SERVICIO DE SALUD VALDIVIA HOSPITAL BASE VALDIVIA DIRECCIN

PROTOCOLO DE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

DEPARTAMENTO DE GESTIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA

PRIMERA EDICIN 2009

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EDICIN: PRIMERA FECHA: SEPT 2009 PGINA: 2 DE 16 VIGENCIA: SEPT 2012

INDICE DE CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INTRODUCCION OBJETIVO ALCANCE DESTINATARIOS RESPONSABLES DEFINICIONES VALORACIN RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN Objetivo Factores de Riesgo de UPP Materiales Ejecutor Procedimiento Objetivo Recomendaciones generales Materiales Ejecutor Procedimiento 3 3 3 4 4 4 6 6 6 6 6 6 7 7 8 8 9 9 9 10 11 11 11 11 13 14 15 16

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9.

MEDIDAS DE PREVENCIN DE UPP

PROGRAMA DE SUPERVISIN CUMPLIMIENTO PROTOCOLO DE PREVENCIN UPP

10. INDICADOR DE EVALUACIN DE CALIDAD 11. DISTRIBUCIN 12. ACTUALIZACIN 13. PARTICIPANTES ELABORACIN DOCUMENTO 14. REFERENCIAS ANEXO N 1- ESCALA DE BRADEN DE VRUPP ANEXO N 2 HOJA DE VALORACIN DE RIESGO DE UPP ANEXO N 3 PROCEDIMIENTO CAMBIO DE POSICIN ANEXO N 4 - PROCEDIMIENTO USO COLCHN ANTIESCARAS

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1. INTRODUCCIN El mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados bsicos de los pacientes. Las UPP no son una enfermedad, son accidentes asistenciales y podran haberse prevenido en el 95% de los pacientes. (Hibbs en 1987) y (Waterloo J. en 1996). Segn la normativa vigente, las UPP son tomadas como uno de los principales indicadores de calidad en la atencin sanitaria, tendiente a aumentar la seguridad de los pacientes durante la estada hospitalaria. Las UPP, hoy representan un problema de Salud Pblica con graves repercusiones en la prdida de salud del individuo, aumento del riego de mortalidad e importantes aumentos de los costos sociales y econmicos; adems de, implicancias tico/ legales que van en aumento y que cada da son de mayor impacto para las instituciones de salud. Dado el alto impacto socio-econmico y legal de las UPP se hace imprescindible la utilizacin de una herramienta, debidamente validada y que sea utilizada como criterio de asignacin de recursos preventivos que produzcan un aumento en la eficacia de stos. Dicha herramienta es la Escala de Valoracin del Riesgo de Braden, la cual segn revisiones sistemticas, es la escala que mejor predice el riesgo de desarrollar UPP ((OR: 4,08) frente al juicio clnico que no es un buen predictor de UPP (OR: 1,69)) Epidemiolgicamente en Chile se estiman 40.000 UPP/ Ao (Ministerio de Salud, 2005), con una prevalencia de 4 a 29%; si bien las UPP pueden presentarse a cualquier edad, su prevalencia aumenta en pacientes ms aosos y pacientes postrados, siendo estos ltimos cada vez ms jvenes. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada por un Equipo Interdisciplinario que permita dar continuidad de atencin de estos pacientes que ingresan al Hospital Base Valdivia, protocolizando las acciones de los diferentes estamentos involucrados y as poder disminuir el riesgo de desarrollar UPP y contener el alto costo que conllevan para el paciente y la institucin. 2. OBJETIVOS Estandarizar criterios para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por presin Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos del establecimiento, para la prevencin y el cuidado de las lceras por presin en los pacientes hospitalizados. Determinar la incidencia de este tipo de eventos adversos de la atencin y analizar sus causas.

3. ALCANCE El Protocolo para la Prevencin de lceras por Presin ser aplicado a todos los pacientes adultos y peditricos identificados con riesgo segn la Escala de

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Valoracin de Riesgo de lceras Por Presin (EVRUPP) de Braden aplicada al ingresar a hospitalizarse en algn subdepartamento clnico. Se excluye de la aplicacin de este protocolo a las pacientes ingresadas a unidades obsttricas; pacientes ingresados a Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, hospitalizaciones transitorias en salas de observacin de Unidad de Emergencia; hospitalizacin diurna psiquitrica y procedimientos ambulatorios como endoscopas y dilisis. 4. DESTINATARIOS Enfermeras, Mdicos, Matronas, Nutricionistas, Kinesilogos, Tcnicos Paramdicos, alumnos e internos de carreras universitarias y tcnico-profesional del rea de la salud. 5. RESPONSABLES El Departamento de Gestin del Cuidado de Enfermera ser responsable de la elaboracin, difusin, actualizacin del Protocolo de Prevencin de UPP, de la definicin de los indicadores de su evaluacin y monitoreo. Las Coordinadoras de Bloque sern responsables de gestionar los recursos necesarios para la implementacin y cumplimento de las medidas de prevencin, el monitoreo de los indicadores, consolidacin y anlisis de la informacin obtenida, y elaboracin de los planes de mejora. Las Supervisoras de rea sern responsables de la supervisin de las medidas de prevencin y cuidado de las lceras por presin, garantizando la calidad de los cuidados ejecutados y registros, en colaboracin con el equipo profesional y tcnico de enfermera a su cargo. 6. DEFINICIONES LCERA POR PRESIN (UPP): lesin de la piel producida al ejercer una presin mantenida, mayor de 33 mmHg (milmetros de mercurio), sobre un plano o prominencia sea, causando una isquemia que provoca degeneracin de la dermis, epidermis, tejido subcutneo, pudiendo afectar incluso msculo y hueso. Presin: Fuerza perpendicular a la piel, provocando aplastamiento tisular, ocluyendo el flujo capilar a los tejidos blandos, provocando hipoxia y/o necrosis en caso que esta fuerza persista ms all de dos horas. Friccin: Fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel produciendo roces y arrastres. Pinzamiento Vascular: Combinacin de fuerzas (presin y friccin), bajo prominencias seas y se produce cuando el cuerpo se desplaza en forma paralela al plano de contacto. Fuerza de Cizallamiento: Fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30

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EVRUPP: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin. ESCALA DE BRADEN DE VALORACIN DE RIESGO DE UPP: herramienta de categorizacin para identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP, mediante la valoracin de 6 categoras. (Anexo N1) CLASIFICACIN LCERAS POR PRESIN: de acuerdo al grado de compromiso de los tejidos, las UPP se clasifican en cuatro grados Grado I: piel ntegra, se manifiesta por eritema cutneo que no palidece al presionar. En pacientes de piel oscura observar cambios como edema, induracin, decoloracin, calor local, dolor, prurito. Grado II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, flictena o crter superficial. Grado III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente, o que puede estar cubierto por una escara. Grado IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este grado, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. SUPERFICIES DE APOYO: son dispositivos complementarios para la prevencin de lceras diseados para otorgar alivio a la piel y tejidos de la presin, y as favorecer el transporte de oxgeno y disminuir la isquemia. Estos artculos deben ejercer una presin entre 16 y 33 mmHg y cumplir los siguientes requisitos: Alivio de presin tisular. Aumentar la superficie de apoyo. Facilitar evaporacin de la humedad. Disminuir las fuerzas de roce. Buena relacin costo-beneficio. Que cumpla con las normas de Infecciones Intrahospitalarias. Acorde a la necesidad especfica de cada persona (sobreinflado, desinflado). Superficies Estticas: utilizados cuando la persona puede posiciones sin apoyar su peso sobre piel daada. Ejemplo: colchones y cojines estndar, de agua, de fibra entre otros. Superficies Dinmicas: utilizados cuando la persona no puede cambiar de posicin frecuentemente. colchones alternantes de aire (colchn antiescaras) que si no son colocados con el inflado adecuado pueden alcanzar presiones cercanas a los 80 mmHg y llegar a provocar ms lesin de piel, que la que ya pueda tener el paciente. colchones y cojines de flotacin seca que poseen celdas de aire pequeas e interconectadas reduciendo el pinzamiento vascular y la friccin del paciente. (Anexo N 4)

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polmeros, que son dispositivos de gran elasticidad similar a la piel, existen distintas formas para las diferentes zonas de apoyo del cuerpo y permiten gran adaptabilidad permitiendo poca resistencia al movimiento.

7. VALORACIN RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN 7.1 Objetivo: Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por presin mediante la aplicacin de la Escala de valoracin de Braden a los pacientes que cumplen los criterios de inclusin de aplicacin del Protocolo de Prevencin de UPP. Factores de Riesgo de UPP: son caractersticas intrnsecas o extrnsecas al paciente que contribuyen al desarrollo de UPP. Intrnsecos Diabetes ndice masa corporal disminuido Enfermedad vascular perifrica Patologas degenerativas y metablicas Enfermedad vascular perifrica Alteraciones mentales o de conciencia Sepsis Incontinencia fecal y urinaria Hipotensin Malnutrin Edad mayor de 70 aos Limitacin e inmovilidad fsica Tabaquismo Dficit inmunolgico Sequedad de la piel Antecedentes de lceras por presin Extrnsecos Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin, catteres) Uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antispticos que alteran la flora saprofita de la piel Humedad 7.3 Materiales: Escala de Braden de Valoracin de Riesgo de desarrollar UPP (Anexo N1) Hoja de Registro aplicacin Escala de Braden (Anexo N2)

7.4 Ejecutor: Enfermera Clnica a cargo del paciente 7.5 Procedimiento: Cuantificacin de los factores de riesgo del paciente mediante la aplicacin de la Escala de Braden El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categoras puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Segn la puntuacin se identifican los siguientes grupos de riesgo:

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< 12 = riesgo alto 13 15 = riesgo medio

16 18 = riesgo bajo 19 y ms = sin riesgo

La valoracin se realizar al ingreso del paciente a la unidad de hospitalizacin y se har una reevaluacin de acuerdo al riesgo, salvo cambios relevantes: Riesgo Alto: cada 24 horas Riesgo Moderado: a las 72 horas Riesgo Bajo: cada 7 das Se consideran cambios relevantes que exigen una reevaluacin: Una intervencin quirrgica superior a 6 horas La aparicin de isquemia por cualquier causa Los perodos de hipotensin Las prdidas de sensibilidad de cualquier origen Las prdidas de movilidad de cualquier origen Las pruebas diagnsticas invasivas que requieren reposo de 24 horas como la arteriografa. En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados a la Unidad de Paciente Crtico se medir diariamente. El resultado de la valoracin del riesgo de UPP se deber registrar en el Ingreso de Enfermera y en la Hoja de Registro de EVRUPP, la cual se adjunta a la Ficha del paciente (Anexo N 2) En ambos documentos se debe registrar las medidas de prevencin indicadas. En aquellos pacientes en que las medidas preventivas de UPP no fueron efectivas y stas igual se desarrollan, se deber reportar como un evento adverso de acuerdo a la normativa de Vigilancia de Efectos Adversos de la institucin; el manejo tcnico de UPP ser de acuerdo a la normativa institucional de Manejo Avanzado de Heridas. Las UPP que presentan los pacientes al ingreso desde su domicilio u otra unidad, deben ser clasificadas segn grado de compromiso tisular, tratadas y evaluadas en su progresin a la mejora o agravamiento de acuerdo a Protocolo antes mencionado. 8. MEDIDAS DE PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN

8.1 Objetivo: Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos para la prevencin y el manejo de las lceras por presin en los pacientes hospitalizados. Cuidados de la piel

8.2 Recomendaciones generales:

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Revisin diaria de la piel, deteccin precoz alteraciones, valorar temperatura, color, turgor, hidratacin e integridad Evitar uso de agua caliente Usar jabn neutro para disminuir irritacin y sequedad de la piel Mantener hidratacin de piel mediante aporte va enteral y/o parenteral No aplicar masajes sobre prominencias seas. Mantener el rea genital y perianal seca y limpia, especialmente en pacientes con incontinencia Mantener cama limpia, seca y sin arrugas. Lubricar piel con glicerina, evitando el exceso para no macerar piel. Segn disponibilidad, aplicar 2 3 gotas de cidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de riesgo, masajeando muy suavemente para facilitar su absorcin, (2 a 3 veces al da) Uso de pelculas protectoras, no usar hidrocoloides sobre piel indemne como medida para prevenir UPP. Disminuir carga mecnica Cambio de posicin cada 2 a 3 horas, segn riesgo del paciente (Anexo N 3) No arrastrar al paciente para movilizarlo. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales, vendajes evitando la presin constante de una zona. Elevacin no mayor a 30 en decbito lateral Semisentado elevacin no mas de 30 Mantener adecuada nutricin Evaluar cantidad y calidad ingestin alimentacin Evaluar capacidad de masticar y deglutir Asistir en la alimentacin

Superficies de Apoyo No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo, ya que aumenta la presin dentro del aro. Recordar que los dispositivos de apoyo complementarios no sustituyen la movilizacin. Educacin permanente (Paciente, familia, equipo de salud, cuidador). 8.3 Materiales: Jabn neutro Glicerina lquida Guantes de procedimientos Colchn de aire Cojines de moltopren de distintos tamaos forrados en tela de algodn

8.4 Ejecutor: Enfermera Clnica: Indicacin, ejecucin y supervisin medidas prevencin UPP Tcnico Paramdico: Ejecucin de medidas de prevencin

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8.5 Procedimiento: De acuerdo al resultado de la EVRUPP, se tomarn las siguientes medidas especficas: Riesgo Bajo: 16 18 puntos Riesgo Moderado: 13 15 puntos Mantener piel limpia y seca Educacin al paciente y familia sobre cambios posturales en la cama durante su estada hospitalaria. (Anexo N 3) Lubricar piel con glicerina lquida Pesquisa precoz de la(s) causas que pueden provocar UPP (Presin, Friccin y/o Pinzamiento Vascular). Identificar zonas de mayor apoyo del paciente en cama y/o en silla Programar cambios posturales en pacientes ya sea en cama o en silla de ruedas Mantener posicin semisentado no mas de 30 de elevacin para evitar la fuerza de cizallamiento. Utilizar adecuadamente dispositivos de apoyo (moltopren cubierto con gnero, colchones o cojines de flotacin seca, entre otros). Evitar presin constante en una zona con sondas y drenajes. Cambios posturales cada 2 horas en cama y cada 1 hora en silla. Instalar siempre colchn antiescaras (de flotacin seca o de presin alternante) al momento del ingreso Insistir en las todas las medidas antes mencionadas Cambios posturales cada 2 horas en cama durante las 24 horas Cambios posturales cada 15 minutos en silla de ruedas 9. PROGRAMA DE SUPERVISIN CUMPLIMIENTO PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN PROTOCOLO DE

Riesgo Alto: < 12 puntos

Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las medidas de prevencin de lceras por Presin, se deber desarrollar un Programa de Supervisin con aplicacin de pautas estructuradas de supervisin, consolidacin y anlisis de los resultados, programacin y ejecucin de actividades para intervenir los aspectos con incumplimiento, en caso de ser necesario. Las pautas de supervisin debern ser aplicadas a pacientes hospitalizados cinco das o mas que presenten un Riesgo Alto o Moderado de desarrollar UPP de acuerdo a la Escala de Valoracin de Braden. La supervisn se debe realizar a lo menos dos veces al ao con la aplicacin de 50 pautas cada vez.

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CONSOLIDADO PAUTAS DE SUPERVISIN CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE PREVENCIN LCERAS POR PRESIN SUBDEPARTAMENTO (nombre) N PAUTAS PROGRAMADAS: _________ N PAUTAS APLICADAS: ___________ PERIODO EVALUACIN: _____________ % CUMPLIMIENTO PROGRAMA:______

N 1 2 3 4 5 6 7 Registro de aplicacin de EVRUUP Reaplicacin de EVRUPP acuerdo a Nivel de Riesgo detectado Reaplicacin de EVRUPP ante aparicin de cambios relevantes Medidas de prevencin indicadas Lubricacin de piel registrada Cambios de posicin registrados Superficies de apoyo instaladas

NO

% Cumpl.

10. INDICADOR DE EVALUACIN: Nombre Indicador Fundamento del Indicador Fuente y Mtodo de recoleccin Cumplimiento del protocolo de prevencin de lceras por presin Reducir los eventos adversos asociados a lceras por presin Pautas de Valoracin de Riesgo de desarrollar Ulceras Por Presin (EVRUPP) aplicadas, archivadas en ficha clnica de los pacientes ingresados en un cuatrimestre en los Subdepartamentos Mdicos, Quirrgicos y de Paciente Crtico Adultos del Hospital Base Valdivia, mediante una muestra al azar de 30 pacientes ingresados durante el cuatrimestre por cada subdepartamento. De Proceso N pacientes con EVRUPP de Braden aplicada al ingreso X 100 N total de pacientes ingresados en el perodo 95% Cuatrimestral

Tipo indicador Formula Umbral de cumpli-miento Periodicidad

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11. DISTRIBUCIN El Protocolo se Prevencin de lceras por Presin ser distribuido a todos los Subdepartamentos Clnicos y del Cuidado del Hospital, donde debe mantenerse disponible para difusin y consulta de todos los funcionarios involucrados en la aplicacin de las medidas de prevencin especificadas, debiendo quedar registro de la toma de conocimiento de esta. 12. ACTUALIZACIN Corresponde actualizar este protocolo en septiembre de 2014, y ser responsable de ello el Departamento de Gestin del Cuidado de Enfermera

13. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO Elaboracin: Sra. Claudia Advis Gaete Sra. Alejandra Berrocal Gonzlez Sra. Valeria Brandago Ulloa Sra. Leocadia Gonzlez Toro Sra Karin Riquelme Santana Edicin Sra. Claudia Advis Gaete Revisin Sra. Nora Leal Alarcn Dra. M. Carolina Cruz Paredes Sra.Cecilia Rosas Gonzlez Enfermera Supervisora Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Jefe SubUnidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Jefe Departamento de Gestin del Cuidado Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Enfermera Subdepartamento Pabellones Quirrgicos Enfermera Subdepartamento Medicina Enfermera Supervisora Subdepartamento Traumatologa Enfermera Supervisora Subdepartamento Neurologa-Neurociruga

14. REFERENCIAS Courtney H. Lyder, Elizabeth A. Ayello Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Chapter 12. Pressure Ulcers: A Patient Safety Issue http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/index.html

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Protocolo de Prevencin y Cuidados de Ulceras por Presin, editado por Direccin de enfermera, Unidad de Docencia, Calida e Investigacin de enfermera, Hospital Universitario Reina Sofia Cordoba http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2004/prot ocolo_upp.pdf Serie Guas Clnicas. Ministerio de Salud. Programa de Salud del Adulto. Santiago, Chile. Marzo 2000. Ministerio de Salud. Grupo Nacional para el Estudio y el asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUUP). Herida de difcil Cicatrizacin: Un enfoque integral. PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD. Documento N 9. Omnibus House, 39-41 North Road, Lo ndres N7 9DP, Reino Unido. Bennett G, Dealy C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age and ageing 2004. 33,230,35. Rodriguez. Torres M.C , Solvevilla J.J Juicio Clnico o Escalas de Valoracin para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar UPP. Gerokomos. 2007. 18 (1). Morgado Patricia. Elementos de prevencin de lceras por presin. Programa de Salud del Adulto. Santiago , Abril 2005. Ministerio de Salud. Wasiack,.J, Cleaned H, Campbell F. Dressing for superficial and parcial and partial thickness burns (Review). 2008. Cochrane Collaboration

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ANEXO N1 ESCALA DE BRADEN DE VALORACIN DEL RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN
Percepcin sensorial.
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.

1. Completamente limitada:
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

2. Muy limitada:
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.

3. Ligeramente limitada:
Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

4. Sin limitaciones:
Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposicin a la humedad.
Nivel de exposicin de la piel a la humedad.

1. Constantemente hmeda:
La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

2. A menudo hmeda:
La piel est a menudo, pero no siempre hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

3. Ocasionalmente hmeda:
La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da

4. Raramente hmeda:
La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina

Actividad.
Nivel de actividad fsica.

1. En cama:
Paciente constantemente encamado/a.

2. En silla:
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

3. Deambula ocasionalmente:
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.

4. Deambula frecuentemente:
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo

Movilidad.
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

1. Completamente inmvil:
Sin ayuda o puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad

2. Muy limitada:
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si solo/a.

3. Ligeramente limitado:
Efecta con ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por si solo/a.

4. Sin limitaciones:
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

Nutricin.
Patrn usual de ingesta de alimentos.

1. Muy pobre:
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toam ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente como dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.

2. Probablemente inadecuada:
Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica.

3. Adecuada:
Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de proteinas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

4. Excelente:
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms raciones de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

Roce y peligro de lesiones.

1. Problema:
Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

2. Problema potencial:
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

3. No existe problema aparente:

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla.

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ANEXO N 2 HOJA DE VALORACION DE RIESGO UPP

PACIENTE: FECHA PUNTAJE RIESGO RIESGO UPP RUT: ENFERMERA SUBDEPARTAMENTO: ACCIONES DE ENFERMERIA

RIESGO DE UPP BRADEN <13 = ALTO RIESGO BRADEN 13 - 15 = RIESGO MODERADO BRADEN 16 - 18 = BAJO RIESGO

PLAZO REEVALUACIN 24 horas 72 horas 1 semana

ESCALA DE BRADEN DE VALORACIN DE RIESGO DE DESARROLLAR ULCERAS POR PRESIN (resumida)

PERCEPCIN SENSORIAL EXPOSICIN A LA HUMEDAD ACTIVIDAD 1 Completamente limitada 1 Constantemente hmeda 1 En cama 1 Completamente inmvil 1 Muy pobre 1 Problema 2 Muy limitada 2 A menudo hmeda 2 En silla 2 Muy limitada 2 Probablemente inadecuada 2 Problema potencial 3 Ligeramente limitada 3 Ocasionalmente hmeda 3 Deambula ocasionalmente 3 Ligeramente limitado 3 Adecuada 3 No existe problema aparente 4 Sin limitaciones 4 Raramente hmeda 4 Deambula frecuentemente 4 Sin limitaciones 4 Excelente

MOVILIDAD

NUTRICIN ROCE Y PELIGRO DE LESIONES

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ANEXO N 3 PROCEDIMIENTO CAMBIO DE POSICIN

Posicin de decbito supino Almohada bajo la cabeza y el cuerpo alineado. Almohada bajo los gemelos, evitando hiperextensin de rodillas. Almohada manteniendo posicin de la planta de los pies. Almohada debajo de los brazos. Cabecera de la cama no elevar ms de 30 . se proteger occipital, omplatos, codos, sacro y coxis, talones Posicin de decbito prono Almohadas bajo brazos, Pelvis y piernas. Cabeza lateralizada. Conecciones de sondas libres

se proteger frente, ojos, orejas, pmulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos Posicin de decbito lateral Almohada bajo la cabeza (cabecera no mas elevada que 30) Almohada apoyando la espalda (ngulo 45 a 60) Almohada separando las rodillas y otra en malolo externo pierna inferior (Las piernas en ligera flexin y los pies formando ngulo recto con la pierna) Almohada bajo el brazo.

se proteger orejas, escpulas, costillas, crestas iliacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos Posicin sentada

En esta posicin hay que realizar cambios posturales cada hora

se proteger omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas..

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EDICIN: PRIMERA FECHA: SEPT 2009 PGINA: 16 DE 16 VIGENCIA: SEPT 2012

ANEXO N4 PROCEDIMIENTO USO COLCHON ANTIESCARAS (CAE)

PREPARACIN DEL COLCHN El CAE siempre se instala sobre el colchn normal. Instale la punta del Bombin sobre la primera parte de la vlvula. Gire solo la primera parte de la vlvula Infle lentamente con bombeos completos Infle hasta que se arqueen las puntas levemente Cierre la vlvula sin apretar demasiado Retire el Bombin ARMADO DE LA CAMA Una las secciones del colchn desde el centro hacia fuera SI TIENE SOLO DOS PARTES, reemplace la parte superior con espuma o almohadas. SI TIENE SOLO UNA PARTE, nivele arriba y abajo con almohadas o espuma Una vez inflado, instalar la sabana y sabanilla, si se requiere Es importante dejar las sabanas sueltas y no tirantes, para acostar al paciente REGULACIN CON EL PACIENTE Introduzca la mano palma hacia abajo, entre colchn y paciente en la zona sacra. Sin sacar la mano desinfle para que el paciente se hunda, sin que toque fondo. Cuando llegue a unos 3 cm., aprox. cierre la vlvula. Para deslizar la mano aydese con la sabana y sabanilla Si el paciente esta de lado, meter la mano bajo la cadera Para regular la seccin de abajo Introduzca la mano bajo un taln. Sin sacar la mano, con la otra abra la vlvula, para que se hunda. Al llegar a 3 cm., aprox. del fondo cerrar la vlvula. Si esta de lado hacerlo con el tobillo TRABAJO DIA A DIA Todos los das revisar la presin del colchn Al centro En los talones Si perdi aire. Si el paciente esta tocando fondo. Infle un poco con el paciente arriba y regule nuevamente.

PARA LOS CAMBIOS DE POSICION. Solo es necesario poner una almohada bajo colchn, en un costado, bajo espalda, bajo rodilla. Este cambio de posicin hgalo durante el da, segn la indicacin de la enfermera.