Sade da mulher e prticas de governo no campo das polticas pblicas

(Womens health and government practices in public policies) (La salud de la mujer y las prcticas de gobierno en el campo de las polticas pblicas)

Betina Hillesheim* Vera da Costa Somavilla** Gisele Dhein*** Lutiane de Lara****

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Resumo

Este trabalho resulta da pesquisa Polticas de sade: um estudo sobre as prticas cotidianas em uma maternidade, desenvolvida em um hospital regional no interior do Estado do Rio Grande do Sul, entre 2004 e 2005. Buscou-se discutir, a partir de Michel Foucault, como se compem os campos de saber e as relaes de poder que se organizam em torno do sujeito mulher, a partir de determinadas tecnologias de governo voltadas para a sade da mulher. Ao compreender o campo da sade como um modo de experincia historicamente singular, interroga-se como, mediante determinados procedimentos de governo, objetiva-se o sujeito mulher. Discute-se como os discursos presentes nas polticas pblicas em sade ditam determinadas formas de viver, prescrevendo os cuidados que a mulher deve ter com seu corpo, os procedimentos adequados, as relaes com seus filhos, com sua famlia e com a equipe de sade. Palavras-chave: gnero; identidade; polticas pblicas de sade; sade da mulher.
Abstract

This paper results from the research work Health policies: a study on daily practices in a maternity facility, developed in a regional hospital in Rio Grande do Sul State between 2004 and 2005. Starting from Michel Foucaults perspective, it discusses how knowledge and power relations
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Texto recebido em outubro/2008 e aprovado para publicao em fevereiro/2009. Doutora em Psicologia, docente do Departamento de Psicologia da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), e-mail: betinah@unisc.br Mestre em Desenvolvimento Regional, docente do Departamento de Enfermagem e Odontologia da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), e-mail: veras@unisc.br Mestranda em Psicologia (PUCRS), bolsista CNPq, e-mail: gidhein@gmail.com Mestranda em Psicologia (PUCRS), bolsista CNPq, e-mail: lutianelara@yahoo.com.br

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organized around the subject women are produced, considering certain government technologies aimed at womens health. Understanding the field of health as a historically unique experience, it questions how some government procedures objectify that subject. Therefore, it considers how discourses present in health public policies dictate certain forms of life by prescribing the care women should have with their bodies and appropriate procedures, as well as relations with their children, families and the health team. Keywords: gender; identity; health public policies; womens health.
Resmen

Este trabajo resulta de la pesquisa Polticas de salud: un estudio sobre las prcticas cotidianas en una maternidad, desarrollada en un hospital regional en el interior del estado de Rio Grande do Sul, entre 2004 y 2005. Se trat de discutir, a partir de Michel Foucault, como se componen los campos de saber y las relaciones de poder que se organizan con respecto al sujeto mujer, partiendo de determinadas tecnologas de gobierno destinadas a la salud de la mujer. Al comprender el campo de la salud como un modo de experiencia histricamente singular, se interroga cmo, mediante ciertos procedimientos de gobierno, se objetiva el sujeto mujer. Adems, se discute cmo los discursos presentes en las polticas pblicas de salud dictan determinadas formas de vivir, prescribiendo los cuidados que la mujer debe tener con su cuerpo, los procedimientos adecuados, las relaciones con sus hijos, con su familia y con el equipo de salud. Palabras clave: gnero; identidad; polticas pblicas de salud; salud de la mujer.

Introduo

ste artigo resulta de uma pesquisa intitulada Polticas de sade: um estudo sobre as prticas cotidianas em uma maternidade, desenvolvida em um hospital regional no interior do Estado do Rio Grande do Sul, entre 2004 e 2005. Neste estudo, buscamos discutir, a partir das contribuies de Michel Foucault, como se compem os campos de saber e as relaes de poder que se organizam em torno do sujeito
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mulher, a partir de determinadas tecnologias1 de governo voltadas para a sade da mulher.

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Uma vez que, de acordo com Foucault (2004), toma-se como fio condutor da anlise as relaes entre sujeito e verdade, isso implica um ceticismo sistemtico em relao a todos os universais antropolgicos (p. 237), invertendo-se o procedimento filosfico de remeter a um sujeito constituinte e voltando-se para as prticas concretas pelas quais se constitui esse sujeito. Tratase, assim, de uma forma especfica de interrogao, a partir de determinadas ferramentas conceituais, tais como ontologia do presente, saber/poder, regimes de verdade, governamentalidade e modos de subjetivao. Conforme se compreendem as formas de subjetivao como prticas que se instituem no cotidiano, as quais forjam determinados modos de relao que as pessoas estabelecem consigo e umas com as outras, entendemos a rea da sade da mulher como um campo de produo de sujeitos. Assinalamos que, no campo da sade, so produzidos programas e polticas voltados para a populao, os quais tomam determinadas configuraes de acordo com as articulaes que se estabelecem em cada momento histrico. Assim, analisamos, primeiramente, como se constitui, em nosso Pas, o campo de sade da mulher, buscando compreender suas curvas de visibilidade e regimes de enunciabilidade, os quais produzem formas de ver e falar sobre as mulheres. A seguir, explicitamos algumas temticas e espaos de interveno que so constitudas pelas polticas pblicas de sade da mulher, discutindo como, mediante determinados procedimentos de governo, objetiva-se, para si e para os outros, o sujeito mulher. Nesse sentido, ser mulher desprendido de quaisquer significados universais, sendo que tudo que se aplica a uma noo de natureza ou essncia feminina exige ser experimentado, indagando-se sobre as condies que possibilitam, de acordo com as regras do dizer verdadeiro ou falso, com que um sujeito se reconhea ou seja reconhecido como mulher. A anlise se deu por observaes no estruturadas do cotidiano da maternidade do hospital referido anteriormente, ocorridas em turnos variados. As observadoras integraram-se rotina da equipe, focalizando as aes dos(as) profissionais, as relaes que se estabelecem com as pacientes e as relaes entre profissionais. Tambm foram observados o fluxo de atendimento, as rotinas do servio, os pronturios e documentos produzidos no setor (avisos, murais, materiais de divulgao...).
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O conceito de tecnologias neste artigo entendido conforme a definio de Rose (2001), ou seja, Refere-se, neste caso, a qualquer agenciamento ou a qualquer conjunto estruturado por uma racionalidade prtica e governado por um objetivo mais ou menos consciente. As tecnologias humanas so montagens hbridas de saberes, instrumentos, pessoas, sistemas de julgamento, edifcios, espaos, orientados, ao nvel programtico, por certos pressupostos e objetivos sobre os seres humanos (p. 38).

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Entendemos a observao como um ato que implica duas dimenses do mesmo agir: investigar e participar, isto , investigar, participando e, participando, investigar (Silva, 1990), estabelecendo-se, dessa forma, um campo de trocas entre pesquisador(a) e sujeitos. No caso de uma observao no estruturada, os elementos a serem observados no esto determinados previamente, mas so definidos a partir da prpria ao de observao (AlvesMazzotti, 1999). Concomitantemente, analisamos os documentos produzidos na unidade relativos sade da mulher, assim como as polticas de humanizao, programa de aleitamento materno e hospital amigo da criana.

A sade da mulher: formas de ver e falar

Os discursos que forjam, atualmente, as prticas em sade direcionadas mulher remontam s verdades que sustentam o cuidado com o corpo feminino. A emergncia dos discursos/verdades sobre a sade das mulheres no Brasil configura-se no plano das polticas pblicas em sade, como a Programa Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher PAISM. Costa & Aquino (2002) assinalam que, at a dcada de 1970, a sade da mulher caracterizava-se por uma nfase pronatalista, o que se traduzia nas polticas pblicas de sade em aes voltadas, preferencialmente, para o ciclo gravdico-puerperal. Assim, a partir de um discurso calcado em argumentos biolgicos, reiterava-se a naturalizao das diferenas entre os sexos, produzindo uma mulher/me. De acordo com esses autores, no mesmo perodo, com o processo de democratizao da sade, constituiu-se o cenrio ideal para o questionamento do modelo vigente de ateno sade das mulheres. A criao do PAISM, em 1983, representou um marco histrico das polticas pblicas voltadas s mulheres; a integralidade passa a ser vista como resultado de uma atitude tica e tcnica dos(as) profissionais e uma adequao da estrutura dos servios de sade em seu todo. Os movimentos sociais, especialmente os de mulheres, tiveram um papel decisivo na construo dessa agenda de reforma, reivindicando tanto a democratizao das decises e resultados como o acesso aos servios pblicos e a melhoria das condies de vida. Especificamente no que se refere aos movimentos de mulheres, ao mesmo tempo em que denunciavam desigualdades de classe, passaram a discutir temas relativos condio da mulher, tais como sexualidade, contracepo, violncia, aborto, etc. A partir
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disso, houve uma convergncia com o movimento feminista, o qual, diferentemente dos movimentos com participao de mulheres, elegia como foco a superao das desigualdades presentes nas relaes entre homens e mulheres, incluindo na agenda pblica a questo de gnero (Farah, 2004). Desse modo, as mudanas de abordagem nas polticas de sade da mulher resultaram da convergncia de interesses e concepes do movimento sanitrio e do movimento feminista, irradiando-se, dentro da rede de servios de sade, um novo pensar e agir sobre a questo da mulher (Costa & Aquino, 2002). A partir dessa interlocuo entre representantes dos movimentos de mulheres e os profissionais da rea da sade, consolidou-se a ideia de ateno integral sade da mulher presente no PAISM. O conceito de integral deveria no s enfatizar a ligao do colo, do tero e das mamas, mas tambm de outros aspectos no fsico-biolgicos da vida das mulheres. Ou seja, o atendimento em sade deveria estar norteado por uma abordagem das mulheres como seres completos, no apenas como partes isoladas de um corpo, mas pessoas que vivem um momento emocional especfico e esto inseridas em um determinado contexto socioeconmico. O PAISM foi anunciado como uma abordagem diferenciada de sade da mulher, a partir do rompimento da viso tradicional, principalmente no mbito da Medicina, que centrava o atendimento s mulheres nas questes reprodutivas. Um dos aspectos salientados como um salto de qualidade foi a incluso, nas polticas pblicas de sade, da contracepo, a partir do entendimento da mulher como sujeito ativo no cuidado de sua sade, considerando todas as etapas de vida (Giffin, 1991). Para Osis (1998), durante a dcada de 1970, os movimentos de mulheres caracterizaram-se pelo combate ideia de planejamento familiar presente na atuao da Bemfam (Bem-Estar Familiar no Brasil), o qual postulava a noo de que a superao da pobreza relacionavase com a diminuio da natalidade. Dessa maneira, algumas suspeitas surgiram em relao a uma possvel vinculao do PAISM questo do controle populacional, sobretudo em vista do momento em que o programa foi lanado, exatamente quando o governo brasileiro sofria presses externas para adotar uma poltica demogrfica explcita e justamente durante uma CPI (Comisso Parlamentar de Inqurito) para investigar o crescimento populacional.

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Entretanto, a autora considera que um dos pontos cruciais do PAISM foi justamente a incluso da anticoncepo como uma das atividades da assistncia integral sade da mulher, uma vez que esta se contrapunha s concepes disseminadas pela Bemfam2, por exemplo. Assim, o PAISM buscou romper com o enfoque central dos programas de sade maternoinfantil anteriores, os quais visavam a intervir sobre os corpos das mulheresmes, assegurando que os corpos dos filhos fossem adequados s necessidades de reproduo social (Osis, 1998). A partir dessa breve contextualizao, podemos distinguir dois momentos no campo da sade da mulher: antes e depois da criao do PAISM. Assim, torna-se necessrio problematizar o que os autores citados acima marcam como uma mudana na forma de pensar a sade da mulher, indagando-se como isso incide sobre o sujeito-mulher, a partir de determinados jogos de fora. De acordo com Deleuze (2005), Foucault explica que os enunciados so, essencialmente, raros (p. 14), porm, o que nos faz estranhar, quanto aos enunciados, [ que] no s [...] poucas coisas sejam ditas, mas que poucas coisas possam ser ditas (p. 15).
Os enunciados no so palavras, frases ou proposies, mas formaes que apenas se destacam de seus corpus quando os sujeitos da frase, os objetos da proposio, os significados das palavras mudam de natureza, tomando seu lugar no diz-se, distribuindo-se, dispersando-se na espessura da linguagem (Deleuze, 2005, p. 29).

Para esse autor, seguindo um paradoxo constante em Foucault, a linguagem s se agrega a um corpus para constituir tanto em meio de distribuio como de disperso dos enunciados, sendo que, assemelhando-se a um caleidoscpio, tudo muda, conforme o corpus considerado e a diagonal que se trace. Como critrio de escolha do corpus, Foucault elege os focos difusos de poder acionados por determinado problema. Marcello (2004), ao discutir o que denomina como dispositivo da maternidade, o qual se alicera em trs grandes eixos saber, poder e (produo de modos de) subjetivao aponta que as curvas de visibilidade e regimes de enunciabilidade permitem a criao do sujeito-me, sendo que essas curvas e regimes so fixados pelo prprio dispositivo que os sustentam. No se trata de compreender a maternidade como natural, mas como se
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Como exemplos da poltica de anticoncepo relacionada ao Bemfam, podem-se citar a distribuio de plulas sem explicao adequada do uso, ligadura tubria, tradicional enfoque dado regulao da reproduo via o controle do corpo feminino.

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agisse tal qual uma fonte de luz que ilumina, se difunde e d visibilidade, fazendo com que se produza o sujeito-me em toda sua positividade (p. 201). Nessa perspectiva, podemos perguntar: o que pode ser dito sobre as mulheres no campo da sade, a partir de determinadas relaes de fora e formas de saber que lhe so correlatas? Considerando-se essa ideia de dispositivo da maternidade, o qual, mediante prticas discursivas e no discursivas, constitui sujeitos-mes, podemos pensar que as polticas pblicas voltadas para a sade da mulher organizam-se em torno de um produzir materno, seja por enfatizar as questes reprodutivas, tal como ocorria at a dcada de 1970, seja por buscar uma ateno integral sade da mulher, tal como a proposta do PAISM. Assim, concordamos com a afirmao de Marcello (2004), que postula que o dispositivo da maternidade, mais do que fazer ver e dizer uma maternidade hegemnica, ocupa-se em fazer ver e dizer diferentes modalidades maternas (maternidade adolescente, homossexual, aps os 40 anos, solteira, etc.), fazendo-as visveis e dando-as a conhecer, especialmente em suas diferenas. Dessa maneira, podemos entender que as questes reprodutivas seguem centrais nos dois momentos de pensar-se a sade da mulher, seja para afirm-las como parte de uma suposta essncia feminina, seja para reivindicar outras formas de ateno sade e de direito ao corpo, incluindo o aborto, a contracepo, as relaes entre homens e mulheres, entre outros temas. Nesse sentido, foram construdas diferentes solues para um problema, compreendendo-se que essas diferentes solues resultam de uma forma especfica de problematizao (Foucault, 2004). Porm, podemos dizer que o que est em jogo, nesses locais de visibilidade e de enunciao de nosso tempo, o incessante produzir materno (Marcello, 2004, p. 202). Ao interrogar sobre o campo de sade da mulher, sobre os discursos que o constituem como um objeto de saber-poder, necessrio voltarmo-nos para o conjunto de prticas que produzem o sujeito mulher, usando-se determinadas tcnicas, ferramentas e categorias para construir, examinar e intervir sobre esse sujeito. Comaanliserealizada,podemosextrairalgunsenunciados,apartirdedeterminadas reas de dizibilidade e visibilidade3, que se multiplicam nos documentos, nas falas de profissionais e usurias(os), no espao hospitalar, compondo o campo da sade da
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De acordo com Marcello (2004), As curvas de visibilidade no podem ser confundidas, no caso, com as formas palpveis, com figuras ou com imagens veiculadas. Do mesmo modo, os regimes de enunciabilidade no se referem imediatamente aos ditos, s falas proferidas ou mesmo escritas. [...] Subsistem somente a partir de condies especficas de luminosidade e sonoridade, positivadas tanto pelas relaes de fora, como por outras formas de saber que lhes so correlatas. Tais unidades (o visvel e o enuncivel) s podem ter existncia a partir de uma combinao meticulosa entre palavras, frases e proposies; a partir de um entrecruzamento especfico que, ento, lhes confere condio de existncia. Como aprend-los? Rachando, abrindo, dilacerando ou, talvez, talhando as prprias palavras, frases e proposies para extrair, extirpar delas os enunciados que lhes so correspondentes (p. 201).

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mulher. Para se extrair os enunciados que, como apontado anteriormente, so raros necessrio um trabalho de polimento, recortando-os, moldandoos, recolhendo-os em sua totalidade e multiplicando-os. No se trata, assim, de interpretaes, de buscar um sentido oculto nas frases ou proposies, mas, como assinala Deleuze (2005), ater-se inscrio do que dito. Poucas coisas assim podem ser ditas sobre as mulheres, entre as quais destacamos: 1) elas existem; 2) so diferentes dos homens; 3) so mes. Nessa perspectiva, fundamenta-se a existncia de uma rea de sade da mulher, com polticas pblicas especficas. Tal rea fica naturalizada, visto a fixao do sujeitome no discurso que o tornou objeto. A ttulo de ilustrao, sublinhamos a existncia, nos currculos de alguns cursos da rea da sade, de uma disciplina denominada Sade da Mulher, havendo como correspondente no uma Sade do Homem, mas uma Sade do Adulto, justificando-se a partir de argumentos embasados nas diferenas biolgicas entre os sexos (os quais, entretanto, alm de excluir a mulher da categoria adulto, acabam por fixar somente a mulher no mbito da sade reprodutiva). Assim, tais enunciados combinam-se de vrias maneiras no campo da sade da mulher, forjando verdades que correspondem construo de lgicas especficas e organizando, em torno do sujeito-me, estratgias de poder, formas de saber e modos de relao consigo e com os outros. Nessa vontade de verdade, proliferam enunciaes que renem condies de entrar na ordem do discurso, como, por exemplo: o parto normal traz mais vantagens para a mulher e para o beb; mamar no peito mais vantajoso para a mulher e para o beb; quem ama amamenta. Nardi e Silva (2005) afirmam que, se a produo de verdade relaciona-se ao saber que os sujeitos usam para compreenderem a si mesmos, cada verdade sustenta um ideal para determinado grupo, cultura e sociedade, servindo tanto para justificar formas de dominao quanto de resistncia. Assim, tomando-se os enunciados sobre a sade da mulher, evidencia-se que se vai (con)formando uma forma de ser mulher, a partir das prticas em sade voltadas para elas: uma mulher que deve ser vista como diversa (mas predominantemente heterossexual e me); cujo corpo marcado pelas questes reprodutivas; sujeito de direitos mulher cidad; sendo que a assistncia, ao mesmo tempo em que deve ser de qualidade e com garantia de acesso s tecnologias, deve assegurar o uso de formas naturais e mais adequadas sade da mulher e do beb (ou seja, parto normal e amamentao ao seio). Ao fazermos esta discusso, no buscamos apontar se tal construo certa ou errada (defendendo, por exemplo, que um modo de amamentar melhor
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ou pior do que outro). O propsito mostrar que tais verdades no so eternas ou naturais, mas se produzem a partir de determinadas linhas de fora que traam o que pode ser visto e dito em determinada poca, compondo o campo da sade da mulher. Trata-se, portanto, de compreender esses discursos como prticas, os quais formam, sistematicamente, o objeto mulher sobre o qual falam, sendo que, para a mulher, articulada pelo dispositivo da maternidade, as polticas pblicas em sade reservam determinadas formas de cuidado de si e do outro (no qual a figura do beb ocupa um lugar central).

Das polticas pblicas aos espaos e temticas: produo de sujeitos

Considerando-se que a presente pesquisa focalizou a sade da mulher como um campo de produo de sujeitos e que as polticas e programas direcionados a essa populao articulam-se a novos objetos, constituindo distintos modos de subjetivao, cabe indagar quais espaos e temticas so constitudos pelos diferentes discursos que forjam o SUS. Como trazido anteriormente, at a dcada de 1970, as polticas pblicas direcionadas para a sade da mulher tinham um carter voltado apenas para as questes reprodutivas, sendo que, com a criao do PAISM, essa rea passa a ser foco de investimentos, abarcando princpios que mais tarde seriam incorporados na prpria concepo do SUS (por exemplo, a noo de integralidade). Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005), o processo de construo do SUS tem grande influncia sobre a execuo do PAISM. O SUS vem sendo implementado com base nos princpios e diretrizes contidos na legislao bsica: Constituio de 1988, Lei n. 8.080 e Lei n. 8.142, Normas Operacionais Bsicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS), editadas pelo Ministrio da Sade. Particularmente com a implementao da NOB 96, consolida-se o processo de municipalizao das aes e servios em todo o Pas. A municipalizao da gesto do SUS vem constituindo-se num espao privilegiado de reorganizao das aes e dos servios bsicos, entre os quais se colocam as aes e os servios de ateno sade da mulher. Ao interrogar sobre como as polticas pblicas de sade (con)formam as prticas hospitalares, no pretendemos averiguar uma suposta adequao das polticas s aes realizadas pelos(as) profissionais de sade, uma vez que discurso e prtica no podem ser dissociados. Tambm no consideramos aqui uma relao vertical de poder, com um nico centro irradiador, a partir do qual se entenderia que as polticas pblicas seriam resultantes de diretrizes definidas exclusivamente pelo Ministrio da Sade. Mas, acompanhando

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Foucault, entendemos que no existe algo unitrio e global chamado poder, mas unicamente formas dspares, heterogneas, em constante transformao. O poder no objeto natural, uma coisa; uma prtica social e, como tal, constituda historicamente (Machado, 1979, p. X). Trata-se, assim, no de um poder central, mas de micropoderes, que se situam na vida cotidiana, em todo o corpo social e no acima dele e que intervm na realidade mais concreta dos indivduos, isto , nos seus corpos. Ao pensar nas prticas engendradas pelos discursos sobre sade da mulher, devemos atentar para a dinmica desta constituio: diretrizes ministeriais, movimentos sociais, relaes na maternidade de um hospital regional. Apesar das estratgias de poder de um Estado centralizado, apontamos que
[...] Os poderes perifricos e moleculares no foram confiscados e absorvidos pelo aparelho de Estado. No so necessariamente criados pelo Estado, nem, se nasceram fora dele, foram inevitavelmente reduzidos a uma forma ou manifestao do aparelho central. Os poderes se exercem em nveis variados e em pontos diferentes da rede social e, neste complexo, os micropoderes existem integrados ou no ao Estado, distino que no parece, at ento, ter sido muito relevante ou decisiva para as suas anlises (Machado, 1979, p. XII).

A partir disso, discutimos a interseo entre algumas temticas que emergiram durante a anlise dos dados entre as quais destacamos a humanizao e questes relativas identidade/diferena e espaos de interveno a mulher, a famlia, o beb e a prpria equipe de sade. Salientamos que a discusso dessas temticas e dos espaos de interveno constitui um recorte especfico, delimitado pela perspectiva terica assumida neste estudo. A temtica da humanizao permeia todos os documentos analisados, assim como as observaes realizadas no hospital. O PNAISM4 afirma a humanizao como um princpio, alertando que a humanizao da ateno em sade [...] um processo contnuo e demanda reflexo permanente sobre atos, condutas e comportamentos de cada pessoa envolvida na relao. preciso maior conhecimento de si, para melhor compreender o outro com suas especificidades e para poder ajudar sem procurar impor valores, opinies ou decises. Os manuais do Ministrio da Sade enfatizam, de forma geral, a importncia da ateno humanizada, buscando sensibilizar as equipes de sade para os aspectos emocionais, culturais e socioeconmicos envolvidos em uma poltica de ateno integral sade.
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O PNAISM a poltica responsvel por definir aes que sero desenvolvidas para as usurias do programa (PAISM).

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Por outro lado, outra temtica que atravessa os documentos, embora de forma menos perceptvel, a questo referente identidade/diferena. Tal temtica tem uma vinculao estreita com o movimento feminista, o qual, conforme Hall (1997), trouxe consigo as discusses referentes s polticas de identidade. Para esse autor, as sociedades contemporneas caracterizamse pelas diferenas, pois vm sofrendo mudanas estruturais, as quais tm fragmentado as paisagens culturais (de gnero, classe social, sexualidade, raa, etnia, nacionalidade, etc.) que, at ento, possibilitavam aos indivduos uma referncia estvel no mundo social. Desse modo, as sociedades modernas so permeadas por diferentes divises que produzem distintas identidades para os indivduos. Ressalta-se ainda que identidade no entendida aqui no sentido tradicionalmente proposto pela Psicologia, mas como posies de sujeitos, as quais no so fixas, mas mveis e continuamente (trans)formadas de acordo com as formas pelas quais os indivduos so interpelados pela cultura. Fischer (2001) traz a discusso de Foucault sobre os anormais para que se compreendam as disputas contemporneas no que se refere identidade/ diferena. Para a autora, as lutas em torno do respeito diferena organizamse em torno de grupos que se confrontam com o poder e so classificados a partir de parmetros de normalidade/anormalidade, ao mesmo tempo em que sofrem uma captura institucional a partir da prpria afirmao da diferena. Percebe-se, assim, que essa temtica se faz presente nos diferentes documentos analisados, especialmente quando alertam para as questes de classe social, raciais, tnicas, religiosas, assim como diferenas regionais. O documento no qual essa preocupao fica mais explcita o manual que trata da Ateno Sade das Mulheres Negras, o qual se filia ao princpio do SUS que trata da equidade, porm todos os outros tambm abordam, sob distintos ngulos, os aspectos relativos s polticas de identidade. Cabe apontar ainda que, seguindo a ideia da autora acima citada, conforme tais diferenas so afirmadas, tambm acabam capturadas pelo discurso das instituies, ou seja, passa-se a prescrever formas de viver e de se relacionar que contemplem as chamadas diferenas. Tais temticas imbricam-se5 em espaos de interveno especficos: a mulher, a famlia, o beb e a equipe de sade. Tais espaos so marcados de formas distintas, sendo que sua interseo vai compondo o campo de sade da mulher. Assim, por exemplo, o Manual de Assistncia Pr-Natal
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A escolha desse termo intencional, pois no se trata de apontar uma relao de causa-efeito, em que um polo resulta em outro, mas um emaranhado, na qual os polos se misturam, confundem-se, sendo que a mudana em um supe a transformao do outro, sem que se possa determinar seu incio ou trmino.

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(2000), ao trazer a importncia de aes de educao em sade, assinala que as gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre os companheiros e familiares, enfatizando sempre a importncia de qualificao da equipe no sentido de desenvolver uma ateno integral de sade, visto que este tem a oportunidade de colocar seu conhecimento a servio do bem-estar da mulher e do beb [...]. Ao tomar-se o parto como um analisador, interessante apontar que, embora as temticas de humanizao e de identidade/diferena se faam presentes 6, na definio de regras que regulam os nascimentos, h ainda a supremacia do discurso mdico, privilegiando-se assim questes fisiolgicas, as quais so tidas como universais. Tais regras determinam o local correto de ocorrer o parto, as posies que a mulher deve assumir, as pessoas que devem/podem assisti-lo, as condutas dos(as) profissionais de sade, assim como os comportamentos mais adequados para a mulher (inclusive prescrevendo qual a reao que esta deve ter no momento do nascimento do beb). Os ritos de internao colocam o corpo dentro de rotinas: a mulher deve passar por uma srie de procedimentos (exame de toque, enema, tricotomia, banho, puno venosa), usando a roupa do hospital e seguindo as prescries de como sentir a dor para ter seu filho (tais modelos envolvem deitar de uma determinada forma, respirar em determinado ritmo, ter sua presso arterial controlada em determinado tempo, caminhar, ficar sob o chuveiro, etc.).
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Sade da mulher e prticas de governo: algumas consideraes

Para encerrar a discusso aqui proposta, usamos uma frase que guiava uma gincana realizada no hospital durante a semana da CIPA: Onde tudo comea. Consideramos que esta frase significativa na medida em que aponta para as questes de governo, trazendo a ideia de que a vida j comea a ser governada desde antes do nascimento. A mulher colocada, assim, sob exame e vigilncia constante, a partir de determinadas estratgias que historicamente foram se articulando no sentido de regulao e controle dos corpos. Nessa perspectiva, tais prticas agem sobre corpos individuais, orientando a ao e produzindo sujeitos compatveis com uma sociedade determinada. Ao trazer como espaos de interveno tambm a famlia, o beb e a equipe de sade,
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Em uma das observaes, uma obstetra referiu-se ao parto, dizendo que dar luz uma criana no simplesmente um ato fisiolgico, mas um evento definido e desenvolvido num contexto cultural.

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pode-se pensar que essas estratgias de governo se refinam, tornando-se mais eficazes. Foucault (2003) pontua que o problema do governo surge com intensidade no sculo XVI, a partir de questes muito diversas, tais como, o governo de si mesmo, o governo das almas e das condutas, o governo das crianas, etc. Assim, com o propsito de alcanar determinados objetivos, passa-se a dispor das coisas, utilizando-se mais de tticas do que de leis ou, no limite, usando as leis como tticas, de modo que, mediante determinados meios, seja possvel atingir as finalidades desejadas. Nesse primeiro momento, elege-se a famlia como modelo de governo. A partir do sculo XVIII, o grande crescimento demogrfico faz aparecer o problema da populao, que passa a ser objeto de vigilncia, anlise, intervenes, etc., esboando-se o projeto de uma tecnologia da populao (estimativas demogrficas, expectativa de vida, taxas de morbidade, crescimento de riquezas, taxas de natalidade, desenvolvimento da educao, entre outros). Desse modo, o corpo (tanto do indivduo quanto das populaes) surge como portador de outras variveis que no somente raros ou numerosos, ricos ou pobres, fortes ou fracos, mas mais ou menos teis, com maior ou menor chance de sobrevivncia, mais saudveis ou mais doentes, mais ou menos capazes de aprender. Dessa maneira, a arte de governo ligou-se emergncia do problema da populao, cuja perspectiva permitiu afastar definitivamente o modelo da famlia, recentrando essa noo de economia. Assim, a famlia, como modelo de governo, deu lugar populao, uma vez que esta ltima tem regularidades e efeitos prprios sua agregao, os quais so irredutveis famlia. Entretanto, se a famlia deixa de ser modelo de governo, passa a ser um segmento privilegiado de interveno:
[...] Quando se quiser obter alguma coisa da populao quanto ao comportamento sexual, quanto demografia, ao nmero de filhos, quanto ao consumo, bem atravs da famlia que isso dever passar. Mas a famlia, de modelo, vai se tornar instrumento, instrumento privilegiado para o governo das populaes, e no modelo quimrico para o bom governo (Foucault, 2003, p. 2990).

Assim, a populao surge como sujeito de necessidades e aspiraes, e tambm como objeto de governo, marcando o nascimento de uma arte, mediante tticas e estratgias absolutamente novas.

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Portanto, nos seus estudos, Foucault busca entender como se d o governo de si e dos outros mediante a produo de verdades7. Foucault (1987) discute o aparecimento de um poder disciplinar, o qual vem expressar uma outra forma de atualizao das estratgias de poder, diferente das sociedades de soberania. A disciplina busca fabricar o que Foucault nomeia como corpos dceis, aumentando as suas foras (em termos de sua utilidade), ao mesmo tempo em que diminuem essas mesmas foras (em termos da obedincia). As prticas disciplinares ocupam-se, em primeiro lugar, do controle, a partir do exame e do esquadrinhamento minucioso do corpo, visando economia, eficcia dos movimentos e sua organizao interna para tal, a disciplina organiza os espaos, regula os tempos e os movimentos. O corpo humano entra em uma maquinaria de poder que o esquadrinha, o desarticula e o recompe (p. 127).
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Ao discutir o pan-optismo8, Foucault coloca que este marca no apenas o apogeu de uma sociedade disciplinar, mas tambm anuncia a transio para a sociedade de controle, sendo que o controle ser exercido mediante formas cada vez mais sutis de assujeitamento, moldando nossos corpos no apenas no exterior, mas, sobretudo do interior, atravs de uma homogeneizao dos nossos modos de pensar, agir e sentir (Nardi e Silva, 2005, p. 192). Nardi e Silva (2005) assinalam que, na sociedade contempornea, a lgica disciplinar no necessita mais de uma visibilidade permanente sobre aqueles sobre os quais se exerce o poder, visto que este se torna mais sutil, instantneo e eficaz. H, assim, uma interiorizao e invisibilizao das normas em todas as esferas da vida a partir da construo de determinadas tcnicas de si. A partir disso, podemos pensar que os discursos sobre sade da mulher ditam determinadas formas de viver, produzindo modos de subjetivao: sujeitos-mes, mediante a constituio de regimes de verdade. Usando a configurao de determinados espaos e temticas consideradas pertinentes sade da mulher, os quais se articulam ao dispositivo da maternidade, as polticas pblicas de sade marcam o nascimento como estratgia de governo da populao, uma vez que
Um novo conceito de sade que considere a conscincia plena de cidadania dos indivduos exige novas posies e, portanto, novos
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Nas palavras do filsofo: [...] Por produo de verdade, [...] no entendo a produo de enunciados verdadeiros, mas a disposio de domnios em que a prtica do verdadeiro e do falso pode ser, ao mesmo tempo, regulamentada e pertinente (Foucault, 2003, p. 343). Conforme Foucault (1987), O pan-ptico uma mquina de dissociar o par ver/ser visto: no anel perifrico se totalmente visto, sem nunca ver; na torre central, v-se tudo sem nunca ser visto. Dispositivo importante, pois automatiza e desindividualiza o poder (p. 178).

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ordenamentos culturais. A humanizao do nascimento s possvel se cidados e cidads, profissionais de sade e gestantes, sociedade em geral, assimilarem esses conceitos pode ser o primeiro passo (Brasil, 2001).

Portanto, se enquanto as polticas pblicas de sade formulam uma sade da mulher e no uma sade do homem, podemos dizer que essa maior visibilidade da mulher se relaciona no com uma maior valorizao, mas como um processo de fabricao de individualidade celular, orgnica, gentica e combinatria, que tm a norma e os desvios como referncia (Portocarrero, 2004, p. 175). Citando Foucault, essa autora observa que, em um sistema de disciplina, h uma maior individualizao da criana do que do adulto, do louco em relao ao normal, do homem doente do que o saudvel, etc. Nesse sentido, acrescentaramos: da mulher em relao ao homem, sendo que tal processo funciona como estratgia de governo, homogeneizando as multiciplicidades, ao mesmo tempo em que individualiza, fixando diferenas e as inserindo em um quadro de utilidade, a partir de tcnicas de poder centradas na vida.

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