Formulario de la Escala GENCAT de Calidad de vida

EQUIPO DE INVESTIGACIN

Formulario de la Escala GENCAT de Calidad de vida

EQUIPO DE INVESTIGACIN

Biblioteca de Catalunya. Ficha CIP Copyright de los textos: Miguel ngel Verdugo Alonso, Benito Arias Martnez, Laura E. Gmez Snchez y Robert L. Schalock Copyright de esta edicin: Departamento de Accin Social y Ciudadana de la Generalitat de Catalunya (Gobierno de Catalua) Barcelona, junio 2008 ISBN: Diseo y Maquetacin: INDICA

Se permite la reproduccin de esta obra siempre que se reconozca su procedencia. No se permite su uso para la creacin de obras derivadas ni con fines comerciales.

GENCAT. Escala de Calidad de vida

Datos de la persona evaluada. Adultos (18 aos y ms)

Nmero de identificacin:
Da Mes Ao

Nombre
Fecha de aplicacin

Apellidos
Fecha de nacimiento

Sexo
Varn Mujer

Edad cronolgica

Direccin

Localidad/Provincia/CP

Telfono

Lengua hablada en casa

Servicio

Colectivo

Datos de la persona informante

Nombre de la persona que completa el cuestionario

Puesto de trabajo

Agencia/Afiliacin

Lengua hablada en casa

Direccin

Correo electrnico

Telfono

Nombre de otros informantes

Relacin con la persona

Lengua hablada en casa

Autores: Miguel ngel Verdugo Alonso (dir.), Benito Arias Martnez, Laura E. Gmez Snchez y Robert L. Schalock

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

Instrucciones
A continuacin se presentan una serie de afirmaciones relativas a la calidad de vida de la persona que est evaluando. Por favor, marque la opcin de respuesta que MEJOR describa a dicha persona y no deje ninguna cuestin en blanco.

BIENESTAR EMOCIONAL
1 2 3 4 5 6 7 8 Se muestra satisfecho con su vida presente. Presenta sntomas de depresin. Est alegre y de buen humor. Muestra sentimientos de incapacidad o inseguridad. Presenta sntomas de ansiedad. Se muestra satisfecho consigo mismo. Tiene problemas de comportamiento. Se muestra motivado a la hora de realizar algn tipo de actividad.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

4 1 4 1 1 4 1 4

3 2 3 2 2 3 2 3

2 3 2 3 3 2 3 2

1 4 1 4 4 1 4 1

Puntuacin directa TOTAL

RELACIONES INTERPERSONALES
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Realiza actividades que le gustan con otras personas. Mantiene con su familia la relacin que desea. Se queja de la falta de amigos estables. Valora negativamente sus relaciones de amistad. Manifiesta sentirse infravalorado por su familia. Tiene dificultades para iniciar una relacin de pareja. Mantiene una buena relacin con sus compaeros de trabajo. La mayora de las personas con las que interacta tienen una condicin similar a la suya. Tiene una vida sexual satisfactoria. Manifiesta sentirse querido por las personas importantes para l.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

4 4 1 1 1 1 4 4 1 4

3 3 2 2 2 2 3 3 2 3

2 2 3 3 3 3 2 2 3 2

1 1 4 4 4 4 1 1 4 1

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 15: si la persona no tiene trabajo, valore su relacin con los compaeros del centro. ITEM 17: tienen discapacidad, son personas mayores, fueron o son drogodependientes, tienen problemas de salud mental, etc.

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

BIENESTAR MATERIAL
19 20 21 22 23 24 25 26 El lugar donde vive le impide llevar un estilo de vida saludable (ruidos, humos, olores, oscuridad, escasa ventilacin, desperfectos, inaccesibilidad) El lugar donde trabaja cumple con las normas de seguridad. Dispone de los bienes materiales que necesita. Se muestra descontento con el lugar donde vive. El lugar donde vive est limpio. Dispone de los recursos econmicos necesarios para cubrir sus necesidades bsicas. Sus ingresos son insuficientes para permitirle acceder a caprichos. El lugar donde vive est adaptado a sus necesidades.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

1 4 4 1 4 4 1 4

2 3 3 2 3 3 2 3

3 2 2 3 2 2 3 2

4 1 1 4 1 1 4 1

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 20: si la persona no tiene trabajo, valore la seguridad del centro.

DESARROLLO PERSONAL
27 28 29 30 31 32 33 34 Muestra dificultad para adaptarse a las situaciones que se le presentan. Tiene acceso a nuevas tecnologas (Internet, telfono mvil, etc.). El trabajo que desempea le permite el aprendizaje de nuevas habilidades. Muestra dificultades para resolver con eficacia los problemas que se le plantean. Desarrolla su trabajo de manera competente y responsable. El servicio al que acude toma en consideracin su desarrollo personal y aprendizaje de habilidades nuevas. Participa en la elaboracin de su programa individual. Se muestra desmotivado en su trabajo.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

1 4 4

2 3 3

3 2 2

4 1 1

1 4 4 4 1

2 3 3 3 2

3 2 2 2 3

4 1 1 1 4

Puntuacin directa TOTAL

ITEMS 29, 31 y 34: si la persona no tiene trabajo, valore respectivamente si las actividades que realiza en el centro le permiten aprender habilidades nuevas, si realiza esas actividades de forma competente y responsable, y si se muestra desmotivado cuando las realiza.

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

BIENESTAR FSICO
35 36 37 38 39 40 41 42 Tiene problemas de sueo. Dispone de ayudas tcnicas si las necesita. Sus hbitos de alimentacin son saludables. Su estado de salud le permite llevar una actividad normal. Tiene un buen aseo personal. En el servicio al que acude se supervisa la medicacin que toma. Sus problemas de salud le producen dolor y malestar. Tiene dificultades de acceso a recursos de atencin sanitaria (atencin preventiva, general, a domicilio, hospitalaria, etc.).

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

1 4 4 4 4 4 1 1

2 3 3 3 3 3 2 2

3 2 2 2 2 2 3 3

4 1 1 1 1 1 4 4

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 36: si no necesita ayudas tcnicas, valore si dispondra de ellas en el caso de que llegara a necesitarlas. ITEM 39: se le pregunta si la persona va aseada o no, no importa que realice el aseo personal por s misma o que cuente con apoyos para realizarlo. ITEM 40: si la persona no toma ninguna medicacin, marque la opcin que considere ms adecuada si la tomara. Se refiere a si se revisa la adecuacin de la medicacin peridicamente. ITEM 41: si la persona no tiene problemas de salud, marque Nunca o Casi nunca.

AUTODETERMINACIN
43 44 45 46 47 48 49 50 51 Tiene metas, objetivos e intereses personales. Elige cmo pasar su tiempo libre. En el servicio al que acude tienen en cuenta sus preferencias. Defiende sus ideas y opiniones. Otras personas deciden sobre su vida personal. Otras personas deciden cmo gastar su dinero. Otras personas deciden la hora a la que se acuesta. Organiza su propia vida. Elige con quin vivir.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

4 4 4 4 1 1 1 4 4

3 3 3 3 2 2 2 3 3

2 2 2 2 3 3 3 2 2

1 1 1 1 4 4 4 1 1

Puntuacin directa TOTAL

ITEMS 43, 44 y 50: en el caso de personas con drogodependencias, valore si sus metas, objetivos e intereses son adecuados, si elige actividades adecuadas para pasar su tiempo libre y si organiza su propia vida de forma adecuada. Adecuado hace referencia a que no tenga relacin con el consumo de drogas.

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

INCLUSIN SOCIAL
52 53 54 55 56 57 58 59 Utiliza entornos comunitarios (piscinas pblicas, cines, teatros, museos, bibliotecas). Su familia le apoya cuando lo necesita. Existen barreras fsicas, culturales o sociales que dificultan su inclusin social. Carece de los apoyos necesarios para participar activamente en la vida de su comunidad. Sus amigos le apoyan cuando lo necesita. El servicio al que acude fomenta su participacin en diversas actividades en la comunidad. Sus amigos se limitan a los que asisten al mismo servicio. Es rechazado o discriminado por los dems.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

4 4 1 1 4 4 1 1

3 3 2 2 3 3 2 2

2 2 3 3 2 2 3 3

1 1 4 4 1 1 4 4

Puntuacin directa TOTAL

DERECHOS
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Su familia vulnera su intimidad (lee su correspondencia, entra sin llamar a la puerta). En su entorno es tratado con respeto. Dispone de informacin sobre sus derechos fundamentales como ciudadano. Muestra dificultades para defender sus derechos cuando stos son violados. En el servicio al que acude se respeta su intimidad. En el servicio al que acude se respetan sus posesiones y derecho a la propiedad. Tiene limitado algn derecho legal (ciudadana, voto, procesos legales, respeto a sus creencias, valores, etc.). En el servicio al que acude se respetan y defienden sus derechos (confidencialidad, informacin sobre sus derechos como usuario). El servicio respeta la privacidad de la informacin. Sufre situaciones de explotacin, violencia o abusos.

Siempre o FrecuenteCasi siempre mente

Algunas veces

Nunca o Casi nunca

1 4 4 1 4 4 1 4 4 1

2 3 3 2 3 3 2 3 3 2

3 2 2 3 2 2 3 2 2 3

4 1 1 4 1 1 4 1 1 4

Puntuacin directa TOTAL

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Nmero de identificacin:

Seccin 1a. Escala de Calidad de vida GENCAT

Nombre y apellidos

1. Introducir las puntuaciones directas totales de cada una de las dimensiones 2. Introducir las puntuaciones estndar y los percentiles 3. Introducir el ndice de Calidad de vida Dimensiones de Calidad de vida Bienestar emocional Relaciones interpersonales Puntuaciones directas totales Puntuaciones estndar Percentiles de las dimensiones

Informante

Fecha de aplicacin

Bienestar material Desarrollo personal Bienestar fsico

Baremo usado
A B C D Baremo para la muestra general Baremo para personas mayores (a partir de 50 aos) Baremo para personas con discapacidad intelectual Baremo para personas de otros colectivos (Personas con drogodependencias, VIH, SIDA, discapacidad fsica y problemas de salud mental)

Autodeterminacin Inclusin social Derechos Puntuacin estndar TOTAL (suma) NDICE DE CALIDAD DE VIDA (Puntuacin estndar compuesta) Percentil del ndice de Calidad de vida

Seccin 1b. Perfil de Calidad de vida

Rodee la puntuacin estndar de cada dimensin y del ndice de Calidad de Vida. Despus una los crculos de las dimensiones con una lnea para formar el perfil.

Percentil

BE

RI

BM

DP

BF

AU

IS

DR

ndice de CV Percentil >130 122-130 118-121 114-117 112-113 110-111 108-109 106-107 104-105 102-103 100-101 98-99 96-97 94-95 92-93 89-91 86-88 84-85 79-83 68-78 <68 99 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1

99

16-20 16-20 16-20 16-20 16-20 16-20 16-20 16-20 95 15 15 15 15 15 15 15 15 90 14 14 14 14 14 14 14 14 85 13 13 13 13 13 13 13 13 80 75 12 12 12 12 12 12 12 12 70 65 11 11 11 11 11 11 11 11 60 55 50 10 10 10 10 10 10 10 10 45 40 35 9 9 9 9 9 9 9 9 30 25 8 8 8 8 8 8 8 8 20 15 7 7 7 7 7 7 7 7 10 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4

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