Artculo de Revisin Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico

EVALUACIN DE LA CONSEJERIA PARA LA PREVENCIN DEL VIH SIDA, UNA REVISIN DE MODELOS Y EXPERIENCIAS

Maestra en Salud Pblica con concentracin en Administracin en Salud. Alumno: Juan Landaburu Caldern Director: Dr. Jos Antonio Martnez Gonzlez Asesor 1: Dr. Juan Francisco Molina Rodrguez Asesor 2: M.C. Mario Salvador Snchez Domnguez.

Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico. Cuernavaca, Julio del 2010

AGRADECIMIENTOS

A los docentes del Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, por haber transmitido las herramientas necesarias en la formacin del salubrista.

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, por el otorgamiento de las facilidades para la realizacin de este postgrado.

ABREVIATURAS

INSP- INSTITUTO NACIONAL DE SALD PBLICA DE MXICO

VIH - VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

SIDA- SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

TB- TUBERCULOSIS

VCT- VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING

HCT- HIV COUNSELLING AND TESTING

ITS- INFECCION DE TRANSMISIN SEXUAL

HSH- HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES

OMS- ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

UNAIDS- UNITED NATIONS JOINT PROGRAMME ON HIV/AIDS

AVISA- AOS DE VIDA SALUDABLE AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD

AVAC- AOS DE VIDA AJUSTADOS POR LA CALIDAD

RESUMEN

Introduccin: La epidemia del SIDA ha tomado importancia desde su emergencia la epidemia del VIH/SIDA ha planteado la necesidad de disear, implementar y evaluar estrategias efectivas para poder limitar su propagacin y poder generar una respuesta apropiada por parte de los sistemas de salud, misma que sea aceptada en forma adecuada por la poblacin usuaria de los servicios de salud. El conocimiento del estatus serolgico, las vas de trasmisin y las formas de prevencin obtenidos a travs de la consejera , han demostrado ser de utilidad para disminuir las prcticas sexuales de riesgo y disminuir la trasmisin del VIH. De la misma manera se considera pertinente determinar si el contenido y abordaje de la consejera en VIH se enfoca a la prevencin primaria o a la secundaria ya que la naturaleza y el estado de la enfermedad en donde los usuarios del servicio se encuentran es variable.Por lo anterior, resulta de inters explorar la aplicabilidad de esta estrategia en escenarios de baja prevalencia como es el caso de Mxico, en trminos de la pertinencia de la intervencin, su efectividad y la estandarizacin de los procesos para su posible monitoreo y evaluacin.

Materiales y mtodos:Se realiz una bsqueda sistemtica de estudios que aportan evidencia cientfica sobre distintos modelos empleados para el otorgamiento de la VCT en las bases de datos de EBSCO host, HINARI, Proquest, MedLine y MedLatina desde 1994 hasta el 2009.Se utilizaron como palabras clave de bsqueda VCT AND HIV AND COUNSELLING AND AIDS, encontrndose 39 artculos de los cuales se consideraron adecuadas al propsito del estudio a 16 de estas publicaciones.

Resultados: Se obtuvo escasa evidencia cientfica en el campo de consejera en VIH para la regin de Amrica Latina. La literatura publicada muestra que la aplicacin de modelos iniciados por el paciente o por el prestador de servicios de salud para la prctica de la consejera en VIH, resultan igual de tiles para la disminucin de conductas sexuales de riesgo dependiendo del escenario en el que estos se lleven a cabo. En algunas investigaciones se reportan barreras de acceso al servicio, las cuales estn en relacin a la percepcin de riesgo por parte de la poblacin y a la ubicacin geogrfica de los lugares donde la consejera se lleva a cabo, Se encontr escasa literatura que abordara el anlisis de la VCT desde la perspectiva de la

organizacin de los servicios de salud para su prestacin. No obstante, se identific que los recursos humanos encargados de esta tarea son diversos, y no se cuenta con una concreta definicin del perfil del consejero para la prctica de la VCT.

Discusin: En el anlisis de la informacin se encontr que existen diversos modelos de consejera en VIH, as como diversas poblaciones objetivo. Asimismo existe gran cantidad de informacin en las reas ms afectadas como lo es el continente africano. No obstante, se identific que es escasa la informacin que aborda el tema desde la perspectiva de la administracin de los procesos y las caractersticas de los elementos necesarios para ste; por ejemplo, no existe una definicin concreta del perfil del consejero en VIH. Se considera que la prctica de la VCT puede mejorarse desde el punto de vista estratgico mediante una

evaluacin que emplee los criterios de oportunidad, suficiencia y normalizacin, al igual que con una apropiada definicin del perfil del puesto del consejero. A pesar de lo antes mencionado resultara conveniente generar evidencia cientfica que contribuya a monitorear y evaluar los procesos de implementacin y alcances de los modelos de consejera en contextos donde la epidemia todava se concentra en grupos especficos como es el caso de Mxico. Finalmente se sugiere la realizacin de estudios de campo para valorar el proceso de consejera en VIH en el escenario de la prestacin del servicio en el primer nivel de atencin con la finalidad de generar evidencia cientfica de la pertinencia y aplicabilidad de la VCT en nuestro sistema de salud.

Palabras clave: Consejera, Virus de la Inmuno deficiencia Humana, Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, Calidad de la Atencin, Administracin, servicios de atencin primaria de salud.

NDICE

1. INTRODUCCIN

1.1 Situacin epidemiolgica

1.2 Aspectos conceptuales

1.3 Prestacin del servicio en Mxico

2. OBJETIVO

3. METODOLOGA

4. DESCRIPCIN DE LA LITERATURA

5. ANLISIS DE LA LITERATURA

1.

INTRODUCCIN

1.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA

En la actualidad se estima que en todo el mundo 33 millones de personas vivan con VIH en el 2007. Por otro lado existen reportes de que el nmero anual de nuevas infecciones por el VIH ha disminudo de 3,0 millones en el 2001 a 2,7 millones en el 2007. No obstante, la regin del Africa Subsahariana permanece siendo la regin ms afectada por el VIH contanto con 67% de los casos de personas viviendo con VIH asi como el 72% de fallecimientos a causa del SIDA, sin embargo cabe resaltar que existe incremento en el nmero de infecciones en pases muy poblados como Indonesia, la Federacin Rusa y diversos pases de ingresos altos. Por otro lado en casi todas las regiones fuera del frica subsahariana el VIH afecta en forma desproporcionada a usuarios de drogas inyectables, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y profesionales del sexo.i

Los reportes correspondientes para la regin el rea latinoamericana muestran que la epidemia se ha mantenido estable con una prevalencia del 0.6%. Los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) son quienes comparten el mayor nmero de infecciones en esta regin. No obstante existe una notable concentracin de la epidemia entre los usuarios de drogas endovenosas y en las trabajadoras sexuales. Por otro lado, se observa que la prevalencia entre las mujeres de Amrica Central y entre poblacin indgena y otros grupos vulnerables presenta tambin un incrementoii.

1.2 ASPECTOS CONCEPTUALES

En el transcurso de la epidemia se han efectuado diversas intervenciones para la prevencin y reduccin de la exposicin al riesgo de infectarse por VIH como las que se utilizan para la prevencin de contagio por hemoderivados y por contacto sexual de riesgo.iii La consejera puede ser definida como un proceso de orientacin asesoramiento, escucha, comprensin y confidencialidad que coadyuva al usuario a que este tome sus propias decisiones desde el mayor nivel de conciencia posible a travs de una confrontacin sutil ponindose al servicio del otro sin anteponer nuestros deseos, de tal forma que se encuentran formas realistas de plantear las necesidades del usuario y la forma de resolverlas. La consejera acerca del VIH/SIDA en un escenario clnico est de manera forzada ligada a la atencin mdica, ya que inicialmente esta consejera no puede ser separada del estado de salud actual que el paciente presenta en el momento de acudir al servicio. La consejera aborda la ansiedad relacionada a las evaluaciones clnicas, tratamientos farmacolgicos y otros procedimientos que se realizan en los servicios de salud. La consejera en salud sexual y reproductiva es una conversacin privada y personal entre consejero y el paciente, la cual representa una oportunidad para que consulten un problema de salud especfico, se solicite informacin y se obtengan elementos para tomar decisiones con respecto al estado de salud actualiv.

Los consejeros en VIH/SIDA podran bien ser llamados los traductores entre los pacientes, sus seres queridos y el propio personal de salud que est al cuidado de ellos. Las conversaciones que se llevan a cabo dentro de la consejera sirven, de ordinario, para definir lo que no es el problema de lo que s lo es, y como este debe ser solucionado.

La consejera no significa dar consejos. Es un proceso de escucha activa, centrado en la 8

persona, apuntando a que encuentre y utilice sus propios recursos y fortalezas como mejor elemento para el cambio. Debe desembocar en un plan conjunto y personalizado, entre consejero/a y la persona que asiste a la misma, encaminado a reducir los riesgos de infeccin/reinfeccin/transmisin del VIH promoviendo as una mejor calidad de vidav.

En el ao 2007, la Organizacin Mundial de la Salud y UNAIDS publicaron las guas para la toma de la prueba y consejera iniciadas por el proveedor de servicios de salud, conocida como modelo Opt-out, el cual es aplicable en los centros de atencin a la salud, con la finalidad de incrementar la aceptacin y mejorar el acceso a el tratamiento para la infeccin por VIHvi. En dicho modelo, la toma de la prueba y consejera iniciada por el proveedor, la cual es recomendada directamente a las personas que acuden a los establecimientos donde se prestan servicios de salud. En este escenario la responsabilidad de la recomendacin de la prueba y la consejera recaen sobre el prestador de servicios de salud.

Por otro lado, est el modelo Opt-in, conocido tambin como

consejera y toma

voluntaria de la prueba de deteccin de VIH (VCT), la cual ha ayudado a millones de personas a conocer su estado serolgico con la disminucin de contactos sexuales de riesgo como producto de la exposicin a esta intervencin. La forma ampliamente usada en frica en la cual los servicios de deteccin de la infeccin por VIH se ofertan en frica Subsahariana es a travs de la Consejera y toma de prueba de deteccin de VIH, (Voluntary Counselling and Testing, VCT), tambin llamada consejera y toma prueba de deteccin iniciada por el cliente, la cual utiliza el modelo Opt-in, en el cual los pacientes buscan ser evaluados en bsqueda de conocer su estado serolgico, para lo cual deben otorgar su consentimiento. Por otra parte, la VCT requiere en esencia sesiones de consejera previas a la toma de la prueba, las cuales deben durar aproximadamente 45 minutos en promedio. Dichas consejeras deben ser llevadas a cabo por un profesional adecuadamente calificado.

La disponibilidad y accesibilidad universal a la VCT actualmente tiene una alta prioridad en los pases severamente afectados por el VIHvii, para lo cual se lleva a cabo el modelo iniciado por el cliente (Client-initiated testing and counselling) el cual es conocido como VCT (Voluntary counselling and testing). En este modelo el individuo busca activamente recibir la consejera acompaada de la prueba de deteccin en el establecimiento donde se oferta este servicio, quizs como resultado de la referencia por parte de otro proveedor de servicios de salud. Dicho modelo enfatiza el apoyo para la prevencin de riesgos individuales. Este tipo de consejera es otorgada en diversos escenarios los cuales pueden ser instalaciones de los servicios de salud, como lugares fuera de ellos, en unidades mviles, escenarios comunitarios inclusive en el hogar. Se considera que un Consejero o Counselor es un profesional quien tiene una formacin que le permite una interaccin interpersonal, para cada caso en particular, acompaar y orientar a los consultantes en situaciones de crisis personales, laborales o educacionales, entre otras. La intervencin del Counselor es fundamental en aquellas ocasiones en las que a un individuo o grupo de individuos les resulta difcil o consideran imposible adecuarse a nuevas situaciones. De este modo, sobre la base de tcnicas y recursos originarios de la Psicologa y con una mirada sistmica sobre el individuo y su contexto, el Counselor est habilitado para desarrollar su trabajo asistiendo a una persona en forma individual o hacerlo con grupos.viii

Realizarse la prueba de deteccin de VIH es un primer paso importante para ingresar a los servicios de cuidado y tratamiento de la infeccin por VIH. No obstante, los riesgos sociales del diagnstico del VIH han mantenido a la poblacin con reservas al respecto de tomarse la prueba de deteccin de VIH, y por ende el acudir a la consejera previa a la toma de la muestra. Para aumentar el nmero de personas que saben si tienen o no la infeccin por el VIH al acudir a centros de atencin mdica, los CDC emitieron en el 2006 nuevas recomendaciones sobre las pruebas del VIH en las que se seala que estos exmenes deben realizarse como parte de los cuidados mdicos regulares en establecimientos mdico.ix

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Con la finalidad de promover la VCT en VIH, diversos estudios han sido realizados para establecer la relacin de las variables psicosociales con la prueba de deteccin del VIH. Se sabe en la actualidad que mientras ms conocimiento se tenga acerca del estado serolgico incrementa la oportunidad de utilizar los servicios de salud, lo que naturalmente generar una respuesta en la poblacin al incrementar el nmero de personas que acudirn a hacerse las prueba de deteccin as como recibir la VCT. No obstante, el temor al estigma es una barrera que debe tenerse en cuenta, ya que es causa que la poblacin no acuda a realizarse la prueba, con las consecuencias epidemiolgicas que esto conlleva. Alrededor de los aos 90, el modelo predominante de consejera en los Estados Unidos era el de consejera uno a uno enfocado en el cliente. Aqu se hablaba acerca de la reduccin de riesgos, los cuales eran abordados en la consejera previa a la prueba y en la que se otorga posterior a la misma. En un trabajo realizado por Sweat y colaboradoresx se encontr que la VCT resultaba ser una intervencin costo-efectiva1 ya que se ahorraban alrededor de 45 dlares por AVISA2 en Tanzania, donde se estima que la prevalencia del VIH excede del 45%. Asimismo se report que la VCT para las parejas tambin resulta ser costo- efectiva. Al compararse la VCT con las estrategias farmacolgicas para la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH la razn de costo-efectiva resulto ser similar entre ambas intervencionesxi. No obstante la inversin por AVISA requerido para la VCT ambulatoria para estos escenarios, es significativamente alta en comparacin a la que se requiere para los programas de sumistro de sangre segura y de control para enfermedades de transmisin sexual dirigidos a grupos de alto riesgo.

1 2

Mtodo de evaluacin econmica que permite medir los costos en unidades monetarias y los efectos en unidades sanitarias AVISA: Aos de vida saludable ajustados por discapacidad, medida de costo efectividad que mide los aos de vida saludable que vive una persona sin presentar ningn evento deletreo en su salud.

11

En el caso de Mxico, de acuerdo con los lineamientos establecidos en la gua Mexicana de consejera en VIH xii, se argumenta que la consejera es un servicio que puede ser prestado por los profesionales de la salud y personas capacitadas con informacin, experiencia y adecuado manejo de las emociones. En la introduccin de dicho manual se cita al consejero como alguien que se dedica a la asesora, orientacin o consultora, la cual desempea una profesin de ayuda donde se crea un espacio para hablar de la problemtica humana determinada facilitando a las personas una mejor calidad de vida. Asimismo se define a la consejera como Un encuentro entre seres humanos donde el consejero no antepone sus deseos permitiendo al usuario plantear sus necesidades y resolverlas dentro de un marco de calidez y respeto.

Desde el punto de vista de la administracin, tal como seala Lyndall Urwik en su principio de especializacin, el cual sugiere lmites en las tareas de cada una de las personas recomienda que cada uno de los miembros de la empresa debe cumplir en la medida que esto sea posible, una sola funcin, lo que puede resultar algo controversial ya que en la prestacin del servicio de consejera se le agrega esta funcin al personal de salud quienes ya tenan funciones previas a esta, lo cual puede resultar en una sobrecarga laboral y por ende compromiso en el desempeo de las actividades que previamente se prestabanxiii.

2.

OBJETIVO

OBJETIVO GENERAL Revisar las diversas experiencias publicadas a nivel mundial acerca de la consejera con prueba de deteccin de VIH.

12

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. 2.

Determinar la existencia de literatura en la que proporcione una definicin Conocer la existencia de anlisis del proceso de VCT y el monitoreo de la

clara del perfil del consejero. prctica de la misma en las organizaciones de salud, desde un enfoque administrativo. 3. Conocer si existen reportes de la asociacin entre la aplicacin de la VCT y

la modificacin de las conductas de riesgo para infectarse de VIH.

3.

METODOLOGA

Se cont con la informacin procedente de la base de datos de la biblioteca virtual de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Para este fn se realiz una bsqueda sistemtica en las bases de datos Hinari, EBSCO host, Proquest, MEDLINE y MEDICLATINA, en cada una de ellas se utilizaron los trminos VCT y HIV y AIDS como descriptores. De las 3622 publicaciones encontradas se encontraron 546 a texto compledo, de las cuales se seleccionaron 16 referencias que fueron consideradas

pertinentes al objetivo de la presente revisin. El propsito fundamental de esta revisin fue el anlisis de las diferentes experiencias en consejera en VIH que se dieron en las regiones afectadas por la epidemia. No fue objetivo de este artculo el establecimiento jerrquico de la cantidad de artculos utilizados, sino el anlisis de las experiencias existentes que en materia de consejera en VIH se encuentren documentadas. No hubo restriccin en el tiempo de bsqueda de la literatura. Se utilizaron como palabras clave de bsqueda VCT AND HIV AND COUNSELLING AND AIDS, encontrndose 39 artculos de los cuales se consideraron adecuadas al propsito del

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estudio a 16 de estas publicaciones a texto completo. Finalmente cada artculo fue analizado en funcin a la poblacin estudiada y a la metodologa de anlisis empleada.

Criterios de inclusin: 1) Artculos que relaten la experiencia y la evaluacin de la consejera y su aplicabilidad en poblaciones especficas. 2) Publicaciones que se encuentren en Ingls y Espaol. 3) Que estn disponibles a texto completo. 4) Que se emplee metodologa cuantitativa y cualitativa en su anlisis.

4. DESCRIPCIN DE LA LITERATURA

En la presente revisin de literatura se consideraron diversos ejes temticos que giran en torno a estudios que buscan evaluar la aceptabilidad de la estrategias VCT en diferentes poblaciones, estudios que describen la metodologa y evalan la eficacia de diferentes modelos de VCT, estudios que buscan evaluar el impacto de las estrategias VCT en trminos del cambio de comportamientos de riesgo; estudios que buscan evaluar los procesos de implementacin de las estrategias VCT, a partir del monitoreo de las capacidades y prcticas de los profesionales de salud que brindan la consejera, y finalmente estudios de costo-efectividad de las estrategias VCT.

4.1 FRICA En el trabajo realizado por Coates y colaboradores

xiv

en Tanzania, Kenya y Trinidad se en una poblacin de 3120 14

analiz la eficacia de la VCT en comparacin con el otorgamiento de informacin para la salud sexual para la reduccin de la actividad sexual de riesgo,

individuos y a 586 parejas a las cuales se les realiz un seguimiento primario de 7 meses para la etapa de deteccin de ITS y oferta de VCT, luego se realiz un seguimiento posterior de 13 meses en el cual se realiz solamente asesora conductual. Mediante la implementacin de modelos de regresin logstica se logr estimar el efecto de la intervencin sobre la actividad sexual no protegida con parejas sexuales primarias y con parejas sexuales eventuales. En donde despus de comparar las dos invervenciones se encontr un mayor porcentaje (37%) de reduccin de conductas sexuales de riesgo en los hombres que recibieron VCT en comparacin con solo un 13% de reduccin de conductas sexuales de riesgo en hombres que solamente recibieron informacin para la salud sexual. En la poblacin femenina el comportamiento de reduccin de conductas sexuales de riesgo fue similar. Reforzando lo anterior, en otro artculo realizado por Lambert y colaboradoresxv que relata la eficacia y aceptabilidad de la prueba rpida de deteccin de VIH en Ghana, se evalu la toma de la prueba rpida al lado del paciente utilizando muestras de sangre o frotis de mucosa oral, pruebas que cuentan con una sensibilidad de 97 a 100% y con un tiempo de espera de cercano a los 20 minutos. Dicha prueba rpida ha demostrado tener la

particularidad de poder apoyar a una consejera inmediata a la toma de la prueba dada la brevedad de los tiempos en los que se obtiene el resultado, con lo que incrementa la probabilidad de bsqueda de cuidado especializado para la infeccin por VIH. La poblacin estudiada fue de 471 individuos de los cuales 395 acudan a la clnica de VCT y 76 acudan a la clnica de TB. Este estudio fue de tipo descriptivo en el cual no se determin especficamente un tamao de muestra. Los resultados de esta investigacin revelan que todos los pacientes que resultaron positivos al VIH sin importar el escenario clnico al que hayan acudido regresaron a recibir sus resultados en un 64% para las clnicas de VCT y en 95% para las clnicas de TB. La aceptacin de la toma de la prueba de deteccin iniciada por el proveedor es ampliamente aceptada en los escenarios de cuidado prenatal. Por otro lado los factores que desmotivan a los pacientes a realizarse la prueba son el temor de la prdida de la confidencialidad, sentimientos de incapacidad con respecto al manejo de un resultado positivo y finalmente un sentimiento de inutilidad de conocer el estado serolgico si la deteccin del VIH no est ligada al tratamiento farmacolgico del VIH. Finalmente pacientes

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y prestadores de servicios mostraron altos niveles de satisfaccin con el uso de la prueba rpida de deteccin de VIH. Por otro lado Corbett y colaboradores
xvi

, en el estudio que realizan en Zimbabwe acerca

de la aceptacin de la consejera en el mbito laboral este trabajo realizado en Harare, Zimbabwe se evaluaron 26 negocios los cuales contaban con clnicas de salud ocupacional en donde se practicaba la VCT con la prueba rpida de deteccin. Los sujetos evaluados fueron en total 7,482, los cuales eran empleados de compaas productoras de material de construccin, y en la industria del vestido. De este nmero de participantes 91% particip en la entrevista de base, y 86% tomo parte en la toma annima de la prueba de deteccin de VIH. Los resultados de este estudio demuestran la alta aceptacin de la prueba rpida y la consejera en el rea laboral cuando va ligada al cuidado bsico de la infeccin por VIH. Asimismo se argumenta que la VCT contribuye a la prevencin de la infeccin por VIH ya que ocasiona reduccin de conductas sexuales de riesgo entre los individuos VIH positivos. Finalmente se reporta que a pesar del gran beneficio que la VCT tiene, se conoce muy poco acerca de los factores que determinan su aceptabilidad particularmente en escenarios diferentes a los de la prestacin de servicios de salud. Pronyk y colaboradoresxvii, por parte del programa de desarrollo e investigacin rural del SIDA en Sudfrica, evaluaron al 90% de enfermeras que laboraban en cinco centros piloto de atencin primaria donde fueron entrenadas en el uso de la VCT en forma conjunta con la prueba rpida de deteccin de VIH. La metodologa de anlisis const de entrevistas semiestructuradas realizadas con la finalidad de valorar la percepcin de los prestadores de servicios y de los clientes simulados que se utilizaron para este estudio. Dichas entrevistas revelaron que el 85% de los trabajadores de salud estaban comprometidos y satisfechos con el servicio que otorgaron. Noventa por ciento de ellos disfrutaron el otorgar la VCT. No obstante 40% de ellos reportaron que la VCT les resultaba estresante y mostraron especial preocupacin por la entrega de resultados positivos a los miembros de la comunidad. Por otro lado un 15% de los trabajadores de salud reportaron que los dems servicios clnicos

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no se vieron afectados como resultado de la implementacin de la VCT. Este trabajo demostr que el servicio de VCT puede ser implementado en los centros de atencin primaria para la salud en las reas rurales de Sud-frica utilizando el personal asistencial existente en esta regin. En el trabajo que realizaron Sarker y colaboradores xviii en Burkina Faso, describieron como los programas de prevencin de transmisin materno infantil utilizaban un modelo de consejera que consista en realizarla en forma grupal con las mujeres embarazadas, seguido posteriormente de una consejera individual. Agregado a esta intervencin se otorgaba una dosis profilctica de Nepiravina a quienes resultaran VIH positivas. Por otro lado se entren a mujeres de la comunidad como consejeras. En forma adicional se daba una consejera a parte de las previamente dadas, en un cuarto de consejera en donde las pacientes podan entrar sin ser observadas por otros pacientes. La metodologa utilizada en este trabajo consisti en realizacin de una encuesta a 435 mujeres embarazadas quienes acudan a control prenatal. Los resultados de este trabajo indican que la opinin de la pareja para la toma de la prueba es crucial para que las mujeres accedan a la VCT, ya que las barreras relacionadas a la opinin de la pareja son una razn para no participar en la VCT. Los autores concluyen que la aceptacin del servicio de VCT puede ser mejorada incrementando el entendimiento de la consejera previa a la toma de la prueba. Para los escenarios que utilizan el modelo iniciado por el proveedor o llamado Opt- in, la consejera previa es un elemento medular para la entrada al programa de prevencin de transmisin materno infantil del VIH. Los resultados otorgados el mismo da que sean llevados en trminos de la realizacin de VCT previa y posterior a la toma de la prueba resultan prometedores para incrementar la aceptabilidad de la prueba de deteccin. La VCT ha mostrado el ser una intervencin costo efectiva para pases en vas de desarrollo como Kenya y Tanzania, en donde se registran 1.4 millones de adultos y nios viviendo con VIH, lo que representa una prevalencia nacional del 10%. En el trabajo de Irungu y colaboradoresxix en Nakuru, Kenya se evaluaron a 420 participantes de los cuales 349

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dieron su consentimiento para participar en una encuesta sobre los patrones de utilizacin de la VCT y las actitudes y preferencias de la comunidad con respecto a la VCT. Se cont con 301 cuestionarios vlidos para el anlisis para el cual se calcularon frecuencias y proporciones. . Los resultados revelaron que la mayora de los participantes nunca haban sido evaluados para deteccin del VIH (64%), asimismo el 26% recibi alguna vez VCT y los dems solo haba recibido la prueba sin consejera. La mayora de los participantes reportaron preferir la VCT mientras que el 15% prefera la prueba sin consejera. Se reporta una gran aceptacin de la consejera en pareja en establecimientos privados y pblicos de salud.

Uno de los grupos ms vulnerables y poco estudiados son el de los discapacitados particularmente el grupo de los sordos, respecto a esto Taegtmeyer y colaboradoresxx realizaron un trabajo descriptivo en Kenya respecto a los servicios de VCT para los sordos quienes constituyen una poblacin vulnerable a las infecciones de transmisin sexual, asimismo las nias y mujeres sordas son objeto particular de abuso sexual. Los datos de los pacientes sordos y de pacientes no discapacitados que fueron 1709 y 1649 respectivamente, fueron obtenidos durante un seguimiento de dos aos.

Dentro de los problemas tcnicos principales para llevar a cabo la consejera se encontr que haba un nmero limitado de enfermeras que dominaran el lenguaje de seas, razn por la cual tuvieron que emplear intrpretes del lenguaje de seas, asimismo entrenar a los intrpretes en la VCT; quienes estaban presentes en la consejera de personas sordas y personas no discapacitadas. Dentro de los hallazgos relevantes se encontr que las personas sordas consideraron una razn importante para realizarse la prueba la presencia de conductas de riesgo en la actividad sexual. En este trabajo descriptivo se encontr que los pacientes que acuden a la VCT para sordos estan en igual condicin de riesgo por contacto sexual no protegido, al igual que los que no presentan esta discapacidad, pero el problema principal es que los sordos no perciben que sus riesgos de infectarse son en realidad altos. La falta de adopcin de una conducta que reduzca el riesgo de infectarse, sugiere una oportunidad para intensificar los esfuerzos de prevencin en la comunidad de sordos, asimismo otorgar un mensaje a los tomadores de

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decisiones y proveedores de servicios relacionados al VIH para tener en cuenta a esta poblacin vulnerable. Las guas para la realizacin de la HCT solicitada por el paciente fueron expedidas por la Organizacin Mundial de la Salud en mayo del 2007, las cuales indican que la prueba de deteccin de VIH debe ser ofertada a todos los pacientes mientras dure la epidemia de VIH como parte de la atencin bsica de los pacientesxxi. Por otra parte los CDC recomiendan que debe realizarse la prueba de deteccin de VIH a todos los individuos entre los 13 y 64 aos. Para este fn Wanyence y colaboradores
xxii

implementaron la HCT en hospitales de

Mulago y Mbarara en Uganda para medir la aceptabilidad de la consejera y realizacin de la prueba asimismo como la seroprevalencia entre pacientes y sus familiares. Los datos fueron recolectados de todas las unidades de Mulago y Mbarara que ofrecan HCT entre noviembre del 2004 y febrero del 2006. Las caractersticas de los 50,649 pacientes que aceptaron la prueba de deteccin y de quienes la rechazaron fueron comparadas, adems la seroprevalencia del VIH fue analizada por edad sexo y campo hospitalario o centro de atencin primaria. La aceptacin de la HCT fue medida como la proporcin de pacientes que aceptaron la HCT en relacin a quienes se les ofert la misma. En este trabajo se encontr una gran aceptacin para la realizacin de la prueba (98% de los participantes) encontrndose una prevalencia alta entre los que acudan a los servicios clnicos, mucho mayor de la que los que acudan a los servicios quirrgicos.

Se argumenta que la alta aceptabilidad de la HCT se debi a que esta no generaba costos econmicos a los participantes. En una evaluacin previa aproximadamente la mitad de los encuestados que acudan al hospital de Mulago reportaron que no se realizaban la prueba por falta de dinero. La alta aceptabilidad tambin puede ser asociada a la mejora en el acceso al cuidado y tratamiento para la infeccin por VIH en Uganda. Los autores sugieren que la HCT es una opcin til para incrementar la deteccin y el tratamiento temprano de los individuos infectados. Se sugiere implementar la HCT como un componente integral para la expansin de las actividades preventivas relacionadas al VIH sobretodo en escenarios de alta prevalencia de la enfermedad.

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La realizacin de la prueba rpida de deteccin de VIH y la consejera en forma rutinaria ha sido propuesta para ser realizada en los diversos establecimientos hospitalarios, la cual se ofrece a toda la poblacin que acuden a los establimientos de prestacin de servicios de salud, en algo que el sistema de salud de Uganda ha denominado HCT3 la cual difiere de la VCT en que esta ltima es iniciada y solicitada por el paciente. Cabe resaltar que las pruebas en estos establecimientos de salud representaban anteriormente un costo econmico para la poblacin.

4.2 ASIA La conducta sexual medida por autoreportes annimos otorga datos interesantes con
xxiii

respecto al nmero de parejas sexuales, frecuencia del uso de condn y la frecuencia de la actividad sexual. En el trabajo realizado por Mller y colaboradores en Tailandia, en 1995

se estudi a 300 pacientes que acudan a la clnica de la Cruz roja Tailandesa, la cual ofrece consejera y toma de la prueba de deteccin de VIH en forma annima en Bangkok. De enero a febrero de 1994, se evaluaron 300 pacientes mediante el uso de un cuestionario estandarizado el cual contena datos como edad, sexo, estado civil y nivel educacional. Se recabaron datos relativos a la prueba de deteccin de VIH como fecha y lugar de la primera prueba positiva a VIH, conocimiento del estado serolgico de las parejas sexuales, intencin de comunicar su estado serolgico a sus parejas sexuales.

Datos que tambin se consideraron relevantes fueron los relativos a la conducta sexual como la frecuencia de la actividad sexual, el nmero de parejas sexuales y uso de condn despus de haber recibido un resultado positivo a VIH. Se encontr que ms del 80 % de los pacientes estudiados disminuyeron su actividad sexual y el nmero de parejas sexuales desde que recibieron la VCT, adems estos pacientes reportaron mayor uso del condn que los pacientes del grupo control.

HIV Counselling and Testing

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4.3 INDIA La VCT es ofrecida en forma rutinaria a las mujeres que acuden a las clnicas de atencin prenatal. En el estudio que realizaron Gupta y colaboradores prenatales, en el distrito de Namakkal. Se evaluaron a 220 mujeres gestantes que acudieron a la clnica de cuidados prenatales en el mes de julio del 2004 en el Hospital de Thiruchengode, el de Parmathi Velur, el Hospital de Sendhamangalamtaluk, el subcentro de Pothanur y el subcentro de Vengaimedu, en el distrito de Namakkal, en la India. De la misma forma se utilizaron consejeros graduados quienes completaron el programa de entrenamiento para VCT. La encuesta realizada fue hecha en forma annima. Existieron dificultades dada la baja escolaridad de estas participantes, lo cual requiri la traduccin del cuestionario a Tamil para poder ser ledo a las participantes. Dicha encuesta consisti en 37 preguntas antes de la VCT y 11 preguntas posteriores a la VCT.
xxiv

en la India, en donde se

estudiaron a las mujeres embarazadas que acudieron a 4 diferentes clnicas de cuidados

Los autores reportan que la aceptacin de la VCT entre las mujeres que acudieron a las clnicas de atencin prenatal fue alta, lo cual puede estar relacionado a las ideas culturales y normas que se tienen en la India, ya que la pertenencia al cuerpo de prestadores de servicios de salud es altamente respetada en este medio. Los autores consideran que las presiones sociales pueden ser de gran influencia en de VIH. el individuo que reside en estas pequeas comunidades rurales, lo que esto influye en la desicin de toma de la prueba de deteccin

No obstante se reconoce que el conocimiento respecto al VIH es considerado sub ptimo entre las mujeres gestantes de esta comunidad rural de Tamilnadu en la India, razn por la que intervenciones desde el punto de vista educativo en salud sexual y reproductiva son recomendadas en estas comunidades.

21

Para evaluar esta situacin Sivaram y colaboradoresxxv, realizaron un estudio que describa el desarrollo de la VCT en una institucin privada localizada en el rea rural de Andhra Pradesh en la India, con la finalidad de explorar los factores asociados con la bsqueda de la prueba de deteccin de VIH asi como la conducta sexual de los adultos que buscaban la prueba de deteccin en este hospital. Se realiz una encuesta evalundose a un total de 5601 residentes rurales de los 30,000 que acudieron a la clnica de VCT y que participaron en la encuesta. Los datos fueron analizados mediante el software Stata versin 8.0, procediendose a examinar las estadsticas

descriptivas. Para determinar las diferencas de gnero en la conducta sexual y en el deseo de recibir la prueba de deteccin de VIH se estratificaron los datos por sexo. Entre los resultados se encontr que los motivos principales de bsqueda de la prueba de deteccin de VIH fueron entre los ms relevantes, la percepcin dela enfermedad, el embarazo y el contacto con profesionales del sexo comercial. Finalmente los autores manifiestan que las intervenciones de salud como la VCT deben ser diseadas considerndose las percepciones de riesgo las cuales varan de acuerdo a la perspectiva de gnero a la cual se refiera el caso. Por otra parte el sector privado debe ofertar servicios con personal adecuadamente entrenado para la VCT. 4.4 AMRICA DEL NORTE En el trabajo realizado por Spielberg y colaboradoresxxvi, se analiz a la poblacin de una clnica de ITS, del programa de intercambio de agujas y personas que acudan a los baos pblicos en Seattle, Washington. Para la seleccin de participantes se aplic como criterio de exclusin el que se hayan realizado la prueba de deteccin en los tres meses previos a este estudio, tambin se excluyeron a los participantes que no hablaran ingls al igual que a los menores de 14 aos de edad. Se otorg un incentivo econmico de 20 dlares por participante, con lo que se gener la aceptacin del 74% de los participantes en el programa de cambio de agujas, 43% en la clnica de enfermedades de transmisin sexual y 39% de los participantes de los baos pblicos.

22

La recoleccin y anlisis de los datos se bas en el modelo de reduccin de riesgos para el SIDA, el cual integra el modelo de creencias en salud (Health Belief Model)*. En este modelo de reduccin de riesgos los autores postulan que para lograr un cambio en la conducta de los individuos, debe reconocerse el riesgo en el, luego el compromiso de el cambio de conducta con los beneficios y riesgos que esto conlleva y finalmente la toma de la prueba de deteccin. Este estudio identific factores internos y externos que impedan o facilitaban la decisin de realizarse la prueba de deteccin de VIH entre los relevantes, el estigma y la preocupacin por la confidencialidad de los resultados. La necesidad sentida de realizarse la prueba estaba relacionada a la conducta de riesgo de cada individuo especialmente en estos grupos de riesgo como lo son los usuarios de drogas endovenosas y los HSH.

Los datos obtenidos sugieren que la consejera pre test no sirve para convencer a las personas a realizarse la prueba. La opcin de un consentimiento escrito previo a la realizacin de la prueba en quienes prefieren no hablar con un consejero. El impacto de la posibilidad de hacer la consejera opcional debe ser explorado segn los autores de este artculo En lo que respecta a la toma de pruebas rpidas de deteccin de VIH, se argumenta que es un avance tecnolgico potencialmente benfico para el diagnstico temprano de la infeccin por VIH, no obstante como menciona Guenter y colaboradoresxxvii, en su trabajo realizado en Canad, el cual se realiz en 1610 pacientes quienes se compararon en dos grupos, los que reciban prueba rpida de deteccin de VIH y los que optaron por la prueba estndar. Los pacientes que resultaron positivos ya sea en la prueba rpida y en la prueba estndar fueron invitados a participar en una entrevista semiestructurada a profundidad, a dichos participantes se les ofreci un estmulo econmico de 20 dlares para cubrir los costos relacionados a la participacin en esta entrevista.

El Health Belief Model es un modelo psicolgico que tiene como finalidad explicar y predecir conductas en salud, el cual esta enfocado el las actitudes y creencias de los individuos en torno a los problemas de salud.

23

Entre los resultados se encontr que la prueba rpida fue preferida a la prueba estndar. Sin embargo los tiempos de espera para la atencin en el grupo que tom la prueba rpida fueron menores, razn por la cual los autores recomiendan introducir la prueba rpida en la prctica clnica de deteccin de VIH.

Guenter y colaboradores finalmente argumentan que resulta prctica la toma de la prueba rpida en anonimato, no obstante resaltan la necesidad de mejorar la calidad de la consejera para fortalecer el entendimiento de los pacientes acerca del proceso de toma de la prueba rpida as como facilitar la respuesta del sistema de salud positivos. 4.5 MXICO a aquellos quienes resulten

En lo que respecta a las publicaciones en Mxico encontramos el trabajo realizado por Vallejo y colaboradores
xxviii

el cul fue de forma transversal con tres grupos comparativos

mediante una evaluacin de los conocimientos y actitudes en relacin con la Consejera en VIH/SIDA. Las sedes de este trabajo fueron el Hospital Federico Gmez en la Ciudad de Mxico y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. La poblacin estudiada consisti en 89 participantes entre los que se encontraban mdicos, enfermeras, trabajadores sociales y qumicos. De estos participantes se formaron tres grupos sin criterios de seleccin definidos por los investigadores.

Entre los resultados se encontr que el trabajador de salud de todos los niveles y especialidades acepta favorablemente la intervencin educativa en materia de la consejera como parte de su trabajo. Se encontr que actitudes de tipo homofbico en el personal, y predileccin por la atencin de pacientes heterosexuales por parte de los profesionales con poca experiencia. Finalmente Vallejo y colaboradores concluyen que existen necesidades educativas importantes en el personal de salud requiere para el manejo de estos pacientes dado el incremento de la demanda de atencin por motivos relacionados a la infeccin por VIH.

24

Por otro lado en el estudio de costo efectividad realizado por Rely y colaboradoresxxix se estim y compar la costo efectividad de las intervenciones para reducir la transmisin materno infantil mediante la evaluacin de 5 estrategias alternativas para la reduccin de la transmisin materno infantil del VIH. Este modelo estim el costo-efectividad de cada

estrategia para prevenir la transmisin vertical del VIH. Las intervenciones analizadas fueron: a) la Consejera individual o grupal previa a la toma de la prueba, la toma de la prueba de deteccin de VIH, la Consejera posterior a la toma de la prueba. b) Administracin de Nepiravina a largo plazo, c) Administracin de Nepiravina a la madre durante el parto, y al recin nacido en sus primeras 72 horas de vida. d) prctica de la operacin cesrea en forma electiva, y e) administracin de sustitutos de la lactancia materna. Dicho modelo estim el costo de cada componente (VCT, antirretroviral, cesrea y la frmula lctea, asi como el costo de las muertes infantiles evitadas y el costo de los tratamientos que se evitaron gracias a estas intervenciones. Entre los datos relevantes se lleg a estimar el valor econmico de la consejera el cual en conjunto con la prueba de deteccin es de 8 dlares americanos. Por otro lado los autores reportan algunas razones de inters por los cuales las mujeres no aceptan el tratamiento antiretroviral entre las cuales se encuentran a) la creencia de que el tratamiento no funcionar, b) creencia que el

tratamiento no es seguro, c) miedo a los efectos colaterales y d) miedo al estigma. Para este trabajo se eligieron cinco escenarios que reflejaran las opciones que el sistema de salud mexicano oferta para la prevencin de la transmisin materno infantil del VIH, los cuales consistieron en: 1) Administracin de antiretrovirales durante el parto a las mujeres que fueran elegibles previo control prenatal y VCT, al igual manera que a los recin nacidos. 2) Mismo escenario que el anterior pero con una cobertura de la VCT de un 85%,3) Administracin de un cuestionario al 85% de las mujeres embarazadas y ofertar VCT al 30% de las mujeres que resulten en riesgo de infectarse por VIH, de igual forma se les ofert tratamiento antiretroviral, 4) Mismas condiciones que el escenario dos con la diferencia que se otorg VCT en forma grupal y solo se di la consejera individual post test a las mujeres gestantes que resultaran positivas. 5) Mismas condiciones que el escenario cuatro con un

25

adicional de 15% de mujeres que llegaron para la atencin del parto sin haber recibido VCT, pero se les ofert prueba rpida de VIH y de salir positivas se les otorg tratamiento. Entre los resultados se encontr que el escenario tres resultaba ser el ms costo efectivo. Por otro lado se reporta que la disminucin de la morbilidad en las mujeres est asociada al cambio conductual inducido por la VCT. Los autores sugieren que es posible reducir aproximadamente a la mitad los costos derivados de las muertes infantiles a travs de la eliminacin de la consejera post test en las mujeres que resulten VIH negativas, o como otra alternativa se argumenta que se debera aplicar un cuestionario de conductas de riesgo y ofertar la VCT a quienes resulten en riesgo de acuerdo al resultado de dicho

cuestionario. Como recomendacin final los autores

comentan que los escenarios

generados para este anlisis fueron simulados por lo que para decisiones a gran escala estos escenarios generados deben validarse y costearse en estudios piloto

4.6 SUDAMERICA 4.6.1 PER

En Per, en un estudio de tipo observacional descriptivo transversal realizado por Mora y colaboradoresxxxen un hospital del Ministerio de Salud en donde se realiz una evaluacin de la consejera previa a la prueba que se realiza como parte de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH/SIDA. El estudio fue de tipo observacional descriptivo de corte transversal con 499 personas que acudieron a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS/VIH y SIDA. Los datos fueron recolectados travs de una entrevista estructurada. Dentro de los criterios de inclusin estaban el hecho de ser mayor de edad y que hayan recibido VCT en el PROCETSS (Programa de control de enfermedades de transmisin sexual y SIDA). Se excluyeron a los pacientes que presentaran desrdenes mentales y que ya vivieran con el VIH. Se obtuvieron como resultados relevantes que es necesario modificar la metodologa de la consejera pre-test de VIH, debido a que desde 1997 no se han actualizado los

26

manuales ni la metodologa de las consejeras. Por otro lado el objetivos esenciales de la consejera.

nivel de conocimiento

adquirido con la consejera pretest en este nosocomio fue deficiente, no cumpliendo con los

5.

DISCUSIN VCT, se

En el anlisis efectuado de las diversas experiencias revisadas en materia de

observa que existen barreras para el acceso a este servicio las cuales al parecer

estn

relacionadas ms con la forma en como se oferta la VCT en comparacin con las barreras propias de la demanda del servicio como puede ser el caso del estigma para realizarse la prueba de deteccin del VIH. No obstante la metodologa de la literatura revisada evaluaba las caractersticas de la consejera otorgada sin tomar en cuenta una perspectiva gerencial. Partiendo de esta ptica, se observa que la entrega y notificacin de los resultados est estrechamente ligada a la prontitud con la cual se entregan dichos resultados, lo que puede ocasionar en el diferimiento de la entrega por que los pacientes que demandan el servicio simplemente no acuden a recoger sus resultados.

Tampoco resulta claro si en realidad la VCT es una estrategia pertinente en escenarios de baja prevalencia. La sugerencia que se encuentra en la literatura en trminos de reservar la VCT a quienes en verdad se encuentren en riesgo no debe ser desechada del todo. Es posible que si se requiera racionalizar la intervencin y dirigirla a quienes en verdad la necesiten, al igual que el fraccionar la VCT, llevando a cabo la consejera post test a quienes en verdad resulten positivos. No queda esclarecido en la literatura cuantas sesiones de VCT resultan suficientes para identificar una asociacin con la modificacin de la conducta de riesgo de la poblacin que

27

demanda el servicio, asimismo no se evala en la literatura alguna forma de monitoreo del efecto sobre la conducta de riesgo de las poblaciones. El manejo de la relacin entre el usuario y el prestador de servicios constituye un componente fundamental en la calidad, el cual tendr como producto final la satisfaccin del usuario con el consecuente vnculo en la efectividad en los aspectos tcnicos de la atencin de la prestacin del servicio de consejera. No obstante debemos tener en cuenta que las posibilidades de mejoramiento en la salud que son atribuibles a la atencin van de la mano no solamente con la calidad, sino con los otros determinantes que dependen del entorno en donde se realiza la prestacin de los servicios de salud. Dentro del perfil del consejero, se considera que debe tener la capacidad de poder

identificar las posibles reacciones de los individuos quienes acudan a este servicio, asimismo debe contarse con el entrenamiento adecuado para la referencia a unidades de mayor complejidad en caso de obtenerse una reaccin inesperada producto de el impulso que puede generar en una personal al recibir una prueba positiva a los anticuerpos para el VIH.

Resulta relevante considerar las particularidades de cada modelo de consejera que se aplique en un pas o localidad, ya que el ejercicio de la misma debe estar sustentado en base a los marcos normativos que regulen las acciones de prevencin y atencin integral del VIH/SIDA. Esto es relevante en el entendimiento que existe todo un discurso tico y legal sobre la prctica de la consejera con especial atencin a la aplicacin de las pruebas de VIH. El reto para los sistemas de salud consiste en generar un sistema de definicin adecuada de quien puede desempear esta funcin de consejera y esencialmente un sistema de monitoreo y evaluacin que permitan la mejora continua de esta intervencin en salud. Finalmente el reto para los investigadores consiste en la generacin de evidencia que ayude a evaluar la aplicabilidad, pertinencia y eficiencia de la consejera en la lucha contra la infeccin por el VIH en los diversos escenarios en los que se vaya a otorgar este servicio.

28

BIBLIOGRAFA

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xx

xix

30

TABLA 1. ARTICULOS SELECCIONADOS PARA LA PRESENTE REVISIN

ARTICULOxxx COATES LAMBERT REGIN AFRICA AFRICA POBLACION ESTUDIADA n=3120/ 586 parejas n=471 MODELO DE CONSEJERIA OPT OUT VCT PRUEBA RAPIDA METODOLOGIA REGRESION LOGISTICA CHI CUADRADA.T STUDENT REGRESION LOGISTICA ENTREVISTAS

CORBETT PRONYK

AFRICA AFRICA

n=7482 n=618 SESIONES DE VCT n=435 n=310 n sordos=1709 n sanos= 1649 n=51642 n=300

VCT PRUEBA RAPIDA VCT PRUEBA RAPIDA

SARKER IRUNGU TAEGTMEYER

AFRICA AFRICA AFRICA

VCT VCT VCT DISCAPACITADOS

REGRESION LOGISTICA REGRESION LOGISTICA REGRESION LOGISTICA

WAYENCE MULLER

AFRICA ASIA

HCT VCT Y TOMA DE PRUEBA ANONIMA VCT

MODELO MULTIVARIADO CHI CUADRADA.T STUDENT CORRELACION DE SPEARMAN REGRESION LOGISTICA, ENTREVISTAS ETNOGRAFICAS

GUPTA

INDIA

n=220

SIVARAM

INDIA

n=5601

VCT

SPIELBERG

AMERICA DEL NORTE AMERICA DEL NORTE MXICO

n=100

VCT

GRUPOS FOCALES

GUENTER

n=1610

RAPID POINT OF CARE HIV TESTING

CUESTIONARIOS, ENTREVISTAS A PROFUNDIDAD GRUPOS FOCALES

VALLEJO

n=89

VCT

31

MORA RELY

PER MXICO

n=499 n=958294

CONSEJERA PRETEST VCT

ENTREVISTA ESTRUCTURADA ANALISIS DE COSTO EFECTIVIDAD

32