UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA INSTITUTO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

IMPORTANCIA DE LA OXIMETRA DE PULSO COMO INDICADOR DE NORMALIDAD/ANORMALIDAD EN RECIN NACIDOS DEL HOSPITAL REGIONAL VALDIVIA.

Trabajo presentado como requisito de la asignatura ENFM 135

Integrantes: DIAZ PATRICIA. JAPKE JAVIERA. MANSILLA LORETO.

VALDIVIA-CHILE Marzo- 2013

INTRODUCCIN: La oximetra de pulso (SpO2) es la estimacin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a travs de un lecho capilar pulstil (RevChil, 2010). La oximetra de pulso es una prctica muy comn realizada en recin nacidos durante el periodo de transicin, por lo cual es de vital importancia saber cul es el fundamento de la prctica y asociar los valores obtenidos durante la saturacin, ya que esta nos da un fiel reflejo de la adaptacin cardiovascular durante las primeras horas de vida. La SaO2 y la PaO2 estn relacionadas por la curva de disociacin del oxgeno y bajo ciertas condiciones de intercambio gaseoso se desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina. Esta curva es exponencial y muestra como la cantidad de oxgeno en sangre aumenta, al aumentar la saturacin, por lo que saturaciones de un 10% (bajar de 100% a 90%), supone pasar de tener un oxgeno arterial de 100 mmHg a 60 mmHg (es decir una cada del 40%), es decir, pequeas modificaciones en la parte alta de la curva se producen grandes cadas en la concentracin de oxgeno (RevMed, 2005) Es importante que los profesionales de salud tengan los conocimientos necesarios frente a la realizacin de la saturacin de oxigeno ya que a travs de ella podemos observar los posibles riesgos que un recin nacido puede enfrentar sobre todo durante las primeras horas de vida, cuando comienzan todos los cambios de adaptacin a la vida extrauterina, ya que a travs del conocimiento de la correcta tcnica de saturacin podramos incluso evaluar si el recin nacido se encuentra cursando un estado de hipoxia o acidosis. La pulsioximetra mide la saturacin de oxgeno en la sangre, pero no mide la presin de oxgeno (PaO2), la presin de dixido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a la gasometra en la valoracin completa de los enfermos respiratorios. Sin embargo supera a la gasometra en rapidez y en la monitorizacin. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables, para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. La oximetra percutnea pulstil generalmente correlaciona muy bien con la oximetra que se mide en la sangre arterial obtenida mediante gasometra, con un error de 1-2 por ciento. (RevMed, 2005)

PRESENTACION DEL CASO: Corroborar que la realizacin de la oximetra de pulso sea un procedimiento de rutina que se ejecuta en todos los recin nacidos en el Servicio de Salud del Hospital Regional Valdivia durante el perodo transcurrido entre el 16 de marzo al 31 de marzo del ao 2013.

OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Promover en el profesional matrona/matrn y estudiantes de Obstetricia y Puericultura de la unidad de Recin Nacido la importancia de la oximetra de pulso como un indicador de normalidad/anormalidad en el perodo de transicin. OBJETIVOS ESPECFICOS: Realizar un diagnstico de la situacin a travs de la informacin recabada de la ficha clnica del recin nacido y establecer la relacin entre los siguientes parmetros: peso, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetra de pulso. Analizar las dinmicas de las determinantes clnicas, institucionales y sociales en las situaciones en donde la oximetra de pulso en el recin nacido se omiten. Formular recomendaciones de estrategias e intervenciones para mejorar las tcnicas y normativas en la saturacin de oxgeno.

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LA POBLACIN AFECTADA: El estudio se ha realizado en 124 del total de 148 recin nacidos atendidos en el Hospital Regional de Valdivia entre el 16 de marzo y el 31 de marzo de 2013. Donde acude una poblacin de nivel socioeconmico bajo. Todos los recin nacidos tuvieron una edad gestacional mayor o igual a 38 semanas. Se excluyeron del estudio a los neonatos con malformaciones, y a los recin nacidos prematuros. Ninguno de los recin nacidos incluidos recibi terapia con oxgeno despus del parto. Todos los recin nacidos son saturados por el modelo PM-50, de vandecummed.

REVISON BIBLIOGRAFICA: Estrategia de bsqueda: Entre las estrategias utilizadas para el desarrollo del presente caso clnico destacan: La observacin de la tcnica de saturacin de oxigeno realizada por las profesionales matronas de la unidad de recin nacido y estudiantes de Obstetricia y Puericultura, registros en fichas clnicas de los recin nacidos, bases de datos referenciales de texto completo entre las que se encuentran Sciencedirect, Pubmed y Medline, en donde las palabras claves fueron: oximetry pulse and newborn, oximtery pulse and temperatura. Resultados: Con la estrategia de bsqueda ya descrita se obtuvieron 20 publicaciones de las cuales solo 12 contenan la informacin que se requera para este caso clnico. Entre las que destacan: OXIMETRA DE PULSO: Es la estimacin de la saturacin arterial de oxgeno en forma no invasiva, usando dos emisiones de luz y un receptor colocados a travs de un lecho capilar pulstil. La oximetra de pulso mide la diferencia de luz absorcin de la hemoglobina oxigenada y reducida, y luego calcular el porcentaje de hemoglobina que es saturada con oxgeno. La saturacin de oxgeno se define como la relacin de la oxihemoglobina (HbO2) con la concentracin total de hemoglobina en la sangre. La presin parcial del oxgeno disuelto en el plasma se mide como la PaO2. La curva de disociacin del oxgeno muestra la relacin entre SpO2 y PaO2. Una saturacin de oxigeno mayor que 95% se correlaciona con el rango normal de la PaO2, que es de 80 a 100 mm Hg. Una PaO2 de 60 mmHg o menos se correlaciona con una saturacin de oxigeno de menos de 90% por la curva de disociacin.Los cambios de temperatura y pH causan cambios en esta relacin.

Al aumentar el pH (alcalosis) o al disminuir la temperatura (hipotermia), el desplazamiento de la curva de disociacin se produce hacia la izquierda, como la hemoglobina se une ms estrechamente con el oxgeno lo que hace que retrase su liberacin a los tejidos. La acidosis (pH bajo) y fiebre desplazan la curva a la derecha, como la molcula de hemoglobina se disminuye su afinidad por el oxgeno, lo que facilita para que el oxgeno se libera a los tejidos.

Factores que influyen sobre la saturacin de oxigeno: Pigmentacin: La pigmentacin intensa de la piel puede alterar los valores reales de la saturacin de oxgeno. Se ha estimado que el grado de pigmentacin en el recin nacido, especialmente en el de pre trmino, no es suficiente para ocasionar este problema, al igual que los niveles elevados de bilirrubina en los recin nacidos. Luz ambiental: La fototerapia puede interferir en la exactitud de los valores para la saturacin de oxgeno, del mismo modo que otras fuentes de luz ambiental intensa. Tipos de hemoglobina: La carboxihemoglobina: puede elevar falsamente los valores de la oximetra de pulso, debido a que la carboxihemoglobina absorbe la luz en las dos longitudes de onda que se utilizan en la oximetra de pulso, en un grado similar a la hemoglobina oxigenada. Este problema es ms comn en los fumadores, pero un neonato hijo de madre fumadora activa, puede presentar concentraciones de carboxihemoglobina relativamente elevadas durante el periodo postnatal

inmediato, lo que podra obviarse ante un adecuado resultado en la saturacin de oxgeno. Metahemoglobina: da lugar a lecturas cercanas al 85 % en los oxmetros de pulso. Sin embargo, la metahemoglobina constituye menos del 1 % de la concentracin total de hemoglobina, y no da lugar a problemas importantes en la mayora de los casos clnicos. Sin embargo, algunos frmacos como sulfamidas, ciertos anestsicos locales y el xido ntrico, pueden generar niveles peligroso de metahemoglobina. En estos casos hay cifras bajas de saturacin, contenido de oxgeno y entrega de oxgeno, pero la PaO2 suele ser normal o elevada. Movimientos: El error inducido por los movimientos puede conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxgeno inspirado. Los movimientos aaden pulsatilidad a los componentes sanguneos no arteriales. La magnitud del error en la medicin de la SpO2 est influida por la SatO2 venosa, que disminuye en las situaciones de bajo flujo, as como por la magnitud de los movimientos, la amplitud de la seal arterial y los algoritmos tcnicos de cada monitor de SpO2. Baja presin diferencial: En las situaciones con perfusin muy escasa, es posible que no se genere una presin diferencial lo suficientemente amplia como para determinar la SpO2 de un modo fidedigno. La perfusin del lecho vascular entre el diodo emisor de luz (DEL) y el sensor de la sonda del monitor determina la magnitud de la seal disponible para el oxmetro de pulso. Al disminuir la perfusin, tambin lo hace la magnitud de la seal. Cuando la perfusin desciende hasta niveles demasiado bajos, la magnitud de la seal se aproxima al nivel de ruido bsico del sistema en la electrnica del SpO2, lo que permite que el ruido supere a la seal fisiolgica. Esta situacin puede darse en los nios con insuficiencia cardaca, con o sin shock, y tambin en aquellos que han recibido un gran volumen de transfusiones y tienen una presin venosa elevada. Temperatura: La temperatura perifrica baja, con vasoconstriccin inducida, contribuye tambin a la inexactitud de los valores de la SpO2. OXIMETRIA DE PULSO EN RN: La confiabilidad del oxmetro de pulso de acuerdo condiferentes estudios ha mostrado una sensibilidad de 100% aunque una especificidad baja, ambas para detectar PaO2 mayor de 90 mm Hg. Algunos autores han encontrado que la hiperoxemia (definida como PaO2>80 mm Hg) se detect en 95% de las mediciones de pacientes peditricos con SpO2 de 95%, de stos, 11 eran pretrmino con patologa relacionada a su prematurez, y en todos la PaO2 estaba por arribade 60 mm Hg, es decir, no hubo episodios de hipoxemia.

En un consenso del Comit de Estudios feto neonatales(SAP) para el control de SpO2 ptima en prematuros con O2 suplementario en las primeras ocho semanas de vida extrauterina, se recomienda una SpO2 de 88 a 92% en prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional o menores de 1200 g de peso; de 88 a 94% en nios mayores de 1200 g de peso o mayores de 32 semanas; y de hasta 93% en nios con displasia broncopulmonar. Cuando la SpO2 es mayor de 94% se pierde la correlacin con el valor de la PaO2, ya que sta puede oscilar entre 80 y 400 mm Hg. Valores de PaO2 menores de 45 a 50 mm Hg estn relacionados con vasoconstriccin directa del lecho pulmonar y vasodilatacin del ducto arterioso; por otro lado, valores de PaO2 mayores de 100 mm Hg se han relacionado con dao vascular retiniano y otras formas de toxicidad por el oxgeno, por lo que se considera importante el monitoreo de este dato mediante un mtodo no agresivo, como la SpO2 medida con el oxmetro de pulso. LA OXIGENACIN DEL RECIN NACIDO: ENFOQUE MOLECULAR. Los mecanismos de proteccin y reparacin que pueden ser importantes para una nueva comprensin del estrs oxidativo en el recin nacido se discuten. La investigacin resumida representa una base para la administracin de suplementos de oxgeno reducida y la carga oxidativa de recin nacidos bebs, especialmente desde el cambio de siglo. Los mecanismos discutidos tambin puede contribuir a una comprensin de qu reanimacin hiperxica del recin nacido ADN que puede daar y afectar a su reparacin, aumentando as el riesgo de que pueden ser cancergenos. Hoy en da, los bebs a trmino debe ser reanimado con aire en lugar de oxgeno al 100% y muy bajo y extremadamente peso al nacer que necesitan estabilizacin o reanimacin al nacer se debe administrar inicialmente 21-30% de oxgeno y el nivel debe ser valorada de acuerdo con la respuesta, preferiblemente medido por pulso oximetra . En el perodo postnatal, la saturacin de oxgeno debe estar dirigida bajo <95%, sin embargo, las saturaciones entre 85 y 89% parecen aumentar la mortalidad. El objetivo de la saturacin de oxgeno ptima para estos lactantes postnatalmente es an desconocido. La oximetra de pulso se puede utilizar como una herramienta de deteccin para detectar la enfermedad cardaca congnita crtico (CCHD) en los recin nacidos antes del alta hospitalaria y el desarrollo de los sntomas. Los recin nacidos sospechoso de haber CCHD basado en la deteccin de oximetra de pulso debera de tener el diagnstico excluido o confirmada con ecocardiografa.

OXIMETRIA DE PULSO Y MECONIO EN EL LQUIDO AMNIOTICO: Aunque la mayora de los fetos expuestos a lquido amnitico con meconio durante el trabajo de parto se encuentran en buenas condiciones, al nacer la frecuencia de un resultado neonatal anormal aumenta en estos casos, especialmente cuando se asocia con frecuencia cardaca fetal anormal. Tcnicas de segunda lnea de monitorizacin fetal intraparto tal como el pH de cuero cabelludo fetal o la oximetra de pulso en el post partopueden ser tiles en la deteccin de fetos/ neonatos que pudiesen tener un mal pronstico en el post parto en el caso de lquido amnitico claro. Sin embargo, poco es lo que se sabe acerca del valor diagnstico de estas dos tcnicas en el caso de lquido amnitico teido con meconio. Algunos estudios sugieren que el sndrome de aspiracin meconial se podra deber a la acidosis fetal, pero la utilidad de la sangre del cuero cabelludo del feto en la medicin del pH en la reduccin de esta complicacin es an desconocido. La evaluacin de la oximetra de pulso, una tcnica ms reciente de monitorizacin, tambin est limitada en el caso de presentar meconio en el lquido amnitico. Algunos estudios incluso sugieren que las mediciones de saturacin de oxgeno para los recin nacidos expuestos en el tero a meconio espeso podran ser inexactos debido a la absorcin de la luz roja por las sales biliares. Segn un estudio realizado en la universidad de Lyon, Francia, la especificidad de la oximetra de pulso en contaste con otras tcnicas demostr una alta especificidad con una sensibilidad bastante baja en los umbrales escogidos. Para este estudio destacan los siguientes criterios de inclusin: gestaciones simples, presentacin ceflica, dilatacin cervical de tres cm o ms, ruptura de membranas y frecuencia cardaca fetal sospechosa o patolgica. El valor diagnstico de la oximetra de pulso se determin por la capacidad de poder predecir correctamente un " resultado neonatal anormal " definido como la ocurrencia de uno de los siguientes eventos: Apgar a los cinco minutos menor a siete, dificultad respiratoria secundaria (es decir, que ocurren o que persiste ms de cinco minutos despus del nacimiento), traslado del neonato/a a la unidad de cuidados intensivos neonatales, pH de arteria umbilical igual o menor a 7,15 y muerte neonatal. OXIMETRIA DE PULSO Y DEFECTOS CONGENITOS CARDIACOS: El screening con oximetra de pulso para importantes defectos congnitos cardiacos es altamente especfica, moderadamente sensible, es una tcnica rentable, aceptable tanto para el personal clnicos, padres y cumple con los criterios para el cribado

universal, son por estas razones que la oximetra de pulso est ganando considerable apoyo en todo el mundo. Las cardiopatas congnitas son el grupo ms comn de malformaciones congnitas y una de las principales causas de muerte infantil en los pases desarrollados. La incidencia estimada de cardiopatas congnitas crticas (que lleva a la muerte o que requieren una intervencin invasiva dentro de los 28 das de vida) es entre 2 y 3 de cada 1000 nacidos vivos. La oximetra de pulso es un bien establecido, una prueba precisa, no invasiva que permite la cuantificacin objetiva de hipoxemia, fundamentada en la base de que la hipoxemia clnicamente indetectable est presente y potencialmente es ms compleja en los casos de cardiopatas congnitas se ha comenzado a utilizar esta tcnica como criterio diagnstico. Recientemente, importantes estudios han aadido argumentos de significativo peso y una nueva revisin sistemtica publicada en mayo de 2012, que incluy a casi 230.000 neonatos seleccionados demostraron que la oximetra de pulso es una prueba altamente especfica para la deteccin de defectos cardacos congnitos crticos con sensibilidad moderada, que cumple con los criterios para el cribado Universal. El screening con oximetra de pulso es tambin eficaz en la identificacin de posibles amenazas de origen no cardiaco, condiciones tales como la sepsis de aparicin temprana y trastornos respiratorios. La identificacin temprana de estos es un beneficio adicional, que reducira gastos y que prevendra mortalidad y morbilidad. La evidencia sugiere que la oximetra de pulso reducira la mortalidad y la morbilidad por diagnstico tardo de cardiopata congnita compleja. Los beneficios adicionales de realizar el screening con la oximetra incluyen la deteccin temprana de la cardiopata congnita no crticos y graves enfermedades no cardacas tales sepsis de aparicin temprana y trastornos respiratorios. Si estas condiciones se diagnostica a tiempo, el neonato puede establecerse con una intervencin mnima, al mismo tiempo se reduciran los das de cuidados intensivos requeridos para apoyar a los neonatos que presentan tardamente colapso cardiovascular o respiratorio aguda. Los resultados para aquellos neonatos que reciben un diagnstico temprano son significativamente mejores que podra reducir el nmero total de das en el hospital y la necesidad de hospitalizacin posterior. El desarrollo de las complicaciones asociadas con el colapso cardiovascular agudo, como los trastornos del neuro desarrollo tambin es probable que se disminuyan al establecer un diagnstico a tiempo.

Fig. 1. Algoritmo usado en el Birmingham Womens Hospital. Los recin nacidos son evaluados por una persona capacitada antes de cada prueba. (A.K. Ewer/ Early human development 88 (2012) 918).

PLAN DE MATRONERIA Verificar a la entrega de turno el adecuado funcionamiento de los aparatos de saturacin en la unidad de recin nacido. Incentivar al personal obsttrico a establecer el registro de la saturacin de oxigeno como una norma dentro de la atencin integral el recin nacido.

PLAN TCNICO ADMINISTRATIVO Proponer la utilizacin de un flujograma de oximetra de pulso, para colaborar con el registro de los controles y el correcto manejo del recin nacido.

CONCLUSIONES Segn los datos publicados, la mayora de los clnicos creen haber recibido un adiestramiento suficiente sobre este tema. Sin embrago, solo el 80% son capaces de identificar correctamente lo que mide el oxmetro de pulso. De este porcentaje solo el 15-20% poseen un conocimiento correcto de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, que constituye un concepto clave en la interpretacin precisa de los datos proporcionados por el saturmetro. Ante hipotticas situaciones clnicas, muchos agentes de salud cometen numerosos errores y valoraciones inadecuadas. Se ha observado que, a pesar de que un gran porcentaje del personal de neonatologa se cree bien adiestrado y conocedor de la oximetra de pulso, existe todava una falta de conocimientos sobre los principios bsicos. (Ann Pediatr, 2005) Durante la investigacin se constat que la saturacin de Oxgeno no se realiza como procedimiento de rutina. Es ms durante los turnos con mayor nmero de partos, generalmente se omite durante ambos controles, o bien en el segundo control de transicin. En la revisin de las fichas clnicas de recin nacido, se observ que los/as estudiantes de Obstetricia y Puericultura mantuvieron la conducta de aquellos profesionales que no realizan la oximetra, omitiendo tambin el procedimiento. En Valdivia.. Slo el 72 % de los Recin Nacidos es saturado en al menos, uno de sus controles de Atencin Inmediata. El promedio de saturacin de O2 es de 96,6% para el total de los Recin Nacidos atendidos entre el 16 de marzo y el 31 de marzo de 2013.

 En general, no se correlaciona el peso al nacer con el % de saturacin de O2, son variables independientes. De los dos equipos oxmetros, solo uno de ellos funciona de manera regular en ptimas condiciones.

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