Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 6a Nmero de intentos: 3. Vigencia: 10 de Abril del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.
Masculino de 60 aos de edad portador de diabetes mellitus desde hace 10 aos mal controlado con sulfonilureas, hipertenso de 5 aos de evolucin y con hbito tabquico intenso desde los 20 aos, se presenta en el servicio de urgencias por presentar lesin indolora a nivel plantar derecho de aproximadamente una semana de evolucin. En la exploracin fsica encontramos paciente con fiebre de 39oc, mal hidratado, cuello con pulsos normales, cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible no doloroso con soplo sistlico en mesogstrio, pulsos femorales poplteos y distales presentes, en mpd se observa el primer dedo eritematoso, edematizado e hipermico con solucin de continuidad en el espacio interdigital drenando material purulento, a nivel del primer metatarsiano se observa ulcera de 2x2 cms. profunda con abundante material purulento y fibrina ftido no hay crepitacin de la zona ni exposicin tendinosa.

1.-Segn la clasificacin de la Universidad de Texas para el pie del diabtico la estatificacin de este paciente es:

b) 2B

a) IA

c) 3C d) 4D e) 2A

PIE DIABETICO: Se define como la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de diversa gravedad en las extremidades inferiores, en pacientes diabticos. Se refiere a complejos de enfermedades que pueden envolver a cualquier componente de tejidos que involucran el pie de un paciente con diabetes, incluyendo piel, tejidos blandos, estructuras seas.

GRADO LESIN 0 1 2 3 4 5 Ninguna, pie de riesgo

CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas

lceras superficiales Destruccin total del espesor de la piel lceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada

lceras profundas Extensa, profunda, secrecin y mal olor ms absceso Gangrena limitada Gangrena extensa Necrosis de parte del pie Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Escala de Wagner Otra clasificacin de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificacin de Brodsky 0 a b 1 2 3

Lesin preulcerosa completamente Ulcera superficial epitelizada Infeccin Infeccin

Ulcera que afecta Ulcera que penetra a hueso y en tendn o cpsula articulaciones Infeccin Infeccin

c d

Isquemia Infeccin e Isquemia

Isquemia Infeccin e Isquemia

Isquemia Infeccin e Isquemia

Isquemia Infeccin e Isquemia

Clasificacin de las lceras diabticas segn la Universidad de Texas Diabetic Foot Disease Nidal A. Younes, MD, MS; Azmi T. Ahmad, MD. Endocrine Practice. 2006;12(5):583-592. 2006 American Association of Clinical Endocrinologists.

2.- La lesin plantar es secundario al cambio de apoyo del pie y es consecuencia de: a) b) c) d) Neuropata autnoma Neuropata sensitiva Insuficiencia arterial Infeccin

e) Neuropata motora

Neuropata Lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de la neuropata. Est implicada en la fisiopatologa de la lcera del Pi Diabtico en el 85%-90% de los casos. Isquemia aproximadamente en la mitad.

Neuropata Motora
Atrofia la musculatura intrnseca del pie. Acortamientos tendinosos Alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie

Deformidades: Dedos en martillo y en garra Prominencia de las cabezas de los metatarsianos Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.

La Neuropata sensitiva
Inicialmente la sensibilidad profunda sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos

Posteriormente la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa.

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3.- El manejo inmediato de este paciente es:

a) Antibitico terapia, desbridacin extensa y reposo

b) c) d) e) Antibitico Antibitico Antibitico Antibitico terapia iv, hemorreolgicos iv y reposo terapia iv, oxigeno hiperbrico y hemorreolgicos terapia, antiagregantes plaquetarios y amputacin infracondilea terapia, oclusin con apsito de plata y reposo.

TRATAMIENTO AMBULATORIO Cuidado de las heridas Desbridacin extensa, Lavado quirrgico.

Evitar el sobrepeso Reposo

Control metablico ptimo Uso apropiado de antibiticos

Intervencin quirrgica. Asegurar adecuado aporte sanguneo a la extremidad afectada Factores de crecimiento en las lceras. Cuidados del Pie Protectores Cuidados generales Lubricacin Revisin peridica

4.-La importancia de realizar placa simple AP y Oblicua del pie es:

a) Descartar calcificacin de las arterias del pie b) Valorar la densidad sea y estado articular

c) Descartar la presencia de gas

d) Descartar osteomielitis e) Evaluar la profundidad de la lesin

LA IMPORTANCIA DE ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN PARTES BLANDAS

5.- Para establecer el pronstico para la extremidad del paciente es necesario considerar:

a) Tipo de micro organismos y profundidad de la extremidad b) Grado de destruccin del tejido y localizacin de la lesin c) Presencia de pulsos y grado de dolor

d) Profundidad de la herida y presencia de pulsos

e) Leucocitosis y nivel de glucosa

1.

La necrosis del pie del diabtico es consecuencia de: Ateroesclerosis (microangiopata)

2. Infeccin sndrome compartamental 3. Respuesta metablica al trauma alterada Infeccin

Respuesta hipermica local abolida Alteraciones en fagocitosis, diapdesis disminuida y quimiotaxis insuficiente Disfuncin endotelial

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

Riesgo bajo

Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurolgicas. A estos pacientes se los controla una vez por ao.

Riesgo alto

Hay vasculopata y / o neuropata perifrica con o sin deformaciones seas. En estos casos, adems de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopata y / o neuropata. A estos pacientes se los controla cada tres meses. Riesgo muy alto

Pacientes con antecedentes de lcera y/o amputaciones, o una lesin actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamacin, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento especfico de acuerdo al caso y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses.

6.-Desde el punto de vista vascular de este paciente debemos considerar que:

a) Siempre estn afectadas las arterias pedias b) La lesin endotelial es totalmente diferente a la observada en el paciente hipertenso

c) La lesin arterial es mas evidente en vasos tibiales

d) Se afectan principalmente la aorta y vasos iliacos e) No existe diferencia con respecto a las lesiones del paciente no diabtico

Las lesiones ateroesclerosas afectan arterias poplteas, tibiales, femoral superficial pero respeta en un gran porcentaje los arcos plantares y dorsales del pie. Macroangiopatia (enf. de vasos tibiales)

Ausencia de pulsos bilaterales simtricos. Soplos en arterias perifricas Cambios trficos Claudicacin intermitente

7.-La lesin de los nervios autnomos se manifiesta por:

b) Anhidrosis y edema
c) Contractura muscular de los msculos flexores d) Infeccin por anaerobios e) Palidez e hipotermia del pie

a) Ausencia de dolor

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8.- Qu estudio es el mejor para descartar la posibilidad de osteomielitis?

a) Radiografa simple b) Fistulografa c) Ultrasonido

d) Resonancia magntica
e) Tomografa computada

Un diagnstico temprano de infecciones musculoesquelticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exmenes de imagenologa juegan un rol importante en la evaluacin de pacientes con sospecha o cursando una infeccin musculoesqueltica. La radiografa simple contina siendo el examen inicial en la evaluacin, considerando su baja sensibilidad y especificidad en las infecciones agudas. La resonancia magntica es altamente sensible para la deteccin de osteomielitis aguda y artritis sptica. La tomografa computada es de mayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiracin de muestras, y para la evaluacin de infecciones subagudas o crnicas. El ultrasonido es til para la deteccin de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones lquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso seo. La medicina nuclear con los distintos radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnstico de osteomielitis aguda, pero es menos especfica.

9.-La clasificacin de severidad de la infeccin nos indica que se trata de infeccin que pone en riesgo la extremidad, as que esquema antibitico ser el mejor:

a) b) c) d)

e) Ciprofloxacino 400 mg IV c/1 2 hrs + clindamicina 600 mg iv c/8 hrs

Metronidazol 500 mg i.v c/8 hrs+ amikacina 500 mg iv c/12 hrs Dicloxacilina 500 mg v.o. c/6hrs + metronidazol 500 mg iv c/12 Vancomicina 500 mg iv c/12 hrs + ceftibuten 500 mg iv c/8 hrs Vancomicina 500 mg iv c/8 hrs + amikacina 500 mg iv c/12 hrs

Antibitico terapia:

Extremidad sin peligro = Gram. positivos Extremidad en peligro = doble esquema En peligro la vida = esquema con vancomicina, imipenem, y contra anaerobios.

Bibliografa: 1. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor. Diabetes in america. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995. Bethesda: National Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95- 1468 y 485-99. 2. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam: May 1999; p. 1-96. 3. Martinez Gmez DA, Morales G, Pellicer E, Prez JM, Alarte JM, Aguayo JL. Resultados de la hospitalizacin en pacientes con pie diabtico. Comunicacin al XXIV Congreso Nacional de Ciruga. Madrid 2002. Cir Esp 2002;72:45-6. 4. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Micobiol 1999;26:259. 5. OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001;88:421. 6. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofet F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;13:156-9.

10.-La articulacin o pie de Charcot se refiere a:

a) Proceso infeccioso con destruccin osteo articular severa b) Fracturas atpicas en relacin con infeccin de tejidos blandos

c) Luxacin articular secundario a resorcin sea

d) Osteomielitis y presencia de absceso intertendinosos e) Osteorartrosis post inflamatoria a nivel del tobillo

El pie de Charcot es una complicacin lenta, progresiva, indolora, crnica de la Diabetes mellitus (1,2,3,14). Acontece en una o varias articulaciones del pie y se asocia a la polineuropata simtrica distal observada comnmente en la diabetes y relacionada con un dficit neurolgico subyacente. Se trata de una alteracin osteoarticular no infecciosa que cursa con sinovitis, inestabilidad y luxaciones articulares, fracturas patolgicas y espontneas, y destruccin sea severa (1). stos procesos llevan a una desestructuracin de la arquitectura del pie que es causa frecuente de deformidad, con el consiguiente riesgo de ulceracin, infeccin y en muchas ocasiones de amputacin (1,15). El pie de Charcot es considerado una de las ms devastadoras consecuencias de la diabetes en el mbito podolgico.

F. Noriegaa, P. Villanuevaa y S.T. Hansen Jrb

aInstituto Internacional de Ciruga Ortopdica del Pie. Madrid. bHarborview Medial Center. Department of Orthopaedics. University of Washington. Seattle. Washington. USA.

11.- Cul de las siguientes condiciones es un criterio de amputacin? a) Osteomielitis b) Infeccin severa de tejidos blandos aun con pulsos distales c) Infeccin superficial y ausencia de pulsos distales

d) Infeccin profunda e imposibilidad de revascularizacin

e) Fetidez e infeccin por anaerobios

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 6b Nmero de intentos: 3. Vigencia: 10 de Abril del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Mujer de 44 aos, proveniente de medio socio-econmico bajo, con historia personal de cefalea crnica de intensidad moderada, es trada por sus familiares al servicio de urgencias por presentar crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas. No cuenta con antecedentes familiares de epilepsia, ni haba presentado crisis convulsivas previamente. A la exploracin fsica se encuentra en estado postictal caracterizado por confusin y somnolencia. El examen del fondo de ojo es normal. No se detectan signos de focalizacin. El resto de la exploracin fsica y neurolgica es normal. Se realiza TAC de crneo muestra una lesin hipodensa con un reforzamiento en anillo hiperdenso localizado en el lbulo temporal izquierdo.

1.- El diagnstico ms probable de este paciente es:

a) b) c) d)

Hemorragia subaracnoidea. Meningitis bacteriana. Infarto cerebral isqumico. Neurocisticercosis.

Introduccin

La cisticercosis humana es considerada un problema de salud pblica en otros pases en vas de desarrollo.

Mxico y en

La cisticercosis se ha identificado en el 2% promedio de autopsias realizadas principalmente en el Hospital General de Mxico a partir de 1947 y en el 19% de los enfermos que asisten al Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Se han encontrado anticuerpos anticisticerco en el 12% de los habitantes de comunidades rurales en donde se han llevado a cabo estudios epidemiolgicos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La clnica depende de la localizacin, nmero de parsitos y de la respuesta inmune del hospedador ante los mismos, distinguindose varias formas1, 8, 10,13.

Neurocisticercosis inactiva Nos referimos a ella cuando no hay evidencia de parsito (ni viable, ni en degeneracin), pero los estudios de neuroimagen muestran residuos de una infeccin previa y de una respuesta del hospedador10. Las formas ms frecuentes son las calcificaciones parenquimatosas, reveladas por la TC. Algunos pacientes con infeccin inactiva, pueden presentar hidrocefalia10.

Neurocisticercosis activa

Forma parenquimatosa Constituye el 29-62% de los casos de NCC, siendo la forma ms frecuente1,7,10,14. Suelen ser quistes de tipo celuloso, localizados sobre todo en reas corticales del SNC y ganglios de la base. La larva puede permanecer viva en el interior durante largo tiempo (hasta ms de 10 aos) y el paciente se muestra asintomtico. La clnica suele aparecer cuando la larva muere, dado que se produce una alteracin de la regulacin osmtica y un consiguiente aumento del tamao del quiste (estadio vesicular-coloidal). Esto provoca cambios inflamatorios en las zonas adyacentes, sobre todo edema cerebral1,7,8. La evolucin de estos quistes, pasando por los diferentes estadios (vesicular, coloidal, granular-nodular) es hacia la calcificacin1,10,14.

La epilepsia es la forma ms frecuente de manifestacin de la NCC (50-80%), sobre todo de la forma parenquimatosa5,8,10,15. As, en regiones de cisticercosis endmica, la epilepsia de inicio tardo (en mayores de 25 aos), es muy sugestiva de NCC1,8,15, pudiendo presentar todo tipo de crisis (focales, focales secundariamente generalizadas o de inicio generalizado). Incluso pacientes con NCC parenquimatosa inactiva (estadio calcificado), pueden tener crisis epilpticas10,16.

Si los quistes se localizan sobre reas cerebrales expresivas, pueden aparecer signos neurolgicos focales1,8. Los ms frecuentes son: dficit motor, piramidalismo, ataxia cerebelosa, etc.8. El diagnstico diferencial con tumores u otros procesos infecciosos del SNC, se ve dificultado por el curso progresivo de las manifestaciones1,8,14. La cefalea es un signo comn a todas las formas. Puede ser hemicraneal o bilateral, y a

menudo es confundida con migraas sin aura o con cefaleas tensionales10. La encefalitis cisticercosa se debe a la infeccin masiva de los cisticercos en el parnquima cerebral. Esto conlleva a una reaccin inflamatoria intensa del hospedador y a un deterioro del nivel de conciencia, crisis convulsivas, disminucin de la agudeza visual, cefalea, vmitos y papiledema. Esta forma es ms frecuente en nios y mujeres jvenes1,5,10.

Forma subaracnoidea

Es la segunda forma ms frecuente (27-56%). Suelen ser quistes racemosos de gran tamao, localizados en las cisternas supraselar y cuadrigmina o en la cisura de Silvio (visibles por RM y en ocasiones por TC)1,10. La reaccin inflamatoria puede producir fibrosis leptomenngea en las cisternas, provocando neuropatas por atrapamiento, o hidrocefalia por obstruccin de la circulacin de LCR1,8,10. A menudo, el cuadro se inicia con HTIC, por dicha obstruccin o por el gran tamao del quiste1,8,10. Tambin se puede ver focalidad neurolgica de aparicin sbita, por fenmenos de vasculitis que comprometen el flujo sanguneo cerebral de forma focal y brusca (angetis cisticercosa). En raras ocasiones, el inicio es debido a una HSA, debutando con cefalea brusca e intensa1,5,8,10.

Forma intraventricular El 10-20% de los pacientes con NCC, tienen cisticercos en los ventrculos10. Suelen ser quistes nicos, pedunculados, localizados frecuentemente en el IV ventrculo, que provocan obstruccin en el flujo del LCR1,10. Cuando la obstruccin es continua, produce hidrocefalia, y cuando es intermitente, el llamado Sndrome de Bruns caracterizado por episodios sbitos de prdida de conciencia relacionados con los movimientos de la cabeza, manifestndose con clnica de HTIC1,8. La TC revela la presencia de hidrocefalia y la RM, los cisticercos10.

Forma espinal Es muy rara (1%), resultado de la presencia de cisticercos en el espacio subaracnoideo10. Cuando provoca aracnoiditis, aparece una clnica de tipo radicular (dolor, debilidad muscular, etc.), y cuando afecta al parnquima medular, provoca un cuadro de mielitis transversa (trastornos esfinterianos, alteraciones motoras y sensitivas por debajo de la lesin, etc.)1,8,10.

Forma extraneural

La cisticercosis tambin puede aparecer en los ojos, msculos, tejido subcutneo, etc.5,10. El 75% de los pacientes con NCC, muestran calcificaciones musculares5

Estudios de neuroimagen TAC

Cisticercos vesiculares. Lesiones qusticas, de bordes bien definidos, no se rodean de edema, no captan medio de contraste. Es posible visualizar el esclex.

Cisticercos coloidales Lesiones hipodensas, bordes mal definidos, rodeados de edema, refuerzan en forma anular o nodular con medio de contraste.

Cisticercos granulares Lesiones hiperdensas, rodeadas o no de edema, captan el medio de contraste en forma nodular.

Cisticercos calcificados Ndulos puntiformes hiperdensos, sin edema, no captan medio de contraste.

2.- La fisiopatologa de esta enfermedad, consiste en:

a) b) c) d)

Embolismo cerebral cardiognico. Migracin al cerebro de la forma larvaria de Taenia solium. Infeccin menngea por S. pneumoniae. Ruptura de aneurisma cerebral.

CARNE DE PUERCO MAL COCIDA CON CISTICERCOS

Hombre

Intestino Eliminacin progltidos heces (huevos de Taenia solium) Eclosin escolex

Tenia

Desarrollo cadena estrobilar

ALIMENTOS CONTAMINADOS CON HUEVOS DE Taenia solium

Hombre

Intestino Forma larvaria de Taenia solium CISTICERCO Embrin hexacanto

Tejidos Cerebro, ojo, msculos

Circulacin

3.- El tratamiento farmacolgico de eleccin en este caso es:

a) b) c) d)

Nimodipina. Albendazol. Cefalosporinas. Lobectoma temporal.

TRATAMIENTO Los pacientes con calcificaciones como nica evidencia no deben recibir tratamiento cisticida.

* Cuando las calcificaciones se asocian a crisis convulsivas es necesario el uso de antiepilpticos.

* La duracin ptima del tratamiento de estos pacientes no se encuentra bien definido.

Los pacientes con quistes parenquimatosos en fase vesicular deben recibir tratamiento cisticida.

El tratamiento con praziquantel a dosis de 50 mg/kg/da/ 15 das; condiciona la desaparicin del 60 a 70% de los cisticercos. El tratamiento con albendazol a dosis de 15 mg/kg/da/7 das; condiciona la desaparicin de ms del 75% de los cisticercos.

PREVENCIN

Deteccin y tratamiento de enfermos con teniasis solium Control sanitario estricto de manipuladores de alimentos Evitar consumir alimentos en la va pblica Lavado de manos despus de ir al bao Lavado de manos antes de manipular alimentos Lavado de manos antes de consumir alimentos Lavado escrupuloso de frutas y verduras que crecen al ras del suelo

4.- La primera medida que se debe tomar en el servicio de urgencias en cada de estado epilptico es:

a) b) c) d)

Administrar difenilhidantona intravenosa Proteger la va area. Prescribir tratamiento tromboltico Inducir coma barbitrico.

En el tratamiento del estado epilptico es necesario realizar un apropiado diagnstico y, de acuerdo con la historia y la evaluacin de la escena, se determine la causa probable. El manejo de la va area en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilacin puede ser el tratamiento requerido, adems del uso de medicamentos en el servicio de urgencias. El tratamiento antiepilptico puede mejorar la evolucin natural de la enfermedad, por lo que es importante instaurar un tratamiento eficaz lo ms pronto posible y asegurar su cumplimiento. Sin embargo, la mayor parte de los tratamientos antiepilpticos son sintomticos, por lo que debe tratarse el origen de la enfermedad. BIBLIOGRAFA:

1. Prez-Lpez C, Isla-Guerrero A, lvarez F, Budke M, Fernndez-Miranda JC, Paz JF et al. Actualizacin en el tratamiento de la neurocisticercosis. Rev Neurol 2003; 36: 805-811.

2. Dumas JL, Visy JM, Belin C, Gaston A, Goldlust D, Dumas M. Parenchymal neurocysticercosis: follow-up and staging by MRI. Neuroradiology 1997; 39: 12-18. 3. Gilman RH, Del Brutto OH, Garca HH, Martnez M. Prevalence of taeniosis among patients with neurocysticercosis is related to severity of infection. Neurology 2000; 55: 1062. 4. Gimnez-Roldn S, Daz F, Esquivel A. Neurocisticercosis e inmigracin. Neurologa 2003; 18: 385-388. 5. Garca HH, Gonzlez AE, Evans CAW, Gilman RH. Taenia solium cysticercosis. Lancet 2003; 362: 547-556. 6. Garca HH, Del Brutto OH. Taenia solium cysticercosis. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 97-119. 7. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed neurocysticercosis. Neurology 2002; 59: 1730-1734. 8. Del Brutto OH. Neurocisticercosis. Rev Neurol 1999; 29: 456-466. 9. Pal DK, Carpio A, Sander JWAS. Neurocysticercosis and epilepsy in developing countries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68; 137-143. 10. White AC Jr. Neurocysticercosis: updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and management. Ann Rev Med 2000; 51: 187-206.