APENDICITIS AGUDA EN EL NIO La apendicitis aguda es un buen ejemplo de los puntos mencionados anteriormente.

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios y su diagnstico es fundamentalmente clnico. Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En los menores de 3 aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico. La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all del 2% y la historia clsica del dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est presente en ese grupo etario. Lo habitual en esos nios, es que signos tan inespecficos, como dolor abdominal, vmitos y fiebre sean atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda; adems el examen del abdomen es dificultoso, porque el pequeo est muy irritable y la mayor parte de las veces no es posible detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin con evaluacin quirrgica cada 4 a 6 horas. En nios preescolares y escolares, la incidencia de la perforacin (diagnstico tardo) vara entre un 30% a un 60%. Padres que consultan a destiempo, una historia muy atpica, la falta de colaboracin del pequeo paciente, o un mdico que mal interpreta los sntomas y signos o pierde informacin por efectuar un examen fsico incompleto, son factores que contribuyen indudablemente a un diagnstico tardo. Caractersticas de la apendicitis aguda infantil La apendicitis, a cualquier edad, es una enfermedad dinmica y progresiva. Si el apndice no se extirpa oportunamente, se complica con perforacin, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte. En el nio, todos estos fenmenos ocurren con mayor velocidad que en al adulto, por tanto, la perforacin se produce tambin ms rpido. As, la peritonitis difusa o generalizada es ms frecuente porque el organismo infantil no ha tenido la posibilidad de localizar el proceso inflamatorio. Esto es lo habitual de observar en los nios menores de 2 aos, en los que su epipln mayor es corto, delgado y desprovisto de grasa para proteger y aislar el apndice inflamado. Cuando el ciego y el apndice son largos o estn malrotados o rotados incompletamente, hacen que la enfermedad sea ms atpica con relacin a sus manifestaciones clnicas por la localizacin anatmica inhabitual del apndice. En la figura 1, se muestran las distintas ubicaciones anatmicas, con su frecuencia, que puede presentar el apndice. Dems est insistir, entonces, en la importancia que tiene, entonces, el tacto rectal en el examen fsico del nio con dolor abdominal. La perforacin es la complicacin ms grave de la apendicitis. No se sabe en que momento se produce. Generalmente es aceptado, que ocurre entre 24 y 48 horas del inicio de los sntomas. Sin embargo se ha demostrado que aproximadamente un 13% de los casos puede perforarse antes de las 24 horas. Algunos indicadores que se deben tener en cuenta para sospechar la perforacin son: edad del nio, tiempo de evolucin, temperatura, pulso, presencia o no de leucocitosis, signos de irritacin peritoneal y el tacto rectal. Todos estos deben ser valorados correctamente por el mdico que evala al paciente por primera vez.

Cuando se plantea el diagnstico de apendicitis aguda y por ende la ciruga, se ha demostrado que este planteamiento es correcto en aproximadamente un 80% de los casos. Existe entonces, un 20% de intervenciones quirrgicas negativas en la ciruga apendicular. Esta elevada proporcin se justifica plenamente por la posibilidad de la perforacin del apndice, la que tiene un alto costo psquico, fsico, material, familiar y social por su morbilidad y eventual mortalidad en los nios.

INVAGINACION INTESTINAL. La invaginacin intestinal es una de las causas frecuentes de abdomen agudo en el lactante. Su cuadro clnico debe ser sospechado precozmente ya que el tratamiento es de urgencia. Causada por la introduccin del intestino dentro del intestino, habitualmente hacia distal, se produce un efecto similar al de "arremangarse la ropa". Lo ms frecuente es que ocurra al penetrar el leon distal dentro del colon ascendente. Este puede avanzar recorriendo todo el colon, provocando por tanto, un cuadro de obstruccin intestinal baja, con las manifestaciones clnicas caracterstica. Clsicamente se presenta en un lactante de unos seis meses de edad, sano, eutrfico, y sin antecedentes mrbidos, que comienza con dolor abdominal intenso, de tipo clico, acompaado de signos neurovegetativos muy marcados, como la palidez y sudoracin fra. Entre las crisis de dolor el nio vuelve a su estado normal, pudiendo ser discordante, muchas veces, el examen clnico con la anamnesis. Cuando la invaginacin progresa con el transcurso de las horas, el nio presenta decaimiento, rechazo alimentario y finalmente deposiciones alteradas, sanguinolentas, clsicamente descritas como "mermelada de grosella". Esto es consecuencia de la isquemia intestinal lo cual explica la urgencia del cuadro, ya que si la invaginacin no es tratada prontamente, se produce una peritonitis por necrosis y perforacin intestinal. Idealmente se debe diagnosticar esta entidad antes de alterarse las deposiciones, con el cuadro de clicos intestinales caractersticos. Actualmente el examen de eleccin ante la sospecha de esta enfermedad, es la ecografa abdominal, la cual en buenas manos, prcticamente corrobora el diagnstico. Confirmado este, debe realizarse inmediatamente el tratamiento. La laparatoma exploradora con reduccin quirrgica era el nico procedimiento teraputico hasta no hace mucho tiempo y an, es, la nica alternativa, en muchos servicios de urgencia en Chile. Existe, adems, un tratamiento conservador, no quirrgico, que consiste en la desinvaginacin por enema. Para esto se emplea un medio de contraste como es el bario diluido, que se introduce a una presin dada. Esta es la desinvaginacin hidrosttica. Recientemente se cambiado el bario por el aire, establecindose la desinvaginacin neumtica, que ha demostrado ser mas rpida, inocua y con un porcentaje de xito mayor que la hidrosttica (94% versus 73% en nuestra experiencia).

COMENTARIO FINAL Por su frecuencia en todas las edades peditricas y tambin por la diversidad de procesos que lo pueden causar, el abdomen agudo plantea problemas que los pediatras

y cirujanos de nios deben enfrentar casi a diario. Las dificultades en el diagnstico se deben, sobretodo a las particularidades fsicas y psquicas de los pequeos pacientes.

INTERROGANTES QUE SE PLANTEAN FRENTE A UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO. a) Determinar el rgano afectado. b) Calificar el proceso patolgico. c) Determinar las medidas a tomar. En relacin al proceso patolgico, ste se puede clasificar en:

Infeccin o inflamacin. Ej. Apendicitis. Peritonitis bacteriana Obstruccin de vscera hueca. Ej. Hernia atascada. Atresia de intestino. Bridas congnitas o secundarias a ciruga previa. Necrosis tisular y perforacin. Ej. Enterocolitis necrotizante. Hemorragia. Ej. Ruptura traumtica de hgado o bazo. Oclusin de vasos o alteracin de su pared. Ej. Vlvulo intestinal

Medidas a tomar El dolor persistente, una masa palpable y la hemorragia son quizs los elementos ms importantes en la observacin del nio con diagnstico de abdomen agudo. Ante su permanencia y en la imposibilidad de descartar un cuadro quirrgico debe efectuarse una laparotoma exploradora o laparoscopa diagnstica. La rapidez con que se deben ejecutar estas, obviamente variar segn la etiologa planteada y las condiciones generales del nio. Hay cuadros que exigen una intervencin inmediata, no admitiendo espera. Ej. la hemorragia masiva por un traumatismo heptico o esplnico o el compromiso de la vitalidad intestinal en una hernia estrangulada o en un vlvulo intestinal. Existen otras enfermedades que pueden operarse con una preparacin previa. Esto permite, entonces, un estudio de laboratorio ms completo y una mejor estabilizacin del nio (vaciamiento de cavidades, correccin de la volemia y de alteraciones hidroelectrolticas): Ej. apendicitis aguda, obstruccin intestinal, estenosis hipertrfica del ploro. Sin embargo el tiempo transcurrido previo a la intervencin incide en el aumento de la morbilidad como ocurre en la apendicitis aguda.

El trmino abdomen agudo se utiliza para definir un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauracin ms o menos brusca, acompaado de otros signos y sntomas compatibles con afectacin peritoneal.

Correspondencias del dolor abdominal segn su localizacin Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Hgado Vescula biliar Rin derecho Suprarrenal derecha ngulo heptico del colon Vaco derecho

Dolor visceral de rganos derivados del intestino anterior

Estmago Duodeno Vescula biliar Pncreas Corazn y esfago inferior Mesogastrio

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Estmago Bazo Rin izquierdo

Vaco izquierdo

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Rin derecho: porcin inferior Colon ascendente Fosa iliaca derecha

Dolor visceral de rganos derivados de intestino medio

Intestino delgado Apndice Colon derecho y transverso Hipogastrio

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Rin izquierdo: porcin inferior Colon descendente Fosa iliaca izquierda

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Ciego Apndice leon: extremo inferior Urter derecho (tambin irradia a genitales y raz de miembro inferior) Ovario derecho

Dolor visceral de rganos Dolor somtico por irritacin del derivados de intestino posterior peritoneo parietal o estructuras plvicas Colon sigmoide Vejiga urinaria Urter izquierdo (tambin tero, trompas y ovarios irradia a genitales y raz de Colon sigmoide miembro inferior) Ovario izquierdo Cordn espermtico izquierdo

Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Infarto miocrdico agudo Hepatitis aguda Absceso heptico CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica

Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral

Por ltimo, el dolor en la pared abdominal posterior puede corresponder a: rin, urter, columna vertebral y aorta. Hay irradiacin del dolor? El dolor referido se siente en un rea del cuerpo diferente al sitio de su origen y es una de las cualidades caractersticas del dolor abdominal. Es secundario a la presencia de vas centrales compartidas por neuronas aferentes que surgen de diferentes sitios. Suele originarse en una estructura profunda y es superficial y localizado en el sitio distante en que se presenta. Cmo se describe el dolor?
Un dolor intenso, como una pualada, especialmente si se acompaa de shock, indica una situacin de extrema urgencia. Los dolores urentes, de tipo quemazn, se asocian a menudo a las lceras ppticas. Las oleadas agudas de dolor constrictivo intenso que "cortan la respiracin" pueden sugerir un clico renal o biliar. El dolor lancinante es caracterstico del aneurisma disecante.

Qu alivia el dolor? Por ejemplo, el alivio con anticidos sugiere una enfermedad ulcerosa pptica. Durante el episodio agudo, si el paciente intenta aliviar el dolor caminando o se agita en la cama, es ms probable que se trate de un clico biliar; en la peritonitis desear estar recostado y lo ms quieto posible. Hay otros sntomas asociados al dolor? Los vmitos constituyen uno de los signos de mayor trascendencia. Aparecen en la mayor parte de los cuadros en los que existe afectacin visceral importante y suelen ir precedidos de nuseas. Interesa establecer sus caractersticas (alimenticio, bilioso, fecaloide, etc). Algunos ejemplos son:
El dolor precede tres o cuatro horas a los vmitos: probable apendicitis Los vmitos preceden dolor: probable gastroenteritis

Vmitos claros o alimenticios: sugieren obstruccin pilrica Vmitos biliosos: obstruccin distal a la papila de Vater Vmitos fecaloides: obstruccin distal al duodeno

Tambin pueden asociarse alteraciones del ritmo intestinal; lo habitual es el estreimiento (por un leo mecnico o reflejo), si bien puede existir diarrea (gastroenteritis). Por otra parte, ciertas patologas pueden ocasionar rectorragias o melenas (carcinoma o trombosis mesentrica). La fiebre y los escalofros orientan hacia un proceso sptico; sin embargo, es de destacar que en un abdomen agudo quirrgico rara vez se produce elevacin trmica importante El dolor abdominal puede acompaarse tambin de shock, palidez, sudacin o desmayo, sntomas que aportan una orientacin aproximada respecto a la gravedad del proceso patolgico.
Preguntas sobre antecedentes

Los antecedentes de sntomas previos pueden ayudar a determinar la localizacin del problema actual. Los sntomas previos de enfermedad ulcerosa, clico biliar o enfermedad diverticular son especialmente tiles. Los antecedentes gastrointestinales o de prdida de peso pueden ayudar a establecer el diagnstico. Los antecedentes de intervenciones quirrgicas son fundamentales porque pueden ser la causa de una obstruccin intestinal o de un embarazo ectpico por bridas o adherencias. Los antecedentes farmacolgicos y txicos deben incluir informacin relativa al consumo de frmacos teraputicos y a la drogadiccin. Por ejemplo la prednisona o los frmacos inmunosupresores aumentan las posibilidades de perforacin de alguna parte del tubo digestivo, con relativamente poca respuesta en la naturaleza del dolor o la leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia. Los antecedentes familiares de determinadas enfermedades (p. ej., litiasis biliar, edema angioneurtico, fiebre mediterrnea) pueden ser tiles. La presentacin familiar de sintomatologa digestiva aguda puede orientar hacia una intoxicacin alimentaria o gastroenteritis.

Otras consideraciones que pueden orientar el diagnstico

Es importante considerar las causas de abdomen agudo ms probables segn edad (recin nacidos, lactantes, nios, adolescentes y ancianos) y sexo (patologa obsttrica y ginecolgica). (Ver ltimo punto sobre las particularidades del abdomen agudo segn edad y sexo.)

Tambin la profesin (p. ej.: el saturnismo debido a intoxicacin por plomo) y la raza (p. ej.: anemia de clulas falciformes en pacientes de raza negra) pueden orientar el diagnstico.
EXPLORACIN FSICA General

En los casos graves hay que valorar las constantes vitales (presin arterial, frecuencia del pulso, temperatura y frecuencia respiratoria), el estado de conciencia y el grado de shock. Tambin interesa recoger el estado de hidratacin y los cambios de coloracin de la piel (palidez por anemia, ictericia por procesos hepatobiliares, cianosis por neumona, etc).
Abdominal

Inspeccin
Detectar cicatrices quirrgicas anteriores, hernias, distensin abdominal y movilidad de la pared abdominal. Tambin fijarse en la actitud del paciente.

Palpacin
Debe comenzarse por la zona ms alejada del punto doloroso para evitar una contraccin de la pared que dificulte la exploracin. Es fundamental el identificar los signos de peritonitis franca: contractura muscular abdominal localizada o generalizada segn la extensin, dolor a la palpacin y el dolor a la descompresin o sensibilidad de rebote. No se debe pasar por alto la palpacin de los orificios herniarios.

Percusin
Informa acerca de la posible distensin por gas o lquido (matidez cambiante, globo vesical). La prdida de la matidez heptica orienta hacia la existencia de un neumoperitoneo.

Auscultacin
Debe ser prolongada al menos durante un minuto para que sea valorable. Se puede percibir un aumento de la actividad peristltica en la fase de lucha de un leo, o un silencio en fase paraltica. El dolor intenso combinado con un silencio absoluto abdominal es una indicacin para una exploracin quirrgica inmediata. En la mujer puede ser til el tacto combinado recto-vaginal.