Liv Roro Tina As Ma 2011

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

2 edio
Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz

Organizadores
Porto Alegre - RS
Setembro de 2011
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Presidente da Repblica
Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretor-Superintendente

Carlos Eduardo Nery Paes
Diretor Administrativo e Financeiro

Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Neio Lcio Fraga Pereira
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Claunara Schilling Mendona
Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Simone Faoro Bertoni
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Rui Flores
MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

2 edio
Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz

Organizadores
Porto Alegre - RS
Setembro de 2011
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade das crianas e adolescentes com asma / organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores; ilustrao de Maria Lucia Medeiros Lenz. 2. ed. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, ago. 2011. 120 p.: il.: 30 cm. ISBN 978-85-61979-13-3 1.Sade Pblica Ateno Primria Asma Crianas e Adolescentes. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Ttulo CDU 614:616.248-053.3/.6 Catalogao elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.
Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Revisor Djalmo Sanzi Souza Reviso Bibliogrfica e Ficha Catalogrfica Luciane Benedetti Autores
Agente Comunitria de Sade Carmen Virginia Cilente (US Floresta) Enfermeiras Norma Beatriz Vieira Pires (US Sesc) Rosngela Beatriz Pires (Apoio Matricial) Tcnicas em Enfermagem Marisa Pereira Silveira(US Floresta) Maria Edith Figueiredo Alves (US ST) Farmacuticas Elineide Gomes dos S. Camillo (Apoio Matricial) Jaqueline Misturini (Apoio Matricial) Mdicos de Famlia e Comunidade Magda Costa (US Floresta) Maria Lucia Medeiros Lenz (M&A) Srgio Antnio Sirena (Escola GHC) Rosane Glasenapp (US PM e M&A) Roberto Umpierre (US Sesc) Mdicos Pneumologistas Paulo Roberto Silva da Silva (HCC-GHC) Maria Isabel Athaide (HCC-GHC) Fabiana Ortiz Cunha Dubois (HCC-GHC) Diego Brandenburg (Santa Casa de Misericrdia) Dentistas Daniel Demtrio Faustino Silva (US Sesc) Caren Serra Bavaresco (US Baro de Bag) Fabiana Tibolla Tentardini (US ST) Psiclogas Maria Amlia M. da Silveira (US Conceio) Paula Xavier Machado (US Jardim It)
Contato: Hospital Nossa Senhora da Conceio Servio de Sade Comunitria Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao das Aes de Sade Telefone (51)3357-2614 Av Francisco Trein 596, Bloco H, 3 andar Cristo Redentor Porto Alegre RS 91350-200
Equipe de Coordenadores Locais do Programa da Asma
Jos Mauro Ceratti Lopes (US Conceio) Magda Costa (US Floresta) Ricardo Melnick (US Divina Providncia) Wanda Logurcio Leite (US Sesc) Carmen Luiza Fernandes (US Baro de Bag) Ligia Souza(US Jardim Leopoldina) Marion Avellar (US Parque dos Maias) Laila Borges (US Jardim It) Danyella Barreto (US Santssima Trindade) Eduardo Diehl Fernandes (US Nsa) Leda Chaves Dias Curra (US Coinma) Eduardo J S Castro (US Costa e Silva)
Apresentao
A presente publicao tem como objetivo auxiliar os profissionais do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) no acompanhamento qualificado das crianas e adolescentes com asma. Busca-se o melhor controle possvel da doena, melhor qualidade de vida das famlias que convivem com o problema e a no necessidade de idas freqentes emergncia ou de internaes hospitalares. Procurou-se incluir as diversas vises provindas de profissionais de diferentes formaes que compe as 12 equipes de Ateno Primria Sade (APS) e, da mesma forma, de profissionais que atuam nos nveis secundrio e tercirio da ateno. Acredita-se que somente a real integrao desses diferentes nveis poder resultar em aes de sade efetivas na busca de reduo da morbimortalidade por condies sensveis APS. O trabalho inclui consideraes a respeito do manejo das doenas crnicas em geral; descrio do Programa da Asma no SSC e principais resultados; guia para a realizao da consulta mdica, odontolgica, de enfermagem e da psicologia; tratamento medicamentoso da asma; educao em sade; manejo da rinite alrgica; aspectos relacionados ao tabagismo passivo; guia para a visita domiciliar e, manejo da asma nos servios de referncia. Espera-se que este trabalho e principalmente os depoimentos e as individualidades de cada criana e adolescente tambm sirvam como guia e que possam qualificar a ateno s famlias moradoras do territrio de atuao do SSC. Maria Lucia Medeiros Lenz Coordenadora Programa da Asma no SSC/GHC
Sumrio
1. Aspectos do cuidado de crianas e adolescentes com uma doena crnica ....... 13 2. Programa de Asma no SSC do GHC ................................................................... 15
2.1 A importncia de um programa de sade para o controle da asma......................................... 16 2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC................................................................... 16 2.3 Monitoramento e Avaliao do Programa da Asma do SSC .................................................... 17 2.4 Consideraes finais ................................................................................................................. 20
3. A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma........... 23

3.1 Diagnstico de asma................................................................................................................. 24
3.1.1 Anamnese da criana e adolescente com asma ................................................................................................ 24 3.1.2 Exame fsico ...................................................................................................................................................... 25 3.1.3 Exames complementares................................................................................................................................... 25 3.1.4 Diagnstico em crianas de 2 a 5 anos (pr-escolares) ..................................................................................... 27
3.2 Manejo dos casos ..................................................................................................................... 27

3.2.1 Condutas no farmacolgicas............................................................................................................................ 27 3.2.2 Avaliar nvel de controle da doena ................................................................................................................... 28 3.2.3 Identificar e evitar possveis situaes que interferem no controle da asma....................................................... 29 3.2.4 Conduta farmacolgica ...................................................................................................................................... 30 3.2.5 Tratamento de manuteno da asma de acordo com nvel de controle.............................................................. 31 3.2.6 Monitorizao do controle e momento de interrupo do tratamento ................................................................. 32
3.3 Manejo da crise de asma ......................................................................................................... 34

3.3.1 Manejo da crise em APS.................................................................................................................................... 34 3.3.2 Automanejo dos sintomas atravs do seguimento de um plano de ao escrito ................................................ 35
3.4 Avaliao da necessidade de encaminhamento....................................................................... 36 3.5 Problemas mais freqentes no controle da asma.................................................................... 39 3.6 Consideraes sobre o prognstico.......................................................................................... 39
4. Tratamento medicamentoso da asma na APS ..................................................... 41

4.1 Medicamentos para tratamento da asma.................................................................................. 41 4.2 Mtodo de administrao dos medicamentos inalatrios ......................................................... 44
4.2.1 Dispositivos geradores de aerossis.................................................................................................................. 44 4.2.2 Espaadores...................................................................................................................................................... 44 4.2.3 Tcnicas inalatrias ........................................................................................................................................... 45
4.3 Adeso ao tratamento medicamentoso .................................................................................... 46 4.4 Operacionalizao da Assistncia farmacutica no SSC ......................................................... 47
5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem ....................... 51

5.1 A Consulta de enfermagem....................................................................................................... 51 5.2 Atendimento na sala de enfermagem ....................................................................................... 54 5.3 Consideraes finais ................................................................................................................. 55
6. A asma e seus aspectos psicolgicos .................................................................. 57

6.1 A asma como doena crnica e sua representao: o que significa ter asma?....................... 58
6.2 Os aspectos psicolgicos envolvidos na criana e no adolescente com asma e sua famlia .. 58 6.3 Abordagem psicolgica da criana e do adolescente com asma ............................................. 61
7. Consideraes sobre a sade bucal da criana e adolescente com asma........... 65

7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercusses bucais ............................... 66 7.2 Consideraes finais sobre os cuidados e recomendaes em relao sade bucal .......... 68
8. A visita ao domiclio do paciente asmtico ........................................................... 71

8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmticos? ............................ 71 8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?..................................................................................... 72 8.3 Quem faz a VD? ........................................................................................................................ 73 8.4 Quando fazer a VD para a famlia do asmtico? ...................................................................... 74 8.5 O que levar na VD? ................................................................................................................... 74 8.6 O que recomendar famlia, aps a realizao da VD? .......................................................... 74 8.7 Consideraes finais: ................................................................................................................ 75
9. Educao e sade em asma ................................................................................ 77

9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos....................................... 78 9.2 Metodologia do processo educativo.......................................................................................... 79 9.3 A experincia do Instituto Educacional e Assistencial em Asma.............................................. 80
10. Tabagismo e asma: uma associao perigosa................................................... 83

10.1 Tabagismo passivo.................................................................................................................. 84 10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na sade das crianas ....................................................... 85
11. Rinite Alrgica..................................................................................................... 91

11.1 Diagnstico e classificao da rinite alrgica.......................................................................... 91 11.2 Tratamento da rinite alrgica................................................................................................... 93
12. A criana e adolescente com asma problemtica............................................... 97

12.1. Asma problemtica (AP)......................................................................................................... 98 12.2 Asma de Difcil Controle (ADC) ............................................................................................... 99 12.3 Manejo da Asma de Difcil Controle ........................................................................................ 99
13. Servio de referncia em pneumologia peditrica no GHC ................................ 103

13.1 O servio de referncia em asma do GHC ............................................................................. 104 13.2 Avaliao e acompanhamento da criana no ambulatrio de pneumologia........................... 104 13.3 Consideraes sobre exames complementares ..................................................................... 106
Anexos...................................................................................................................... 109
Anexo 1. Folha de atendimento de crianas e adolescentes com asma........................................ 111 Anexo 2 Confeco do espaador artesal ................................................................................... 113 Anexo 3- Higienizao do Espaador ............................................................................................. 114 Anexo 4 Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacutico..................................... 115 Anexo 5 Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa) ........................................................ 116 Anexo 6 Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criana e adolescente com asma.............. 117 Anexo 7 Folder guia de visita famlia que convive com asma (capa) ....................................... 119
Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado s famlias de crianas com asma (capa e parte do contedo).................................................................................................................................... 120
Aspectos do cuidado de crianas e adolescentes com uma doena crnica
1. Aspectos do cuidado de crianas e adolescentes com uma doena crnica

Sergio Antonio Sirena
O cuidado qualificado de doenas crnicas caracterizado pela interao produtiva entre a equipe de sade e o paciente. (WAGNER, 2001) Quando nos referimos sade de crianas e adolescentes, o que se espera que eles vivam situaes de sade que propiciem um crescimento e desenvolvimento adequado. Quando sobrevm uma situao de doena, a expectativa da famlia que ela passe e no retorne. A comunicao de que a doena veio para ficar ou que possa voltar a qualquer momento o primeiro choque de expectativas que deve ter-se presente no contrato teraputico com a criana e sua famlia. Os profissionais de sade podem ajudar no entendimento do problema e limitar a interferncia da doena no modo de viver dos pacientes, mas o fato de que as doenas crnicas no tm cura no pode ser rejeitado ou negado. A equipe precisa apoiar e estimular a famlia para controlar a situao da doena, constituindo um ambiente adaptado e competente para cuidar do paciente e administrar a situao, com o menor sofrimento possvel. A maneira como a criana ou adolescente responde a doena crnica depende em grande parte da reao da famlia a esta nova situao. possvel estabelecer uma relao direta entre o adequado funcionamento da famlia e o controle e manejo de problemas relacionados doena, suas complicaes e recorrncias. As famlias com mais competncia so aquelas que reconhecem as necessidades de independncia do paciente e so capazes de prover o adequado suporte at que ele possa obter a completa independncia para o seu autocuidado. Quanto s equipes de sade, a chave do cuidado qualificado das crianas e adolescentes com doena crnica a forma sistemtica e estruturada com que ele desenvolvido, tal como as aes programticas. Um modelo de ateno, chamado de tripartite, foi proposto (WAGNER et al, 2001), onde preconizado que a atuao da equipe de sade deva integrar uma abordagem populacional do problema relacionada diretamente com habilidades qualificadas de interveno (STEPHENSON, 2004) (Fig. 1).
Figura 1. Modelo tripartite do manejo de doenas crnicas na Ateno Primria Sade.
Ateno populacional Registros adequados que permitam o monitoramento e avaliao Integrao com programas locais e nacionais, nveis primrio e secundrio e com estratgias locais Ateno pessoal Relao profissional e famlia Promoo do autocuidado Suporte de outros especialistas Relao entre os nveis de ateno Interpretao da experincia de Integrao das necessidades Habilidades de manejar a doena Cuidado estruturado Direcionamento apropriado Seguimento pessoal Cuidado multidisciplinar
das metas (Longitudinalidade)
(coordenao)
adoecimento
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria
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O cuidado individual deve estar integrado com uma estratgia populacional. Em ambos os nveis, o manejo qualificado da doena crnica depende de uma excelente habilidade na abordagem das situaes conseqentes. A estruturao do cuidado deve partir de uma organizao central que reconhea as necessidades da populao at o desenvolvimento de uma estreita relao com a comunidade que permita o controle social, passando pelo desenho do sistema de prestao de sade centrado na pessoa, de um eficiente suporte deciso clnica, adequado sistema de registro e promoo do autocuidado. A organizao da ateno precisa fazer parte do plano estratgico do sistema de atendimento com apoio de seus gestores, buscar solues de problemas logsticos e integrar estas aes aos programas de qualidade da instituio. A ateno requer um trabalho em equipe multidisciplinar com tarefas claramente definidas, abordagens diversificadas como atendimento em grupo, distncia (telefone, e-mail, etc.) ou atividades de capacitao e informao. importante incrementar-se o atendimento programado e a integrao do conjunto de especialistas com os profissionais da APS. essencial desenvolver-se um sistema de suporte a deciso clnica que utilize rotineiramente diretrizes clnicas baseadas em evidncias bem como um sistema de educao permanente dos profissionais e dos usurios e suas famlias. Um sistema de informao clnica estruturado possibilitar o registro do cuidado prestado atravs de sua condio de sade e identificao de seu estrato de risco e vulnerabilidade, permitindo a produo de dados e relatrios que sustentem o processo de monitoramento, vigilncia e avaliao. A estruturao do vnculo da pessoa com doena crnica e a equipe de sade deve basear-se no apoio ao autocuidado e no suporte a famlia, empregando instrumentos construdos com base em evidncias de sua efetividade, um plano de apoio ao autocuidado elaborado e monitorado em conjunto com os pacientes e o estabelecimento de metas teraputicas em comum acordo. A abordagem deve se considerada primeiramente sob o ponto de vista da criana com doena crnica, sendo que a idia de fundo o cuidado estruturado e sistematizado que possa estabelecer uma rede segura de cuidado e operar nos diferentes nveis de ateno.
Referncias
STEPHENSON, A. Chronic illness and its management in general practice: a textbook of general nd practice. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 2004.
WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care forchronic illness?
Effective Clinical Practice, Philadelphia, v. 1, n. 1, p. 2-4, aug./sep. 1998. WAGNER, E. H. et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs, Milwood, v. 20, n. 6, p. 64-78, nov./dec. 2001.
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Programa de Asma no SSC do GHC
2. Programa de Asma no SSC do GHC

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores
Eu percebi que o pessoal do posto est todo organizado para atender as pessoas com asma. Fazem grupo, visitam quem interna...Isso me deixa mais certa que no preciso ir direto para o especialista.
LTS, 36 anos, me de um menino internado por asma e usuria do SSC/GHC
Como voc vai? E a asma? Tem precisado usar o salbutamol?
Isso mesmo, um para a inflamao e o outro para o broncoespasmo!
E este aqui o plano de ao, certo?
asma
uma
doena
inflamatria
crnica
das
vias
areas
caracterizada
por
hiperesponsividade brnquica e obstruo varivel do fluxo de ar, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Resulta da interao de mltiplos fatores, entre eles genticos e ambientais, que levam ao desenvolvimento e s manifestaes dos sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade (CRUZ, 2005), entretanto, carente de recursos teraputicos efetivos at pouco tempo, carrega um estigma de doena grave, intratvel e geradora de sofrimento (SANTANNA; AMANTA, 2011). Os aspectos citados influenciam diretamente na maneira com a doena manejada tanto pelos profissionais, como pelas famlias.
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2.1 A importncia de um programa de sade para o controle da asma

A prevalncia mdia mundial da asma encontra-se em torno de 11,6% entre escolares e 13,7% entre adolescentes. No Brasil, a prevalncia de 20% em ambas as faixas etrias. A mortalidade por asma no considerada elevada, mas apresenta magnitude crescente em diversos pases ou regies (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em Ateno Primria (APS) (TAKEDA, 2006; GUSSO, 2009), e consiste em uma das principais causas de internao hospitalar do SUS no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LENZ, 2008). No entanto, considerada uma condio sensvel Ateno Primria Sade (APS), ou seja, aquela em que ateno ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internaes, prevenindo enfermidades, tratando precocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crnica (BILLINGS; ANDERSON; NEWMAN, 1996; CASANOVA; STARFIELD, 1995). As consideraes acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritrio nos servios de APS, tais como o Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), que oferece aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento a uma populao de 106.000 habitantes da cidade de Porto Alegre. Nesse servio, a asma encontra-se entre os primeiros motivos de consulta, o principal motivo de internao entre menores de 19 anos h 10 anos (BRASIL. Ministrio da Sade. GHC, 2010) e, as visitas sistematicamente realizadas s crianas hospitalizadas apontam dificuldades contornveis visando um melhor controle da doena, tais como: dificuldade de acesso aos servios de sade, no acompanhamento regular da criana e adolescente com asma, no uniformidade no tratamento institudo de acordo com o nvel de controle e outras situaes que, poderiam ser evitadas com nfase em atividades educativas.
2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC

Geral: Os objetivos do Programa da Asma no SSC qualificar a ateno destinada s crianas e adolescentes que apresentam essa enfermidade, visando o melhor controle possvel da doena e melhor qualidade de vida, alm de reduzir consultas no agendadas, idas emergncia e internaes desnecessrias. Especficos: Identificar as crianas e adolescentes com asma do territrio e acompanh-las adequadamente, respeitando as diferentes especificidades de cada categoria profissional da equipe de APS; identificar as crianas sem acompanhamento continuado (que estejam realizando consultas com intervalo superior a 6 meses) e oferecer o acompanhamento regular; monitorar as internaes por asma e realizar visita no hospital s crianas e adolescentes que necessitaram internao; facilitar o acesso aos servios de sade, priorizando as crianas e adolescentes que hospitalizaram;
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realizar visitas domiciliares sistemticas s crianas aps alta hospitalar, s que no consultam h mais de 6 meses e/ou sempre que a equipe de sade julgar necessrio; propiciar espao, seja individual ou coletivo, para a realizao de atividades educativas; manter atividades de educao permanente para todos os profissionais das equipes de APS e integrar as aes realizadas na APS com as aes realizadas na ateno secundria e terciria.
2.3 Monitoramento e Avaliao do Programa da Asma do SSC

O monitoramento e a avaliao do Programa da Asma tm como objetivo identificar continuamente as necessidades e problemas que venham impedir o adequado controle da doena no territrio de atuao do SSC. Indicadores de processo e resultado foram estabelecidos a partir de estudos de interveno que apresentaram evidncias de melhores resultados. O sistema de informao do GHC possibilita, a partir de um boletim individual de atendimento, a identificao permanente de crianas e adolescentes moradoras do territrio de atuao do SSC que apresentam diagnstico de asma. Integrando informaes da ateno primria, secundria e terciria, esse sistema de informao permite ainda o monitoramento e avaliao da regularidade das consultas na APS e no ambulatrio especializado e de informaes do pronturio eletrnico, caso tenha havido necessidade de hospitalizao para tratamento dos sintomas. A partir da existncia de um sistema de informao, outras aes consideradas fundamentais para o planejamento do Programa, puderam ser viabilizadas, tais como: o monitoramento da realizao de consultas de enfermagem, visitas sistemticas s crianas no momento da internao e monitoramento dos medicamentos dispensados para tratamento da asma. A seguir, sero apresentados alguns indicadores e breves comentrios a respeito dos resultados at ento encontrados. A cobertura do Programa, que consiste na razo entre o nmero de crianas e adolescentes que receberam o diagnstico de asma o registro de CID J45 ou J46 em boletim de atendimento (numerador) e, o nmero estimado de crianas e adolescentes usurios do SSC com asma no territrio (denominador), vm crescendo nos ltimos cinco anos, conforme pode ser observado na figura 1.
Figura 1. Cobertura do Programa da Asma no SSC. Srie histrica de 2006 a 2011.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011
27% 34% 47% 73% 90% 91%
Cobertura do Programa % de < 15 anos com diagnstico de asma em relao a estimativa de usurios < 15 anos com asma Fonte: SIS US SSC
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Apesar da crescente cobertura, apenas 52% das crianas e adolescentes com asma vm sendo acompanhados de forma regular na APS, ou seja, vm consultando minimamente a cada 6 meses (tabela 1).
Tabela 1. Distribuio dos usurios com menos de 15 anos de idade, do nmero estimado de casos de asma e dos casos diagnosticados, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS.
Usurios com menos de15 anos n 1946 957 1053 1017 720 1879 1485 1028 1197 918 719 980 13899 Estimativa de usurios com asma n 389 191 211 203 144 376 297 206 239 184 144 196 2780 Usurios com diagnstico de asma n % 213 55 166 87 206 98 256 126 123 85 238 63 329 111 138 67 244 102 234 127 179 124 203 104 2529 91 Usurios em acompanhamento regular n % 60 28 146 88 113 55 102 40 83 67 158 66 244 74 59 43 119 49 92 39 59 33 92 45 1327 52
Conceio Vila Floresta Divina Providncia Sesc Baro de Bag Jardim Leopoldina Parque dos Maias Jardim Itu Santssima Trindade NSA Coinma Costa e Silva SSC
Visitas sistemticas realizadas nos ltimos quatro anos s crianas que necessitaram internao tm guiado o planejamento de aes programticas, tais como as atualizaes das rotinas clnicas escritas e a escolha de temas para educao permanente dos profissionais. Dificuldades das famlias para o manejo dos sintomas, exposio ao fumo passivo e baixa utilizao de antiinflamatrios inalados, encontram-se entre as informaes relevantes identificadas durante essas visitas. Atravs do incremento na prescrio de corticide inalatrio (40% a mais no primeiro semestre de 2011, em relao ao primeiro semestre de 2010), que medicamento de escolha para manejo da asma, observa-se a melhora da qualidade da assistncia oferecida (figura 2). Figura 2. Unidades de frascos de corticide inalatrio dispensados no SSC entre janeiro de 2010 a junho de 2011.
600 500 400 300 200 100 167 0
jan
501 451 351 261 198 246 143

fev maro abril maio junho julho agosto set out nov dez
458
2010 2011
307 372 424 350 339 377 440 402 305
Fonte: SIS Receitas
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Entretanto, dispor da medicao e prescrev-la ainda apenas parte do processo. preciso entender porque utilizar uma medicao, mesmo no tendo sintomas e, utiliz-la de forma correta. A asma uma doena que assusta, mas no assusta mais que o medo de utilizar, por exemplo, os broncodilatadores. Em geral, existe muito medo dos efeitos adversos, alm de que, tanto os broncodilatadores quanto os anti-inflamatrios so disponibilizados na forma inalatria (as chamadas bombinhas), facilmente confundidas entre si e com o estigma de viciarem e atacarem o corao. Resultado disso, visto atravs das visitas s crianas hospitalizadas, as famlias demoram para iniciar o tratamento, subdoses so utilizadas, a inalao realizada em intervalos longos e, frequentemente, com tcnica incorreta. Observam-se tambm muitas crianas expostas ao tabagismo, o que, alm de desencadear crises, reduzem o efeito dos anti-inflamatrios. Frente necessidade de reforar o automanejo adequado identificou-se necessidade ainda maior da consulta de enfermagem que at ento no era realizada em todas as Unidades do SSC. Pesquisa realizada entre as enfermeiras do SSC evidenciou problemas relacionados a no realizao dessas consultas: falta de estmulo, habilidade tcnica e fatores culturais, que ainda centralizam o cuidado da pessoa no profissional mdico. Capacitao das enfermeiras e estabelecimento de rotina para a consulta de enfermagem resultou em mudana de prtica com um maior nmero de crianas sendo assistidas por essa categoria profissional (figura 3).
Figura 3. Consultas de enfermagem para crianas e adolescentes que internaram por asma.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2008 2009 2010
56%
29% 9%
Consultas de Enfermagem % de crianas que internaram e realizaram consulta de enfermagem aps internao. Fonte: SIS - GHC
Apesar de mudanas positivas, exemplificadas pelos indicadores de processo anteriormente descritos, o percentual de internaes por asma entre as crianas e adolescentes acompanhados, no vem se modificando. No territrio do SSC, 20% das crianas e adolescentes acompanhados tm histria de internao (tabela 2), apesar da estimativa de que a asma grave encontra-se presente em no mximo 5 a 10% dos casos (BRASIL, 2011).
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Tabela 2. Distribuio dos usurios com diagnstico de asma e registro de hospitalizao por asma no GHC, por US. SSC/GHC,Porto Alegre,RS.
Usurios com diagnstico de asma n 213 166 206 256 123 238 329 138 244 234 179 203 2529 Sem registro de hospitalizao por asma n 170 80 143 86 155 75 212 83 98 80 196 82 283 86 116 84 149 61 180 77 159 89 163 80 2024 80 Com registro de hospitalizao por asma n 43 20 23 14 51 25 44 17 25 20 42 18 46 14 22 16 95 39 54 23 20 11 40 20 505 20
Conceio Vila Floresta Divina Providncia Sesc Baro de Bag Jardim Leopoldina Parque dos Maias Jardim Itu Santssima Trindade NSA Coinma Costa e Silva SSC
2.4 Consideraes finais

O Programa da Asma do SSC apresenta mudanas positivas em relao qualidade da ateno prestada (cobertura atual do Programa em 91%, aumento significativo na prescrio de CI e de consultas de enfermagem (47%), no entanto, esses resultados ainda no refletiram em reduo de internaes por esse motivo. Para a continuidade dessas mudanas positivas planeja-se para os prximos anos: enfatizar a entrega e explicao do plano de ao elaborado de forma integrada pelos profissionais da ateno primria, secundria e terciria de ateno e estimular para que seja utilizado pelas famlias; estimular o contnuo crescimento do nmero de consultas de enfermagem para famlias de crianas com asma; estimular ateno integral criana com asma, estimulando a realizao de consultas com o psiclogo, equipe de sade bucal e assistente social, sempre que necessrio; manter e estimular aes de educao e sade coletiva; qualificar as visitas domiciliares s crianas com asma; manter atividades de educao permanente para todos os profissionais da APS; estimular a realizao de educao permanente para os profissionais que atuam na ateno secundria (ambulatrio de pneumologia) e terciria (emergncia e internao), distribuir as rotinas preconizadas para outros setores do GHC, na tentativa de uniformizar o manejo dos casos e, monitorar o seguimento nas US de APS das rotinas propostas, especialmente aps implantao do pronturio eletrnico.
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Referncias
BILLINGS, J.; ANDERSON; G; NEWMAN, L. Recent findings on preventable hospitalization. Health Affairs, Milwood, n. 15, p. 239-49, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas. Asma. 2010. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Monitoramento e avaliao: Relatrio de avaliao, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponvel em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 20 agost. 2011. CASANOVA, C.; STARFIELD, B. Hospitalization of children and access to primary care: a crossnational comparison. International Journal of Health Services, Westport, v. 25, n. 2, p. 283-94, 1995. CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. So Paulo: Atheneu, 2005. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 20 mar. 2011. GUSSO, G. D. F. Diagnstico de demanda em Florianpolis utilizando a Classificao Internacional de Ateno Primria: 2. ed. (CIAP-2). 2009. Tese (Doutorado)-Universidade de So Paulo, So Paulo, 2009. LENZ, M. L. M. et al. Hospitalizaes entre crianas e adolescentes no territrio de abrangncia de um servio de ateno primria. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, DF, v. 9, n. 18, p. 7-13, abr./jun. 2008. LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010. SANTANNA, C. C.; AMANTA, S. L. Asma peditrica. Terapia inalatria: vantagens sobre o tratamento oral. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/img/cursos/asma/asma_pediatrica01.pdf>. Acesso em: 13 maio 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33, 2006, Fortaleza. Anais... Fortaleza: SBPT, 2006. TAKEDA, S. M. P. Organizao de servios de ateno primria sade. In: DUNCAN, B.; SCMIDT, M. I.; GIUGLIANE, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de APS baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2006.
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A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma
3. A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma

Maria Lucia Medeiros Lenz
Ela vivia com crise, com tosse, com chiado. Um spray de salbutamol no durava 1 ms. Agora, que est usando o spray para a inflamao, quase nem uso mais o outro. Ela est muito melhor e a gente descansou. Antes, era uma correria para o Posto e para a Emergncia. A gente vivia num estresse...
KMM, 25 anos, me de uma menina com asma e usuria do SSC/GHC
No tenha medo, use o salbutamol quando ele tiver tosse. E siga usando a beclometasona spray diariamente!
O mdico de famlia e comunidade ao atender uma criana ou adolescente com asma dever confirmar o diagnstico, avaliar nvel de controle da doena, identificar os possveis desencadeantes e agravantes dos sintomas e, a partir destas etapas, instituir a melhor teraputica. Durante a consulta, fundamental o fornecimento de um plano de ao escrito para o manejo dos sintomas, estar atento adeso aos medicamentos e a tcnica inalatria utilizada, alm de conhecer os critrios para encaminhamento ao pneumologista. A seguir, sero desenvolvidas as diferentes etapas da consulta com o mdico de famlia. Estimula-se a utilizao de formulrio guia para atendimento criana asmtica (anexo 1).
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3.1 Diagnstico de asma

O diagnstico de asma dever ser considerado em todas as faixas etrias quando ocorrer manifestao de episdios recorrentes de dispneia, sibilncia e tosse, particularmente noite e pela manh ao acordar. A asma apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades tais como: rinite, sinusite, refluxo gastroesofgico e dermatite atpica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). Os indicativos clnicos de asma apresentam-se descritos no quadro 1. Considerando a gravidade, a asma pode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. No entanto, a gravidade no uma caracterstica fixa na pessoa com asma e envolve, alm da doena subjacente, a sua responsividade ao tratamento. Sendo assim, uma classificao por nvel de controle, que ser apresentada adiante, considerada mais relevante e til (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006) e est sendo proposta em protocolos mais atuais (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Quadro 1. Indicativos clnicos de asma
Presena de um ou mais dos seguintes sintomas dispneia (falta de ar, respirao ofegante), tosse crnica, sibilncia, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh;
sintomas episdicos; melhora espontnea ou com uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatrios esteroides);
diagnsticos alternativos excludos (crianas e adultos): anel vascular, fstula traqueoesofgica, apnia obstrutiva do sono, no coordenao da deglutio, aspergilose broncopulmonar alrgica, infeces virais e bacterianas, bronquiectasias, sndrome do pnico, insuficincia cardaca, bronquiolite, massas hipofarngeas, carcinoma brnquico, massas mediastinais, discinesia da laringe, obstruo alta das vias areas, disfunes de cordas vocais, obstruo mecnica das vias areas, doena respiratria crnica da prematuridade, refluxo gastroesofgico, doena pulmonar obstrutiva crnica, sndrome de Leffler, embolia pulmonar, sndrome da hiperventilao, fibrose cstica, alveolite alrgica extrnsica ou pneumonite por hipersensibilidade.
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE ET AL, 2010; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010
Para o diagnstico diferencial da doena importante considerar a gnese do rudo respiratrio. Na respirao normal no se observa som audvel, pois o fluxo de ar na via area linear (na ausncia de obstruo). No entanto, sempre que houver uma obstruo passagem do ar ocorrer turbulncia e conseqentemente rudo. Esta obstruo poder ocorrer por fator intrabrnquio, tal como na presena de corpo estranho, leso ou inflamao; ou extrabrnquio, como na presena de massas e gnglios (SILVA, 2010). 3.1.1 Anamnese da criana e adolescente com asma Durante anamnese de uma criana ou adolescente com asma busca-se identificar a histria da doena e inclui, alm da identificao da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das
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crises, sua frequncia e intensidade, a data da ltima crise, necessidade de atendimentos de emergncia, presena de comorbidades tais como rinite, sinais sugestivos de refluxo gastroesofgico e obesidade. Deve-se ainda pesquisar a histria familiar de asma e atopia, considerado o indicativo de asma mais claramente definido (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) e tambm identificar a presena de fatores desencadeantes e agravantes dos sintomas que sero descritos adiante. 3.1.2 Exame fsico O exame fsico de algum com asma pode ser normal. No entanto, sibilncia ausculta pulmonar o rudo respiratrio mais freqente e muitas vezes apenas audvel durante a expirao forada, manobra que deve ser adicionada ao exame fsico sempre que possvel. Outros sinais de disfuno respiratria podem estar presentes no exame fsico, tais como: taquipneia, uso da musculatura acessria, tiragem intercostal e supraclavicular, batimentos de asas do nariz, diminuio da intensidade dos sibilos, cianose e alterao no nvel de conscincia, esses ltimos, so indicativos de crises severas. 3.1.3 Exames complementares O diagnstico de asma fundamentalmente clnico (quadro 1) e pode ser feito sem o auxlio de exames complementares. Exames funcionais devem ser solicitados quando possvel (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010) e so principalmente recomendados quando os achados clnicos no so tpicos, em casos de sintomas compatveis isolados ou quando no houve resposta satisfatria aps tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) tais situaes sugerem referenciar ao pneumologista. Pessoas com 5 anos ou mais geralmente j so capazes de executar as manobras expiratrias necessrias para a avaliao funcional e, embora no seja mandatrio, estudos atuais recomendam a confirmao do diagnstico e acompanhamento com essas medidas mais objetivas, sempre que possvel (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Pacientes em uso de corticoterapia sistmica prolongada necessitam monitorar efeitos adversos atravs de exame oftalmolgico, glicemia e avaliao de osteoporose (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). As provas funcionais mais utilizadas so as seguintes: Espirometria (para maiores de 5 anos). Considera-se o exame complementar preferencial, tanto para diagnstico quanto para acompanhamento do controle da asma monitorizao clnica e avaliao da resposta ao tratamento (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). realizado medindo o VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo a partir de uma inspirao mxima) e observando sua relao com a CVF (capacidade vital forada), que corresponde ao volume total de ar expirado to rapidamente quanto possvel de uma expirao nica, partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatveis com o diagnstico de asma so: 1) VEF1 < 80% do previsto e relao VEF1/CVF inferior a 86% em crianas e inferior a 75% em adultos; 2) aumento de 7% da VEF1 em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de 2 de curta durao (400mcg, aps 15 a 30 min) confirma o diagnstico uma vez que se observa melhora da obstruo
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com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade caracterstica, e 3) aumento espontneo do VEF1, no decorrer do tempo ou aps uso de corticosteroides (30-40 mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, excedendo 250 ml (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Observa-se que a espirometria pode ser normal no perodo intercrises, ou na asma grave, quando pode no haver reversibilidade (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Medida do Pico de Fluxo Expiratrio (PFE), corresponde ao fluxo mximo que pode ser gerado durante a manobra expiratria forada aps inspirao mxima. Utiliza-se um medidor porttil. mais utilizada na avaliao da variabilidade da obstruo, gravidade da crise, na deteco precoce de crises (principalmente naqueles pacientes com baixa percepo) e no acompanhamento ps-tratamento. A medida do PFE auxilia no diagnstico de asma quando: ocorre um aumento de pelo menos 15% no PFE aps inalao de um broncodilatador ou um curso oral de corticide ou quando a variao diurna do PFE maior que 20% (diferena entre a maior e menor medida do perodo) considerando medidas feitas pela manh e tarde, ao longo de um perodo de duas a trs semanas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Testes cutneos para alergenos comuns e dosagem de IgE. A sensibilizao alrgica pode ser confirmada atravs de provas in vivo (testes cutneos) ou in vitro (determinao de concentrao sangunea de IgE especfica). Testes cutneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados (a tcnica mais utilizada a de puntura). Em nosso meio predomina a sensibilizao a antgenos inalveis, sendo os mais freqentes os caros. Outros alrgenos inalveis (plen, baratas, epitlio de gatos e ces) so importantes, mas sensibilizam menor nmero de pessoas. Alimentos raramente induzem asma. Poluentes ambientais ou ocupacionais so desencadeantes e/ou agravantes de asma. A determinao de IgE srica especfica confirma e complementa os resultados dos testes cutneos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Testes adicionais podem ser realizados em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de reversibilidade demonstrvel com o uso de broncodilatador, como o teste de provocao com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou de provocao com o exerccio demostrando a hiper-responsividade brnquica, com queda acima de 10 a 15% do VEF1. O Rx de trax pode ser solicitado quando houver necessidade de excluir outros diagnsticos, tais como malformaes congnitas, na infncia, ou insuficincia cardaca, no adulto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
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3.1.4 Diagnstico em crianas de 2 a 5 anos (pr-escolares) A descrio no protocolo do Ministrio da Sade (2010) da asma em pr-escolar esclarece que:
O fentipo de sibilncia associada a viroses tem carter geralmente transitrio, mas, em alguns casos, pode se comportar com a mesma gravidade de asma persistente. Crianas com sibilncia freqente (ao menos 4 episdios no ano) e pelo menos 1 fator de risco maior (pais com asma ou criana com dermatite atpica) ou 2 menores (rinite alrgica, eosinofilia ou sibilncia na ausncia de infeces virais) so consideradas de maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pr-escolares de alto risco conforme esses critrios, corticosterides inalatrios melhoram os sintomas e reduzem as exacerbaes durante o tratamento, mas no h comprovao de que o uso regular nesta faixa etria previna o desenvolvimento de asma no futuro. Os beta-2-agonistas adrenrgicos de longa ao no tem comprovao de eficcia e segurana em pacientes com menos de 5 anos, de forma que seu uso no est recomendado. Especial ateno deve ser dada a tcnica inalatria, verificando-se a indicao de uso de mscaras acopladas a espaadores (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010, p. 68).
3.2 Manejo dos casos

Sendo doena de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da famlia, todo o asmtico deve receber uma abordagem teraputica ampla, no focada exclusivamente no atendimento da crise, requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio, 2009). O objetivo do acompanhamento de uma criana ou de um adulto com asma o controle da doena, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor funo pulmonar possvel, prevenir crises, monitorar os efeitos adversos dos medicamentos e prevenir morbimortalidade por asma (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010). Um sistema de registro estruturado das consultas estimulado (C) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e no SSC atualmente utilizamos o formulrio apresentado no anexo 1. O acompanhamento regular em um servio de APS reconhecido como um fator de proteo internao por asma e considerado importante (A) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010) no somente para reavaliao do tratamento, mas tambm devido reduo progressiva do conhecimento e habilidade adquirida, refletindo a necessidade de reforo educativo constante (BETTENCOURT, 2002; LASMAR, 2002). As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situao individual. Protocolo internacional determina que, em geral, a consulta seguinte primeira visita pode acontecer aps 1 a 3 meses, e as subsequentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evoluo da doena assim o permitir. 3.2.1 Condutas no farmacolgicas As condutas no farmacolgicas incluem a identificao do nvel de controle e os fatores desencadeantes em todas as consultas (LOUGHEE et al, 2010), o que possibilitar a etapa seguinte na conduta, ou seja, a escolha dos medicamentos.
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Destaca-se Entre as condutas no farmacolgicas no controle da asma destacam-se algumas mais bem estudadas: estimular a amamentao, pelo seu efeito protetor no surgimento de sintomas [C]; alertar os pais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para desencadear crises e dificultar o controle da asma [B] e, orientar sobre a reduo de peso nos asmticos obesos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Atualmente o tabagismo considerado o fator ambiental mais importante no descontrole da asma em crianas e adultos. Crianas que convivem com pais fumantes apresentam mais infeces respiratrias, que se somam como desencadeantes de sintomas. O tabaco, alm de desencadear sintomas, acelera a perda da funo pulmonar e reduz a eficcia dos corticides inalatrios e administrados por via oral (LOUGHEE et al, 2010). Informaes mais detalhadas sobre a influncia do tabagismo passivo na asma ser descrita no captulo 10. 3.2.2 Avaliar nvel de controle da doena Sendo o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doena, as diretrizes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) enfatizam o manejo da asma atravs da classificao por nvel de controle (controlado, parcialmente controlado e no controlado) e sugerem a utilizao do quadro 2. Os critrios que definem o controle da asma diferem um pouco entre os protocolos internacionais fundamentalmente nos valores limites aceitveis para considerar a asma controlada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010). Os critrios da Canadian Thoracic Society (LOUGHEE et al, 2010) para considerar asma controlada so: Sintomas diurnos < 4 dias na semana Sintomas noturnos < 1 dia na semana Atividade fsica normal Crises leves e infrequentes No necessidade de falta escola ou trabalho pela asma Necessidade do uso de 2 < 4 doses/semana FEV1 (volume expiratrio forado em 1 segundo) ou PEF > ou = a 90% do melhor pessoal Variao diurna de PEF* < 10% a 15%
* Variao diurna de PEF calculada a partir da maior PFE menos a menor, dividido pela maior PEF multiplicado por 100, pela manh e noite (determinado por um perodo de 2 semanas). A necessidade de consulta extra no consultrio (consulta dia), idas a emergncia ou a internao hospitalar so indicativos de falha no tratamento. Para essas pessoas, uma consulta de reviso deve ser agendada prontamente (LOUGHEE et al, 2010).
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Quadro 2. Classificao baseada nos nveis de controle do pessoa com asma

Caracterstica
Sintomas diurnos Limitao das atividades (inclusive exerccio) Sintomas e despertares noturnos Necessidade de medicao para alvio dos sintomas Funo pulmonar (PVE ou VFE1) Nenhum ou at 2x/semana Normal ou quase normal < 80% do previsto ou do melhor pessoal (se conhecido) Mais que 2x/semana Nenhum Qualquer
Controlado
Nenhum ou at 2x/semana Nenhuma
Parcialmente controlado
Mais que 2x/semana Qualquer
No controlado
Trs ou mais parmetros presentes em qualquer semana
Obs: no avaliado em < 5 anos

* A ocorrncia de qualquer crise requer reavaliao do tratamento institudo Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministrio da Sade, 2010.
3.2.3 Identificar e evitar possveis situaes que interferem no controle da asma A identificao de fatores desencadeantes e que interferem no controle da asma poder auxiliar na escolha teraputica e/ou no entendimento de situaes que possam ser evitadas. Os fatores que interferem no adequado controle so os seguintes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL. Ministrio da Sade, 2010): M adeso ao tratamento (chega a 68%), inadequao da tcnica inalatria, falta de percepo dos sintomas e diagnstico equivocado. infeces virais (resfriado, gripe) so as principais desencadeantes de crises na infncia; mudanas climticas (temperaturas extremas e alta umidade); exerccios, riso e choro; contato com fatores irritantes, tais como fumaa, cigarro, perfumes, ar frio, aerossis, cloro; fumo passivo - um dos principais desencadeantes de crises e de no controle da asma. Crianas expostas ao fumo passivo apresentam maior frequncia de idas emergncia (leia mais no captulo 10); exposio a alergenos (poeira domiciliar; caros; baratas; pelo, saliva ou urina de animais domsticos; mofo ou bolores; plen das plantas); poluio ambiental; aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia aps 30 minutos); medicamentos, tais como anti-inflamatrios no esteroides (aspirina), betabloqueadores (propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros; aspectos emocionais (estresse); comorbidades como refluxo gastroesofgico, obesidade, rinite, sinusite.
Na prtica, sugere-se ao mdico de famlia pensar em cinco grupos maiores de fatores que englobam os acima descritos, para facilitar a avaliao do no controle da asma. Segundo Silva (2010),
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sempre que a asma no estiver controlada, antes de modificar tratamento ou encaminhar ao especialista, o profissional dever pensar na mo do asmtico, evidenciada na figura 1.
Figura 1. Grandes grupos a serem considerados no descontrole da asma: mo do asmtico.
3.Infeces virais 4.Fatores emocionais 5.Comorbidades 2.Fatores ambientais (especialmente fumo passivo) 1.Tratamento farmacolgico inadequado (medicamento, dose ou tcnica inadequada)
Fonte: SILVA; PRS, 2010.
Entre as comorbidades, destacam-se: a rinite alrgica, que deve ser controlada; a intolerncia ao cido acetilsaliclico, que deve ser identificada; a aspergilose broncopulmonar alrgica, a ser considerada em pacientes com asma de difcil controle e a asma ocupacional, que requer pesquisa em adultos. Particularmente em crianas menores de 5 anos, vrias condies podem ter o mesmo carter intermitente e transitrio, como a fibrose cstica, malformaes de vias areas, bronquiolite obliterante ps-infecciosa, aspirao de corpo estranho (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Sendo assim, nesta faixa etria principalmente, sempre o diagnstico de asma deve ser reavaliado. 3.2.4 Conduta farmacolgica O objetivo do tratamento farmacolgico manter o controle da asma por perodos prolongados considerando-se os riscos/benefcios da utilizao dos medicamentos. A base do tratamento da asma persistente
1
uso
continuado
de
medicao
anti-inflamatria
(controladores),
sendo
os
corticosterides inalatrios (CI) os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos de alvio, com efeito broncodilatador, ou sejam, os 2 adrenrgicos de curta ao (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Os medicamentos mais utilizados no tratamento da asma podem ser classificados em medicamentos de crise (ou de resgate), utilizados na presena de sintomas e atuando de forma rpida na broncoconstrio e, medicamentos de manuteno, utilizados diariamente por perodos variveis, atuando no processo inflamatrio (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os agonistas 2 adrenrgicos de curta ao so as drogas de escolha no tratamento da broncoconstrio e tambm para utilizao anterior ao exerccio naqueles com sintomas induzidos pelo exerccio, tanto em adultos [A], como em crianas maiores de 5 anos [B] e tambm em menores de 5 anos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,
Asma persistente definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/ms, limitao das atividades nas crises, 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).
30 Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria
2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os corticides inalados so os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento de manuteno em todas as faixas etrias [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). 3.2.5 Tratamento de manuteno da asma de acordo com nvel de controle O estado de controle da criana e adolescente com asma determina a escolha e as doses dos medicamentos a serem prescritos. fundamental sempre avaliar primeiro o uso correto da medicao e excluir outro fatores de descontrole antes de passar para etapa seguinte (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Paciente com controle mantido aps trs meses de tratamento deve ser considerada a hiptese de reduzir os medicamentos ou as suas doses desde que sejam suficientes para manter a doena sob controle. Reforar aspectos educativos e o monitoramento anual da funo pulmonar so tambm considerados relevantes (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Parcialmente controlado ou no controlado o profissional deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfao da pessoa com o nvel de controle, efeitos adversos do medicamento a ser prescrito (risco/benefcio), atividades da pessoa, comorbidades e histria de asma quase fatal. Sempre se deve considerar a possibilidade de no adeso ou de uso inadequado dos medicamentos (muito freqente) e identificar e tratar os fatores desencadeantes ou agravantes descritos anteriormente. Cita-se ainda a possibilidade de uma avaliao com psiclogo, agendando consulta para esse profissional (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). As figuras 2 e 3 apresentam os passos a serem seguidos para o controle da asma com o uso de medicamentos e os critrios para referenciar a um pneumologista. A cada modificao no esquema medicamentoso, o paciente deve ser revisto em 1 ms ou 1 ms e meio. Obtido o controle por mais de 3 meses (ou 6 meses, em casos mais graves), procede-se a reduo gradual das doses e/ou dos medicamentos (se usa 2 de longa ao, reduzi-los primeiro, para depois reduzir o CI), mantendo-se o tratamento mnimo para o controle (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Em recente atualizao o Consenso Britnico (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) observa que, dependendo do laboratrio farmacutico, a beclometasona inalatria com o novo propelente (HFA) pode ter maior deposio pulmonar, requerendo assim uma reduo de dose. No entanto, o medicamento Qvar (com maior deposio pulmonar) no encontra-se disponvel no Brasil. Sendo assim, na troca de beclometasona CFC para HFA, no sendo o Qvar, a dose no necessita ajuste. Uma regra mais simples e resumida de auxiliar na escolha do tratamento da pessoa asmtica considerar o controle utilizando a freqncia de consumo do broncodilatador de curta ao (BDCA). Se a pessoa estiver necessitando mais do que uma vez por dia o BDCA ou mais do que 3 vezes por semana, porque precisa de um corticide inalado (CI) na dose diria de 200 mcg (criana menor) e 400 mcg (criana maior e adulto). Caso a pessoa j esteja utilizando essas doses e, mesmo assim, se mantm
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fora de controle, uma de seguintes alternativas pode ser tomada: dobrar a dose do corticide inalado (preferencialmente na criana) ou associar um broncodilatador de longa ao (preferencialmente no adulto) (SILVA, 2010). H um crescente corpo de evidncias que, nas doses recomendadas, os corticides inalatrios so seguros e eficazes para tratamento de crianas abaixo de 5 anos ((BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). No adulto, a adio de broncodilatador 2 agonista de longa ao preferencial ao aumento da dose de CI por produzir melhora mais rpida da funo pulmonar. O formoterol pode ser usado tambm para alvio dos sintomas (em adultos), respeitando-se a dose mxima diria (40mcg/dia) e assegurandose o uso concomitante de corticide inalado. 3.2.6 Monitorizao do controle e momento de interrupo do tratamento O mximo efeito teraputico do corticide inalatrio ocorre aps 4-6 semanas de uso regular. Os pacientes com asma devem ser avaliados a cada 1-6 meses, conforme seu estado de controle (BRASIL.Ministrio da Sade, 2010). A cada reviso dever-se-ia avaliar a adeso, tcnica inalatria, nvel de controle e, se possvel, realizar avaliao da funo pulmonar. Para avaliar a manuteno da funo pulmonar, recomenda-se espirometrias anuais (acima de 5 anos) e semestrais para pacientes mais graves (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010). Os passos recomedados para o monitoramento da asma em ateno primria compreendem (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011): avaliar a presena e frequencia dos sintomas avaliar a ocorrncia de crises e a necessidade de uso de corticide oral, faltas a escola ou creche avaliar adeso ao tratamento identificar se a famlia possui e utiliza um plano de ao identificar exposio ao tabaco (fumo passivo) monitorar crescimento (peso e altura) anualmente
Salienta-se a importncia de identificar, nas consultas de reviso, a frequencia de utilizao de corticide VO, pois na prtica observa-se tanto a sua no utilizao em crises mais severas como a utilizao indiscriminada desse medicamento. Mais uma vez, refora-se a importncia do seguimento de um plano de ao individualizado que orienta uma consulta mdica (consulta-dia ou agendada, conforme a situao) na vigncia de qualquer crise. Uma dvida muito freqente refere-se ao momento adequado para interromper o tratamento, pois a sua durao imprevisvel. Recomenda-se o ajuste do medicamento controlador para a dose mnima efetiva conforme o estado de controle e provas de funo pulmonar. Redues de doses (entre 25 a 50% por vez) devem ser consideradas a cada 3 meses (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011)
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Os benefcios esperados do tratamento so: o controle dos sintomas, a melhora na qualidade de vida, normalizao ou estabilizao da funo pulmonar, reduo do absentesmo escolar e ao trabalho e reduo da utilizao de servios de sade (BRASIL. Ministrio da Sade, 2010).
Figura 2. Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos* Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
2 agonistas de curta ao para alvio dos sintomas
Corticide Inalatrio (CI) dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia Alternativa: Antagonista de leucotrienos, se CI no puder ser usado. Se a criana vinha usando CI na dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar a associao de antagonista de leucotrienos Alternativa: se a criana vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associao de CI entre 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia *** Referenciar ao Pneumologista
Passo 3 Passo 2 Passo 1
Figura 3. Tratamento da Asma em crianas com 5 anos ou mais* Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
Corticide Inalatrio (CI)
1. Adicionar 2 de longa ao e Observar resposta:

se boa resposta, continue com 2 de longa ao (sempre com o CI associado) se houve resposta mas foi insuficiente, continue com 2 de longa ao e aumente a dose do CI para 400 mcg /dia (criana < 12) e 800 mcg/dia (>12). se no houve resposta, retire o 2 de longa ao e aumente o CI para 400 mcg /dia* (criana 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos). Se ainda no controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina). 2. Referenciar ao pnemologista***
Criana 5 a 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia (200 mcg uma dose inicial apropriada para muitos pacientes) Criana > 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg /dia de beclometasona/dia (400 mcg uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

* Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011 *** Segundo opinio de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao especialista no passo 3.
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3.3 Manejo da crise de asma

3.3.1 Manejo da crise em APS Identificar pessoas de maior risco e gravidade da crise Recomenda-se que o profissional saiba identificar [B] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e tenha um registro das pessoas de maior risco de bito durante uma crise, ou seja, as pessoas que apresentam: histria prvia de asma quase fatal, com necessidade de ventilao mecnica, acidose respiratria ou internao em unidade de terapia intensiva; 3 ou mais visitas emergncia ou 2 ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; uso frequente de corticoide sistmico; uso de 3 ou mais classes de medicamentos para o controle da doena; uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por ms; problemas psicossociais como depresso, baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia e falta de aderncia a tratamentos prvios; presena de comorbidades como doena cardiovascular ou psiquitrica; asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1) e, m percepo do grau de obstruo que normalmente ocorre em asmtico de longa data. Os parmetros clnicos para avaliao da gravidade da crise esto descritos no quadro a seguir (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Quadro 3. Parmetros clnicos para avaliao da gravidade da crise
Asma aguda com risco de vida
Qualquer uma das opes indicam gravidade: sinais clnicos medidas silncio respiratrio SaO2 < 92% cianose PFE < 33% (previsto ou melhor pessoal) pobre esforo respiratrio hipotenso exausto confuso No consegue completar frases ou alimentar-se devido a respirao ofegante SaO2 < 92% PFE 33-50% do previsto ou melhor pessoal Pulso (FC): >140 em crianas de 2-5 anos >125 em crianas maiores de 5 anos Respirao (FR) >40 irm entre 2-5 anos >30 irm em > 5 anos Consegue completar frases SaO2 > ou = a 92% PEF > ou igual 50% do previsto ou melhor pessoal Pulso (FC): < ou = 140 em crianas de 2-5 anos < ou = 125 em crianas maiores de 5 anos Respirao (FR) < ou = 40 irm entre 2-5 anos < ou= 30 irm em > 5 anos
Asma aguda severa
Asma aguda moderada
Crises em menores de 2 anos Crianas menores de 2 anos em crise aguda necessitam ser avaliadas de forma mais criteriosa. Episdios de sibilncia associados a infeces virais so comuns e a resposta aos medicamentos so
inconsistentes. Prematuros e crianas nascidas com baixo peso so crianas de risco para sibilncia recorrente. Outras patologias, alm da asma, devem sempre ser consideradas nessa faixa etria e, especialmente, naqueles em que no houve resposta ao uso de broncodilatador. O uso de corticide oral no tratamento da crise de asma, nessa faixa etria, deve ser reservado a crises mais severas e, embora no seja consenso entre as principais referncias utilizadas nesse protocolo, alguns experts consideram que a administrao desse medicamento deve ser reservado para uso hospitalar (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Sintomas induzidos pelo exerccio As crises de asma induzidas pelo exerccio ocorrem em 49% dos asmticos e 40% das pessoas com rinite alrgica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos aps a interrupo do exerccio. O controle da asma subjacente a conduta ideal, pois o uso do corticide inalatrio regular costuma reduzir a magnitude do broncoespamo induzido pelo exerccio em 50%. Deve-se orientar a inalao do 2 de curta ao, de 15 a 30 minutos antes do exerccio. A durao do efeito protetor dessa medida de 4 horas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010). Tratamento da crise O algoritmo a seguir (figura 4) descreve os passos para o tratamento da crise de asma. Na situao de uso de 2 de longa ao, o medicamento deve ser suspenso caso seja necessrio utilizar 2 de curta ao por intervalos menores que 4/4h (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). 3.3.2 Automanejo dos sintomas atravs do seguimento de um plano de ao escrito considerado fundamental fornecer s pessoas com asma e/ou familiares orientaes para o automanejo e estimular a utilizao de um plano de ao escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Um plano de ao deve ser entregue a criana e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilizao tem demonstrado bons resultados em adultos e crianas, particularmente se combinado com orientaes educativas e consultas regulares (LOUGHEE et al, 2010). Na prtica, observa-se a importncia de vincular a entrega do plano de ao exclusivamente em consulta mdica e para familiares em acompanhamento regular na US, evitando-se assim o no cumprimento do plano em sua ntegra, ou seja, seguido de consulta sempre que ocorrer uma crise de asma. Estratgias que estimulem a entrega e a adeso a um plano de ao escrito tm sido recomendadas para mdicos, coordenadores de programa e gerentes. Enfatiza-se da mesma forma a importncia em adapt-los para ser utilizados por profissionais de diferentes nveis de ateno (LOUGHEE et al, 2010). Servio de APS, integrado com ateno secundria e terciria, realizou estudo de recepo de um plano de ao ilustrado planejado a partir das maiores dificuldades evidenciadas no automanejo da asma (figura 5). A utilizao de um mesmo plano de ao elaborado com a participao dos usurios e profissionais de diferentes nveis de ateno visa reforar orientaes consensuais, evitar cuidados fragmentados e estimular a sua utilizao (LENZ et al, 2010). Salienta-se que este formulrio pode ser
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modificado pelo mdico prescritor, conforme necessidade evidenciada, por exemplo, ajuste de doses ou a no utilizao de corticide VO no domiclio (riscando o passo) em casos selecionados.
3.4 Avaliao da necessidade de encaminhamento

Existem critrios estabelecidos que indicam a necessidade de encaminhamento para um mdico pneumologista (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009): dvidas quanto ao diagnstico da doena, sintomas presentes desde o nascimento ou afeces pulmonares perinatais; tosse produtiva persistente (ex: presente na fibrose cstica, bronquiectasia); provvel asma ocupacional; piora na gravidez; voz ou choro anormal, disfagia, estridor; dificuldade no controle da asma asma instvel, sintomas contnuos mesmo com 400 mcg/dia de corticosteroide inalatrio (crianas) ou 800 mcg/dia (crianas maiores e adultos); necessidade de uso de corticide sistmico para controle (Pessoas com asma grave devem ter o seu crescimento e funo pulmonar monitorado a cada consulta e uma avaliao oftalmolgica e densitrometria ssea anual); interesse dos pais em ter uma confirmao diagnstica; adeso pobre ao tratamento aps tentativas de adeso; entidades clnicas complicando a asma (ex: sinusite crnica, plipos nasais, refluxo gastroesofgico persistente grave). pessoas com indicao de associaes (corticide inalatrio com 2 de longa ao).
O captulo 13 deste protocolo apresenta o servio de referncia em asma no Hospital da Criana Conceio do GHC e descreve a forma avaliao e o acompanhamento da criana referenciada ao pneumologista. Os pacientes devem ser encaminhados via Central de Marcao, no entanto, as pneumologistas Maria Isabel e Fabiana disponibilizam-se para discusses de casos e contatos telefnicos no ramal 2060. O registro eletrnico da(s) consulta(s) realizada(s) no Ambulatrio de Pneumologia proporciona ao profissional da APS observar as condutas preconizadas e a continuidade do acompanhamento das crianas referenciadas, acessando o Histrico do Paciente no terminal do GHC. Essa prtica estimulada, uma vez que possibilita uma ateno mais integral.
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Figura 4. Algoritmo do Manejo da Crise de Asma
ATENDIMENTO INICIAL Conduta tranquilizadora Avaliao da gravidade da crise (saturao de O2, FC, FR, PFE, uso da musculatura acessria, dispnia, nvel de conscincia, cianose ver quadro 3). No sendo possvel o uso de saturmetro ou medida de funo pulmonar, segundo Consenso Brasileiro (2006), os critrios clnicos so adequados para avaliao. Histria clnica (incio dos sintomas, medicamentos em uso e doses, como o paciente costuma responder aos medicamentos e doses, hospitalizaes recentes e critrios para considerar asmtico de risco item 3.3.1)
TRATAMENTO INICIAL O2 para criana: (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) para atingir e manter a saturao > ou = 95% O2 para adulto: (fluxo de 6l/minuto em nebulizador de jato) para atingir e manter saturao > ou = 90% (se gestante ou doena cardiovascular, saturao = ou > 95%) 2 de curta ao (salbutamol aerossol) 2 a 4 jatos/dose e repetir a cada 20 minutos por 1 hora. Corticoide VO* - 1 a 2 mg/Kg de prednisolona ou prednisona (mximo 60mg) - *especialmente se no apresentar melhora imediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise grave. Em crianas menores de 2 anos, o uso deve ser criterioso. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficcia. A Hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenas em crianas impossibilitadas de receber a medicao oral em crise grave.
Reavaliar aps 1 hora

Exame fsico, saturao de O2, PFE e outros
Critrios para crise moderada: melhora dos sintomas, sintomas moderados no exame fsico, PFE entre 60 -80% do previsto ou melhor pessoal Tratamento: O2 (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) Associar ao 2 de curta ao (salbutamol) um anticolinrgico (ipratrpio). A associao disponvel para uso na US o combivent. Se uso isolado do ipratroprio: a. aerossol - criana usar 3 a 7 jatos /dose e em > 12 anos e adultos, 7 jatos/dose. b. soluo inalante criana 250mcg = 20 gotas e adulto 500mcg = 40 gotas a cada 60 minutos. Corticoide VO* (* ver quadro acima) Continuar tratamento por 1-2 horas, se estiver melhorando
Critrios para crise grave: sem melhora dos sintomas aps tratamento inicial (especialmente em menores de 2 anos), histria de asma quase fatal, PFE < 60% (previsto ou o melhor pessoal), exame fsico com sinais de asma grave (ex: falta de ar em repouso, retrao do peito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criana no consegue alimentar-se, no consegue falar frases). A Sa O2 < 92% aps tratamento inicial considerado um indicativo da necessidade de hospitalizao.
Reavaliar aps 1-2 horas:
Providenciar transferncia para um servio de emergncia de ambulncia do SAMU (com O2 e doses intermitentes de 2 inalatrio - salbutamol). Sempre com a descrio (clara) dos medicamentos realizados
Boa resposta Resposta sustentada aps 60 min. do ltimo tratamento. Exame fsico normal e assintomtico. PFE > 70% O2 > 90% (adulto) e > ou = 95% (criana)
Resposta incompleta ou m resposta
Critrios para alta domiciliar: PFE > 70% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 > ou = 95% (criana) e > 90% (adulto) e melhora sustentada com a medicao inalada e oral Prescrio na alta: Continuar com 2 de curta ao inalatrio (salbutamol a cada 4 a 6 horas) ou (fenoterol a cada 6 a 8 horas) Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criana) e 7 a 10 dias (adulto). Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatrio. Educao da famlia orientar que crise significa asma no controlada, orientar o uso correto dos medicamentos e revisar junto com o familiar o plano de ao escrito. Agendar consulta na US para a mesma semana.
2 Adaptado da SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011. O algoritmo foi adaptado para enfatizar apenas as condutas preconizadas para a APS. As condutas na emergncia e no hospital podem ser encontradas nas referncias citadas.
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Figura 5. Plano de ao ilustrado a ser entregue s crianas com asma aps aes educativas sobre o auto-manejo. Fonte: LENZ, M. L.M. et al, 2010.
GHC/ Servio de Sade Comunitria & Hospital da Criana Conceio
O que fazer quando meu filho estiver com ...
TOSSE
ou falta de ar ou respirao rpida ou cansao
Salbutamol spray______ jatos

aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold ( o mesmo salbutamol)
Se depois de 20 minutos, os sintomas continuarem, REPITA...
Salbutamol spray______ jatos

aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold ( o mesmo salbutamol)
Observe
Continuar com o salbutamol de 4/4h ou 6/6h (ir espaando conforme

melhora)
Melhorou muito:
Melhorou pouco:
Continuar com o salbutamol de 4/4h E tambm Dar: prednisona ______comprimido
ou
No melhorou ou piorou:
Continuar com o salbutamol de 20/20minutos no caminho para a emergncia E, antes de sair de casa: Dar 1 dose de: prednisona ______comprimido
ou
Dar: prednisona ______comprimido

ou
Se em 2 dias, ainda estiver com sintomas
prednisolona _______ ml 1x ao dia durante 5 dias
prednisolona ______ ml 1x ao dia durante 5 dias
prednisolona ______ ml E PROCURE UM SERVIO DE
AGENDAR CONSULTA
CONSULTAR NO DIA
EMERGNCIA HOSPITALAR
Esse plano de ao deve ser entregue a voc pelo mdico durante a consulta. No fique com dvidas de como utiliz-lo. Ele no substitui a receita mdica.
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3.5 Problemas mais freqentes no controle da asma

A prtica em APS e diversos estudos que buscam identificar fatores que contribuem para a no obteno de adequados resultados no controle da asma possibilitam a identificao de erros frequentemente cometidos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio, 2010), tais como: no identificao dos sintomas sugestivos de asma e dos agentes desencadeantes; demora para iniciar o tratamento dos sintomas e a baixa utilizao de um plano de ao escrito; prescrio inadequada de broncodilatadores (subdoses e intervalos longos) e no prescrio de corticide inalatrio, ou seja, tratamento focado na broncoconstrio e no na inflamao; diversidade nas condutas teraputicas (aumentando a insegurana das pessoas para o automanejo); interrupo precoce do tratamento de manuteno; emprego de tcnica inalatria inadequada; foco do manejo apenas nas medidas farmacolgicas.
3.6 Consideraes sobre o prognstico

A asma manifesta-se precocemente. Cerca de 80% das crianas apresentam os primeiros sintomas antes do quinto ano de vida. A asma mais freqente e severa nos meninos at a puberdade, quando a freqncia torna-se semelhante entre meninos e meninas. Em 70 a 90% dos casos ocorre remisso dos sintomas entre os 10 e 15 anos de idade e na fase adulta, recidiva em torno de 30%. Sendo assim, podemos dizer que a asma desaparece em torno de 50% das crianas (KOSZER, 2001). A asma se manifesta mais freqentemente em um perodo em que o diagnstico mais difcil de ser realizado, entretanto o atraso no diagnstico e o no tratamento da inflamao pode influenciar na irreversibilidade da obstruo, afetando a funo pulmonar dos asmticos longo prazo. O uso precoce de corticide inalatrio resulta em melhor controle dos sintomas, atua na preservao da funo pulmonar e previne ou atenua o remodelamento das vias areas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).
Referncias
BETTENCOURT, A. R. C. et al. Educao de pessoas com asma: atuao do enfermeiro. Jornal de Pneumologia, So Paulo, v. 28, n. 4, jul. 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862002000400004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 11 fev. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas. Asma. 2010. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Ateno sade da criana e adolescente com asma. Braslia, DF: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009. Disponvel em: <http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livrorotinaasma2009.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Monitoramento e avaliao: Relatrio de avaliao, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponvel em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011. CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. So Paulo: Atheneu, 2005. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2010. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 agost. 2011. KOSZER, N. Uma vision psicolgica del asma bronquial. In: CONGRESSO VIRTUAL DE PSIQUIATRIA. INTERPSIQUIS, 2., 2001. Disponvel em : <http://www.psiquiatria.com/articulos/psicosomatica/5519/>. Acesso em: 28 abr. 2011. LASMAR, L. et al .Fatores de risco para hospitalizao de crianas e adolescentes asmticos. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 36, n. 4, ago. 2002. LENZ, M. L. M. et al. A ilustrao como tecnologia de apoio a programas de sade: a percepo dos familiares de crianas com asma. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, DF, v. 11, n. 26, abr/jun 2010. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio 2011. LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010. SILVA, P. R. S. Atualizao em Asma: monitoramento e avaliao SSC. 2010. Notas de aula. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais... Fortaleza: SBPT, 2006.
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Tratamento medicamentoso da asma na APS
4. Tratamento medicamentoso da asma na APS

Elineide G. S. Camillo Jaqueline Misturini
Falam muita coisa sobre a bombinha, a gente fica com medo. Eu, s vezes, fao menos jatos ou ento espero para ter certeza que no s uma tosse de resfriado
CMS, 37 anos, me de um menino internado por asma e usurio do SSC/GHC
E agora??? Qual dos dois? Eles parecem iguais!!!
Vou procurar a receita... Onde est o plano de ao?
4.1 Medicamentos para tratamento da asma

A base do tratamento medicamentoso da asma persistente a utilizao de antiinflamatrios inalatrios (controladores ou de manuteno) de uso contnuo e por perodos variveis. Associados a esses frmacos utilizam-se medicamentos de alvio (resgate) com efeito broncodilatador (BRASIL, 2010a; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os corticides inalados so os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento de manuteno em todas as faixas etrias (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;
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BRASIL, 2010a). Estudos avaliando a sua eficcia comparativamente com antileucotrienos na asma persistente em adultos e crianas, mostraram a sua superioridade na melhora da funo pulmonar e da qualidade de vida, reduo dos sintomas diurnos e noturnos e necessidades de broncodilatadores de alvio (BRASIL, 2010a). Os agonistas 2 adrenrgicos de curta ao so as drogas de escolha no tratamento da broncoconstrio e tambm para utilizao anterior ao exerccio naqueles com sintomas induzidos pelo exerccio, tanto em adultos, como em crianas (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). O Quadro 1 resume os aspectos mais relevantes de alguns dos principais frmacos utilizados no tratamento da asma na APS, inseridos no componente bsico da Assistncia Farmacutica (AF) (BRASIL, 2009a), e disponveis nas Unidades de Sade do Servio de Sade Comunitria/GHC. No Anexo I, so listados os medicamentos do componente especializado da AF, fornecidos pelo SUS, para o tratamento da asma grave e os respectivos CIDs para os quais so liberados (BRASIL, 2009b). Informaes detalhadas sobre estes medicamentos podem ser obtidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade, disponvel no endereo eletrnico:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490&janela=1.
Quadro 1. Medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento da asma em APS, disponveis nas US do SSC/GHC
Medicamentos utilizados para tratamento da crise de asma
Grupo medicamentoso AGONISTAS 2ADRENRGICOS 2-adrenrgicos de curta durao
Opes
SULFATO DE SALBUTAMOL Incio da ao: 30 min-2 horas Durao da ao: 3-4 horas Forma de apresentao: aerossol oral 100mcg/dose FENOTEROL Forma de apresentao: Soluo para nebulizao 5 mg/mL (0,5%)
Dose
Tratamento inicial da crise: 200-400 mcg a cada 20min por 1 hora (asma aguda). Posteriormente, 200-400 mcg de 4/4h.
Efeitos adversos*
Comentrios
O enxgue da boca aps cada inalao diminui o ressecamento da boca e garganta, alm de prevenir alteraes nos dentes e mucosa bucal (Ver Cap. 7).
ANTICOLINRGICO DE CURTA DURAO
BROMETO DE IPRATRPIO Incio da ao: 15 min Efeito Mximo: 1-2 horas Durao da ao: 2-5 horas Forma de apresentao: Soluo para nebulizao 250mcg/mL (0,025%)
Os efeitos adversos so dose e idade dependentes. Atentar para a possibilidade de broncoespasmo paradoxal e reao de hipersensibilidade tipo urticria e angioedema. Usar com cautela em pessoas com hipertireoidismo diabete 0,5-1mg de 6/6h Casos refratrios: mellitus, doenas cardivasculares (incluindo 2,5mg de 6/6h insuficincia coronariana, hipertenso ou arritimia), glaucoma, hipocalemia. Criana < de 12 Os efeitos adversos mais anos: frequentes (acima de 250mcg10%) so: infeco do 500mcg/dose trato respiratrio, bronquite e sinusite. Criana > de 12anos e adulto: 500 mcg/dose
No deve ser usado isolado como tratamento de primeira escolha na crise. Deve ser usado em combinao com 2 de curta ao.
Asma persistente definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/ms, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).
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GLICOCORTICIDES SISTMICOS
PREDNISONA Durao da ao: 18 a 36 horas Forma de apresentao: comprimido- 5 e 20mg
Criana < 12a: 1-2 mg/Kg/dia (dose Max 60mg/dia) dividida em 1-2 doses, 3 a 10 dias Criana > 12 a e adulto: 40-60 mg/dia dividida em 1-2 vezes por dia, 3 a 10 dias Criana: 1-2mg/Kg/dia (Max 60mg/dia) dividida em 1-2 doses, 3 a 10 dias Criana > de 12anos e adulto: 40-60 mg/dia dividida em 1-2 vezes por dia, 3 a 10 dias Criana e adulto: 4mg/Kg/dose
Os efeitos adversos podem surgir aps uso prolongado e/ou com altas doses, destacandose: alterao no metabolismo da glicose, reteno de lquidos, osteoporose, ganho de peso, face arredondada, HAS e necrose assptica da cabea do fmur.
FOSFATO SDICO DE PREDNISOLONA Forma de apresentao: Soluo oral (equivalente a 3mg prednisolona/mL)
So tambm utilizados na manuteno de pessoas com asma persistente grave, no estabilizados com outros medicamentos. Para esses pacientes, recomenda-se avaliao oftalmolgica, monitorar glicemia e osteoporose. Em crianas, monitorar crescimento.
SUCCINATO SDICO DE HIDROCORTISONA Forma de apresentao: P para soluo injetvel 100 e 500mg GLICOCORTICIDES INALADOS: BUDESONIDA Incio da ao: 24 horas Efeito Mximo: 1-2 semanas Forma de apresentao: aerossol oral 50 mcg/dose
Medicamentos controladores ou de manuteno
As doses devem ser administradas 2X/dia e ajustadas para a menor dose possvel, uma vez que a asma esteja controlada.
Criana: 5-11anos Dose baixa: 180 400 mcg Dose mdia: >400 800 mcg Dose alta: >800 mcg Criana 12 anos e Adulto Dose baixa: 180 600 mcg Dose mdia: >600 1200 mcg Dose alta: > >1200mcg Criana: 5-11anos Dose baixa: 80-160 mcg Dose mdia: > 160-320 mcg Dose Alta: > 320 mcg Criana 12 anos e Adulto Dose baixa : 80 240 mcg Dose mdia: > 240 480 mcg Dose Alta: > 480 mcg
Os efeitos adversos mais severos dependem da dose, da durao do tratamento e da apresentao. Os efeitos adversos mais frequentes (acima de 10%) so: dor de cabea, nusea, infeco respiratria, rinite, supresso do eixo hipotlamo-hipfiseadrenal.
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA Efeito teraputico: 1-4 semanas Forma de apresentao: Aerossol oral 250 mcg/dose
Obs: existe a possibilidade de disponibilidade de beclometasona na concentrao de 50 mcg/dose a partir de 2011
Algumas das reaes adversas (freqncia no descrita) so: agitao, cefaleia, tosse, angioedema, irritao (pele, nariz, garganta e boca), glaucoma, candidase, supresso do eixo hipotlamo-hipfiseadrenal (risco significativo somente se as doses de budesonida ou beclometasona forem maiores que 1500 mcg/dia - adultos ou 400 mcg/dia - crianas).
Uso restrito como opo para tratamento da asma aguda grave em crianas incapazes de reter a forma oral. Os efeitos locais como candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao podem ser observados em qualquer dose e so reduzidos com a orientao de enxgue da boca aps a inalao. Diminuem o efeito dos antidiabticos e aumenta o efeito hipocalmico da Anfotericina B e dos diurticos de ala e tiazdicos. Pode causar reduo na velocidade de crescimento em crianas relacionado dose e durao da exposio.
Fonte: BRASIL, 2010b; DRUG, 2010; TAKETOMO HOLDING; KRAUS, 2005; UNITED STATE. Departament of Healt and Human Services. National Institutes of Heath. National Asthma Education and Prevention Program, 2007; FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006; BRUNTON et al, 2010. * No foram relatados neste quadro todos os efeitos adversos descritos para esses frmacos, bem como todas as apresentaes disponveis no Brasil. Se necessrio, consultar referncia complementar.
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4.2 Mtodo de administrao dos medicamentos inalatrios

Medicamentos inalatrios para o tratamento da asma esto disponveis no mercado em vrias apresentaes, incluindo solues para nebulizao (corticosterides e broncodilatadores de curta ao) e dispositivos dosimtricos. Estes incluem os aerossis pressurizados (sprays) e os inaladores de p seco e so considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulizao no que se refere ao potencial para efeitos adversos, facilidade de higienizao e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador deve levar em conta a idade, a adaptao do paciente e os custos (TOOGOOD et al, 1997). Recomenda-se a administrao de corticide inalatrio e broncodilatador de curta ao em aerossol dosimtrico com espaador, a fim de reduzir a deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado (BRASIL, 2010a).
4.2.1 Dispositivos geradores de aerossis
De importncia clnica, existem quatro tipos de dispositivos utilizados para produzir aerossis (Adaptado de SantAnna):
Nebulizadores: nebulizadores a jato (Nebulizador convencional) nebulizadores ultra-snicos (Nebulizador porttil compacto) pressurizados dosimetrados (sprays) de p seco (Aerolizer,Diskus, Pulvinal,Turbuhaler)
Inaladores:
A eficcia do medicamento inalatrio no depende somente da formulao e do tipo de dispositivo, mas tambm da habilidade, por parte do paciente, em realizar corretamente a tcnica inalatria (DOLOVICH et al, 2005). Giraud e Roche (2002) demostraram que o uso incorreto do aerossol dosimetrado est associado a uma piora do controle da asma, devido reduo de eficcia do tratamento com corticosteride inalatrio. Portanto, os profissionais devem orientar os pacientes e observar o uso correto do medicamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LOUGHEED et al, 2010). 4.2.2 Espaadores Atualmente, os espaadores ocupam um papel de destaque dentro da terapia inalatria da asma. Estes so dispositivos extensores entre o inalador pressurizado dosimetrado (spray) e a via area do paciente (SANTANNA; AMANTA, 2011). Alm de facilitar o uso de medicamentos inalatrios, a funo do espaador permitir que partculas grandes que no atingem as vias areas distais fiquem retidas no aparelho e no na orofaringe, e que partculas menores sejam inaladas, atingindo as vias areas distais, possibilitando melhores resultados teraputicos e menor risco de absoro sistmica (MUCHO et al, 2008; LAVORINI; FONTANA, 2009). Observa-se que os espaadores de metal possuem a vantagem de maior durabilidade e menor efeito esttico (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).
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Os espaadores valvulados garantem o fluxo unidirecional da droga. Devem ser de baixa resistncia, possibilitando a abertura da vlvula, mesmo com baixas presses inspiratrias. Os espaadores caseiros constituem-se numa opo principalmente para pacientes capazes de utilizar bocal corretamente. So manufaturados a partir de garrafas plsticas, e volumes de 500ml a 750ml parecem ser os mais adequados (SANTANNA; AMANTA, 2011). A confeco e higienizao desses espaadores esto descritos nos anexos 2 e 3, referidos no captulo de consulta de enfermagem. 4.2.3 Tcnicas inalatrias Tcnica recomendada para utilizao de inalador pressurizado dosimetrado (spray) como gerador de aerossol com espaador (adaptado de SANTANNA; AMANTA, 2011): 1. agitar vigorosamente o frasco e retirar a tampa; 2. acoplar o inalador pressurizado dosimetrado (spray) ao espaador; 3. expirar at o final do volume corrente ou mais (se a criana conseguir entender o comando); 4. posicionar a sada do bocal em posio vertical abertura da boca; 5. ajustar o espaador boca ou ao nariz/boca (ver Quadro 2); 6. acionar o dispositivo (um jato por vez) coincidentemente inspirao lenta e profunda; 7. executar manobra de pausa inspiratria (mnimo 10 segundos); 8. esperar um minuto antes de repetir o procedimento. Tcnica recomendada para utilizao de nebulizador como gerador de aerossol (SANTANNA; AMANTA, 2011): 1. lavar as mos antes do preparo da soluo; 2. checar o sistema antes da utilizao (vazio, seco e limpo); 3. diluir o medicamento em 3 ml a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiolgico); 4. utilizar mscara de tamanho adequado (adaptada ao rosto: boca e nariz); 5. utilizar fonte de ar comprimido ou oxignio, com fluxo de 6 a 8 litros/min (ou compressor eltrico); 6. respirar em volume corrente; 7. no utilizar bicos ou chupetas; 8. observar tempo do procedimento (superiores a 15 minutos podem sugerir falha no sistema). O Quadro 2 objetiva auxiliar na escolha do dispositivo gerador de aerossol a ser prescrito (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
Quadro 2. Escolha do inalador conforme idade da criana*. Adaptado de GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009
Idade < 4 anos
4 a 6 anos > 6 anos
Dispositivo preferencial Nebulmetro pressurizado (spray) com espaador e mscara facial (nariz e boca) Nebulmetro pressurizado (spray) com espaador e pea bucal Inaladores de p seco ou nebulmetro pressurizado (spray) com espaador e pea bucal
Dispositivo alternativo
Nebulizador com mscara facial (nariz e boca)
* Baseado na eficcia da via, no custo-efetividade, segurana, facilidade no uso e convenincia.
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4.3 Adeso ao tratamento medicamentoso

A no adeso ao tratamento a razo suspeita mais associada ao difcil controle da asma (VIANNA, 2003). Sabe-se que apenas cerca da metade dos pacientes asmticos usam de fato a medicao prescrita (WRAIGHT et al, 2002; SHIREMAN et al, 2002). Entre os fatores mais associados baixa adeso ao tratamento da asma esto: dificuldade com a tcnica inalatria e adaptao ao dispositivo utilizado, gravidade da asma, esquema posolgico e efeitos adversos. H uma correlao direta entre a baixa adeso ao tratamento com corticide inalatrio e o descontrole da asma (ESHEL et al, 2002). Giraud e Roche verificaram que o escore de instabilidade de asma (baseado em sintomas noturnos e diurnos, uso de agonistas 2 adrenrgicos de curta ao, visitas a emergncia e percepo do controle da asma pelo paciente) foi significativamente maior no grupo de pacientes que no utilizava corretamente o corticide inalatrio (GIRAUD; ROCHE, 2002). Pacientes em uso de inaladores dosimetrados obtm um aprendizado progressivo na utilizao desse dispositivo durante todo o acompanhamento com os profissionais de sade. Uma nica orientao e/ou correo mostra-se insuficiente para que os pacientes aprendam a utilizar corretamente esse dispositivo (SANTOS et al, 2010). Dados europeus indicam que h uma necessidade clara do treinamento especfico dos pacientes quanto realizao correta da tcnica inalatria para os diversos dispositivos disponveis atualmente, e essa informao deve ser repetida com frequncia para a manuteno da tcnica inalatria adequada (CROMPTON et al, 2006). A adaptao do paciente ao dispositivo tambm determinante na adeso e na efetividade teraputica. Aps cada modificao no esquema, o controle obtido deve ser avaliado em 4-6 semanas. A cada etapa, devem ser avaliados os tipos, as doses, a eficcia e a tolerabilidade dos medicamentos prescritos (BRASIL, 2010b). Um estudo realizado em 15 estados brasileiros mostrou que pacientes com asma persistente grave (64%) aderem mais do que os persistentes moderados (46%) (CHATKIN et al, 2006). Outro estudo, que selecionou pacientes com diagnstico de asma grave de ambulatrio de asma, mostrou que pacientes com asma grave de difcil controle aderem menos aos medicamentos prescritos do que os com asma grave controlada (ARAJO et al, 2007). A presena de efeitos adversos com o uso de corticide inalatrio pode diminuir a adeso. Em estudo realizado por Santos et al, 19,6% dos pacientes apresentaram efeitos adversos, sendo que, o risco estimado de no-adeso foi 33% maior entre os pacientes que apresentaram efeitos adversos (SANTOS et al, 2008). Santos et al (2008) evidenciou que os pacientes que utilizam esquemas de tratamento mais simples (duas inalaes dirias) aderem mais ao tratamento do que os pacientes que as utilizam trs vezes ao dia. Price et al (2010) obteve resultados semelhantes ao comparar a administrao do medicamento em um ou duas vezes dirias. Estes resultados corroboram achados em uma reviso sistemtica de 76 ensaios clnicos, na qual a adeso foi inversamente proporcional a frequncia de doses dirias (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001). Dentro da perspectiva de minimizar este problema, bastante nfase tem sido dada aos programas de educao em asma com plano de ao auto-administrado pelo paciente, os quais tm comprovado serem capazes de melhorar o controle da asma, reduzindo as hospitalizaes,
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atendimentos em sala de emergncia, consultas no agendadas, dias de falta ao trabalho ou escola, e sintomas noturnos (PATRIDGE, 2003; VENINGA et al, 1999). Um estudo mostrou que um programa educativo individualizado de curta durao e acoplado consulta mdica ambulatorial de rotina teve um impacto positivo sobre o manejo da asma, com maior uso das medicaes prescritas, maior adeso relatada de uso dessas medicaes e reduo do nmero de pacientes que visitaram servios de emergncia por asma, embora no tenha contribudo para aumentar o grau de controle da doena (DALCIN et al, 2011).
4.4 Operacionalizao da Assistncia farmacutica no SSC

Os medicamentos inalatrios (Salbutamol, Beclometasona e Budesonida) disponveis nas US do SSC/GHC pertencem Relao Municipal de Medicamentos Essenciais de Porto Alegre e so encaminhados s US atravs da Gerncia de Materiais (GMAT) do municpio. Para reposio destes medicamentos pela Secretaria Municipal de Sade (SMS), necessrio que os usurios estejam cadastrados na US e que se realize o registro de entrega dos mesmos mensalmente no Sistema de Informao em Sade do SSC (SIS/Receitas). A solicitao dos medicamentos inalatrios SMS mensal e baseada no quantitativo registrado na planilha de entrega no SIS/Receitas. O profissional responsvel pelo registro na US digita, no SIS/Receitas at o dia 15 de cada ms, o quantitativo entregue no ms anterior e o farmacutico do Apoio Matricial de Farmcia do SSC sistematiza os dados do relatrio de consumo, na data previamente estabelecida, e encaminha SMS. Juntamente com a solicitao dos medicamentos, so encaminhados dois relatrios ao farmacutico da GMAT: um com os dados dos usurios (medicamento, data de entrega, quantidade, US, nmero de registro no GHC, nome do paciente, carto SUS) e outro com o quantitativo total de medicamentos entregue nas US e solicitado SMS. Os demais medicamentos utilizados para asma (Prednisona, Prednisolona, Fenoterol e Ipratrpio) so solicitados pela US GMAT juntamente com o pedido mensal de medicamentos da lista bsica (Componente Bsico da AF). Anexo 1 Lista de Medicamentos do Componente Especializado
Agonista Seletivos Dos Receptores Beta 2 Adrenrgicos FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) Glicocorticoides BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) CID-10 J450 - Asma predominantemente alrgica J451 - Asma no-alrgica J458 - Asma mista
CID-10 J450 - Asma predominantemente alrgica J451 - Asma no-alrgica J458 - Asma mista
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Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem
5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem

Maria Lucia Medeiros Lenz Norma Beatriz Vieira Pires Rosngela Beatriz Pires Maria Edith Figueiredo Alves
Eu nunca tinha consultado com a enfermeira por causa da asma. Foi muito bom, perguntei tudo que eu queria saber. Ela me ensinou a fazer o spray direitinho, eu estava fazendo errado h muito tempo. tanta coisa que a gente acaba ficando confusa.
Este o seu plano de ao? timo! Agora, me mostre como voc faz o spray?
MVO, 28 anos, me de uma menina internada por asma e usurio do SSC/GHC
O enfermeiro, inserido nas equipes de ateno primria, exerce sua atividade de forma integrada com outros profissionais, ampliando e qualificando a assistncia populao. A educao em sade permeia todas as atividades da equipe de enfermagem, formada por enfermeiros e tcnicos. A importncia das aes educativas no controle da asma bem estabelecida, sendo assim, a atuao da equipe de enfermagem no Programa da Asma torna-se fundamental. Muitos programas descrevem e reconhecem o papel da enfermagem no controle da asma. No SSC, propomos que a consulta de enfermagem e as orientaes dos tcnicos e auxiliares estejam centradas nas atividades educativas destinadas s crianas com asma e seus familiares.
5.1 A Consulta de enfermagem

A escuta qualificada do enfermeiro fortalece o vnculo entre famlia e equipe, o que possibilita melhor compreender o estado de sade ou doena em que o individuo se encontra. Com essa aproximao, o enfermeiro, tende a uma tomada de decises mais individualizada, ou seja, mais humanizada (NERY; TOCANTINS, 2006). Zagonel (2001), ao situar a consulta do enfermeiro no contexto das relaes humanas, confirma que essa propicia um vnculo de interao, de aproximao e de efetivo contato com o ser humano. O profissional enfermeiro, vinculado famlia, descobre novas informaes que subsidiam todo o seguimento de seu estado de sade e de doena.
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A anlise de alguns programas demonstra que os profissionais de enfermagem desempenham um importante papel no controle da asma. Na Inglaterra, o sistema de sade criou, h algum tempo, a figura da consulta de enfermagem para pacientes asmticos, sendo recomendada no Consenso Britnico de Asma (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008). O nmero de enfermeiros envolvidos com o tratamento da asma em programas brasileiros foi superior ao de mdicos generalistas, constatado atravs da mdia de consultas/ms por programa (CERCI NETO; FERREIRA FILHO; BUENO, 2008). No SSC, formulamos um Guia de Consulta para atendimento das crianas e adolescentes com asma pela equipe de enfermagem e/ou por profissionais farmacuticos. Esse material (anexo 4) foi construdo a partir das dificuldades das famlias, percebidas atravs da visitao sistemtica s crianas que necessitam internao para o controle de sua doena, assim como das evidncias demonstradas na literatura. Este instrumento foi testado em 2010 por todos os profissionais enfermeiros do SSC e deve fazer parte do pronturio do paciente. O instrumento auxilia na identificao das dificuldades no controle da asma, na construo de um plano de cuidado, na tomada de deciso, alm de propiciar uma avaliao rpida do progresso do paciente e sua famlia em relao ao autocuidado. Os objetivos da consulta de enfermagem, contemplados no Guia de Consulta da Enfermagem e Farmacutico (anexo 4) so: Reavaliar o nvel de controle e agendar consulta mdica nos casos que a asma encontrase fora de controle Muitos pacientes consideram sua asma bem controlada, apesar de terem sintomas freqentes, requerendo, por parte do mdico e enfermeiro, um questionamento especifico para cada uma das mltiplas manifestaes da doena (LEITE et al, 2008). A percepo dos sintomas pelo paciente deve ser sempre avaliada e discutida, pois interfere diretamente na adeso, no adequado tratamento dos sintomas e no plano de cuidado de forma geral (BRASIL, 2010a). O nvel de controle deve ser avaliado pela presena de sintomas noturnos e pela frequncia de sintomas dirios e semanais. Considera-se controlado, de uma forma simplificada, o paciente sem sintomas noturnos e que no apresenta sintomas com freqncia maior que 2x/dia ou maior que 3x/semana. Os pacientes com a asma no controlada, devem sair da consulta de enfermagem ou farmacutica com uma consulta mdica agendada. Avaliar a adequabilidade do tratamento dos sintomas, reforar a importncia de sua identificao precoce, do uso de um plano de ao e da utilizao das doses recomendadas preocupante a freqncia de pacientes e familiares que ainda no sabem reconhecer os fatores que precipitam uma crise asmtica. Estudo demonstrou que apenas 54,5% dos indivduos pesquisados sabiam reconhecer os fatores desencadeantes, mas no sabiam o mecanismo da doena e a utilizao correta da medicao (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, durante visita aos pacientes internados por asma, verifica-se que 60% deles demoram para iniciar o tratamento dos sintomas, 42% usam subdose e apenas 9% utilizam um plano de ao. Observamos ainda que a maioria no reconhece a tosse como sintoma de asma e espera sinais de sofrimento respiratrio mais intensos para iniciar a medicao, como sibilos e taquipnia (BRASIL, 2010b).
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considerado fundamental fornecer s pessoas com asma e/ou familiares orientaes para o automanejo e estimular a utilizao de um plano de ao escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008). O plano de ao (figura 5 Cap. 3), elaborado aps pesquisa operacional realizada no SSC (LENZ et al, 2010), deve ser entregue a pessoa e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilizao tem demonstrado bons resultados em adultos e crianas, particularmente se combinado com orientaes educativas e consultas regulares (LOUGHEE et al, 2010). Crianas sem plano de ao devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta mdica agendada. Observar e revisar a tcnica inalatria adequada A eficcia do medicamento inalatrio no depende somente da formulao e do tipo de dispositivo, mas tambm da habilidade, por parte do paciente e familiar, em realizar corretamente a tcnica inalatria (DOLOVICH et al, 2005). Recomenda-se a reviso da tcnica empregada (verso do anexo 2 Plano de Ao) em todas as consultas e ajustada sempre que necessrio (BRASIL, 2010a) Dados europeus indicam que h uma necessidade clara do treinamento especfico dos pacientes quanto realizao correta da tcnica inalatria para os diversos dispositivos disponveis atualmente, e essa informao deve ser repetida com frequncia para a manuteno da tcnica inalatria adequada (CROMPTON et al in SANTOS et al, 2010). No SSC, observamos durante visita a criana internada por asma que 26% dos familiares descrevem o uso inadequado da tcnica. (BRASIL, 2010b). Um nmero ainda maior estimado, caso a solicitao fosse de demonstrao e no apenas de descrio da tcnica, pois estudos evidenciam que, quando solicitada uma demonstrao da forma de utilizao do medicamento (bombinha) foram observados erros nos procedimentos e desconhecimento em relao aos efeitos colaterais (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). Sendo assim, recomenda-se a observao da tcnica empregada em todas as consultas de enfermagem, assim como orientao da higienizao mensal adequada com gua e detergente (anexo 3). Avaliar a adeso ao uso do corticide inalatrio e das consultas regulares (intervalo adequado varia de 1 a 6 meses) A base do tratamento da asma persistente o uso continuado de medicao anti-inflamatria (medicamentos controladores), sendo os corticosterides inalatrios os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos de alvio, com efeito broncodilatador (BRASIL, 2010a). O paciente asmtico raramente procura espontaneamente a unidade de sade quando no est em crise (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente a metade dos pacientes acompanhados pelo Programa da asma consulta a cada seis meses (BRASIL, 2010b), intervalo considerado mximo entre uma reviso e outra (BRASIL, 2010a). No SSC, consideramos consulta de reviso aquela realizada por farmacutico, enfermeiro ou mdico em consultrio.
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Asma persistente definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/ms, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).
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Em relao adeso ao medicamento, consideraes foram descritas no captulo da assistncia farmacutica. Reforar aspectos de controle ambiental, de hbitos familiares como o tabagismo e outros fatores desencadeantes O tabagismo passivo um dos principais fatores desencadeantes de crises, alm de diminuir o efeito do corticide inalatrio. Recomenda-se a leitura do captulo especfico deste protocolo para melhor orientar a famlia quanto a esse problema e ao mesmo tempo, entregar folder educativo (anexo 5). Destacam-se ainda como fatores desencadeantes e agravantes os seguintes: infeces virais (resfriado, gripe) so as principais desencadeantes de crises na infncia; mudanas de tempo (temperaturas extremas e alta umidade); exerccios, riso e choro; contato com fatores irritantes, tais como fumaa, cigarro, perfumes, ar frio, aerossis, cloro. Crianas expostas ao fumo passivo apresentam maior frequncia de idas servios de emergncia; exposio a alergenos (poeira domiciliar, caros, baratas, pelo, saliva ou urina de animais domsticos, mofo ou bolores; plen das plantas); poluio ambiental; aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia aps 30 minutos); medicamentos, tais como anti-inflamatrios no esteroides (aspirina), betabloqueadores (propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros; aspectos emocionais (estresse); comorbidades como refluxo gastroesofgico, obesidade, rinite, sinusite (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL, 2010a). Para melhor identificar os fatores psicolgicos envolvidos na asma, recomendamos leitura do captulo 8 desta rotina. Crianas em que os fatores psicolgicos parecem ser significativos no descontrole ou agravamento da doena, devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta com o psiclogo agendada.
5.2 Atendimento na sala de enfermagem

Na sala de enfermagem, os profissionais tcnicos, auxiliares e residentes (de enfermagem e de farmcia), devem, alm de reforar os aspectos educacionais da consulta de enfermagem descritas anteriormente; rever com o familiar prescrio e doses corretas; relembrar os sintomas de crise e a importncia do incio precoce do tratamento; orientar sobre o emprego da tcnica inalatria adequada e, os cuidados com os medicamentos, a higienizao e confeco dos espaadores (anexo 2 e 3) (BARNAB; TEIXEIRA, 1994). Ressalta-se a importncia, principalmente em crianas pequenas ou pacientes em crise, de orientar a aquisio, quando possvel, do espaador valvulado (aerocmara). Uma das vantagens da aerocmara no requerer coordenao entre inspirao e acionamento do spray, possibilitando assim um maior aproveitamento do frmaco (SANTANNA; AMANTA, 2011). Durante o atendimento de um paciente em crise, o profissional tcnico deve sempre avisar o mdico e procurar avaliar sinais vitais, destacando-se: freqncia respiratria, cardaca, oxigenao, temperatura axilar, peso e identificar outros sinais de sofrimento respiratrio como tiragem e batimentos
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de asa do nariz, que iro auxiliar na avaliao das gravidade da crise e da resposta ao tratamento inicial. A permanncia da saturao abaixo de 92% aps tratamento inicial, por exemplo, considerado um indicativo da necessidade de hospitalizao BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008).
5.3 Consideraes finais

Sendo a educao em sade a principal ferramenta de trabalho do enfermeiro, acredita-se que a consulta de enfermagem seja fundamental s famlias de crianas e adolescentes com asma. Espera-se com as orientaes descritas nesse captulo, que um maior nmero de famlias estejam adequadamente esclarecidas quanto a asma e seu manejo.
Referncias
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A asma e seus aspectos psicolgicos
6. A asma e seus aspectos psicolgicos

Maria Amlia Machado da Silveira Maria Lucia Medeiros Lenz Paula Xavier Machado
Quando eu vou ter a crise (de asma), eu acho que muito parecido com as vezes que eu quero chorar e tranco o choro, eu costumo trancar o choro, fica trancado. Ento eu j fico traumatizada, comeo a chorar, porque tenho medo de ficar internada outra vez
Menina de 16 anos, sendo acompanhada pelo Programa da Asma do SSC/GHC
Ah, no sei, mas quando ela fica nervosa, quando tem prova no colgio ou quando esquece de levar a bombinha, parece que piora. Parece que eu adivinho quando vai dar crise nela. Acaba que fica todo mundo nervoso.
NJM, 43 anos, me de adolescente com asma e usuria do SSC/GHC
Coitada da minha filha... t exausta!
Ele tem essa doena, porque herdou do meu marido! Isso de levar no mdico com a me dele
Tudo pra esse guri!!!
A asma uma doena crnica multifatorial onde os aspectos psicossociais, alm dos fatores genticos, imunolgicos, infecciosos e ambientais, so, h muito tempo, reconhecidos como desencadeantes e agravantes dos sintomas (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001; MARTIN, 2008). Segundo Marcelli (1998), significativo o componente psquico da asma infantil e, por algum tempo, ele foi tido como fator essencial, embora atualmente se saiba que os fatores envolvidos so inmeros. Ao acompanhar crianas e adolescentes com asma, os profissionais de sade precisam identificar, compreender e intervir nos fatores psicolgicos que possam estar implicados. Esses fatores,
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alm de afetarem diretamente no desenvolvimento da criana e na sua sociabilidade, interferem na frequncia e severidade das crises e, muitas vezes, funcionam como fator desencadeante e de manuteno dos sintomas. No fundamental determinar uma hierarquia entre tais fatores. Uma vez desencadeado o quadro de asma, considerando-a como afeco psicossomtica, impossvel definir o que constitutivo ou reativo na interao familiar (MARCELLI, 1998). Apesar das consideraes acima, estudos epidemiolgicos sobre a morbidade da asma ignoram ou esquecem de descrever as significativas implicaes psicopatolgicas que a criana asmtica pode evidenciar (BOSI; REIS, 2000). O propsito deste captulo o de preencher essa lacuna e descrever as implicaes e propostas de tratamento descritas por distintas escolas tericas.
6.1 A asma como doena crnica e sua representao: o que significa ter asma?
A palavra asma deriva do Latin asthma e do Grego Jadeo, que significa sopro curto, ofegante, respirao difcil (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001). O pulmo o rgo que primeiro estabelece a ligao do beb com o mundo externo e, segundo Bgoin (citado por BOSI; REIS, 2000), no se estranha que a asma carregue o carter comunicativo semntico nas suas manifestaes. Estudo realizado em Caxias do Sul com familiares de crianas com asma (BOSI; REIS, 2000), buscando compreender a representao social da asma no sistema familiar, descreve alguns aspectos importantes relacionados a seguir: No existe uma ideia precisa entre os familiares sobre o que asma, sendo mais definida como um sufoco. No bem compreendida, os familiares se assustam com o diagnstico, ficam apreensivos, podem negar a doena e, como em qualquer doena crnica, precisam de um tempo para a tomada de conscincia e assimilao (BOSI; REIS, 2000). A percepo dos familiares sobre a origem da asma diz respeito mudana de tempo como principal fator desencadeante; vista como sequela de uma doena anterior (ex: gripe mal curada) e, provinda da hereditariedade, que percebida como intrnseca linhagem familiar. A presena de qualquer doena crnica, como a asma, capaz de desafiar a viso que o indivduo tem de si mesmo e do mundo, de ativar crenas pr-existentes que induzam a pensamentos negativos, exigir uma aceitao e requerer um autocuidado que permita regular o impacto e o curso da doena (HOLMAN; LORIG, 2000, citados por MATOS; MACHADO, 2008). Os Programas de Asma enfatizam a necessidade de informar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009), no entanto, parece ser necessrio abrir espao para que o paciente expresse os sentimentos e percepes relativas vivncia da doena. Neste sentido, o profissional de sade deve estar disponvel para esta escuta nas intervenes.
6.2 Os aspectos psicolgicos envolvidos na criana e no adolescente com asma e sua famlia
E a criana e o adolescente, como percebem a sua doena? A partir da epistemologia gentica de Piaget, que se prope explicar o desenvolvimento do pensamento infantil, Silva (2008) descreve trs estgios sobre a lgica e a inteligncia com o intuito de
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melhor compreender o significado da asma pela criana: 1 - Estgio sensrio motor (0-2 anos), 2 Estgio operatrio concreto (2 aos 11 anos) e 3 Estgio operatrio formal (a partir dos 12 anos). Com base nessas informaes, possvel entender melhor o pensamento da criana sobre o estar doente. Em uma criana de 3-4 anos, ainda predomina o pensamento mgico e muitas vezes ela interpreta a doena como um castigo, tornando-se importante tranquiliz-la, desvinculando a doena de um possvel mau comportamento ou ao que tenha realizado. No segundo estgio, a criana sai do seu individualismo e os sintomas, os fatores desencadeantes de crises, passam a ser melhores compreendidos e devem sempre ser explicados pelo profissional de sade. J no terceiro estgio, a maturidade e a noo de responsabilidade permitem com que sejam capazes de compreender e realizar o manejo adequado de seu tratamento (SILVA, 2008). Alm do estgio no qual a criana se encontra, outros autores reconhecem a importncia dos fatores culturais, tanto da cultura mdica como da familiar, na construo de significados da criana sobre a sua doena. Enfatizam tambm a necessidade de permitir a sua expresso e no somente transmitir informaes (GOULART; SPERB, 2003). A teoria psicanaltica entende as manifestaes da asma como resultantes de um conflito psicolgico infantil no resolvido, que geralmente permanece inconsciente, especialmente aos que se referem relao me e filho. O fator emocional bsico da criana asmtica seria o conflito entre o desejo de manter-se dependente, e assim ser aceito por sua me e, o desejo de afirmao e independncia, que o levaria ao risco de rechao materno (KOSZER, 2001). Por outro lado, a me mantm muitas vezes essa atitude ambivalente, com condutas superprotetoras e invasivas, para compensar a falta de apoio materno adequado. A superproteo poder inclusive tornar a criana ainda mais insegura e ansiosa, facilitando a permanncia das crises. Clark et al (citado por BOSI; REIS, 2000) tambm relacionam essa superproteo ao conflito estabelecido pelos pais entre dar liberdade para a criana crescer e se desenvolver ou restringi-la para se proteger das crises. Marcelli (1998) ao descrever os efeitos da asma nas crianas, enfatiza a questo da regresso como uma tentativa de buscar a relao de cuidados recebidos numa etapa anterior, mantendo assim uma relao simbitica com a me, relembrando essa unio prvia ao nascimento. Outro sentimento presente na criana asmtica pode estar relacionado vivncia de punio ou a um sentimento de falta. A culpa frequentemente est presente na vivncia da criana doente e muitas vezes reforada no discurso familiar, presente tambm na vida de fantasia da criana. O temor da morte, embora pouco manifestado, est entrelaado na presena de qualquer doena (MARCELLI, 1998). Segundo Koszer (2001), as situaes emocionais que mais desencadeiam sintomas so sentimentos de raiva, temor, ameaa de separao ou perda. Em diferentes estudos observa-se tambm a presena de depresso materna ou na criana, estresse no ambiente familiar, alta frequncia de mes dominantes, possessivas, intrusivas, controladoras e dependentes de suas prprias mes e abandonantes. Os pais dos asmticos tendem a estar ausentes ou pouco presentes no vnculo com os filhos.
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Entre as crianas asmticas, algumas apresentam maior passividade, pouca comunicao, mostram-se introvertidas, com baixa estima e inibidas na sua agressividade. As manifestaes da asma carregam assim este carter de linguagem, comunicando e expressando padres de relao que se estabelecem. A teoria cognitivo comportamental v os sintomas desencadeados por processos alrgicos e que, com a sua repetio e possveis associaes iro somando-se efeitos cognitivos, emocionais e de conduta que podem vir a desencadear novas crises. O foco de interveno teraputica enfatiza o fator cognitivo e a conduta, ensinando ao paciente, atravs da reestruturao cognitiva, a desenvolver outros tipos de pensamentos menos ameaadores e mais adaptados. Tambm se baseia em descondicionar algumas condutas prejudiciais e condicionar outras mais adaptadas. Esses tratamentos so bem mais objetivos e no enfatizam o mundo interno nem a histria pessoal do paciente, centrando-se no exerccio de consignas indicadas. A maior parte dos tratamentos cognitivo comportamentais para a asma comea com exerccios respiratrios e relaxamento, busca tranquilizar o paciente, estimular o autocontrole (KOSZER, 2001) e minimizar o impacto psicolgico negativo da doena (MATOS; MACHADO, 2008). Para leitura mais aprofundada sobre modelos de interveno cognitivo-comportamentais, sugere-se os autores Matos & Machado (2008) no artigo intitulado Estudo da psico-manuteno da asma: as cognies como preditoras de emoes e comportamentos problemticos associados asma. A teoria sistmica baseia-se especialmente na estruturao das relaes vinculares, abordando sistemas familiares e suas possibilidades de trocas e mudanas. Postula-se que os sintomas individuais expressam uma disfuno do sistema familiar e que a enfermidade muitas vezes utilizada para perpetuar a disfuno e manter a homeostase do sistema (KOSZER, 2001). Para Borba e Sarti (2005), o profissional de sade deve envolver os familiares, de modo que esses sejam agentes do tratamento. Eles so incumbidos da tarefa de eliminar fatores considerados desencadeantes da crise e de auxiliar na garantia do cumprimento das prescries mdicas, o que pode expor crianas a inmeras presses. No mesmo estudo, foi constatado que as famlias das crianas com asma grave apresentam histria de asma e problemas alrgicos em outros membros da famlia, assim como marcantes conflitos familiares, tanto dos pais entre si, como da criana com um dos pais, o que refora a necessidade de incluir os familiares no acompanhamento. Intervenes educativas desenvolvidas para a criana com asma foram investigadas em reviso de literatura internacional por Santana et al (2005). Resultados sugerem que a educao praticada de modo simples, flexvel e personalizado, nos atendimentos, tem efeito maior ou igual ao das intervenes baseadas em tcnicas educativas variadas e sofisticadas. Ela pode ter melhor custo/benefcio, ser mais adequada a qualquer servio e realizada a partir do momento do diagnstico de asma. Devem ser utilizadas estratgias que vo alm da simples capacidade de memorizao de contedos tericos e que afetem hbitos, percepes e condutas, efetivamente traduzindo-se em menor morbidade e melhor qualidade de vida. A asma muitas vezes leva a criana e o adolescente a serem tratados de forma diferente pelos pais, por outros familiares e at pelos professores, como algum doente, que necessita cuidados exagerados com restries fsicas e privaes que prejudicam o seu desenvolvimento normal (BOSI;
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REIS, 2000). A interveno com a famlia possibilita ajudar os pais a combater a sua ansiedade, que contribui muitas vezes para aumentar a do filho (KOSZER, 2002). Descreve-se tambm a importncia de estimular a participao da criana e do adolescente em espaos extra-familiares como forma de expandir sua vida social (BOSI; REIS, 2000). Lewinton et al (citado por BOSI; REIS, 2000) descreve alguns motivos pelos quais a asma afeta no somente a criana, mas sua famlia. A compreenso desses motivos, poder auxiliar os profissionais na abordagem familiar: carter hereditrio da doena, que leva a sentimentos de culpa dos pais por serem transmissores de algo ruim. Ao mesmo tempo, esse carter hereditrio, pode reforar o sentimento de pertena, signo da continuidade familiar, assim como um nome prprio que marca cada membro da famlia, estabelecendo uma histria de geraes. distoro das relaes familiares envolvendo frustraes dos pais por terem um filho com doena crnica, ansiedade de no saber lidar com as crises e jogo de culpas entre os pais, afetando o equilbrio da famlia e, no sendo rara, a formao de aliana entre me e criana, com a excluso do pai. problemas com os irmos, pelo tratamento diferenciado que a criana com asma recebe dos pais. Os irmos podem se sentir negligenciados e ressentirem-se contra o irmo doente. Ao mesmo tempo, o irmo com asma, tido como mais frgil, pode ficar excludo das brincadeiras e de maior convvio com seus irmos. problemas financeiros: idas a emergncia, aquisio de medicamentos, deslocamentos para consultas com especialistas, absentesmo dos pais ao trabalho. medo e incertezas que so principalmente manifestados pelas mes. O impacto que a asma acarreta quase sempre assumido por elas. A sua ansiedade vincula-se tambm a no saber o que fazer (sentimento de impotncia), quando e sob que condies seu filho adoece, quando lev-lo ao posto ou para o hospital. A ansiedade se traduz por um permanente estado de suspenso e expectativa, sendo a apreenso, algumas vezes, a nica permanncia possvel. Enfim, os profissionais devem procurar entender o significado que a asma representa na histria daquela criana ou adolescente e de sua famlia. A asma, pelo carter comunicativo nas suas manifestaes, necessita ser compreendida atravs da observao do seu significado na dinmica familiar. importante considerar que a histria contada refere-se ao sofrimento no s da criana que traz o sintoma asmtico, mas de todos que a rodeiam.
6.3 Abordagem psicolgica da criana e do adolescente com asma

Uma vez que variveis psicolgicas, sociais e comportamentais, alm das variveis genticas e ambientais, influenciam na evoluo, na gravidade e na adeso ao tratamento, uma abordagem interdisciplinar representa uma opo terica e metodolgica adequada para contribuir com uma efetiva melhora e qualidade de vida das crianas e adolescentes com asma (MATOS; MACHADO, 2008). Em consulta individual com psiclogo, nos casos em que se percebe a necessidade de uma escuta da pessoa com asma, importante que esse profissional procure entender o motivo do pedido de
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atendimento e, ao mesmo tempo, estabelecer um vnculo com a criana ou com o adolescente e sua famlia. O psiclogo tambm deve proporcionar momentos de discusso do caso com o mdico de referncia do paciente, assim como demais profissionais da equipe que possam estar acompanhando a famlia. As opes de interconsulta e consulta conjunta so interessantes, uma vez que o paciente asmtico no seguir seu acompanhamento apenas com o psiclogo. Para Mello Filho e Silveira (2005), interconsulta uma ao de sade interprofissional e interdisciplinar que integra e promove a troca de saberes entre os profissionais de sade, visando a qualificao da ateno. Isto ocorre atravs de solicitao de parecer, discusso de caso e consulta conjunta. A consulta conjunta rene, na mesma cena, profissionais distintos, o paciente e, se necessrio, sua famlia. Ela acontece a partir do pedido de um dos profissionais para complementar ou elucidar aspectos da situao de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante ao traar uma conduta teraputica. Ambas ferramentas visam integrar pessoas e saberes no cotidiano dos servios de sade, objetivando sensibilizar, mobilizar e capacitar para mudar concepes, prticas e relaes, a fim de proporcionar cuidado integral sade (MELLO FILHO; SILVEIRA, 2005, p. 148). importante procurar identificar a constituio familiar, como ela funciona e percebe a asma, como costuma manejar as crises e quais os sentimentos envolvidos. O instrumento do genograma pode auxiliar pois, alm de registrar a composio da famlia, inclui as formas de relao e vnculos estabelecidos entre os integrantes. Torna-se fundamental criar um espao para ouvir as histrias contadas pelos pais ou responsveis e principalmente pelas prprias crianas. Informar bom, mas deve haver espao para a expresso nos atendimentos. A abordagem em grupo da asma, que pode ser coordenada e proposta por qualquer profissional da equipe de sade, propicia a convivncia com pessoas que apresentam problemas semelhantes, estimula a coeso grupal, permite melhor compreenso dos problemas, estimula a socializao entre pares, ensina o domnio dos sintomas, utilizando a aprendizagem o reforo e apoio grupal (KOSZER, 2002). As abordagens psicossociais da asma tambm devem atuar no sentido de intervir nas consequncias da enfermidade Dois indicadores importantes da gravidade e evoluo da criana e do adolescente asmtico so o absentesmo escolar e a qualidade de vida (MARTN, 2008). Independentemente da abordagem, que deve sempre ser escolhida de acordo com cada situao individual, importante criar espaos para a manifestao de todos os sentimentos que possam estar envolvidos, que auxiliem no alvio da ansiedade e que possibilitem maior entendimento das mltiplas variveis que interferem na doena.
Referncias
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Consideraes sobre a sade bucal da criana e adolescente com asma
7. Consideraes sobre a sade bucal da criana e adolescente com asma

Caren Serra Bavaresco Daniel Demtrio Faustino-Silva Fabiana Tibolla Tentardini
Ele vive de nariz trancado, de boca aberta. No sei se isso tem a ver com a asma. O dentista do Posto j me falou que alm da asma, ele precisa tratar esse problema tambm.
JCM, 32 anos, pai de um menino internado por asma e usurio do SSC/GHC
importante cuidar tambm da sade bucal! Use sempre o spray com o espaador!
A asma , sem dvida, uma das doenas crnicas mais comuns na infncia e adolescncia e nesse sentido, um nmero crescente de evidncias decorrentes de estudos clnicos ou epidemiolgicos sugerem um aumento bucais Estas incluem significativo em de alteraes asmticas. patolgicas crianas ocorrncias aumento da
prevalncia de crie dentria, defeitos de esmalte, gengivite, mal-ocluses, candidase bucal e alteraes na composio e fluxo salivares. No entanto, ainda h dificuldades em esclarecer a razo principal pela qual essas alteraes bucais acontecem, ou seja, se esto relacionadas somente com o complexo mecanismo de atuao dos diversos frmacos (dispositivos e via de administrao, dose, composio e freqncia) ou se esto associados com os fatores etiopatognicos da asma e das prprias doenas bucais (COSTA; XAVIER, 2008). As crianas que apresentam alteraes sistmicas crnicas, dentre elas a asma, so de alto risco para o desenvolvimento de cries (TURKISTANI et al, 2010). Entretanto, as necessidades de ateno sade bucal so pouco abordadas em crianas e adolescentes nessas condies (FONSECA, 2010), ainda que a crie dentria seja a doena crnica mais comum na infncia, ocorrendo cerca de cinco vezes mais do que a prpria asma, por exemplo (TURKISTANI et al, 2010; CHENG; HAN; GANSKY, 2008). Alm da crie, tem sido descrita na literatura uma maior prevalncia nas crianas asmticas de histrico de dores de dente, acmulo de placa bacteriana, clculo dentrio e gengivite do que em crianas saudveis, e por isso crianas e adolescentes com asma devem receber atendimento
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odontolgico preventivo (BIMENSTEIN et al, 2006; PAGANINI et al, 2011; FORD et al, 2009; ANJOMSHOOA; COOPER; VIEIRA, 2009; McDERRA; POLLARD; CURZON, 1998; MEHTA; SEQUEIRA; SAHOO, 2009; MEHTA et al, 2009; ERSIN et al, 2006; REDDY; HEGDE; MUNSHI, 2003). Alm das descritas anteriormente, nas crianas asmticas podem ser encontradas alteraes crnio-faciais, como sobressalincia aumentada, mordida aberta, obstruo nasal, deglutio atpica, fonao atpica, tipo facial longo (OLIVEIRA et al, 2008; GUERGOLETTE et al, 2009), especialmente por estar associada em muitos casos com a sndrome da respirao bucal (MENEZES et al, 2010a) que, por si s, j acarreta danos severos ao crescimento facial e ao desenvolvimento infantil. Outra situao que merece especial ateno diz respeito ao elevado risco das crianas apresentarem defeitos de esmalte, que um fator de risco para a crie devido maior fragilidade da superfcie dental. Em estudo clnico comparativo entre crianas e adolescentes asmticas e saudveis, foi observado que 89,7% dos 68 pacientes asmticos apresentavam defeitos do esmalte dentrio quando comparados ocorrncia em 38,2% dos do grupo controle, ou seja, os asmticos apresentam risco aumentado em 11 vezes para o aparecimento de defeitos de esmalte em dentes permanentes. Alm disso, foi observada uma associao entre defeitos do esmalte dentrio com a maior severidade da asma e incio dos sintomas precoce. No se observou associao entre o incio do tratamento ou freqncia de uso de medicamento com o aparecimento de defeitos do esmalte dentrio, o que sugere uma associao maior com a prpria patologia do que com o tratamento (GUERGOLETTE et al, 2009). A literatura inconclusiva para esclarecer plenamente os mecanismos pelos quais ocorrem as interaes entre a asma e as doenas bucodentais devido origem multifatorial das mesmas, porm os pesquisadores reconhecem os impactos que estas doenas trazem para a qualidade de vida e insero social dos pacientes, como, por exemplo, o absentesmo escolar relacionado asma e/ou dor de dente, e por isso h a necessidade de um tratamento e cuidados preventivos adequados pela famlia e equipe de sade (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; SASHIKIRAN; REDDY; RAJU, 2007).
7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercusses bucais

O tratamento medicamentoso da asma contempla basicamente o uso de corticides inalatrios e, na presena de sintomas, corticides sistmicos e broncodilatores. Como a via inalatria (oral) o meio de administrao mais usual, os frmacos tm contato direto com a cavidade bucal, podendo assim causar alteraes locais nos dentes e na mucosa. Por isso, a sade bucal de pacientes asmticos merece especial ateno por parte dos dentistas e da equipe de sade na ateno primria devido aos possveis efeitos adversos negativos na cavidade bucal. Mesmo que os corticides sistmicos no sejam os medicamentos mais utilizados no manejo da asma cabe ressaltar os possveis riscos bucais. Em reviso sistemtica da literatura sobre o potencial cariognico de medicamentos lquidos comumente usados na infncia, sugere-se que tais medicamentos sejam considerados de risco para a crie pela presena de sacarose na sua composio e pelo seu potencial de causar xerostomia. A crie agravada pelo uso de medicamento aucarado tem caractersticas de crie rampante e severa, que afeta inicialmente os incisivos e posteriormente acomete os molares, gerando dor e dificuldades alimentares na criana (PASSOS et al., 2008). Essa situao agrava-se na medida em que, na maioria das vezes, as mes desconhecem o risco e a potencial
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associao entre uso de medicamentos aucarados e a crie; tal desconhecimento e falta de orientao das mes resulta que elas no adotem a correta higiene bucal da criana (MENEZES et al, 2010b). No captulo 4, foram descritos os principais medicamentos utilizados no manejo da asma, suas indicaes e tcnicas de uso adequadas. A seguir, sero destacados os efeitos adversos relacionados sade bucal. Em relao ao salbutamol, usado em crises, descreve-se que os efeitos adversos de formulao para inalao oral tm sido obtidos principalmente atravs de estudos clnicos em adultos e crianas de 4 anos ou mais com asma e que receberam o medicamento em um perodo curto (por exemplo, 1a 13 semanas) (MCEVOY, 2008). As principais reaes adversas descritas relacionadas sade bucal so: xerostomia (reduo no fluxo salivar) e disgeusia (alterao do sentido do paladar), ambas consideradas raras com freqncia entre 1 e 10% (WANNMACHER; FERREIRA, 2007). descrito que cido sulfrico adicionado soluo inalatria de salbutamol no processo de fabricao para ajustar o pH entre 3 e 5 (MCEVOY, 2008). Adicionalmente, sabe-se que devido regurgitao de suco gstrico (pH cido), como ocorre no uso de frmacos que diminuem o tnus do esfncter gastroesofgico (como os beta-adrenrgicos), pode haver eroso dentria que a perda da estrutura do dente por ao de substncias qumicas cidas (WANNMACHER; FERREIRA, 2007). Em relao beclometasona, medicamento inalatrio comumente usado por perodos mais prolongados, so relatadas as seguintes reaes adversas: disgeusia (comum) e infeces fngicas como candidase oral (75%) e xerostomia (1 e 10%) (WANNMACHER; FERREIRA, 2007; WYNN; MEILLER; CROSSLEY, 2003). Outro medicamento anti-inflamatrio de manuteno usado na forma inalatria a budesonida, sendo a xerostomia e a candidase oral as principais reaes adversas bucais (1 a 10%) (WYNN; MEILLER; CROSSLEY, 2003). Alm disso, h relato na literatura de que os inalatrios usados no tratamento da asma contm lactose como transportador e dissipador do mau sabor que possam eventualmente apresentar; ainda que a lactose apresente um risco menor em termos cariognicos do que outros tipos de acares, esse risco existe, particularmente se associado a fluxo salivar (MELDRUM et al, 2001; BJERKEBORN et al, 1997). Para tratamento dos sintomas da asma e, mais raramente, manuteno de pacientes com asma grave, utiliza-se a prednisona. Trata-se de um corticide sistmico que, quando prescrito na forma de comprimidos para crianas pequenas devido dificuldade de engolir, costuma-se orientar esmagar o comprimido e fornecer para a criana associado a acar ou mel para mascarar o gosto desagradvel do frmaco. Nesses casos a freqncia de consumos de sacarose da criana aumenta e com isso tambm o risco de crie. Por outro lado, na forma de suspenso oral, os frmacos so adoados com sacarose ou edulcorantes artificiais. Atualmente encontra-se disponvel nas Unidades de Sade do Servio de Sade Comunitria/GHC a prednisolona que j apresenta edulcorante na sua frmula em substituio ao acar. No entanto, sempre recomendvel observar a formulao que est sendo disponibilizada aos pacientes para fornecer as orientaes adequadas.
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Quadro 1. Principais reaes adversas dos frmacos e suas repercusses bucais

Reao Adversa Xerostomia
Disgeusia Baixa do pH bucal Candidase bucal
Repercusses Bucais A saliva responsvel pela limpeza e proteo das estruturas bucais, interferindo positivamente na preveno das principais doenas como a crie, gengivite e candidase; por isso a sua reduo considerada perigosa para a sade bucal. A alterao do paladar pode levar a um consumo de alimentos e bebidas excessivamente adoados e aucarados, aumentando assim o risco crie. O uso de substncias cidas, como os medicamentos inalatrios, pode levar a eroso dentria que se caracteriza pela dissoluo do esmalte dentrio, causando sensibilidade e perda de estrutura dental sadia. Essa situao agrava-se se associada xerostomia. Causa sensao de ardncia e queimao bucal, bem como alterao do paladar. Est associada baixa da imunidade provocada pelos medicamentos e agravada pela xerostomia.
7.2 Consideraes finais sobre os cuidados e recomendaes em relao sade bucal

Por conta dos efeitos adversos descritos pelo uso dos medicamentos, o dentista deve observar e controlar principalmente as seguintes alteraes bucais de pacientes asmticos: defeitos de esmalte, eroso e crie dentria, gengivite, mal-ocluses e candidase oral. Portanto, responsabilidade dos profissionais de sade bucal e de toda a equipe de sade, que atuam no cuidado integral aos asmticos na ateno primria, conhecer e difundir as seguintes recomendaes: alertar para a associao da asma com o maior risco para alteraes e doenas bucais em crianas e adolescentes; orientar sobre a associao entre o consumo de sacarose presente ou acrescentada em alguns medicamentos e a crie; recomendar uma alimentao saudvel e com baixa freqncia de consumo de sacarose, evitando mamadeiras com acar e formulaes adoadas; orientar sobre adequada higiene bucal da criana atravs da escovao diria com dentifrcio fluoretado, em pequena quantidade, 3 vezes ao dia. Observar a importncia da superviso dos pais, junto criana, em especial na escovao antes de dormir. esclarecer sobre a importncia da higiene bucal aps a ingesto dos medicamentos inalatrios (bochecho com gua) e sistmicos aucarados (escovao com dentifrcio fluoretado); estimular o consumo adequado de gua da torneira (tratada e fluoretada) para minimizar os efeitos da xerostomia; desestimular o uso de bico/chupetas, devido s possveis alteraes oclusais e no padro de deglutio; recomendar a consulta precoce e freqente ao dentista. As recomendaes e consideraes completas sobre o cuidado em sade bucal da criana e adolescente podem ser consultadas no captulo 12 do protocolo de Ateno a Sade da Criana de 0 a 12 anos do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (BRASIL, 2009).
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A visita ao domiclio do paciente asmtico
8. A visita ao domiclio do paciente asmtico

Magda Costa Carmen Virginia Cilenti Marisa Pereira Silveira
Ah, sim, sempre que alguma criana baixa o hospital o pessoal l do posto vai visitar. Isso bom, a gente sempre tem dvidas.
LMN, 30 anos, me de uma menina internada por asma e usurio do SSC/GHC
Ol!!! Como vo vocs? Vim saber notcias do Joozinho, soubemos que ele teve internado. Podemos conversar um pouco?
A asma, sendo uma doena crnica, tende a acompanhar a criana ou adolescente por muitos anos, com perodos variveis de agudizao e perodos assintomticos. Sabe-se que o paciente asmtico no costuma procurar espontaneamente a Unidade de Sade quando no est em crise (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente metade dos pacientes acompanhados pelo Programa da Asma consultam a cada 6 meses (BRASIL. Ministrio da Sade. GHC, 2010). A visita domiciliar uma boa prtica para identificar se aquele paciente que no est vindo ao posto apresenta-se com um bom controle (sem sintomas, possui plano de ao, conhecedor da tcnica, possui medicao na validade, reside em ambiente favorvel...) ou trata-se de um paciente com maior risco e vulnerabilidade clnica ou social.
8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmticos?

No artigo A importncia das visitas domiciliares por enfermeiros na avaliao de crianas com asma problemtica, os autores mostram que 79% das crianas mal controladas tinham como
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desencadeantes de seus sintomas, fatores potencialmente modificveis, tais como exposio a alergenos, fumo passivo, pouca adeso ao tratamento e fatores psicolgicos. No conseguiram mostrar evidncias, mas demonstraram que muitas vezes no h necessidade de tratamentos mais caros ou radicais para uma criana que no est, por exemplo, usando adequadamente o corticide inalatrio prescrito. (BRACKEN et al, 2009) Em Educao no domiclio para o automanejo da asma em crianas moradoras em reas pobres, os autores realizaram uma interveno sobre o entendimento do manejo de asma, acesso medicao dos sintomas e encorajamento para obter um plano de ao por escrito dos profissionais de sade, e em 92% das casas foram as mes que receberam a interveno (BUTZ et al, 2005). O Artigo Reduzindo os desencadeantes da asma no lar: a abordagem dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), relata um estudo da interveno atravs visitas domiciliares (VD) realizadas por Agentes Comunitrios de Sade, moradoras na prpria comunidade, com a hiptese que a educao em visita domiciliar (VD) melhora o conhecimento e reduz a severidade da asma. Este artigo importante, pois alm de demonstrar resultados positivos, enfatiza o fato dos ACS serem do mesmo background social e cultural dos pacientes, o que foi importante para superar barreiras, o que nem sempre conseguido pelos profissionais do ambulatrio ou hospital (MARTIN et al, 2006). Em Assistncia de enfermagem domiciliar criana asmtica, as autoras fazem uma descrio de quais e como deve ser abordado o manejo dos fatores desencadeantes/agravantes da asma. Importante ser lido pelos visitadores, pois um manual prtico de como intervir nos fatores ambientais (GLASHAN; DICCINI, 1997). Outro artigo mostra evidncias da relao entre o ambiente do lar e a asma e que medidas podem ser promovidas por profissionais de sade para melhorar os sintomas (RICHARDSON; EICK; JONES, 2005); outro mostra que o tempo dispendido no consultrio pequeno para atingir os objetivos educacionais, enquanto na casa h maior contato com paciente e seus familiares (NISHIOKA et al, 2006). Estas experincias descritas nos mostram que a visita domiciliar um instrumento importante na vigilncia sade da criana e do adolescente com asma no Servio de Sade Comunitria.
8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?

Os objetivos da visita domiciliar (VD) no SSC, descritos a seguir, vm de ao encontro das s consideraes apontadas na literatura (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010) e das s dificuldades identificadas em visitas s crianas que se hospitalizam por asma e so moradoras do territrio de atuao no SSC (BRASIL.Ministrio da Sade. GHC, 2010). Objetivando identificar as dificuldades no controle da asma, descreve-se a mo do asmtico (SILVA, 2010) no captulo da consulta mdica. Da mesma forma, para a visita domiciliar, apresenta-se a mo do asmtico.
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Figura 1. Objetivos da visita domiciliar
2. manejo dos sintomas
3.adeso 4.Condies modificveis
1.nvel de controle da doena 5.Vnculo com os servios de sade
Sugere-se a utilizao de ficha guia (anexo 6) para a realizao das visitas domiciliares com o intuito de atingir os objetivos propostos para essa atividade e auxiliar na tomada de deciso dos prximos passos de acompanhamento da famlia. Objetivos da VD: avaliar o nvel de controle da asma; avaliar se o manejo dos sintomas est adequado; avaliar a adeso ao tratamento; identificar condies modificveis no ambiente e na famlia; identificar co-morbidades; avaliar vnculo com servios de sade para acompanhamento da asma orientar familiares quanto a disponibilidade de consultar com profissionais de diferentes formaes da equipe de sade (conforme figura 2) Aes aps VD: evoluir no pronturio com breve relato da visita, pontuando os problemas mais significativos identificados; inserir a ficha de VD no pronturio; realizar vigilncia no sentido de verificar se a famlia est sendo acompanhada
8.3 Quem faz a VD?

Acredita-se que todos os profissionais da equipe devam estar capacitados para ter um olhar vigilante quanto aos aspectos descritos anteriormente, mas sugere-se que esta tarefa seja considerada
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uma especificidade das categorias Agentes Comunitrios de Sade e Auxiliares/Tcnicos de Enfermagem. A VD realizada por essas duas categorias profissionais (seria) complementar s consultas prestadas (realizadas) por outros profissionais da Unidade de Sade.
8.4 Quando fazer a VD para a famlia do asmtico?

Sugerem-se visitas domiciliares sempre que algum profissional da equipe avali-las como til para o (no) acompanhamento de uma determinada famlia. Entretanto, (no entanto), algumas situaes requerem inevitavelmente a de VD, sejam elas: aps hospitalizao de uma criana ou adolescente por asma (o mais breve possvel), pacientes com asma que no consultam h mais de 6 meses para o acompanhamento de sua doena.
8.5 O que levar na VD?

A educao em asma implica em fornecer muitas informaes, mas preciso objetividade. Cabe ao profissional que realiza a VD ter um olhar atento no sentido de identificar qual(is) informao(es) so as mais importantes de serem transmitidas (fornecidas) naquela visita. O material guia sugerido para auxili-lo o seguinte: plano de ao para mostrar ao familiar e verificar se ele a possui; orientao escrita sobre como construir um espaador caseiro e como fazer sua higienizao; descrio da tcnica inalatria correta (contida no verso do plano de ao); Folder Guia de visita famlia que convive com asma (para entregar a famlia); Ficha de acompanhamento das VDs para asma (anexo 7);
8.6 O que recomendar famlia, aps a realizao da VD?

A utilizao de uma ficha guia auxilia na tomada de deciso sobre a melhor oportunidade para o contato da equipe de sade coma a criana ou o adolescente com asma. importante identificar, entre as famlias visitadas, aquelas em que as orientaes domiciliares so suficientes no momento, daquelas que necessitam, alm da VD, consulta na US com mdico de famlia, enfermeira, odontlogo, psiclogo, assistente social, nutricionista ou com outro profissional. O fluxograma a seguir, descreve os passos para a tomada de deciso.
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Figura 2. Fluxograma de tomada de deciso
Visita domiciliar utilizando a ficha guia
Asma no controlada, ausncia de plano de ao, sem medicamentos em casa, presena de outras doenas no sendo tratadas.
Identificao de problemas como dificuldade no entendimento e manejo da asma e/ou na adeso aos medicamentos
Identificao de problemas psicolgicos, sociais ou comorbidades (crie, obesidade) significativos.
Orientao no domiclio e oferecer consulta agendada com o mdico da US*
Orientao no domiclio e oferecer consulta agendada para o enfermeiro ou farmacutico*
Orientao no domiclio e oferecer consulta com psiclogo, assistente social, nutricionista e/ou odontlogo.
1.Registre no pronturio do paciente: breve relato da VD lista de problemas identificados 2.Procure realizar vigilncia se suas recomendaes foram seguidas
* mesmo para pacientes com acompanhamento no HCC ou convnio, deve-se oferecer a possibilidade de consulta na US, respeitando (sempre) o vnculo j estabelecido em outros servios.
8.7 Consideraes finais:

Humanizar o cuidado compreende individualizar o atendimento. Cada famlia uma famlia, no importa se vive no Japo, nos Estados Unidos ou no Brasil, ou em qual territrio do SSC reside. fundamental intervir identificando fatores que agravam ou desencadeiam a asma, alm de orientar sobre o tratamento adequado. No entanto, enquanto no superarmos as barreiras culturais e o desconhecimento de como vive especificamente aquela famlia, no estaremos oferecendo o melhor cuidado disponvel. preciso estender o cuidado s famlias para alm de nossos muros e da nossa cultura dominante, pois l, no domiclio dos pacientes e com linguagem prxima e efetiva comunicao, possvel realizar pequenas e significativas mudanas que iro fazer a diferena, desde que se empregue uma atravs de linguagem prxima e efetiva comunicao
Referncias
BRACKEN, M. et al. The importance of nurse-led home visits in the assessment of children with problematic asthma. Archives of Disease in Childhood, London, v. 94, n. 10, p. 780-4, oct. 2009.
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Educao e sade em asma
9. Educao e sade em asma

Paulo Roberto Silva da Silva Diego Brandenburg Maria Lucia Medeiros Lenz
Eu participo desse grupo da asma j faz um tempo. muito bom. Meus filhos tm asma e agora meu neto tambm tem. Minha filha no quer aceitar, ela devia vir tambm. Todo mundo fala sobre suas dvidas e a gente sempre aprende
Av de um menino e me de uma adolescente com asma e usuria do SSC/GHC
Pois , gente, na asma acontece assim... Bem parecido com o que vocs imaginavam, no?
E esse spray aqui o que vai diminuindo a inflamao. O que no acontece to rpido assim.
Educao em sade considerada fundamental na sustentao do tratamento da asma e consiste em transmitir criana, ao adolescente e a seus familiares, orientaes que possam auxili-los na compreenso da doena e no seu adequado manejo. Aes educacionais encontram com frequncia certa resistncia, principalmente em servios com alta e diversificada demanda ambulatorial. Profissionais e pais, tambm atarefados com suas atividades profissionais, contribuem na dificuldade de encontrar tempo disponvel para atividades de educao em sade. Outro problema encontra-se na dificuldade em avaliar isoladamente a interveno educativa, o que no permite a obteno desse retorno pelo esforo do profissional, to necessria motivao. No entanto, s a prescrio e o fornecimento da medicao adequada no so suficientes no controle da
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asma e, quando desacompanhadas de aes educativas, apresentam baixos ndices de resoluo dos casos atendidos resultando em diversas consultas no programadas, emergncia e frequentes hospitalizaes. Estudo realizado em nosso Estado avaliou o conhecimento das mes de crianas com asma no que diz respeito identificao dos sintomas, dos fatores desencadeantes e quanto ao manejo inicial dos sintomas. Entre as 258 mes entrevistadas, apenas 26% foram consideradas como tendo conhecimento adequado sobre a doena (STEPHAN; COSTA, 2009). No SSC, os resultados so semelhantes: entre 206 mes de crianas que internaram para tratamento da asma, apenas 18% realizam o manejo inicial das crises de forma adequada, sendo que 60% demoram para iniciar o tratamento e 26% descrevem tcnica inalatria inadequada (BRASIL. Ministrio da Sade. GHC, 2010). O Processo educacional em asma inicia-se na consulta mdica e segue acontecendo na sala de enfermagem, na consulta com o enfermeiro, na consulta com o odontlogo, na visita domiciliar realizada pelo agente de sade, ou seja, em todos os contatos das famlias com o servio de sade de ateno primria. Desta forma, torna-se fundamental que as informaes sigam as evidncias clnicas e no sejam conflitantes, pois alm de gerar confuso, aumentam a ansiedade dos familiares e a no adeso ao tratamento. grande nmero de visitas
9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos

Algumas informaes, que sero descritas a seguir, so de suma importncia a serem disponibilizadas aos pacientes e familiares, visto que se associam as maiores dificuldades no manejo adequado da doena e esto contempladas nos consensos nacionais e internacionais sobre o manejo da asma. Essas informaes devem ser de conhecidas e bem entendidas por todos os profissionais que assistem crianas e adolescentes com asma, repassadas aos familiares com maior nfase em alguns aspectos, dependendo do momento e das necessidades imediatas da famlia. As informaes necessitam ser claras e objetivas de modo que sejam melhor compreendidas e reforadas. Os Consensos atuais recomendam a incluso de pontos chave nas atividades educativas (LOUGHEE et al, 2010), tais como: explicao de que a asma uma doena inflamatria e que existe uma hipersensibilidade a desencadeantes distintos (infeco viral, exposio ao tabaco, mudana de tempo, etc. E que esses so individuais, ou seja, o que desencadeia crise numa criana, pode no desencadear em outra; orientao que a asma, apesar de ser uma doena crnica, pode ser controlada e que a presena de sintomas requer SEMPRE uma reviso do tratamento e da tcnica utilizada; orientao sobre as diferenas existentes entre os medicamentos de alvio (broncodilatadores) e medicamentos de manuteno/controle (anti-inflamatrios); reviso da tcnica inalatria (observando a tcnica utilizada pela criana e sua famlia); orientao sobre segurana e efeitos adversos dos medicamentos; explicao detalhada de um plano de ao escrito entregue ao paciente pelo mdico, abordando os sinais e sintomas de descontrole, instrues do que fazer e de quando procurar atendimento.
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Entre os pontos chave descritos, enfatiza-se a importncia da explicao do plano de ao, que apresenta grau A de recomendao (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008) e de como utiliz-lo, uma vez que descompensaes menores podem e devem ser contornadas ainda no domiclio, evitando assim ausncias escola, consultas na emergncia e hospitalizaes com uma frequncia maior que a necessria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).
9.2 Metodologia do processo educativo

A educao em sade pode ser realizada individualmente ou em grupo. Estudo evidenciou que pessoas que participam de grupos de educao em asma, tm os seus sintomas reduzidos, consultam menos em emergncias e hospitalizam menos. Os programas educativos que levam a melhores resultados so aqueles estruturados e, em geral, utilizam forma verbal, escrita, visual e/ou auditiva para transmitir conhecimentos (OLIVEIRA et al, 1999). No SSC, folder educativo foi desenvolvido para ser entregue aos familiares de crianas com asma (anexo 8). Os grupos com os familiares podero acontecer semanalmente ou mensalmente - de acordo com caractersticas e dificuldades locais da equipe e da populao assistida. A metodologia aplicada dever permitir que os pacientes e seus familiares possam expressar seus sentimentos e dificuldades no manejo da doena, estimular a reconhecer os sintomas e fatores agravantes, devem ser instrudos repetidamente a como usar adequadamente a medicao e reconhecer a importncia do seguimento do plano teraputico. As equipes devem propiciar um espao ldico e convidativo s crianas e a seus familiares facilitando assim discusses das questes acima descritas. Uma das alternativas para atividades educativas, onde a demanda imperiosa, a de instituir rpidas conversas com familiares na sala de espera, outro momento propcio para realizar educao. Quando vrias crianas e adolescentes com asma so atendidas no mesmo turno, o que ocorre em algumas Unidades de Sade de APS e rotineiramente nos servios de referncia, o profissional pode esclarecer uma dvida ou ressaltar algum ponto que considera importante para todos os familiares, enquanto aguardam o atendimento. Alternativas mais atuais, como jogos virtuais interativos para crianas, mensagens eletrnicas endereadas aos pais utilizadas para outras patologias e em outros servios, tambm podem fazer parte das estratgias educativas. Alguns servios de referncia em asma, como no Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico do Municpio de Montenegro RS j as adotam. Sugere-se, como frisamos acima, que os processos educacionais destinados s crianas com asma e seus familiares, embora tenham os mesmos objetivos, devem acontecer respeitando tanto as caractersticas populacionais (sociais e culturais, principalmente) como s caractersticas dos profissionais envolvidos. Importante esclarecer que no existe um modelo educacional ideal, mas modelos que se adaptam a uma necessidade ou a uma populao ou uma equipe de sade. Na Unidade Santssima Trindade do SSC as atividades educativas centram-se em grupos de vizinhana e grupos com profissionais das escolas e creches do territrio. Os familiares se sentem mais vontade na casa do
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vizinho do que na Unidade de Sade, alm de estarem propiciando a construo de uma rede de apoio que poder funcionar de forma independente do servio de sade. A seguir, descreve-se o processo educacional desenvolvido em um servio de referncia em asma implementado a partir da experincia de 20 anos acumulada por profissionais pneumologistas lidando com a populao atendida pelo sistema pblico de sade e atento as suas caractersticas assistenciais.
9.3 A experincia do Instituto Educacional e Assistencial em Asma

O Instituto Educacional e Assistencial em Asma (IEA) surgiu da experincia acumulada em programas para atendimento de crianas com asma, anteriormente desenvolvido por um perodo de 20 anos - junto ao Hospital da Criana Conceio de Porto Alegre (RS) e atualmente em programas desenvolvidos junto s Prefeituras dos municpios de Montenegro e Triunfo (RS). Os profissionais inseridos nesses programas so mdicos pneumologistas, farmacuticos e enfermeiros e o processo educacional, destinado ao ensino de pacientes e seus familiares, foi idealizado para ser aplicado em 3 diferentes momentos: 1. Momentos de educao em sade oferecidos a um grupo de pais e crianas com asma a cada 15 ou 30 dias. Esses encontros contemplam uma explicao realizada pelo mdico pneumologista sobre o processo inflamatrio e como atuam os medicamentos, seguido de um momento de perguntas e respostas, oportunizando o esclarecimento de dvidas e crenas em relao asma. Uma das principais dificuldades encontradas para essa atividade o nmero reduzido de participantes. Por tratar-se de reas industriais, os pais dessas crianas so trabalhadores e apresentam dificuldades para se ausentarem de suas atividades. 2. Educao em sade realizada pela equipe de enfermagem e oferecida ao grupo de pais que aguardam as consultas em sala de espera. Neste momento so utilizados vdeos educativos, folders impressos e outros materiais audiovisuais. 3. Programa educacional 2 minutos. Trata-se de uma alternativa falta de tempo; tanto dos profissionais, que precisam atender a demanda ambulatorial, quanto dos pais, que precisam retornar s suas atividades. Esta ao realizada em sala de espera pelo prprio mdico que est assistindo s crianas no ambulatrio. A partir de uma dvida trazida pelos pais, durante o atendimento, o profissional dirigi-se aos demais pais na sala de espera, quando socializa tanto a dvida, quanto resposta. Os pais so estimulados a responderem e so elogiados pela sua participao e interesse. Para a execuo dos 3 momentos, alguns temas centrais foram priorizados levando-se em considerao experincia acumulada pelos profissionais do IEA ao longo de vrios anos trabalhando junto a pacientes (do Sistema Pblico de Sade) com asma e seus familiares onde puderam observar que informaes extensas e pouco objetivas tm a tendncia a propiciar o desinteresse, confuso e a no compreenso por parte dos pacientes. Essa dificuldade, especulam os profissionais, revela uma caracterstica da nossa populao ao participar de atividades em grupo: a disperso. Sendo assim,
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optou-se pela reduo de informaes, pela objetividade de sua transmisso e a sua vinculao a imagens ou expresses corporais. Os temas centrais abordados so os seguintes: 1. a diferena entre inflamao e broncoespasmo - as pessoas necessitam entender que a asma tem dois componentes que so diferentes um do outro a inflamao e broncoespasmo. Tal diferena precisa ser salientada pelas suas implicaes teraputicas que acarreta: os broncodilatadores agem no broncoespasmo e os anti-inflamatrios na inflamao. 2. A crise de asma de longa evoluo a inflamao quando tratada adequadamente (isto , mesmo que o paciente esteja assintomtico) permanece escondida por longos perodos, portanto o tratamento anti-inflamatrio deve continuar. 3. A terapia inalatria a mais potente e segura de tratamento, mas que precisa de tcnica (habilidades adequadas) para obter o melhor aproveitamento do tratamento prescrito. Outro aspecto a ser considerado a falta de entendimento que uma crise de asma pode se manifestar apenas pela tosse, o que leva a uma demora para iniciar o tratamento. Sugere-se que, na dvida, faam a pergunta para o seu broncodilatador (BCD): asma? Se houve melhora com o uso do BCD, a resposta ser positiva e, portanto, o tratamento dever ser mantido. Durante o desenvolvimento do Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico da cidade de Montenegro, o Instituto Asma, apesar de conseguir reduzir dramaticamente o nmero de internaes de crianas da faixa etria de 4 anos ou mais, no obteve os mesmo resultados com faixas etrias menores, principalmente em crianas abaixo de 2 anos de idade, nem mesmo quanto a freqncia de problemas respiratrios. Sabe-se que a maioria das crises na faixa etrias do lactente e da criana pequena a infeco viral o elemento mais prevalente e para a qual muito pobre a resposta teraputica tanto preventiva como de manuteno e crise. Os especialistas do IA contataram as escolas e creches e perceberam o desconhecimento dos funcionrios sobre a importncia e as dificuldades de tratamento da crise desencadeada por agente viral e de como adotar medidas de preveno. Escolas e creches so locais importantes para a realizao de educao em sade, reforo e disseminao do conhecimento. Considerao final: responsveis tcnicos do Programa adequadamente capacitados, somados a educao extensiva de todos os envolvidos no Programa e ao trabalho sistematizado obtm sucesso e diminuio do trabalho esprio.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Servio de Sade Comunitria. Monitoramento e avaliao: Relatrio de avaliao, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the management of asthma. 2008. Disponvel em: <http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html>. Acesso em: 02 mar. 2011 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 22 mar. 2011
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Tabagismo e asma: uma associao perigosa
10. Tabagismo e asma: uma associao perigosa

Rosane Glasenap
Minha me e o meu marido fumam muito. Ele no pode fumar no trabalho e ento quando chega em casa... Eu falo, mas parece que no entendem que faz mal para ele. Fao o tratamento certinho. Ser que isso de fumar prejudica mesmo?
Me de um menino internado por asma e usurios do SSC/GHC
Na janela, no vai fazer mal... Ser?
A asma a doena crnica mais comum em crianas (CHILMONCZYK et al, 1993) e sua associao com o tabagismo (ativo e passivo) est desfechos VIEGAS, 2009). A controle da dificuldade asma no um relacionada com desfavorveis
(CHILMONCZYK et al, 1993;
importante problema de sade em todo o mundo (VIEGAS, 2009) e a fumaa do cigarro o principal fator desencadeante e evitvel da asma, contribuindo para VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010). O tabagismo considerado um dos maiores problemas de sade pblica dos tempos modernos, pois se estima que um tero da populao mundial adulta fume, provocando mais de 5 milhes de mortes/ano (o que corresponde a 10 mil mortes/dia). Ele provoca inmeras doenas e a principal causa de morte evitvel no mundo, abreviando, em mdia, 15 anos a vida das pessoas que o usam (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; 2011). A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera o tabagismo uma pandemia, pois as mortes provocadas pelo cigarro so maiores que o somatrio das mortes provocadas pelo uso de lcool e outras drogas ilcitas, HIV, malria, tuberculose, homicdio, suicdio e acidentes de carro (SOCIEDADE DO ESPRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2009). Estudo recente, que avaliou mais de 10.000 asmticos, constatou que a doena estava fora de controle em 59% dos pacientes e que estes eram muito mais freqentes entre fumantes do que entre no-fumantes (CHAPMAN et al, 2008). o seu descontrole (MOLIMARD; LE GROS, 2008;
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Asma e tabagismo interagem de maneira sinrgica, uma vez que este aumenta e agrava os sintomas da asma, dificulta o seu controle e acelera a perda da funo pulmonar, piorando a qualidade de vida do paciente. Alm disso, a fumaa do cigarro reduz a resposta do paciente aos corticosterides inalatrios e orais, diminuindo a efetividade dos tratamentos (VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010). O problema torna-se ainda maior porque o tabagismo no faz mal apenas para quem fuma, mas tambm para quem convive com ele (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). As evidncias cientficas vm se acumulando, no restando dvidas de que o tabagismo passivo tambm prejudicial sade. H mais de 25 anos, o relatrio de 1986 Surgeon Generals Report on the Health Consequences of Involuntary Smoking do Ministrio da Sade dos Estados Unidos concluiu que a exposio ao tabagismo passivo causa doenas em no fumantes (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006).
10.1 Tabagismo passivo

O tabagismo passivo a inalao, por no fumantes, da fumaa da queima de derivados do tabaco (cigarro, cigarro de palha, charuto, cachimbo, narguil, etc.) que sai tanto da ponta acessa (tambm chamada de corrente secundria) quanto da fumaa que exalada pelos pulmes do fumante (chamada de corrente principal). tambm conhecido por exposio involuntria ao fumo ou poluio tabagstica ambiental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008). A fumaa, que sai da extremidade do cigarro que est queimando, espalha-se diretamente no ar ambiente, sendo o seu principal poluente. Contm todos os elementos txicos que o fumante inala, porm, em uma concentrao maior, devido alta combusto e por no atravessar nenhum filtro, contendo 3-4 vezes mais nicotina e monxido de carbono e 50 vezes mais substncias cancergenas (SOCIEDADE DO ESPRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). A OMS estima que 1/3 da populao mundial adulta esteja exposta ao tabagismo passivo e que cerca de 40% de todas as crianas (700 milhes) tambm o estejam, principalmente em casa. Ele provoca cerca de 600.000 mortes prematuras/ano ao redor do mundo, sendo 31% em crianas e 64% em mulheres e j a 3 maior causa de morte evitvel no mundo (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). No Brasil, estudo realizado por pesquisadores do Instituto Nacional de Cncer (INCA) e do Instituto de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ revelou que pelo menos 2.655 pessoas no fumantes expostas ao tabagismo passivo morrem por ano, o que d uma mdia de sete mortes por dia. Estima-se que a quantidade de vtimas deva ser ainda maior, pois a pesquisa s avaliou o tabagismo passivo em ambientes domsticos, no considerando a exposio nos ambientes de trabalho e pblicos (BRASIL. Ministrio da Sade, 2008). Em adultos, o tabagismo passivo causa desde irritao nos olhos e garganta, aumento da produo de escarro e da tosse, reduo da funo pulmonar, cncer pulmonar e cardiopatia isqumica, alm de desenvolver e/ou agravar doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), asma e tuberculose (REICHERT et al, 2008; MURPHY, 2011). Estudo recente demonstra que o risco relativo de desenvolver
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sndrome cardaca aguda aumenta cerca de 50% entre os no fumantes expostos fumaa do cigarro (FAUGHT; FLOURIS; CAIRNEY, 2009). A OMS adverte que no h nvel seguro de exposio fumaa do cigarro e recomenda, para diminuio do problema, a eliminao do fumo nos espaos pblicos fechados atravs da implantao dos ambientes 100% livres de cigarro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Devido a isso, vrios pases criaram legislao que limita ou probe o fumo nesses locais. No entanto, as crianas que so as maiores vtimas do tabagismo passivo continuam desprotegidas, pois se expe fumaa liberada pelo tabaco em casa. Pesquisadores comprovam que a fumaa de um nico cigarro pode permanecer numa sala, com a janela aberta, por at duas horas e meia (OTT; KLEPEIS; SWITZER, 2003). Portanto, medidas como fumar na janela ou fumar numa outra sala da casa no so efetivas para manter a fumaa fora de casa (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009). As crianas, por terem a via area menor, freqncia respiratria mais elevada e o sistema imunolgico imaturo, so mais vulnerveis aos efeitos do tabagismo passivo, principalmente por que muitas j convivem com a fumaa do cigarro desde a vida intra-tero (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2010).
10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na sade das crianas

Vrios estudos descrevem os efeitos do tabagismo passivo na sade das crianas (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; REICHERT et al., 2008; MURPHY, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; PASSIVE, 2011; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2010; GERALD, 2009; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE , 2010) bebs cujas mes fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que esto expostos ao tabagismo passivo depois do nascimento tm maior probabilidade de morrerem da sndrome da morte sbita infantil; bebs cujas mes fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que esto expostos ao tabagismo passivo depois no nascimento tm seus pulmes mais fragilizados, com um risco maior de ter problemas pulmonares; bebs cujas mes fumaram durante a gravidez ou expuseram-se ao tabagismo passivo tm maior risco de ser de baixo peso (o que aumenta o risco de doena e de morte); crianas expostas ao tabagismo passivo tm diminuio do desenvolvimento e da funo pulmonar; crianas expostas ao tabagismo passivo tm um aumento da freqncia das infeces respiratrias. H um aumento de 38% na freqncia de bronquite e pneumonia no 1 ano de vida e uma probabilidade quatro vezes maior de internao hospitalar. Segundo outro autor a probabilidade de infeco respiratria aumenta conforme o n de fumantes em casa (30% com um fumante, 40% com dois fumantes e 50% se h mais de dois fumantes no domicilio) (JARDIM; OLIVEIRA, 2010);
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crianas que j tm asma e esto expostas ao tabagismo passivo apresentam crises mais freqentes e mais severas. O risco de um ataque de asma aumenta 14%, 38% e 48%, respectivamente, se for o pai, a me ou ambos fumantes; crianas que ainda no tm asma e esto expostas ao tabagismo passivo tm maior probabilidade de desenvolv-la; crianas expostas ao tabagismo passivo tm mais sintomas respiratrios: tosse, aumento das secrees, chiado, falta de ar; h clara associao entre altos nveis de cotinina (principal metablito da nicotina) e chiado, ausncia escolar e funo pulmonar reduzida; crianas expostas ao tabagismo passivo tm maior risco para infeces do ouvido (aguda e crnica) e mais frequentemente necessitam de drenagem; crianas expostas ao tabagismo passivo faltam mais escola; crianas expostas ao tabagismo passivo tm mais problemas de comportamento e dificuldades de aprendizagem; crianas expostas ao tabagismo passivo podero sofrer de doenas cardiovasculares quando adultos; crianas expostas ao tabagismo passivo tm alto risco para desenvolver cncer de pulmo quando adultos.
O risco exposio do tabagismo passivo nas crianas inversamente proporcional idade. As razes no esto bem claras, mas provavelmente estejam relacionadas com a diminuio da freqncia das doenas em geral, com o desenvolvimento pulmonar e da funo imunolgica ou com a diminuio do contato mais prximo entre me e beb medida que este cresce (MURPHY, 2011). A fumaa do tabaco afeta a criana asmtica de diversas formas: h diminuio da funo pulmonar, aumento da reatividade da via area e aumento das visitas aos servios de emergncia para tratamento das crises asmticas (CHILMONCZYK et al, 1993). H evidncias suficientes para inferir que a exposio de no fumantes ao tabagismo passivo aumenta significativamente os nveis de cotinina (no plasma, saliva e na urina) e a sua mensurao evidencia uma associao entre a exposio ao tabagismo passivo e morbidade pulmonar em crianas com asma (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006). Deve-se, portanto, empregar esforos persistentes e sistemticos para impedir a exposio de crianas com asma ao tabagismo passivo. Os nveis de cotinina (marcador biolgico da exposio fumaa do tabaco entre no fumantes) decaram mais de 70%, no perodo entre 1988 e 2000. No entanto, o quadro continua alarmante, pois os nveis de cotinina encontrados nas crianas foram duas vezes superiores aos encontrados entre os adultos no fumantes (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2007). Uma pesquisa recente demonstrou a associao entre a reduo da exposio ao tabagismo passivo e a reduo dos episdios de asma mal controlada, as idas s emergncias e as hospitalizaes por asma. Esses achados enfatizam a importncia da reduo ao tabagismo passivo como mecanismo de melhora do controle da asma e da sua morbidade (GERALD et al, 2009).
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Devido ampla divulgao dos malefcios do tabagismo, a sua prevalncia vem diminuindo em todo o mundo. Com posturas polticas mais fortes e a criao de uma legislao que limita ou probe o fumo em lugares pblicos fechados, o tabagismo passivo tambm vem diminuindo. No entanto, as crianas que passaram a ser as maiores vtimas continuam desprotegidas, pois so expostas diariamente fumaa do cigarro fumado em suas prprias casas. Estudos medindo a exposio ao tabagismo passivo em casa mostram que o modo mais vivel de reduzir essa exposio, principalmente das crianas, no fumando dentro de casa. Medidas como restringir o fumo a uma determinada pea, fumar na janela ou no fumar na presena das crianas no so suficientes para proteger a sade dos no fumantes (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009). As conseqncias da exposio ao tabagismo passivo enfatizam a importncia do papel dos profissionais de sade nesta questo. preciso encarar o tabagismo (ativo e passivo) como um problema crnico de sade, devendo esse profissional perguntar, rotineiramente em suas consultas, sobre o uso do tabaco e/ou sobre exposio ao tabagismo passivo (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008). O mdico de famlia e comunidade, bem como os demais profissionais que trabalham na ateno primria sade, levando em conta a forte vinculao que tem com seus pacientes e a possibilidade de acompanhamento ao longo do tempo, devem assumir uma postura mais ativa na luta contra o tabagismo e a exposio ao tabagismo passivo, principalmente dos grupos mais vulnerveis como as crianas. Alm disso, devem trabalhar com a promoo da sade e preveno de doenas atravs de atividades educativas com crianas e adolescentes, evitando, dessa forma, que muitos iniciem a fumar. J est bem estabelecido que os programas de preveno e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relao custo-benefcio dentre todas as estratgias de promoo de sade e tm o maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ao preventiva isolada (LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). No SSC foi elaborado folder educativo para ser entregue aos familiares de crianas com asma, resumindo questes abordadas no presente captulo (anexo 5).
Referncias
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Rinite Alrgica
11. Rinite Alrgica

Roberto Umpierre
Minha filha parou de se atacar da asma e agora s tem rinite. O do meio tem s rinite e, o pequeno, acho que vai ter asma. Minha casa muito mida, no bate sol e isso acho que piora muito
Me de menino de 6 meses, internado com crise de broncoespasmo e usuria do SSC/GHC
Alm
Ele no para de espirrar, coar o nariz e tossir. Ser que alm da asma tem rinite? Precisa tratar essa doena tambm?
do
sentido
do
olfato, o nariz realiza a filtrao, umidificao e aquecimento do ar. Todas estas funes ficam alteradas na rinite alrgica. Essa doena caracterizada por inflamao da mucosa nasal, perodos de espirros, prurido nasal ligada e ocular, rinorria e congesto est to intimamente asma que alguns diferentes pela da de autores as consideram como manifestaes uma responsvel reatividade mesma doena hipermucosa
respiratria. Ainda que possam se manifestar de forma isolada devem ser tratadas de forma global (SERD et al, 2008; SOL et al, 2006; SIMONS, 1999; LASMAR et al, 2007; CAMARGOS et al, 2002). A rinite uma doena que por si s pode causar grandes transtornos na vida diria de quem padece dela, mas nos ltimos 20 anos sua influncia tem sido mais valorizada, principalmente a partir dos achados de alta comorbidade com a asma que pode atingir 80%. Desde ento a importncia das infeces de vias areas superiores como fator de exacerbao da asma e a presena de rinite como um fator de risco para as sinusites tm sido discutida (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; IBIAPINA et al, 2008).
11.1 Diagnstico e classificao da rinite alrgica

O diagnstico clnico e se firma na presena de espirros em salva, coriza hialina abundante, obstruo nasal e hiposmia. Assim como podem ocorrer formas incompletas, formas exuberantes se apresentam com intenso prurido nasal, no palato, nos olhos, olheiras e fadiga, alm dos outros sintomas j descritos (SERD et al, 2008; SOL et al, 2006; BOUSQUET et al, 2008). O quadro a seguir apresenta a classificao da rinite alrgica de acordo com sua severidade.
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Quadro 1.Classificao da rinite alrgica conforme sua gravidade

Classificao da rinite alrgica Durao dos sintomas
Intermitente Sintomas: < 4 dias/semana ou < 4 semanas Leve Persistente Sintomas: > 4 dias/semana e > 4 semanas Moderada/grave 1 ou mais itens: Sono anormal Interferncia com atividades dirias, desportivas e de lazer normais Dificuldades na escola e no trabalho Com sintomas incmodos
Interferncia na qualidade de vida
Sono normal Atividades dirias, desportivas e de lazer normais Atividades normais na escola e no trabalho Sem sintomas incmodos
Fonte: adaptado de Bousquet et al, 2008
Deve-se investigar a histria clnica pessoal e familiar de atopia, informaes sobre os frmacos previamente prescritos, a frequncia de uso, a resposta clnica obtida e os efeitos adversos, as condies ambientais em que a pessoa vive, incluindo o domiclio, a vizinhana e o ambiente profissional. So dados importantes: idade do prdio ou da casa, ventilao, tipo de piso, presena de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e revestimentos de colcho, travesseiros e cobertores, convvio com animais de pelo, presena de baratas, tabagismo passivo, exposio a irritantes inespecficos (produtos de limpeza), aparelhos de ar condicionado e sua manuteno, plantas intradomiciliares, vegetao na rea externa e poluentes extra-domiciliares. Por fim, investiga-se a interferncia dos sintomas na qualidade de vida da pessoa, em aspectos como alteraes do sono, prejuzo no rendimento escolar ou profissional e limitao nas atividades de lazer ou esportivas (SOL et al, 2006; NUNES; SOL, 2006). O exame das cavidades nasais essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior, que consiste na inspeo interna da cavidade nasal. um exame rpido e indolor e que fornece informaes importantes. A rinoscopia anterior deve ser realizada em todas as pessoas com queixas nasais. Para a sua realizao so necessrios: foco de luz, rinoscpio ou espculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao plano da face. Alternativamente pode-se simplesmente suspender a ponta nasal com o polegar e com a outra mo fazer a iluminao com lanterna ou com a luz do otoscpio. Ao exame deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, analisando sua colorao, trofismo, vascularizao e hidratao. Observar tambm a presena de rinorria e suas caractersticas (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta), assim como a forma e o tamanho das conchas nasais, o grau de obstruo, a colorao e a presena de edema de mucosa. O exame minucioso da cavidade nasal permite, ainda, a identificao de plipos, tumores, corpos estranhos e desvios de septo (SOL et al, 2006; NUNES; SOL, 2006; SOL; NUNES, 2010). Nos casos de rinite alrgica em geral a mucosa nasal plida, edemaciada e com abundante secreo clara. A mucosa est geralmente avermelhada na presena de infeces ou do uso abusivo de vasoconstritor tpico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocana). A formao de crostas pode sugerir rinite atrfica ou doena sistmica (SOL et al, 2006).
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Rinite Alrgica
Observa-se ainda, caractersticas faciais tpicas que esto presentes em grande nmero de pessoas com rinite alrgica, tais como: olheiras, prega de Dennie-Morgan (dupla linha infra palpebral ou exacerbao da prega existente), prega nasal horizontal (causada pelo freqente hbito de coar a narina com movimento para cima "saudao alrgica"), alteraes msculo-esquelticas da face, entre outras (NUNES; SOL, 2006).
11.2 Tratamento da rinite alrgica

A teraputica deve ser proposta de acordo com a intensidade dos sintomas e a interferncia na qualidade de vida de cada pessoa. A abordagem baseia-se em medidas de controle ambiental e uso de medicamentos (IBIAPINA et al, 2008; SOL; NUNES, 2010). Os medicamentos para uso na APS so o soro fisiolgico, os anti-histammicos, os descongestionantes tpicos e sistmicos e os corticoides de uso tpico nasal e inalatrio nasal. O soro fisiolgico nasal a medicao mais usada em quadros de rinite aguda, principalmente em crianas. Pode-se optar ainda por outras solues salinas, inclusive hipertnicas, mas que no devem ser usadas por longos perodos para evitar danos mucosa. Tanto a soluo fisiolgica, quanto a hipertnica parecem reduzir a viscosidade do muco nasal facilitando a desobstruo nasal (SOL et al, 2006). Em Porto Alegre o anti-histamnico disponvel nas unidades de sade a loratadina, tanto em comprimidos de 10mg, quanto em soluo de 5mg/ml. Entretanto, seu uso no recomendado para crianas menores de 2 anos. Para estas liberado o uso da hidroxizina, mas deve-se atentar para possveis efeitos adversos em crianas pequenas, como agitao paradoxal. Gestantes podem fazer uso de loratadina. O uso dos anti-histamnicos nasais tem sido relegado a segundo plano devido a difuso dos corticosteroides nasais. Entretanto, novos estudos sugerem que a azelastina sozinha poderia ter um incio de efeito mais rpido que outros anti-histamnicos e corticosteroides tpicos. Tem sido estudada a associao de azelastina com corticosteroides nasais em um nico spray com efeitos benficos, mas no h ainda disponibilidade comercial desta associao (HORAK; ZIEGLMAYER, 2009; HAMPEL et al, 2010). Os descongestionantes podem ser usados somente em adultos e em casos de sintomas exuberantes em pessoas sem comorbidades cardiovasculares. Tanto os tpicos como os sistmicos devem ter seu uso limitado a 5 dias para minimizao de seus efeitos indesejveis (SOL et al, 2006). Devido a seu perfil de efeitos colaterais importantes em crianas, apesar de ainda muito prescritos no existem evidncias que defendam este uso. Podem causar cefaleia, ansiedade, tremores, nuseas, vmitos, reteno urinria, convulses, arritimias cardacas e parada respiratria. Um avano no tratamento da rinite alrgica a disponibilizao de corticosteroides intra-nasais subsidiados atravs do programa Aqui Tem Farmcia Popular. Atualmente, esto disponveis nas seguintes apresentaes: Budesonida 32 mcg/dose Budesonida 50mcg/dose
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A budesonida est indicada para crianas acima de 6 anos de idade, mas recentes estudos tm demonstrado segurana no seu uso a partir dos 4 anos. Deve-se encontrar a menor dose para manuteno que deixe a pessoa livre de sintomas. A Budesonida deve ser iniciada com 2 jatos em cada narina na dose de 32mcg 1x/dia. A dose pode ser aumentada at um total de 400 mcg (4 jatos em cada narina na dose de 50mcg). Quando se obtm o controle dos sintomas pode-se reduzir a dose pela metade aps 4 a 6 semanas de tratamento. Pacientes que estejam com a dose mnima 1 jato de 32 mcg em cada narina e que estejam h mais de 60 dias livres de sintomas podem ter seu tratamento descontinuado. Algumas pessoas podem requerer tratamento apenas em determinadas pocas do ano. O uso concomitante de corticoides inalatrios para asma e corticoide nasal para rinite deve ser estimulado em pessoas com ambas as doenas, pois tudo indica que a descompensao da rinite leve a uma exacerbao da asma, situao que vai levar eventualmente ao uso sistmico de corticosteroides que atingiro nveis sricos muito superiores ao uso concomitante dos sprays. Pessoas com rinite alrgica refratria s mudanas ambientais e s medicaes aqui indicadas devem ser avaliadas com vistas imunoterapia e necessitaro de referncia para ateno secundria (alergologista, otorrinolaringologista e/ou pneumologista).
Referncias
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A criana e adolescente com asma problemtica
12. A criana e adolescente com asma problemtica

Paulo Roberto Silva da Silva Diego Brandenburg
Eu tinha asma, meu marido tambm. Meu filho menor faz o tratamento com o mdico do posto, j a mais velha, tem crises muito fortes, j teve at na UTI. A gente leva na pneumologista, mas tambm no deixa de levar no Posto. Acho que melhor assim.
Me de crianas com asma e usurias do SSC/GHC
O objetivo de acompanhar uma

Est sendo um problema controlar a asma deste menino!
criana ou um adolescente com asma o controle de sua doena, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor funo pulmonar dos possvel, e por BRASILEIRA prevenir prevenir asma DE crises, monitorar os efeitos adversos medicamentos morbimortalidade (SOCIEDADE BRITISH SCOTTISH GUIDELINES
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; THORACIC SOCIETY; 2008, INTERCOLLEGIATE NETWORK,
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010). O acompanhamento regular em um servio de Ateno Primria (APS) reconhecido como um fator de proteo internao por asma e considerado importante [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010), no somente para reavaliao do tratamento, mas tambm para reforar os aspectos educativos. Assim sendo, mesmo para crianas e adolescentes que necessitam avaliao com pneumologista, recomenda-se manter acompanhamento na APS. As consultas para reviso da asma devem ser agendadas conforme situao individual, no entanto, protocolo internacional determina que, em geral, a consulta seguinte primeira visita pode acontecer aps 1 a 3 meses, e as subseqentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evoluo da criana ou adolescente assim o permitir. Considera-se que, no mnimo, uma criana ou adulto com asma devam revisar seu estado de sade a cada 6 meses (BRASIL, 2010).
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Apesar de manter consultas regulares e tratamento adequado institudo, algumas crianas e adolescentes no tm a sua doena controlada. E, ao falarmos sobre as dificuldades no controle da doena em um determinado paciente necessrio, em primeiro lugar, que tenhamos uma noo precisa do conceito que envolve o termo controle, alm de conseguir diferenciar Asma problemtica da Asma de difcil controle. Asma de difcil controle uma entidade mais especfica e que cabe ao pneumologista chegar a esse diagnstico, aps avaliao de um paciente com uma asma cujo controle vem sendo um problema para o mdico de famlia, ou seja, uma asma problemtica. Em suma, nem todos os pacientes com asma problemtica tm uma asma realmente de difcil controle.
12.1. Asma problemtica (AP)

As crianas e adolescentes nas quais o mdico de famlia e comunidade enfrenta dificuldades no controle de sua doena, devero ser classificados como crianas com Asma Problemtica. Essa nova denominao, segundo discusso internacional sobre o tema, constitui-se no termo mais adequado para esse tipo de dificuldade. Na prtica, sugere-se ao mdico de famlia pensar em cinco grupos maiores responsveis pelo descontrole. Segundo Silva (2010), antes de qualquer modificao teraputica ou de encaminhar ao pneumologista, o profissional dever pensar na mo do asmtico, apresentada no captulo 3 como uma forma simples de identificar os motivos de descontrole. Cada dedo da mo refere-se a um grupo de problemas que justifica a dificuldade no controle da asma: o primeiro dedo (ou fator) a ser afastado refere-se a medicao inadequada (medicamento, dose e tcnica inadequada); o segundo dedo referese aos fatores ambientais (mofo, poeira, uso de inseticidas, perfumes, tabagismo passivo, entre outros); o terceiro dedo refere-se quelas crises causadas por infeces virais (invariavelmente com febre acompanhando a crise); o quarto dedo refere-se a presena de fatores emocionais (melhor descritos no captulo 6) e, o quinto dedo para a presena de comorbidades, que so doenas que, quando presentes, mantm a asma fora de controle (rinite alrgica, sinusite, obesidade, refluxo gastro-esofgico, entre outras). Invariavelmente, pensando dessa forma, facilmente consegue-se identificar a(s) causa(s) do descontrole. Entre os fatores descritos acima, destaca-se a rinite alrgica (descrita no captulo 11) e a asma ocupacional, que deve ser sempre pesquisada em adolescentes e adultos. Em crianas menores de 5 anos, deve-se pensar na possibilidade da ocorrncia de fibrose cstica e na aspirao de corpo estranho. Enfatizamos os seguintes passos no manejo da asma problemtica: rever a mo do asmtico para identificar possveis fatores de descontrole que estariam levando o profissional da ateno primria a indicar o passo 3 e a encaminhar ao pneumologista; encaminhar ao pneumologista as crianas e adolescentes com asma problemtica que, identificados e corrigidos os fatores de possveis de descontrole, necessita-se duplicar a dosagem do corticide inalatrio ou associar ao seu uso um broncodilatador de longa ao. procurar contatar o profissional pneumologista e, SEMPRE, manter o vnculo da criana e sua famlia com a equipe de sade da ateno primria.
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Especialmente na asma problemtica, que requer melhor avaliao e muitas resulta na opo de esquemas alternativos para controle da doena, torna-se fundamental a manuteno do vnculo profissional: pneumologista, mdico de famlia, enfermeiro, psiclogo e outros.
12.2 Asma de Difcil Controle (ADC)

Os consensos internacionais geralmente definem a asma de difcil controle como a forma da doena insuficientemente controlada apesar da adoo de uma estratgia teraputica adequada e ajustada ao nvel de gravidade clnica. O Consenso Latino-Americano sobre Asma de Difcil Controle (Drugs of Today, 2006) estabelece normativas para este diagnstico que inclui a obteno do diagnstico de certeza (testes espiromtricos, testes de provocao brnquica), a excluso de doenas com sintomas similares que possam mascarar ou confundir-se com asma, pesquisar a existncia de fatores agravantes e, principalmente, a falta de aderncia do paciente ao tratamento prescrito. Esses pr-requisitos, resumidos no quadro a seguir, so fundamentais antes de rotular-se a criana ou adolescente como portador de ADC.
Quadro 1. Pr-requisitos para confirmao da ADC.
Pr-requisito 1. Confirmar a limitao ao fluxo areo e sua gravidade (FEV1, VEF1/CVF), curva Fluxo volume e Pico Expiratrio Forado (PEF) Pr-requisito 2. Considerar os diagnsticos diferenciais, entre os mais freqentes encontram-se: alveolite alrgica extrnseca, pneumonia eosinoflica crnica, bronquiectasias, embolia pulmonar; quadros obstrutivos das vias areas superiores (paralisia de corda vocal) Pr-requisito 3. Identificar as comorbidades e fatores exacerbantes Pr-requisito 4. Assegurar o tratamento adequado e seu cumprimento (adeso)
Outras caractersticas ligadas severidade da asma diz respeito leso pulmonar irreversvel com consequente alaponamento de ar e a sensibilizao alrgica. Adultos e crianas apresentam quadro de severidade caracterizado por alaponamento de ar no pulmo e uma reversibilidade incompleta ao broncodilatador, embora a magnitude da limitao seja maior em adultos. Em contraste com isto, a sensibilizao alrgica uma caracterstica diferenciadora da criana com relao ao adulto uma vez que se correlaciona a severidade no caso das crianas, mas no nos adultos (SORKNESS et al, 2008).
12.3 Manejo da Asma de Difcil Controle

Os diferentes consensos e normativas recomendam o tratamento escalonado da asma, adaptado a gravidade de cada caso e com o objetivo de sempre conseguir o controle da doena. Quando um controle total da doena no for conseguido levando em considerao tudo o que foi acima exposto, deve-se tentar o melhor resultado possvel com os mnimos para-efeitos e as opes medicamentosas disponveis. Mesmo que existam esquemas bem estabelecidos para o escalonamento do tratamento da asma, adaptado a gravidade e controle obtido, no existe consenso para o tratamento daqueles pacientes que no conseguem controle apesar de estarem no mais alto nvel teraputico. Apresenta-se duas propostas:
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Proposta no medicamentosa reavaliao exaustiva dos fatores que contribuem para agravar a doena (fumo ativo e passivo, obesidade, problemas psiquitricos, uso de betabloqueadores, trabalho em ambiente alergnico) e certificao do cumprimento detalhado do tratamento prescrito (adeso). Proposta medicamentosa ainda no foram publicados estudos que definam qual a combinao teraputica mais eficaz. O Consenso Latino-Americano sobre ADC (2006) recomenda que o melhor esquema teraputico seria testar os frmacos em cada caso especfico, tendo condies de monitorar a resposta utilizando parmetros clnicos, funcionais (espiromtricos) e inflamatrios (eosinofilia no escarro induzido, nveis de Nitric Oxide), suspendendo o medicamento que no se mostrou eficaz, substituindo-o por outro. Entre as alternativas medicamentosas, encontram-se: corticide inalado acima das doses consideradas como seguras tanto para adultos (800mcg) como para crianas (400mcg). corticoide sistmico por longos perodos associado as demais aes teraputicas sais de ouro metotrexato ciclosporina macroldeos omalizumabe (anti-IgE)
Crianas com asma de difcil controle compreendem um grupo heterogneo e um tratamento individualizado s pode ser determinado por uma conduta estruturada e metodolgica (FLEMING; WILSON; BUSH, 2007). As opes teraputicas devem ser confeccionadas individualmente guiadas pelo fentipo patolgico isto , inflamao eosinoflica, neutroflica ou mista, ou mesmo normal (BUSH, 2004) e, pela resposta ao tratamento.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. 7.ed. Braslia, DF: Ed. Ministrio da Sade, 2010. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma. 2008. Disponvel em: <http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 23 mar. 2011. BUSH, A. Phenotype specific treatment of asthma in childhood. Paediatric Respiratory Reviews, London, v. 5, Suppl. A, p. S93-S101, 2004. CONSENSO Latino-Americano sobre asma de difcil controle. Drugs of Today, Barcelona, v. 42, supl. X/BR, 2006. FLEMING, L.; WILSON, N.; BUSH, A. Difficult to control asthma in children. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 7, n. 2, p. 190-5, apr. 2007. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 23 mar. 2011
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LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010. SILVA, P. R. S. Atualizao em Asma: monitoramento e avaliao SSC. 2010. Notas de aula. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais... Fortaleza: SBPT, 2006. SORKNESS R. L. et al. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with broncodilatation. Journal of Applied Physiology, Washington, v. 104, n. 2, p. 394-403, feb. 2008.
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Servio de referncia em pneumologia peditrica no GHC
13. Servio de referncia em pneumologia peditrica no GHC

Maria Isabel Athayde Fabiana Ortiz Cunha Dubois
Quando minha filha internou, no hospital mesmo j agendaram uma consulta com a pneumologista. Ela deu este tratamento (mostrando a beclometasona spray), um papel igual a este (mostrando o plano de ao do anexo 2) e, depois da terceira consulta, me disse que eu poderia continuar s com o acompanhamento do Posto. Fiquei tranqila.
Me de menina com asma e usuria do SSC/GHC
Qual a tua opinio? O que tu acha que podemos fazer para controlar os sintomas do Joozinho?
Pois , preciso avaliar melhor os fatores responsveis pela falta de controle. Ser que ele est usando os medicamentos corretamente? Ele tem mais algum problema?
A asma uma das doenas crnicas mais frequentes em todo o mundo e sua incidncia vem aumentado gradativamente, principalmente na infncia. Para que as crianas e adolescentes com asma tenham um bom controle da doena, visando melhor qualidade de vida, menos faltas escolares e ao trabalho, alm de diminuir a necessidade de medicaes de resgate, importante a ao conjunta de todos os envolvidos no tratamento (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). A presena do pneumologista peditrico em ambulatrio especializado e no mbito hospitalar, alm de prestar
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assistncia noutras doenas respiratrias, vem completar a assistncia integral ao paciente com asma oferecida nos servios de Ateno Primria.
13.1 O servio de referncia em asma do GHC

O servio de referncia para crianas com asma no GHC o Ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Hospital da Criana Conceio (HCC). As crianas so encaminhadas a partir de critrios apresentados no captulo da consulta com o mdico de famlia (Captulo 3). O ambulatrio de pneumologia conta atualmente com trs mdicas pneumologistas que realizam consultas ambulatoriais e consultorias de pacientes hospitalizados. O papel dessas profissionais proporcionar atendimento em asma, mas tambm para outras patologias respiratrias que necessitem avaliao do especialista. Busca-se facilitar a coordenao do cuidado, ou seja, todo paciente pertencente ao territrio de atuao do SSC do GHC facilmente identificado no pronturio eletrnico atravs de uma imagem. Desta forma, possvel atravs do histrico do paciente no GHC, visualizar-se a assiduidade s consultas, o nome dos profissionais que o assiste na APS e, em breve, com a implantao do pronturio eletrnico, ser possvel acessar informaes referentes s consultas realizadas nas Unidades de Sade do SSC, da mesma forma com que os profissionais do SSC visualizam a evoluo e conduta realizada pelo pneumologista. A presena dessa imagem identificadora (casinha do De volta pra casa) tem auxiliado nas trocas de informaes e na integralidade da ateno. Os pacientes encaminhados das US do SSC para atendimento no ambulatrio de pneumologia do HCC necessitam ser agendados via central de marcao. No entanto, existe a possibilidade de discusso de casos especiais atravs de um contato com as pneumologistas atravs do ramal 2060
13.2 Avaliao e acompanhamento da criana no ambulatrio de pneumologia

No ambulatrio de pneumologia, procura-se seguir rotinas integradas ateno primria (APS), tal como a utilizao do mesmo Plano de Ao escrito que a famlia deve guiar-se nos momentos de agudizao da asma. Esse material, elaborado em conjunto pelos mdicos de famlia do SSC e pneumologistas do HCC, explicado e entregue s famlias durante as consultas e, contm as informaes necessrias para que a famlia possa iniciar o manejo em casa e com segurana. De acordo com as orientaes escritas, o paciente segue uma sequncia de medidas conforme os sintomas se apresentam. O plano apresenta ilustraes, contedo de fcil entendimento e foi elaborado com a ajuda do usurio: entrevistas com mes de pacientes do HCC e SSC sobre a facilidade de entendimento e a possibilidade de adeso ao plano de ao (LENZ et al, 2010). muito importante que todo asmtico tenha seu plano de ao, alm de ajudar no controle das crises pelo paciente, tambm ajuda a equipe que os atende, pois solicitado aos pais que registrem em seu no verso todas as vezes que precisou fazer uso do plano e que tragam estes registros s consultas. Atravs dessas informaes, conseguimos obter dados mais precisos sobre a frequncia das crises e, consequentemente, sobre o controle da asma.
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No pronturio eletrnico do paciente criou-se um sistema de informao que facilita a identificao imediata da situao clnica do paciente e conseqentemente a tomada de deciso. Informaes como a data da primeira consulta, os exames solicitados e uma classificao da situao clnica (descrita no quadro 1) so registradas.
Quadro 1. Classificao da situao clnica do paciente
+3: alta do ambulatrio de pneumologia +2: bem, sem medicao +1: bem, com medicao -1: crise, com uso apenas de broncodilatador -2: crise, com uso de broncodilatador e corticide sistmico -3: crise, com observao em emergncia -4: internao hospitalar por crise de asma -5: internao em UTIP
Quando h indicao de corticoterapia inalada, prescreve-se, da mesma forma que nas Unidades do SSC, a Beclometasona spray oral 250 mcg ou a Budesonida spray oral 50 mcg , nas doses necessrias. Sugerimos que os pacientes que no tiveram resposta adequada com estas medicaes nas doses mximas de 400 mcg (em crianas < 12 anos) e 800 mcg (em maiores de 12 anos) sejam encaminhados ao servio de referncia para melhor avaliao. No se encontram disponveis no GHC a associao de corticide inalatrio com beta 2 de longa durao, montelucaste ou outras categorias medicamentosas que podem ser teis no controle da asma mais severa. Quando necessrios esses medicamentos, os pacientes so instrudos a compr-los ou encaminhados para processo de aquisio junto a Secretaria Estadual de Sade. Procura-se orientar tambm a aquisio de espaadores valvulados, sempre que possvel, para a utilizao dos medicamentos inalados. Salienta-se ainda, especialmente na idade pr escolar, a importncia da reviso clnica regular e o questionamento constante sobre a conduta escolhida, em funo dos inmeros diagnsticos diferenciais e fatores envolvidos na causa dos sintomas respiratrios. Atravs do estudo EISL, estudo transversal populacional, multicntrico e internacional, realizado em pases da Amrica Latina, encontrase alta prevalncia de sibilncia recorrente nessa faixa etria, definida como > 3 episdios/ano, alm de visitas a emergncia e internaes hospitalares, em contraste com o baixo uso de corticide inalado (MALLOL, 2010), demonstrando a possibilidade de subtratamentos. No entanto, preciso se levar em conta as outras causas de sibilncia nesta faixa etria, incluindo infeco de via area inferior recorrente. Crianas at os 3 anos com histria familiar de asma, >3 episdios de sibilncia/ ano, diagnstico mdico de rinite alrgica e dermatite atpica, crises de sibilncia no relacionadas a quadros de infeco viral e presena de eosinofilia (>4%) parecem ter mais chance de ter asma na idade escolar (CASTRORODRIGUEZ, 2011). Crianas com estas caractersticas podem obter maior benefcio da corticoterapia inalada, com melhora dos sintomas e reduzindo as exacerbaes durante o tratamento, mas no previne
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Com a mudana de propelente, as dosagens dos medicamentos disponibilizados podero mudar. Est previsto o recebimento de beclometasona na dosagem de 100mcg/dose.
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o desenvolvimento de asma no futuro (BRASIL, 2010). Sabe-se que as infeces virais so o principal desencadeante para doena obstrutiva em crianas pr escolares. A ausncia de resposta aos corticides em crises induzidas por vrus, alm da possibilidade destas crianas serem chiadores transitrios so argumentos contra o uso de corticoterapia inalada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Sendo assim, na ausncia de resposta, precisamos sempre ponderar outras causas de sibilncia recorrente alm de asma. Sempre vlido salientar que, nas revises ambulatoriais, precisamos estar atentos para potencias fatores que possam estar interferindo no controle adequado dos sintomas. Alm do questionamento sobre fatores ambientais, adeso ao tratamento, possibilidades de diagnstico diferenciais, a reviso da tcnica inalatria em todas as consultas fundamental. A ampla utilizao de espaadores caseiros torna necessrio que eles sejam examinados pelo mdico, pois muitos so inadequados ao paciente ou no so adequadamente higienizados.
13.3 Consideraes sobre exames complementares

O diagnstico de asma feito atravs de histria, exame clnico e testes de funo pulmonar, sempre que possvel (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). A utilizao de outros mtodos de investigao depende da intensidade dos sintomas e so teis para a realizao de diagnsticos diferenciais. A espirometria um teste consagrado para a avaliao funcional pulmonar, auxilia na preveno, confirma o diagnstico e permite a quantificao dos distrbios ventilatrios (WILD et al, 2005). Crianas a partir de 6 anos, em princpio, j esto aptas para a realizao desse exame e solicitamos sempre que julgamos que a criana possa ter entendimento para realiz-lo. Procuramos solicitar em todas as crianas acima de 6 anos rotineiramente. O exame realizado no Servio de Pneumologia do Hospital Conceio. Em lactentes, o teste de funo pulmonar realizado atualmente no Hospital So Lucas da PUC. Em funo de ser de difcil execuo (o paciente precisa ser sedado e relativamente demorado) tem sido usado mais em pesquisas neste grupo etrio. Os profissionais do Ambulatrio de Pneumologia Peditrica do HCC no solicitam este exame, pois a indicao para realizlo, afora o interesse acadmico, ainda bastante discutida. A tomografia de trax de alta resoluo pode demonstrar alteraes morfolgicas do parnquima pulmonar, incluindo o seu interstcio (LUCAYA; STRIFE, 2003). A indicao de tomografia depende da suspeita clnica do paciente, mas reserva-se o seu uso na investigao de pneumopatia crnica, exceto asma, na suspeita de bronquiectasias, malformao congnita ou massas torcicas. Ela tem se mostrado um mtodo de maior sensibilidade e especificidade que o radiograma de trax em determinadas doenas que envolvem o parnquima pulmonar (GARCIA-PENA, 2011). No entanto, cabe salientar que este mtodo se faz til quando realizado por servios de radiologia de qualidade e precisa ser solicitado pesando-se riscos e benefcios ao paciente peditrico, pois muitos precisam ser sedados para a sua adequada realizao. Alm disto, soma-se exposio radiao, que pode ser diminuda utilizando-se de diferentes tcnicas na realizao do exame. Em paciente com asma, a tomografia auxilia no diagnstico diferencial com outra pneumopatia crnica. Sugerimos que pacientes com sintomas ou
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alteraes radiolgicas persistentes que possam ter indicao de realizao de tomografia sejam discutidos conosco para definir a necessidade de realizao da mesma. A fibrobroncoscopia, endoscopia da via area, auxilia na investigao de malformao de via area, presena de corpo estranho, realizao de lavado bronco-alveolar, investigao de atelectasia, entre outras patologias. Especificamente em asma, fica reservada para casos de asma de difcil controle ou complicaes, como uma atelectasia persistente. Na investigao da asma de difcil controle, visa realizao de bipsia endobronquica e lavado broncoalveolar na tentativa de identificao do perfil de marcadores inflamatrios e, com isto, otimizar e individualizar a terapia deste paciente (AUJLA et al, 2011). O Rx de esfago, estmago e duodeno, contrastado (REED), tem sido utilizado na suspeita de alterao anatmica (anel vascular, fstula traqueoesofgica) e, em casos selecionados, na pesquisa de doena do refluxo gastroesofgico (DRGE). O estudo contrastado tambm se faz til para investigao de distrbio da deglutio, especialmente em lactentes com sintomas respiratrios persistentes e histria de prematuridade e/ ou injria neurolgica. Solicita-se o REED apenas em alguns pacientes selecionados, em funo da exposio radiao e por ser de baixas sensibilidade e especificidade para o diagnstico de DRGE. Ainda no encontra-se disponvel o exame de monitorizao do pH esofgico em 24 horas (pHmetria), que superior ao REED no diagnstico da doena do refluxo gastroesofgico com a vantagem de no expor a criana a radiao (MADAN et al, 2005). Exames sricos como dosagem de imunoglobulinas so realizados de acordo com a clnica do paciente e tambm so indicados na excluso de diagnsticos diferenciais. Quando necessita-se realizar dosagem de eletrlitos no suor para investigao de Fibrose Cstica, o paciente encaminhado para outros servios. Imunoterapia e investigao de alergias realizado pelo Servio de Pneumologia do Hospital Conceio do GHC. uma opo teraputica para pacientes selecionados e, tambm, sugere-se avaliao prvia no Ambulatrio de Pneumologia do HCC para definir a indicao.
Referncias
AUJLA, S. J. et al. Airway molecular phenotypes in pediatric asthma. Current Opinion an Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 11, n. 2, p. 122- 6, apr. 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas. Asma. 2010. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British Guideline on the Managemente of Asthma, 2008. Disponvel em: <http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 10/03/2011. CASTRO-RODRIGUEZ, J. A. The asthma predictive index. Current Opinion an Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 11. n. 3, p. 157-61, apr. 2011. GARCA-PEA, P. et al. Thoracic findings of system diseases at High Resolution CT in children. Radiographics, Easton, v. 31, n. 2, p. 465-82, mar./apr. 2011.
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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009. Disponvel em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011. LENZ, M. L. M. et al. A ilustrao como tecnologia de apoio a programas de sade: a percepo dos familiares de crianas com asma. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, DF, v. 11, n. 26, abr./jun. 2010. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio 2011. LUCAYA, J.; STRIFE, J. Diagnstico por imagem do trax em pediatria e neonatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. MADAN, K. et al. Impact of 24-h esophageal pH monitoring on the diagnosis of gastroesophageal reflux disease: defining the gold standard. Journal of Gastroenterology and Hepatology, Melbourne, v. 20, n. 1, p. 30-7, jan. 2005. MALLOL, J. Study Group. Thorax, London, v. 65, n. 11, p. 1004-9, 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. Disponibilizado no Congresso Brasileiro de Pneumologia em Fortaleza, 2006. WILD, L. et al. Avaliao funcional pulmonar em crianas e adolescentes asmticos: comparao entre a micro espirometria espirometria convencional. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, DF, v. 31, n. 2, mar./apr. 2005.
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Anexos
Anexos
Anexo 1. Folha de atendimento de crianas e adolescentes com asma

PRONTURIO: NOME:
1. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DA ASMA |___|Um ou mais dos seguintes sintomas dispnia, tosse crnica, sibilncia, taquipnia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh. |___|Sintomas episdicos. |___|Melhora espontnea ou com o uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores e anti-inflamatrios no esterides). |___|Histria de asma na famlia, _______________. |___|Histria pessoal atopia. |___|Diagnsticos alternativos excludos. 2. AVALIAO DO NVEL DE CONTROLE DA ASMA
Caracterstica
Sintomas diurnos
Lembre o familiar de agendar uma consulta de enfermagem!
Controlado
Nenhum ou at 2 x/semana
Parcialmente Controlado
3 ou mais x/semana
No controlado
Limitao das atividades Nenhuma Qualquer (inclusive exerccio) Sintomas e despertares Nenhum Qualquer noturnos Necessidade de medicao Nenhum ou at 2 x/semana 3 ou mais x/semana para alvio dos sintomas Funo pulmonar Normal ou quase normal < 80% do previsto ou do (PVE ou VFE1) melhor pessoal conhecido Obs: no avaliado em < 5 anos * A ocorrncia de qualquer crise requer reavaliao do tratamento institudo 3. REGISTRO DO TRATAMENTO INSTITUDO (no deixe de manter atualizado aqui o registro do ltimo tratamento institudo)
Trs ou mais parmetros presentes em qualquer semana
Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministrio da Sade, 2010.
4. LEMBRE-SE DOS FATORES LIGADOS A DIFICULDADE NO CONTROLE DA ASMA:
1.Tratamento farmacolgico inadequado (medicamentos, doses, tcnica) 2.Fatores ambientais 3.Infeces virais 4.Fatores emocionais 5.Comorbidades Lembre de fornecer ao paciente o PLANO DE AO
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Verso do anexo 1
Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos* Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
Corticide Inalatrio (CI) dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia Alternativa: Antagonista de leucotrienos, se CI no puder ser usado. Se a criana vinha usando CI na dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar a associao de antagonista de leucotrienos Alternativa: se a criana vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associao de CI entre 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia *** Referenciar ao Pneumologista
Tratamento da Asma em crianas com 5 anos ou mais* Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
Corticide Inalatrio (CI)
1. Adicionar 2 de longa ao e Observar resposta:

se boa resposta, continue com 2 de longa ao (sempre com o CI associado) se houve resposta mas foi insuficiente, continue com 2 de longa ao e aumente a dose do CI para 400 mcg /dia (criana < 12) e 800 mcg/dia (>12). se no houve resposta, retire o 2 de longa ao e aumente o CI para 400 mcg /dia* (criana 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos). Se ainda no controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina). 2. Referenciar ao pnemologista***
Criana 5 a 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia (200 mcg uma dose inicial apropriada para muitos pacientes) Criana > 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg /dia de beclometasona/dia (400 mcg uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

* Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011 *** Segundo opinio de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministrio da Sade, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao especialista no passo 3.
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Anexos
Anexo 2 Confeco do espaador artesal
Para criana pequena (< 5 anos) (o espaador ir cobrir a boca e o nariz da criana) O ideal, principalmente nessa faixa etria, seria estimular a aquisio de um espaador valvulado (aerocmera) Material 1 garrafa pet de 500 a 750 mL, tesoura, gua fervendo, fita crepe ou esparadrapo, rgua ou fita mtrica e o spray de salbutamol ou beclometasona (para moldar o bico da garrafa) Passo 1 -Escolha um garrafinha de refrigerante ou de gua mineral vazia de 500ml de preferncia uma que no tenha quase ranhuras, ou seja, a mais lisa que voc encontrar. Passo 2 - Pegue uma rgua ou uma fita mtrica e mea desde o gargalo at o fundo 17 cm e faa uma marquinha onde voc ir cortar. Passo 3 - Corte a garrafa nessa marca. Voc pode tambm fazer um V pra acomodar melhor o narizinho da criana Passo 4 - Coloque gua para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe a boca da garrafa (que redonda) nessa gua para que ela amolea a ponto de poder deix-la bem moldada com o bocal do spray (que mais achatado). Passo 5 - Voc pode colocar uma fita crepe ao redor da parte cortada (spera) para no machucar a criana na hora de acopl-la ao seu rostinho Para criana maior (> 5 anos) (o espaador ser colocado na boca da criana) Material 2 garrafas pet de 500 a 750 mL, tesoura, gua fervendo, fita crepe ou esparadrapo, o spray (para moldar o bico da garrafa) e uma rgua ou fita mtrica. Passo 1 - Escolha duas garrafas de refrigerante ou de gua mineral vazias, de preferncia que no tenham quase ranhuras. Passo 2 - Pegue uma rgua ou uma fita mtrica e mea desde o gargalo em direo ao fundo mais ou menos 13 cm (nas duas garrafas) e faa uma marquinha onde voc ir cortar Passo 3 - Corte as duas garrafas nessa marca e emende uma na outra com esparadrapo ou fita crepe (quando elas so de marcas diferentes, fica mais fcil de emend-las). Entre uma ponta e outra a distncia deve ser de aproximadamente 21 cm (para respeitar a distncia de 17 cm entre a boca e o spray) Passo 4 - Coloque gua para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe as duas bocas nessa gua para que elas amoleam a ponto de poder deix-las bem moldadas (no formato do bocal do spray) e mais confortvel para a insero da boca.
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Anexo 3- Higienizao do Espaador
Como limpar o espaador de uso domstico - artesanal (feito em casa) ou o espaador valvulado (comprado pronto)?
Recomenda-se a limpeza mensal
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Material necessrio: bacia, gua morna e detergente comum Mergulhar o espaador em uma bacia com gua morna e com 2 gotas de detergente comum. Utilize a quantidade de gua suficiente para cobrir o espaador. Aps, agitar horizontalmente o material na bacia com gua e detergente. Retir-lo da bacia e coloc-lo sobre um pano limpo e seco, deixando secar espontaneamente. No enxaguar com gua pura, pois importante que permanea resduo do detergente na parte interna do corpo do espaador (funcionando como uma pelcula protetora), para que o medicamento no fique retido em suas paredes ao utiliz-lo. NUNCA enxugar a parte interna do espaador com pano. Quando estiver seco, guard-lo em bolsa ou saquinho totalmente fechado para proteger contra o p.
Obs: No caso de espaador valvulado (comprado pronto), cuidar: Corpo do aparelho: no retirar a tampinha, s abri-la e NUNCA retirar o bocal do corpo do aparelho, pois no bocal que fica a membrana de inalao; Mscara: no mexer na membrana existente nela.
BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011 Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria
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Anexos
Anexo 4 Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacutico
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Anexo 5 Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa)
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Anexos
Anexo 6 Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criana e adolescente com asma Nome da criana: _______________________________________ Pronturio: __________ Profissional que realizou a visita:________________________________ Data:___________
Ol! Vim ver como vai o Joozinho. Ele tem asma, no? Podemos conversar um pouco?
Preciso avaliar: 1. Nvel de controle da asma 2. Manejo dos sintomas 3. Adeso ao tratamento 4. Condies modificveis 5. Vnculo com SSC
1. Avaliar nvel de controle da asma (Est apresentando sintomas? Est precisando usar broncodilatador (salbutamol) com frequncia? Esteve em consulta dia na US? Esteve na emergncia? Internou?).
Em
caso
de
alguma uma
resposta oferea/agende
afirmativa,
consulta mdica.
2. Avaliar se o manejo dos sintomas est adequado (Famlia sabe identificar os desencadeantes? Iniciam precocemente o tratamento da crise? Tcnica inalatria parece adequada? Possuem um plano de ao?).
Em
caso
de
alguma
resposta uma
negativa,
oferea/agende
consulta de enfermagem ou com o farmacutico. Caso no tenha plano de ao, agende tambm para o mdico de referncia da famlia.
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Verso do anexo 6
3. Avaliar adeso ao tratamento (Usa regularmente o corticide inalatrio prescrito?).
Se dificuldade de adeso, agende consulta de enfermagem/farmacutico
4. Avaliar condies modificveis no ambiente e na famlia (Algum fuma? O domiclio apresenta muita umidade, mofo, poeira, animais, etc? Famlia est vivenciando situaes muito estressantes?).
Oriente consulta
e com
avalie
necessidade de agendar mdico, psiclogo, enfermeiro, servio social.
5. Avaliar vnculo com os servios de sade
Oriente a importncia do acompanhamento regular (mnimo a cada 6 meses). Estimule sempre o acompanhamento na US, mesmo que a famlia consulte com pneumologista ou outro profissional.
para controle da ASMA (Consulta na US sempre com o mesmo mdico? Consulta com o enfermeiro ou farmacutico? Consulta Consulta com pneumologista? com a equipe de sade bucal?)
Registre aqui outras observaes e encaminhamentos
118
Anexos
Anexo 7 Folder guia de visita famlia que convive com asma (capa)
119
Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado s famlias de crianas com asma (capa e parte do contedo)
120

Liv Roro Tina As Ma 2011

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MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz

Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretor-Superintendente

Diretor Administrativo e Financeiro

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz

Equipe de Coordenadores Locais do Programa da Asma

3. A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma........... 23

3.2 Manejo dos casos ..................................................................................................................... 27

3.3 Manejo da crise de asma ......................................................................................................... 34

4. Tratamento medicamentoso da asma na APS ..................................................... 41

5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem ....................... 51

6. A asma e seus aspectos psicolgicos .................................................................. 57

7. Consideraes sobre a sade bucal da criana e adolescente com asma........... 65

8. A visita ao domiclio do paciente asmtico ........................................................... 71

9. Educao e sade em asma ................................................................................ 77

10. Tabagismo e asma: uma associao perigosa................................................... 83

11. Rinite Alrgica..................................................................................................... 91

12. A criana e adolescente com asma problemtica............................................... 97

13. Servio de referncia em pneumologia peditrica no GHC ................................ 103

Aspectos do cuidado de crianas e adolescentes com uma doena crnica

1. Aspectos do cuidado de crianas e adolescentes com uma doena crnica

das metas (Longitudinalidade)

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria

Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria

Programa de Asma no SSC do GHC

2. Programa de Asma no SSC do GHC

Como voc vai? E a asma? Tem precisado usar o salbutamol?

Isso mesmo, um para a inflamao e o outro para o broncoespasmo!

E este aqui o plano de ao, certo?

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria

Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

2.1 A importncia de um programa de sade para o controle da asma

2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do Servio de Sade Comunitria

Programa de Asma no SSC do GHC

2.3 Monitoramento e Avaliao do Programa da Asma do SSC

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Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

501 451 351 261 198 246 143

Fonte: SIS Receitas

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Programa de Asma no SSC do GHC

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Ateno sade das crianas e adolescentes com asma

2.4 Consideraes finais

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Programa de Asma no SSC do GHC

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A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma

3. A consulta com o mdico de famlia da criana e adolescente com asma

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3.1 Diagnstico de asma

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