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Asepsia en las salas de ciruga

Carlos Riao Benavides MVZ Especialista clnico UdeA Docente Facultad de Ciencias Agrarias UdeA Magistrado del Tribunal Nacional de tica TRINADEP

En las salas de ciruga modernas existen tres reas claramente definidas que estn diseadas para manejar eficientemente el movimiento dentro y fuera de la sala de operaciones. Para pasar de una zona a la otra se deben acatar un grupo de normas. rea sin restriccin: aqu se permite la ropa de calle u otra ropa de hospital. Hay una mezcla de trfico interno y externo. Esta rea provee acceso al personal de sala de operaciones; es el rea de espera para los pacientes quirrgicos que estn prximos a entrar a los quirfanos y de quienes los transportan; es el rea de recuperacin para pacientes quirrgicos y el rea de espera para los propietarios e incluye el rea de ropas y descanso del personal. Puertas separadas dan acceso al hospital general y a la zona semirrestringida.

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Fotografa 1. Quirfanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad de Antioquia. rea sin restriccin rea semirrestringida: aqu se tiene que usar ropa quirrgica, incluyendo gorros para la cabeza. El trfico est limitado al personal autorizado y a las mascotas. Provee acceso a la zona restringida.

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Fotografa 2. Quirfanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad de Antioquia. rea semirrestringida Zona restringida: se debe usar el traje quirrgico completo,

incluyendo mascarillas, es usado de manera obligatoria en todo momento, aun cuando el rea no est en uso. Esta rea incluye los lavamanos quirrgicos, los quirfanos y las reas centrales estriles. Todas las puertas se mantienen cerradas, excepto al entrar o salir de los quirfanos.

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Fotografa 3. Quirfanos Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad de Antioquia. rea restringida Trafico

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Los niveles de contaminacin microbiana dentro de la sala de operaciones son proporcionales al nmero de personas que se encuentran all, a la apertura y cierre de las puertas, a la actividad de los ocupantes, a la conversacin y al manejo inadecuado de fuentes potenciales de infeccin. Esto significa que la limitacin del acceso, la ropa adecuada y el traslado por las rutas ms directas a los sitios de trabajo, contribuirn a mantener el nivel de contaminacin en un mnimo. La camilla usada para mover el paciente se debe limpiar y cubrir antes de cada uso. Los pacientes deben ser observados permanentemente por personas competentes.

Asepsia Cuando en 1672 Anton Van Leeuwenhoek public sus observaciones sobre los organismos seres tan invisibles pequeos como l denominaba ser la causa los de microorganismos que hoy conocemos como bacterias, nadie se imagin que podran enfermedades. Bastante ocupados estaban los cientficos de aquella poca con el descubrimiento del microscopio y en la discusin sobre

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la teora de la generacin espontnea que se aplicaba tambin a esa nueva clase de organismos descubiertos por el cientfico holands. Poco a poco se fueron descubriendo las propiedades de las bacterias: el italiano Spallanzani demostr lo errneo de la teora sobre la generacin espontnea y a principios del siglo XIX, el cientfico alemn Schwann public un corto trabajo que demostraba cmo los organismos invisibles de Leeuwenhoek eran los responsables de la putrefaccin de la carne. Fueron los estudios de Pasteur los que definitivamente revelaron la importancia de las bacterias como agentes morbosos en diversas enfermedades de los seres vivos. En esa poca, la anestesia se populariz en todo el mundo y los avances de la ciruga fueron notorios. Aunque el aforismo y la doctrina galnica del pus et laudabilem (el pus es beneficioso para las heridas) ya se estaba poniendo en duda, muchas cirugas no se realizaban por el miedo a la fiebre posquirrgica que invariablemente provocaba la muerte del recin operado. En 1867 el cirujano ingls Joseph Lister public por primera vez los resultados en los que sostena que manteniendo alejados los microorganismos responsables de la supuracin, se poda obtener una curacin rpida de las heridas. Empapando vendajes con cido fnico y cubriendo las heridas, adems del uso de un aerosol de formol que lo difunda por todo el quirfano, lograba curaciones y excelente cicatrizacin de las heridas quirrgicas y los pacientes sobrevivan a las operaciones complicadas sin padecer la temida fiebre mortal.

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Asepsia quirrgica: Es el conjunto de procedimientos que se emplean para prevenir quirrgico. las complicaciones infecciosas en el acto En bacteriologa, asepsia se entiende como ausencia de como una doctrina y un comportamiento a

grmenes en una zona o un estado abitico del medio. En ciruga se entiende la asepsia seguir antes y despus del acto quirrgico, de modo que el cirujano no sea ni el vector ni el agente inoculador de grmenes patgenos causantes de infecciones. La ausencia de microbios patgenos en el tejido vivo constituye un estado de asepsia. El concepto de asepsia incluye la preparacin del equipo, la instrumentacin y el campo de operacin mediante los mecanismos de esterilizacin y desinfeccin. Los microorganismos se excluyen del campo de operaciones al permitir que nicamente objetos estriles, lquidos y aire filtrado tengan contacto con la herida. La asepsia se puede dividir en: Esterilizacin: proceso mediante el cual se destruyen microorganismos empleando agentes fsicos o qumicos. Se aplica sobre objetos inanimados, mviles y pequeos. Desinfeccin: es la destruccin de microorganismos sobre objetos inanimados, grandes y que no pueden exponerse al calor, como los pisos, jaulas y mesas para lo cual se emplean sustancias qumicas germicidas. Antisepsia: es el proceso que reduce la cantidad de microorganismos patgenos, o bien, la inhibicin de su crecimiento

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mientras se mantiene en contacto el antisptico y el germen. Este trmino se utiliza para agentes que se aplican sobre el cuerpo y por lo tanto en la preparacin del cirujano, de sus ayudantes y del paciente. Existen tres niveles de preparacin asptica: Asepsia normal: todo el equipo es estril y todas las tcnicas son empleadas para minimizar la transmisin de agentes infecciosos, tales como el uso de mascarillas y batas quirrgicas protectoras. Es la norma bsica para toda ciruga. Asepsia sper: incluye guantes dobles, cubiertas de zapatos impermeables, uso de mascaras especiales y en lo posible uso de sistemas especiales de manejo de aire. El acceso a la sala de operaciones y la conversacin en el saln son limitados. Se emplea con pacientes inmunosuprimidos, pacientes con procedimientos quirrgicos largos, y en procedimientos en los cuales cuerpos o materiales extraos grandes son implantados dentro de los tejidos. Asepsia ultra: incluye sistemas tales como equipos de flujo de aire laminar; sistema de ventilacin personal; ropa ventilada a prueba de fluidos. Se usa cuando el cirujano juzga inadecuada la sper asepsia para la proteccin del paciente o del equipo quirrgico, as como durante los procedimientos de reemplazo total de una articulacin y trasplantes. La provisin de un ambiente seguro para el paciente requiere el establecimiento y mantenimiento de un campo estril. Esto necesita

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el empleo de prcticas aspticas tanto en la sala de operaciones como en los tiempos subsecuentes cuando la herida quirrgica podra contaminarse. Las personas que entran en contacto con el rea estril estn dotadas con traje quirrgico estril. Sus brazos y manos se refriegan con agentes antimicrobianos de la piel (antispticos); usan guantes quirrgicos estriles de ltex y blusas quirrgicas estriles. El paciente y todos los muebles y equipos en el rea estril tienen que estar cubiertos con ropas estriles, y todos los elementos que van a ser usados en el rea estril tienen que estar estriles. El rea estril debe ser mantenida y vigilada; todo el personal dentro o alrededor del rea estril debe moverse de una manera que se respete el mantenimiento de la esterilidad, por ejemplo, pasando uno a otro frente a frente o espalda con espalda. La asepsia puede garantizarse nicamente con vigilancia constante observacin ininterrumpida, y seguridad en cuanto a que ningn empaque abierto haya sido sellado de nuevo, ninguna ruptura de la tcnica sin informar, y ningn elemento no estril haya entrado en contacto con el rea estril.

Infeccin

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En el ser humano sano y en los animales, hay un equilibrio constante entre los microorganismos patgenos y las defensas del cuerpo. Se requiere la invasin de un cierto nmero de microorganismos y/o una reduccin en los mecanismos protectores para iniciarse el proceso infeccioso. Los microorganismos tienen diferente capacidad para infectar; de esta manera, un simple bacilo tuberculoso podra iniciar una infeccin mientras que se podran necesitar millones de estafilococos para el mismo efecto. La resistencia del husped est influida por la enfermedad, la edad, los medicamentos inmunosupresores, la inmunidad activa o pasiva, entre otros. La infeccin puede ser local, esto es, confinada a una cierta rea y mantenida dentro de lmites por las defensas del cuerpo o general, infectando a todo el husped. La mayora de las veces es factible destruir o debilitar los microorganismos y generalmente, este es el primer mtodo de ataque. Es posible tambin excluir los microorganismos infecciosos mediante el empleo de barreras fsicas. Proteccin contra la infeccin Esterilidad La esterilidad se define como la ausencia completa de cualquier materia viviente. Es algo absoluto que nosotros tratamos de alcanzar, pero nunca se logra en la sala de operaciones. Los microorganismos sobre objetos inanimados pueden ser destruidos

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completamente convirtiendo el objeto en estril; sin embargo, hacer una operacin tambin requiere gente. Las manos y los brazos tambin pueden ser desinfectados y el ambiente puede estar completamente aseado, pero es posible destruir hasta el ltimo microorganismo existente. Desinfectar las manos y los brazos, y asear completamente el ambiente son procedimientos necesarios y contribuciones importantes en la bsqueda del estado ideal de esterilidad. En la prctica actual, todo material que haya estado sujeto a un proceso estandarizado de esterilizacin es considerado estril. Obviamente esto implica gran cuidado no solo en su ejecucin, evitando peligros reconocidos, sino tambin en el empleo de monitores para confirmar que el producto cumple con las condiciones de esterilidad clnica. Los monitores incluyen: a) indicadores biolgicos (demuestra destruccin de microorganismos vivientes) y b) integradores para mostrar que todos los parmetros del proceso de esterilizacin se han alcanzado. Este logro de condicin de esterilidad puede ser imperativo como Pasteur lo demostr, hace un siglo, cuando l encontr que los microorganismos vivientes son la causa de infeccin. Los esfuerzos hechos para mantener la esterilidad mediante procedimientos y manejo de materiales son llamados tcnicas aspticas. La tcnica asptica es un mtodo para impedir que los microorganismos entren en el paciente, causando, de esta manera, infeccin.

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Esterilizacin La destruccin de toda forma de vida por medio de cualquier proceso tiene un efecto no solo en los microorganismos vivos, sino tambin altera o incluso causa dao a la materia inerte sujeta con contaminante a ese proceso de esterilizacin. Por lo tanto, el mtodo seleccionado tiene que ser aquel que no solamente destruya los microorganismos sino que tambin tenga el menor efecto de deterioro sobre los objetos o materiales que se esterilizan. Los agentes ejercen su efecto por accin fsica o por accin qumica; los agentes usados comnmente en las instalaciones al cuidado de la salud incluyen calor (hmedo o seco), lquido y gas. El calor es el medio de esterilizacin ms antiguo. El uso de fuego y agua es mencionado en documentos prebiblicos. Ambos, el calor seco y el hmedo, son medios tiles. La esterilizacin por calor seco requiere una temperatura mnima de 160C (320F) durante dos horas y se usa nicamente para la esterilizacin de aceites, polvos, y recipientes cerrados impermeables al vapor. El calor hmedo incluye agua hirviendo y vapor bajo presin. El agua hirviendo no es un buen agente esterilizador porque la temperatura obtenida es muy baja. El vapor bajo presin, por otra parte, es el mtodo preferido en donde quiera que pueda ser usado.

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No es costoso y esteriliza rpidamente todos los materiales expuestos y penetrables. El vapor puro a una presin de 15 psi, una temperatura de 121C (250C) y actuando durante 20 minutos, destruir toda la vida microbiana. Como el aire y el vapor no se mezclan, todo el aire tiene que ser extrado. El proceso fallara si el desplazamiento de aire es incompleto, si los materiales estn empacados de manera tan ajustada que el vapor no puede penetrar, o si el aire admitido a la cmara de secado no es filtrado adecuadamente. La esterilizacin ms rpida, por ejemplo tres minutos a 132C (270F), se reserva para situaciones de emergencia. Diferentes cepas de microorganismos tienen diversas reacciones tanto al calor como a los qumicos; las cepas ms resistentes son escogidas como monitor de la actividad requerida. La forma ms resistente a la esterilizacin por vapor es la espora de Bacillus stearothermophilus, muy usada como prueba de esterilidad. Es conocida como indicador biolgico. Tambin se emplean otros mtodos de prueba; algunos nicamente para mostrar si el paquete ha estado realmente expuesto a un mtodo de esterilizacin; otros llamados condiciones integradores reales estn diseados para revelar las que se han empleado en el proceso de

esterilizacin. El indicador biolgico requiere que el microorganismo de prueba sea incubado por un periodo de tiempo prescrito, lo cual produce un retraso antes de disponer de la prueba de esterilidad.

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Las otras pruebas dan una respuesta inmediata, por lo cual es habitual usarlos ambos. El indicador biolgico para esterilizacin a vapor se emplea por lo menos semanalmente y los otros tipos de indicadores se usan con cada carga de esterilizacin. La degradacin de materiales bajo el calor y la presin del autoclave de vapor, tales como instrumentos con lentes, ha hecho necesario emplear otros mtodos para esterilizacin que no representen dicho problema. En el presente, el uso de gas de oxido de etileno (ETO) es uno de ellos. El ETO puro es altamente inflamable y explosivo, de manera tal que es diluido con 90 % de bixido de carbono para reducir el peligro. El ETO es efectivo con todas las bacterias, mohos y levaduras as como tambin con los virus. Sin embargo, es muy toxico, y los materiales esterilizados con gas ETO tienen que ser aireados suficientemente para remover completamente todos los rastros del gas. El tiempo requerido para la aireacin por gas ETO varia con el material esterilizado. Los trabajadores del rea deben estar controlados cuidadosamente para evitar sobreexposicin al gas ETO. Hallazgos recientes han indicado que el gas ETO es definitivamente mutagnico carcingeno. La OSHA (agencia de salud y seguridad ocupacional-USA) ha establecido las regulaciones al respecto, fijando el lmite de exposicin permisible para los empleados hospitalarios en 1ppm (parte por milln) por cada 8 horas de trabajo.

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El glutaraldehdo alcalino al 2% es un desinfectante de alto nivel muy popular. Debido a su actividad esporicida, el glutaraldehdo puede tambin ser usado como un liquido esterilizador, siempre y cuando se le permita el tiempo adecuado de contacto (diez horas). Otros esterilizantes lquidos que estn disponibles comercialmente, incluyen agua oxigenada (perxido de hidrogeno) al 6% estabilizada y acido peractico. Cada uno de estos est recibiendo uso amplio en la esterilizacin de suministros dentales y equipo endoscpico. Los esterilizantes lquidos no pueden ser monitoreados biolgicamente. Como resultado, la esterilidad de la instrumentacin mdica no puede ser garantizada cuando se usan esterilizantes lquidos.

Desinfeccin La desinfeccin es el proceso de eliminar los microorganismos

patognicos de objetos inanimados, por cuanto la antisepsia se refiere a la remocin de patgenos de la piel o de las membranas mucosas.

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Debido

diferencias

en

la

capacidad

relativa

de

diferentes

desinfectantes, dichos agentes son colocados dentro de categoras de uno a tres con base en su nivel de accin germicida. Los desinfectantes de alto nivel son capaces de destruir todos los microorganismos con excepcin de grandes cantidades de esporas bacterianas. Limpieza y desinfeccin del quirfano Para los pisos, paredes y techos se sugiere utilizar materiales

impermeables sin ngulos agudos como esquinas o cambios de direccin en los muros, para facilitar la limpieza y desinfeccin. Se recomienda el uso de soluciones como gluconato de clorhexidina, formaldehdo, glutaraldehido o alcohol al 70%. Si existen ventanas se deben sellar para evitar corrientes de aire. No se recomiendan los muebles que tiendan a acumular polvo. Es mejor el mobiliario empotrado en la pared y que los armarios tengan puertas de vidrio. Los accesos deben ser anchos para proporcionar el paso libre a la camilla del paciente y debe haber buena iluminacin. El personal que tiene acceso a esta rea debe vestir ropa especial (pijama quirrgica). Cuando el personal tenga que salir de esta zona, se debe colocar una bata que cubra su ropa quirrgica. Una hora antes de empezar a operar se recomienda pasar un pao con solucin germicida o alcohol sobre todas las superficies planas, lmparas y mobiliario con el fin de eliminar las partculas de polvo acumuladas en el periodo de inactividad. Despus de la ciruga se deben limpiar y desinfectar todas las

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reas contaminadas con desechos orgnicos. Para este fin se usan detergentes y desinfectantes como los compuestos de amonio cuaternario, iodforos, clorhexidina, etc. Antisepsia. El Cirujano y el personal quirrgico Una de las principales fuentes de contaminacin en el rea quirrgica es el personal, ya que con la simple descamacin de la piel, se liberan grmenes. Existen correlaciones entre el nmero de personas y el movimiento de ellas con respecto a la liberacin de bacterias aerobias. Para minimizar la contaminacin, el equipo quirrgico deber vestirse con pijamas, gorro y cubrebocas. El personal no debe portar anillos, ni reloj a excepcin del anestesista. Las uas deben estar muy cortas y limpias. Lavado quirrgico Tres personas del equipo quirrgico deben llevar a cabo el lavado de las manos: cirujano, primer ayudante y el instrumentista. 1. Lave sus manos y antebrazos durante 30 a 60 segundos con cepillo y jabn quirrgico. Use un cepillo quirrgico desechable, de preferencia estril, los cuales normalmente contienen un antisptico como la clorhexidina o povidona yodada y pselo desde la punta de los dedos hasta 5 cm. arriba de los codos. 2. Es importante tener las manos siempre verticales para evitar el escurrimiento de agua hacia los dedos. El lavado se realiza cepillando enrgicamente la zona.

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3. Los tres tiempos del lavado son: Cepillado con agua y jabn desde la punta de los dedos hasta dos dedos arriba del codo y enjuagado. Cepillado con agua y jabn desde la punta de los dedos hasta el antebrazo y enjuagado. Cepillado con agua y jabn mueca y enjuagado. 4. Seque sus manos con una toalla estril que encontrar bulto de batas. Preparacin del paciente 1. Comience la preparacin del paciente varios das o minutos antes de la ciruga, dependiendo del tipo de urgencia quirrgica del caso. 2. Prepare el paciente en la sala destinada para tal fin, fuera del quirfano, donde adems debe inducir puede requerir evacuados. 3. Rasure el rea quirrgica en una extensin aproximada de 3 a 5 veces mayor a la zona prevista para intervenir. Utilice de preferencia rasuradora elctrica. Cuando afeite la zona con hojas de rasurar tenga en cuenta que estas producen irritacin de la piel y dermatitis que retarda la cicatrizacin. 4. Limpie la piel mediante cepillado del rea quirrgica, aplicando agua y jabn y aplique un antisptico como clorhexidina al 0.5% o povidona yodada en solucin jabonosa al 10%, con lo cual se terminan de remover la anestesia. Segn el caso se que el estmago, el recto y la vejiga urinaria sean dentro del desde la punta de los dedos hasta la

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los contaminantes. Antes de aplicar el antisptico de manera estril, traslade el paciente en una camilla a la sala de operaciones. 5. Ya en el quirfano embroque la zona a operar con un antisptico en solucin como los ya mencionados, aplicndolos de manera centrpeta al sitio de incisin o bien mediante lneas rectas a partir de la lnea de incisin y hacia los extremos. Repita este procedimiento tres veces hasta lograr un tiempo de contacto de 5 minutos. Despus coloque el paciente sobre la mesa de ciruga en la posicin que requiera el cirujano. Conducta en el quirfano Dentro del quirfano Usted debe cumplir con una serie de reglas para guardar la asepsia y evitar la contaminacin.
1. El cirujano, primer ayudante e instrumentista una vez vestidos no

pueden tocar ningn objeto no estril.

2. Las manos deben permanecer entre la altura de los hombros y la

cintura, nica rea considerada estril.

3. Nunca se debe dar la espalda a una superficie estril. 4. Si dos personas vestidas con batas estriles se tienen que cruzar, lo

pueden hacer ya sea los dos de espalda o los dos de frente.

5. Se debe evitar al mximo el movimiento dentro del quirfano ya que se

provocan corrientes de aire y aumentan los riesgos de contaminacin.

6. Un instrumento que cay de la mesa ya no es estril y no se debe

volver a usar.
7. Un objeto no estril nunca se debe pasar arriba de una zona estril.

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8. La conversacin se debe reducir al mnimo necesario durante la

operacin.

Se

ha

demostrado

que

al

conversar

aumenta

la

contaminacin bacteriana dentro del quirfano.

9. Si un guante se contamina o se rompe, se debe cambiar de inmediato. 10. Las superficies estriles se deben conservar secas, pues la humedad

facilita la contaminacin del campo estril al permitir migracin de los grmenes.