Pgina 1 de 12

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES EN UNIDADES DE HEMODILISIS

Lic. Carolina Giuffr Ao 2010

INTRODUCCIN La hemodilisis (HMD) es una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que suple parcialmente algunas funciones renales. Durante la misma, la sangre se pone en contacto con una solucin de concentracin conocida como dializado, a travs de una membrana semipermeable, por la cual circulan solutos de pequeo y mediano tamao como electrolitos y productos nitrogenados (urea y creatinina) y que impide el pasaje de otros como protenas de (1) elevado peso molecular y clulas sanguneas. En las ltimas dcadas, la terapia renal sustitutiva o HMD ha manifestado una demanda creciente continua, constituyndose en un gran desafo para los sistemas de salud. En algunos pases representativos como Espaa, para el ao 2006 informaban que ms de 35000 pacientes estaban bajo tratamiento dialtico, con una tasa de prevalencia de 985 (2, 3) personas por milln de habitantes. En los Estados Unidos para el ao 1999 ms de 190.000 personas reciban tratamiento sustitutivo renal con ms de 60000 trabajadores de la salud involucrados en la atencin de (4) estos pacientes. En la Repblica Argentina, el Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crnica Terminal del Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI), perteneciente al Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, report en el primer semestre del ao 2008 que (5) cerca de 25000 pacientes reciban terapia dialtica. Se espera a nivel mundial para el ao 2010 que ms de 2 millones de pacientes se encuentren (6) en HMD, con un costo superior al billn de dlares. Los pacientes bajo HMD crnica poseen una elevada morbimortalidad que suele frecuentemente asociarse a episodios infecciosos. El riesgo de infeccin est dado por el uso de accesos vasculares por perodos prolongados, las internaciones frecuentes, el aumento de las posibilidades de colonizacin o infeccin con microorganismos resistentes a los antibiticos, el incremento de oportunidades de transmisin de agentes infecciosos persona a persona (4, 7, 8) desde el equipamiento, el ambiente inanimado y las manos del personal. Los problemas ms frecuentes en HMD -desde el control de las infecciones- se asocian con: Contaminacin microbiolgica del agua utilizada para la dilisis. Infecciones bacterianas vinculadas con el acceso vascular. Reprocesamiento de filtros. Transmisin de patgenos de la sangre (Hepatitis B, C y HIV). Bacteriemias. Colonizacin o infecciones con organismos multirresistentes. SISTEMA DE TRATAMIENTO DEL AGUA UTILIZADA PARA HMD El lquido de dilisis es un elemento fundamental de la HMD. Es la solucin obtenida de la mezcla de cido, bicarbonato sdico y agua tratada. Entra en contacto con la sangre a travs de la membrana semipermeable del dializador o filtro y permite el intercambio de solutos. Este lquido se prepara en forma extempornea en la mquina de dilisis, a partir de agua purificada y solutos en forma de sales no disueltas. Concentrado cido: solucin cida de sales concentradas que puede contener dextrosa.

Pgina 2 de 12

Concentrado de bicarbonato: solucin concentrada de bicarbonato de sodio. La forma de bicarbonato en polvo es actualmente el sistema recomendado para la fabricacin. Una vez abierto el envase debe manipularse con cuidado para evitar la contaminacin bacteriana. La (9) fraccin sobrante debe desecharse. Preferentemente debe individualizarse el tipo de concentrado para cada paciente. Todos los ingredientes deben constar en la etiqueta, as como sus cantidades, nivel de pureza y fecha de caducidad como garanta de estabilidad. La calidad y la pureza del lquido de dilisis son elementos esenciales en la tcnica dialtica. Estas caractersticas se obtienen luego de una serie de procesos que requieren de continuo cuidado y control, ya que cualquier desperfecto en la serie podra producir contaminacin del (9) producto obtenido al final del tratamiento, con potenciales consecuencias en los pacientes. Diseo del sistema de tratamiento del agua No existe un sistema de tratamiento de agua igual para todas las unidades de dilisis, pues depender de las caractersticas qumicas y microbiolgicas propias del agua de red en los diferentes lugares, sus variaciones en el tiempo, las limitaciones de estructura fsica o arquitectnica, las posibilidades presupuestarias y los avances de la tecnologa. El agua de red de suministro pblico es generalmente el punto inicial de la obtencin del agua para HMD. sta debe ser tratada para remover sustancias qumicas contaminantes, endotoxinas y bacterias. Los sistemas de tratamiento del agua consisten en un sistema de pretratamiento, para eliminar la mayora de los elementos indeseables, y un tratamiento de smosis inversa. El pretratamiento debe contar al menos con un filtro de retencin de partculas en suspensin o sedimentos, descalcificador y filtro de carbn. El filtro de carbn debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la smosis inversa. Si el agua de aporte tiene niveles elevados de cloramina u otros contaminantes orgnicos, contaminacin municipal, industrial o agrcola, se recomienda la utilizacin de dos filtros de carbn activado en serie. Despus del pretratamiento debe instalarse la membrana de smosis, interponiendo un filtro de al menos 5 m, para evitar que pequeas partculas de carbn pasen a la misma. Para producir agua altamente purificada se utilizar un sistema basado en un segundo mdulo de smosis inversa y/o deionizador electroqumico colocado en serie. La instalacin de otros elementos posteriores a la smosis eleva la calidad del agua tratada y previene complicaciones en caso de falla en el sistema. El uso de un electrodesionizador y de la lmpara ultravioleta debera acompaarse siempre con (8) la instalacin de ultrafiltros, capaces de retener endotoxinas. El diseo inadecuado del sistema de pretratamiento puede causar daos estructurales en las membranas de smosis (Ver Figura 1). Figura 1
Prefiltro 5 a 25 m Descalcificador Carbn activado Filtro 1 a 5

Agua de red smosis reversa (1 etapa) Desionizador smosis reversa (2) Ultrafltro
Tanque

Ultrafiltro + Lmpara UV

Monitores o mquinas dializadotas

Pgina 3 de 12

La calidad ptima en la produccin del agua tratada y los procesos adecuados de desinfeccin del sistema son imprescindibles para mantener los recuentos de microorganismos y (8, 9) endotoxinas dentro de los parmetros de seguridad establecidos. El agua tratada que se emplear para diluir el concentrado de dilisis, desde el punto de vista bacteriolgico, debe contener menos de 100 UFC/ml. El contenido de endotoxinas no debe 1 exceder las 0.25 UE/ml. Deber tener una conductividad mxima de 4.3 S.cm a 20C. Se puede aumentar la calidad del agua tratada al nivel denominado agua altamente purificada o ultrapura (nivel mximo de contaminacin menor que 0,1 UFC/ml) con el uso rutinario de ultrafiltros especficos en el circuito, antes del ingreso en el dializador. El nivel de endotoxinas 1 (11) debe ser inferior a 0.03 UE/ml, con una conductividad mxima de 1.1 S.cm .

Lmites microbiolgicos (mximo total de bacterias en UFC/ml) y niveles mximos de endotoxinas (UE/ml) para los lquidos de hemodilisis Agua tratada
9

SEN AAMI10 SEN9

Predilisis UFC/ml < 100 < 200

Postdilisis UE/ml <0.25 No estndares RFE No lmites <2000

Agua altamente purificada 0.1 0.03

Existen parmetros de niveles mximos de contaminantes qumicos en el agua tratada o ultrapura que deben controlarse. Las sales utilizadas en la preparacin de los concentrados (9) pueden ser fuente de contaminacin e intoxicacin por metales para los pacientes. Una vez tratada el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques de almacenamiento. Almacenamiento del agua El agua tratada es susceptible de contaminaciones; por lo tanto, no se recomienda el uso de tanques de almacenamiento para evitar la contaminacin bacteriana (siempre y cuando est garantizado el suministro del agua de red). Si existen depsitos de agua tratada deben estar hermticamente sellados, deben ser opacos, de acero inoxidable, de base cnica con la salida de agua por la parte inferior y con un filtro de venteo antibacteriano de 0.2 m. La entrada de (9) agua debe ser en forma de ducha. Sistemas de distribucin del agua La red de distribucin puede instalarse en sistema U, llegar hasta el monitor, pasar al prximo monitor y luego retornar, o a travs de un anillo primario que es el encargado de distribuir el agua por toda la unidad, y un segundo anillo secundario que lleva el agua hasta el monitor. Debe ser de acero inoxidable de calidad farmacutica, homologado (cuyas soldaduras no provoquen oxidacin posterior) o de polietileno, acrilonitrilo butadine estireno, polietileno expandido/reticulado (PEX-A), polipropileno, polifloruro de vinilo y policloruro de vinilo. No se pueden utilizar caeras de hierro o aluminio. Deben ser sin acodaduras ni intersecciones, con (9) la menor longitud posible. El agua tratada debe circular a una velocidad mayor de 1m/segundo para minimizar los riesgos de contaminacin y formacin de biofilm. El tubo que alimenta a la mquina de dilisis deber considerarse como un elemento ms de la propia red de distribucin.

Pgina 4 de 12

Estos sistemas pueden actuar como reservorios de microorganismos y como potenciales diseminadores de bacterias en los pacientes. Se deben evitar los espacios muertos y de potencial estanqueidad que podran actuar como reservorios bacterianos. Mquinas de dilisis Las mquinas de dilisis son sistemas que permiten realizar y monitorizar con seguridad el procedimiento dialtico. Constan de una bomba peristltica para mover la sangre del paciente al filtro o dializador, un sistema de transporte del dializado e instrumentos para control del (12) proceso. En las mquinas de paso nico la posibilidad de contaminacin bacteriana depender de la calidad microbiolgica del lquido de dilisis que ingresa al filtro y del mtodo de desinfeccin que utilice la mquina. Para su mantenimiento, limpieza y desinfeccin se deben seguir las instrucciones del fabricante. Controles de calidad (tcnico y microbiolgico) Se deben monitorizar y registrar la pureza qumica y microbiolgica del agua de HMD. Se controlar y registrar diariamente la conductividad, las presiones y los flujos de los diferentes componentes de los equipos de agua y distribucin. Se recomienda tomar medidas correctoras de desinfeccin cuando los recuentos bacterianos (9) alcancen una cantidad del 50% de los exigibles. SISTEMTICA DE CONTROL Controles microbiolgicos Los controles microbiolgicos del agua tratada o altamente purificada se realizarn semanalmente luego de una nueva instalacin, de una reparacin importante del sistema de tratamiento de agua o luego de haber detectado niveles elevados de contaminacin. Esta etapa se denomina de validacin del sistema y se considera que ha sido superada luego de dos meses de controles negativos. Finalizada la etapa de validacin contina la fase de mantenimiento con controles mensuales. De modo rutinario deber efectuarse el mantenimiento del sistema de tratamiento de agua para su correcto funcionamiento, segn instrucciones del fabricante. Los controles de niveles de endotoxinas se realizarn mensualmente tanto en el perodo de (9, 11) validacin como en el de mantenimiento. Se debe implementar un registro escrito de estos controles que deber permanecer y estar disponible en la unidad de hemodilisis. Toma de muestras para cultivos microbiolgicos : Las muestras se tomarn en la mitad del perodo que media entre dos desinfecciones programadas. Perodo de validacin. Se obtendrn muestras de Agua de red. Agua descalcificada. Agua tratada a la salida de la smosis. Agua del punto ms prximo al final del anillo de distribucin, al menos en el 20% de las mquinas de la toma de agua. Lquido predilisis y postdilisis en un mnimo de dos mquinas de dilisis. Perodo de mantenimiento. Se obtendrn muestras de: Agua del pretratamiento, slo si se encuentra contaminacin en la salida del agua tratada. Agua tratada a la salida de la smosis.
(9, 11)

Pgina 5 de 12

Agua del punto ms prximo al final del anillo de distribucin, al menos en el 20% de las mquinas de la toma de agua. Lquido predilisis y postdilisis en un mnimo de dos mquinas de dilisis. Para la toma de muestra, hay que utilizar un colector estril y desinfectar los puntos de muestra con alcohol al 70%. Se utilizarn guantes estriles y es aconsejable que se realice entre dos personas. Se descartar solucin durante un minuto o el equivalente a un litro antes de tomar la muestra. La muestra ser representativa si se recolectan 50 ml de solucin. En caso de enviar agua ultrapura ser necesario enviar 1000 ml. Se conservar refrigerada a 4C y se trasladar antes de los 30 minutos al laboratorio para su anlisis. Toma de muestras para endotoxinas: Se obtendrn muestras de: Agua tratada a la salida de la smosis. Agua del punto ms prximo al final del anillo de distribucin, al menos en el 10% de las mquinas de la toma de agua. Lquido predilisis y postdilisis en un mnimo de dos mquinas de dilisis. Se utilizar la prueba de LAL (se podrn usar los mtodos de Gel-Clot, el mtodo semicuantitativo y la prueba trbido mtrica, el mtodo cintico, tiles para el agua tratada y el lquido de dilisis; la tcnica cintica cromognica de mayor sensibilidad para agua y lquido ultrapuros). Las muestras para endotoxinas se tomarn del siguiente modo: 5 ml en un tubo de plstico especial, libre de pirgenos y sin capacidad adsortiva para las ET. Las muestras se deben procesar lo antes posible o guardar congeladas. Controles qumicos La conductividad se medir continuamente. Su lectura debe estar visible y conectada a algn sistema de alarma que alertar sobre sus cambios. Diariamente se controlar: dureza, cloro libre y total (cloraminas). El control de los contaminantes qumicos se realizar dos veces en el perodo de validacin y anualmente en el de mantenimiento. El aluminio se controlar semestralmente. Puntos de tomas de muestras En el perodo de validacin se tomarn muestras en: Agua de aporte. Agua descalcificada. Agua tratada. Toma de agua de una mquina de hemodilisis. En el perodo de mantenimiento se tomarn muestras de: Agua tratada. Toma de agua de una mquina de hemodilisis. DESINFECCIN DEL SISTEMA DE HMD Los procedimientos de desinfeccin y desincrustacin son parte esencial del programa de mantenimiento del sistema de HMD. El uso de desincrustantes qumicos favorece la limpieza y evita la formacin de biofilms en el sistema. El tratamiento de limpieza y desinfeccin debe involucrar todo el sistema de tratamiento de agua, el sistema de distribucin y las mquinas (4, 9, 13, 14) dializadoras. Cabe destacar que la frecuencia, el tipo de desinfeccin y desincrustacin
(9, 11)

Pgina 6 de 12

(qumico, calor, mixto) y los cambios de los componentes del sistema deben realizarse siguiendo las instrucciones del fabricante y adaptndose a los resultados de los controles microbiolgicos. La limpieza y desinfeccin del sistema de tratamiento y distribucin del agua, y de las mquinas de HMD se realizar segn las recomendaciones de sus fabricantes (basados en las caractersticas de los materiales utilizados en el diseo y su resistencia a los agentes qumicos o corrosivos). Con el tratamiento de desinfeccin se persiguen tres objetivos: 1) desinfeccin microbiolgica, 2) desincrustacin y 3) limpieza y/o eliminacin de depsitos de protenas, lpidos y otros productos orgnicos mediante accin detersiva. Para ello, cada uno de los productos qumicos utilizados en la limpieza y desinfeccin poseen una accin predominante: el hipoclorito de sodio es buen bactericida y limpiador de depsitos orgnicos; el cido peractico es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante; el cido actico es desincrustante y discretamente bactericida; y el cido ctrico es el mejor (9) desincrustante. Es casi habitual utilizar una combinacin de estas soluciones para lograr los objetivos deseados y se debe tener en cuenta que tambin existen incompatibilidades entre (8) desinfectantes que imposibilitan su uso conjunto, pero no su uso secuencial. Los cidos actico, peractico y ctrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el perxido de hidrgeno. Los aldehdos no se mezclarn con los cidos, amonacos ni fenoles. Se deben considerar los tiempos de contacto y exposicin necesarios para la accin bactericida. El formaldehdo al 4% a 20C requiere 24 horas para actuar, mientras que el cido (9) peractico al 1% a 20C necesita 11 horas. El glutaraldehdo al 0.75% requiere 1 hora. Con fines prcticos, la literatura ha clasificado las recomendaciones para la sistemtica de control y desinfeccin en etapas de validacin y mantenimiento. Una vez concluida la etapa de validacin, la desinfeccin completa del sistema de tratamiento debe realizarse al menos mensualmente. El mantenimiento y desinfeccin de las mquinas de dilisis se realizar entre sesiones de HMD y segn las recomendaciones del fabricante. Se debe evitar la formacin de biofilm en el circuito hidrulico, por lo cual las mquinas deben formar parte del sistema de desinfeccin establecido. Etapa de validacin Esta etapa durar dos meses: Realizar diariamente desinfeccin del sistema desde el pretratamiento de agua, con (15) solucin de hipoclorito de sodio del 1% al 1,5%. La Sociedad Espaola de Nefrologa (9) propone 0,3mg/l durante 30 minutos. Enjuagar el sistema con agua tratada durante por lo menos 30 minutos y considerar que el proceso fue suficiente cuando los testeos de cloro residual se encuentren en los valores permitidos. Diariamente realizar el testeo de cloro residual y cloramina, antes del ingreso a la smosis reversa. Esta medicin no debe superar los 0.06 mg/l de cloro o 0.05 mg/l de cloraminas. La misma se realizar de acuerdo con las indicaciones del fabricante y con los mtodos diseados para tal fin. Semanalmente efectuar el tratamiento de desincrustacin del sistema con solucin de cido peractico combinada (solucin de cido peractico ms perxido de hidrgeno ms cido actico), en una concentracin del 1% -segn instrucciones del fabricante. Luego del enjuague se medir el residual con las cintas reactivas diseadas para tal fin. Etapa de mantenimiento La frecuencia de desinfeccin se adaptar a la configuracin del sistema de dilisis de la unidad en validacin y a los resultados de los controles microbiolgicos.

Pgina 7 de 12

El intervalo ptimo entre desinfecciones deber establecerse sobre la base de los hallazgos (9) microbiolgicos (nueva contaminacin luego de cada control microbiolgico). La desinfeccin completa de todo el sistema se realizar mnimamente una vez por mes. Componentes del sistema, resinas, descalcificadores y desionizadores, el carbn activado y los filtros: se efectuarn cambios peridicos segn resultados microbiolgicos e instrucciones del fabricante. Monitores: se realizar por mtodo qumico (hipoclorito de sodio) entre pacientes y, al finalizar el da, con cido peractico. El mantenimiento implica: - Limpieza del circuito hidrulico con un detergente que elimina los residuos orgnicos. - Descalcificacin con una solucin cida para remover precipitados de calcio y fosfato. - Desinfeccin con agentes qumicos. Estos tres pasos deben adaptarse a las recomendaciones del fabricante. El recambio del circuito se realizar en caso de documentar alta contaminacin o presencia del biofilm en el mismo. La superficie externa de la mquina se desinfectar entre pacientes con hipoclorito de sodio, segn instrucciones del fabricante. Registro de datos Debe existir un libro de registro de datos que est a cargo de la persona responsable del rea, donde se documentarn: Controles microbiolgicos. Controles qumicos. Mantenimiento del equipo de procesamiento del agua tratada: pretratamiento (descalcificador, filtros de carbn activado y microfiltros), mdulo de smosis inversa, etc. Modificaciones o acciones correctoras. ACCESOS VASCULARES EN HEMODILISIS Los accesos vasculares son imprescindibles en el tratamiento dialtico de los pacientes con insuficiencia renal. La calidad de los mismos influye no slo en la eficiencia de la HMD, sino (16) tambin en la morbilidad y la calidad de vida de los pacientes. (17) La tasa de mortalidad de estos pacientes es cercana al 23% y la infeccin es la segunda causa reportada. Las infecciones asociadas al uso de un acceso vascular en HMD son significativas, representan casi un tercio del total de las infecciones en estos pacientes y son el (4, 18) primer motivo de prdida del acceso vascular. Los agentes causales ms frecuentes son los S. aureus coagulasas negativos, bacilos gram negativos, cocos gram positivos no estafilococos (Enterococos) y hongos en menor frecuencia. Generalmente pertenecen a la flora endgena del paciente, pero podran ser de adquisicin exgena (por ejemplo, adquiridos a travs de los fluidos o equipos contaminados). Existen en la literatura informes de brotes originados en el inadecuado reprocesamiento de los filtros, el inadecuado tratamiento del agua para usar en la dilisis, los reservorios en el sistema y la (4) contaminacin de medicaciones multidosis, entre otros. Los factores de riesgo para la infeccin se asocian con el tipo de acceso utilizado (fstulas arteriovenosas -FAV-, grafts, tunelizados y/o temporarios), la localizacin en las extremidades inferiores, el acceso en ciruga reciente, trauma, hematoma, dermatitis o irritaciones por rascado, higiene deficiente, tcnica inadecuada de insercin, ser adulto mayor, diabetes, (4, 17) infeccin previa, portacin nasal de SAMR, inmunosupresin y anemia. Las complicaciones se han asociado con estenosis de venas centrales, trombosis e (19) infeccin. Se han descrito diferentes tasas de infeccin para cada uno de los distintos accesos (17) vasculares. El primer acceso de eleccin es la FAV antloga por poseer menos ndice de infeccin y trombosis que las prtesis vasculares y los catteres. Ante la inexistencia de venas adecuadas

Pgina 8 de 12

para la FAV antloga habr que utilizar una prtesis vascular ( grafts). Se debe considerar el uso de un acceso vascular temporario cuando las dos alternativas previas no son posibles y se requiere un acceso de corta permanencia (menor de 3 semanas) para iniciar el tratamiento. En (19, 20) ltimo lugar se elige el catter temporario no tunelizado.

Extractado de:

Existen recomendaciones para los cuidados del acceso vascular en HMD comunes a otros (21, 22) (18) tipos de accesos vasculares y algunas especficas para catteres de HMD. Insercin del acceso vascular central Para la insercin del acceso vascular central se utilizarn precauciones de barreras mximas: gorro, barbijo, camisoln y guantes estriles, y campos estriles. Las manos deben lavarse antes de los preparativos para la conexin del acceso vascular. Se (24) recomienda el uso de soluciones alcohlicas para manos. El paciente debe lavar el sitio de insercin del catter con soluciones jabonosas. Las soluciones aptas para realizar la antisepsia de la piel son: alcohol al 70%, solucin de iodopovidona al 2%. Algunas guas recomiendan el uso de soluciones de gluconato de clorhexidina al 2% (no disponibles en el pas) o soluciones alcohlicas combinadas. La antisepsia de la piel se realizar del centro a la periferia en forma circular, inmediatamente antes de la puncin. Se utilizarn precauciones estndares para la insercin, conexin y desconexin del acceso vascular, manteniendo la tcnica asptica. Si la puncin del acceso es dificultosa y se prev la necesidad de palpar nuevamente el sitio de puncin, es imprescindible utilizar guantes (18, 19) estriles. El acceso vascular que se emplea para la HMD debe ser de uso exclusivo para tal fin, a menos que no exista otra alternativa. Educacin

Pgina 9 de 12

Todo el personal involucrado en la insercin y mantenimiento del acceso vascular debe formar parte de un programa de educacin continua para la prevencin de complicaciones. Los pacientes deben ser educados acerca de los cuidados del acceso vascular y tener claras (4, 18, 19, 23) pautas de alarma frente a posibles complicaciones, incluyendo la infeccin. Lugar de insercin del acceso vascular La insercin del acceso vascular tunelizado se realizar en un rea con las caractersticas de un quirfano, as como la confeccin de la FAV antloga o con prtesis. Los catteres no tunelizados se colocarn en un rea donde se pueda garantizar el (18, 19) cumplimiento de la tcnica asptica (por ejemplo, la sala de radiologa intervencionista). PROCESAMIENTO DE FILTROS Los dializadores o filtros poseen en su interior fibras que constituyen una membrana semipermeable, con cuatro conectores para el ingreso y la salida del lquido de dilisis y de la sangre. Estos filtros tienen un volumen de llenado variable entre 60 ml y 90 ml aproximadamente. El reprocesamiento de los filtros es rutinario en aproximadamente el 80% de los centros de HMD en los Estados Unidos. Si bien existen guas publicadas acerca del reprocesamiento de los filtros, tambin se han descrito brotes de infecciones bacterianas y reacciones pirognicas por inadecuado reprocesamiento o fallas en el mantenimiento de la (4) calidad del agua. Entre las ventajas del reuso se citan la reduccin de la exposicin a qumicos industriales, el menor ndice de sntomas intradilisis, la mejora de la biocompatibilidad y la disminucin de los costos. Entre las desventajas ms importantes se describen la exposicin a desinfectantes, el (1) riesgo de contaminacin bacteriana o de toxinas y la reduccin de la eficacia del dializador. Conceptualmente el procesamiento, que puede ser manual o automtico, comienza en la (4) unidad del paciente. Procesamiento manual Para realizar el reprocesamiento manual de los filtros se debe disponer de un sector exclusivo, destinado para tal fin, y estar protegido con guantes resistentes, camisoln impermeable o delantal plstico, protector ocular y barbijo triple capa. Se deben identificar los pacientes con Hepatitis B (HBV)+ y HBV-. El procesamiento para efectuar el correcto reuso de los filtros dializantes se realizar en diferentes reas: 1) unidad del paciente, 2) rea de reprocesamiento y 3) rea de almacenamiento. En la unidad del paciente se deben diferenciar los pacientes HBsAg positivos de los negativos; el rea de procesamiento es el lugar destinado a la limpieza y desinfeccin de alto nivel de los filtros dializantes y es all donde se realizar la limpieza, desinfeccin de alto nivel, empaque y almacenamiento. Existen recomendaciones especficas acerca del diseo de (13, 14, 15) este sector. Procesamiento automtico Es necesario seguir las instrucciones del fabricante y, luego del reprocesado, hay que enjuagar y medir el residual de cido peractico con el test colorimtrico. Se deben sellar las terminales con tapas estriles y almacenar. PREVENCIN DE TRANSMISIN DE PATGENOS DE LA SANGRE El virus de la HB es un riesgo constante en la unidad de dilisis. La fuente ms importante de contagio es la sangre y sus derivados por exposiciones percutneas (punciones) o contacto directo con las membranas mucosas. Las superficies contaminadas con sangre que no son rutinariamente limpiadas y desinfectadas representan un reservorio significativo para la 2 3 transmisin del virus de la Hepatitis B. All pueden encontrarse 10 10 viriones por ml. El

Pgina 10 de 12

tratamiento de los pacientes HBV+ en las denominadas reas de aislamiento (habitaciones, mquinas, suministros y personal exclusivo) se complementa con otras prcticas de control de infecciones que incluyen vigilancia serolgica continua y una rutina establecida de limpieza y desinfeccin. Esta ltima reduce las oportunidades de contaminacin cruzada por contacto directo o indirecto con las manos del personal y/o las superficies ambientales potencialmente (4, 23) contaminadas. Se recomienda la determinacin rutinaria de los marcadores serolgicos para infeccin por HBV de los pacientes, antes del ingreso al tratamiento dialtico, el aislamiento de los pacientes con HBsAG+, la vacunacin de los pacientes y el personal susceptible y el testeo posterior de anticuerpos. Se aconseja el testeo mensual de HBsAg en los pacientes susceptibles no (4, 8, 23) vacunados, en proceso de vacunacin o no respondedores a la vacuna. Los pacientes HBsAg+ deben ser dializados en reas de aislamiento. Si no es posible contar con un sector exclusivo, los pacientes HBsAg+ deben ser separados de los pacientes susceptibles en un rea fsica alejada y deben utilizar mquinas exclusivas. No se recomienda (4, 23) el procesamiento de filtros o dializadores de los pacientes HBsAg+. Los pacientes inmunes a HBV deben controlarse anualmente el nivel de HBsAg y recibir dosis de refuerzo de vacuna si los ttulos son inferiores a 10mUI/m l y continuar con los controles anuales rutinarios. El esquema de vacunacin primaria para HBV para los pacientes en HMD comprende tres dosis de 40 gr de antgeno HBs intramusculares. La segunda y la tercera dosis se deben administrar al mes y 6 meses despus de la primera. Existe una alternativa de cuatro dosis de 20 gr, con segunda, tercera y cuarta dosis administradas al mes, a los seis y a los doce meses despus de la primera. Entre uno y dos meses despus de completar la inmunizacin (8, 23) primaria, debe medirse el nivel de antiHBsAg. Para el resto de los patgenos transmisibles por la sangre (HCV y HIV) deben cumplirse las precauciones estndares y el resto de las normas para la prevencin de infecciones como el lavado de manos y la higiene y desinfeccin ambiental. MEDIDAS COMUNES A TODOS LOS PACIENTES El lavado de manos debe ser rutina previa y posterior a cada contacto con el paciente o su equipamiento. Con las manos visiblemente limpias se prefieren las soluciones alcohlicas con el agregado de emolientes; pero, si las manos se encuentran visiblemente sucias, debern lavarse en primera instancia con una solucin jabonosa, para luego utilizar una solucin (24) alcohlica. Ante exposiciones potenciales a sangre o fluidos corporales, en cualquier momento de la atencin del paciente o trabajo con su unidad o insumos, el personal de salud debe utilizar precauciones estndares (guantes limpios, camisoln, barbijo y proteccin ocular). Se debe contar con un descartador de elementos punzocortantes en cada estacin o puesto de dilisis. Entre paciente y paciente, y luego de finalizada la sesin de HMD, se proceder a la higiene y descontaminacin de todas las superficies y mquinas de dilisis: mesadas, piletas, baldes, silln o cama del paciente y piso. Especial atencin merecen los paneles de control de las mquinas dializadoras, ya que el contacto frecuente con las manos aumenta el potencial de (4, 23) contaminacin con sangre de los pacientes. Se pueden utilizar soluciones de detergentes, para luego desinfectar con soluciones cloradas, o detergentes combinados con desinfectantes de uso hospitalario que estn disponibles en el mercado argentino. Los dispositivos o instrumentales mdicos (tijeras, estetoscopios, pinzas, lazos hemostticos, (23, 24, 25) etc.) deben limpiarse y desinfectarse entre pacientes. Todo objeto que se traslada y es apoyado en un puesto de dilisis debe ser exclusivo para uso de ese paciente y descartado (4) luego de su empleo. Las medicaciones no utilizadas (incluso los frascos ampolla multidosis) y los objetos descartables (jeringas, gasas) se incluyen en esta consideracin. Debe existir un sector exclusivo y limpio, disponible para la preparacin de medicacin, y claramente separado del sector denominado sucio, que se utilizar para el lavado de los dispositivos o equipamiento. Hay que minimizar el almacenamiento de medicacin e insumos cerrados y prever lo necesario para cada paciente. Si se utilizan frascos multidosis, deben prepararse dosis individuales por paciente y administrar a los distintos pacientes con insumos separados (jeringas y aguas). No debe compartirse ni transportarse medicacin de un puesto a

otro. Las bandejas utilizadas para el transporte de la medicacin deben ser lavadas entre pacientes. Deben cumplirse las legislaciones vigentes para el descarte de los residuos. Se debe garantizar la provisin de los elementos necesarios para el cumplimiento de las normas vigentes. Ante derrames de sangre o cualquier fluido corporal, es necesario colocar papel absorbente con guantes, descartar, limpiar con detergente y luego desinfectar con solucin de hipoclorito de sodio. El personal de limpieza debe trabajar protegido rutinariamente con guantes (23) resistentes, camisoln impermeable o delantal plstico, protector ocular y barbijo triple capa. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Dado el uso indispensable de los accesos vasculares en HMD, el alto riesgo de infeccin de estos dispositivos, las frecuentes internaciones de los pacientes y el contacto casi continuo con los cuidados de la salud, el actual sistema de vigilancia epidemiolgica del CDC (The National Healthcare Safety Network, NHSN) propone realizar vigilancia epidemiolgica de incidentes en (26) dilisis. Este sistema establece la vigilancia de los pacientes bajo tratamiento de HMD, internados o no. El numerador est compuesto por los pacientes que inicien terapia antibitica o presenten hemocultivos positivos, y el denominador ser el nmero de pacientes en hemodilisis crnica, clasificado por tipo de acceso vascular (FAV, Grafts, catter permanente o catter temporario), registrados los primeros dos das del mes. De este modo, se estima el (26) nmero de pacientes por mes. Solo se incluyen los pacientes en HMD crnica. Por otra parte, dado el incremento considerable de la resistencia de los microorganismos a los antibiticos y el frecuente contacto de los pacientes crnicos dializados con las instituciones de salud, es una poblacin considerada con alto riesgo de adquisicin de grmenes multirresistentes (GMR). Existen guas que proponen vigilancia de estos microorganismos a los (23, 27) pacientes en HMD. Para la implementacin de esta estrategia se recomienda evaluar la real necesidad de esta intervencin segn las circunstancias locales. La frecuencia de la vigilancia puede variar en funcin de los hallazgos. En caso de considerarse necesaria la vigilancia se debe contar con soporte administrativo, laboratorio de microbiologa, programa de control de infecciones en funcionamiento en la unidad de hemodilisis y programa de uso racional de los antibiticos. Deben implementarse precauciones de contacto con los pacientes con hallazgos de colonizacin por GMR, as como si se realiza diagnstico de infeccin por este grupo de microorganismos. No se recomiendan los hisopados rutinarios al personal de salud para buscar portacin de GMR, excepto que se sospeche transmisin de GMR en la (27) unidad y no se encuentre otra ruta de diseminacin o reservorio.

(4, 23)

Pgina 11 de 12

REFERENCIAS BIBIOGRFICAS 1. Chiurchiu, Carlos, de Arteaga, Javier y Douthat, Walter. Procesos Fsicos y Tcnica de Hemodilisis. Nefrologa, Dilisis y Trasplante para Enfermera. 1 Edicin. 2001. 2. Lysaght, M. Maintenance dialysis population dynamic: current trends and long-term implications, J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: S37-S40. 3. Informe de dilisis y trasplante correspondiente al ao 2002 de la Sociedad Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos, Nefrologa 2005; 25: 121-129. 4. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients, MMWR 2001; 50: RR-5. 5. Incucai. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin de la Repblica Argentina. www.msal.gov.ar. 6. Maduell, F. Guas SEN de Centros de Hemodilisis. Sociedad Espaola de Nefrologa. 2006; Vol. 26., Sup 8. 7. Thompson, P. C. and cols. Vascular access in haemodialysis patients: a modifiable risk factor for bacteraemia and death, Q. J. Med. 2007; 100: 415-422. 8. Radisiq, M. Control de Infecciones en la sala de dilisis , en M. Del Castillo, R. Durlach, E. Efrn, C. Ezcurra, C. Freuler, L. Guelfand, S. Maimone y R. Soloaga (2006)

Pgina 12 de 12

9. 10. 11. 12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23. 24.

25.

26.

27.

Epidemiologa y Control de Infecciones en el Hospital. 1 Edicin. Ediciones de la Guadalupe; Cap. 37: 337-346. Guas de Gestin de Calidad del Lquido de Dilisis. Sociedad Espaola de Nefrologa. 2006. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. www.aami.org. Norma para la desinfeccin de los sistemas de hemodilisis. Servicio de Infectologa del Hospital Britnico de Buenos Aires. 2007. Bianchi, M., Mercanti, J., Chiurchiu, Carlos, de Arteaga, Javier y Douthat, Walter. Mquinas de Dilisis. Nefrologa, Dilisis y Trasplante para Enfermera. 1 Edicin. 2001. Favero, M. S. and col. Dialysis-Associated Infections and their control, en J. Bennet y P. Brachman (1998) Hospital Infections. 4 Edicin: 357-380. Favero, M. S. and col. Nosocomial Infections Associated with Hemodialysis, en G. Mayhall (1999) Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 Edicin: 897-917. Ley 22853. (Dilisis). Ministerio de Salud y Accin Social. Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Resolucin 739/97. Normas de organizacin y funcionamiento de la prctica dialtica. Rodrguez Hernndez, J., Lpez Pedret, J., Piera, L. El acceso vascular en Espaa: anlisis de su distribucin, morbilidad y sistemas de monitorizacin , Nefrologa 2001; Vol. XXI, N 1: 45-51. Saxena, A. y Panhotra, B. Haemodialysis catheter-related infections: current treatament options and strategies for prevention, Swiss Medical WKLY 2005; 135: 127-138. Preventing intravascular device-related blood stream infections. Recommended practices for the insertion and management of haemodialysis catheters. CHRISP Haemodialysis Catheter Recommended Practices. Version 2. Queensland Government. Queensland Health. Diciembre de 2007. Preventing Intravascular Device-Related Blood Stream Infections. Recommended practices for the insertion and management of haemodialysis catheters. Queensland Goverment. Marzo 2008. Guas de acceso vascular en Hemodilisis. Sociedad Espaola de Nefrologa. Noviembre de 2004. Prevention of Intravascular Device-Related Infections, Guideline CDC 2002. Brenner, P., Bugedot, G., Calleja, D., Del Valle, G., Fica, A., Gmez, O. E., Jofr, L. y Sutil, L. Prevencin de Infecciones asociadas a catteres vasculares centrales , Consenso, Revista Chilena de Infectologa. Recommended practices for Prevention and Control of Infections in Dialysis Settings. Queensland Government. Queensland Health. Febrero de 2008. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices. Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. 2002. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), MMWR 2003; 52 (N RR 10): 1-48. Center for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN): Patient Safety Component Protocol. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_PatientSafetyProtocol_CURRENT. pdf. Association for Professionals in Infection Control. Guide to the Elimination of MethicillinResistant Staphylococcus aureus (MRSA). Transmission in Hospital Settings. Marzo de 2007.