CHOQUE E DISFUNO DE MLTIPLOS RGOS

Luiz Andr Magno

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB Hospital Israelita Albert Einstein Hospital e Maternidade So Luiz Diviso de Experimentao - Incor

OBJETIVO

Discutir o choque hemodinmico no paciente cirrgico, basedo em conceitos atuais de perfuso tecidual, reperfuso e inflamao sistmica.

INTRODUO
Trauma Causa mais comum de bito entre 5 50 anos de idade. 3 picos de mortalidade no trauma No 2o e 3o picos podemos intervir e mudar mortalidade. Sepse - Causa mais comum de bito em UTIs no coronarianas A principal causa de bito no mundo a doena cardiovascular Doenas coronarianas

INTRODUO
HIPOTENSO ? TAQUICARDIA? NECESSIDADE DE DVA? SINAIS CLNICOS DE HIPOPERFUSO: Pele fria e pegajosa, sudorese ?

Inadequao entre e oferta e consumo tecidual de oxignio

CONCEITO

Desequilbrio entre a oferta e consumo de oxignio que resulta em sofrimento celular caracterizado por grave alterao do metabolismo AERBIO ANAERBIO
ATS/ESICM, 1996

FISIOPATOLOGIA
pr-carga contratilidade ps-carga

freqncia cardaca

volume sistlico resistncia vascular

dbito cardaco

presso arterial

RESPOSTA METABLICA AO TRAUMA E DISFUNO DE MLTIPLOS RGOS

A CIRURGIA FOI TECNICAMENTE IMPECVEL! O QUE PODERIA CAUSAR A MORTE DESTE PACIENTE? A inflamao? A infeco?

A EVOLUO DOS CONCEITOS

1743 H.F. Ledran Termo Choque como termo mdico Soldados vtimas de arma de fogo Associado a energia cintica 1815 GJ Guthrier Associa Choquea instabilidade hemodinmica Vtimas de arma de fogo. 1899 GH Crile Modelo experimental de choque hemorrgico Conceitos de retorno venoso, reposio volmica, maior sobrevida com ressuscitao

A EVOLUO DOS CONCEITOS

DCADA DE 20 W. B. Cannon - o choque no trauma foi atribudo a um fator txico resultante dos tecidos lesados e mortos (wound shock). Parece no haver diferena entre os efeitos das toxinas oriundas dos tecidos lesados e aquelas resultantes da atividade bacteriana

W.B. Cannon 1871 - 1914

A EVOLUO DOS CONCEITOS

DCADA DE 40 C.J. Wiggers - o conceito de choque irreversvel. A reduo do volume sangneo, com PAM 30-40mmHg por um tempo de 45-60min, torna o choque irreversvel. C. J. Wiggers 1883 - 1963
Wiggers CJ. Experimental hemorrhagic shock. Physiology of Shock. New York, Commonwealth Fund, 1950:121-46.

A EVOLUO DOS CONCEITOS

DCADAS DE 70 - 80 Falncia seqencial de rgos e sistemas em casos de AAoA roto. Tilney NL et al. Ann Surg 1973;
178:117.

Falncia de Mltiplos rgos

Eisman B et al. SGO 1977; 144 : 323.

Falncia de Mltiplos rgos e Sistemas. Fry DE et al. Arch Surg 1980;

115:136.

A EVOLUO DOS CONCEITOS

DCADAS DE 80 - 90 Microcirculao e o choque Marcadores metablicos Monitorizao hemodinmica, frmacos vasoativos, DO2mx Biologia molecular / mediadores inflamatrios

FISIOPATOLOGIA
Hemodinmica no otimizada Baixo fluxo / Inflamao

Leso de rgos distncia

Neutr Neutrfilos (O2)

SDMO

Hipoperfuso tecidual
1 insulto

Translocao bacteriana e/ou endotoxinas

2 insulto

Reperfuso / Isquemia tecidual

Hipermeabilidade intestinal

FISIOPATOLOGIA
Distribuio do dbito cardaco
RINS FGADO/TGI OUTROS FGADO/TGI

Distribuio do consumo de oxignio

RINS

OUTROS PELE CREBRO CREBRO CORAO MUSC. ESQUELTICA CORAO MUSC. ESQUELTICA PELE

40

60

Mucosa
70% 70%

80

PaO2

100

Submucosa 30%

Silva E, Poli de Figueiredo LF. The sepsis text, 2002.

Muscular

Atividade metablica Comprometimento precoce (redistribuio do fluxo) Extensa microcirculao Peculiaridades da microcirculao intestinal

HIPOVOLEMIA

FALNCIA CARDACA

VASOCONSTRICTORES ENDGENOS Hipoperfuso esplncnica Hipoperfuso da mucosa intestinal Disfuno da barreira mucosa Permeabilidade da mucosa
BACTRIAS / ENDOTOXINA

VASOCONSTRICTORES EXGENOS

INFLAMAO
Ackland G et al. Crit Care 2000, 4:269-281.

FISIOPATOLOGIA
perfuso tecidual inadequada hipxia celular metabolismo anaerbio

mediadores inflamatrios
disfuno celular

redistribuio circulatria

acidose

isquemia/ reperfuso

sndrome da resposta inflamatria sistmica

disfuno de mltiplos rgos e sistemas

A EVOLUO DOS CONCEITOS

DCADAS DE 1990 - 2000

Biologia molecular Mediadores inflamatrios SIRS / SDMO Papel da gentica Melhor compreenso, preveno e reverso dos estados caticos

Annane D et al. Lancet 2005:365:63-78

RESPOSTA METABLICA AO TRAUMA

TRAUMA

ALTERAES PRIMRIAS
VIAS AFERENTES SNC / HIPOTLAMO
INTEGRAO RESPOSTA NEUROLGICA RESPOSTA ENDCRINA RESPOSTA INFLAMATRI A

ALTERAES METABLICAS

Inflamao Exacerbada

Anti-inflammatory mediators Pro-inflammatory mediators

Pro-inflammatory mediators

Anti-inflammatory mediators

Mais de 200 Mediadores Inflamatrios Identificados

PGD2 LTE4 IL-6 TXA2 PGE2 LTB4 IL-8 IL-10
Pomposelli et al, JPEN, 1988

IL-1

IL-1 TNF PGI2

The Natural History of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - A Prospective Study
Rangel-Frausto MS et al. JAMA 1993;273:117-123

60 50
Mortalidade (%)

40 30 20 10 0
Sem SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4 Sepse Sepse Grave Choque Sptico

Brazilian Sepsis Epidemiological Study BASES Study

Total de Mortes e mortalidade relacionada a sepse de acordo com ACCP/SCCM Consensus Conference Definitions
60 50 40 30 20 10 0 S/SIRS S/SEPSE SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE SPTICO

Overall mortality rate (%) Sepsis-related mortality rate (%)

Silva, E, et al. Critical Care 2004, 8:R251-R260

Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients* Jack W. Kern, PharmD; William C. Shoemaker, MD

Crit Care Med 2002; 30:1686 1692

Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate.

Hipxia tecidual oculta

Fase 1 Triagem Fase 2 Aps SV estabilizados, 31 dos 36 pacientes apresentavam

ScvO2 < 65% Lactato > 2 mM/L

Fase 3 Corrigir a hipxia tecidual oculta

Rady and Rivers, Am J Emerg Med. 1996 Mar;14(2):218-25

Relao oferta X consumo O2

VO2

TEO2

DO2 CRTICO

DO2 CR CRTICO PATL PATLGICO

DO2

Relgio da leso celular

Morte Celular Leso Discreta Crebro: 10-15 min
Corao: 15-20 min Intestino: 20-30 min Fgado: 60 min Rim: 6 horas

Leso Msculo: 8 horas Grave

Leso Moderada

Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor Taylor and RR Kirby LippincottLippincott-Raven - Philadelphia Philadelphia 1997

REANIMAO PRECOCE NA SEPSE GRAVE E CHOQUE SPTICO

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
60 50 40 30 20 10 0 30,5 p=0.009 46,5 49,2 ST EGDT 56,9 44,3 33,3

p=0.03 p=0.01

Mortalidade hospitalar

28 dias mortalidade

60 dias mortalidade

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

TRATAMENTO
TRATAMENTO DEFINITIVO

CIRURGIA

TRATAMENTO INTENSIVO EM UTI

RESSUSCITAO CONTNUA GUIADA POR METAS NO APENAS MACROHEMODINMICAS

INJRIA TECIDUAL (Hipovolemia, Isquemia) FASE TARDIA

MONITORIZAO PRECOCE HIPOVOLEMIA??????

JAMA 2005

DESTAQUES
O conceito de choque evoluiu, passando de conceitos apenas hemodinmicos para compreenso de fenmenos inflamatrios e imunolgicos. A SIRS deve ser evitada com reposio volmica adequada, tcnica operatria correta associada a controle peri e ps-operatrio. O choque deve ser tratado precocemente para evitar a SDOS

luizmagno@einstein.br