sea debido a inflamacin [6]. La presencia de piuria no determina el lugar de la lesin, a menos que se encuentren en forma de cilindros, que indicara un origen renal. Las infecciones de vas urinarias son la causa ms comn de piuria (figura 5). Otras causas pueden ser urolitiasis y neoplasias [2,4,6].

FIGURA 5. PIURIA Y BACTERIURIA EN ORINA DE UN PERRO CON CISTITIS BACTERIANA.

Cuando existe piuria, est indicado realizar un urocultivo. Si los resultados son negativos y la piuria persiste, es recomendable realizar una radiografa con medio de contraste o una ecografa del tracto urinario para descartar la presencia de urolitos y neoplasias [2]. En la especie felina este test tampoco debe de ser considerado de utilidad debido a la alta incidencia de falsos positivos [3]. SEDIMENTO URINARIO El sedimento de la orina, cuyo estudio descriptivo no se incluye en el presente trabajo, constituye un complemento fundamental del anlisis de orina mediante tiras reactivas, pues proporciona informacin que integra la obtenida con la tira de orina, e informacin extra no aportada por sta. Dependiendo de los criterios utilizados para analizar los datos, slo entre un 3% y un 16% de los perros con hallazgos normales en el examen fsico y qumico de la orina pueden presentar anormalidades importantes en el anlisis del sedimento urinario (piuria, hematuria, bacteriuria, etc.) [6]. Examen El examen del sedimento debe hacerse de manera rutinaria en un anlisis de orina [7] y a ser posible en muestras recientes, ya que los cristales y los elementos celulares pueden degenerarse rpidamente a temperatura ambiente. Dicho examen se prepara con un volumen de 5 a 15 ml de orina. La muestra se debe centrifugar entre 400 y 700 g durante 5 minutos y analizarse inmediatamente. Interpretacin El mtodo de recoleccin de la muestra puede influir en su interpretacin [4,6]. As, si la muestra es obtenida por cistocentesis, el nmero de clulas en animales sanos es muy bajo; si la muestra es obtenida por cateterizacin, se puede ver incrementado el nmero de clulas transicionales; si el mtodo es muy traumtico, tambin se vern incrementados los eritrocitos; las muestras obtenidas por miccin voluntaria suelen estar contaminadas con clulas epiteliales escamosas [6]. Tambin se debe tener en cuenta la densidad de la orina. El nmero de cristales se debe contar en campos pequeos, mientras que las clulas en campos grandes [4]. Hallazgos Adems de la presencia de eritrocitos y leucocitos ya referida, en el sedimento se pueden encontrar clulas de descamacin, tanto escamosas como transicionales, cuyo valor diagnstico no es fcil de interpretar [4]. Otros componentes de la orina de gran inters diagnstico y que se escapan al anlisis con tiras reactivas son los cilindros (figura 6). stos son moldes compuestos de protenas o clulas, formados en el asa de Henle ascendente y en el tbulo distal, en donde existe mayor acidez, una alta concentracin de solutos y un flujo de orina muy

bajo. El hallazgo de cilindros en el sedimento urinario indica actividad en los riones y, por lo tanto, tiene valor de localizacin. No se deben encontrar en animales sanos.

FIGURA 6. CILINDRO LEUCOCITARIO EN ORINA CANINA.

Otro hallazgo importante es la presencia de bacterias (figura 5) y para que estos microorganismos puedan observarse en el microscopio, deben aparecer en cantidad superior a 104/ml de orina [2,4,7]. Otros elementos presentes en la orina son cristales, espermatozoides, huevos de Dictophyma renale o de Capillaria plica, o microfilarias de Dirofilaria immitis, rara vez observadas en el sedimento urinario. Tambin se pueden observar lpidos en casos de diabetes mellitus o en sndrome nefrtico [4,6]. Por otro lado, las hifas, macroconidias, levaduras y granos de polen, son los contaminantes ms comunes en las muestras de orina, particularmente si la recoleccin de la muestra fue hecha en ambientes sucios. Tambin se puede observar talco procedente de los guantes de exploracin. Estos hallazgos no tienen significado clnico [6].

BIBLIOGRAFA 1. Osborne CA, Stevens JB, Lulich JD, Ulrich LK, Bird KA, Koehler LA, Swanson LL. A clinician's analysis of urinalysis. En: Osborne, C.A. y Finco, D.R. Eds. Canine and feline nephrology and urology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 136-205. 2. Barsanti JA, Lees GE, Willard MD, Green RG Urinary disorders. En Willard MD y Tvedten H eds. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 4 edicin. St. Louis Missouri, Saunders. 2004; 135-164. 3. Reine NJ, Langston CE. Urinalysis Interpretation: How to Squeeze Out the Maximum Information from a Small Sample. Clin Tech Small Anim Pract 2005; (20): 2-10. 4. DiBartola SP: Renal Disease: Clinical approach and laboratory evaluation. En Ettinger S y Feldman EC eds: Textbook of veterinary internal medicine 6a edicin. St. Louis, Missouri, Elsevier Saunders, 2005; 1716-1730. 5. Forrester SD: Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 34(4): 849-866, 2004. 6. Fettman MJ, Rebar A: Laboratory evaluation of renal function, En Thrall MA Ed. Veterinary hematology and clinical chemistry. Baltimore, Maryland, Lippincott Williams y Wilkins, 2004; 301-328. 7. Bartges JW: Diagnosis of urinary tract infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34(4): 923-33. 8. Sanderson SL: Measuring glomerular filtration rate: practical uses of clearance test. En Bonagura JD, Twedt DC eds: Kirk's Current Veterinary Therapy. Philadelphia, Saunders, 2009. 9. Waldrop JE: Urinary electrolytes, solutes, and osmolality. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2008; (38): 503-512. 10. Grauer G.F: Proteinuria, implacations for management En Bonagura JD y Twedt DC eds. Kirk's Current Veterinary Therapy XIV. St. Louis Missouri, W.B. Saunders, 2009; 860-863. 11. Finco DR: Urinary protein loss. En Osborne CA, Finco DR (Eds): Canine and feline nephrology and urology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995; 211-215. 12. Hurley KJ, Vaden SL. Proteinuria in dogs and cats: a diagnostic approach, in Bonagura J.D. (Ed): Kirk's Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, Saunders, 1995; 937-940. 13. Meyer DJ, Coles EH, Rich LJ: Urinary tract test abnormalities. Veterinary Laboratory Medicine. Interpretation and Diagnosis. Mexico, WB Saunders, 1992; 7181. 14. Grauer GF. Diagnostic Test for the Urinary System. En Nelson RW, Couto CG eds. Small Animal Internal Medicine, 2 edicin. St. Louis, Missouri, Mosby Inc, 1998, pp 589-604. 15. Grauer GF: Measurement, interpretation, and implications of proteinuria and albuminuria. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007; 37(2): 283-295. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GF, Vaden SL. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med 2005; 19(3): 377-385.