Revisin del Contenido ptimo de Nucletidos en las Frmulas Lcteas Infantiles: Anlisis de la Evidencia

Subcomit de Nutricin y Alimentos para Regmenes Especiales del Comit Mexicano para la Atencin del Codex Alimentarius
Se encarga de discutir y generar opinin sobre las normas alimentarias remitidas por el secretariado de este Subcomit con sede en Alemania en materia de nutricin y alimentos para regmenes especiales y est integrado por la industria, academia, personal del sector salud y personal de COFEPRIS. Actualmente se trabaja generando opinin en las siguientes normas: Directrices para el Uso de Declaraciones de Propiedades Nutricionales Anteproyecto de Norma para Preparados para Lactantes Anteproyecto de Norma para Frmulas Infantiles Parte A Anteproyecto de Norma para Frmulas Infantiles Parte B Anteproyecto de Norma para Alimentos Elaborados a Base de Cereales para Lactantes y Nios Pequeos Anteproyecto de Revisin de la(s) Lista(s) de Referencia de Sales Minerales y Compuestos Vitamnicos para su Uso en Alimentos para Lactantes y Nios Anteproyecto de Recomendaciones sobre la Base Cientfica de las Declaraciones de Propiedades Saludables Documento sobre la Aplicacin del Anlisis de Riesgos en los Trabajos de este Subcomit Propuesta para Apoyar la Iniciativa Alimentacin Saludable y Ejercicio Fsico FAO-OMS de

En la reunin anual del Subcomit, celebrada en noviembre del ao pasado en Bonn, Alemania, se discuti el Anteproyecto de Norma para Frmulas Infantiles Parte A, para el cual Mxico propuso elevar

los niveles de nucetidos adicionados a frmulas infantiles basados en un trabajo de investigacin realizado por el Instituto Nacional de Pediatra que se presenta a continuacin:

Introduccin
El crecimiento y el desarrollo de los lactantes alimentados con leche materna y no la composicin de la leche humana, se reconoce en la actualidad como el estndar de referencia para el desarrollo de frmulas lcteas infantiles. A diferencia de lo acontecido hace algunos aos en el que los cientficos intentaban desarrollar frmulas que alcanzaran concentraciones de micro y macro nutrimentos similares a las encontradas en la leche humana, el mejor entendimiento de la composicin de la leche materna, de las necesidades nutricionales del lactante en crecimiento y el desarrollo de nuevas tecnologas en el terreno de la alimentacin, llev al desarrollo de nuevas frmulas que han intentado reproducir el comportamiento de los lactantes alimentados con leche materna. Dentro de este campo de la investigacin estratgica en nutricin y basados en el conocimiento desde hace ms de 20 aos, los nucletidos son elementos estructurales del cido desoxirribonucleico (ADN) y del cido ribonucleico (RNA) que poseen numerosas funciones fisiolgicas: participan en la codificacin de la informacin gentica, en el metabolismo energtico y en las seales de transduccin1que durante etapas de crecimiento acelerado o de aumento en las demandas energticas, se pueden constituir como aminocidos esenciales. Llev ms de diez aos a diversos grupos de investigadores a interesarse en el efecto de los nucletidos en diversas reas de la salud. Las investigaciones se iniciaron con modelos en donde se utilizaron animales. Se observ que al adicionar los nucletidos en su dieta, se obtena un efecto benfico sobre diversas funciones intestinales: la reduccin del riesgo de infecciones por Cndida Albicans o Staphilococcus Aereus y sobre la modulacin de la respuesta inmunolgica. 2-4 (Ortega MA; Kulkarni, Manzano). A principios de los aos 90s, los resultados de estas investigaciones motivaron la adicin de nucletidos a las frmulas infantiles. Se inici con la suplementacin de cantidades correspondientes a los niveles identificados en la leche materna mediante los mtodos analticos disponibles en ese momento y que oscilaban entre 12 a 33 mg/L de leche materna (1.9 a 4.9 mg/100 kcal). 5 (Uauy 1996).

Estas investigaciones demostraron un efecto significativo en la ganancia ponderal, la reduccin del riesgo de diarrea y una mejora en algunos parmetros inmunolgicos6-10. En 1995, Leach y su grupo de colaboradores desarrollaron, utilizando la cromatografa lquida de alta presin (HPLC), un mtodo de medicin de los nucletidos libres potencialmente disponibles en la leche materna (TPAN). A partir de este mtodo, se observ que la concentracin de nucletidos en la leche humana realmente oscilaba entre 72 24 mg/L (10.78 mg/100 Kcal11). En 1998 surgieran otras investigaciones anlogas en donde se hall que las concentraciones de nucletidos en las frmulas infantiles eran similares a las encontradas en la leche materna (10.78 mg/100 Kcal.) obtenidas con el mtodo TPAN). Se mantuvo la informacin reportada en las publicaciones previas sobre la reduccin de eventos diarreicos y una mejor produccin de anticuerpos mediante la aplicacin de vacunas, sin observarse efectos adversos significativos. 12-16 (Pickering, Lama, Back, Yau, Ostrom). Debido a que desde 1981 no se revisaban las recomendaciones globales sobre frmulas infantiles, en noviembre de 2004 el Comit de Nutricin y Alimentos para Regmenes Especiales (CCNFSDU), solicit a la Sociedad Internacional y Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (FISPGHAN, ESPGHAN), reunir un Comit de Expertos Internacionales (IEG) en el rea de Nutricin, con la finalidad de discutir los contenidos ptimos de nutrimentos en las frmulas infantiles. Al discutir sobre el contenido ptimo de nucletidos en las frmulas infantiles, se recomend la adicin de un mximo total de 5mg/100Kcal, basado en: Hasta el momento de la reunin, diversas publicaciones haban reportado efectos benficos de la adicin de nucletidos a las frmulas No se encontraron datos suficientes que apoyaran los beneficios adicionales que se podran lograr al incrementar las concentraciones en niveles superiores a 5mg/100 Kcal Exista el reporte de eventos adversos que confirmaban que al adicionar las concentraciones a niveles mayores, se incrementaban las infecciones respiratorias17 (Codex. JPGN).

Sustentndose en estas observaciones, se decidi efectuar una revisin de la evidencia, con la finalidad de establecer la eficacia y la seguridad de la adicin de nucletidos a las frmulas infantiles.

Material y Mtodos
Estudios incluidos y sus caractersticas Desde el punto de vista metodolgico, se incluyeron en el estudio slo ensayos clnicos controlados, definidos como aquellos ensayos en los que los sujetos fueron asignados en forma prospectiva a una de dos o ms intervenciones mediante asignacin aleatoria. Se excluyeron los diseos quasi-aleatorizados. En cuanto a los pacientes, se decidi incluir en la revisin estudios realizados en menores de dos aos que hubieran recibido, al menos en una de las ramas de tratamiento, frmula infantil enriquecida con nucletidos, en la cantidad necesaria con esquemas de alimentacin y tiempo de administracin racional acorde con los objetivos sealados en el estudio vs la frmula infantil no suplementada con nucletidos o leche humana. Variables de secundario desenlace primario y variables de inters

Las variables bajo las cuales se revisaron los estudios fueron: el diseo del estudio, el mtodo de aleatorizacin, las caractersticas de los nios, el tamao de la muestra, el diseo metodolgico, el tipo de comparador, la concentracin de nucletidos en mg/L, la duracin del seguimiento en meses, las variables de desenlace y las posibles variables confusas. Estrategias de bsqueda Se utiliz la estrategia de bsqueda altamente sensible para la identificacin de ensayos clnicos controlados descrita por Karen A. Robinson y Kay Dickersin en 200218 (Cuadro 1). A dicha estrategia se adicionaron las palabras clave (nucletidos OR nucleosides OR ribonucleotides OR ribonucleosides) y (nutritiion OR frmula). Se restringi la estrategia de bsqueda a lactantes de 0 a 24 meses de vida, sin ser limitada por lenguaje de publicacin. Se revisaron las bases de datos: PubMed (1966 a septiembre 2005); Embase (1988 a septiembre 2005), LILACS (1990 a septiembre 2005), ARTEMISA (Revisin de la 9 edicin hasta diciembre de 2004), Cochrane controlled trials register, Bandolier y DARE.

Se estableci comunicacin va correo electrnico con los principales autores de esta lnea de investigacin con la posibilidad de identificar posibles fuentes de literatura gris. Cuadro 1. Estrategia sensible de bsqueda para Ensayos Clnicos randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR clinical trial[pt] OR random*[ti] OR placebo*[ti] OR blind[ti] OR blinding[ti] OR trial*[ti] OR outcome*[ti] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double blind method[mh] OR single blind method[mh] OR clinical trials[mh] OR placebos[mh] OR outcome assessment[mh] OR follow up studies[mh] OR comparative study[mh] OR prospective studies[mh]

Obtencin de la informacin, sntesis y anlisis Para preparar el protocolo, aplicar los criterios de inclusin, evaluar la calidad de las publicaciones y extraer la informacin, utilizamos los mtodos estandarizados descritos por la Colaboracin Cochrane Iberoamrica. Se efectu la evaluacin de la calidad de las publicaciones a travs del sistema de puntuacin descrito por Jadad de acuerdo a la asignacin de la maniobra. Tambin se utilizaron los estatutos CONSORT19. Cuatro evaluadores extrajeron los datos y realizaron en forma conjunta la evaluacin de la calidad metodolgica para cada uno de los estudios. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. En caso de identificar informacin adecuada en cantidad y una vez cumplidos los criterios bioestadsticos de homogeneidad, se hizo el clculo de razn de momios de Mantel-Haenzelen en los desenlaces binarios; en los continuos se efectu el promedio de las diferencias estandarizado. Se combinaron los resultados de los estudios y se utiliz un modelo de efectos aleatorios basado en el promedio ponderado de los resultados con pesos proporcionales al inverso de la varianza. 11 Para todos los estimados, se efectu el clculo del intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se realiz una prueba de heterogeneidad y

se empleo la prueba de Chi cuadrada de Pearson, con un valor de p < 0.05 como sinnimo de significacin. Se utiliz un grfico de funnel (funnel plot) para evaluar el posible sesgo de publicacin y un abordaje de regresin para calcular la asimetra del grfico12. Finalmente, se hizo el anlisis de sensibilidad para evaluar el efecto adecuado de la asignacin de la maniobra.

Resultados
Descripcin y calidad de los estudios Inicialmente, se obtuvieron 31 estudios potenciales para incluirse en el anlisis, de los cuales: nueve se excluyeron por tener como maniobra o intervencin a elementos relacionados con los nucletidos y no con stos directamente; dos fueron estudios de cohorte; tres fueron revisiones bibliogrficas; dos tenan otro tipo de poblacin. En total, quedaron 15 ensayos clnicos incluidos en publicados entre 1991 y 2004. Para identificar un posible efecto de dosis-respuesta y con la finalidad de reducir al mximo la heterogeneidad y en base a la experiencia de uno de los autores, se decidi dividir los estudios en dos grupos de acuerdo a la concentracin de nucletidos. El grupo uno inclua estudios con concentracin de nucletidos inferior a 72 mg/L (ocho artculos con rango de concentracin de nucletidos desde 12 hasta 33 mg/l). El grupo dos contiene estudios con concentraciones 72 mg/L (7 artculos, todos con concentracin de nucletidos de 72 mg/L

11 del total de 15 estudios se realizaron en nios sanos y 4 en prematuros, desnutridos y lactantes con historia de ser recin nacidos pequeos para la edad de gestacin. Las variables de desenlace analizadas fueron: Respuesta inmunolgica a la vacunacin Respuesta inmune, celular y humoral Morbilidad infantil Eventos diarreicos Infecciones respiratorias agudas

Velocidad del flujo sanguneo Crecimiento lineal Actividad de quimiotripsina ndices neurofisiolgicos y de Neurodesarrollo Patrones de lpidos sricos (Tabla 1 y 2)

Sntesis cuantitativa de los resultados Los estudios realizados con concentraciones de nucletidos menores a 72 mg/L, incluyen muestras pequeas con seguimientos muy variables y con variables de desenlace muy distintas entre si (crecimiento lineal, actividad de quimiotripsina, ndices neurofisiolgicos, ndices de neurodesarrollo, patrones de lpidos sricos). As por ejemplo, Carver incluy a 13 lactantes alimentados con frmula complementada (33mg/L); 15 lactantes alimentados con frmula sin complemento y 9 lactantes amamantados. Todos fueron observados por cuatro meses. Al terminar el estudio, no se identificaron diferencias en la tasa de crecimiento o infeccin, pero la actividad de las clulas asesinas naturales y las producciones de interleucina-2 de clulas mononucleares en sangre perifrica in vitro fue significativamente ms alta en lactantes alimentados con frmula con nucletidos a los 2 meses, ms no a los 4 meses 6. Brunser y otros incluyeron en sus estudios 194 lactantes con frmula suplementada y 198 con frmula control. Todos fueron observados por tres meses. Durante ese tiempo, midieron el impacto sobre la enfermedad diarreica. Posteriormente, reportaron una reduccin en la incidencia de diarrea en el grupo que recibi la frmula suplementada. Adicionalmente, se obtuvo que la incidencia de infecciones cutneas, de vas respiratorias superiores e inferiores fue similar en ambos grupos7. Navarro y otros reportaron el efecto de los nucletidos en dos grupos de lactantes: Prematuros (n = 24) a quienes se les dio seguimiento durante 3 meses, y lactantes mal nutridos (n = 33) que fueron observados por 105 das. No se reportaron datos sobre infecciones en los lactantes prematuros. En el grupo de lactantes mal nutridos, que recibi nucletidos, present una reduccin en el nmero y duracin de infecciones respiratorias9.

Cosgrove y otros, incluyeron en su estudio 74 lactantes que fueron aleatorizados al recibir frmula suplementada (n = 39) o frmula control (n = 35). Su estudio tuvo un seguimiento por 6 meses. En ste se concluy que la incidencia de enfermedades reportadas por los padres fue similar entre los grupos10. Finalmente, Martnez-Agustn y otros evaluaron una frmula complementada con 11.6 mg/L de nucletidos relativos a una dieta control en lactantes prematuros. No observaron diferencias en las variables de desenlace ni en la morbilidad infecciosa8. En relacin con los estudios realizados con nucletidos en concentracin de 72 mg/L, se observ que el tamao de la muestra es mas grande y el seguimiento mas prolongado (hasta 12 meses). De igual manera, las variables de desenlace son diferentes en los estudios (respuesta inmune a la vacuna, respuesta inmune aislada, frecuencia de diarrea, infecciones respiratorias, velocidad de flujo sanguneo, porcentaje de maduracin celular inmunocompetentes), lo cual confiere una alta heterogeneidad que dificulta el anlisis cuantitativo a travs de la meta-anlisis. Por su parte, Pickering y otros realizaron un estudio en 107 lactantes aleatorizados que recibieron frmula adicionada con nucletidos (72 mg/L) y 101 alimentados con la frmula control. Ambos tuvieron un seguimiento por 12 meses. Simultneamente, se estudi un grupo de lactantes amamantados. Se observ una mejor respuesta de ttulos de Abs anti-Hib, de niveles de IgA e IgG y una menor frecuencia de eventos diarreicos en el grupo alimentado con nucletidos (15% vs. 41%, p 0.02)12. En el 2002, Ostrom y Cordel publicaron un ensayo doble ciego, aleatorizado, diseado y encaminado a evaluar el efecto de los nucletidos sobre el desarrollo del sistema inmunolgico. Utilizaron como variable de desenlace los niveles vacunales de Abs anti-Hib. La duracin de seguimiento en este estudio fue de 12 meses de alimentacin. Emplearon frmulas con soya, con o sin la adicin de nucletidos. Se aleatorizaron 73 lactantes al grupo de frmula sin suplemento y 73 lactantes al grupo de frmula suplementada. Tambin incluyeron 67 lactantes alimentados con leche materna. La morbilidad infecciosa fue baja en todos los grupos. Slo ocurrieron: diarrea reportada por los padres, diarrea registrada por

los mdicos y otitis media con una frecuencia lo suficientemente alta para ser analizada de manera comparativa. Los lactantes amamantados tuvieron menos diarrea reportada por los mdicos que cualquiera de los grupos alimentados con la frmula, cuando se analizaron en trminos de presencia o ausencia de diarrea. Esta diferencia no fue significativa cuando se analiz como frecuencia. No hubo ningn efecto de la alimentacin sobre la incidencia de otitis media o uso de antibiticos. Debido a las altas concentraciones que per se posen los nucletidos en las frmulas elaboradas a base de soya (44.8mg/100 Kcal.), este estudio es de alta utilidad para el anlisis de seguridad de la ingesta de nucletidos por arriba de la recomendacin del IEG. A pesar de estas ingestas elevadas, ninguno de los grupos present evidencia alguna de infecciones respiratorias de ningn tipo 16. En el 2003, Yau y otros realizaron en Taiwan un estudio aleatorizado doble ciego en lactantes sanos. Los lactantes fueron aleatorizados al recibir por 12 meses una frmula con leche de vaca con o sin nucletidos a ~72 mg/L Se midieron como variables de desenlace la proporcin de nios sin diarrea durante el estudio, los niveles de Abs anti-Hib y toxoide diftrico. Igualmente se evalu la presencia de infecciones de vas respiratorias superiores (IVRSs), infecciones de vas respiratorias inferiores (IVRIs), y otitis media (OM). En este estudio, se identific que el riesgo de una IVRS en los lactantes alimentados con la frmula suplementada con nucletidos fue 1.13 veces que el de los lactantes que recibieron la frmula sin suplementar. En trminos reales, la diferencia entre los dos grupos fue muy pequea: una diferencia de un riesgo diario promedio de 2 episodios por 1,000 das (control 20 por 1,000 das, complementados 22 por 1,000 das), con un IC de 95% para el RR de 0.8 a 1.63. 15 Finalmente, Schaller & Buck y otros realizaron un estudio aleatorizado doble ciego en lactantes de trmino completamente sanos. 308 lactantes terminaron el estudio: 147 lactantes recibieron la frmula control, y 138 recibieron frmula suplementada con nucletidos a ~72 mg/l. Al mismo tiempo, se estudiaron 192 lactantes amamantados. En este estudio, se busc la presencia de otitis media e infecciones respiratorias entre otras enfermedades. No se observaron diferencias entre los dos grupos de frmula y el grupo amamantado en las visitas mdicas para otitis media, otras infecciones respiratorias o alguna

otra infeccin. En ninguno de los tres grupos alimentados hubo eventos adversos serios20. En ambos grupos de estudios, lo heterogneo de las muestras y de las variables de desenlace hace imposible la realizacin de cualquier intento de meta-anlisis. Recomendaciones Existe evidencia suficiente para asegurar que la adicin de nucletidos en las frmulas infantiles conlleva a un beneficio sobre la salud. Este beneficio inicia desde la adicin de 1.9 mg/100 Kcal y se mantiene en los estudios con 10.78 mg/100Kcal. Inclusive, en algunas variables de desenlace se observa un efecto considerablemente mayor, con diferencias de mayor significado clnico y bioestadstica entre los grupos. Se puede considerar que los dos beneficios, soportados principalmente a travs de los estudios, son: la maduracin ms rpida del sistema inmune y la reduccin en la incidencia de enfermedad diarreica. La evidencia disponible permite considerar la suplementacin de las frmulas, partiendo de niveles mnimos de 5 mg/100 Kcal. Cabe sealar, sin embargo, que la mitad de la evidencia disponible y realizada con concentraciones de 10.78 mg/100 Kcal orienta a un mayor efecto en las variables de desenlace. En virtud de que existen grupos de investigadores que consideran que inclusive niveles superiores, como los 16 mg/100 Kcal, recomendados por el Panel de Expertos de la Oficina de Investigacin de Ciencias de la Vida (LSRO), son igualmente seguros, no existe una evidencia fehaciente de un incremento en el riesgo de infecciones u otro evento adverso relacionado. Y dada la necesidad de continuar generando evidencias y el potencial impacto benfico sobre la salud del lactante, se recomienda desarrollar investigaciones de alto rigor metodolgico con concentraciones de nucletidos similares a las identificadas en la leche materna a travs del mtodo TPAN que permitan identificar el punto mas all del cual, la adicin de mayor cantidad de nucletidos no represente una ganancia significativa en el terreno de proteccin o de inmunomodulacin, as tambin es ineludible vigilar muy de cerca la aparicin de eventos adversos potenciales. La Revisin del Contenido ptimo de Nucletidos en Frmulas Lcteas Infantiles fue realizada por el Centro de Anlisis de la

Evidencia en Salud, Departamento de Metodologa de la Investigacin, Departamento de Investigacin en Epidemiologa, Subdireccin de Investigacin Mdica, Direccin de Investigacin. Instituto Nacional de Pediatra de la Secretara de Salud por los siguientes investigadores: Guillermo A. Slomon Santibez, Pedro Gutirrez-Castrelln, Carlos Jimnez-Gutirrez, Ignacio Mora-Magaa, Luisa Daz-Garca, Elvira Anzola-Gonzlez. Referencias Bibliogrficas 1. Peter Aggett, MB ChB, FRCP, James L. Leach, MS, Ricardo Rueda, MD, PhD, andWilliam C. MacLean, Jr., MD. Innovation in Infant Formula Development: A Reassessment of Ribonucleotides in 2002. 2003;19:375-384. 2. Ortega MA, Nunez MC, Gil A, Sanchez-Pozo A. Dietary nucleotides accelerate intestinal recovery after food deprivation in old rats. J Nutr 1995; 125:1413. 3. Kulkarni AD, Fanslow WC, Rudolph FB, Van Buren CT. Effect of dietary nucleotides on response to bacterial infections. JPEN 1986; 10:169. 4. Manzano M, Abada-Molina AC, Garca-Olivares E, Gil A, Rueda R. Dietary nucleotides induce Th1 and Th2 cytokine production by Peyers patch lymphocytes. Abstract presented at the 23rd Annual Meeting of the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), Munich, 200. 5. Uauy R, Stringel G, Thomas R, Quan R. Effect of dietary nucleotides on growth and maturation of the developing gut in the rat. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 10:497. 6. Carver JD, Pimentel B, Cox WI, Barness LA. Dietary nucleotide effects upon immune function in infants. Pediatrics. 1991;88:35963. 7. Brunser O, Espinoza J, Araya M et al Effect of dietary nucleotide supplementation on diarrhoel disease in infants. Acta Paediatr. 1994; 83:188-91. 8. Martinez O, Boza J, Del Pino, JI, et al Dietary nucleotides might influence the humoral response against cows milk proteins in preterm neonates. Biol Neonate. 1997;71:215-23.

9. Navarro J, Martinez O, Schlessinger L, Gil A. New insights in immune modulation mediated by dietary nucleotides. In Gil, A., Uauy, R., editors. Nutritional and Biological Significance of Dietary Nucleotides and Nucleic Acids. 1996; Abbott Laboratories. 10. Cosgrove, M, Davies DP, Jenkins HR. Nucleotide supplementation and the growth of term small for gestational age infants. Arch Dis Child. 1996;74:F122-25. 11. Leach JL, Baxter JH, Molitor BE, Ramstack MB, Masor ML. Total potentially available nucleosides of human milk by stage of lactation. Am J Clin Nutr 1995; 61:1224. 12. Pickering LK, Granoff DM, Erickson JR, et al 1998. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics. 101:242-249. 13. Lama More Ra, Gonzalez GA. Nucleotidos en las formulas infantiles. Ann Esp Pediatr 1998;48:371-375. 14. Buck RH, Thomas DL, Winship TR, et al Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 2: Immune cell development. Pediatr Res. 2004; 56:891-900. 15. Kuo-Inn Tsou Yau, Chung-Bin Huang. J Pediatr Gastr Nutr 2003;36:37-43. 16. Ostrom KM, Cordle CT, Schaller JP, et al Immune status of infants fed soy-based formulas with or without added nucleotides for 1 year: part 1: vaccine responses, and morbidity. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;34:137-44. 17. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G et al Expert Report on a Global Standard for the Composition of Infant Formula June 2005. 18. Karen A. Robinson. Developoment of a high sensible search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using Pubmed. Int J Clin Epidemiol 2002; 31_150-153. 19. David Moher Msc, Keneth F, Schulz PhD, MBA, Douglas Altman Dsc. The CONSORT Statement: Revised recommendations for Improving the Quality of Reports of Parallel.Group Randomized Trials. Ann Intern Med 2001; 134:657-66.

20. Joseph P. Schaller, Matthew J. Kuchan, Debra L. Thomas,Christopher T. Cordle, Timothy R. Winship, Rachael H. Buck, Geraldine E. Baggs, And J. Gary Wheeler Effect of Dietary Ribonucleotides on Infant Immune Status. Part 1: Humoral Responses. Pediatr Res 2004; 56:883-890.