Informe sobre la Necesidad de Unidades Geritricas de Agudos y Unidades de recuperacin Funcional como parte de los recursos hospitalarios especializados

para las personas mayores. pag. 19 29, SEMEG, 2004

Evidencias cientficas sobre estrategias de intervencin dirigidas a mejorar la calidad de cuidados de pacientes mayores hospitalizados
La mayor incidencia de peores resultados derivados de la hospitalizacin en los ancianos frente a los obtenidos en personas ms jvenes puede atribuirse bsicamente a tres factores (Reuben 2000): 1.- Cambios fisiolgicos relacionados con la edad que ocasionan menor resistencia para responder a enfermedades agudas (fragilidad) 2.- Tipo de enfermedades que precipitan la hospitalizacin (con mas frecuencia reagudiz acin de patologas crnicas y mayor repercusin funcional de las mismas), comorbilidad preexistente e incidencias de complicaciones intrahospitalarias, y 3.- Tipo de cuidados dispensados durante la hospitalizacin. Si bien el primer factor es inmutable (o si es modificable, lo es mediante intervenciones preventivas sobre la salud poblacional llevadas a cabo en edades mas tempranas), la mutabilidad del segundo factor esta ntimamente relacionada con el tercero. Tradicionalmente, los hospitales han supuesto un entorno agresivo para la adecuada atencin sanitaria al anciano. Para que los hospitales mejoren los resultados en la atencin al anciano son necesarias adaptaciones estructurales y asistenciales. Las primeras ya son conocidas y vienen establecidas en documentos oficiales (INSALUD 1995). En cuanto en las intervenciones asistenciales, las que aparecen como prioritarias a la luz de los conocimientos derivados de la mejor evidencia cientfica disponible actualmente son las siguientes (Calkins et al 1999): - Identificacin precoz de ancianos frgiles con mayor riesgo de deterioro funcional. - Valoracin integral y exhaustiva de la funcin fsica, cognitiva y social, que debe ser llevada por el mismo equipo profesional que posteriormente se haga responsable del cumplimiento del plan de cuidados establecido. - Equipo especializado que trabaje de forma interdisciplinaria mediante el uso de protocolos de actuacin validados para afrontar los principales problemas especficos de este grupo poblacional. - Integracin de los cuidados hospitalarios y comunitarios que asegure la continuidad y seguimiento de los mismos de forma bidireccional (al alta hospitalaria y, cuando fuera posible, previamente al ingreso).

Esa metodologa de trabajo est en la raz de la eficacia de a l s unidades geritricas de agudos y de recuperacin funcional que obtienen mejores resultados, frente a otras unidades convencionales o mal llamadas geritricas por el nico hecho de atender poblacin anciana, pero sin una estrategia asistencial estandariz ada que las cualifique como tales (Wieland et al 1995; Landefeld et al 1995; Rubenstein 1995; Baztn et al 2000b). Gran parte de las medidas que se adoptan en estas unidades tienen un carcter predominantemente preventivo dirigido a evitar la aparicin de complicaciones asociadas a la hospitalizacin, como instrumento ms eficaz para reducir la incidencia de los resultados adversos ms relevantes en este grupo de poblacin (deterioro funcional, institucionalizacin, mortalidad, estancia hospitalaria inadecuada). En qu medida ocurren estos resultados adversos relevantes y aquellas complicaciones hospitalarias directamente relacionadas con ellos (iatrogenia; diagnsticos insuficientes; infecciones nosocomiales; cadas, delirium; etc) y como puede ser reducida su incidencia es comentado de forma somera a continuacin (Palmer 1998) Mejora de la exactitud diagnstica: La mayor frecuencia de presentaciones atpicas, la dificultad en la elaboracin de la historia clnica y una exploracin insuficiente estn en la base de estos errores (Gorbien et al 1992; Jarret et al 1995). La urgencia hospitalaria es un lugar frecuente de diagnsticos incompletos en pacientes mayores. Sirvan como ejemplo de infradiagnstico en urgencias que el 5% de ancianos que acuden tras una cada son dados de alta con fracturas no diagnosticadas (Parker 1992) o la dificultad en reconocer pacientes con delirium, de los cuales solo un 15% son objetivados (Lewis et al 1993; Hustey et al 2003), infradiagnstico que repercute en peor pronstico a corto -medio plazo de estos pacientes (Kakuma et al 2003). Tambin es conocida la escasa sensibilidad en el reconocimiento de deterioro cognitivo, que en un servicio de urgencias de un hospital espaol universitario se registraba en la historia solamente en un 7% de los pacientes que lo presentaban (Laguna et al 1997) Este problema se contina durante el ingreso hospitalario, donde problemas mayores como deterioros cognitivos reversibles, depresin, malnutricin, incontinencias corregibles, infecciones tratables, trastornos de la marcha y problemas metablicos pasan con frecuencia desapercibidos (Gorbien et al 1992). Por ejemplo, aunque hasta un 40% de pacientes mayores pueden presentar clnica depresiva durante la hospitalizacin (un 10% con criterios de depresin mayor) solo entre un 8-20% de los mismos son detectados. De forma aadida, menos de la mitad de los pacientes diagnosticados suelen recibir tratamiento antidepresivo y, de estos solo un tercio en dosis adecuada (Beck 1998). Otro ejemplo es la m alnutricin, cuya incidencia puede llegar al 55% de los ancianos ingresados, relacionada en gran medida con la pobre ingesta calrica, que puede ser insuficiente hasta en el 90% de los pacientes mayores (Sullivan et al 1999; Milne et al 2002). Este retraso en el diagnostico y tratamiento adecuado incide directamente en el mayor riesgo de morbimortalidad hospitalaria. Es muy conocida la llamada cascada de la dependencia que con frecuencia se desencadena en ancianos frgiles hospitalizados con limitacin excesiva de su movilidad (Creditor 1993). Todava con frecuencia el clnico solo objetiva el problema

ante consecuencias muy evidentes de esta cascada (delirium, cadas, incontinencia, lceras, etc), cuando por otra parte las posibilidades de xito de la intervencin curativa y restauradora del estado de salud son ms limitadas. Es entonces cuando se empieza a hablar de inadecuacin de la estancia hospitalaria y bloqueo de camas, concluyendo errneamente que la solucin al problema de la atencin hospitalaria a pacientes mayores est en el desarrollo de cuidados intermedios o sociosanitarios o en ltimo caso residenciales, todos ellos fuera del hospital general. Enfocar de esta manera las necesidades sanitarias del paciente anciano es infravalorar las virtudes de la medicina geritrica, cuya filosofa no consiste solo en limitar las consecuencias de la dependencia cuando esta es irreversible, sino en su capacidad para prevenir y tratar de forma precoz estas complicaciones para evitar limitar el grado de dependencia que conlleva. El instrumento que utiliza la medicina geritrica para afrontar las peculiaridades de la enfermedad en pacientes ancianos es la Valoracin Geritrica Integral y Exhaustiva. Dicha tcnica tiene un enfoque diagnstico y teraputico. Desde el punto de vista diagnstico es un complemento imprescindible de la historia mdica y exploracin fsica habitual, que sirve tanto para detectar pacientes de riesgo como para cuantificar capacidades y problemas de salud secundarios al proceso principal que origina la hospitalizaron. Desde el punto de vista teraputico y asistencial los beneficios que aporta derivan de su capacidad para desarrollar un plan de cuidados especficos que se adelanta a las necesidades a corto, medio y largo plazo del paciente (Rubenstein 1995)

PROBLEMA ASISTENCIAL
Infradiagnstico Deterioro funcional Polifarmacia Atencin hospitalaria Institucionalizacin Mortalidad Calidad de vida

BENEFICIO DE LA VGI
Mejora de la exactitud diagnstica Prevencin, deteccin precoz y reduccin de la incidencia Reduccin y mejora del uso de frmacos Reduccin estancia y coste de atencin. Disminucin incidencia Disminucin de incidencia Mejora del estado emocional y sensacin de bienestar

Tabla: Beneficios de la valoracin geritrica integral (VGI) en la atencin sanitaria al anciano

Complicaciones iatrognicas: Entendidas como dao no intencionado consecuencia de intervenciones diagnsticas, profilcticas o teraputicas o lesiones accidentales ocurridas durante la estancia hospitalaria, ocurren en un 36-58% de ancianos ingresados (siendo el 50% potencialmente prevenibles), con una incidencia que dobla a la descrita en poblacin ms joven (Lefevre. 1992)

Reacciones adversas a medicamentos (RAM): Definida por la American Society of Health-System Pharmacist (Am J HeathSyst Pharm 1998) como cualquier respuesta inesperada, no pretendida ni deseada o excesiva a un medicamento, que requiere la suspensin del tratamiento o modificacin significativa de la dosis, y que ocasiona ingreso hospitalario, prolonga la estancia, complica significativamente el diagnstico, afecta negativamente al pronstico y resulta en una lesin temporal o permanente para el paciente ocurren con ms frecuencia en los ancianos ingresados, doblando la tasa de incidencia descrita para poblacin ms joven. En un reciente estudio multicntrico en nuestro medio se ha descrito una incidencia del 15% en unidades de agudos y del 5% en unidades de media estancia-convalecencia, siendo en el 49% de los casos total o parcialmente evitables (Vil et al 2003). Factores de riesgo descritos para la aparicin de las mismas son la polifarmacia (> 4 frmacos) pluripatologa (> 4 problemas mdicos), estancia prolongada (> 14 das) y la atencin en unidades no especializadas (Carbonin et al 1991) Infecciones nosocomiales: El estudio EPINE describa una prevalencia del 11,98% en 1990 y del 10,31% en 1999 (Vaqu, 2001) El riesgo de infeccin aumenta 0,4% / da en adultos jvenes y 0,6% / da en ancianos hospitalizados, con una tasa de incidencia descrita de 5,9-16,9 / 1000 pacientes-da en unidades de agudos y del 10,8 / 1000 pacientes-da en unidades de rehabilitacin (Riedinger 1998). En nuestro medio , la incidencia de infecciones en un hospital universitario en > 65 aos era del 14.8% frente al 8.2% en pacientes entre 45-64 aos (Vilella et al 1993). En unidades de media estancia-convalecencia la incidencia acumulada descrita es del 17% con una tasa de incidencia de 2.8 / 1000 pacientes-da (Snchez -Ferrn et al 2001) Actitudes encaminadas a la limitacin del uso innecesario de catteres intravenosos, urinarios y sondas nasogstricas, limitacin de la estancia hospitalaria a la apropiada, precaucin con el uso de antibiticos asociados a la aparicin de diarreas por clostridium difficile y prevencin de ulceras por presin, deshidratacin y malnutricin, podran contribuir a la reduccin de las incidencias de infecciones nosocomiales. Cadas: Con una incidencia entre 3,8-7 / 1000 pacientes-da en unidades de agudos y del 7,6-12,6 / 1000 pacientes-da en unidades de rehabilitacin, su incidencia en anciano dobla la de la poblacin ms joven. Su aparicin se asocia a la presencia de agitacin y/o deterioro cognitivo y dficit de agudeza visual (Mahoney, 1998) Aunque existen pocos estudios sobre estrategias de prevencin de cadas en unidades hospitalarias, la identificacin de pacientes de riegos y la presencia de protocolos que sin fomentar el inmovilismo favorezcan la movilidad segura de los pacientes, contribuir a reducir su incidencia en ancianos hospitalizados (Oliver 2000); American & British Geriatrics

Societies 2001). En este sentido, adaptaciones estructurales de las unidades hospitalarias junto con mayor formacin del personal parecen necesarias. Conocer el perfil temporal de las cadas y registrar las circunstancias en que se producen ayuda a reducir las incidencias de las mismas. As, entre la tercera parte y la mitad de las mismas ocurren con las transferencias y otra tercera parte en relacin con la necesidad de eliminacin de esfnteres, riesgos que tambin permanecen aumentado en las dos semanas posteriores al alta (Mahoney, 1998) Delirium: Es quizs una de la complicaciones mas frecuentes y temidas, que ocurren en torno al 15% en unidades m dicas (Lzaro et al 1995; I nouye et al 1999b), pudiendo llegar al 50% en ancianos que han sufrido intervenciones quirrgicas de cadera (Marcantonio et al 2001) Factores de riesgo claramente asociados son la presencia de dficit visual, deterioro cognitivo, enfermedad grave, deshidratacin y malnutricin, presencia de catteres e instauracin de > 3 nuevos frmacos al ingreso (Inouye et al 1998 y 1999a) Sin embargo es una complicacin claramente prevenible mediante intervenciones multifactoriales como objetivaron en sendos ensayos clnicos (Inouye et al NEJM 1999) que consiguieron reducir su incidencia en unidades mdicas del 15% al 9.9% en el grupo intervencin, y Marcantonio et al (JAGS 2001) que r edujeron la incidencia del delirium en ancianos intervenidos de fractura de cadera del 50% al 32% mediante la intervencin de un equipo geritrico. Deterioro funcional: Con una incidencia en trono al 30% al alta en ancianos hospitalizados (Sager et al1996, Gutirrez et al 2000 y Alarcn et al 2001) puede aumentar a ms del 50% en nonagenarios (Formiga et al 2000, Seplveda et al 2001; Covinsky et al 2003) es probablemente el determinante principal de la morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios y sociales a medio y largo plazo tras el alta sanitaria. Sin embargo es tambin una complicacin prevenible mediante una intervencin geritrica especializada. Landefeld et al (NEJM 1995) y Counsell et al (JAGS 2000) mostraron una reduccin absoluta de la incidencia del deterioro funcional al alta del 35 al 30% sin una seleccin previa de ancianos de riesgo, con menor estancia hospitalaria y sin mayor coste de la intervencin, una vez contemplados incluso los gastos derivados de la creacin de la unidad geritrica (Covinsky et al 1997) De forma aadida esta tasa de incidencia de deterioro funcional al alta del proceso agudo es claramente susceptible de reducirse mediante tratamiento rehabilitador especfico en unidades de recuperacin funcional geritrica (Rubenstein et al 1984, Applegate et al 1990, Cohen et al 2002, Baztn et al 2003) Mortalidad: Aunque la tasa de mortalidad hospitalaria espaola est en clara relacin con el GRD motivo de ingreso (CMBD) 2000, pag 93, sta debe ajustarse

tambin por la situacin funcional al ingreso (Iezzoni 1997). El desaparecido INSALUD 1995 estableca que la mortalidad aceptable deba ser inferior al 20% en unidades geritricas de agudos y menor del 10% en unidades de recuperacin funcional. Sin embargo, en la prctica la tasa de mortalidad en UGAs de servicios acreditados para la docencia es inferior al 15% y con frecuencia en torno al 10%. Un reciente ensayo clnico objetiv cmo la mortalidad tras un proceso agudo era inferior a los 3 y 12 meses (12% vs 27% y 28% vs 3 4% respectivamente) en ancianos frgiles atendidos en una unidad geritrica de agudos frente a los atendidos en otras unidades mdicas (Saltvedt et al 2002) En unidades de recuperacin funcional la mortalidad en la prctica suele ser inferior al 5% (Avila et al 2000). Institucionalizacin: En ancianos hospitalizados, la institucionalizacin al alta representa un mal resultado. Especialmente relevante porque, adems del coste asistencial que conlleva, refleja una prdida permanente de la independencia en actividades de la vida diaria. De hecho la situacin funcional al alta esta directamente asociada a la necesidad de institucionalizacin (Fortinsky et al 1999) Probablemente en relacin con ese hecho, la reduccin significativa de la institucionalizacin a medio y largo plazo, es un hallazgo consistente en la mayora de ensayos clnicos realizados tanto en UGAs como con UGRFs (SEMEG 2001) . El INSALUD consideraba el 1996 una tasa de institucionalizacin adecuada aquella inferior al 15% en UGAs y menor del 25% en UGRFs. Reduccin de estancias inadecuadas; planificacin precoz del alta: La reduccin de la estancia hospitalaria y el menor consumo de recursos hospitalarios es una consecuencia espontnea de la actividad de las unidades geritricas hospitalarias derivada de la reduccin de la incidencia de complicaciones, la mayor adecuacin de las indicaciones diagnosticas y teraputicas y la planificacin precoz del alta llevadas a cabo en estas unidades. La planificacin del alta es uno de los procesos centrales de la actividad de estas unidades. La estrategia para llevar a cabo con xito esta tarea se basa en los siguientes puntos (Kresevic et al 1998): - El proceso de debe iniciar precozmente, siendo un indicador de calidad el realizarlo en las primeras 48 horas del ingreso (Wenger et al proyecto ACOVE 2001) - Ello conlleva la valoracin en este periodo de tiempo de la situacin funcional y mental previa y al ingreso del paciente, el diagnostico motivo de ingreso, el pronostico de recuperacin y necesidades de cuidados posagudos y consiguientemente la previsin de la estancia hospitalaria necesaria. - La situacin social debe ser evaluada tambin en estas primeras 48 horas y comenzar a planificar la necesidad de recursos al alta desde este momento, involucrando a l paciente, familia y/o cuidadores en este proceso.

Este proceso es interdisciplinar, lo que significa la necesidad de reuniones formales peridicas programadas del equipo para actualizar el plan de cuidados. El proceso concluye con la coordinacin con los servicios sanitarios y sociales extrahospitalarios que deben asegurar la continuidad de tratamiento al alta y la disponibilidad de los recursos establecidos de manera precoz (el documento sobre estndares de cuidados de la :British Geriatrics Society 2002 establece que estos recursos deberan estar disponibles en las primeras 24 horas tras el alta) La informacin sobre los cuidados requeridos al alta al paciente y la familia o cuidador, y la comprensin y aceptacin de los mismos por parte de estos favorece el xito del proceso.

La aplicacin de este proceso de organizacin, que aunque complejo, no requiere instrumentos tcnicos sofisticados (a los que esta acostumbrada la atencin sanitaria hospitalaria) es una de las bases de la eficiencia de las unidades geritricas frente a los cuidados convencionales. Por otra parte, esta estrategia sistemtica de trabajo contribuye a que desde la geriatra se contemple la posible existencia de bloqueo de camas hospitalarias por parte de los ancianos no como una consecuencia exclusiva de ausencia de recursos extrahospitalarios sino, en mayor medida, debida a la orientacin inadecuada de cuidados al anciano frgil hospitalizado (Landefeld et al 1995; Calkins et al 1999) FUNDAMENTO DEL DOCUMENTO Cuando la persona mayor requiere atencin hospitalaria, la aplicacin de los conocimientos de la medicina geritrica permite la evaluacin de las necesidades de salud globales del paciente y, mediante la labor de un equipo multidisciplinar, elaborar un programa teraputico y rehabilitador encaminado a facilitar un pronto retorno a la comunidad y proporcionar all toda la atencin continuada necesaria. Las unidades geritricas especializadas para la atencin de ancianos con patologa aguda han mostrado reduccin de la estancia media, incidencia de deterioro funcional, institucionalizacin y mortalidad sin aumentar el coste de la atencin. Pese a ello, la incidencia de deterioro funcional tras la hospitalizacin en mayores de 65 aos es del 30% por lo que es necesario desarrollar unidades geritricas hospitalarias especficas de recuperacin funcional, que garanticen la posibilidad de los ancianos con discapacidad aguda o subaguda de recibir tratamiento encaminado a la recuperacin de su nivel funcional previo o, si esto no es posible, a la reduccin de su grado de dependencia. Estas unidades han demostrado que la incapacidad precozmente abortada puede minimizarse, aliviarse e incluso eliminarse, reduciendo claramente la necesidad de institucionalizarse y, en algunos estudios, tambin la mortalidad (SEMEG 2001). Aunque estas unidades deben complementarse con otras que aseguren la continuidad de cuidados a largo plazo, son la piedra angular del desarrollo de un programa de asistencia sanitaria especializada para la poblacin anciana.

La acreditacin de estas unidades especializadas debiera basarse principalmente en el cumplimiento de una serie de caractersticas especficas de su proceso asistencial, en funcin del cual depende su dotacin estructural y la consecucin de estndares de resultados clnicos adecuados. Estas caractersticas de proceso que definiran a su vez estas unidades geritricas hospitalarias especializadas serian: 1.- Unidades Geritricas de Agudos (Landefeld et al 1995; INSALUD 1995; Calkins et al 1999; Wenger et al 2001 y 2003): - Seleccin de pacientes diana: ancianos frgiles con mayor riesgo de deterioro funcional secundario a la hospitalizacin por proceso agudo; - Cuidados centrados en el paciente: caracterizados por valoracin peridica (idealmente diaria) de su funcionamiento fsico, mental y psicosocial y atencin protocolizada de problemas geritricos ms prevalentes en este grupo de edad (prevencin y manejo de inmovilidad, incontinencia, malnutricin, infecciones, delirium, cadas, cuidados de la piel, etc) con especial incidencia en la revisin m dica diaria dirigida a minimizar efectos adversos de procedimientos diagnsticos y teraputicos, sobretodo farmacolgicos; - Atencin por parte de equipo multidisciplinario especializado que trabaje a su vez de forma coordinada mediante reuniones interdisciplinarias peridicas (idealmente diarias y, al menos, como mnimo, semanales); - Establecimiento de estrategias de planificacin precoz de cuidados al alta (que deben iniciarse en las primeras 48 horas del ingreso); - Coordinacin de cuidados hospitalarios con los comunitarios, que aseguren la continuidad de cuidados al alta. 2.- Unidades Geritricas de Recuperacin Funcional (Wieland et al 1994; INSALUD 1995; Baztn et al 2006) - Seleccin previa de paciente diana y objetivos concretos (establecidos con paciente y familia) del ingreso en la unidad: anciano con incapacidad funcional potencialmente recuperable en grado suficiente para beneficiarse del ingreso en la unidad (en funcin del objetivo establecido previamente al ingreso) - Utilizacin de la valoracin integral con instrumentos objetivos y validados como principal herramienta de trabajo: reevaluacin integral y de los objetivos de ingreso en las primeras 72 horas. -Equipo multidisciplinario especializado con protocolos de trabajo establecidos para la evaluacin, manejo y monitorizacin de problemas mas prevalentes (deterioro funcional, incontinencia, cadas, depresin, infecciones, etc) y reuniones interdisciplinarias semanales. - Establecimiento de un programa establecido de preparacin y programacin precoz de cuidados al alta. - Coordinacin con cuidados comunitarios para asegurar la continuidad de cuidados al alta

Existen estimaciones sobre la necesidad de camas hospitalarias especializadas para la poblacin anciana establecida por instituciones y sociedades nacionales e internacionales.
Estimaciones de camas hospitalarias de unidades geritricas UNIDADES Agudos Recuperacin funcional INSALUD (1) 0.4/1000 > 65 a 0.93/1000 >65a SEGG (2) 1.25/1000 > 65 a 1.5/1000 > 65 a BGS (3) 2.5/1000 > 65 a 2.5/1000 > 65a

(1) Criterios de ordenacin de servicios para la atencin sanitaria a las personas mayores, 1996 (2) Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa Geriatra XXI, 2000 (3) British Geriatrics Society, 1998. Sin embargo dichas estimaciones, que se presentan por los diferentes organismos que las establecen como necesidades mnimas, quizs estn basadas en criterios de expertos, sin que ninguno de estos documentos haga explcito con suficiente detalle la metodologa llevada a cabo para establecerlos. Debemos recordar que la utilidad de los estndares consiste en dotarnos de un elemento de comparacin respecto a un modelo tericamente definido y que representa las caractersticas promedio de una actividad. Por ello es importante saber quien los ha establecido y, especialmente, sobre que criterios, debido a que muchas veces su utilizacin rutinaria nos hace olvidar sus bases tericas, el contexto para el que fueron diseados o definidos y por tanto sus limitaciones o potencialidades (Cuervo 1994)