Criterios de eleccin de los mtodos de desinfeccin y esterilizacin

Silvia I. Acosta-Gnass Prevencin y Control de Infecciones Riverside County Regional Medical Center Moreno Valley, California, EEUU Pan American Health Organization Washington DC, EEUU

Introduccin
Esterilizacin
Destruccin o eliminacin de cualquier tipo de vida microbiana de los materiales procesados, incluidas las esporas

Desinfeccin
Destruccin o eliminacin de microorganismos, con excepcin de las esporas, alterando su estructura o su metabolismo

Clasificacin de Spaulding
Propuesta en 1968 por E.H. Spaulding La naturaleza de desinfeccin/esterilizacin necesaria para los instrumentos riesgo de infeccin relacionada al uso de estos objetos

Recomendaciones bsicas
La esterilizacin por vapor es el mtodo de eleccin: para cualquier instrumento, sin importar su categora porque es el mtodo vlido y costo-efectivo Si la esterilizacin por vapor no es posible, entonces, elegir el mtodo de desinfeccin o esterilizacin ms apropiado, basado en la clasificacin del dispositivo

Clasificacin del equipamiento mdico

Segn Earl Spaulding, 1968:

Crticos Semicrticos No Crticos

Estriles Estriles o DAN DBN

Crticos
Clasificacin: Objetos crticos que entran en contacto con tejido estril o con el sistema vascular

Objeto:
Nivel accin germicida: Ejemplos:

Estril
Matar todos los organismos, incluso esporas bacterianas Instrumentos y dispositivos quirrgicos; aparatos de endoscopa que penetran cavidades estriles; catteres cardacos; sondas; drenajes; agujas; implantes; etc. Vapor, gas, plasma de perxido de hidrgeno, o esterilizacin qumica

Mtodos:

Semicrticos
Clasificacin: Objetos semicrticos que entran en contacto con membranas mucosas, o con piel no intacta Libre de todos los organismos excepto un alto nmero de esporos bacterianos Matar todos los organismos, excepto un nmero elevado de esporas bacterianas

Objeto: Nivel accin germicida:

Ejemplos:

Mtodos:

Equipo de terapia respiratoria y anestesia; endoscopios que penetran en cavidades no estriles (ej., tracto GI); accesorios de dilisis; termmetros rectales; sondas endocavitarias; espculos; tonmetros; etc. Desinfeccin de alto nivel

No Crticos
Clasificacin: Objetos no crticos que no entran en contacto con membranas mucosas, ni con piel no intacta Se puede esperar que est contaminado con algn microorganismo Matar todas las bacterias vegetativas, hongos, y virus lipdicos Termmetros de axila; orinales; chatas; desfibriladores; mangos de tensin arterial; muletas, barandas de camas, ECG, mesas de luz, paredes, pisos y muebles Desinfeccin de bajo nivel y desinfeccin de nivel intermedio

Objeto: Nivel accin germicida:

Ejemplos:

Mtodos:

Dispositivos crticos Requieren esterilizacin

Mata todos los microorganismos incluyendo altos niveles de esporos bacterianos. Fsicos:
Calor hmedo: vapor Calor seco Radiaciones

Qumicos:
Gas: x. Et., Formaldehdo, H2O2, Ozono Lquido: Glutaraldehdo, OPA, H2O2 7,5%, cido peractico 0,2% Plasma: cido peractico, H2O2

Dispositivos semicrticos Mnimo: desinfeccin de alto nivel

Mata todos los microorganismos, excepto altos niveles de esporos bacterianos.

Qumicos lquidos:
> 2% Glutaraldehdo OPA 0.55% 7% H2O2 cido Peractico / H2O2

Pasteurizacin
Para dispositivos respiratorios

Dispositivos no-crticos Desinfeccin de bajo nivel

Mata algunos microorganismos pero no los esporos bacterianos ni las micobacterias.

Agente de limpieza:
detergente

Desinfectantes hospitalarios:
Hipoclorito de sodio Amonios cuaternarios H2O2 Fenlicos Iodforos Alcohol 70%-90%

Proceso para elegir un mtodo de esterilizacin o de desinfeccin

Crticos Esterilizacin Desinfeccin de alto nivel Desinfeccin de nivel intermedio Desinfeccin de bajo nivel Sanitizacin Superficies ambientales

Semicrticos

No crticos

Desinfeccin
Todo artculo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfeccin (de acuerdo al criterio de indicacin) segn protocolo validado Procedimiento actual de desinfeccin menos aconsejable: manual (imposibilidad del control automtico de los parmetros del proceso)

Para qu desinfectar las superficies?

Para reducir o eliminar el riesgo de exposicin
Desecho de residuos patgenos Limpieza de derrames Descontaminacin de las superficies en forma rutinaria

Para eliminar el riesgo de contaminacin

Preparacin de los medios de cultivo y suplementos (laboratorio, farmacia, rea de alimentacin enteral en cocina, odontologa) Preparacin del rea de trabajo para realizar tareas limpias y crticas (odontologa, UCI, quirfanos)

Desinfeccin
Alto Nivel (DAN)
Nivel Intermedio (DNI) Bajo Nivel (DBN)

Nivel de resistencia a los desinfectantes

Priones Esporos bacterianos Protozoos: Coccidios (Cryptosporidium) Micobacterias Virus pequeos o no lipdicos (sin envoltura):
(Hepatitis A, Polio)

Hongos Rickettsiae, Chlamydiae Bacterias vegetativas Virus medianos o lipdicos (con envoltura)

R R E E S S II S S T T E E N N C C II A A

Factores que afectan la eficacia de los desinfectantes

Concentracin del desinfectante (en la mayora: > concentracin ms rpido matan, pero > destruccin de tejidos y materiales). Tiempo de contacto con el desinfectante Tipo y nivel de concentracin microbiana. Limpieza de la superficie o el equipo. Edad del producto o solucin. Condiciones de almacenamiento. Mtodo de aplicacin: spray o friccin. Frecuencia de aplicacin.

Factores que afectan la eficacia de los desinfectantes

Carga orgnica (protenas protegen los microorganismos; grasa, aceites y suciedad: repelen el desinfectantes) e inorgnica presente. Naturaleza del equipo: superficies y topografa. Factores fsicos y qumicos:
dureza del agua (< efectivos) temperatura (> T a veces lo evapora), humedad relativa (ptima en ciertos rangos) y pH presencia de biopelculas

Tres mtodos de desinfeccin

Qumicos lquidos

Pasteurizacin
Radiacin ultravioleta

Qumicos lquidos
Tiempo de exposicin > 12 m-30 m, 20C

Germicida Glutaraldehdo Orto-phtalaldehdo (12 min) Perxido de hidrgeno* Perxido de hidrgeno y cido peractico* Perxido de hidrgeno y cido peractico* Hipoclorito de sodio (cloro libre)* Glutaraldehdo y fenol/fenato **

Concentracin > 2% 0.55% 7.5% 1.0%/0.08% 7.5%/0.23% 650-675 ppm 1.21%/1.93%

Desinfeccin qumica: se aplica mayormente en mbito hospitalario

*Puede causar dao cosmtico y funcional **Eficacia no verificada

Pasteurizacin
Lavado con agua caliente a 65-77C, durante 30 min, enjuague y secado Mata por coagulacin de las protenas No es txico, no deja residuos, moderado costo, ciclo rpido, mecnicamente simple No es esporicida, puede causar quemaduras Usos:
equipos de terapia respiratoria y equipos de anestesia

Radiacin ultravioleta
Los agente infecciosos suspendidos en los ncleos de las gotas pueden ser eliminados. Los virus y las bacterias son susceptibles a los rayos UV. No penetran bien el polvo, mucus o agua; a alta humedad son inefectivos; disminuyen la potencia; los equipos requieren mantenimiento. Usos:
salas de ciruga; unidades de quemados; cuartos de aislamientos para TB

A la hora de elegir un desinfectante

Primero: limpiar bien! Observar la naturaleza y uso del objeto a ser desinfectado: Elegir el nivel de desinfeccin. Asegurarse de que tiene potencia suficiente para la desinfeccin: Resistencia intrnseca a los microbios. Composicin qumica del desinfectante, condiciones de uso. Compatibilidad de los materiales. Aspectos de la seguridad: es peligroso su uso? Aerosoles, residuos, sensibilidades qumicas.

Qu hay en tu frasco de desinfectante? Es eficaz?

Proceso para elegir un desinfectante

Considere el dispositivo (de acuerdo a la clasificacin de Spaulding) Determine el proceso de desinfeccin Elija el producto correcto

Esterilizacin
El agente esterilizante ideal es aquel que:
consigue una eficaz accin germicida y esporicida acta en el menor tiempo posible posee alto poder de penetracin en el material a esterilizar

Todo ello sin presentar riesgos para el:

paciente trabajador medio ambiente

Agentes esterilizantes
Tipos de agentes:
Fsicos:
Calor hmedo: vapor Calor seco Filtracin Radiaciones: ionizantes (rayos gamma) y no ionizantes (electrones)

Qumicos:
Gas: xido de Etileno, Formaldehdo, H2O2, Ozono Lquido: Glutaraldehdo, OPA, H2O2 7,5%, cido peractico 0,2% Plasma: cido peractico, H2O2 La mayora de los consultorios externos usan mtodos fsicos

Seleccin del mtodo de esterilizacin

Segn:
Caractersticas
Alta eficacia: cidas Rpida actividad: menor tiempo posible Penetrabilidad: poder de penetracin y difusin Atoxicidad: sin riesgos para el trabajador y el paciente Ecoseguridad: sin dao para el medio ambiente Costo: menor costo posible

Usos
Compatibilidad: sin alterar el material ni funcionamiento, materiales adecuados para el mtodo

Calor hmedo: vapor saturado a presin

Caractersticas:
Ciclos rpidos y econmicos Condiciones requeridas son conocidas y documentadas Equipos automticos disponibles Fcil monitorizacin. No requiere controles biolgicos en cada ciclo No penetra: aceite, polvo Respeta el medio ambiente: atxico Materiales estables al calor Metales: instrumentos, recipientes, agujas Vidrios o cristales: jeringas Gomas y polmeros termorresistentes Textiles: algodn, hilo, fibras sintticas Inactiva el agente causal de la ECJ (132C - 1 h)

Usos:

Calor seco
Caractersticas:
Diseo simple y de fcil instalacin Condiciones requeridas son conocidas y documentadas Es ms lento para esterilizar Slo se podr aplicar cuando los materiales no soporten la accin del calor hmedo Requiere altas temperaturas

Usos:
Instrumentos cortantes y de acero inoxidable (tijeras y pinzas) Penetra contenedores cerrados Jeringas de cristal, tubos, pipetas de vidrio Materiales oleosos: aceite, silicona, parafina, vaselina, cremas Polvos de talco

Filtracin
Caractersticas:
Remueve completamente los microorganismos y partculas de cierto tamao de lquidos y gases

Usos:
En veterinaria, laboratorios de microbiologa, industria farmacutica, para la produccin de lquidos estriles y libres de partculas

Radiacin ultravioleta
Caractersticas:
Destruye microorganismos en el aire, lquidos y superficies Lmparas UV esterilizan ms efectivamente en reas sin corrientes de aire y a temperatura ambiente

Usos:
Campanas de flujo laminar en farmacias y laboratorios

Radiacin gamma
Caractersticas:
Se realiza a temperatura ambiente No deja residuos Fcil de controlar Alto poder de penetracin Instalaciones complejas Alto coste

Usos:
Esterilizacin industrial Material de un solo uso: jeringas, material de suturas Contenedores

Oxido de etileno
Caractersticas:
Eficaz Monitorizacin adecuada Ciclos muy largos Altamente txico para humanos, cancergeno y mutagnico Necesario eliminar residuos (airear material) y monitorear residuos Precisa instalaciones exclusivas Inflamable, explosivo

Usos:
Se puede esterilizar por ETO cualquier artculo termolbil, con la nica recomendacin de controlar la aireacin, si el artculo es poroso Esteriliza materiales de bajo costo (plsticos), e instrumentos mdicos descartables Compatible con la mayora de materiales Esteriliza endoscopios y materiales con todo tipo de lmenes

Gas de vapor de formaldehdo 2%

Caractersticas:
No requiere envases especiales Compatible con la mayora de los polmeros Material no precisa aireacin Ciclos largos Probable carcingeno Txico

Usos:
Material termosensible Permite la esterilizacin de endoscopios y material con todo tipo de lmenes

Ozono
Caractersticas:
Ciclo duracin 4 h 15 m, a 30-35C Seguro para el operador No es txico, no hay que airear residuos Cmara de esterilizacin pequea (4 pies cbicos)

Usos:
Material de acero inoxidable, titanio, aluminio ionizado, cermico, vidrio, slica, PVC, tefln, silicona, polipropileno, polietileno, acrlico. Dispositivos de lmenes rgidos pueden ser procesado:
Dimetro interno > 2 mm, longitud 25 cm Dimetro interno > 3 mm, longitud 47 cm Dimetro interno > 4 mm, longitud 60 cm

Esterilizantes lquidos

Glutaraldehdo (10 horas) > 2.0% Perxido de hidrgeno 7.5% cido peractico 0.2% Perxido de hidrgeno y cido peractico 1.0%/0.08% Perxido de hidrgeno y cido peractico 7.5%/0.23% Glutaraldehdo y fenol/fenato 1.12%/1.93%
Esterilizacin por agentes qumicos por inmersin hecha de forma manual ser siempre el ltimo mtodo de eleccin Difciles de controlar, se recontaminan durante el enjuague o el secado, no permiten el almacenado posterior

cido peractico
Caractersticas:
No se inactiva en presencia de materia orgnica Ciclo a baja temperatura Ciclo rpido: 30 No txico para medio ambiente No deja residuos Imposible mantener la condicin de estril en el tiempo No se puede empaquetar el material Corrosivo Caro

Usos:
Opcin vlida para utilizacin inmediata y procesado in situ: endoscopios, instrumental dental Permite esterilizar nicamente material sumergible

Perxido de hidrgeno: plasma / gas

Caractersticas:
Eficaz como gas o combinado con plasma No deja residuos txicos: se convierte H20 y 02 No precisa aireacin Ciclo es corto 54 72 Monitorizacin adecuada Capacidad de difusin muy baja Se inactiva en presencia de humedad (material perfectamente seco) Requiere envases especiales (polipropileno) Caro

Usos:
Material termosensible No puede esterilizarse material que contenga celulosa, algodn, madera Limitado en instrumental con lmenes largos (> 1 m) y estrechos (< 3 mm)

Proceso para elegir un mtodo de esterilizacin

Debido a que se trabaja con factores como temperatura, presin y humedad, existe una gama extensa de materiales que puede no resistir cualquiera de ellos Elegir la tecnologa de acuerdo a las caractersticas que brinden un trato ms afable al material Ejemplos: Categora del producto Instrumentos del metal, medios de cultivo, cristalera, textiles, lquidos Instrumentos del metal, aceites, polvos, ceras, cristalera, envases de cristal o metal Equipo hipodrmico, sistemas de recoleccin de sangre, instrumental plstico, productos respiratorios e intravenosos Instrumentos reutilizables de metal o de cristal

Esterilizacin Vapor Calor seco Gas Esterilizantes Qumicos

Desinfeccin / Esterilizacin
La limpieza del dispositivo antes de la desinfeccin/esterilizacin es crucial sin importar la categora del dispositivo

El entrenamiento del personal para el reprocesamiento adecuado es crucial sin importar la categora del dispositivo

Qu hacer acerca de?

Laparoscopios y artroscopios Ureteroscopios/Cistoscopios Forceps para biopsias

Crticos: Esterilizar Crticos: Esterilizar

(Nota: con OPA sensibilizacin).

Crticos: Esterilizar
(Nota: problemas de limpieza)

Qu hacer acerca de?

Broncoscopios Instrumentos de odontologa Espculos de metal Tubuladura de equipos respiratorios
Semi-crticos: DAN adecuado. Semi-crticos: Esterilizar por vapor.

Semi-crticos: Esterilizar por vapor.

Semi-crticos: Pasteurizacin o mq. lavadora-desinfectante validada.

Qu hacer si el dispositivo ha sido utilizado en un paciente infectado con un organismo patgeno?

Broncoscopio: TBC pulmonar Colonoscopa: C. difficile asociado con diarrea.
Semi-crticos: DAN adecuada Semi-crticos: DAN adecuada

Instrumentos de ciruga de cerebro: Crticos: cuarentena; rastrear el instrumental. ECJ-priones. Ciruga: pacientes con hepatitis B, C, Crticos: Esterilizacin o HIV. Termmetros: pacientes en precauciones de aislamiento por SAMR, EVR o BLEE
No crticos: Exclusivo para el paciente; reprocesar siempre luego del alta.

Referencias
Rutala, William A. Ph.D., M.P.H. Disinfection and Sterilization: Current Issues and New Technologies (APIC 2008) and An Overview of Disinfection and Sterilization in Healthcare (APIC preconference 2009), University of North Carolina (UNC) Health Care, www.disinfectionandsterilization.org. Centers for Disease Control, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC, Atlanta (GA) 2008. Durlach R, Del Castillo M. Epidemiologa y Control de Infecciones en el Hospital. 1 Ed. Buenos Aires. Ediciones De La Guadalupe, 2006. ISBN-10:987-23155-07. Acosta-Gnass SI, Andrade Stempliuk V. Manual de esterilizacin para centros de salud. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington DC, 2008 ISBN 978-92-75-32926-9.