1.4.

tica Mdica y Racionalidad Econmica

Prof. Matilde Machado

La tica mdica lleva a que el mdico trate de proporcionar el mximo beneficio que pueda a sus pacientes. Con este fin conseguir recursos cada vez menos efectivos para alcanzar su objetivo. Sin embargo, como los recursos son escasos esto no es, por lo general, una prctica eficiente ya que para dar el mximo a un paciente se deja de atender a otros. Es decir la tica mdica pasa por alto al coste de oportunidad de los recursos utilizados. La tica mdica debe por tanto ampliarse e incluir el concepto de Bien Comn (es decir no solamente de un paciente pero de todos pacientes incluyendo los futuros pacientes) El ptimo individual ptimo social

2010/2011

Prof. Matilde Machado

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Eficacia: mide la capacidad de que un individuo en una poblacin definida se beneficie de una intervencin mdica en particular o de un medicamento en particular a la resolucin de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuacin. Se establece habitualmente de forma experimental y tiene validez universal. Efectividad: pretende medir lo mismo que la eficacia pero bajo condiciones reales de actuacin que difieren de las condiciones ptimas o experimentales. No tiene por tanto aplicacin universal. Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg.

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

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Los experimentos donde se determina la eficacia suelen basarse en una divisin aleatoria de los sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser tico dejar a alguien fuera del grupo de tratamiento. Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios.

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Ejemplos donde la Eficacia Efectividad:

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1) Pldora anticonceptiva: eficacia 99.7%,efectividad=92% 2) Frmaco para la hipertensin: Eficacia en laboratorio = 75% Efectividad en la practica = 30,6%

Como se justifican estas diferencias? En la prctica:

a) Precisin diagnstica por parte del mdico =95% (es decir que 5% de los casos de hipertensin son un error de diagnstico) b) Prescripcin correcta del frmaco =66% (es decir que 44% de los casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el frmaco) c) Tasa de observacin correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35% de las personas no han tomado el medicamento como se debera) Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306
100 personas que toman el frmaco Eficacia en laboratorio

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

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Algunas limitaciones a la introduccin de criterios de eficiencia en la prctica clnica: 1. Conocimiento desigual de la Eficacia y Efectividad de los procedimientos y medicamentos. A esto se llama Efectividad Subjetiva: se basa en la experiencia individual del mdico sobre determinados procedimientos o mtodos clnicos. La efectividad subjetiva es ms predominante en aquellas reas clnicas donde no se sabe la eficacia de los mtodos clnicos. D origen a los llamados estilos de practica que llevan a variaciones en mtodos (ej. Hospitalizaciones) que no se pueden explicar por diferencias en los diagnsticos, edades, formas de pago, etc. Nota: mientras subsistan niveles altos de incertidumbre resultantes de la efectividad subjetiva es difcil establecer cuales son los mtodos/tratamientos ms eficientes as como a nivel macro establecer el nivel ptimo de gasto.

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

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2. Concepto inadecuado de tica mdica 3. Disfuncionalidad organizativa entre el mdico (el decisor de facto) y la gerencia 4. Presencia de Incentivos Perversos 4.1. Falta de Incentivos a la eficiencia la remuneracin de los mdicos se ve muy poco o nada afectada por su actuacin; poca competencia en el sector. 4.2. Como dar incentivos: En este mercado esto es particularmente difcil ya que el mdico puede generar su propia demanda debido a la asimetra de informacin. As por ejemplo si el mdico es pagado por cada servicio (FFS Fee for Service) tendr incentivos en ofrecer ms de lo que el paciente realmente necesita. O si al hospital se le paga por das de estancia entonces seguro que la estancia media aumentar. Tambin conviene evitar que la propiedad de los centros clnicos sea del propio mdico.

Prof. Matilde Machado

Efectividad
Supongamos que los pacientes reaccionan al tratamiento de la siguiente forma
Valoracin del beneficio en euros (Output)

Tmax El tratamiento es efectivo hasta el nivel Tmax

Coste del tratamiento (Euros)

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Eficiencia
A los economistas nos interesa adems si la provisin de tratamiento es eficiente. La efectividad (o la eficacia) son condiciones necesarias a la eficiencia. Pero cul es el nivel de tratamiento eficiente?

Prof. Matilde Machado

Eficiencia
El nivel de tratamiento eficiente se determina cuando el beneficio (medido en euros) de 1 unidad adicional de tratamiento es igual al coste de esa unidad adicional. . Volvamos entonces a la figura anterior

Prof. Matilde Machado

Eficiencia
Beneficio de 1 unidad adicional (tangente) = Coste de 1 unidad adicional Valoracin del beneficio en euros (Output) Y* Coste=Beneficio

45 T* Tmax Coste del tratamiento (Euros)

El nivel eficiente T* es menor que Tmax

Prof. Matilde Machado

Eficiencia
El nivel de tratamiento eficiente puede ser distinto para distintos pacientes/proveedores. En este caso ambos pacientes
Paciente B reciben cantidades eficientes de tratamiento sin embargo los datos son: YB YA Paciente A T*A > T*B y YA < YB Lo que hace con que parezca que se est siendo ineficiente con el paciente A. T*B T*A Coste del tratamiento (Euros)

Valoracin del beneficio en euros (output)

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Eficiencia
Para evitar estos errores en la practica: 1. Controlar por case-mix. El paciente A reacciona ms lentamente al tratamiento que el paciente B, puede tratarse de un paciente mayor de edad, desempleado, o con episodios de enfermedad mental. 2. Pensar que los promedios pueden llevar a conclusiones precipitadas y errneas.

Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

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En este trabajo utilizaba datos de clnicas de tratamiento de adicciones (mayoritariamente alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU). Todas con alguna financiacin pblica, todas no metadona. Restring el anlisis a programas de no residentes. La medida de output que utilic era la fraccin de pacientes abstinentes al alta por clnica por trimestre.

Prof. Matilde Machado

Un ejemplo, Machado (2001)

Idea: Si los fondos pblicos fuesen asignados de forma eficiente, entonces esperaramos que un aumento en la financiacin llevase a un aumento en el output (pendiente positiva). Sin embargo si miramos los datos, la relacin entre las tasas de abstinencia y los gastos per capita es NO POSITIVA.

Prof. Matilde Machado

Un ejemplo, Machado (2001)

-- = predicted; o = actual t-ratio of OLS coefficient on curr. expenditures pc = -2.023 1 fraction of abstinent discharges

.75

.5

.25

0 0 1000 3000 5000 current expenditure pc 7000 9000

Fig. 1 Current Exp. per Patient vs Abstinence Rate

Prof. Matilde Machado

Un ejemplo, Machado (2001)

Esta correlacin negativa es antes de corregir por casemix. Adems es posible que la el estado (la agencia estatal en este caso tena informacin sobre los pacientes de cada clnicas) financiase ms generosamente aquellos programas con un case-mix ms difcil. Sin embargo, despus de corregir por todos estos factores, la estimacin demostr que el impacto de financiacin adicional en las tasas de abstinencia era estadsticamente nulo. La conclusin ms optimista predice que el coste promedio de producir un paciente abstinente adicional sera de 615.801,00 dlares mientras que el coste medio es de 1537,80.