Terminologia Unificada da Sade Suplementar Odontologia da Fundao Copel Vigncia 01/01/2011

DIAGNSTICO
Exame Clnico Tipo Cdigo 131 81000030 2 81000065 81000073 Radiologia Tipo Cdigo Procedimentos TUSS Odontologia Unidade Medida Valor R$ Instrues Inclui panormica, telerradiografia c/ anlise cefalomtrica, modelos de estudo c/ discrepncia, 5 slides, 5 fotos, Caixa para modelos, pasta para as fichas. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Mnimo 10 radiografias. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Consulta odontolgica inicial Consulta odontolgica avaliao tcnica de auditoria para 29,00 29,00 Procedimentos TUSS Odontologia Avaliao tcnica: Auditoria Inicial e Final por solicitao do beneficirio Consulta odontolgica Unidade Medida Valor R$ 29,00 29,00 Instrues Neste caso sero debitadas integralmente do funcionrio responsvel Cobrar quando houver falta no atendimento sem aviso prvio, neste caso sero debitadas integralmente do funcionrio responsvel Uma a cada seis meses, com o mesmo profissional. As auditorias, inicial e final, devem preferencialmente ser realizadas pelo mesmo profissional.

330

Documentao Ortodntica Bsica

120,00

81000294 81000340 81000367 81000375 81000383 52 81000405

Levantamento Radiogrfico (Exame Radiodntico) Radiografia da ATM Radiografia da mo e punho - carpal Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal Radiografia panormica de mandbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panormica de mandbula/maxila (ortopantomografia) com traado cefalomtrico Radiografia periapical Telerradiografia Telerradiografia cefalomtrico com traado

75,00 47,00 28,00 7,50 13,50 27,00

Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Para implantes. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado.

81000413 81000421 81000472 81000480 333

32,00 7,50 27,00 32,00 150,00

Tomografia Odontolgica CONE BEAM 1 Arco Dental - Volumtrica

Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Somente em Laboratrio de Radiologia Especializado. Somente para casos onde a radiografia no suficiente para o perfeito diagnstico do caso. Mediante avaliao 1

332

Tomografia Odontolgica CONE BEAM - 1 ou 2 Elementos Dentrios - Volumtrica Tomografia Odontolgica CONE BEAM 2 Arcos Dentrios Volumtrica Tomografia Odontolgica CONE BEAM - para ATM - Duas Posies Volumtrica

110,00

52 334

300,00

331

180,00

da Auditoria e Autorizao administrativa. Somente para casos onde a radiografia no suficiente para o perfeito diagnstico do caso. Mediante avaliao da Auditoria e Autorizao administrativa. Somente para casos onde a radiografia no suficiente para o perfeito diagnstico do caso. Mediante avaliao da Auditoria e Autorizao administrativa. Somente para casos onde a radiografia no suficiente para o perfeito diagnstico do caso. Mediante avaliao da Auditoria e Autorizao administrativa.

OBS.: 1. 2. Radiografias que no permitam a boa visualizao do caso e/ou com baixa qualidade de processamento sero glosadas; No caso de necessidade de Auditoria, enviar todas as radiografias para o Auditor;

PREVENO
Tipo Cdigo 660 670 84000031 84000058 84000074 84000090 52 84000139 84000198 84000201 Procedimentos TUSS Odontologia Adequao do meio bucal com ionmero de vidro Adequao do meio bucal com IRM Aplicao de cariosttico Aplicao de selante - tcnica invasiva Aplicao de selante de fssulas e fissuras Aplicao tpica de flor Atividade educativa em sade bucal Profilaxia: polimento coronrio Remineralizao Boca toda Elemento Elemento Boca toda Boca toda Boca Toda Unidade Medida Valor R$ 32,00 27,00 25,00 21,00 20,00 25,00 25,00 45,00 60,00 Para pacientes acima de 14 anos, ou para mais de quatro elementos, necessidade de auditoria inicial e final. Para pacientes acima de 14 anos, ou para mais de quatro elementos, necessidade de auditoria inicial e final. Uma a cada seis meses. Orientao de higiene bucal e dieta. Uma a cada seis meses. Uma a cada seis meses; Inclui profilaxia local, aplicao de verniz com flor. No mnimo, duas sesses. Necessidade de auditoria inicial, somente. Inclui raspagem de pequenas quantidades de clculo, sem bolsas periodontais. No pode ser cobrado concomitantemente com "Raspagem supra-gengival, Raspagem sub- gengival e Cirurgia Periodontal a Retalho". Uma a cada seis meses. 2 Instrues

85300055

Remoo dos fatores de reteno do Biofilme Dental

Boca toda

30,00

52

84000244

Teste de fluxo salivar

22,00

ODONTOPEDIATRIA
Tipo Cdigo 85100013 83000020 83000046 83000062 83000089 83000097 52 83000100 86000551 84000201 85100137 690 83000151 Procedimentos TUSS Odontologia Capeamento pulpar direto Coroa de acetato em dente decduo Coroa de ao em dente decduo Coroa de policarbonato em dente decduo Exodontia simples de decduo Mantenedor de espao fixo Mantenedor de espao removvel Plano inclinado Remineralizao Restaurao em ionmero de vidro - 1 face Restaurao preventiva (ionmero + selante ou ionmero + resina) Tratamento endodntico em dente decduo Elemento Elemento Elemento Unidade Medida Elemento Por pea Por pea Por pea Elemento Por pea Por pea Por pea Valor R$ 30,00 55,00 55,00 55,00 30,00 120,00 120,00 73,00 60,00 44,00 44,00 75,00 Um a cada doze meses. Necessidade de auditoria inicial e final. Um a cada doze meses. Necessidade de auditoria inicial e final. Um a cada doze meses Instrues Excluindo restaurao final Necessidade de auditoria inicial e final.

DENTISTICA
Tipo Cdigo 85100048 85100064 85400211 85400262 52 85100099 85100102 85100110 85100129 85100196 85100200 Procedimentos TUSS Odontologia Colagem de fragmentos dentrios Faceta direta fotopolimerizvel em resina Elemento Elemento Unidade Medida Elemento Valor R$ 50,00 65,00 44,00 45,00 35,00 42,00 47,00 4 ou mais faces 55,00 40,00 44,00 3 Inclui possveis restauraes proximais e borda incisal. Somente em dentes com canais tratados. As bases de restauraes fazem parte dos respactivos procedimentos. Fibra de vidro ou fibra de carbono. Excluindo a restaurao Instrues

Ncleo de preenchimento Pino pr fabricado Restaurao de amlgama - 1 face Restaurao de amlgama - 2 faces Restaurao de amlgama - 3 faces Restaurao de amlgama - 4 faces Restaurao em fotopolimerizvel 1 face Restaurao em fotopolimerizvel 2 faces resina resina

85100218 52 85100226 OBS.: 1. 2.

Restaurao em fotopolimerizvel 3 faces Restaurao em fotopolimerizvel 4 faces

resina resina 4 ou mais faces

48,00 54,00

As restauraes devem ser cobradas de acordo com o nmero de faces restauradas, independente do nmero de preparos cavitrios; No sero permitidas as substituies de restauraes por motivos puramente estticos

ENDODONTIA
Tipo Cdigo 85100013 85200018 85200026 85200034 85200042 85200077 52 85200093 85200107 85200115 85200123 85200131 85200140 85200158 85200166 OBS.: 1. 2. Procedimentos TUSS Odontologia Capeamento pulpar direto Clareamento de dente desvitalizado Preparo para ncleo intrarradicular Pulpectomia Pulpotomia Remoo de ncleo intrarradicular Retratamento birradicular Retratamento multirradicular Retratamento unirradicular Tratamento endodntica endodntico endodntico endodntico de perfurao Sesso Elemento Elemento Unidade Medida Valor R$ 40,00 72,00 18,00 42,00 60,00 45,00 158,00 265,00 122,00 82,00 41,50 125,00 210,00 110,00 Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Necessidade de auditoria inicial e final. Exclui-se o pagamento de consulta a partir da 2 sesso. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Em caso de auditoria, apresentar RX inicial e final. Instrues Excluindo restaurao final. Necessidade de auditoria inicial e final. Somente para endodontistas, no caso da no realizao do ncleo pelo prprio profissional. Somente para os casos de no haver continuidade do tratamento com o mesmo profissional. Dentes decduos ou permanentes.

Tratamento endodndico de dente com rizognese incompleta Tratamento endodntico birradicular Tratamento multirradicular Tratamento unirradicular endodntico endodntico

Radiografias includas, exceto as de diagnstico e final, em todos os casos acima; Canais obturados parcialmente, sem justificativa, sero glosados;

PERIODONTIA
Tipo Cdigo 82000050 82000069 82000190 82000212 Procedimentos TUSS Odontologia Amputao radicular com obturao retrgrada Amputao radicular sem obturao retrgrada Aprofundamento/aumento de vestbulo Aumento de coroa clnica Unidade Medida Elemento Elemento Arcada Segmento Valor R$ 71,00 61,00 70,00 70,00 Instrues Odonto-seco inclusa Odonto-seco inclusa Necessidade de auditoria inicial e final. No poder ser concomitante com a Cirurgia Periodontal a Retalho no mesmo segmento. Necessidade de auditoria inicial e final. No poder ser concomitante com as Raspagens Supra e Sub-gengivais, no mesmo segmento. Necessidade de auditoria inicial e final. Somente em regio retro- molar. Independente do nmero de sesses, necessidade de auditoria inicial e final. Somente para as regies onde for relatada a hipersensibilidade. Necessidade de auditoria inicial. Necessidade de auditoria inicial e final. Necessidade de auditoria inicial e final. No poder ser concomitante com a Cirurgia Periodontal a Retalho no mesmo segmento. Necessidade de auditoria inicial e final. Mnimo 3 dentes 1. Procedimento nico na Guia, mediante autorizao prvia do plano; 2. Trimestral, restrita a pacientes com alto risco de doena periodontal, bolsas profundas e sangramento espontneo ou exsudato; 3. Inclui raspagem supra e subgengival de bolsas, profilaxia, remoo de fatores de reteno, orientao de higiene bucal, evidenciao de placa, aplicao tpica de flor. 4. Necessita de relatrio contendo identificao do paciente, diagnstico, o perodo solicitado e o prognstico; 5. No poder ser concomitante os demais Tratamentos No Cirrgicos Periodontais e Profilaxia; 6. Se houver necessidade de cirurgia periodontal, este procedimento no poder ser cobrado no mesmo trimestre. 5

82000417 82000557

Cirurgia periodontal a retalho Cunha proximal

Segmento

75,00 70,00

85300012

Dessensibilizao dentria

Segmento

20,00

82000662 82000689 52 82000921 85300020

Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Gengivectomia Imobilizao dentria em dentes permanentes

Segmento Segmento Segmento

80,00 72,00 70,00 55,00

3230

Manuteno trimestral do tratamento periodontal

Boca toda

150,00

82001073 85400246

Odonto-seco rtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

Elemento

58,00 170,00

Com manuteno das razes. Somente acrlica. Uma a cada doze meses. Necessidade de auditoria inicial e final. Bolsas com mais de 4 mm. Uma por semestre. No aplicar concomitantemente com os itens "Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem supra-gengival e Remoo dos fatores de reteno do Biofilme Dental" em um mesmo segmento. Necessidade de auditoria inicial e final. Bolsas at 4 mm. Para pequenas quantidades de clculo, utilizar o cdigo 85300055 - Remoo dos fatores de reteno do Biofilme Dental. Uma por semestre. No aplicar concomitantemente com os itens "Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem sub-gengival e Remoo dos fatores de reteno do Biofilme Dental" em um mesmo segmento. Necessidade de auditoria inicial e final.

85300039

Raspagem sub-gengival / alisamento radicular

Segmento

33,00

52

85300047

Raspagem supra-gengival

Segmento

19,00

82001464 85300063 85300080

Sepultamento radicular Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de pericoronarite

Por raiz

59,00 40,00 40,00

OBS: 1. Por falta de especificao dos 3 nveis de ateno periodontal no cirrgica na tabela TUSS, consideramos os cdigos: a. 85300047 - Raspagem supra-gengival, equivalente ao antigo Tratamento no Cirrgico de Periodontite Leve; b. 85300039 - Raspagem sub-gengival / alisamento radicular, equivalente ao antigo Tratamento no Cirrgico de Periodontite Avanada; 2. Poder ser solicitado pelos auditores, o Periograma, para identificao de bolsas periodontais; 3. S ser considerado segmento, o agrupamento de pelo menos 3 dentes. Dentes isolados devero ser agrupados a outro segmento; 4. Segmentos S1 (18 a 14), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (38 a 34), S5 (33 a 43) e S6 (44 a 48); 5. Nas intervenes cirrgicas esto previstos a troca de cimento cirrgico e eventuais curativos e acompanhamento ps operatrio; 6. No ser autorizada mais de uma cirurgia por segmento concomitantemente; 7. No ser autorizada Cirurgia a Retalho e Raspagens supra ou sub-gengivais em um mesmo segmento, concomitantemente; 8. Somente encaminhar os pacientes para a Auditoria Final, aps a retirada da sutura ou aps a alta clnica; 9. Se um ato cirrgico for parte integrante de outro, ser pago apenas o ato principal e no a somatria do conjunto.

Prtese Necessidade de Auditoria Inicial e Final

Tipo Cdigo Procedimentos TUSS Odontologia Unidade Medida Valor R$ Instrues 1. Exclui-se o ajuste oclusal em prteses e restauraes recmexecutadas; 2. Necessita auditoria inicial e final 3. Mximo de 3 sesses

85400025

Ajuste Oclusal por desgaste seletivo

Por sesso

40,00

4330 85400033 85400050 85400084 85400092 85400106 85400114 85400149 85400157 51 85400165 4270 85400181 85400190 85400203 4370 85400220 85400262

Casquete de moldagem Conserto em prtese parcial removvel (em consultrio e em laboratrio) Conserto em prtese total (em consultrio e em laboratrio) Coroa provisria sem pino Coroa total acrlica prensada Coroa total em cermica pura Coroa total em cermero Coroa total metlica Coroa total metalo cermica Coroa total cermero metalo plstica Elemento Elemento Elemento Elemento Elemento Elemento Elemento Elemento

20,00 85,50 85,50 70,00 130,00 410,00 280,00 160,00 390,00 260,00 130,00 360,00 280,00 77,50 20,00 80,00 Por dente 45,00 No necessita auditoria(*) 1. Uma a cada cinco anos. 2. Inclui o preparo e os RX inicial e final, obrigatrios. 1. Uma a cada cinco anos. 2. Inclui o preparo e os RX inicial e final, obrigatrios. 1. Somente para prteses fixas acima de quatro elementos ou ajuste oclusal. 2. Modelos de estudo/par, montagem em articulador semiajustvel. 3. Enviar modelos para a auditoria final. 7 No necessita auditoria(*) No necessita auditoria(*) Uma a cada seis meses. Uma a cada trs anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Nas coroas. O encaixe da estrutura j est incluso no valor da PPR. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos.

Encaixe fmea ou macho Faceta em cermica pura Faceta em cermero Guia cirrgico para prtese total imediata Jig ou front-plat Ncleo metlico fundido Pino pr fabricado

4010

Planejamento em prtese

40,00

4340 85400289 85400297 85400300 85400319 85400335 85400343 85400351 85400378 85400386 51 85400394 85400408 85400416 85400467 85400491 85400505 85400513 85400521 85400548 85400530 85400556

Ponto de solda Prtese fixa adesiva direta (provisria) Prtese fixa adesiva em cermero livre de metal (metal free) Prtese fixa adesiva indireta em metalo cermica Prtese fixa adesiva indireta em metalo plstica Prtese parcial fixa em metalo cermica Prtese parcial fixa em metalo plstica Prtese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prtese parcial removvel com encaixes de preciso ou de semi preciso Prtese parcial removvel com grampos bilateral Prtese parcial removvel provisria em acrlico com ou sem grampos Prtese total Prtese total imediata Recimentao de trabalhos protticos Reembasamento de prtese total ou parcial - mediato (em laboratrio) Remoo de trabalho prottico Restaurao em cermica pura - inlay Restaurao em cermica pura onlay Restaurao em cermero - inlay Restaurao em cermero - onlay Restaurao metlica fundida

Unidade

40,00 110,00

Somente para prtese fixa com 04 elementos ou mais. Uma solda para cada 3 elementos unidos.

Pntico + 2 apoios Pntico + 2 apoios Pntico + 2 apoios Elemento Elemento Elemento Por arcada Por arcada Por arcada Por arcada

490,00 600,00 540,00 400,00 270,00 410,00 550,00 500,00 190,00 500,00 330,00 22,00 95,00 28,00

Uma a cada trs anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Encaixes da PPR j inclusos. Uma a cada trs anos. Uma a cada trs anos. Caracterizada. Palato incolor e/ou sistema Tomaz Gomes. Dentes nacionais de alta qualidade. Uma a cada trs anos. 1. Exclui-se a recimentao de coroas provisrias; 2. No necessita auditoria(*) Uma a cada doze meses. No necessita auditoria(*) Uma a cada cinco anos. Uma a cada cinco anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada trs anos. Uma a cada trs anos.

Elemento Elemento Elemento Elemento

350,00 350,00 280,00 280,00 160,00

(*) Auditoria a critrio da Fundao Copel. OBS: 1. obrigatrio o envio para a Auditoria, das radiografias iniciais, para avaliao das condies periodontais e endodnticas dos dentes pilares das prteses, e das radiografias finais, para a avaliao da adaptao das prteses; 2. Prteses realizadas em dentes que apresentem problemas endodnticos e periodontais graves, sero glosadas; 3. No tero cobertura as prteses fixas em cantilever (suspensas), apoiadas sobre razes dentrias;

4. As prteses de cdigos 85400092, 85400106, 85400106, 85400351, 85400114, 85400157, 85400165, 85400149, 85400335, 85400343, 85400300, 85400319, 85400297, 85400386, 85400378, 85400408, so consideradas prteses definitivas, devendo ser respeitada a carncia prevista, para a sua substituio por qualquer outro tipo de prtese sobre os mesmos elementos; 5. No permitida a substituio de prteses consideradas satisfatrias, inclusive para a colocao de implantes no local; 6. O planejamento das prteses deve levar em conta a longevidade do trabalho e os prazos de carncia; 7. Situaes decorrentes de procedimentos no cobertos pela Fundao Copel, no sero cobertos pelo plano (por exemplo: troca de restauraes e prteses, ps clareamento dental);

Cirurgia
Se realizada mediante internamento hospitalar necessrio Guia de Autorizao Tipo Cdigo 82000034 82000077 82000085 82000158 82000166 82000174 82000182 82000190 82000239 13 82000298 5330 82000360 82000387 82000395 82000778 82000786 82000794 82000808 82000816 82000859 Procedimentos TUSS Odontologia Alveoloplastia Apicetomia birradiculares obturao retrgrada Apicetomia birradiculares obturao retrgrada Apicetomia multirradiculares obturao retrgrada Apicetomia multirradiculares obturao retrgrada Apicetomia unirradiculares obturao retrgrada Apicetomia unirradiculares obturao retrgrada Aprofundamento/aumento vestbulo Bipsia de boca Bridectomia Canal de Stenon (Plstica do) Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus palatino Exrese ou exciso de clculo salivar Exrese ou exciso de cistos odontolgicos Exrese ou exciso de mucocele Exrese ou exciso de rnula Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Elemento com sem com sem com sem de Por arcada Unidade Medida Segmento Valor R$ 60,00 135,00 125,00 150,00 140,00 115,00 100,00 60,00 60,00 60,00 208,00 94,50 63,00 63,00 96,00 110,00 96,00 96,00 56,00 50,00 Auxiliares 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Porte Anestsico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Auditoria Inicial e Final No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No 9

82000875 5630 5620 5640 5650 5590 5770 5780 5720 5690 5730 5700 5740 5710 13 5610 5600 5660 5670 5760 5750 82000883 82000891 5290 5270 5280 5570

Exodontia simples de permanente Fratura Bilateral de Mandbula (Reduo Cruenta de) Fratura Bilateral de Mandbula (Reduo Incruenta de) Fratura Cominutiva de Mandbula (Reduo Cruenta de) Fratura de Cndilo Mandibular (Reduo de) Fratura de Ossos Prprios do Nariz (Reduo de) Fratura do Arco Zigomtico (Reduo Cirrgica) sem Fixao Fratura do Osso Zigomtico (Reduo Cirrgica) e Fixao Fratura Le Fort I (Reduo Cruenta de) Fratura Le Fort I (Reduo Incruenta de) Fratura Le Fort II (Reduo Cruenta de) Fratura Le Fort II (Reduo Incruenta de) Fratura Le Fort III (Reduo Cruenta de) Fratura Le Fort III (Reduo Incruenta de) Fratura Unilateral de Mandbula (Reduo Cruenta de) Fratura Unilateral de Mandbula (Reduo Incruenta de) Fraturas Alvolo-Dentrias (Reduo Cruenta) Fraturas Alvolo-Dentrias (Reduo Incruenta) Fraturas Complexas do Segmento da Face c/ Fixao Pericraniana Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Glndula Partida (Exciso de) Glndula Sublingual (Exciso de) Glndula Submandibular (Exciso de) Hipertrofia do Lbio (Cirurgia de) Inciso e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmo da regio buco-maxilofacial

Elemento Por lado Por lado

50,00 327,00 327,00 419,50 487,00 170,00 138,00 349,00 349,00 349,00 349,00 349,00 381,00 381,00 327,00 327,00 138,00 138,00 541,00 486,50 60,00 65,00 419,50 272,00 272,00 170,00

0 1 0 2 1 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 1 1 2 2 0 0 2 2 2 1

0 2 1 5 1 0 1 2 4 4 5 5 5 5 5 1 0 0 6 5 0 0 5 3 3 3

No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim

82001022

60,00

No

10

82001030 5560 5360 5370 5380 5231 5420 5460 5580 5790 5490 5480 13 5470 5500 5510 5520 5350 5550 5540 5530 5390 5680 82001286 82001391 82001430 5250

Inciso e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmo da regio buco-maxilofacial Lbio (Exciso em Cunha de ) e Sutura Lbio Leporino (Tratamento Cirrgico) Lbio Traumatizado (Reconstruo Parcial) Lbio Traumatizado (Reconstruo Total) Leso Cstica Odontognica marzupializao e enucleao final Leso da Boca com Rotao de Retalho (Exciso e Sutura) Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitrio Microstomia/macrostomia(Cirurgia para) Osteoplastia Zigomtico Maxilar Osteotomia e Osteoplastia de Mandbula para Laterognostismo Osteotomia e Osteoplastia de Mandbula para Micrognatismo Osteotomia e Osteoplastia de Mandbula para Prognatismo Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I Osteotomia e Osteoplastia de Maxila TipoLe Fort II Osteotomia e Osteoplastia de Maxila TipoLe Fort III Palato-labioplastia Bilateral Reconstruo de Sulco GengivoLabial Reconstruo Parcial da Mandbula com Enxerto sseo ou Prtese Reconstruo Total de Mandbula com Enxerto sseo ou Prtese Reduo Cirrgica de Luxao de ATM Reimplante de Dente Remoo de dentes inclusos / impactados Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da regio buco-maxilo-facial Retirada dos meios de fixao da regio buco-maxilo-facial Sinusotomia Elemento Elemento

50,00 60,00 381,00 381,00 486,50 125,00 150,00 627,50 170,00 349,00 440,00 440,00 440,00 400,00 448,00 486,50 448,00 160,00 486,50 541,00 160,00 138,00 140,00 77,00 70,50 272,22

0 1 1 1 2 0 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 0 0 1 0 0

0 1 4 4 5 0 0 4 3 3 5 5 5 4 5 5 4 3 5 6 2 0 0 2 0 0

No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim 11

82001502 82001510 82001529 5400 13 82001634 5310 82001707 82001715

Tracionamento cirrgico com finalidade ortodntica Tratamento cirrgico das fstulas buco nasal Tratamento cirrgico das fstulas buco sinusal Tratamento Cirrgico para Anquilose de ATM (por lado) Tratamento Cirrgico para tumores odontognicos benignos sem reconstruo Tumor de Glndula Salivar (Exciso de) Ulectomia Ulotomia

Elemento

140,00 163,50 163,50 540,80 110,00 118,50

0 1 1 1 0 2 0 0

0 1 1 4 0 5 0 0

Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No

Elemento Elemento

34,00 34,00

OBS: em todos os casos de cirurgia, o paciente s deve ser encaminhado para Auditoria Final, aps a remoo da sutura. Enviar todas as radiografias comprobatrias da cirurgia.

Cirurgias Odontolgicas Instrues Gerais

1. Os valores atribudos a cada procedimento incluem os cuidados pr e ps-operatrios durante todo o tempo de permanncia do paciente no hospital e at dez dias aps o ato cirrgico. 2. Quando se verificar, durante o ato cirrgico, a indicao de atuar em vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso, o honorrio da cirurgia ser o da que corresponder, por aquela via, ao maior valor acrescido de 50% (cinquenta por cento) do valor dos outros atos praticados, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto. 3. Quando ocorrer mais de uma interveno, por diferentes vias de acesso, sero adicionados ao preo da interveno principal 70% do valor referente s demais. 4. Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, remunerar-se- no a somatria do conjunto, mas apenas o ato principal.

AUXILIARES DE CIRURGIA 1. Os honorrios dos mdicos auxiliares de atos cirrgicos sero fixados nas propores de 30% (trinta por cento) dos honorrios do cirurgio para o 1 auxiliar, de 20% (vinte por cento) para o 2 e 3 auxiliares (quando o caso exigir e houver previso para o nmero de auxiliares na tabela) e 10% (dez por cento) para instrumentador e devero ser pagos de forma independente dos honorrios do cirurgio. 2. Quando uma equipe, num mesmo ato cirrgico, realizar mais de um procedimento, o nmero de auxiliares ser igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a remunerao desses auxiliares ser calculada sobre a totalidade dos honorrios do cirurgio.

INTERNAMENTO HOSPITALAR 1. Esta tabela constitui referncia para os tratamentos realizados em consultrio odontolgico.

12

2. Para a realizao de procedimentos relacionados no captulo "CIRURGIA" em que o porte anestsico seja diferente de 0 (zero) e sendo necessrio o internamento hospitalar do paciente, os honorrios profissionais sero acrescidos de 100% (cem por cento). 3. Os procedimentos de diagnose, radiologia, preveno, odontopediatria, dentstica, endodontia, periodontia, prtese e cirrgias com porte anestsico igual a 0 (zero), no esto sujeitos s condies do item 2, acima.

Implantodontia Necessidade de Auditoria Inicial e Final

Tipo Cdigo 6010 6012 Procedimentos TUSS Odontologia Atachment bola Barra/clip para apoio de prtese total Unidade Medida Elemento Elemento Valor R$ 110,00 270,00 Instrues Limitado a 6 elementos por ano, correspondentes aos 6 implantes permitidos no mesmo ano. Inclui Barra Fundida (ou pronta), Parafuso e Clip; Somente para casos de carga imediata com motivo esttico devidamente justificado, quando a provisria for permanecer por pelo menos 3 meses em posio. No pode ser cobrada na mesma guia que a prtese definitiva. J inclui os componentes necessrios para sua execuo. Limitado a 6 elementos por ano, correspondentes aos 6 implantes permitidos no mesmo ano. No pode ser utilizado como prtese provisria. J inclui os componentes necessrios para sua execuo. Limitado a 6 elementos por ano, correspondentes aos 6 implantes permitidos no mesmo ano. J inclui os componentes necessrios para sua execuo. Um a cada dez anos num mesmo elemento. Necessidade de indicao dos dentes. Somente para casos onde a necessidade seja devidamente comprovada pelo perito. No cabvel em casos de reposio, com osso retirado da rea do implante. Considerar at dois dentes contguos como um s elemento. Inclui a retirada de osso de rea doadora na boca, (mento, corpo de mandbula, retro-molar, etc.). Um a cada dez anos num mesmo elemento. Necessidade de indicao dos dentes e arcada. Somente para casos onde a necessidade seja devidamente 13

85500011

Coroa provisria sobre implante

Elemento

130,00

85400130

Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cermero

Elemento

305,00

50 85500038 Coroa total metalo cermica sobre implante Elemento 410,00

82000620

Enxerto com osso liofilizado

Elemento

Tipo

6007

Enxerto sseo em bloco (autgeno ou no autgeno) - (mx- 2 hemiarcos por ano) Implante sseo integrado

Segmento

500,00

82000980

Elemento

690,00

85500070

Intermedirio implantes)

prottico

(para

Elemento

180,00

82001049 82001057

Levantamento do seio maxilar com osso autgeno Levantamento do seio maxilar com osso homlogo Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes

Hemiarco Hemiarco

450,00 450,00

comprovada pelo perito. Limitado a 6 elementos por ano. Limitado a 6 elementos por ano, correspondentes aos 6 implantes permitidos no mesmo ano. As UCLAs esto inclusas no valor da Coroa Metalo-Cermica e da Coroa Metalo-Plastica sobre Implante, no podendo ser utilizado este cdigo. Parafuso incluso. Inclui a retirada de osso de rea doadora na boca, (mento, corpo de mandbula, etc.). Elementos de unio ao implante cobrados conforme o tipo de prtese (O'ring ou Barra clip). Independentemente do nmero de implantes. Inclui: 4 a 6 uclas + barra fundida + montagem de dentes + acrilizao + boca de dentes + 4 a 6 anlogos + 4 a 6 uclas calcinveis + 4 a 6 parafusos No concomitante com o cdigo 82001243 - Regenerao tecidual guiada RTG. Somente para implantes. Um a cada dez anos num mesmo segmento. Necessidade de indicao dos segmentos. Somente para casos onde a necessidade seja devidamente comprovada pelo perito. Considerar at trs dentes contguos como um s segmento.

50

85500100

Por arcada

530,00

85500178

Protocolo Branemark

Por arcada

2.500,00

6005

PRP - Plasma Rico Em Plaquetas

Segmento

196,00

82001243

Regenerao tecidual guiada RTG

Segmento

196,00

Implantodontia Instrues Gerais

1) 2) necessria a realizao de auditoria odontolgica inicial e final, inclusive para reembolso. necessrio tambm, o envio das radiografias iniciais e finais do caso, para a auditoria. So objetos de cobertura, os Implantes odontolgicos de finalidade funcional, com limitao administrativa (independente da indicao tcnica) de: a) 6 (seis) Implantes Cdigo 82000980, a cada ano, perodo esse compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade); b) 6 (seis) prteses sobre implante Cdigos 85500038 e/ou 85400130, a cada ano, perodo esse compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade). ;

14

c)

6 (seis) Intermedirios Protticos sobre Implante Cdigo 85500070 soma deve ser de 6 por ano;

a cada ano, perodo esse

compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade) - no total a

d)

2 (duas) Prteses Totais sobre implante - Overdenture (uma para cada arcada) Cdigo 85500100 a cada 5 anos;

e)

1 (um) Protocolo Branemark sobre implante - Cdigo 85500178 a cada ano, perodo esse compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade). Havendo necessidade de repetio, dever obedecer a carncia de 5 anos.

f)

6 (seis) Enxertos sseos - Cdigo 82000620 a cada ano, perodo esse compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade);

g)

6 (seis) Membranas biolgicas de Regenerao Tecidual Guiada - Cdigo 82001243 a cada ano, perodo esse compreendido de 01 de outubro a 30 de setembro do ano seguinte (vigncia do Plano de Sade);

h)

Para efeitos administrativos entendemos que: 1(um) Sinus-Lift Cdigos 82001049 e 82001057 correspondem a 2(dois) Enxertos sseos - Cdigo 82000620 e 1(um) Enxerto sseo em bloco Cdigo 6007 corresponde a 2(dois) Enxertos sseos - Cdigo 82000620. Na somatria, no pode ser excedido o limite de 6 (seis) enxertos sseos por ano.

3) 4) 5) 6) 7) 8)

No caso de Enxertos sseos em Bloco, em que seja necessria a utilizao de osso de Banco de Ossos, caber ao beneficirio a despesa da compra dos blocos sseos; A repetio do procedimento de implante num mesmo elemento, poder ocorrer com carncia mnima de 10 (dez) anos e a das prteses com carncia de 5 anos. Os casos de insucesso so de responsabilidade do executante; Os limites administrativos referidos no item 2, para implantes, prteses sobre implante, Enxertos e membranas, so em nmero de seis, independentemente da arcada dentria em que sero realizados. Cobertura com base na TABELA DE SERVIOS ODONTOLGICOS DA FUNDAO COPEL, com a participao do PROSADE limitada a 50% dos valores da tabela. Os procedimentos constantes da tabela de implante (parte cirrgica + parte prottica) sofrero co-participao do beneficirio de 50% dos valores apontados. Para o reembolso de tratamentos realizados com profissionais no credenciados, deve ser apresentado o formulrio FOA VISTA (Ficha Odontolgica), preenchido pelo profissional, pelo perito (auditoria inicial e final) e assinada pelo beneficirio. Esse formulrio est disponvel para impresso no site da Fundao Copel, no item Formulrios. Tambm necessrio apresentar a nota fiscal ou recibo emitido pelo profissional que realizou o atendimento. O parcelamento da co-participao ser aplicado aos tratamentos realizados na rede credenciada, nas condies estabelecidas no regulamento do PROSADE.

9)

15

URGNCIA
Tipo Cdigo Procedimentos TUSS Odontologia Unidade Medida Valor R$ 40,00 Instrues Urgncia noturna. Em dias teis nos horrios entre as 22h00 s 07h00, aos sbados, domingos e feriados. Anotar a data e hora do atendimento. Consiste na aplicao de hemosttico e sutura no alvolo dentrio. No pode ser cobrada quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional; Consiste na sutura no alvolo dentrio. No pode ser cobrada quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional; Procedimento ambulatorial Consiste na curetagem e limpeza do alvolo dentrio e aplicao de medicamento. No pode ser cobrada quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional;

81000049 2 82000468

Consulta odontolgica de Urgncia

Controle de hemorragia com aplicao de agente hemosttico em regio buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicao de agente hemosttico em regio buco-maxilo-facial Reduo simples de luxao de Articulao Tmporo-mandibular (ATM) Tratamento de alveolite

Elemento

40,00

82000484

Elemento

31,00

82001197

50,00

82001650

Elemento

40,00

Auditoria Odontolgica e Guia de Autorizao

A realizao de auditorias odontolgicas, antes do incio e aps a concluso do tratamento, obrigatria nos casos de: a) b) c) d) e) NOTAS: Nos procedimentos cuja obrigatoriedade da realizao de percia final condicionante do pagamento, o beneficirio dever submeter-se percia final em, no mximo, 15 (quinze) dias do trmino do tratamento, sob pena de que, no o fazendo, arcar com o custo integral do tratamento. 1. 2. Os tratamentos com valores abaixo de R$ 350,00 (trezentos e cinqenta reais); esto sujeitos a percias finais aleatrias; No sero admitidos desdobramentos de tratamentos com a finalidade de se evitar as percias. 16 O valor orado para tratamento com profissional odontlogo conveniado ou no for igual ou superior a R$ 350,00 (trezentos e cinqenta reais); Terem sido efetuados procedimentos de prtese e/ou implante, independente do valor orado. Nessa condio necessria a comprovao radiogrfica; Procedimentos referentes a cirurgias buco-maxilo-faciais, independente do valor, quando houver indicao de obrigatoriedade na tabela; Procedimentos odontolgicos especficos, onde constar a indicao da necessidade de avaliao pericial para o procedimento na Tabela de Servios Odontolgicos da Fundao Copel; Indicao e/ou solicitao da Fundao Copel.