INTRODUO

As atelectasias so alteraes pulmonares freqentes em unidades de cuidados intensivos (UCI)1 e salas de recuperao ps-cirrgicas, podendo determinar piora do quadro clnico da criana com predisposio complicaes infecciosas e necessidade de maior suporte ventilatrio [oxigenoterapia, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e/ou no-invasiva]. Elas devem ser prevenidas, reconhecidas e tratadas para se evitar as suas complicaes e conseqente morbidade. Nesta reviso da literatura sero abordados a etiologia, fisiopatologia, conseqncias funcionais, avaliao, preveno, tratamento e as complicaes das atelectasias em pediatria. Etiologia Os principais tipos de atelectasias pulmonares podem ser explicados em quatro subdivises (Tabela 1), com as suas respectivas etiologias:

1 - Atelectasias de reabsoro, decorrentes da obstruo brnquica por plugs de secreo ou por corpo estranho na luz do brnquio; alteraes da parede do brnquio (ex: edema da mucosa, inflamao, tumores ou espasmos da musculatura lisa); compresso extrnseca por tumores ou gnglios, ou por vasos sangneos dilatados ou anmalos. 2 - Atelectasias de relaxamento ou compresso, decorrentes da presso local direta no parnquima pulmonar. Ocorre devido ao aumento cardaco, tumores ou deslocamento de vsceras, como na hrnia diafragmtica ou eventrao do diafragma; ou devido a presso intrapleural aumentada, ocasionada por transudato, exudato e/ou ar no espao pleural. 3 - Tenso superficial do alvolo alterada, decorrente da alterao no revestimento alveolar (dficit de surfactante). 4 - Reduo da elasticidade ou da complacncia do parnquima pulmonar, que impossibilita a manuteno adequada das capacidades e volumes pulmonares. Fisiopatologia Quando a via area est ocluda, o ar fica aprisionado e os gases so absorvidos pelo sangue que perfunde o local anatmico do colapso pulmonar. A taxa de absoro depende da solubilidade dos gases: ar atmosfrico, o nitrognio e o hlio so absorvidos em duas a trs horas; o oxignio (O2) a 100% absorvido em poucos minutos, ocasionando colapso rpido da unidade pulmonar em seis minutos2. Por isso, a atelectasia freqente no perodo ps-operatrio, no qual geralmente so utilizadas altas taxas de concentrao de O2. A atelectasia do perioperatrio pode ocorrer devido a alta taxa de reabsoro dos gases, decorrente do aumento da frao inspirada de oxignio e da reduo da relao ventilao/perfuso (V/Q); por alterao do surfactante devido ao uso de agentes anestsicos, durao do ato cirrgico e reduo do volume corrente (VC); por compresso (trao) pulmonar decorrente da utilizao de anestesia intravenosa ou inalatria; tempo de cirurgia; tipo de cirurgia; posicionamento do paciente no ato cirrgico; obesidade; doena pulmonar prvia; idade entre outros fatores3. A taxa e a extenso do colapso so modificados pela ventilao colateral atravs dos poros intra-alveolares (poros de Kohn) e pelas comunicaes bronquolos alveolares (canais de Lambert). Ambas estruturas apresentam menor desenvolvimento durante os primeiros meses de vida, por isso a atelectasia mais freqente em lactentes 4. A atelectasia pode ocorrer nas doenas com alteraes de surfactante, pois ele apresenta uma ao direta na superfcie de tenso alveolar, com conseqente alterao do volume pulmonar. A propriedade de variao da tenso de superfcie atribuda ao componente fosfolipdico (fosfatidilcolina) do surfactante, mas outros lipdeos, pelo menos quatro protenas (A,B,C e D) associadas ao surfactante e o clcio, esto presentes no surfactante natural e so necessrios para a funo pulmonar normal 5. O pulmo contm fibras musculares lisas, envolvidas por fibras elsticas na poro distal da via area, incluindo os sacos alveolares. Este elemento mioelstico mantm o estado de contrao do tecido pulmonar. A tendncia ao colapso pulmonar balanceada, na capacidade residual funcional (CRF), pela tendncia da parede torcica de expandir, explicando por que o colapso pulmonar acompanha o pneumotrax, mesmo quando o sistema surfactante est intacto.

Nos pulmes normais, a insuflao alveolar e a perfuso vascular esto associadas com um baixo estresse e no so lesivos. Duas barreiras separadas formam a barreira alvolo-capilar, o endotlio microvascular e o epitlio alveolar. Quando ocorre a atelectasia, a insuflao e a desinsuflao alveolar podem ser heterogneas, resultando em estresse da via area, ocasionando leso epitelial 3. Com a compresso dos vasos sangneos, a perfuso pode ser traumtica e o fluxo poder induzir a ruptura do endotlio microvascular. Tanto a leso endotelial como a epitelial podem iniciar ou propagar a leso pulmonar. Um colapso simples do alvolo, com o tempo, poder ocasionar uma reao inflamatria e os pulmes derrecrutados causaro leso e perda da integridade epitelial, com leso das clulas alveolares tipos 1 e 2. A leso das clulas tipo 2 altera o transporte normal de fludos pelo epitlio, modificando a remoo de fludo do edema do espao alveolar e, adicionalmente ao colapso, os pulmes derrecrutados se tornam cheios de fludos. Os neutrfilos aderem-se ao endotlio capilar lesado e migram atravs do interstcio para os espaos alveolares. Nos espaos alveolares, os macrfagos secretam citocinas, interleucinas (IL-1,-6,-8 e 10) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que agem no local para estimular a quimiotaxia e ativar os neutrfilos. A IL-1 pode estimular a produo de matriz extracelular pelos fibroblastos. Os neutrfilos podem liberar substncias oxidantes, proteases, leucotrienos e outras molculas pr-inflamatrias como o fator ativador de plaquetas6. Consequncias funcionais A atelectasia est associada com conseqncias funcionais: alterao da oxigenao, reduo da complacncia pulmonar, aumento da resistncia vascular pulmonar, hiperexpanso de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar aps a reexpanso e leso pulmonar7. Aps o colapso de um segmento ou lobo pulmonar, a ventilao do alvolo diminui, enquanto a perfuso poder estar levemente diminuda, resultando em uma rea com baixa relao V/Q. Se a regio obstruda for grande, a hipoxemia poder resultar do aumento da mistura venosa pelo shunt intrapulmonar3. A reduo da complacncia pulmonar resultado da diminuio dos volumes pulmonares, decorrente do incio de um ciclo ventilatrio com uma CRF menor. Determinando um maior gasto de energia, com alterao da presso transpulmonar, resultando em VC menor3. A resistncia vascular pulmonar mnima na CRF, o aumento do volume pulmonar resulta em compresso alveolar, decorrente do estiramento do tecido pulmonar. A queda do volume abaixo da CRF resulta em compresso dos vasos extra-alveolares. A hipxia no local da atelectasia um dos mecanismos que aumenta a resistncia vascular pulmonar, devido a reduo da tenso de O2 alveolar e venosa mista2. Outro efeito do segmento colapsado a distenso do alvolo adjacente no obstrudo. Esta hiperdistenso compensatria pode ser proeminente no raio-x de trax e pequenas reas colapsadas podem no ser observadas ao raio-x ou evidentes na avaliao clnica. Se a hiperinsuflao for uma observao proeminente no raio-x, pode ser difcil determinar se a alterao primria a atelectasia ou o enfisema, especialmente em recm-nascidos, nos quais as malformaes congnitas com hipertransparncia pulmonar so possveis. Avaliao Os sinais e sintomas da obstruo brnquica variam com a extenso do colapso pulmonar. Em geral, a atelectasia que ocorre durante a evoluo da tuberculose, asma,ou infeces como a bronquiolite, bronquite e broncopneumonia no ocasionam alterao no quadro clnico, exceto quando a area obstruda extensa. Os sinais e

sintomas, taquipnia,tosse, estridor e dispnia podem estar presentes devido reduo da areao do pulmo associada obstruo7. Ocasionalmente, um chiado constante e localizado, a diminuio do murmrio vesicular e a alterao da ressonncia percusso local sugerem atelectasia. Pode ser observada uma diminuio da expanso da caixa torcica, contrao da musculatura e aproximao das costelas acima da rea de atelectasia. No raio-x de trax, o desvio do corao e do mediastino e a elevao do diafragma so observadas para o mesmo lado da atelectasia (Figura 1) em colapsos extensos, mas em recm-nascidos e lactentes pode ser observado mesmo em colapsos menores8.

A atelectasia pulmonar um sinal de doena, de forma isolada no sugestiva de um diagnstico especfico. Quando identificada, o diagnstico diferencial deve ser considerado e o exame mais til e freqentemente utilizado o raio-x de trax. A atelectasia lobar ou segmentar representada como opacificao do lobo ou segmento pulmonar9. Geralmente, os sinais de atelectasia referem-se perda de volume de ar/gs. O sinal mais direto o deslocamento da fissura interlobar. Outros sinais de perda de volume, como o desvio do mediastino (Figura 1) e aumento do hemidiafragma, so mximos perto do ponto da perda de volume. Pode haver hiperinsuflao compensatria, nos segmentos aerados remanescentes no lobo afetado, e a poro colapsada do pulmo demonstra o aumento da opacidade, sendo freqentemente triangulares. Entretanto, a habilidade do raio-x de detectar a atelectasia que ocorre durante a anestesia ou durante o uso de VPM menos acurada10,11. A tomografia axial computadorizada (TAC) o exame preferido para avaliar os pulmes, devido a sua resoluo, velocidade e alta relao sinal/rudo. Nas imagens convencionais de TAC possvel medir os volumes pulmonares totais e regionais, a distribuio da areao pulmonar e o recrutamento em vrias condies e intervenes clnicas 12. Na TAC de trax, a atelectasia pode freqentemente ser identificada pelos sinais de perda de

volume, quando se utiliza o contraste, a atelectasia resulta em uma atenuao relativamente elevada do parnquima pulmonar, um achado til para distinguir a atelectasia dos processos de consolidao (pneumonia), em que h uma atenuao relativamente baixa. A ressonncia magntica (RM) permite a obteno de imagens tridimensionais sem a utilizao de irradiao ionizante. Embora a RM apresente vrias vantagens (no necessrio o uso de contraste, possibilidade de mltiplas imagens planas) em relao TAC, ela no oferece nenhuma vantagem no que se refere s atelectasias. Preveno e tratamento Os fatores importantes para a preveno ou para a reverso da atelectasia dependem de os pulmes serem ou no lesados. Os achados pr-clnicos do pulmo com atelectasia podem reduzir a propenso leso subseqente13,14. A atelectasia progressiva (e a alterao da oxigenao associada) pode ocorrer durante a ventilao constante se no for utilizada uma hiperinsuflao peridica. Este tipo de atelectasia reversvel pela hiperinsuflao passiva (trs insuflaes sucessivas; 1- com uma presso de 10 cmH2O durante 10 segundos; 2- com uma presso de 30 cmH2O durante 15 segundos; 3- com uma presso de 40 cmH2O mantida por 15 segundos)15. Os alvolos colapsados so reabertos pelas ventilaes profundas, com retorno da complacncia pulmonar aos valores controles aps as ventilaes, que podem ser efetuadas com o aparelho de VPM ou com a hiperinsuflao manual com uma bolsa autoinflvel. A aplicao de uma presso expiratria final positiva (PEEP) de 10 cmH 2O pode reabrir o tecido colapsado16,17. Entretanto, algumas atelectasias persistem, sendo necessrio aumentar a PEEP para reexpandir essas unidades alveolares, mas a PEEP pode no ser a ideal, pois o shunt intrapulmonar no diminudo e a oxigenao arterial pode no melhorar. A persistncia do shunt pode ser explicada pela redistribuio do fluxo sangneo para as zonas dependentes do pulmo, quando se aumenta a presso intratorcica, assim o pulmo com colapso residual recebe uma grande parte do fluxo sangneo pulmonar quando a PEEP aplicada18. O aumento da presso intratorcica pode diminuir o retorno venoso e o dbito cardaco. O pulmo pode recolapsar rapidamente aps a descontinuao da PEEP, de forma que aps um minuto de cessada a sua utilizao, o colapso to grande quanto ao anterior sua aplicao. Vrias estratgias ventilatrias podem produzir ou piorar a leso pulmonar 19, como a utilizao de VC elevados, altas taxas de pico de presso e o colapso alveolar no final da expirao com a reabertura cclica. A leso pulmonar secundria ventilao atenuada se o volume no final da expirao for mantido pela administrao da PEEP 20,21. Adicionalmente, a ventilao com uma CRF baixa piora a leso pulmonar, possivelmente pelo fechamento repetido das pequenas vias areas, a PEEP atenua esta leso22. Portanto, o recrutamento do pulmo atelectsico reduz os efeitos lesivos da VPM. O tratamento da atelectasia depende da causa, durao e da sua gravidade. Em pacientes hospitalizados, a atelectasia lobar, que ocorre aps a cirurgia ou durante a VPM, deve ser tratada com fisioterapia respiratria e broncodilatadores. Tradicionalmente, o tratamento das atelectasias em UCI baseia-se na aspirao das vias areas, fisioterapia respiratria e broncoscopia quando necessrio (persistncia da atelectasia). Atualmente, tem sido adicionado a este tratamento a utilizao das camas cinticas e vibrao mecnica, a teraputica com agentes mucolticos e a instilao ou a inalao de DNase recombinante humana. Aproximadamente 8% das crianas em VPM desenvolvem atelectasia pulmonar com aumento concomitante da morbidade e tempo de permanncia hospitalar23. No existe padro-ouro para o tratamento da atelectasia em pediatria.

O muco nos pacientes com fibrose cstica (FC), bronquiectasias e bronquiolite pelo vrus sincicial respiratrio contm uma quantidade significante de DNA extracelular dos leuccitos degenerados e dos debris epiteliais24. O DNA aumenta a viscosidade e a aderncia das secrees pulmonares25. A utilizao da DNase recombinante humana efetiva para a reabertura das vias areas de pacientes com FC 26. Nas infeces complicadas por atelectasia, as secrees brnquicas e plugs de muco apresentam alta concentrao de DNA, de maneira que a DNase pode ser um tratamento efetivo nestas situaes. Hendrikis et al, 200527 utilizaram a DNase (aplicada por inalao ou instilao pela cnula traqueal, duas vezes ao dia at a melhora clnica) em pacientes peditricos sem FC e com atelectasia, observando uma melhora clnica aps duas horas e resoluo das atelectasias aps 24hs. A broncoscopia moderadamente efetiva em remover as secrees e melhorar a reexpanso pulmonar (taxa de sucesso entre 19% e 89%), dependendo das caractersticas dos subgrupos de pacientes analisados28. Os subgrupos de pacientes com atelectasia lobar podem apresentar melhor resposta broncoscopia do que aqueles com reteno de secreo ou atelectasia segmentar. Isso porque os pacientes com comprometimento lobar tm presumidamente grandes plugs centrais, que podem ser facilmente removidos pela broncoscopia. Adicionalmente, tem sido sugerido que o lavado broncoalveolar apresenta benefcio adicional para o carreamento dos plugs mucosos distais. Existem poucos estudos abordando o tratamento da atelectasia com fisioterapia respiratria em pediatria. Um estudo29 identificou que a utilizao da percusso manual e da drenagem postural no adiciona nenhuma eficcia para o tratamento da atelectasia aguda em relao tosse e respirao profunda. Em pacientes adultos30, quando comparados dois grupos (Grupo 1= hiperinsuflao manual + aspirao das vias areas; Grupo 2= vibrao manual + drenagem postural), observou-se um aumento na taxa de resoluo das atelectasias (8% e 60%), com melhores resultados no Grupo 1. O estudo randomizado controlado31 com 37 pacientes adultos, comparando o tratamento com fisioterapia respiratria (sem suporte ventilatrio: inspiraes profundas durantes trs minutos; ou intubados: mltiplas insuflaes de 1L a 2L com uma bolsa auto-inflvel, de quatro em quatro horas; nebulizao, aspirao e drenagem postural) com um grupo de pacientes submetidos broncoscopia. Concluram que no houve diferena na resoluo da taxa de atelectasia entre os grupos aps 24h ou 48h de realizao dos procedimentos. Embora a fisioterapia respiratria e a broncoscopia sejam os tratamentos freqentemente utilizados para a atelectasia, existem poucos estudos randomizados e controlados abordando estes mtodos de tratamento. Entretanto, na clnica diria de fisioterapeutas peditricos, h uma tendncia a no utilizao da percusso manual (tapotagem) e, a utilizao freqente da hiperinsuflao manual associada PEEP; a hiperinsuflao manual associada ao direcionamento de fluxo; hiperinsuflao com a utilizao do push do aparelho de VPM associada ao direcionamento de fluxo; recrutamento alveolar; a utilizao da VPM no-invasiva com presso positiva e a utilizao de tcnicas de inspiraes profundas ativas. Tambm tem-se optado pela interveno fisioteraputica nos casos de atelectasia aps a extubao31,33, principalmente quando necessrio a utilizao de altas taxas de O 234. Um estudo experimental35 demonstrou que a tcnica de fisioterapia respiratria de compresso torcica (na fase expiratria da ventilao) com descompresso brusca ao incio da fase inspiratria no contribuiu para a reexpanso das unidades alveolares colapsadas de ratos sedados e submetidos VPM, pois no modificou a oxigenao (PaO2/FiO2), a complacncia pulmonar e a PaCO2 . Para reexpandir reas com atelectasia necessrio que os plugs de muco sejam removidos e que ocorra aumento da presso transpulmonar36,37,38. A tcnica de

compresso e descompresso torcica brusca auxilia na remoo do muco, pois aumenta o tempo expiratrio, mas no contribui para a reexpanso pulmonar em pediatria, pois para que isto ocorra necessria a utilizao de altas presses inspiratrias 36. Desta forma, a compresso torcica bilateral contra-indicada para recm-nascidos e lactentes, pois ao comprimir-se bilateralmente o trax conseqentemente reduz-se temporariamente o recuo elstico pulmonar e, como nesta faixa etria a criana apresenta menor VC, ela no capaz de gerar espontaneamente um fluxo inspiratrio suficiente para retornar ao VC basal, o que provavelmente poder predispor ao colapso de unidades alveolares39. Nesta faixa etria esto indicadas as tcnicas de aumento do fluxo expiratrio (AFE) sem compresso tracoabdominal, associada ou no vibrao manual39-43. A VPM no-invasiva pode ser utilizada para o tratamento da atelectasia. Geralmente, tem-se optado pela utilizao do modo ventilatrio com presso positiva em dois nveis (BiPAP). Em pacientes adultos no ps-operatrio de cirurgia baritrica44, identificou-se que a aplicao de BiPAP (presso inspiratria positiva - IPAP de 12cmH2O e presso expiratria positiva - EPAP de 4cmH2O) melhorou a capacidade vital forada e o volume expiratrio forado no primeiro segundo aps 24h da sua utilizao. Em pediatria, no existem estudos avaliando a utilizao da VPM no-invasiva para o tratamento das atelectasias pulmonares. Porm, na prtica clnica, esta modalidade tem sido freqentemente utilizada de forma intermitente. Complicaes e prognstico As atelectasias aguda e subaguda so geralmente benignas e respondem teraputica. Uma evoluo ruim provvel quando a causa subjacente atelectasia (trauma de trax) ameaadora vida ou quando a rea perdida de troca gasosa no reconhecida, ou no responde ao tratamento (aspirao de corpo estranho, plug de muco intra operatrio, que pode ocasionar colapso total do pulmo). O edema agudo pulmonar pode ocorrer aps a reexpanso de uma rea grande de atelectasia, aps o tratamento de grandes pneumotrax e derrames pleurais45,46. Geralmente, o edema acomete o pulmo reexpandido e ocorre entre uma e 36 horas aps o recrutamento alveolar. O mecanismo fisiopatolgico que ocasiona este edema no totalmente esclarecido na literatura. importante a manuteno dos volumes pulmonares para prevenir a leso pulmonar. O colapso repetido do pulmo ocasiona uma ativao dos neutrfilos em pulmes previamente lesados47,48. A presena de atelectasia contribui para o efeito inflamatrio dos pulmes. Conflito de interesse: no h