ACTA DE ENTREGA Y REVISION INICIAL VEHICULO PESADO FECHA _____________________ Seor ___________________________________________ , por medio de la presente se le est haciendo

entrega del vehculo tipo ___________________, marca _________________, de placas ___________, el cual le ha sido asignado para la ejecucin de su cargo como _________________, del proyecto ________. Este vehculo se entrega segn las condiciones descritas y con los siguientes elementos:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Se le informa que usted como responsable del vehculo, deber entregarlo en las mismas condiciones que fue recibido y los elementos adicionales con los que fue entregado. En caso de presentarse inconsistencia, usted deber responder por ellas. Este documento hace parte de su hoja de vida para control del mismo.
OBSERVACIONES:

Autorizo a.. a realizar los descuentos respectivos de acuerdo con las inconsistencias presentadas entre los inventarios de entrega y recibo de este vehculo ACEPTO,

FIRMA CONDUCTOR

DATOS DEL CONDUCTOR U OPERADOR APELLIDOS NOMBRES DOCUMENTO MECANICA Y CARROCERIA Llantas Terminales y Direccin Frenos Cmaras y vlvulas relay Freno de Seguridad Soportes Chasis Amortiguadores - Suspensin Silenciador Latonera y pintura Vidrios Piso Silletera y Tapicera Techo Espejos retrovisores Pasamanos Master sistema elctrico Placas Disp. Salpicadera Cinturones de seguridad Radio de telecomunicaciones SISTEMA ELECTRICO Limpiaparabrisas Pito - Corneta Alarma de reversa Luces Altas y Bajas Stops Estacionarias Direccionales Reversa Luces Internas Testigos (Tablero) EQUIPO DE PREVENCION Y SEGURIDAD Extintor Llanta de repuesto Copa de ruedas Herramienta Gato Banderolas (conos) Botiqun Linterna Bloques Kit Ambiental S TIENE N No. ESTADO B R M S TIENE N No. ESTADO B R M CATEGORIA SEMIREMOLQUE (CAMABAJA - CAMAALTA) Luces laterales Luces traseras (reflector) Direccionales parqueo Stop Piso Mampara metlica Bolsillo polines (15) Acceso Triler (escaleras) Gatos de parqueo Rampa de acceso TANQUE Estado exterior (pintura, golpes, fracturas) Escalera, pasamanos, estribos Compuertas de llenado o venteo y empaques Registros de separacin Maya antideslizante Guaya y grapa lnea de vida Registro desfogue canal Codo entrante fija al tanque Llave de 36 Distintivos del tanque(avisos) Protector vlvula de descarga Polo a tierra MOTOBOMBA Estado del motor Estado de la bomba Mangueras de 3x 6m Tapones y acoples rpidos Reduccin de 4 a 3- vlvula de pie Guarda de polea Empaques para acoples S TIENE N No. ESTADO B R M GRUA Secciones y Gatos Boom en buen estado Estado del bloque (gancho, seguro, roldanas) Cable de carga Tambor principal Gatos y zapatas de estabilizacin lateral Soporte estructural 1a. seccin del Boom Soporte de los gatos del Boom Punta del Boom y roldadas Caja estructural de gatos estabilizadores bombas hidrulicas y mangueras TIENE S N No. ESTADO B R M S TIENE No. ESTADO B R M S TIENE No. ESTADO B R M VENCE TIENE S N M A

ESTADO B R M

FIRMA CONDUCTOR U OPERADOR

SISO

MECANICA Y CARROCERIA Llantas Terminales y Direccin Frenos Cmaras y vlvulas relay Freno de Seguridad Soportes Chasis Amortiguadores - Suspensin Silenciador Latonera y pintura Vidrios Piso Silletera y Tapicera Techo Espejos retrovisores Pasamanos Master sistema elctrico Placas Disp. Salpicadera Cinturones de seguridad Radio de telecomunicaciones SISTEMA ELECTRICO Limpiaparabrisas Pito - Corneta Alarma de reversa Luces Altas y Bajas Stops Estacionarias Direccionales Reversa Luces Internas Testigos (Tablero) EQUIPO DE PREVENCION Y SEGURIDAD Extintor Llanta de repuesto Copa de ruedas Herramienta Gato Banderolas (conos) Botiqun Linterna Bloques Kit Ambiental

TIENE S N No. B

ESTADO R

TIENE S N No. B

ESTADO R

TIENE S N No. B

ESTADO R