El clera Es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infeccin

intestinal. Los especialistas mantienen que probablemente lleg a Europa desde la India, y pronto comenz a cobrar vidas en Europa en las primeras dcadas del Siglo XIX. En Hungra se tienen los primeros registros en 1830 y ya para 1831 haba cobrado cerca de 300.000 vctimas.1 Rpidamente se propag por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y sin saber exactamente la naturaleza de la enfermedad durante un par de dcadas. Finalmente sta fue descubierta por Filippo Pacini en el ao 1854, y posteriormente Jaume Ferran i Clua elabor la primera vacuna. La infeccin generalmente es benigna o asintomtica, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos y entumecimiento de las piernas. En estas personas, la prdida rpida de lquidos corporales lleva a la deshidratacin y a la postracin. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestin de algunas horas. El clera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prcticamente mundial, como la que, partiendo de la India (zona de Bengala), asol Europa y Amrica a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El brote ms reciente de clera esta registrado en Hait, a causa de los estragos del terremoto producido en enero de 2010. El clera ha sido poco frecuente en los pases industrializados durante los ltimos 100 aos; no obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asitico, Latinoamrica y el frica Subsahariana. Una persona puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del clera tambin puede vivir en ros salubres y aguas costeras.

TEM imagen de Vibrio cholerae

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanicin. reas endmicas son: Asia, frica, el Mediterrneo y ms recientemente, Amrica Central y del Sur. Un tipo de Vibrio ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas. Tambin son factores de riesgo residir en reas endmicas o viajar por ellas, as como beber agua contaminada o no tratada. Epidemia de clera en 1837. de Cadaqusen Gerona Placa conmemorativa en la parroquia

Hospital del clera en Dhaka, donde se muestran tpicas camas de clera. Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que vara desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de la salmonelosis.

Dolor abdominal por irritacin de la mucosa. Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido. La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrgeno fosfato, bicarbonato), ocasionando una rpida deshidratacin. No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podra presentar uno o varios de los siguientes:

Apata, decaimiento. Disfuncin sexual. Prdida de memoria. Diarreas, defectos en la flora intestinal. Frialdad y cianosis. Calambres musculares. Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est dificultado en tejidos perifricos), taquicardia.

Manos arrugadas, por la deshidratacin subcutnea. Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones comoictus, infartos, claudicacin intermitente, isquemia, entre otras. Deshidratacin tormentosa.

Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratacin, hipotensin y oliguria. Diagnostico clnico La diarrea tan acuosa y el gran nmero de deposiciones nos orientan a esta patologa. Lo primero que planteamos es que es un proceso infeccioso. Puede no ser clera pero ser un proceso coleriforme. Exploracin Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

Analtica: leucopenia o analtica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis tambin puede dar esto.

Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato bsico para descartar los cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas. Otras Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnstico de epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto:

Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas. Antisueros para detectar el antgeno del vibrin. Inmunofluorescencia.

Tratamientos

Sueros Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern necesarios entre 15 y 30 L/da). El problema es que esta gran cantidad de lquido puede tener consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga del corazn etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vas: Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da puede aportar una cantidad importante.

Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en especial en pacientes con un estado de deshidratacin grado II-III o en estado de shock hipovolmico, lo que es comn observar en los pacientes con diarrea secundaria al Clera o en cuyo caso sea imposible la hidratacin del paciente por va oral. Estos sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa), Antibiticos Estn indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente est basado en la reposicin enrgica de lquidos, ya que la deshidratacin es la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo de excrecin del vibro. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das).