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Le infezioni collegate allassistenza e opportunistiche

Definizione
Per infezione collegata allassistenza (ICA) si intende un processo infettivo causato da microrganismi patogeni e patogeni opportunisti che si manifesta in un ricoverato e che non era presente, n era in incubazione, al momento del ricovero. Essa deve manifestarsi dopo un periodo di tempo superiore al periodo di incubazione noto della forma infettiva in causa.

La maggior parte delle ICA si manifesta durante la degenza, ma in alcuni casi possono insorgere dopo la dimissione (es. infezioni della ferita chirurgica, epatite B). Le infezioni gi presenti o in incubazione al momento del ricovero si definiscono infezioni COMUNITARIE, a meno che non siano correlate a una precedente ospedalizzazione. Le ICA interessano pazienti ricoverati, ma possono essere acquisite anche dal personale sanitario Molto pericolose le infezioni da HBV, HCV, HIV, M.tubercolosis

Epidemiologia
La frequenza delle ICA oscilla oggi dal 3 al 12% di tutti i ricoverati, con una letalit circa del 4%. Lunica indagine italiana condotta su scala nazionale nel 1983 evidenzi una prevalenza del 6,8%. In base a stime pi recenti dellISS ogni anno si verificano in Italia dalle 450.000 alle 700.000 ICA (con un aggravio annuo di circa un miliardo di euro!). I reparti in cui pi spesso si registrano I.O. sono: 1. Servizi speciali (terapie intensive, UTIC) 2. Reparti chirurgici 3. Reparti ortopedici 4. Geriatrie

Il rischio di acquisire una infezione in Italia , in media, della stessa entit o maggiore di quanto riportato in letteratura.
Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000 (incidenza 5%-8%), che sono direttamente responsabili di 4500-7000 decessi Se si assume prevenibili che il 30% siano

ogni anno sono potenzialmente prevenibili 135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi

I 2/3 delle ICA si distribuiscono in 4 principali localizzazioni:

Vie urinarie Ferita chirurgica

circa il 30% di tutte le I.O. circa il 20% di tutte le I.O. circa il 20% di tutte le I.O.

Basse vie respiratorie Batteriemie

circa il 10% di tutte le I.O.

Tutti i microrganismi, patogeni e non, possono essere responsabili di ICA: spesso sono i patogeni opportunisti a causare le infezioni pi gravi in pz immunocompromessi.

Infezioni opportunistiche
Infezioni causate da microrganismi che traggono vantaggio da un deficit localizzato o generalizzato nelle difese antimicrobiche di un ospite.

Infezioni opportunistiche
In presenza di una deficienza immunitaria, gli agenti patogeni sfruttano questa debolezza e si moltiplicano in modo aggressivo a spese

dell'ospite (ad es. in corso di infezione da HIV una delle infezioni opportunistiche pi frequenti la polmonite da Peumocystis carinii).

Eziologia
Quattro microrganismi rappresentano il 50% degli isolamenti: Escherichia Coli ed Enterococchi sono i pi frequenti agenti eziologici delle infezioni delle vie urinarie Staphilococcus aureus il pi frequente ag. eziologico delle infezioni della ferita chirurgica Pseudomonas aeruginosa viene isolato spt nelle infezioni delle vie respiratorie Inoltre: S. aureus, Stafilococchi coagulasi negativi ed enterococchi sono i pi frequenti responsabili delle batteriemie. E sta destando preoccupazione laumento delle infezioni da S. aureus meticillina-resistente e da enterococchi vancomicina-resistenti.

Batteri patogeni opportunistici


Microrganismo Stafilococcus Infezioni opportunistiche (es.)

Malattie infettive e polmonari Setticemia, endocarditi acute Sepsi puerperale , setticemia Polmonite, pertosse, meningite Peritonite, gastroenterite, meningite Infezioni dellapparato urinario Setticemie, meningiti nei bambini Tetano Aggravamento di tubercolosi Infezioni di ustioni e ferite che portano a setticemie, polmoniti

S. epidermidis S. pyogenes S. pneumoniae E. coli Enterobacter cloacae H. influenzae C. tetani M. tubercolosis P. aeruginosa

Fattori di rischio per linsorgenza delle ICA

1. Aumentata suscettibilit dei pz ospedalizzati per ridotta difesa dellospite. 2. Utilizzo di procedure invasive sia in ambito diagnostico che in ambito terapeutico. 3. Aumento delle resistenze batteriche. 4. Durata della degenza. 5. Superaffollamento dei reparti di degenza. 6. Mancanza di rispetto delle norme igieniche. 7. Strutture inadeguate.

Condizioni per le infezioni batteriche opportunistiche


La ridotta difesa dellospite comprende una

variet di situazioni, dal danno locale, o ridotta efficienza delle barriere contro le infezioni della pelle e dellapparato digerente, respiratorio e urinario, ai deficit generalizzati dei fagociti o del sistema immunitario.

Alterazioni delle barriere tissutali locali e di altri meccanismi


Cute
Il suo danno in seguito a ferite chirurgiche o traumatiche pu essere seguito da infezioni da S. aureus, S. pyogenes, bacilli Gram-negativi e da anaerobi. Similmente, le ustioni distruggono lefficacia della cute come barriera difensiva. Pseudomonas e Serratia, come i cocchi piogeni, provocano infezioni delle ustioni che possono portare a setticemia pericolosa.

Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico in Italia periodo luglio 2007 giugno 2008

Periodo luglio 2007 giugno 2008: dati su 21445 interventi relativi a 41 categorie chirurgiche in 135 Ospedali (73 Aziende) Rischio di infezione pari al 2.6 per 100 interventi (da 0,75% negli interventi di laminectomia a 9,5% negli interventi sul colon).

Alterazioni delle barriere tissutali locali e di altri meccanismi


Apparato gastrointestinale
protetto in larga misura dallacidit gastrica; si ha aumento della suscettibilit alle infezioni da specie di Salmonella o da Vibrio Cholerae nellacloridria (assenza di HCl nel succo gastrico). In questi pazienti lintestino tenue, che normalmente ha una microflora scarsa, densamente colonizzato da batteri, che spesso provocano malattie diarroiche.

Deficienze generalizzate nella risposta infiammatoria e immunitaria


I difetti della fagocitosi, della produzione alle di anticorpi, del complemento o dellimmunit cellulomediata predispongono tutti infezioni opportunistiche; tali difetti possono essere primari (ereditari) o secondari a neoplasie (leucemie, morbo di Hodgkin) o ai farmaci immunosoppressivi e citotossici usati nella terapia dei tumori e nei trapianti.

Modalit di trasmissione delle ICA


1. Infezioni endogene Il contagio avviene per autoinfezione, a partire da microrganismi di cui il pz stesso portatore, per lo pi in condizioni particolari. 2. Infezioni esogene Sono causate da microrganismi che, provenienti da sorgenti esterne al malato (personale di assistenza, altri degenti, visitatori), raggiungono il degente per via diretta o indiretta. Nella trasmissione diretta si ha la trasmissione spt attraverso le mani del personale di assistenza, mentre nella trasmissione indiretta un ruolo essenziale rappresentato dallambiente (aria, acqua, alimenti).

Principali meccanismi di trasmissione


Le ICA si possono trasmettere attraverso 3 modalit principali:

per contatto (diretto, indiretto, droplets) attraverso un veicolo comune (cibo, sangue, farmaci, ecc.) per via aerea

CATENA DI INFEZIONE
MODALITA DI TRASMISSIONE
Contatto Veicolo comune Via aerea vettore

AGENTE
Patogenicit Virulenza Invasivit Dose Altri fattori (caratteristiche antigeniche, resistenza, ecc) Serbatoio Fonte Immunit naturale Immunit acquisita

OSPITE

Impatto delle ICA


Numerosi studi hanno evidenziato che la mortalit nei pazienti con IO pi elevata rispetto a quella osservata nei pz. in assenza di complicanze infettive. Stime letalit: Tutta la popolazione ospedaliera 10% Reparti ad alto rischio 35% Batteriemie 25% Polmoniti 10% IO delle vie urinarie 0,1% Per quanto riguarda la mortalit attribuibile: Pz. deceduti come conseguenza dellIO 1% LInfezione contribuisce attivamente al decesso 3%

Prevenzione delle ICA


La prevenzione delle ICA richiede un intervento globale che investe tutti i settori dellospedale, attraverso la collaborazione di tutti gli operatori sanitari. Il progetto SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) condotto negli USA dal 1974 al 1983 per valutare lefficacia dei programmi di sorveglianza e controllo, ha dimostrato che il 32% delle I.O. sono prevenibili. Come? Circolari Ministeriali 52/85 e 8/88 1. C.I.O. 2. SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA

Prevenzione e sorveglianza delle infezioni ospedaliere


Il piano sanitario nazionale individua nella prevenzione delle infezioni ospedaliere una delle principali priorit dintervento, in quanto evento frequente con rilevanti implicazioni per la salute del paziente ed economiche. Principale obiettivo quello di ridurre lincidenza di infezioni ospedaliere di almeno il 25%, con particolare riguardo a infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita chirurgica, polmoniti post-operatorie o associate a ventilazione assistita, infezioni associate a cateteri intravascolari.

Prevenzione delle infezioni opportunistiche


Le infezioni opportunistiche possono essere prevenute con: profilassi farmacologica per via orale o per inalazione (es. Pneumocystis carinii, toxoplasmosi, micobatteriosi atipiche). farmaci e vaccini efficaci (contro le infezioni da funghi, parassiti e batteri). importante che siano diagnosticate tempestivamente.

Misure utilizzate per stimare la frequenza delle ICA Incidenza


Non tiene conto delle infezioni multiple insorte nello stesso pz. Non tiene conto della durata della degenza.

Misure utilizzate per stimare la frequenza delle ICA Prevalenza


I pz. degenti per pi tempo avranno una maggiore probabilit di essere inclusi nello studio. Tende a sottostimare le infezioni di breve durata.

Misure utilizzate per stimare la frequenza delle ICA

Prevalenza = Incidenza x (Dinf. -Int.)/D


Ove: Dinf. = durata media della degenza nei pz. infetti Int. = intervallo medio tra ricovero ed insorgenza della ICA D = durata media della degenza in tutti i pz. ricoverati

Azioni di prevenzione
1. Linee Guida e protocolli Precauzioni standard (lavaggio delle mani, DPI, disinfezione e sterilizzazione dei DM, decontaminazione, pulizia e disinfezione ambientale, precauzioni per ridurre il rischio infettivo in corso di manovre invasive) Precauzioni di isolamento (atte ad evitare la trasmissione dei germi per contatto, via aerea e droplet) 2. Educazione sanitaria degli operatori sanitari 3. Educazione sanitaria di pazienti e visitatori

Ruolo delle mani nella trasmissione delle ICA


LE MANI PRENDONO Dalla cute Dalle ferite infette del paziente Dal pus Dalle secrezioni Dalla faccia Dal corpo Dalle mani Dai vestiti LE MANI INFETTANO Pazienti operati Bambini Malati gravi Malati cronici Anziani Personale sanitario

del personale sanitario

LE MANI TRASFERISCONO Alle lenzuola Alla biancheria sporca Agli asciugamani umidi A bacinelle e lavandini Ai bagni

LE MANI CONTAMINANO Attrezzature sanitarie Biancheria pulita Bagni Piatti Piatti e posate Ecc

Interventi (bundle):
igiene delle mani massime precauzioni di barriera durante linserimento dei CVC antisepsi sito con clorexidina evitare la femorale ove possibile rimozione dei cateteri non strettamente necessari

Pazienti con isolamento di Acinetobacter baumanii R ai carbapenemici, 2007-2008, Regione Emilia-Romagna


2007 250
Numero di pazienti

2008

200 150 100 50 0


Tutti i materiali Urine Sangue Mat. Resp. polm. Pus/ essudati

Non solo ospedale.

Urinocolture, 2007, Regione Emilia-Romagna