I.

- INTRODUCCION

El Dengue en la actualidad es una de las arbovirosis humana de mayor importancia en salud pblica, resultando endmico en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. Anualmente, en el mundo, se reportan aproximadamente 50-100 millones de casos de dengue clsico (DC) y 250 000 a 500 000 casos de dengue hemorrgico (DH)4, constituyndose esta enfermedad en la principal causa de hospitalizacin y muerte entre los nios del sudeste de Asia. Dos quintas partes de la poblacin mundial viven en reas de riesgo para dengue, mayormente distribuidas en pases en vas de desarrollo, donde la peligrosa combinacin del abandono de condiciones ambientales, los factores climatolgicos y los ndices crecientes de pobreza, dificultan la erradicacin del Aedes aegypti, que acta como vector. Antes de 1981, el dengue y su forma ms grave (el DH) estaban considerados con un problema del continente asitico que no amenazaba la regin de las Amricas. Este escenario cambi repentinamente como resultado, primero, de la epidemia cubana de 1981 y luego con la segunda epidemia en 1990 en Venezuela, marcando clara- mente al dengue y al DH como enfermedad emergente en las Amricas. En el Per, los primeros casos de dengue en forma epidmica fueron reportados en la Amazona (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) en 1990 (7 858 casos en total), aislndose el serotipo DEN-1. Desde entonces, el dengue se ha extendido en el pas desde el oriente hacia el occidente y de norte a sur. En 1991, se notifica ron epidemias en Tingo Mara y Chanchamayo; en 1992, en Tumbes; y en 1993; en Piura. En 1995 se pre- sent el primer reporte de dengue 2 en nuestro pas durante un brote ocurrido en Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Mncora y Los rganos)9. L o s r e s u l t a d o s d e l a n l i s i s filogentico de la secuencia del DNA de este virus DEN-2, mostraron que las cepas tenan genotipos americanos nativos, diferente de las cepas del sudeste asitico. En el ao 2000, los casos de dengue clsico (DC) as cendieron a 5 55011 y el ao 2001 se registr el mayor nmero de casos de DC en el Per (23 304 casos), reportndose importantes brotes epidmicos en los departamentos de la costa norte (Piura, La Libertad, Tumbes, Cajamarca y Lambayeque). Asimismo, en el ao 2001, se registraron los primeros casos de DH, notificndose 250 casos y 3 defunciones (Piura y Tum bes con 99,2% de casos).

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Durante el ao 2001, el Instituto Nacional de Salud (INS) recibi un t otal de 6 072 muestras procedentes de 16 departamentos del Per, determinandose 1 593 casos positivos a dengue por serologa (ELISA captura IgM ), que representa 6,8% de los casos reportados com o probables en el mismo ao. De stos, en 236 muestras se realiz el aislamiento viral en cultivo celular, logrndose identificar la circulacin de los cuatro serotipos del dengue en la costa norte del pas: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Se identific adems, por mtodos de secuenciamiento genmico, la presencia de la variedad asitica del serotipo DEN-2 en muestras pro- cedentes de la macro regin norte y de casos importados de Lima. Con el propsito de ampliar el conocimiento sobre el comportamiento de esta arbovirosis en nuestro pas, se dise el presente estudio que tuvo por objetivos determinar la distribucin geogrfica de los serotipos del virus dengue en el Per en el ao 2001 e identificar las manifestaciones clnicas aso ciadas a dichos serotipos.

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II.- ANTECEDENTES: El dengue es una enfermedad causada por un virus que es transmitido a

travs de la picada de mosquitos infectados. Los viajeros pueden infectarse durante visitas a pases tropicales y subtropicales. La enfermedad ocurre en la mayor parte de los pases tropicales en Asia, las Islas del Pacfico, las islas del Caribe, Mxico, Sur y Centro Amrica y frica.

El virus del dengue es un flavivirus que incluye 4 serotipos (DEN1, DEN2,

DEN3 y DEN4). Cualquiera de estos serotipos puede producir la enfermedad. El ms frecuente en el dengue clsico es el serotipo 1, que es tambin el menos frecuente en el dengue hemorrgico.

El mosquito principal que porta el virus del dengue es el Aedes aegypti, una

especie que vive en cercana asociacin con humanos en la mayor parte de las reas urbanas tropicales. Este mosquito se desarrolla en envases caseros que puedan retener agua, tales como latas, barriles, cubos, tanques, llantas descartadas, floreros, etc., todos los cuales se hallan frecuentemente en ambientes urbanos domsticos. El Aedes aegypti en Chile slo est presente en Isla de pascua.

Esta enfermedad NO se transmite persona a persona. Sin embargo, toda

persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que es ms benigna en los nios.

El dengue slo tiene tratamiento sintomtico, con analgsico y reposicin de

volumen. Est contraindicado el cido acetilsaliclico (aspirina) por el riesgo de hemorragias. Durante el perodo febril, se debe mantener a los pacientes aislados

mediantemosquiteros, para evitar la transmisin a los vectores (mosquitos)

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2.1.- HISTORIA EN EL MUNDO

Entre 1779 y 1780 se describi en Asia, frica y Amrica del Norte una epidemia, debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue; sin embargo, cuadros clnicos semejantes a los de dengue se encuentran reportados en la Enciclopedia China de la Dinasta Chin (265-420 A. E. C.). Los antiguos chinos ya suponan que la enfermedad estaba relacionada con insectos voladores asociados al agua. El trmino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828, a raz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Hay reportes clnicos de dengue entre 1779 y 1780, aunque las primeras epidemias compatibles con den- gue clsico en Latinoamrica y el Caribe se dieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panam en 16997,9.

Por otro lado el primer reporte de fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de choque por dengue que se definieron como tales, se describieron en una epidemia ocurrida en 1954 en Filipinas.

La primera epidemia de dengue clsico, del siglo XX, en Amrica, comprobada por laboratorio, ocurri en la regin del Caribe y en Venezuela en los aos 1963-64, donde el virus dengue 3 fue el serotipo circulante. Aos antes, entre 1953-54, en situacin no epidmica, se haba descrito en Trinidad. Entre los aos 1968-69 otra epidemia afect algunas islas del Caribe, aislndose los serotipos de dengue 2 y 3. En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en Amrica a travs de Jamaica, el que se disemin por la mayora de las islas del Caribe causando epidemias y tambin afect a algunos pases centroamericanos (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala, Mxico) y sudamericanos (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname), abarcando incluso a Texas en EEUU.

En la dcada de 1980 la magnitud del dengue se increment, llegando en 1982 al norte de Brasil con los serotipos 1 y 4; en 1986 afect Ro de Janeiro con el serotipo

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1, posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Per (1990) en todas con el serotipo. Si bien hubo una comunicacin de serotipo 4 en el brote del Per (NAMRID), este hallazgo no fue confirmado posterior- mente y el serotipo que circul en 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonia correspondieron al serotipo 1 (Comunicacin personal, Watts Douglas). El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultneamente en muchos pases de las Amricas donde Aedes aegypti estaba presente. El serotipo 3 reaparece desde 1994 en Nicaragua, este serotipo constituye un riesgo importante ya que prototipos de este han sido asociadas con la forma hemorrgica de la enfermedad.

En 1981 el brote de dengue hemorrgico (DH) ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y produjo 158 defunciones, de los cuales 101 fueron nios. Posteriormente, entre 1989 y 1990 ocurri otro brote de DH en Venezuela, luego aparecieron casos de DH en pases de centro y Sudamrica que previamente haban tenido casos de dengue clsico. En Ro de Janeiro, luego de la introduccin del serotipo 2, se notificaron casos de DH en 1990 y 1991, en esos mismos aos se reportaron en Colombia. . En el Per, los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue clsico, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial.

La introduccin del dengue en el Per en el siglo XX est ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti. Este vector, luego de su eliminacin en el Per en 1956 reingres en 1984, siendo inminente el ingreso del dengue. En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico debido al serotipo 1 del virus dengue, en las principales ciudades de nuestra Amazona y posteriormente se extendi a las ciudades de la costa norte del pas.

Como mencionamos al introducir esta revisin, para complicar este escenario el Aedes aegypti reapareci el ao 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue ingres a Lima el 2005 con una epidemia al norte de esta metrpoli, en el distrito de Comas. Debemos anotar que en Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y

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la presencia del Aedes est ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos perifricos.

2.2.-LOS INICIOS DEL DENGUE EN EL PERU

El Aedes aegypti, pese a los esfuerzos para su control, ha ido dispersndose por los pases de Amrica, as mismo, desde su reingreso al Per en 1984, se ha dispersado, a travs de los aos, al resto de pas como en la Amazonia y la costa norte hasta Lima. En reas infestadas es necesario determinar la distribucin, densidad y efectos de medidas de control. En reas no infestadas establecer un programa de vigilancia para detectar la introduccin del mosquito.

En Lima se encontr al A. aegypti en el ao 2004. En el 2004 se evalu su distribucin en el cono norte, habindose inspeccionado 47 localidades en cuatro distritos de nivel socio-econmico D (Independencia, Comas, Carabayllo y Puente Piedra), con poblacin de un milln de habitantes. Una de cada 25 viviendas fue escogida aleatoriamente y los recipientes de esta fueron inspeccionados por tcnicos/ promotores de salud para evaluar la presencia de larvas/pupas de Aedes.

La especie de Aedes fue confirmada en laboratorio. Se calcularon los ndices de viviendas (viviendas positivas / total inspeccionadas) para cada localidad. De agosto a octubre de 2004, se evaluaron 21 500 viviendas. La temperatura promedio fue de 18 C. En cuatro distritos hubo presencia de Aedes aegypti; la positividad se dio en 30/47 localidades. Los ndices de vivienda distritales fueron de 3,18 para Independencia; 1,77para Comas; 0,17para Carabayllo y 0,04para Puente Piedra. En Comas e Independencia, ms de la mitad de localidades mostraron ndices de vivienda > 2. Entre 70 - 80% de los recipientes positivos fueron tanques y cilindros llenados manualmente. Dada la gran variabilidad en los ndices de vivienda entre localidades, incluso dentro del mismo distrito, era conveniente dirigir actividades de control hacia lo- calidades ms afectadas antes que distritos enteros. El tipo de contenedores con mayor frecuencia positivos (tanques y cilindros) sugieren que el control qumico con larvicidas y campaas de participacin comunitaria para 6 | Microbiologia

control fsico ayudaran a reducir estos niveles de infestacin. Este hallazgo ya prevea el ingreso del dengue a Lima. Uno de los larvicidas ms usados en el control del vector del dengue es el temephos, por lo que era importante evaluar la susceptibilidad del A. aegypti a este insecticida. Los diferentes estudios hechos en el Per muestran que este larvicida mantiene una eficacia adecuada.

Trabajos realizados para: Determinar la distribucin geogrfica de los serotipos el virus dengue en el Per en el ao 2001 e identificar las manifestaciones clnicas asociadas a dichos serotipos a partir de las muestras que ingresaron al Instituto Nacional de Salud (INS) de Lima, Per. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DISTRIBUCIN SEROTIPOS DEL DENGUE EN EL PER - AO 2001 GEOGRFICA DE LOS

En la Tabla N 1 se describen los datos generales de los 236 pacientes con diagnstico confirmatorio de den- gue por aislamiento viral realizado en el INS durante el ao 2001. El sexo femenino fue ligeramente ms frecuente (52,1%). La edad media fue 31,06 16,4 aos, con pre- dominio de los sujetos entre los 20 y 39 aos. Slo 17 (7,2%), del total de pacientes includos, refirieron haber recibido la vacuna antiamarlica. 32 (13,6%) haban viaja- do fuera de su departamento en los ltimos 10 das y 6 (2,6%) refirieron haber tenido dengue anteriormente. Cajamarca fue el departamento (de 14 en total) que tuvo la mayor cantidad de casos confirmados por el aislamiento viral (29,7%), seguido por Ucayali (17,4%), Piura (13,1%), La Libertad (8,9%) y Lambayeque (8,1%). Lima (12 casos), Ancash (3 casos) e Ica (1 caso) tambin reportaron casos de dengue confirmados por aislamiento viral. Sin embargo, estos 3 ltimos departamentos fueron finalmente catalogados como casos importados que migraron de reas con problema de dengue. La Figura N1 muestra la distribucin geogrfica de los serotipos del dengue.

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La Tabla N 2 presenta las caractersticas clnicas del total de pacientes incluidos en el estudio. Los sntomas ms frecuentes fueron cefalea (95,3%), dolor de cuerpo (72,0%), dolor retro-ocular (70,8%), escalofros (67,4%), dolor articular (66,9%) y dolor de huesos (50,8%). Otros sntomas y signos encontrados fueron: nauseas (38,1%), dolor abdominal (33,1%), dolor de garganta (26,3%), tos (22,5%), congestin nasal (17,4%) y rash maculopapular (17,4%). Slo se encontr algn tipo de manifestacin hemorrgica en 19 (8,1%) pacientes y permeabilidad vascular alterada en 24 (10,2%) pacientes; 22 (9,3%) con petequias, 13 (5,5%)

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con prueba de lazo positiva y 4 (1,7%) con equimosis. No hubo diferencias en el cuadro clnico entre varones y mujeres; sin embargo, se encontr diferencias segn la edad en algunos sntomas y signos. As, los sujetos mayores o igual a 15 aos tuvieron mayor probabilidad de tener dolor de huesos (p = 0,037), escalofros (p = 0,019) y rash (p = 0,022) que aquellos menores de 15 aos.

Algunos sntomas y signos. As, los sujetos mayores o igual a 15 aos tuvieron mayor probabilidad de tener dolor de huesos (p = 0,037), escalofros (p = 0,019) y rash (p = 0,022) que aquellos menores de 15 aos. La tabla n03 presenta los resultados de otras pruebas diagnsticas realizadas en las muestras sricas con aislamiento viral positivo. Se encontr presencia de anticuerpos IgG (mediante el GAC-ELISA) en 22 muestras (9,3%) y presencia de IgM (mediante el MAC-ELISA) en 7 muestras (3,0%). Los serotipos identificados mediante la inmune fluorescencia indirecta (IFI) en los aislamientos virales en cultivos celulares fueron: DEN-1 en 130 (55,1%) muestras, DEN-2 en 48 (20,3%), DEN-3 en 56 (23,7%) y DEN-4 en 2 (0,8%).

Rosa Mostorino E1, ngel Rosas A2, Victoria Gutirrez P1, Elizabeth Anaya R1, Miguel Cobos Z1, Mara Garca M1.
1Centro Nacional de Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. 2Proyecto Viga (MINSA/USAID). Ministerio de Salud. Lima, Per.

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2.3.-El dengue ya es una pandemia As lo asegur el especialista en infectologa Miguel Tregnaghi, a La Otra Mirada. El especialista dijo que llevar aos erradicar el mosquito y que los gobiernos de los pases afectados deberan adoptar medidas en conjunto. A nivel nacional de habla de una epidemia de dengue, pero el especialista en infectologa, Miguel Tregnaghi, asegur que "es ms que una epidemia, es una pandemia". Ya que se trata de una epidemia que por su magnitud abarca a ms de un pas. 2.4.-DIFERENCIA ENTRE UNA EPIDEMIA Y PANDEMIA. 2.4.1.-Epidemia: Consiste en la aparicin de una enfermedad que se propaga en un pas afectando simultneamente a un gran nmero de personas. Por ejemplo se considera epidemia a algunas enfermedades tropicales como el dengue, as como el clera o la tifoidea. 2.4.2.-Pandemia: Se denomina con este trmino a la epidemia que se extiende ms all de las fronteras de pases y continentes. Entre estos casos se encuentran la peste bubnica que afectaba gran parte de Europa durante la Edad Media, o el SIDA en la poca actual. 2.5.- Los Vectores El vector principal del dengue es el mosquito de la fiebre amarilla, Aedes aegypti, pero el mosquito tigre asitico, Aedes albopictus tambin es un vector competente y puede funcionar como un puente entre habitculos para los viruses (Loureno de Oliverira y cols. 2004). Aedes aegypti es un mosquito prieto de tamao mediano con franjas blancas y negras en las patas, y un patrn de escamas de color plateado en forma de lira en la parte dorsal del trax (Cuadro 1). Con origen en frica, este mosquito actualmente tiene una distribucin cosmopolita que se extiende desde 30 grados latitud norte hasta 35 grados latitud sur. Antes de la llegada de Ae. albopictus a Norteamrica en los 1980s, Ae. aegypti era un mosquito muy comn por toda la regin sureste de los Estados Unidos.

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III.- MARCO TEORICO

3.1.- EL DENGUE 3.1.1.- Definicin: El dengue es una enfermedad infecciosa causada por cualquiera de los 4 serotipos del Complejo Dengue, que se trasmite al hombre a travs de la picada de un mosquito del gnero Aedes, dando lugar a la infeccin. Espectro de la enfermedad vara desde una infeccin inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal. 3.2.- Etiologa Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirus llamados as por ser virus transmitidos por artrpodos, del cual se han descrito cuatro tipos en la actualidad, cada uno con propiedades antignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial crea las condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un dengue hemorrgico; sin embargo, otros plantean que una primera infeccin por dengue sea capaz de producir de una vez un dengue hemorrgico. Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4, siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de los cuatro. El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est constituida por la protena Cde 11 kdy una envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones. Los cuatro serotipos del Virus del Dengue se encuentran distribuidos en diversos pases: DENV-1: Caribe, Centro Amrica, Mxico, sur de EUA, Colombia, Nigeria, Senegal, India, Bangladesh, Filipinas y Australia. DENV-2: Caribe, Mxico, Venezuela, Colombia, Senegal, Kenia, Nigeria, India, Bangladesh y Filipinas. DENV-3: India, Bangladesh, Filipinas, Pakistn, Sri Lanka, Mxico. Centro Amrica y Australia. 11 | Microbiologia

DENV-4: SE de Asia, Sri Lanka, India, China, Centro Amrica, Surinam, Mxico, Colombia. Sin embargo, debido a las facilidades que existen hoy en da para viajar, as como el movimiento migratorio alrededor del mundo, la distribucin geogrfica de este virus se ve modificada continuamente. En nuestro pas, el serotipo que predomina es el DENV-2, aunque los cuatro serotipos han estado presentes en algn momento. 3.3.- Epidemiologa En todo el mundo se estima que el nmero de afectados por Dengue se encuentra entre los 50 a los 100 millones de personas cada ao, con un total de 1/2 milln que necesitan atencin hospitalaria por tener en riesgo su vida y que dan lugar a unos 12,500 fallecimientos. El dengue es conocido como fiebre rompe-huesos, fiebre quebrantahuesos y la quebradora en pases centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis aos. La ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el resultado de los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la poblacin es ms susceptible a la transmisin, sobre todo cuando la prxima temporada de transmisin se produce. As, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran nmero de personas susceptibles entre la misma poblacin a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la poblacin, ya sea a travs de la inmigracin el parto. La enfermedad posee una extensin geogrfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de sta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los pases tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe proteccin y las epidemias causadas por mltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra. Se cree que los casos notificados son una representacin insuficiente de todos los casos de dengue que ya existen, puesto que se ignoran los casos subclnicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento mdico. Con un tratamiento mdico adecuado, la tasa de mortalidad por dengue, por consiguiente, puede reducirse a menos de 1 en 1000. Durante la ltima dcada, en Sudamrica se ha registrado el ms dramtico incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Colombia, Ecuador, Paraguay, Per, Venezuela y Brasil. Actualmente, en este ltimo pas se produce aproximadamente el 70% de todos los casos en Amrica, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico y de casos fatales en los ltimos aos. En Chile slo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los casos reportados de dengue en ese pas desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo. Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en la dcada de 1970, en las que el dengue hemorrgico es ms probable que ocurra en pacientes 12 | Microbiologia

que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infeccin primaria. Un modelo para explicar este proceso que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM) permite el aumento de la captacin y reproduccin virin durante una infeccin secundaria con una cepa diferente. A travs de un fenmeno inmunitario, conocido como el pecado original antignico, el sistema inmunitario no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte infeccin, y la infeccin secundaria se convierte en mucho ms grave. Este proceso tambin se conoce como sper infeccin. 3.4.- Epidemia de dengue de 2008 El 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado de Ro de Janeiro, Srgio Cortes, anunci que 23.555 casos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registrado en el estado en menos de tres meses. Cortes dijo, Estoy tratando esto como una epidemia debido a que el nmero de casos es muy elevado. El ministro federal de salud del estado, Jos Gomes Temporal, tambin anunci que estaba formando una brigada para responder a la situacin. Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Ro de Janeiro, neg que exista un grave motivo de preocupacin, diciendo que la incidencia de casos fue, de hecho, la disminucin de su punto mximo a principios de febrero. El 3 de abril de 2008, el nmero de casos notificados aument a 55.000 Para finales de marzo de 2008 la OMS haba reportado 120 570 casos de dengue y dengue hemorrgico en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN-3. 3.5.- Epidemia de dengue de 2009 Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia de dengue desde principios de 2009, con casos espordicos en el resto del pas. Esta epidemia ha afectado a la fecha (31 de enero de 2009) a ms de 50.000 personas y producido la muerte a 5, por casos de dengue hemorrgico. Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reportado 15.816 casos de dengue en Bolivia, distribuidos en las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta, Tarija y Guayaramern; con 64 casos de dengue hemorrgico y 6 personas fallecidas (incluido un nio proveniente de la zona de Los Yungas, en La Paz). En Salvador Mazza, Salta, Argentina, localidad fronteriza que limita con Bolivia, en febrero de 2009 se presentaron numerosos casos de dengue, detectados en nios y adultos. A esta fecha (abril de 2009) se conoce un caso de muerte de un menor por el dengue hemorrgico. En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febrero de 2009, al igual que casi toda la provincia, comienza una epidemia que al 31 de marzo tiene 2 muertes, y una cantidad aproximada de 2500 casos oficialmente declarados en la regin. Alarmantemente los nmeros siguieron creciendo. Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infectados ascenda a 14.500. Un trabajo en 2009 del ingeniero agrnomo Alberto Lapolla18 vincula la epidemia de dengue con la sojizacin. En su estudio se seala la equivalencia del mapa de la invasin de mosquitos portadores del mal del dengue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Uruguay, donde el poroto de soja transgnico de Monsanto se fumiga con el herbicida glifosato, y con 2-4-D, Atrazina, Endosulfn, Paraquat, Diquat y Clorpirifs. Todos estos venenos matan peces y anfibios, sapos, ranas, etc., los predadores naturales de los mosquitos, de los que se alimentan tanto en su estado larval como de adultos. Esto se comprueba en la casi desaparicin de la poblacin 13 | Microbiologia

de anfibios en la pradera pampeana y en sus cursos de agua principales, ros, arroyos, lagunas, as como el elevado nmero de peces que aparecen muertos o con deformaciones fsicas y afectados en su capacidad reproductiva. A esto debe sumarse la deforestacin en las reas boscosas y de monte del Noreste y el Noroeste argentino, que destruy su equilibrio ambiental, liquidando el refugio y hbitat natural de otros predadores de los mosquitos, lo cual permite el aumento descontrolado de su poblacin. En Per tambin se encuentra presente el dengue, en las zonas de Piura, Talara, Jan, Amazonas, Loreto, Bagua y en Utcubamba. 3.6.- Epidemia de dengue de 2010 En Honduras desde el inicio de temporada de dengue en el pas, se han detectado 39.618 casos de dengue clsico y 1.099 casos de dengue hemorrgico a nivel nacional. Las cifras oficiales de muertes por dengue se elevan a 43 a nivel nacional y 27 en el municipio del Distrito Central.

3.7.-Caractersticas del mosquito (vector) que transmite el Dengue: (Aedes Aegypti): Para el reconocimiento del mosquito que trasmite el Dengue, es importante conocer su aspecto y sus costumbres: Es un insecto pequeo, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas. Emite un resplandor plateado, segn la incidencia de la luz sobre su cuerpo. Adopta una posicin paralela a la superficie de reposo. Es de hbitos diurnos, se muestra activa a media maana y poco antes de oscurecer. Sus hbitos son domsticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos. Elige habitar tanto en reas interiores o exteriores de las casas o departamentos, especialmente en lugares frescos y oscuros. Su alimentacin, como la de otros insectos de su especie, consiste en el nctar y jugos vegetales, pero adems, la hembra hematfoba (pica a cualquier organismo vivo que tenga sangre caliente), ya que despus del apareamiento necesita sangre para la maduracin de sus huevos. Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos. El depsito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, porta macetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia) y as depositar sus huevos prximos a la superficie, los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, forman verdaderos criaderos. Los huevos eclosionan en 2 o 3 das convirtindose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrin hasta un ao. Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas, 14 | Microbiologia

no superando el mes. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha criado dentro de la vivienda. 3.8.-Tipos de dengue El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologa molecular y aislamiento viral. Existen 4 serotipos del virus del dengue: 1, 2, 3 y 4. La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos 4, adquiere el dengue clsico. Nunca volver a padecer dengue, por el mismo virus, pero sigue expuesta a los dems serotipos. Si la persona vuelve a ser picada por un mosquito portador de uno de los tres restantes virus, puede sufrir el dengue hemorrgico. Por eso decimos que el dengue: la primera vez golpea, la segunda vez mata. IV.- ESTRUCTURA 4.1.- Ciclo de multiplicacin del virus: El desarrollo de antivirales requiere del conocimiento del ciclo de multiplicacin del virus en la clula husped as como las caractersticas estructurales y funcionales de las protenas virales, a fin de hallar los blancos ms adecuados para bloquear la infeccin. En la Fig. 1 se muestra un esquema probable del ciclo de vida del DENV ya que an se carece de informacin sobre el mecanismo de varias etapas del proceso. La adsorcin del virus a la clula comienza con la unin de la glicoprotena E de la envoltura viral con un receptor de la membrana plasmtica celular, seguida de la entrada de la partcula viral que conduce al desnudamiento y liberacin del genoma viral en el citoplasma. Tanto la naturaleza del receptor (residuos de heparan sulfato o protenas) como el mecanismo de entrada (endocitosis o fusin en membrana) estn an en discusin. El genoma viral es una molcula de RNA de polaridad positiva, que posee en su extremo 5 una guanina metilada o cap y una secuencia que lo une al ribosoma (IRES, del ingls internal ribosome entry site). All, el genoma es inmediatamente traducido a una nica poliprotena, que es procesada por proteasas virales y celulares para producir simultneamente todas las protenas virales: las tres protenas estructurales (C, prM y E) y siete protenas no estructurales (NS), que cumplen diversas funciones en el ciclo (Fig. 2). La RNA polimerasa RNA dependiente viral (NS5), asociada a otras protenas NS, replica el RNA genmico produciendo una molcula complementaria de RNA de polaridad negativa, la que a su vez acta como templado para la sntesis de nuevas cadenas 15 | Microbiologia

de RNA de polaridad positiva. Las rplicas de genoma viral son encapsidadas por la protena C y luego, las nucleocpsides adquieren su envoltura por brotacin a partir de la membrana del retculo endoplsmico hacia el espacio luminal. A partir de all, las partculas virales son transportadas por el sistema exoctico secretorio hacia la superficie en tanto que las glicoprotenas virales adquieren su forma madura por procesamiento de los residuos hidrocarbonados en el sistema de Golgi y, finalmente, los viriones son liberadas al medio extracelular por fusin de la vescula de transporte con la membrana plasmtica. A lo largo del ciclo de vida descripto, hay varios puntos que estn siendo objeto de

estudio como potenciales blancos antivirales que se researn a continuacin.

Figura 1. Esquema del ciclo de multiplicacin del DENV 4.1.1.- Inhibidores de la sntesis de RNA Siguiendo los pasos y la experiencia acumulada con otras virosis, los primeros intentos para encontrar sustancias antivirales contra DENV, y los flavivirus en general, se centraron en el ensayo de probables inhibidores de la sntesis del RNA viral, en particular inhibidores de la sntesis de nuclesidos trifosfatos. Entre ellos, uno de los compuestos ms estudiados ha sido la ribavirina, un anlogo de 16 | Microbiologia

guanosina de amplio espectro antiviral in vitro contra diferentes virus con genoma de RNA. Su principal modo de accin parece ser por inhibicin de la enzima celular inosina monofosfato dehidrogenasa (IMPDH), afectando la biosntesis del nucletido guanosina trifosfato (GTP), aunque en forma reciente, se ha demostrado que la ribavirina acta adems como un mutgeno en el RNA, forzando a los RNA virus a una acumulacin letal de mutaciones llamada catstrofe de errores, efecto que se complementara con su actividad de inhibidor de la IMPDH. La ribavirina en combinacin con interfern es la actual terapia en uso clnico para el tratamiento de la hepatitis C, otro miembro de la familia Flaviviridae. Sin embargo, el efecto inhibitorio de la ribavirina contra DENV es muy dbil y poco selectivo debido a su accin citosttica. El ensayo de un gran nmero de compuestos ha permitido hallar en los ltimos aos algunas sustancias ms efectivas que la ribavirina y con perspectivas promisorias por su efecto inhibitorio sobre la replicacin del RNA de DENV, que incluyen varios anlogos de nuclesidos, sustancias de estructura heterocclica y el cido micofenlico.

4.1.2.- Inhibidores de la proteasa La estrategia teraputica de inhibir proteasas virales tiene su precedente exitoso en los inhibidores de proteasa de HIV, claves para el tratamiento combinado actual de los pacientes con SIDA. En el caso de DENV, la protena NS3 tienen un dominio de serina-proteasa en el extremo N-terminal, que en conjunto con la protena NS2B como cofactor activante, cataliza los clivajes en los sitios NS2A/NS2B, NS2B/NS3, NS3/NS4A y NS4B/NS5 de la poliprotena precursora (Fig.2), y tambin en sitios adicionales dentro de C, NS4A y NS3, en tanto que furina y proteasas celulares actan en los sitios remanentes. Se ha logrado caracterizar parcialmente los requisitos necesarios para la actividad proteoltica de NS3, producindose inhibicin en el clivaje con compuestos peptdicos derivados de distintos sitios de la poliprotena viral. La protena NS3 parece tener requerimientos nicos e inususales por residuos dibsicos como sustratos que alientan el diseo de inhibidores selectivos que no inactiven las proteasas celulares esenciales para las funciones fisiolgicas, pero an son necesarios muchos estudios para optimizar el diseo racional de drogas pptido-mimticas de mxima eficacia in vivo. NS3 es una protena multifuncional que posee, adems, actividades de 5RNA trifosfatasa, nuclesido trifosfatasa y RNA helicasa, las que tambin pueden ser blancos antivirales atractivos, pero an no han sido encarados en DENV.

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Figura 2. Esquema de la poliprotena precursora de DENV y su clivaje proteoltico. Las flechas rojas indican los sitios de clivaje por la proteasa viral NS3/NS2B y las flechas violetas, los clivajes realizados por enzimas celulares. El bloqueo de la entrada del virus a la clula es una estrategia antiviral interesante ya que representa una barrera para impedir la iniciacin de la infeccin. Aqu el blanco de ataque es la glicoprotena E en su interaccin con componentes de la membrana celular que permiten la unin e internalizacin del virus (Fig.1). A partir del hallazgo del heparan sulfato de los proteoglicanos celulares como receptor para el DENV en ciertos tipos de clulas, se ha demostrado la eficacia anti-DENV in vitro de sustancias polianinicas de estructura diversa, como heparina, suramin, polioxometalatos, carragenanos y galactanos extrados de algas marinas. El modo de accin de los polisulfatos es por inhibicin tanto de la adsorcin del virus como su posterior internalizacin. La capacidad inhibitoria de este tipo de compuestos est relacionada con el grado y tipo de distribucin de las cargas negativas y su peso molecular elevado, lo que puede representar una seria desventaja para su uso clnico en forma sistmica. Sin embargo, es interesante destacar un trabajo reciente que mostr un efecto protector en un modelo murino de dengue de un oligosacrido sultafado de menor peso molecular, que mimetiza la estructura del heparan sulfato, lo que abre nuevas perspectivas en la potencialidad de estos agentes. El reciente conocimiento de las caractersticas estructurales de la glicoprotena E de DENV ha permitido definirla como una protena de fusin de clase II compuesta predominantemente de hojas beta. Con estas bases, se han utilizado algoritmos fsico-qumicos para el diseo racional de pptidos dirigidos hacia la protena E como inhibidores potenciales de la reaccin de fusin necesaria para la entrada viral. As se han detectado pptidos inhibidores, que actan en forma especfica dependiente de su secuencia, y que podran utilizarse como compuestos lderes para el desarrollo de drogas peptdicas para bloquear la infeccin con DENV.

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4.1.3.- Maduracin: inhibidores de a-glucosidasa

La glicoprotena E tambin es un blanco antiviral, junto con la protena prM, por su funcionalidad en las etapas finales del ciclo de multiplicacin. El ensamblaje y posterior liberacin de las partculas virales requiere de la asociacin de E con prM en las membranas del retculo antes de la brotacin de los viriones, para lo cual debe haber un correcto procesamiento post-traduccional y plegamiento de ambas protenas. Los inhbidores de la a-glucosidasa celular castanospermina y deoxinojirimicina impiden la remocin de las glucosas terminales en los N-glicanos de E y prM, las protenas no adquieren un plegamiento normal y se bloquea la morfognesis de los viriones, resultando en una infeccin no productiva (31, 32). Este tratamiento tiene perspectivas de ser ensayado en humanos ya que recientemente se ha demostrado que la castanospermina, un alcaloide de origen natural, es selectivo en su efecto sobre la glicoprotena de DENV respecto de las glicoprotenas celulares y previene la mortalidad por DENV-1 en un modelo murino.

4.1.4.- Inhibicin a nivel de la expresin gnica

La informacin disponible sobre la secuencia y organizacin de los genomas virales ha permitido encarar una estrategia antiviral dirigida directamente a bloquear la expresin del genoma, utilizando pequeos oligonucletidos antisentido, es decir una cadena simple de DNA de nucletidos complementaria a una secuencia determinada del RNA genmico de DENV. As se forma un duplex RNA-DNA que impide la expresin gnica. Las principales dificultades en el uso de

oligonucletidos como agentes teraputicos son su entrada a la clula y su estabilidad frente a la accin degradativa de las nucleasas, y para intentar superarlas los oligonucletidos son modificados por agregado de distintos sustituyentes qumicos. As se han ensayado exitosamente contra DENV in vitro oligonucletidos fosforotioatos con grupos propinilo en los C-5 de uridinas y citidinas y fosforodiamidato morfolino-oligmeros conjugados a pptidos de arginina. En ambos casos, los mejores resultados se obtuvieron con oligos reactivos con secuencias de las regiones no codificantes de los extremos 3 y 5 del RNA genmico, introduciendo as un nuevo blanco potencial de ataque en DENV.

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En conclusin, en este momento hay numerosas lneas de investigacin sobre inhibidores de diversos blancos potenciales antivirales en el ciclo de multiplicacin in vitro del DENV. Se han obtenido resultados positivos, en algunos casos extendidos a modelos experimentales in vivo, por lo que cabe alentar buenas Perspectivas de contar en un futuro no muy lejano con una quimioterapia especfica y efectiva para combatir las distintas formas clnicas de dengue.

V.- LA ENFERMEDAD 5.1.- Ciclo de Transmisin 5.1.1.- El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del mosquito.

5.1.2.- El virus entra a la clula por endocitosis mediada por receptor, la replicacin se realiza en el citoplasma y es acompaada por la proliferacin del retculo endoplasmatico liso y rugoso. 5.1.3.- El ARN genmico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de ms de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las protenas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las clulas vertebradas sobre la membrana del retculo endoplasmatico y en las clulas del mosquito en la membrana plasmtica, pero la conformacin de una capside y proceso de gemacin no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retculo endoplasmatico, este es liberado va lisis de la clula. 5.1.4.- Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

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VI.-CURSO DE LA ENFERMEDAD. El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Aunque suduracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puedemodificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte elseguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clnico que incluye las formas graves y no graves. Despus del periodo de incubacin, laenfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: Fase febril, Fase crtica y Fase de recuperacin,

6.1.- Fase febril: Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ira acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebrerompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel. Esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo dela evolucin del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionarse favorablemente. 6.2.- Fase Crtica Signos de Alarma Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. Marcan el inicio de la fase crtica Signos de alarma Dolor abdominal contino e intenso. Vmitos persistentes. 21 | Microbiologia

Derrames serosos en peritoneo, pleura o/y pericardio; detectados clnicamente y/o por ecografa, rayos X de trax. Sangrados de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm. Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un rpido descenso en el recuento de plaquetas. Puede evolucionar a dengue severo con: Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) distrss respiratorio Sangrado severo Dao severo de rganos 6.3.- Fase de recuperacin: En esta fase, generalmente se hace evidente la mejora del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como alguna infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. En esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematos opetequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse. VII.- REPRODUCCION O CICLO EVOLUTIVO DEL MOSQUITO La hembra deposita los huevos en agua limpia y estancada o en lugares hmedos, dentro y alrededor de la casa. En los criaderos, los huevos se conviertan en larvas, luego en pupas y finalmente en mosquitos. Los huevos son depositados en las paredes de los recipientes y si no se mojan, pueden permanecer conservados por largos perodos (hasta 12 meses). Una vez que toca el agua empieza su desarrollo. Los huevecillos pueden estar infectados con el virus de tal manera que, desde el nacimiento puede ser un transmisor de la enfermedad.

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7.1.- AEDES AEGYPTI: (Mosquito): es una especie tropical y subtropical encontrada por todo el mundo, las invasiones ocurren durante la estacin clida y las poblaciones no sobreviven el invierno, es el vector del dengue y de fiebre amarilla. 7.2.- CICLO DE VIDA: El gnero Aedes pertenece a la familia Culicidae, la cual presenta dos fases ecolgicas interdependientes: una acutica que incluye tres etapas: huevo-larvapupa; y otra area que corresponde al mosquito adulto. En condiciones favorables es de unos 10 das. 7.3.- HUEVOS: Los huevos son depositados por las hembras fuera del agua, prxima a la superficie, quedando adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales que constituyen los criaderos de esta especie. Son muy pequeos y difcilmente uno pueda verlos a simple vista en los depsitos, sin embargo, cuando se encuentran en gran cantidad en un depsito, es posible verlos en las paredes del mismo, formando una lnea irregular oscura, un poco por encima de la superficie del agua. La resistencia a la desecacin aumenta conforme los huevos tuvieron mayor tiempo en contacto con temperatura y humedad favorables, lo que significa que completaron su desarrollo embrionario. Esta es la fase de mayor resistencia de su ciclo, el que puede mantener vivo al embrin durante un perodo que puede llegar hasta los 12 meses. 7.4.- LARVA: Tienen gran movilidad y sus movimientos son como el de una vbora. Tiene como funcin primaria la decrecimiento. Su funcin es la metamorfosis del estadio larval al del adulto.El perodo de larva comprende cuatro grados evolutivos denominados: primero, segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de aproximadamente 48 horas. Crece en tres mudas desde un largo de 1mm a 6-7mm. La mayor parte del tiempo pasan alimentndose del zoo y del fitoplancton de los recipientes, completando su desarrollo en condiciones favorables de nutricin y temperatura (25-29C) en 5 a 7 das. Las larvas no resisten las temperaturas inferiores a los 10C y tampoco las mayores a los 46C. Las temperaturas menores a los 13C impiden su pase a la fase pupal.El secado prematuro o el desbordamiento de los recipientes pueden interferir con el desarrollo de las larvas y provocar la muerte prematura de las larvas inmaduras. Las larvas son muy sensibles a los cambios de intensidad de la luz y se van hacia el fondo del recipiente con un movimiento serpenteante caracterstico. Respiran por intermedio de un sifn, colgando de la superficie casi perpendicularmente. El estado de pupa corresponde a la ltima etapa de maduracin de la fase acutica. La pupa no se alimenta slo respira y completa su desarrollo con temperaturas de 25 a 29C en 1 a 3 das. Las temperaturas extremas pueden alargar este perodo. Y es dentro de sta donde se produce la 23 | Microbiologia

metamorfosis, para luego convertirse en un mosquito adulto. El ciclo completo de huevo a mosquito adulto se completa en condiciones ptimas de alimentacin y temperatura en 10 a 15 das. Luego emerge del agua, el mosquito adulto.

Fase Area: Una vez que los mosquitos han emergido del agua, se alimentan por primera vez entre las 20 y 72 horas posteriores. Las hembras de estos vectores son hematfagas, es decir chupan sangre, y es en ese momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se alimentan de hctaros de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de la hembra para realizar el apareamiento. Estn predominantemente asociados al hbitat humano. Generalmente el apareamiento se realiza cuando las hembras buscan alimentarse; se ha observado que el ruido que emite el volar es un mecanismo por el cual el macho es atrado, as como con otras substancias que liberan los mosquitos, stos se aparean A las 24 - 48 horas de emerger como adultos. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce la hembra durante su existencia, no aceptando otra inseminacin adicional. El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en las horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) a antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). La actividad alimenticia tiene perodos de mayor actividad, ms durante el alba que por las noches. Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes humanos cercanos (o cualquier otro vertebrado), pudiendo modificar su actividad y picar an en las noches y de da. Los machos raras veces se posan sobre la piel y nunca intentan picar. El Aedes aegypti hembra se alimenta ms de una vez entre cada ovipostura, especialmente si se le perturba; esta particularidad aumenta las probabilidades de que ingiera y transmita el virus del dengue. El intervalo entra la ingestin de sangre y la ovipostura puede ser de slo tres das, en condiciones ptimas de temperatura y disponibilidad de huspedes. La hembra puede volver a alimentarse el mismo da de la ovipostura. 7.5- ADULTO: 1 a 2 das de emerger, los mosquitos se aparean y la hembra necesita alimentarse de sangre para el desarrollo de los huevos, ya que proporcionan una fuente de protenas vital. Las hembras se alimentan de la mayora de los vertebrados, pero demuestran una marcada predileccin por los seres humanos, ocurre principalmente durante el da, excepto al medioda. El perodo de vida del mosquito adulto se ve afectada por las caractersticas climticas, pues condicionan sus actividades de alimentacin. Reproduccin y reposo a stas. El Aedes aegypti, en condiciones naturales, vive un promedio de entre 15 y 30 das, su ciclo para poner huevos es de aproximadamente cada tres das.

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7.6.- HBITAT: El Aedes Aegypti prolifera en recipientes artificiales localizados en el interior de las viviendas o en las inmediaciones, preferentemente conteniendo aguas claras, con poco contenido orgnico. Como ejemplo se citan planteros, botellas, bebederos de animales, latas, tambores, cubiertas usadas, etc. La magnitud e intensidad de tal interaccin definirn la situacin de la regin. Ministerio de Educacin, Cultura, Ciencia y Tecnologa Unidad de educacin para la Salud Dr. Marcos D. Zeniquel. 7.7.- Reservorio: El hombre, junto con el mosquito. Los humanos infectados son el reservorio que permite la infeccin de los mosquitos. No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde el da anterior hasta el final del perodo febril que es en promedio, de unos 5 das. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con sangre, y as contina durante toda su vida.

De 3 a 14 das, por lo comn de 7 a 10 das. Aparece un cuadro de tipo gripal, seguido de un cuadro febril brusco, exantema con artromialgias (dolores articulares y musculares) y cefaleas. En su evolucin, la persona puede presentar anorexia, nuseas y vmitos. Se encuentra fatigado y lo lleva a la postracin durante algunas semanas.

7.8.- Signos de alarma El dengue no grave (llamado clsico) y el dengue hemorrgico, presentan durante los primeros das los mismos sntomas. Recin entre el cuarto y el sexto da de enfermedad podrn detectarse los signos de alarma, indicativos de un posible dengue hemorrgico: agravamiento de los sntomas, baja de golpe la fiebre, dolor abdominal intenso, sangrado en encas, nariz, piel u otros sitios. 7.9.-Sntomas del dengue hemorrgico: Temperatura sbitamente alta en 2 a 7 das. Sangrado en diferentes partes del cuerpo. Dificultad en respiracin. Inflamacin en la cara. Enrojecimiento de la cara. Vmito o diarrea Alteraciones de la presin Falta de apetito. Palidez, sudoracin y sueo. 25 | Microbiologia

7.10.- Qu hacer cuando una persona tiene dengue? Beba abundante lquido o suero oral, especialmente si hay vmitos o diarreas. Mantenga reposo. Tome paracetamol en caso de dolor intenso (nunca aspirina, porque puede favorecer las hemorragias). Acuda al mdico de inmediato si presenta: sangrado, dificultades en la

respiracin inflamacin en la cara, vmitos o diarreas, alteraciones en la presin, palidez, sudoracin, somnolencias. VIII.- DIAGNOSTICO 8.1.- CULTIVOS VIRALES IN VITRO: En el Laboratorio de Arbovirus del Instituto Nacional de Salud los sueros provenientes de casos clnicos sospechosos con infecciones virales de dengue fueron aislados in vitro y tipificados por inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando anticuerpos monoclonales anti-dengue. Asimismo, fueron cultivados in vitro las cepas referenciales del virus dengue-1 (Hawai), dengue-2 (New-Guinea), dengue-3 (H87) y dengue-4 (H 241) proporcionados por el CDC de Atlanta, Georgia, EE.UU. y el virus de fiebre amarilla (H). El aislamiento del virus dengue se realiz en cultivo celular de mosquito Aedes albopictus clon C6/36 en medio de cultivo MEM suplementado con 5% de suero fetal bovino. Los cultivos se desarrollaron hasta un 75% a 100% de visualizacin del efecto citoptico. 8.2.- EXTRACCIN DE ARN: Para la extraccin de ARN del virus dengue a partir de cultivos y sueros fueron empleados dos mtodos. El primero se realiz empleando el reactivo TRIZOL (Gibco, BRL). Este mtodo se basa en separar las molculas de ARN en un sistema de fenol y precipitacin con alcohol [5]. El segundo mtodo fue realizado usando un kit comercial (QIAamp Qiagen). Para tal fin, la muestra biolgica es lisada bajo condiciones desnaturalizantes. Posteriormente, la muestra es colocada en una columna de afinidad a la cual se unir el ARN mientras que los contaminantes son eliminados mediante lavados. El ARN puro es liberado de la columna con la adicin de agua. 8.3.-RT-PCR: La transcripcin reversa (RT) se realiz usando el oligonucletido D2 especfico correspondiente a la regin especfica que codifica a la protena pre-M del virus dengue [6]. Asimismo, en el sistema de reaccin se incluy a la enzima transcriptasa reversa AMV (Avian Myeloblastosis virus), por un perodo de 90 minutos a 42C. La Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) fue realizada usando los 26 | Microbiologia

oligonucletidos D2, D1 y la enzima ADN Polimerasa Taq Gold (Perkin Elmer). La etapa de desnaturalizacin se realiz a 94C durante 50 segundos, la hibridacin a 57C durante 90 segundos y la extensin durante 72C por 120 segundos. PCR se llev a cabo en 35 ciclos seguidos de una extensin final a 72C durante 10 minutos. 8.4.-NESTED-PCR: El fragmento de ADNc amplificado en RT-PCR diludo 1/100 fue sometido a una segunda amplificacin (Nested-PCR), usndose el oligonucletido iniciador D1 con oligonucletidos especficos para cada serotipo [6]. Para amplificar el fragmento especfico para virus dengue 1 se usaron los oligonucletidos TS1 y D1, para el serotipo dengue 2 se usaron los oligonucletidos iniciadores TS2 y D1. Asimismo, para dengue 3 se us TS3 con D1 y para dengue 4 se uso TS4 con D1. Las condiciones de amplificacin incluyeron 30 ciclos de desnaturalizacin 94C por 50 segundos, hibridacin a 57C por 90 segundos y de extensin a 72C por 120 segundos seguida de una extensin final de 72C por 10 minutos con la enzima ADN Polimerasa Taq Gold. Los productos de amplificacin fueron separados por electroforesis en un gel de agarosa al 4% y visualizados con luz ultravioleta previa tincin con bromuro de etidio. 8.5.-EXTRACCIN DE ARN VIRAL: Ambos mtodos fueron comparados y se determin que ambos pueden ser usados indistintamente puesto que la pureza y calidad del material biolgico es satisfactorio. Sin embargo, se sugiere el uso del kit de Qiagen para la extraccin de ARN a partir de sueros por su rapidez, simplicidad y evitar el riesgo que residuos de etanol alteren la actividad de la enzima durante la PCR. Asimismo, para la extraccin de ARN a partir de los cultivos virales se sugiere el uso del reactivo Trizol. 8.6.-DETECCIN Y TIPIFICACIN DEL VIRUS DENGUE A PARTIR DE SUEROS Y CULTIVOS INVITRO: Al usar los oligonucletidos iniciadores correspondientes a la regin Pre-M del virus (D1 y D2) y realizar el RT-PCR se obtuvo exitosamente el producto de amplificacin correspondiente a 511pb. Este producto al ser sometido al Nested-PCR para la identificacin de los serotipos dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4 se obtuvieron, como se esperaba, fragmentos de 482pb, 119pb, 290 y 392 respectivamente. Adems, fueron evaluados los ARN de los cultivos virales de Fiebre Amarilla y ARN de cultivos de clulas de mosquito C6/36 sin infectar, no observndose algn producto de amplificacin (Foto 1).

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Foto 1: Anlisis de los productos de Nestel PCR en gel de agarosa al 4%. Carril 1 RTPCR de ARN total de cultivo de clulas de mosquito sin infectar; Carril 2 RT-PCR de ARN total de cultivo viral de fiebre amarilla; Carril 3 RT-PCR de ARN total de cultivo viral de dengue 1 (para todos los serotipos se obtuvo el producto del mismo tamao); Carril 4 RTPCR Marcador Ladder 100 pb; Carril 5 Nested PCR para serotipo de dengue 1; Carril 6 Nested PCR para serotipo de dengue 2; Carril 7 Nested PCR para el serotipo de dengue 3; Carril 8 Nested PCR para serotipo de dengue 4.

8.7.-SENSIBILIDAD

DE

RT-PCR,

MAC

ELISA

CULTIVO

IN

VITRO:

Las muestras de sueros fueron evaluadas por RT-PCR & Nested PCR, as como por MAC ELISA y cultivos virales. La Tabla 1 muestra que los sueros de Piura tipificados por IFI y RT-PCR & Nested-PCR corresponden a dengue serotipo 1. Asimismo, el Nested-PCR reconoci al 82% de sueros (28/34) mientras que la tcnica de MAC ELISA reconoci 41% (14/34) de los sueros evaluados durante la primera semana de las manifestaciones clnicas. Una similar sensibilidad diagnstica fue observada a partir de los cultivos virales evaluados (38%=13/34). Sin embargo, los sueros que presentan mayor tiempo de enfermedad (> 4 das) no pudieron ser diagnosticados por RT-PCR ni ser aislados por cultivos in vitro. Por lo tanto, para evaluar sueros de pacientes con sntomas clnicos mayor a cuatro das se les debe realizar el MAC ELISA (Tabla 1). El serotipo (Dengue 1) fue tipificado en todas las muestras positivas por IFA as como tambin por Nested-PCR.

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RT-PCR y Nested-PCR son tcnicas comparativamente ms sensibles que el MACELISA usadas en la deteccin y tipificacin del virus dengue. Asimismo, estas herramientas moleculares brindan un diagnstico temprano de la enfermedad puesto que la muestra serolgica debe ser tomada durante los primeros cinco das de manifestaciones clnicas. Es as que podemos disponer de un ensayo de diagnstico rpido y conocer rpidamente la coexistencia de los serotipos de virus dengue circulando en territorio peruano para tomar las medidas apropiadas frente al riesgo de presentarse casos de dengue hemorrgico. Actualmente, los productos de amplificacin obtenidos en este trabajo de investigacin han sido clonados y su ADN esta siendo secuenciado a fin de determinar las variaciones en la secuencia del virus dengue serotipo 1 circulante en el Per. Asimismo, la disponibilidad de la secuencia de este serotipo circulante permitir desarrollar nuevos oligonucletidos iniciadores que permitan identificar nuevos serotipos y/o mejorar su identificacin en el diagnstico. Los autores agradecen al CDC de Atlanta, Georgia EEUU por proporcionarnos las cepas referenciales del virus dengue-1 (Hawai), dengue-2 (New Guinea), dengue-3 (H87) y dengue-4 (H 241). Adems se agradece a la Dra. Laura Chandler de la Universidad de Texas, Galvestone, por proporcionamos los sets de oligonucletido usados en esta investigacin. IX.- TRATAMIENTO A pesar de que no existe un medicamento especfico para tratar esta enfermedad, actualmente s existe un tratamiento basado en las manifestaciones clnicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos: 9.1.- Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes,29 en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. 9.2.- Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. 9.3.- Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo. La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para reducir la replicacin del virus, que est relacionada con la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que 29 | Microbiologia

genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la fisiopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina , cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del virus. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente X.- MEDIDAS PREVENTIVAS (Profilaxis) 10.1.-Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave.28 10.2.- Inespecfica: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el mosquito: Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir. Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos. En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido.

Limpiar peridicamente los canales de desage Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas reas: XI.-Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo comn comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos y otros objetos). Los neumticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hbitats ms comunes de los mosquitos del dengue.

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XII.-Promocin de conductas preventivas por parte de la poblacin. -Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrgico. Descripcin del vector, horarios de actividad, radio de accin, etc. Descripcin de las medidas preventivas. - Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos simplemente vacelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulacin de lquido. Otra solucin es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comern las larvas. -Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de mosquiteros en ventanas, telas al dormir) -Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo deben usarse. XIII.-Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la falta de xito en la adopcin de estas conductas, usualmente el sector pblico termina realizndolas. XIV.-Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las adopte.

CRIADEROS

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XV.- VOCABULARIO:
Virus ARN mono catenario positivo Un virus ARN mono catenario positivo (o virus (+)ssRNA) es un virus que tiene cido ribonucleico (ARN) de cadena sencilla de sentido positivo como material gentico y no se replica usando ADN intermedio. Pertenecen al Grupo IV de la clasificacin de Baltimore.1 2 Es un grupo de virus del tipo ARN mono catenario, los cuales pueden clasificarse segn el sentido o polaridad de su ARN en negativos o positivos. Los virus ARN positivos son idnticos al ARNm viral y por lo tanto pueden ser inmediatamente traducidos por la clula husped. Aunque el ARN purificado de un virus positivo puede causar directamente una infeccin, seguramente sea menos infeccioso que el virus completo. La replicacin tiene lugar principalmente en el citoplasma y no es tan dependiente del ciclo celular como en los virus ADN. Flavivirus Flavivirus (del lat. flavus: amarillo) es un gnero de virus ARN pertenecientes a la familia Flaviviridae. Los Flavivirus son virus con envoltura, la simetra de la nucleocpside icosaedrica, y cuyo material gentico reside en una nica cadena de ARN de polaridad positiva. Son los causantes de numerosas enfermedades en animales y humanos, siendo las ms conocidas la fiebre amarilla y el dengue. Todos los Flavivirus tienen en comn un tamao de entre 40 y 60 nanmetros, la envultura, una nucleocpsida icosadrica, el cido nucleico (cadena nica de ARN de sentido positivo, de aproximadamente 10.000 a 11.000 bases), y la apariencia en el microscopio electrnico. Replicacin Los Flavivirus tienen un genoma formado por una sola cadena de ARN (+) y se replica en el citoplasma de las clulas hospedadoras. El genoma del virus es idntico a las molculas de ARNm de la clula en todos sus aspectos excepto en la ausencia de cola poli-A. De este modo el virus puede explotar el aparato celular para sintetizar sus propias protenas, tanto estructurales como no estructurales. El ribosoma celular es crucial en la replicacin de los Flavivirus al traducir el ARN vrico de manera similar al ARNm celular, dando como resultado la sntesis de una sola poliprotena. Una vez traducida, la poliprotena subdividida en varios polipptidos gracias a la accin de proteasas, tanto virales como celulares. Dado que la modificacin posttraduccin de las protenas celulares es dependiente de la presencia de la cola poliA, este proceso no puede depender de la clula hospedadora. En efecto, la poliprotena posee propiedades autocatalticas que automticamente libera el primer pptido, un enzima especfico del virus. Este enzima es capaz de segmentar el resto de la protena en pptidos individuales; uno de ellos es una polimerasa responsable de la sntesis de una molcula de ARN (-), la cual acta de molde para la sntesis del genoma de los virus hijos. A continuacin, se ensamblan las nuevas partculas vricas. Ello ocurre durante la fase de construccin que es tambin responsable de la acumulacin de la envoltura y de la lisis de la clula hospedadora. 32 | Microbiologia

El virus dengue (DENV) Es un virus del gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae causante del dengue. Virus del dengue es una enfermedad viral con un espectro clnico amplio, causada por un virus que es transmitido a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. Un virus ARN es un virus que usa cido ribonucleico (ARN) como material gentico, o bien que en su proceso de replicacin necesita el ARN. Los arbovirus es el nombre mnemnico que se la ha dado a un conjunto de virus transmitidos todos por artrpodos, del ingls arthropod-borne viruses (virus llevados por artrpodos). Los artrpodos.- constituyen el filo ms numeroso y diverso del reino animal (Animalia). Incluye, entre otros, insectos, arcnidos, crustceos y miripodos. El trmino se aplica a animales invertebrados dotados de un esqueleto externo y apndices articulados, como los crustceos, los insectos, y las araas. Serotipo.- Un serotipo es un tipo de microorganismo infeccioso clasificado segn los antgenos que presentan en su superficie celular. Los serotipos permiten diferenciar organismos a nivel de subespecie, algo de gran importancia en epidemiologa.

Serotipos.- Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. Los serotipos DENV-1 y DENV-2 fueron aislados inicialmente en 1944, mientras que el DENV-3 y el DENV-4 se aislaron en 1957, todos en humanos. Posteriormente, se han logrado aislar los cuatro serotipos en mosquitos de la familia Culicidae, y en el caso del DENV-2, tambin en otros primates. Antgeno.-Un antgeno, es una sustancia que desencadena la formacin de anticuerpos y puede causar una inmunitaria. Abarca todas las sustancias que pueden ser reconocidas por el sistema inmune adaptativo, bien sean propias o ajenas. Nucleocpside.- Complejo de protena y cido nucleico que forma parte de la totalidad de los viriones. Est constituido por una CPSIDE ms cido nucleico encerrado. Dependiendo del virus, la nucleocpside puede corresponder a un ncleo 'desnudo' o estar rodeado por una cubierta membranosa. Un icosaedro es un poliedro de veinte caras, convexo o cncavo. Sus caras han de ser polgonos de diecinueve lados o menos. Si las veinte caras del icosaedro son tringulos equilteros, iguales entre s, el icosaedro es convexo y se denomina 33 | Microbiologia

regular, siendo entonces uno de los llamados slidos platnicos. El poliedro conjugado del icosaedro es el dodecaedro. Los lpidos son un conjunto de molculas orgnicas, la mayora biomolculas, compuestas principalmente por carbono e hidrgeno y en menor medida oxgeno, aunque tambin pueden contener fsforo, azufre y nitrgeno, que tienen como caracterstica principal el ser hidrofbicas o insolubles en agua y s en solventes orgnicos como la bencina, el alcohol, el benceno y el cloroformo. Las protenas son biomolculas formadas por cadenas lineales de aminocidos Viremia es una condicin mdica donde virus entran al torrente sanguneo y logran tener acceso al resto del cuerpo. Es similar a la bacteremia.1

Algunos Arbovirus son capaces de causar enfermedades emergentes. Los artrpodos pueden transmitir el virus al picar el hospedador, permitindole acceso al virus a la sangre, lo que puede causar una viremia.

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