ORGANIZAO MUNDIAL DE SAUDE

GOVERNAO DO SISTEMA DE SAUDE EM CABO VERDE

RELATRIO

CLUDIO FURTADO Julho de 2008

A promoo da sade compreende a aco individual, a aco da comunidade e a aco e o compromisso dos governos na busca de uma vida mais saudvel para todos e para cada um in: Marcos conceituais para a construo Poltica Nacional de Promoo da Sade no Brasil.

La responsabilit de la performance du systme de sant dun pays incombe en dernire analyse ay gouvernement. Ladministration gnrale- prise en charge consciencieuse et avise du bien-tre dune population- est lessence mme dun bon gouvernement. La sant des gens constitue toujours une priorit nationale : la responsabilit qui en incombe aux gouvernements est permanente. Dr. Gro Harlem Brundtland, Directeur Gnral OMS,

Abreviaes

CMS CNDS CNEPS CNS CR CS DECRP DGSS ECV EMPROFAC GEP IDRF IDSR INE INPS MS MTFS ODM OGE OMS ONG PEDRHS PIB PNUD PNLP PNS PS SIGOF SNE SNS SIS

Comisses Municipais de Sade Centro Nacional de Desenvolvimento Sanitrio Comit Nacional de tica de Pesquisa para a Sade Conselho Nacional de Sade Constituio da Repblica Centros de Sade Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza Direco Geral de Solidariedade Social Escudo Cabo-verdiano Empresa de Produtos Farmacuticos Gabinete de Estudos e Planeamento Inqurito s Despesas e Receitas das Famlias Inqurito Demogrfico e Sade Reprodutiva Instituto Nacional de Estatstica Instituto Nacional de Previdncia Social Ministrio da Sade Ministrio do Trabalho, Famlia e Solidariedade Objectivos do Desenvolvimento do Milnio Oramento Geral do Estado Organizao Mundial da Sade Organizao No-governamental Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos da Sade Produto Interno Bruto Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Programa Nacional de Luta contra a Pobreza Poltica Nacional de Sade Postos Sanitrios Sistema de Integrado e Gesto de Operaes Financeiras Sistema Nacional de Estatstica Servio/ Sistema Nacional de Sade Sistema de Informao Sanitria

USB VERDEFAM VIH-SIDA

Unidades Sanitrias de Base Associao cabo-verdiana para a proteco da famlia Vrus da Imunodeficincia Humana - Sindroma da Imunodeficincia adquirida

Quadros Quadro n 1 Evoluo dos indicadores DECRP (2001-2006) Quadro n 2 Evoluo das despesas por estrutura orgnica (2001-2007) Quadro n 3 Quadro n 4 Quadro n 5 Quadro n 6 Quadro n 7 Evoluo despesas, segundo classificao funcional (2004-07) Despesas do INPS com doenas e maternidade % Populao com acesso menos de 30 m da residncia, por municpio Necessidades Projectadas de pessoal de sade 2014 Rcio populao profissionais de sade

19 62 63 64 67 73 74

Quadro 1-A Quadro 2- B Quadro 3-C Quadro 4D

Quadros - Anexo Indicadores Socio-econmicos Indicadores de pobreza e das condies de vida em Cabo Verde Sistema de comparticipao nas despesas de sade e estatuto face pobreza

96 98 99 100 100 101 101

Problemas de sade e estatuto face pobreza Distribuio% indivduos 18 e 60 anos por estatuto de pobreza e sexo,2 ndice de massa Quadro 5-E corporal Quadro 6-F Plano de Desenvolvimento das Infra-estruturas sanitrias 2005-2010 Quadro 7-G Ratio populao/profissionais de sade

INTRODUO .................................................................................................................. 17 Sade e Desenvolvimento .................................................................................................. 20 Metodologia ...................................................................................................................... 22 Captulo 1. Viso Estratgica .............................................................................................. 24 1.1. Contexto Global .......................................................................................................... 24 1.2. Viso Estratgica a Longo Prazo .................................................................................. 25 1.2.1. Dimenso Nacional................................................................................................... 25 1.3. Estratgia Global de Desenvolvimento e a integrao da dimenso Sade ...................... 28 1.4. Concluses................................................................................................................. 34 Captulo 2. Participao e Busca de Consensos ................................................................... 35 2.1. Participao no processo de tomada de decises .......................................................... 35 2.2. Identificao dos actores e integrao de seus interesses nas polticas de sade ............. 38 2.3. Concluses................................................................................................................. 40 Captulo 3. Estado de Direito .............................................................................................. 42 3.1. Quadro legal e regulamentar em matria de sade ........................................................ 42 3.2. Implementao dos quadro legal e regulamentar ........................................................... 45 3.3. Concluses................................................................................................................. 48 Captulo 4. Transparncia no processo de tomadas de decises e na gesto ......................... 49 4.1. Transparncia no processo de tomada de decises ....................................................... 49 4.2. Transparncia na alocao dos recursos....................................................................... 52 4.3. Concluses................................................................................................................. 53 Captulo 5. Celeridade da resposta das Instituies s demandas dos utentes ....................... 54 5.1. Reaco em relao s necessidades sanitrias das populaes.................................... 54 5.2. Reaco face s necessidades sanitrias regionais e locais ........................................... 56 5.3. Concluses................................................................................................................. 58 Captulo 6. Equidade no acesso aos cuidados de sade ....................................................... 60 6.1. Igualdade no acesso aos cuidados ............................................................................... 61 6.2.Imparcialidade no financiamento dos cuidados ............................................................... 64 6.3. Disparidades no acesso e nos cuidados de sade ......................................................... 69 6.4. Concluses................................................................................................................. 71 Captulo 7. Eficcia e Eficincia do Sistema de Sade .......................................................... 73 7.1. Qualidade gerencial na gesto dos recursos humanos do sector ..................................... 73 7.2. Articulao e Disseminao de informaes .................................................................. 77 7.3. Concluses................................................................................................................. 78 Captulo 8. Nvel de assumpo de responsabilidades dos diversos intervenientes ................. 80 8.1. Os mdia e o sistema nacional de sade ...................................................................... 80 8.2.O Poder legislativo e SNS ............................................................................................. 82 8.3. O sistema judicial e o SNS ........................................................................................... 83 8.4. O controlo dos recursos afectados ao sistema ............................................................... 84 8.5. Concluses................................................................................................................. 85 Captulo 9. Sistema de Informao Sanitria ........................................................................ 86 9.1. Sistema de colecta, anlise, tratamento e difuso da informao .................................... 87 9.2. Sistema de Informao Sanitria e acompanhamento das polticas sanitrias .................. 88 9.3. Concluses................................................................................................................. 90 Captulo 10. A dimenso tica no Sistema nacional de Sade ............................................... 91 10.1. A dimenso tica na pesquisa mdica ......................................................................... 91 10.2. tica nos cuidados de sade ...................................................................................... 92 11. Linhas Conclusivas................................................................................................... 94 Bibliografia ........................................................................................................................ 97 6

Anexos ............................................................................................................................. 98

SUMRIO ANALITICO Evoluo da Situao Socio-Sanitria de Cabo Verde: Tendncias O Sistema de Sade cabo-verdiano tem, de uma certa forma, uma ancoragem nos modelos de Estado de Bem-Estar Social. Com efeito, o direito sade encontra-se constitucionalmente consagrado (artigo 70), bem como proteco social (artigo 69) e pode ser considerado como sendo universal e tendencialmente gratuito. No nosso contexto, de igual modo, a promoo da sade vista como uma investimento estratgico considerando que tem um forte impacto no desenvolvimento econmico e social do pas, bem com uma factor que influencia o grau de desigualdade entre os cidados. O Programa do Governo e a Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza consideram o investimento na promoo da sade como um eixo estratgico fundamental com um forte impacto no desenvolvimento econmico e social do pas, bem com um factor que diminui a desigualdade entre os cidados. Em Cabo Verde os indicadores de sade materna, neo-natal, infantil, a mortalidade geral, etc., apresentam melhorias crescentes colocando o pas entre os melhore situados no ranking dos pases africanos. A mortalidade geral situava-se em 2004 em 5,4 por mil. A mdia da mortalidade das crianas menores de 5 anos reduziu de 63,5 nascidos vivos no perodo 1992-1995 para 47,3 no perodo 1996-2000 e para 23,9 de 2001-2005. Em relao mortalidade infantil passou de 51,7 nados vivos para 37,6 no perodo entre 1992-1995, para 37,6 entre 1996-2000 e para 20,3 de 2001-2005, correspondente a uma reduo de mais de metade A mortalidade perinatal passou de 43,3 por mil nados vivos no perodo 1992-1995 para 38,5 no perodo 1996-2000 e para 26,8 de 2001 -2005, o que responde a uma reduo de cerca de um tero. A sua repartio entre o meio urbano e rural era, em 2005, de 27 no meio urbano e 17 no meio rural (GEP-MS, 2005). Em relao mortalidade materna, ela tem vindo a conhecer uma tendncia de diminuio desde os anos 90,em parte devida aos esforos feitos no atendimento pr-natal e durante a gestao, nos diversos centros de sade reprodutiva. De igual modo, tal melhoria deve ser imputada melhoria das condies socio-econmicas da populao. Nos ltimos anos a mortalidade materna tem oscilado entre os 20/100.000 em 2003, 36,9/100.000 em 2004 e 14,5/100.000 em 2005. Em relao ao VIH estudos actuais sobre a seroprevalncia apontam para uma taxa de 1,1%, mostrando uma reduo em relao aos primeiros dados sobre a infeco de 1987 (?) quando era de 2,8%. Embora com impacto maior sobre alguns grupos de riscos como os usurios de drogas injectveis e profissionais o do sexto. Em relao tuberculose, de acordo com as notificaes, a incidncia em 2005 foi de 47,7 por cem mil, a prevalncia de 0,63 por cem mil e a taxa de mortalidade de 2,7 por cem mil. A

evoluo anual do aparecimento de novos casos de tuberculose tem-se situado numa faixa de incidncia entre 40 e 60 por cem mil habitantes. De modo geral a mortalidade por tuberculose tem vindo a diminuir paulatinamente nos ltimos dez anos em todos os concelhos. Isto pode-se dever a um melhor desempenho das actividades de combate tuberculose apesar das limitaes e dificuldades existentes. Relativamente ao paludismo, ele considerado como sendo de baixa endemicidade, com um registo mdio anual, nos ltimos anos, de cerca de uma centena de casos entre os autctones e os importados. Contudo, o Governo tem em curso de implementao o Plano Nacional de Luta contra o Paludismo que prope a sua erradicao no horizonte do ano 2015. Em termos de distribuio geogrfica, os casos tm praticamente concentrado na ilha de Santiago. Durante o ano de 2005 foram registados 68 casos, sendo 14 importados e 54 autctones. Estes ltimos casos foram registados nos municpios da Praia, Santa Catarina e Santa Cruz, sendo 87% na cidade da Praia. 31% dos casos atinge a populao dos 15-19 anos e 55% no grupo etrio superior a 20 anos. Cabo Verde encontra-se em processo de transio epidemiolgica com as doenas no transmissveis a conhecerem um crescimento continuado, com tendncia inversa para as infectocontagiosas, ainda que persistam doenas transmissveis com nveis de morbi-mortalidade no negligenciveis. No entanto, como refere a PNS Mais situaes de doenas no transmissveis, de que no se fizeram ainda estudos epidemiolgicos, tm um peso considervel na nosologia dos hospitais, constituindo desafios a tomar em considerao. Contam-se entre elas as doenas cardiovasculares incluindo a hipertenso arterial e os acidentes vasculares cerebrais, os tumores, a insuficincia renal crnica, a diabetes, os traumatismos. (MS, PNS:8) Esta mudana de perfil epidemiolgico coloca novos desafios ao SNS, designadamente em termos de especializao dos tcnicos de sade, o aumento de valncias mdicas nas estruturas de sade, a criao de novos servios, investimento em equipamentos, tecnologias e laboratrios significando um aumento crescente com os gastos em sade. Neste momento, estima-se que os gastos com o SNS representem cerca de 9% do OGE e prope-se o seu aumento para 10%. Desta forma um dos grandes desafios que se colocam ao SNS o de sua sustentabilidade financeira num contexto de gastos crescentes, mantendo-se o principio constitucional da tendncia para a sua gratuidade, da possibilidade e, eventualmente da necessidade, do reforo da presena do sector privado no SNS, com o aumento das exigncias de qualidade que emerge, por um lado, da expanso de um espao pblico nacional forte e, por outro, do turismo. Da mesma forma, o desafio da equidade e da qualidade que se coloca quotidianamente ao SNS tem estado a ganhar uma grande centralidade. Contudo, a melhoria da capacidade gerencial de todo o sistema, condio sine qua non para a resposta a este desafio. Assim, a problemtica da eficincia e da eficcia do SNS , a um s tempo, uma questo oramental, econmica e tica, uma vez que apenas quando o SNS for eficiente poder almejar aportar ganhos significativo s populaes e, desta forma, ser mais justo. A reforma do SNS de Cabo Verde actualmente em curso de implementao ter por objectivo fazer face aos desafios entretanto identificados e a construo de um verdadeiro SNS, uma vez que, at o momento, por um lado, existe uma ntida e larga hegemonia do sector pblico e, por

outro criar um sistema de sinergia entre todos os actores intervenientes, tanto pblicos como privados. Situao de Implementao dos Princpios de Governao do Sistema Nacional de Sade A OMS definiu dez grandes princpios que, cumulativos, permitem analisar e aferir o estado do SNS de um pas, os seus avanos e potencialidades, bem com as suas fragilidades e as ameaas que potencialmente poder sofrer. O presente estudo procura, com base nas informaes documentais e das entrevistas realizadas, fazer a anlise da situao de forma to exaustiva quanto possvel, salvaguardando os limites impostos pela disponibilidade dos dados e informaes e pelo facto de se tratar de um primeiro estudo. O Sumrio Analtico pretende, em termos mais genricos, apontar os grandes elementos que caracterizam o SNS cabo-verdiano, a nvel de cada um dos princpios de governao. 1. Viso Estratgica O Governo Cabo-verdiano definiu de forma clara, tanto na no Programa do Governo como na Poltica Nacional de Sade e no Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio, uma viso prospectiva do SNS, tendo como horizonte o ano 2020 e que se consubstancia na vontade expressa de garantir a sade da populao cabo-verdiana, construindo num contexto socioeconmico favorvel, um servio nacional de sade universalmente acessvel, eficaz e equnime. Tal viso que se procurou ser compartilhada por uma franja significativa da populao, uma vez que ela foi objecto de busca de consensualizao em vrios nveis e instituies, assenta-se em trs grandes dimenses: a acessibilidade universal dos cidados e dos residentes em Cabo Verde ao SNS, a eficcia dos servios prestado e a equidade em termos de acesso. Da mesma forma, a viso retida, assume como condio de sucesso, um contexto socioeconmico favorvel que permita a mobilizao de recursos para o financiamento do SNS. Neste contexto, resulta da viso que uma abordagem sistmica e holstica foi retida, em que a sade parte integrante de uma totalidade mais abrangente: o desenvolvimento do pas. Assim, a sade, e por extenso o SNS, factor de desenvolvimento. Num pas, em processo rpido de transio demogrfica e epidemiolgica, em que doenas transmissveis coabitam com doenas no transmissveis, particularmente as crnicas, em que as mutaes sociais e econmicas, frutos da rpida urbanizao do pas e de intensos fluxos migratrios, o SNS encontra-se permanente sobre fortes tenses a que se juntam as dificuldades de financiamento num pas com uma percentagem significativa de populao pobre. Contudo, tanto a PNS quanto o Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio, este em processo de finalizao e adopo pelo governo, procurar dar concretude viso mediante a formulao de programas especficos que tm em conta, nomeadamente, a condio arquipelgica do pas

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2. Participao e Busca de Consensos As autoridades sanitrias tm, de forma progressiva e consistente, procurado se a criar espaos institucionais de participao, construo e acomodao dos interesses dos vrios intervenientes no domnio da Sade. Neste sentido, tanto do ponto de vista legal como organizacional, aces tm sido desenvolvidas no sentido de envolver todas as partes envolvidas no SNS a tomarem parte do processo decisional. A nvel legal, a criao do Conselho do Ministrio da Sade, do Conselho Consultivo do Ministrio e das Regies Sanitrias bem com as Comisses Municipais de Sade caminham no sentido de um maior envolvimento dos actores, como demonstram as composies deste rgos. A nvel organizacional todos os rgos criados esto a funcionar, ainda que tenham entrado em funes recentemente. Em termos prticos, tem-se assistido, sobretudo, nos momentos de discusso das grandes polticas de sade e que devem consubstanciar-se nos documentos orientadores, a um envolvimento mais alargado de actores provenientes das instituies governamentais e da sociedade civil, tanto a nvel central como descentralizado. Este envolvimento tem feito com que as grandes directivas de poltica meream um relativo consenso nacional, malgrado interesses e posicionamentos diversos e plurais. No se deve contudo deixar de sublinhar que esse processo de participao dos actores na tomada de decises comea a consolidar e que persistem ainda fragilidades organizacionais tanto nas instituies publicas quanto nas associaes da sociedade civil, designadamente as que representam os interesses dos utentes, de algumas categorias profissionais e mesmo das mutualidades de sade dificulta uma participao mais forte e qualitativamente significativa. 3. Estado de Direito O SNS encontra-se razoavelmente regulamentado, tendo como quadro de referncia os dispositivos constantes da CR e da Lei de Bases da Sade. Observa-se igualmente um processo de reviso de legislaes especficas que devem ajustar-se nova realidade institucional bem como a regulamentao de um conjunto de dispositivos constantes da Lei de Bases da Sade. O facto da Lei de Bases da Sade ter sido aprovada pelo Parlamento constitui uma forte garantia de sua legitimidade, envolvendo vrios actores parlamentares na sua discusso e aprovao. De igual, a auscultao de associaes representativas de actores do SNS, designadamente a Ordem dos Mdicos, a Associao dos Enfermeiros e outros agentes e profissionais da sade tem permitido que a produo legislativa neste sector responda positivamente s aspiraes dos envolvidos. Considerando a importncia que a Lei de Bases da Sade confere ao sector privado de sade, mecanismos de complementaridade entre os sectores pblico e privado de sade precisam, contudo, ser melhor definidos, e regulados, bem como um quadro claro de definio de domnios

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e reas (tanto em termos clnicos como geogrficos) de interveno e de incentivo aos investimentos privados no domnio da sade. Constata-se, de igual modo, a necessidade de uma melhor articulao com as ordens e associaes profissionais no sentido de uma melhor definio dos mecanismos de acumulao de funes nos servios pblico e privado de sade, evitando que, em determinados contextos, um ou outro saia prejudicado. 4. Transparncia O SNS tem podido beneficiar do processo de reforma do Estado e da Administrao Pblica actualmente em curso. De uma forma mais especifica, constata-se que as reformas no domnio da gesto financeira, oramental e de recursos humanos no sentido de assegurar uma maior eficincia na gesto governamental, de tornar mais eficaz as aces, de melhorar a performance global e instituir uma sistema de governao poltica, econmica e financeira baseada na transparncia no processo de tomada de decises e na utilizao dos recursos pblicos tem beneficiado grandemente a accountability do SNS. Contudo, esta transparncia na gesto tem sido essencialmente no sector pblico de sade, uma vez que no existem mecanismos legais e institucionais de acompanhamento mais sistemtico e sistmico dos operadores privados de sade. O reforo do quadro de competncia do Tribunal de Contas, da melhoria do funcionamento do Parlamento para o controlo das actividades governativas e o aperfeioamento dos servios de inspeco das finanas constituem passos dados no domnio da transparncia da gesto geral da Administrao Pblica e do SNS em particular. No entanto, existe uma necessidade do reforo dos mecanismos de controlo da gesto nos diversos nveis do sistema e a todos os actores envolvidos. De uma forma particular, parece ser fundamental que a Inspeco-geral da Sade entre em funcionamento, para, a par de outras instituies, acompanhar todas as actividades no domnio da sade. Neste mesmo quadro, devese colocar a necessidade do reforo dos servios centrais do Ministrio da Sade em termos de recursos humanos para, nomeadamente, os sectores da inspeco e da gesto administrativa e financeira. 5. Reaco do SNS s Demandas dos Utentes O SNS consegue dar cobertura nacional em termos de cuidados primrios de sade. A rede de cobertura geogrfica dos servios de cuidados primrios abrangente. A nvel dos cuidados diferenciados de sade nota-se um esforo significativo tanto a nvel da construo das infraestruturas de sade e dos equipamentos laboratoriais como dos recursos humanos nas mais diversas especialidades mdicas, de enfermagem e demais tcnicos de sade. Os Hospitais Regionais e Centrais inscrevem-se neste quadro. Quando, a nvel nacional, no existem recursos capazes de dar resposta s necessidades dos utentes, o SNS tem feito recurso s evacuaes, essencialmente para Portugal. De igual modo, o sistema est dotado de mecanismos de seguimento e alerta rpidos que monitorizam a situao em termos de sade pblica e podem com uma certa rapidez responder a situaes sanitrias emergentes.

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 verdade, contudo, que algumas condicionantes e constrangimentos existem. Desde logo, deve-se apontar a problemtica do financiamento do sistema e a disperso territorial decorrente de um pas-arquiplago, bem como as fragilidades em termos de articulao das informaes sanitrias para, em tempo til, poder permitir a tomada de deciso. Com efeito, a centralizao do processo de tratamento e anlise de dados nos servios centrais do Ministrio da Sade no permite que as estruturas regionais e municipais, designadamente as Delegacias de Sade, possam atempadamente reagir s necessidades sanitrias. De igual modo, a fragilidade das Delegacias de Sade em termos recursos humanos constitui um constrangimento satisfao das necessidades sanitrias e no sanitrias das populaes 6. Equidade e Abertura Constitucionalmente o acesso sade um direito de todos os cidados e compete ao Estado assegurar que tal principio se concretize. Em termos de cuidados primrios da sade, a populao cabo-verdiana encontra-se, globalmente, bem servida por uma vasta rede de infraestruturas e servios de sade desde as Unidades Sanitrias de Base, passando pelos Postos Sanitrias, Centros de Sade e Hospitais. Mais ainda, a oferta por parte de privados de servios de sade e de disponibilizao dos medicamentos refora a rede de prestao de servios. O SNS garante o acesso de todos aos cuidados de sade, independentemente da condio socio-econmica, do sexo ou do local de residncia. verdade que os utentes devem comparticipar nos custos de sade, mas os que so pobres e vulnerveis tm atendimento gratuito ou ento beneficiam de algum tipo de cobertura social, ainda que de forma pontual. Para facilitar o acesso medicamentoso, particularmente s populaes pobres, o SNS tem vindo a contar nos ltimos anos com a parceria do Programa Nacional de Luta contra a Pobreza que tem injectado no sistema cerca de 100.000 contos para compra de medicamentos. verdade, contudo, que ainda persistem, por vezes, nas farmcias pblicas problemas de ruptura de stock. No que diz respeito aos cuidados diferenciados, algumas dificuldades de acesso se colocam para as categorias populacionais mais pobres e as que residem em comunidades afastadas dos servios de sade, particularmente os centros de referncia. Alis, os indicadores de sade mostram que o encravamento de comunidades associado sua localizao relativamente longa dos centros hospitalares tendem a fazer agravar as condies de sade. Em termos de relaes de gnero no existe uma relao de causalidade directa entre os sexos e o acesso, a no ser quando se agregar outras variveis, designadamente a pobreza, ou melhor as condies socio-econmicas. Com efeito, no obstante a boa cobertura nacional do Servio de Sade Sexual e Reprodutiva e dos servios primrios de sade, so as mulheres pobres, em regra chefes de famlia, que tm maiores dificuldades de acesso aos servios de sade. No entanto, globalmente constata-se uma busca progressiva por parte do SNS de responder de forma adequada as solicitaes dos utentes, diminuindo progressivamente as disparidades de acesso que resultam de uma ainda inadequada estruturao do sector, dos constrangimentos financeiros, tcnicos e de recursos humanos, bem como do aumento da exigncia e dos novos desafios sanitrios.

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7. Eficcia e Eficincia Globalmente, o SNS tem vindo a melhorar a sua eficincia, quando se analisam os resultados obtidos e os custos investidos. O alargamento dos servios de sade e do nmero anualmente crescente de usurios atendidos seja em actividades de preveno seja de tratamento mostram que o SNS tem vindo a dar respostas s demandas da sociedade. A transio demogrfica e epidemiolgica vivida pelo pas tem feito, contudo, que novas necessidades apaream e novas exigncias constituindo uma fonte de presso sobre o SNS, particularmente em relao ao seu financiamento e sua sustentabilidade a mdio e longo prazo. Neste momento, cerca de 10% do Oramento Geral do Estado destina-se Sade e estima-se que se torna necessrio que venha a aumentar nos prximos anos para dar resposta aos desafios colocados pela PNS. No sector pblico, tendo em conta os custos crescentes, medidas tm sido adoptadas no sentido de uma maior conteno e utilizao rigorosa das disponibilidades oramentais que, passa designadamente por mecanismos de gesto mais eficazes das aquisies de suprimentos para os servios de sade, bem como pela introduo de novas valncias mdicas, diminuindo, neste sentido, os custos designadamente com as evacuaes. No entanto, ainda persistem alguns pontos de estrangulamento e de ineficincia e que se prendem, nomeadamente, com a organizao dos servios e sua implicao na utilizao dos recursos humanos, a forte prevalncia de utilizao das urgncias para casos de consulta normal, dfice na comunicao organizacional, etc. De igual modo, a nvel dos recursos humanos constata-se ainda a inexistncia de uma sistema de gesto integrada, carreiras com pontos de bloqueio, dfice de pessoal tcnico em determinas reas, estruturas e servios, articulao deficiente para a definio de estratgias de formao de recursos humanos para a sade entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, etc. 8. Responsabilidade O SNS possui mecanismos claros e funcionais de seguimento e monitorizao das responsabilidades dos vrios actores intervenientes no SNS. Mecanismos internos de responsabilizao associados a estruturas externas asseguram a superviso da aplicao das normas e regulamentos financeiros e administrativos do sistema. verdade que grande parte dos mecanismos actualmente existentes destina-se a supervisionar o sector pblico que, neste momento, largamente hegemnico. Contudo, a abertura do sector de sade actividade privada impe a necessidade de definir, afinar e implementar mecanismos de superviso e controlo da actividade privada de sade. Nos ltimos anos, assiste-se a uma esforo significativo de normatizao e institucionalizao dos mecanismos de seguimento do SNS, buscando assegurar a introduo de boas prticas no sistema. A implementao de rgos a nvel central, regional e local de definio, seguimento e avaliao das polticas pblicas denota a preocupao com a responsabilizao dos diversos stakeholders do sistema.

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Deve-se, no entanto, sublinhar que as instituies de superviso, controlo e fiscalizao carecem de um reforo de sua capacidade organizacional designadamente em termos de recursos humanos. Neste contexto, o aprofundamento do quadro normativo de superviso, a separao das competncias dos diversos intervenientes, o reforo da capacidade institucional constituem desafios a enfrentar. 9. Inteligncia e Informao No domnio da informao sanitria, pode-se dizer que se tem vindo a registar uma melhoria substancial no sistema de produo de estudos e estatsticas de sade e o aumento da sua importncia na formulao de polticas de sade. De referir que tais estudos e estatsticas tm sido maioritariamente produzidos pelo Ministrio da Sade, assistindo-se contudo a um interesse crescente de instituies universitrias de sade nacionais e estrangeiras bem como de investigadores individuais no estudo da situao sanitria do pas. Constata-se, contudo, que o SIS padece ainda de um conjunto de constrangimentos que vo da forte centralizao do processo de tratamento e anlise dos dados at a insuficincia de recursos humanos no sector da produo de estudos e produo de estatsticas, com particular relevo nas Delegacias de Sade. No que se refere difuso e disponibilizao de informaes, constata-se que existem mecanismos bastante eficazes nomeadamente a publicao impressa de estudos, relatrios e boletins de estatsticas, bem como o alojamento de todos os documentos em web sites do Governo, do Ministrio da Sade e do Instituto Nacional de Estatstica. Interessa sublinhar que todo o processo de reforma do SNS actualmente em curso tem tido como fonte de fundamentao e legitimao estudos e estatsticas produzidas. Com efeito, seja a PNS, seja o quadro legal e normativo produzido ou a Poltica nacional de Desenvolvimento Sanitrio em fase de concluso baseiam-se em estudos, diagnsticos e estatsticas produzidas. Novos estudos esto em curso e que devem dar inputs para definio de novas polticas sectoriais, designadamente o estudo sobre doenas no-transmissveis. Existem ainda informaes sanitrias produzidas a nvel de alguns servios especficos. Assim, informaes financeiras e sobre os recursos humanos so produzidos pela Direco Geral dos Recursos Humanos e Administrao e as relativas gesto dos medicamentos pela Direco Geral da Farmcia. 10. tica O SNS dispe de um Comit Nacional de tica em Pesquisas de Sade (CNEPS) cujo parecer vinculativo para o arranque das actividades de investigao. Criado recentemente, o CNEPS apreciou j quase uma dezena de projectos de investigao no domnio da sade. Ademais, as estruturas de sade, particularmente os Hospitais Centrais, atravs de sua Direces Clnicas, tm vindo a acompanhar as prticas dos agentes de sade, visando assegurar o respeito pela autnoma, a justia e o atendimento adequado dos utentes. Alm do

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mais, a Direco Geral da Sade dispe de equipas de superviso que, periodicamente, visam as estruturas de sade no sentido de avaliar o cumprimento das boas prticas no atendimento aos utentes. De referir ainda que a Ordem dos Mdicos dispe de uma seco encarregue de acompanhar todas as questes que se prendem com a dimenso tica e deontolgica da profisso, dando seguimento aos casos apresentados pelos utentes.

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INTRODUO A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera o desenvolvimento dos sistemas de sade como crucial. Com efeito, o conhecimento da governao do sistema de sade permite definir polticas de sade mais adequadas e melhor articuladas com as polticas globais do pas, uma vez que a prpria concepo do sistema de sade vai para alm da prestao dos servios de sade colectivos e individuais para englobar outros aspectos relativos poltica pblica com incidncia na sade das populaes. Assim, o presente estudo tem por objectivo conhecer os contornos do sistema de sade em Cabo Verde no sentido de ajudar na compreenso dos seus objectivos, procurar compreender a sua performance e fornecer informaes aos planificadores, decisores e parceiros do pas na elaborao de polticas que devem de forma clara responder aos principais problemas do SNS (Servio Nacional de Sade) incidir sobre as funes-chaves do sistema. Este estudo surge da iniciativa do Escritrio Regional Africa da OMS e pretende ser um instrumento importante tanto para o Governo de Cabo Verde como para a prpria OMS no sentido de poder apoiar na definio das reas e domnios prioritrios de cooperao e interveno. Os sistemas de sade, quaisquer que eles sejam e, independentemente de pases ou sociedades, tm como objectivo principal melhorar o estado de sade da populao devendo, para o efeito, colocar disposio dos cidados servios adequados. Neste sentido, a prestao de servios de responsabilidade dos sistemas de sade, resultando de uma articulao optimal entre os recursos financeiros, humanos, materiais e medicamentos, deve almejar ser eficiente, eficaz e efectivo. Globalmente, as sociedades contemporneas investem na promoo da sade como um investimento social estratgico, uma vez que o estado da sade da populao de um pas tem forte impacto no desenvolvimento, influencia o grau de desigualdade econmica e social entre os cidados. Neste sentido, o acento tnico das polticas de sade e dos sistemas de sade tende a estar colocado na sade e no no tratamento da doena. Em pases como Cabo Verde, o desafio da qualidade da prestao de servios de sade, por parte do sistema nacional de sade, condio necessria para que os objectivos de desenvolvimento do milnio possam ser realizados. Contudo, resulta praticamente como um consenso que as limitaes oramentais da maior parte dos estados em desenvolvimento aliadas a uma reduzida capacidade de gesto a todos os nveis do sistema de sade, constituem os grandes constrangimentos. O conceito de sistema de sade intrinsecamente sistmico no sentido que um conceito sinttico reagrupando todos os actores envolvidos na prestao dos servios de sade, sejam eles do sector pblico, privado, da sociedade civil, incluindo, de forma central, os utentes. Neste quadro, os servios prestados incluem os cuidados, incluindo a preveno, o diagnstico, o tratamento ou a reabilitao, e outras dimenses e componentes, no necessariamente destinados aos utentes (entendidos aqui como pacientes), como sejam a educao para a sade, a legisferao, a formao, a gesto, o saneamento, etc.

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Embora o servio pblico de sade tenha um papel central no quadro do sistema de sade caboverdiano, como o dispe a Constituio da Repblica (CR), designadamente atravs dos artigos 7, 69 e 70, cada vez mais o sector privado tem vindo a desempenhar um papel crescente na prestao de cuidados de sade, ainda que, at o momento, essencialmente, nos centros urbanos. Alis, a CR, no seu artigo 70, alnea d) estipula que o Estado deve Incentivar e apoiar a iniciativa privada na prestao de cuidados de sade preventiva, curativa e de reabilitao. Com efeito, tendo em conta os limites intrnsecos ao servio pblico de sade e considerando os objectivos consignados tanto nas Bases Gerais do Sistema de Sade quanto na Poltica Nacional de Sade, revela-se de todo importante o incentivo possibilidade de ofertas de cuidados de sades pelo sector privado, na perspectiva de alargar a prestao dos cuidados de sade, melhorando a qualidade e a performance global sistema. Cabo Verde tem feito avanos significativos no domnio do desenvolvimento humano nas ltimas dcadas graas, em grande medida, a uma srie de polticas inovadoras, bem como melhoria em termos de equidade e de igualdade de oportunidades no acesso ao SNS, ainda que persistam disfunes que explicam, alis, a reforma em curso no sector. Em Cabo Verde so notrios e significativos os avanos registados no sector da sade, desde a independncia, apresentando dos melhores indicadores da Africa sub-sahariana. Estudos mostram que Cabo Verde se encontra numa fase de transio demogrfica e epidemiolgica coabitando, neste ltimo domnio, doenas transmissveis com um conjunto crescente de doenas no transmissveis (cf. Poltica Nacional de Sade). De igual modo, assiste-se a um aumento progressivo de despesas com os custos de sade, decorrentes do alargamento do nmero de infra-estruturas de sade, do tipo de servios oferecidos e da mudana progressiva do perfil de doenas com incidncia em termos de necessidades de equipamentos e tecnologias para apoio ao diagnstico e tratamento, bem como para medicao. Assim, os principais problemas relacionados com o sistema de sade parecem estar relacionados com a forte incidncia da pobreza com implicaes nos cuidados primrios de sade, bem como o financiamento do sistema. A anlise do sistema de sade cabo-verdiano mostra igualmente que, neste momento, ela se encontra em processo de reforma, decorrente em grande parte da constatao dos problemas atravs referenciados. Neste mbito, emergem como prioridades da reforma: z) o reforo dos centros de sade, com prioridades para as zonas rurais e peri-urbanas; b)reforo dos hospitais de referncia; c) aumento da capacitao dos recursos humanos; d) reforo da capacidade de planeamento, organizao, gesto e avaliao; e) reforo dos programas prioritrios; e f) reforo da participao da comunidade. A anlise da governao do sistema de sade assume a perspectiva segundo a qual a governao no diz respeito unicamente aos governos. Tal como definido pelo PNUD, a governao concebida como exerccio da autoridade poltica, econmica e administrativa na gesto dos assuntos de um pas e a todos os nveis. A governao cobre todos os mecanismos, processos e instituies complexas por intermdio dos quais os cidados e os grupos asseguram a defesa de seus interesses, tentam amainar as suas divergncias, exercem seus direitos e assumem as suas obrigaes perante a lei (OMS, Cadre pour lvaluation de la

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gouvernance des systmes de sant dans les pays en dveloppement: Passeport pour une bonne gouvernance)

No domnio da especifico da sade, o conceito da governao pode igualmente nos remeter aos conceitos de stewardship, ou administrao geral dos sistemas de sade, designando o conjunto de funes assumidas pelos poderes pblicos tendo em vista atingir os objectivos nacionais de sade. Por sua vez, a OMS, no Relatrio Mundial 2000, define um sistema de sade com sendo aquele que inclut toutes les activits dons le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la sant ( OMS, 2000: 5). A operacionalizao da anlise da governao do sistema de sade deve considerar que os objectivos ltimos do servio nacional de sade, que visam a melhoria do estado global da sade da populao, recobrem, de entre outras, dimenses como a equidade, a cobertura, o acesso, a qualidade e os direitos dos pacientes. Do mesmo modo, permitem apreender os papis e as responsabilidades dos sectores, pblico, privado e de solidariedade social, bem como da sociedade civil, na prestao e financiamento dos cuidados de sade O Relatrio Mundial da Sade 2000 identificou os seguintes objectivos da reforma do sector de sade e que devem orientar as discusses acerca dos propsitos desta reforma e da medida de seus resultados. Neste contexto, tais objectivos so os seguintes: a) Eficincia, referindo-se relao entre os resultados obtidos e os recursos empregados. No que diz respeito eficincia do sistema de sade, deve-se ter presente que ela no apenas uma questo oramental ou mesmo econmica. Com efeito, um Sistema Nacional de Sade no eficiente tem custos sociais elevados e irreversveis e no contribui para ganhos em sade, no podendo, igualmente, ser justo; b) Qualidade, compreendida como um conjunto de actividades planeadas, baseado na definio de metas explicitas e na avaliao de desempenho, abrangendo todos os nveis e cuidados, tendo como objectivo a melhoria continua da qualidade dos servios ( Recomendao n 17 do Conselho de Ministros do Conselho da Europa); c) Equidade, entendida como ausncia de diferenas evitveis ou remediveis entre grupos de pessoas, sendo definidas segundo critrios sociais, econmicos, demogrficos ou geogrficos. Relativamente sade, a ausncia de equidade ultrapassa as simples desigualdades relacionadas com as determinantes da sade, o acesso aos recursos necessrios para melhorar a sade ou conserv-la ou aos resultados em matria de sade. Ela resulta tambm da impossibilidade de evitar ou ultrapassar as injustias ou no respeito dos direitos humanos; d) Responsabilizao do cliente, principais responsveis pela sua prpria sade, juzes dos servios por ele recebido, controla a qualidade e os custos e participa no pagamento dos servios prestados; e) Sustentabilidade, est relacionada com a perspectiva da necessria continuidade dos aspectos econmicos, sociais, culturais e ambientais da sociedade humana em geral e que, no contexto, da sade, remete para a necessidade de edificao de um sistema que seja economicamente vivel, mas que no relegue para plano marginal a exigncia 19

de ser socialmente justo e culturalmente aceite, alm de ser ecologicamente correcto. Em Cabo Verde a reforma do Sistema Nacional de Sade, em curso de implementao, ainda que no de forma explicita, assume como objectivos os definidos pela OMS. Sade e Desenvolvimento O acesso de pessoas pobres, vulnerveis e desfavorecidas aos cuidados de sade mais difcil, ainda que sejam a elas a, de forma mais frequente, adoecer e a morrer mais jovens. Estas injustias ficam mais agravadas quando se vive mais tempo, com o aumento da esperana de vida, num mundo dominado pela opulncia e o conhecimento. Neste mbito, a sade deve ser colocada no centro da luta contra a pobreza e nas realizaes do Objectivo do Desenvolvimento do Milnio. Os sistemas de sade frgeis e desiguais, designadamente quando so confrontados com uma penria de recursos humanos ou quando esto desprovidos de meios de financiamento durveis, representam um obstculo significativo ao alargamento dos programas de luta contra doenas necessrias para atingir os grupos alvo previstos nos ODM: reduzir a mortalidade materna e infantil, combater o VIH/SIDA, a tuberculose e o paludismo e tornar os medicamentos essenciais disponveis e acessveis nos pases em desenvolvimento. Por isso, consensual hoje em dia que os governos e os pases devem colocar a sade no centro de todas as polticas, designadamente as econmicas e de desenvolvimento. No mesmo sentido, vai a necessidade de se promover iniciativas sociais, polticas e econmicas que, integradas no sistema de sade, podem contribuir para melhorar a qualidade do servio prestado. Em Cabo Verde a forte incidncia da pobreza e o desemprego tendem a fazer com que uma parcela significativa da populao seja vulnervel, tanto do ponto de vista da doena como de acesso aos cuidados de sade sejam eles primrios ou diferenciados, embora a CR e demais documentos de poltica assegurarem o acesso universal aos cuidados de sade a todos. Com efeito, de acordo com os dados do Inqurito Despesas e Receitas Familiares (IDRF 2001/2002) e o estudo sobre o perfil de pobreza dele decorrente, 172.727 pessoas, ou seja 37%, viviam abaixo do limiar da pobreza. Destes, 93.000 so muito pobres, representando 53% do total dos pobres ou 20% da populao do pas. Tendo em considerao que grande parte deste grupo vive na zona rural 51% da populao rural pobre e apenas 25%, na zona urbana o , uma poltica concertada, global e descentralizada fundamental de forma a permitir uma cobertura integral aos grupos vulnerveis. A evoluo dos indicadores econmicos, particularmente o crescimento contnuo e robusto do PIB que em 2006 ter atingido cerca de 10,9% indiciam, pelo menos em termos absolutos, a melhoria das condies de vida e a reduo da pobreza absoluta. Em termos das condicionantes da sade, os dados do IDRF mostram que, apenas 11 de cada 100 agregados pobres esto ligados rede de gua potvel e 41% dos agregados familiares no pobres tm essa facilidade. Contudo, a situao tende a melhorar de forma progressiva. No que diz respeito ao aprovisionamento em gua potvel constata-se que a percentagem da populao com acesso passou de 32.7% em 2001 para 39.4% em 2006.

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Esta situao pesa pela negativa em termos de obteno da casa de banho e retrete, dado que a gua fundamental para manter a funcionalidade destas situaes. Assim, apenas 45% dos 95.257 agregados familiares tm casa de banho e retrete, sem esquecer que essas infraestruturas so, em regra, privilgio dos agregados no pobres Cerca de 88% dos agregados familiares no pobres possui casa de banho e retrete e apenas 58% dos agregados pobres o possui. Da mesma forma, sobressai da anlise dos dados do IDRF que a grande maioria, cerca de 75,5%, dos agregados familiares cabo-verdianos do destino imprprio s guas residuais. Esta questo tambm constitui um privilgio das famlias no pobres, dado que 95% dos agregados familiares pobres atiram as guas residuais em redor da casa ou na natureza na vizinhana do lar. Esta questo parece ser uma situao agravante ao nvel nacional, visto que tambm 67% dos agregados no pobres, do destino imprprio s guas residuais. (INE, Perfil de Pobreza & Estratgia Nacional e Programa de Segurana Alimentar Durvel numa Perspectiva de Luta contra Pobreza para o perodo de 2003/2007) De uma forma global, os indicadores sociais do pas tiveram uma evoluo significativa, incluindo o sector de sade. Com efeito, tanto a mortalidade materna como a mortalidade infantil conheceram uma queda entre o ano de referncia da Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza (2004) e 2006.
Quadro n 1: Evoluo dos indicadores do DECRP (2001-2006)
Eixos Estratgicos Indicadores do DECRP Situao em 2001 32.7 11.5 21. 36.9 6.514 9.373 Valores de referncia (2004) Situao em 2006 39.4(**) 30.4(**) 20.2 (***) (2005) 14.5(***) (2005) 7.514 9.442

% Agregados familiares com acesso rede de gua potvel % Agregados com acesso rede de esgoto Taxa de mortalidade infantil (por mil) Taxa de mortalidade materna (por 100 mil) Beneficirios PSM Beneficirios PSS

Notas : (*)ISE2006; (**)QUIBB2006; (***)OMD2007 (Provisrio) Fonte: DGP. Cadre de dpenses moyen terme (2008-2010), Agosto 2007

A educao constitui um importante factor determinante da sade. Pode-se, pois, dizer que existe uma correlao positiva entre os indicadores de educao e sade, significando que o aumento da escolarizao tende a significar a melhoria da sade da populao. Com efeito, a escolarizao facilita, de um lado, o acesso informao e, de outro, a prticas comportamentais favorveis a uma vida sadia. Em Cabo Verde a educao tem ido uma evoluo positiva e constante em todos os seus subsistemas. Estatsticas mostram que no ano lectivo 2004/2005 a taxa lquida de escolarizao bsica foi de 96,5%, tendo sido de58,5% no ensino secundrio e com uma populao estudantil no ensino superior no pas que ultrapassa os 6.000 estudantes. A de analfabetismo est estimada em 19%. A par da sade, a educao o sector governamental ao qual a maior fatia do Oramento do Estado est alocado sendo que em 2006 o Oramento de Estado para as despesas da

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Educao atingiu cerca de 22%, dos quais 42,5% para o Ensino Bsico, incluindo o Pr-escolar, e 33,6% para o Ensino Secundrio. De igual modo, no contexto da transio demogrfica e epidemiolgica por que Cabo Verde passa, aliada a uma multiplicidade de factores de vulnerabilidade alguns grupos e categorias sociais so particularmente tocados. So casos das pessoas da terceira idade, invlidos e doentes provenientes de grupos sociais desfavorecidos Com efeito, os idosos, uma categoria altamente dependente, representam cerca de 6% da populao pobre. Considerando que a proporo da populao idosa (com 65 anos e mais) continua a crescer, em virtude da reduo associada da fecundidade e da mortalidade (passando de 5.8% a 6.3% entre 1990 e 2000), isso poder, a mdio ou longo prazo, resultar no envelhecimento da populao, com todos os efeitos sociais que isso implicaria nomeadamente, uma maior dependncia das pessoas idosas sobre a populao activa e uma maior presso sobre os servios sociais bsicos, incluindo os sistemas de segurana social. O aumento da esperana de vida, resultante da baixa da mortalidade nos diferentes nveis ir traduzir-se no aumento da populao em situao de velhice, aumentando o contingente dos que, vivendo em situao de pobreza, no podero assegurar por si ss a sua proteco Metodologia Para a realizao do estudo, a OMS elaborou um guio contendo o quadro de anlise da governao do sistema de sade a partir de 10 princpios fundamentais: (i) A viso estratgica; (ii) A participao e a busca de consensos; (iii) O estado de direito; (iv) A transparncia; (v) A reactividade; (vi) A equidade e a abertura; (vii) A eficcia e a eficincia; (viii)A responsabilidade; (ix) A inteligncia e a informao; (x) E a tica. Para cada um dos princpios, existe um conjunto de domnios e nveis de avaliao que, reunidos e analisados de forma dinmica, permitem compreendem os contornos principais da governao do sistema de sade em Cabo Verde, como se pode constatar do Guio metodolgico em anexo. Essencialmente, o processo de realizao do estudo comportou as seguintes etapas: 1. Recolha dos principais documentos legislativos, de poltica e de organizao do sistema de sade cabo-verdiana; 2. Anlise da documentao relativa ao quadro de despesas com o servio nacional de sade (SNS), o sistema e a abrangncia da cobertura do SNS; 3. Realizao de entrevistas com os principais responsveis polticos e dos departamentos do Ministrio da Sade 4. Realizao de entrevistas com representantes de actores envolvidos com o sistema de sade, nomeadamente a Ordem dos Mdicos, o INPS, ONG e outras organizaes da sociedade civil

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5. Anlise dos dados e das informaes recolhidas 6. Produo do relatrio A realizao das entrevistas teve por base o guio elaborado pela OMS para estudos dos sistemas de sade e que se encontra em anexo ao presente relatrio. A grande dificuldade encontrada na realizao do estudo residiu no facto dos responsveis dos departamentos centrais do Ministrio da Sade estarem sobrecarregados com compromissos anteriormente assumidos o que dificultou encontrar espaos nas suas agendas para a realizao da entrevista. Decorreu desta situao que as entrevistas somente puderam ser realizadas no momento em que se deveria estar na anlise das informaes e na redaco da verso preliminar do relatrio e na deteco das lacunas em termos de dados. De igual modo, a programao inicialmente elaborada teve que ser reequacionada com implicao na entrega da primeira verso do documento. De referir que o presente estudo ser submetido s entidades entrevistadas e aos responsveis do Ministrio da Sade para sua apreciao e validao.

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Captulo 1. Viso Estratgica 1.1. Contexto Global O sector da sade, a par da educao, tem tido uma grande centralidade nas polticas pblicas de desenvolvimento dos sucessivos governos cabo-verdianos desde a independncia. Com efeito, os investimentos crescentes dispensados sade, representando depois da educao, o que maior peso tem no Oramento de funcionamento do Estado nas ltimas dcadas, denotam a sua importncia. A importncia dada construo de infra-estruturas de sade em todas as ilhas e concelhos do pas, a par de investimentos em equipamentos, medicamentos, bem assim na formao de recursos humanos tem permitido que os indicadores de sade venham conhecendo melhorias significativas, colocando Cabo Verde como apresentando dos melhores quadros sanitrios do continente africando, contribuindo decisivamente para o seu posicionamento no ranking do desenvolvimento humano. A articulao da sade e da educao como pilares do desenvolvimento do pas constitui uma preocupao poltica, uma vez que a qualificao dos recursos humanos considerado, pelo Governo, como elemento estratgico de desenvolvimento do pas. Na verdade, na ausncia de recursos naturais, o investimento no capital humano, como o refere as Grandes Opes do Plano, aparece como o diferencial de competitividade da economia cabo-verdiana no quadro de uma economia globalizada. O reforo da centralidade da sade nas polticas pblicas pode ser assinalado com o facto de o Governo propor para a Legislatura 2006-2011, Um Cabo Verde com: i) Aprofundamento permanente da coeso nacional em prol de menos pobreza, mais solidariedade e mais igualdade de oportunidades; ii) Melhoria da qualidade de vida dos cabo-verdianos com menos desemprego, mais e melhor qualidade ambiental, satisfao crescente das necessidades bsicas (habitao, acesso gua potvel, energia, sade e educao), melhoria ascendente dos indicadores de desenvolvimento humano, melhor organizao e coeso territorial (PG, 2006: 2) No domnio especfico da sade, o Programa do Governo aponta como objectivos a elaborao de uma Poltica Nacional de Sade que tenha por base: a Universalidade do acesso aos servios em todos os nveis de assistncia sanitria; a Solidariedade de todos na garantia do direito sade e na contribuio para o financiamento dos cuidados de sade; a Defesa da equidade na distribuio dos recursos e na utilizao dos servios; a Salvaguarda da dignidade humana e a preservao da integridade fsica e moral dos utentes e prestadores; a Salvaguarda da tica e deontologia profissionais na prestao de servios (2006:46). Para a sua concretizao, trs eixos estratgicos foram identificados pelo Governo; a) Servio Nacional de Sade moderno e sustentvel; b) Mais e melhores servios de sade; c) Desenvolvimento de Recursos Humanos.

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1.2. Viso Estratgica a Longo Prazo 1.2.1. Dimenso Nacional Cabo Verde tem vindo a conhecer um crescimento econmico constante e considerado robusto, sobretudo quando comparado com os pases da sub-regio africana. Na verdade, entre 2001 e 2006, a taxa mdia de crescimento da economia em termos reais foi de 5,6%, com uma taxa de inflao baixa, com estabilidade cambial e acentuada reduo da dvida pblica. Conseguiu-se, neste perodo, reequilibrar os desequilbrios macroeconmicos registados em 2000. Em 2004 e 2005, a taxa de crescimento do PIB foi de 4,4% e 5,8% respectivamente. Estimativas apontam para o facto do PIB em 2006 ter crescido volta de 10,7% No mesmo perodo, o crescimento mdio do PIB per capita foi de 3,7%, que parece evidenciar o aumento do poder de compra do cabo-verdiano. Estima-se que o PIB per capita tenha atingido os USD $ 2192. A taxa de inflao esteve sob controlo em 2005, no tendo superado 1%. Em 2006, apesar das consequncias internas do choque petrolfero que conduziu ao aumento de preos e com uma elevao da taxa de inflao para cerca de 4,2%, a taxa de crescimento da economia estimada em 6%, o que denota uma boa performance dos indicadores macroeconmicos. Para 2007, o governo e o Banco de Cabo Verde projectam um crescimento de 6 a 7% e uma inflao controlada de cerca de 4%. No que se refere s finanas pblicas, conseguiu-se manter controlado o dfice oramental a uma taxa mdia de 3,3% entre 2001 e 2005. Nos ltimos anos tem vindo a aumentar de forma progressiva e permanente os investimentos privados externos, particularmente no sector dos servios, nomeadamente hotelaria e turismo, transformando-se no sector mais dinmico da economia cabo-verdiana. Estima-se que o comportamento do investimento directo estrangeiro tem vindo a melhorar e sua realizao registada na balana de pagamentos traduziu-se em 2006, numa taxa de crescimento de 70%. Em termos de desenvolvimento humano, os relatrios mundiais do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) tm mostrado uma boa prestao do pas. De facto, o indicador de desenvolvimento humano (IDH) passou de 0,717 em 2002 para 0,721 em 2003 e 0,722 em 2004 e 0,736 em 2005 Da mesma forma, o indicador de Pobreza Humana (IPH) aponta tambm uma evoluo positiva, tendo passado de19,7 % em 2002 para 18,7 % em 2003 e 2004 e de 15,85 em 2005. No obstante esses avanos e do pas ter sido integrado ao grupo de pases de rendimento mdio, Cabo Verde continua sendo dos mais vulnerveis do mundo, com uma forte dependncia em relao Ajuda ao Desenvolvimento e as remessas dos emigrantes, ainda que estejam a diminuir o seu peso relativo em proveito dos investimentos privados directos. Da mesma forma, e no quadro de uma economia-mundo interdependente e globalizada, o pas apresenta-se ainda por demais exposto aos choques externos. Como referido anteriormente, a estrutura sectorial do PIB mostra uma forte dinmica do sector tercirio que, nos ltimos anos, tem conhecido um crescimento robusto, representando cerca de

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75% do PIB. Em contrapartida o sector primeiro tem estagnado volta dos 8,5% e o sector secundrio em 16%. O crescimento econmico constante dos ltimos anos e com perspectivas de consolidar e aumentar no tem, contudo, tido, um impacto equitativo. De facto, a taxa do desemprego tem estado a um nvel elevado, tendo situado em 17,4% em 2000 e 24,4% em 2005 para cair para cerca de 18% em 2006. Da mesma forma, a incidncia da pobreza, de acordo com os dados do Inqurito s Despesas e Receitas das Famlias (IDRF), elevada. Com efeito, cerca de 36% da populao do pas pobre e 20% muito pobre. A nvel nacional, os grandes indicadores sociais mostram uma melhoria crescente das condies de vida, tendo-se melhorado o acesso aos servios sociais de base, como a educao, a sade, a gua e o saneamento e a proteco social. O direito sade encontra-se constitucionalmente consagrado em Cabo Verde. Com efeito, a CR de 1992 consagra j no captulo referente aos princpios fundamentais, designadamente na alnea e) do artigo 7, dispondo que compete ao Estado Promover o bem-estar e a qualidade de vida do povo cabo-verdiano, designadamente dos mais carenciados, e remover progressivamente os obstculos de natureza econmica, social, cultural e poltica que impedem a real igualdade de oportunidades entre os cidados, especialmente os factores de discriminao da mulher na famlia e na sociedade. Alis, a CR dispe expressamente a universidade do acesso sade, afirmando que Todos tm direito sade e o dever de a defender e promover, independentemente da sua condio econmica (artigo 70, n1)

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Caixa 1. PARTE I PRINCIPIOS FUNDAMENTAIS Alnea e) do artigo 7 Promover o bem-estar e a qualidade de vida do povo cabo-verdiano, designadamente dos mais carenciados, e remover progressivamente os obstculos de natureza econmica, social, cultural e poltica que impedem a real igualdade de oportunidades entre os cidados, especialmente os factores de discriminao da mulher na famlia e na sociedade. Titulo III Direitos e Deveres Econmicos, Sociais e Culturais Artigo 69 (Segurana Social) 1. Todos tm direito segurana social para sua proteco no desemprego, doena, invalidez, velhice, orfandade, viuvez e em todas as situaes de falta ou diminuio de meios de subsistncia ou de capacidade para o trabalho. 2. Incumbe ao Estado: a. Garantir a existncia e o funcionamento eficiente de um sistema nacional de segurana social, com a participao dos contribuintes e das associaes representativas dos beneficirios b. Apoiar incentivar, regular e fiscalizar os sistemas privados de segurana social 3. O Estado incentiva, regula e fiscaliza, nos termos da lei, a actividade das instituies particulares de solidariedade social e de outras de reconhecido interesse pblico, com vista prossecuo dos objectivos de solidariedade social consignados na Constituio. Artigo 70 (Sade) 1. Todos tm direito sade e o dever de a defender e promover, independentemente da sua condio econmica 2. O direito sade realizado atravs de uma rede adequada de servios de sade e pela criao das condies econmicas, sociais, culturais e ambientais que promovam e facilitem a melhoria da qualidade de vida das populaes. 3. Para garantir o direito sade, incumbe ao Estado, designadamente: a. b. c. d. e. f. Assegurar a existncia e o funcionamento de um sistema nacional de sade: Incentivar a participao da comunidade nos diversos nveis dos servios de sade; Assegurar a existncia de cuidados de sade pblica; Incentivar e apoiar a iniciativa privada na prestao de cuidados de sade preventiva, curativa e de reabilitao; Promover a socializao dos custos dos cuidados mdicos e medicamentosos; Regular e fiscalizar a actividade e a qualidade da prestao dos cuidados de sade;

g. Disciplinar e controlar a produo, a comercializao e o uso de produtos farmacolgicos, e outros meios de tratamento e de diagnstico.

O Servio Pblico de Sade, integrando o SNS, considerado o seu esteio e sua estrutura. Com efeito, a Lei de Bases da Sade, aprovada pela Lei n 62/III/92 define as aces e servios de sade que objectivam a promoo e a proteco da sade, a preveno, o tratamento e a reabilitao da doena. Retomando as directrizes e princpios emanados da CR, a Lei de Bases do SNS aprofunda um conjunto de questes que devem enformar tanto a poltica nacional de sade, como toda a estruturao orgnica e funcional dos servios que devem assegurar os cuidados de sade.

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Assim, ela estabelece como fazendo parte do SNS todas as entidades publicas ou privadas que desenvolvem actividades de promoo, proteco e tratamento na rea da sade (artigo 4, nmero 1), bem como as instituies (pblicas e privadas) que laboram no domnio de controlo de qualidade, pesquisa, importao, produo e comercializao de medicamentos e outros produtos utilizados na prestao de cuidados de sade (n 2 do art. 4). Esta Lei-Quadro ressalta a centralidade do servio pblico de sade, ao estabelecer no n 3 do artigo 4 que os sectores privado e cooperativo podem integrar o Servio Nacional de Sade, em complementaridade com o sector pblico, nos termos da lei. Ressalta deste dispositivo legal que tanto as instituies privadas e de solidariedade social quanto os profissionais liberais do sector da sade entram subsidiariamente no SNS. A longo prazo a poltica sanitria prope-se garantir um SNS de qualidade, assegurando a equidade no acesso e num quadro de sustentabilidade financeira a longo prazo. De uma forma mais especifica, a viso subjacente poltica sanitria promover a equidade no acesso aos cuidados de sade, reafirmando a estratgia dos Cuidados Primrios de Sade, melhorar o desempenho das estruturas e dos profissionais, aperfeioar a gesto dos recursos, assegurar a sustentabilidade financeira, elevar o nvel de humanizao dos servios com particular nfase no atendimento. Numa palavra, o objectivo maior da reforma ganhar a batalha da qualidade e satisfazer as necessidades dos utentes. (PNS) 1.3. Estratgia Global de Desenvolvimento e a integrao da dimenso Sade Como referido anteriormente, a integrao da sade como direito fundamental do cidado caboverdiano encontra-se plasmado nos artigos 69 (Segurana Social) e 70 (Sade) da Constituio que consagram um conjunto de direitos e deveres em matria de acesso sade e segurana social por parte dos cidados cabo-verdianos. Alis, traduzindo estes dispositivos constitucionais, os sucessivos governos de Cabo Verde tm vindo a acordar sade uma prioridade significativa no mbito dos programas de Governo e demais documentos de macro-poltica, como o so o Programa do Governo, as Grandes Opes do Plano, os Planos Nacionais de Desenvolvimento e o Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza. Em termos de articulao, a problemtica da sade aparece, no mbito das polticas governamentais, associadas s polticas de crescimento econmico como condio de gerao de empregos e distribuio da riqueza social, s polticas de reduo da pobreza, de proteco social e de educao. Na sua articulao com a Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza, a sade erigida como um dos eixos estratgicos na medida em que no seu conjunto devero ter um impacto significativo sobre a pobreza, () concorrero para aumentar a cobertura das necessidades, melhorar a qualidade das prestaes e promover a equidade (DECRP, 2005) Da mesma forma, a poltica do governo para a rea da sade articula-se com os engajamentos assumidos no mbito do Objectivos do Desenvolvimento do Milnio, designadamente os seguintes objectivos:

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1 2 3

ODM 4. Reduzir a Mortalidade Infantil ODM 5. Melhorar a Sade Materna ODM 6. Combater o VIH/SIDA, o Paludismo e outras doenas

No que diz respeito ao cumprimento das metas fixadas no quadro dos Objectivos do Desenvolvimento do Milnio na rea de sade, o ltimo relatrio de progresso mostra que grande parte das metas foi atingida e mesmo ultrapassada constituindo um desafio para Cabo Verde, por um lado, garantir a perenidade dos resultados e, por outro fixar metas mais ambiciosas que possam ser de leit-motiv para a definio e implementao de polticas especficas de sade. Ademais, resulta como necessidade uma interveno mais focalizada em alguns municpios e ilhas onde os resultados se encontram abaixo da mdia nacional. (cf. Ministrio das Finanas e Administrao Pblica, Relatrio de Progresso dos ODM, 2006.) Como referido anteriormente, a sade considerado um factor chave para o desenvolvimento do pas e factor de competitividade da economia, da a sua importncia tanto no Programa do Governo como nos demais documentos de orientao poltica e de planificao como o Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza e a Poltica Nacional de Sade. Aponta especificamente que Procura tambm ajustar-se Agenda de Transformao do pas, para responder dinmica do processo de desenvolvimento econmico e social, assim como ao incremento da populao flutuante ligado ao turismo e imigrao. (PNS, 2007: 7) Resulta da CR que o Estado desempenha um papel fundamental na garantia do acesso aos cuidados de sade por parte dos cidados cabo-verdianos, tal como se pode constatar da leitura dos artigos 69 e 70, bem como dos documentos de poltica do Governo. Se o sistema pblico de sade deve ser hegemnico no se sentido de poder assegurar o acesso sade publica por parte de todos, a complementaridade do sistema privado e cooperativo tem sido ultimamente incentivado, considerando a complexidade do SNS, dos custos a ele associados, mormente num pas arquipelgico e em transio epidemiolgica. A traduo mais operacional da viso estratgica de longo prazo encontra-se, num primeiro momento, dada com a elaborao da Poltica Nacional de Sade. A sua elaborao aconteceu em 2007, tendo sido apreciada recentemente pelo Conselho de Ministros, ainda que as condies legais para a sua definio de uma Poltica Nacional de Sade (PNS) tivesse sido dadas aquando da aprovao da Lei de Bases do Servio Nacional de Sade, atravs da Lei n 41/VI/ 2004 de 5 de Abril. No sentido de sua operacionalizao, o Governo assumiu perante o Parlamento, aquando da aprovao da Moo de Confiana do VII Governo Constitucional e do respectivo Programa de Governo, o compromisso de, durante a Legislativa 2006-2011, elaborar uma Poltica Nacional de Sade tal como definido na Constituio da Republica, mais especificamente na alnea c) do nmero 2 do artigo 176 que dispe que o Parlamento tem competncia legislativa relativamente reservada no que concerne definio das Bases do servio nacional de sade. Tal significa que o governo pode, mediante autorizao legislativa do Parlamento, legislar sobre matria. A Poltica Nacional de Sade (PNS) pretende recobrir o perodo de 2007- 2020. A PNS estruturase como um documento integrador, sistmico e holstico recobrindo todas as valncias e os domnios da sade, articulando-os com a viso global do desenvolvimento do pas a mdio e longo prazos e procurando congregar todos os actores, tanto do sector pblico quanto privado e

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da sociedade civil. A viso estratgica de longo prazo retida pela PNS a seguinte: garantir a sade da populao cabo-verdiana, dos turistas e imigrantes, construindo num contexto socioeconmico favorvel, um servio nacional de sade universalmente acessvel, eficaz e equnime e factor de transformao do pas De igual modo, assume-se que a concretizao da viso passa pela criao de um conjunto de condies ou determinantes cuja no concretizao significaria a impossibilidade de se atingir os objectivos preconizados pela PNS. De entre essas condies, o documento sublinha as seguintes: 1 Formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que reduzam os riscos de doenas e outros agravos, bem como um crescimento econmico que beneficie todos os segmentos da populao, uma cultura progressiva de democracia e estabelecimento de um enquadramento jurdico que proteja e promova a sade; Mobilizao adequada, atribuio equitativa e gesto eficiente dos recursos, num contexto politico e socio-econmico estvel e propicio ao desenvolvimento sanitrio.

Preenchidas estas pr-condies, a PNS assegura que no horizonte do ano 2000 ter: 1 Consolidado um sistema de servios de sade sustentvel tendo como estrutura basilar um Centro de Sade e que oferece os cuidados essenciais de ateno primria de qualidade, com uma equipa tcnica adequada: Um servio regional hospitalar de sade; Um servio hospitalar central de sade nas cidades da Praia e Mindelo. Um Servio Nacional de Sade solidrio que ter melhorado a sua sustentabilidade financeira e sua capacidade administrativa e ser capaz de se adaptar s necessidades e diversidade cultural e sociolgica.

2 3 4

A construo da viso para 2020 e, por conseguinte, a definio das opes estratgicas e de todas as linhas programticas da PNS teve por base a escolha de um cenrio de desenvolvimento do pas que estima: 1 Um desenvolvimento socio-econmico acelerado e peso demogrfico crescente, o que pressupe a continuidade da estabilidade poltica, a consolidao do desenvolvimento socio-econmico com reduo das taxas de desemprego e a reduo da pobreza, a reduo lenta e progressiva de indicadores de sade como a mortalidade geral, a mortalidade infantil e a mortalidade materna e um aumento do peso demogrfico da terceira idade implicando o aumento dos custos de sade decorrentes do aumento, de entre outras, das doenas degenerativas; A sustentabilidade financeira do sector assegurada, o que significa um aumento progressivo e sustentado de montantes inscritos no Oramento do Estado para o sector da Sade num nvel superior a 10%, expanso da cobertura dos cuidados de sade por parte de instituies de previdncia social, a montagem de um sistema de comparticipao dos utentes nos custos de sade e a conteno dos custos ao nvel dos

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servios de sade a um patamar necessrio; 3 Organizao e oferta de cuidados de sade e melhoria do atendimento dos utentes nos estabelecimentos pblicos, significando a descentralizao a nvel da gesto e da prestao dos cuidados de sade, reduo das doenas transmissveis e aumento do peso das doenas no transmissveis, criao de servios de tratamento diferenciado, nomeadamente no domnio da oncologia, insuficincia renal e cirurgia cardaca, programao e incremento da formao especializada dos recursos humanos do sector, aumento ou transformao de infra-estruturas de sade e expanso sustentada do sector privado de sade e aumento de sua comparticipao como complementar aos servios pblicos de sade.

Caixa n 2 Princpios Fundamentais do Desenvolvimento Sanitrio Solidariedade Equidade tica Identidade Cultural Igualdade Princpios do Sistema de Sade Universalidade da cobertura Integralidade da Cobertura Rentabilizao tcnica e econmica Princpios de organizao do Sistema Nacional de Sade Descentralizao Hierarquizao Capacidade de resoluo dos servios Utilizao de critrios epidemiolgicos e estatsticos na definio de prioridades, afectao de recursos e orientao programtica Complementaridade entre os sectores publico privado Comparticipao dos utentes nos custos de sade
Fonte: PNS

A reforma preconizada pela Poltica Nacional de Sade pretende, no quadro da sustentabilidade do sistema de sade, que os cuidados primrios de sade se faam com qualidade e racionalidade e que estejam: Mais acessveis s populaes, tanto do ponto de vista geogrfico como econmico e scio-cultural; Disponveis Polivalentes.

A traduo programtica da PNS se consubstancia em quadro programas de sade pblica: Luta contra as doenas transmissveis prioritrias, centrando-se nomeadamente no combate:

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Infeces Sexualmente transmissveis, incluindo a infeco por VIH e o SIDA Tuberculose Poliomelite Paludismo Lepra Clera, Disenteria Bacteriana, meningite, Sndrome respiratria aguda severa, etc

Luta contra as doenas no transmissveis, particularmente: 1. Doenas cardiovasculares, incluindo a hipertenso arterial, cardiopatias isqumicas e os acidentes vasculares cerebrais 2. Insuficincia renal crnica 3. Diabetes 4. Tumores malignos 5. Traumatismos diversos Ateno direccionada a grupos de populao alvo de intervenes especificas, de forma particular: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Deficincias nutricionais Sade mental Alcoolismo Tabagismo Doenas Alrgicas Cegueira Sade reprodutiva e familiar

Influncia nas condies determinantes de sade, trabalhando em especial 9 Promoo da Sade 9 Sade e Ambiente. Para a implementao desses eixos estratgicos que visam essencialmente a promoo da sade dos cabo-verdianos e a melhoria progressiva dos indicadores de sade, a PNS assinala de forma clara que tanto o Servio Pblico de Sade, englobando tanto as estruturas dependentes do Ministrio da Sade como outras, nomeadamente os servios de previdncia social, tanto do regime contributivo como no contributivo, os servios pblicos de educao, os municpios que, no quadro de suas competncias tm atribuies em matria de promoo da sade, bem comos os servios privados e de solidariedade social e organizaes da sociedade civil, para alm dos prprios utentes, constituem actores fundamentais para o sucesso da reforma. Neste quadro, a prpria PNS prev, e est a funcionar ou em curso de implementao um conjunto de rgos, nomeadamente o Conselho Nacional de Sade, o Conselho Consultivo das Regies Sanitrias e as Comisses Municipais de Sade, reagrupando representantes de todos os elementos da do Servios Nacional de Sade (artigo 4 da Lei de Bases do SNS). A PNS surge, de certa forma, para dar um enquadramento aos programas projectos especficos implementando e/ou em curso de implementao, caracterizados, muitas vezes, por uma abordagem sectorial, perdendo-se a viso do conjunto do sistema, designadamente:

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i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi.

Programa Nacional de Sade Sexual e Reprodutiva Programa Nacional de luta contra o Paludismo Programa Nacional de Luta Contra o HIV-SIDA Estratgia Nacional de Luta contra a Droga Programa Nacional de Tuberculose e Lepra Programa nacional de Sade Escolar Programa Nacional de Sade Oral Programa Nacional de Sade Mental Programa Nacional de Nutrio Programa Nacional de Luta contra a Cegueira Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica

Contudo, o PNS , acima de tudo, um documento-quadro orientador que define os grandes objectivos, estratgias e linhas de aco a nvel nacional, regional e local mas no avana em termos de definio de um quadro lgico com a programao temporal das aces no horizonte da Poltica nem os recursos necessrios para a sua concretizao. Assim, a monitorizao das aces tem sido efeito a partir dos indicadores definidos por cada um dos programas e integrados no quadro do sistema de informao sanitria. Da mesma forma, a avaliao do SNS apenas poder ser feita com base nos programas sectoriais desenvolvidos e das metas fixadas seja no programa do governo seja no DECRP. Alis, o diagnstico realizado no mbito da preparao da PNS aponta os avanos registados em muitos indicadores de sade, mas traz tona os principais constrangimentos actuais do SNS, a saber: Uma deficiente organizao da rede hierarquizada por nveis de prestao e por tipo de estruturas; Uma distoro do contedo funcional previsto para cada nvel, conduzindo confuso de funes e de prticas e perda gradual da coeso do sistema; Um sistema de referncia e contra-referncia deficiente por ausncia de normas estruturantes; Ausncia de uniformidade nos equipamentos e aparelhos existentes nos estabelecimentos da mesma categoria da rede, seja de cuidados primrios de sade seja hospitalar, condicionada pela sua aquisio atravs da ajuda internacional. Crescimento significativo e diversificado de profissionais de sade, mas ainda insuficiente, particularmente em profissionais especializados em diversos domnios, tanto clnico como de sade pblica e de gesto, para satisfazer as necessidades do sector, dar uma resposta diferenciada aos problemas e garantir o cabal funcionamento do sistema. SNS est a atingir os limites da sua sustentabilidade financeira. O Estado no criou ainda as condies para incentivar o desenvolvimento do sector privado nem para exercer o seu papel regulador e de fiscalizao Nem sempre se conseguiu a melhor articulao entre o Estado e os diferentes parceiros, para o aproveitamento adequado das oportunidades oferecidas pela comunidade internacional e outras parcerias para o desenvolvimento sanitrio

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Contudo, o governo tem em preparao o Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio que dever concretizar a PNS, num horizonte temporal de mdia durao, quantificando metas, definindo indicadores e estabelecendo os recursos necessrios e as responsabilidades. Este trabalho de quantificao, particularmente das necessidades em recursos, ser facilitada com o facto de se estar a finalizar o quadro de despesas a mdio prazo no domnio da sade, definindo as necessidades financeiras do sector em funo dos objectivos fixados. De igual modo, a existncia de um Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos para o perodo 2005-2014 definindo claramente as reas de formao, as especialidades e sua quantificao, tem estado a permitir uma melhor operacionalizao e um seguimento mais adequados dos resultados fixados no PNS. 1.4. Concluses A CR assegura aos cidados cabo-verdianos um conjunto vasto de direitos sociais, de entre os quais o acesso sade e proteco social. Traduzindo os princpios gerais inscritos na CR, normativos infra-constitucionais no domnio da sade tm vindo a especificar as condies de sua implementao. Neste contexto, a Lei de Bases da Sade bem explcita, bem assim o Programa do Governo, a Poltica Nacional da Sade e o Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio. Do ponto de vista das polticas pblicas, tambm tem se vindo a clarificar as condies institucionais de garantia de acesso dos cidados aos cuidados de sade, num quadro de qualidade e de equidade. A Poltica Nacional de Sade define de forma clara a viso a longo prazo para o SNS apostando na necessidade se assegurar o acesso dos cidados cabo-verdianos e dos residentes aos cuidados de sade, a qualidade de vida, de bem-estar e de sade dos cidados. Mais ainda esta viso ela sistmica e holstica ao integrar a problemtica da sade no quadro mais vasto do desenvolvimento humano, partindo do pressuposto que a sade da populao condio de desenvolvimento do pas, da produtividade do trabalho e da insero competitiva da economia do pas na economia mundial. Esta viso estratgica da sade encontra-se desagregada em termos de programas e projectos no Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio que busca concretizar a PNS. No entanto, as limitaes estruturais do pas, a sua debilidade e vulnerabilidade econmica e financeira constituem factores que constrangem a materializao da viso estratgica. As limitaes financeiras do Estado, e a reduzida capacidade de comparticipao nos custos de sade por parte de uma franja considervel da populao e a forte presso das despesas de sade sobre o Oramento Geral do Estado constituem condicionantes importantes ao SNS.

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Captulo 2. Participao e Busca de Consensos Constitucionalmente, cabe ao Estado assegurar que os direitos dos cidados cabo-verdianos sade sejam cumpridos. De igual modo, dispe um conjunto de deveres cometidos a estes ltimos. Neste contexto, o SNS estrutura-se essencialmente volta do servio pblico de sade, tendo o sector privado e as organizaes confessionais, de solidariedade social ou mutualistas de sade uma funo complementar, mas ainda residual. Os principais normativos da sade, seja a Lei da Bases do SNS, seja o quadro legal que define a composio e as competncias do Conselho Nacional da Sade, dos Conselhos Consultivos das Regies Sanitrias, como as Comisses Municipais de Sade, atribuem uma funo de relevo aos actores da sociedade civil organizada na definio, implementao e gesto do SNS. Em contrapartida, no domnio da disponibilizao de medicamentos e de alguma actividade de meios auxiliares de diagnstico o sector privado tem vindo a desempenhar uma funo crescente e estratgica, sobretudo para melhorar a equidade na prestao dos cuidados de sade e na agilidade da prestao. Alis, os desafios decorrentes do envelhecimento da populao e do aumento das doenas no transmissveis, o aumento do fluxo turstico e o aumento demogrfico e a consequente presso sobre o servio pblico de sade interpelam a necessidade de se promover o desenvolvimento do sector privado e cooperativo, nica condio de dar respostas atempadas, com eficincia e qualidade, num quadro sinergtico de complementaridade. De igual modo, e cada vez, assume-se que o SNS comporta vrios actores, com nveis de responsabilidade diversos, mas que devem ser permanentemente associados aos processos de tomada de deciso, bem assim na implementao, seguimento e avaliao das polticas, programas e projectos. Assim sendo, a participao de representantes do sector privado e de organizaes da sociedade civil na implementao e gesto do sistema de sade deve ser incentivada e normativa e institucionalmente assegurada. Alis, encontra-se em processo de aprofundamento e alargamento esta participao no quadro dos diversos rgos criados e implementados e das reunies alargadas periodicamente efectuadas. 2.1. Participao no processo de tomada de decises Durante muito tempo o processo de tomada de deciso no domnio da sade constitua quase que uma prerrogativa dos decisores polticos e das autoridades sanitrias e, de forma especifica, dos altos responsveis do Ministrio da Sade. Com efeito, a inexistncia de espaos institucionais e institucionalizados de construo das polticas sanitrias justifica a dbil participao dos actores nas decises. Mais ainda, quando espaos de discusso e de construo de vontades eram abertos no havia mecanismos de vinculao das decises. A centralidade decisional que se verificou durante muito e que, ainda, pode ser considerada como existindo ainda que com menos acuidade, nos poderes pblicos resulta, por um lado, da ausncia de um quadro legal e regulamentar sobre a obrigatoriedade de auscultao dos actores do SNS e, por outro, de uma sociedade civil no organizada e, de certa forma, amorfa.

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A existncia de organizaes associativas do pessoal de sade, designadamente mdicos e enfermeiros recente, dos anos noventa do sculo passado, no existem organizaes dos utentes, a no ser de forma subsidiria, a Associao de Defesa dos Consumidores, os demais operadores de sade (clnicas, farmcias, laboratrios, empresas farmacuticas) agem de forma isolada. O processo de construo das decises no envolvia de forma orgnica as partes interessadas, incluindo o pessoal tcnico de sade. Desta forma, tanto o pessoal da sade como potenciais parceiros no se reviam nas polticas adoptadas e nas estratgias e aces delineadas para a concretizao dessas polticas. Nos ltimos anos tem-se verificado uma inflexo no processo de formulao de polticas de sade procurando, progressivamente, o envolvimento de todos os actores implicados. Alis, o processo de reviso do quadro normativo do sector tem vindo a consagrar essa nova abordagem. Por esta razo, dessintonias tm sido verificadas, particularmente na relao de comunicao institucional entre o Ministrio da Sade e as associaes profissionais do pessoal tcnico de sade, designadamente a Ordem dos Mdicos e o Sindicato dos Enfermeiros. Assim, a lei de bases do servio nacional de sade prev especificamente na alnea h) do artigo 4 e no seu artigo 16 que as associaes para a promoo e defesa da sade como fazendo parte do Servio Nacional de Sade garantindo-lhes o direito de aco popular para promover a preveno, a cessao ou perseguio judicial das infraces contra a sade pblica, bem como o direito de informao e de participao nos termos da lei. De igual modo, o Decreto-Lei que cria as Comisses Municipais de Sade (CMS) ao fixar a composio deste rgo, dispe que delas fazem parte: 1 2 3 4 5 Um representante de cada uma das associaes profissionais representativas do pessoal tcnico de sade; Um representante das Associaes para a Promoo e Defesa da Sade; Dois representantes das organizaes sindicais sedeadas no Municpio; Um representante das organizaes no governamentais com interveno nas actividades de sade; Um representante da Associao Nacional de Defesa dos Consumidores no Municpio.

Neste momento, as Comisses Municipais de Sade esto em processo de instalao, tendo sido j instaladas Comisses em grande parte dos municpios do pas. No se pode esquecer que constituem, de entre outras, atribuies das CMS: (i) Acompanhar a implementao da poltica de sade a nvel municipal; (ii) Dar parecer sobre os projectos de legislao sanitria com reflexos no Municpio; (iii) Contribuir para o desenvolvimento da intersectorialidade das aces de preveno da doena e recuperao da sade; (iv) Pronunciar-se sobre o funcionamento dos servios e estabelecimentos de sade a nvel municipal e propor medidas com vista sua melhoria; (v) Acompanhar o relacionamento entre os sectores pblico, cooperativo e privado de sade; (vi) Acompanhar o relacionamento entre o Servio Nacional de Sade e os utentes; Como se pode ver, atravs da CMS, as organizaes da sade civil que representam um tero

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dos membros, tm um importante espao de influenciao das decises em matria do funcionamento do SNS a nvel municipal. De igual modo, no quadro do Conselho Nacional de Sade (CNS), rgo de acompanhamento do SNS e de consulta do Ministro de Sade, tm assento, provenientes da Sociedade Civil: (i) Um representante de cada uma das associaes profissionais representativas do pessoal tcnico de sade; (ii) Dois representantes das centrais sindicais; (iii) Um representante da Plataforma das Organizaes no Governamentais; (iv) Um representante da Associao Nacional dos Consumidores de Cabo Verde. Tendo em conta a composio do CNS, o peso das organizaes da sociedade civil ligeiramente superior a um tero, o que lhes confere uma forte capacidade de influenciar as decises do Governo em matria de sade, nomeadamente: (i) formulao da poltica nacional de sade; (ii) projectos de legislao sanitria; (iii) desenvolvimento da inter-sectorialidade das aces de preveno da doena e promoo e recuperao da sade; (iv) funcionamento dos servios e estabelecimentos de sade e medidas com vista sua melhoria; (v) acompanhamento do relacionamento entre os sectores pblico, cooperativo e privado da sade; (vi) acompanhamento do relacionamento entre o SNS e os seus utentes institucionais; Tambm no Conselho Consultivo da Regio Sanitria, representantes das associaes profissionais representativas do pessoal tcnico de sade, das centrais sindicais, da Plataforma das ONG e da Associao Nacional dos consumidores tm assento. No contexto cabo-verdiano algumas organizaes no governamentais comeam a ter uma forte relevncia em termos de prestao de cuidados de sade e/ou na promoo da sade. Deve-se, neste contexto, sublinhar a VERDEFAM com uma forte aco no domnio da sade sexual e reprodutiva e vrias ONG e associaes no domnio da luta contra o VIH-SIDA, e a Associao de Promoo da Sade Mental A Ponte. Na mesma direco vai a interveno da Cruz Vermelha de Cabo Verde, com uma ateno particular junto aos idosos, e doentes crnicos, designadamente diabticos. Uma das organizaes de extrema importncia na configurao da estrutura do SNS e em todo o processo de implementao das polticas de Sade a Ordem dos Mdicos Cabo-verdianos. Na sequncia da aprovao da Lei n 16/IV/95, de 26 de Junho que define as bases da criao e o regime jurdico das Ordens Profissionais, viria a surgir em 1997 a Ordem dos Mdicos, cujos estatutos foram aprovados pelo Decreto-Lei n 65/97, de 20 de Outubro. De referir, no entanto, que o associativismo mdico remonta a 1990 altura em que foi criada uma Associao de Mdicos. Inicialmente com 70 mdicos inscritos a Ordem dos Mdicos conta actualmente cerca de 300 associados, desenvolvendo actividades nos domnios da tica, deontologia e formao profissional, na contribuio para a Poltica Nacional de Sade, na realizao dos direitos dos utentes do Sistema Nacional de Sade. A articulao com Ordem dos Mdicos vital seja porque ela quem procede inscrio dos mdicos enquanto requisito indispensvel e necessrio para o exerccio da Medicina em Cabo Verde seja porque congrega actores essenciais na implementao da Poltica Nacional de Sade.

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Para alm de apoiar no processo de fiscalizao da qualidade dos servios prestados pelas estruturas e pelos profissionais de sade, a Ordem dos Mdicos tem vindo a desempenhar um papel importante na reciclagem e na formao especializada dos mdicos, na anlise e reflexo critica sobre o funcionamento do SNS, dando contributos importantes em todo a cadeia do SNS. Com efeito, as quatro Comisses Especializadas de que dispe a Ordem, designadamente a de tica e Deontologia, de Sade Pblica, de Formao e Qualificao Profissional e para o Sector Privado tm vindo a realizar importantes trabalhos nas respectivas reas e domnios. De igual modo, e no que diz respeito aos enfermeiros existe uma associao profissional que tem vindo a trabalhar, no apenas no sentido de promover a formao e a capacitao desses tcnicos de sade, como tambm ser um actor activo no dilogo com as estruturas de sade. Deve-se ainda referir a existncia de um Sindicato de Enfermeiros que, pela sua prpria caracterstica e vocao, tem pugnado pela defesa dos direitos laborais de seus sindicalizados. Nesta matria, semelhana dos mdicos, a grande reivindicao prende-se com a implementao efectiva das carreiras, o desbloqueio das promoes e promoes e o pagamento dos trabalhos de turno de forma atempada. No obstante, o crescente nmero de estruturas de prestao de servios mdicos privado e cooperativo, bem como de profissionais liberais no sector a inexistncia de uma organizao representativa desses sub-sectores impede uma aco congregada no SNS e na contribuio Poltica Nacional de Sade. De igual modo, para o Ministrio da Sade, esta inexistncia de uma organizao do sub-sector torna mais difcil o dilogo e a interlocuo, tendo em conta a disperso territorial e a quantidade de operadores. Neste sentido, uma eventual criao de um organismo representativo dos prestadores privados e cooperativos de sade poder revelar-se crucial para uma maior e melhor performance do SNS. Se verdade que tem vindo a aumentar de forma significativa a presena de actores da sociedade civil no processo de tomadas de decises no sector da sade, ainda precoce determinar o real impacto desta participao. Com efeito, apenas no decorrer de 2007 que o Conselho Nacional de Sade, o Conselho Consultivo da Regio Sanitria de Santiago Norte e algumas Comisses Municipais de Sade foram instalados. Com efeito, so esses os espaos institucionais privilegiados de influenciao das polticas de sade, ainda que organizaes da sociedade civil possam ser ouvidos pelos diversos nveis de deciso, nomeadamente nos rgos colegiais dos Municpios (Assembleias Municipais) e na Comisso Especializada do Parlamento da Sade. Numa atitude mais pr-activa, alguns sectores da sociedade civil tm feito lobbies e presses junto a algumas instituies designadamente em domnios relacionados com a sade pblica. 2.2. Identificao dos actores e integrao de seus interesses nas polticas de sade Todo o SNS tem - ou deve ter - como destinatrio final e, por conseguinte, como principal actor o utente. Com efeito, este o cliente que busca um servio clere, eficiente e de qualidade porque visa o bem - estar fsico e mental.

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Assim, todo o SNS deve estruturar-se em funo das demandas dos utentes e deve possuir mecanismos e espaos institucionais de envolvimento nas actividades do servio com vista a crescente melhoria no atendimento. verdade, contudo, que, no nosso contexto, as organizaes e servios de sade no foram concebidos e estruturados tendo o cliente como elemento organizacional estruturante e, por essa razo, o dilogo deficitrio, a que acresce a forte presso sobre os servios e os recursos limitados de que dispem os servios para responder demanda. A Associao de defesa dos consumidores (ADECO) constitui uma importante iniciativa da sociedade civil organizada que, legalmente tem assento na maior parte dos espaos institucionais criados no sector da sade, mas carece de uma maior organicidade, de consolidao nacional e, por via disso, do aumento de sua capacidade de presso e de fazer integrar os interesses dos actores nas polticas de sade. Os demais actores intervenientes nas polticas de sade so: i) A Ordem dos Mdicos de Cabo Verde - legalmente compete OMCV certificar as habilitaes tcnicas do pessoal mdico, como condio do exerccio da profisso. Neste sentido, so actores importantes do SNS. De igual modo, desempenha tambm um conjunto vasto de funes e de responsabilidades que passa por seguir o cumprimento das normas ticas e deontolgicas por parte dos mdicos, pela qualidade dos servios prestados seja pelos mdicos individualmente seja no quadro de servios de sade, desenvolver, em parceria com os servios e organizaes, aces de formao, reciclagem e treinamento dos mdicos. De igual modo, e na inexistncia de uma organizao sindical dos mdicos que defenda os interesses de classe a OMCV desempenha, de facto, estas funes. Assim, a problemtica da definio e implementao das carreiras mdicas, do exerccio privado da medicina, etc. entram no rol das actividades desenvolvidas e que entram no mbito da agenda de dilogo e de negociaes com o governo. Neste contexto, a OMCV um interlocutor importante e incontornvel dos poderes pblicos na definio e implementao de polticas pblica de sade. Assim, no contexto da reforma do sector, ela tem sido associada no processo de dilogo e de construo das polticas, embora, de um lado e de outro, se apontem deficincias nos mecanismos de concretizao das relaes inter-institucionais. ii) A Associao Nacional dos Enfermeiros. Os enfermeiros dispem de uma associao nacional que tem trabalhado na promoo de actividades de formao contnua e em exerccio de seus membros e tem trabalhado com as instituies da sade na promoo do SNS iii) De igual modo, os enfermeiros esto organizados num sindicato que defende os seus interesses em termos de desenvolvimento profissional junto ao empregador. De referir que, da mesma forma que os mdicos, no quadro da sade, so estes as nicas categorias profissionais que possuem uma carreira profissional desenvolvida no quadro privativo, o que lhes garante condies remuneratrias especiais e mais atractivas que as demais categorias de pessoal tcnico de sade. Neste momento, questes ligadas com remuneraes acessrias e complementares e da equivalncia

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tcnica dos cursos de enfermagem constituem pontos de discusso e de alguma conflituosidade. No entanto, os enfermeiros, no quadro da implementao dos cuidados primrios e diferenciados de sade, desempenham um papel importante pelo que se apresentam como interlocutores tambm importantes na definio e implementao de polticas. iv) Pessoal tcnico de sade, mdicos, enfermeiros e demais tcnicos. Para l das ordens profissionais do sector da sade e dos sindicatos, os profissionais de sade individualmente e enquanto colaboradores importantes do SNS se apresentam como interlocutores importantes. certo que no existe um quadro legal e normativo que define as formas e as condies de participao no processo de tomadas de deciso, o que dificulta tambm que seus interesses possam ser organicamente e com fora ser assumidos pelos decisores. Neste contexto, a no implementao dos mecanismos de desenvolvimento profissional (promoo)1, no acesso a aces de formao, da poltica de distribuio geogrfica e de mobilidade do pessoal constituem exemplos de dimenses ainda no asseguradas v) Empresas, Servios e Clnicas, ONG e Mutualidade de Sade que trabalham directa ou indirectamente no domnio da sade. Para alm das estruturas pblicas de sade, existe um conjunto de outros operadores da rea de sade designadamente clnicas, laboratrios, farmcias, consultrios mdicos, algumas mutualidades de sade, empresas de produtos farmacuticos, etc. que possuem interesses prprios, mas que devem congregar sinergias para o estabelecimento do SNS. Para alm do dilogo bilateralmente conduzido pelos servios do Ministrio de Sade encarregues da definio de polticas e da coordenao de sua implementao, o espao institucional de dilogo e acomodao dos interesses o Conselho Consultivo do Ministrio da Sade, onde representantes desses actores tm assento. 2.3. Concluses Resulta da anlise que no quadro da reforma em curso no SNS est-se a criar espaos institucionais de participao, construo e acomodao dos interesses dos vrios intervenientes no domnio da Sade. Neste contexto, o Conselho do Ministrio da Sade, o Conselho Consultivo do Ministrio, os Conselhos Consultivos das Regies Sanitrias e as Comisses Municipais de Sade se afiguram como espaos institucionais de dilogo, de definio e conformao de polticas de sade. A fragilidade organizacional das associaes da sociedade civil, designadamente as que representam os interesses dos utentes, de algumas categorias profissionais e mesmo das mutualidades de sade dificulta uma participao mais forte e qualitativamente significativa. No entanto, deve-se referir que para alm dos espaos institucionalizados de participao, espaos outros de dilogo bilateral ou colectivo tm sido criados, sobretudo em momentos onde grandes dimenses da reforma do sector da sade esto em processo de discusso. Neste

A problemtica da promoo dos funcionrios pblicos de sade a mesma de todos os funcionrios pblicos. Com efeito, os processos de promoo encontram-se, de facto, congelados, havendo apenas possibilidade de progresso.

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quadro, os debates construdos volta da PNS e que tambm se perspectiva para a Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio.

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Captulo 3. Estado de Direito O SNS encontra-se em processo de reforma visando assegurar o acesso, a equidade e a qualidade na prestao de cuidados de sade aos cabo-verdianos e aos demais residentes ou estrangeiros em trnsito no pas, salvaguardando a necessria sustentabilidade no contexto de recursos escassos e de um pas com uma percentagem ainda elevada de pessoas pobres e vulnerveis e com um sistema de proteco social que no cobre uma parcela no negligencivel da populao. Ademais, no contexto da construo do SNS, o princpio da descentralizao da prestao dos cuidados de sade, a implementao de um novo sistema de hierarquia de cuidados, a busca de complementaridade entre o sistema pblico e privado de sade tm enformado o processo de reviso e de elaborao do quadro legal. Mais ainda, o principio de envolvimento e auscultao de todos os envolvidos na promoo da sade e a busca de articulao com sectores afins sade tm constitudo pressupostos bsicos na construo do edifico legal do SNS cabo-verdiano. 3.1. Quadro legal e regulamentar em matria de sade A legisferao no sector da sade corolrio de todo o processo de produo de normas legais em Cabo Verde. Neste contexto, existem disposies legais que so da competncia reservada do Parlamento, outras que so de competncia relativamente reservada da Assembleia que, contudo, podem ser produzidas pelo Governo mediante autorizao legislativa e outras de competncia do Governo. Os grandes marcos relativos aos direitos dos cidados em matria de sade e segurana social esto constitucionalmente fixados, designadamente nos artigos 69 e 70, no podendo nenhuma norma infra-constitucional dispor de forma diversa. Tambm, em matria de sade de competncia relativamente reservada a definio das bases gerais do servio nacional de sade (cf. Alnea c) do n 2 do artigo 176 da CR) bem como de domnios correlatos, como o so as bases da segurana social (cf. alnea d) do n 2 do artigo 176 da CR). J a definio das polticas de sade, da organizao e estruturao do servio nacional da sade, a poltica de medicamentos, da promoo do sector privado e de solidariedade social, etc. relevam da competncia do governo. Em termos de produo legislativa em matria de sade, o grande promotor das iniciativas legislativas tem sido o governo, mesmo em matrias de competncia relativa reservada do Parlamento, como o caso da definio das bases gerais da sade. Contudo, quando a aprovao da competncia do Parlamento o envolvimento dos deputados, tanto nas sesses plenrias quanto na Comisso Especializada do Parlamento que debrua sobre os assuntos relacionados com a sade tem sido uma prtica constante. De igual modo, o processo de produo legislativa no domnio da sade inclui obrigatoriamente o envolvimento e a audio dos intervenientes directos. De sublinhar que recentemente um grupo

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de parlamentares das duas bancadas que compem o Parlamento Cabo-Verdiano tiveram uma iniciativa legislativa sobre os portadores do VIH-SIDA A nvel nacional, e da macro-estrutura orgnica do Ministrio da Sade constitui uma competncia do Conselho Nacional de Sade, de entre outras: (i) Participar na formulao da Poltica Nacional de Sade; e (ii) Pronunciar-se sobre os projectos de legislao sanitria; Da mesma forma, no mbito municipal, compete s Comisses Municipais de Sade Dar parecer sobre os projectos de legislao sanitria com reflexos no Municpio. Do outro lado, os Municpios so tambm obrigatoriamente envolvidos na produo legislativa em matrias que, no mbito da Lei-Quadro da Descentralizao, da Lei das Finanas Locais e outras, relevam da competncia exclusiva ou partilhada. Mais ainda, as associaes e ordens profissionais e os sindicatos de classe so tambm envolvidos no processo de elaborao de pacotes legislativos ou de legislao avulsa em matria de sade. Se verdade que o envolvimento das instituies anteriormente referidas resulta de uma imposio legal, o Ministrio da Sade, sublinham os sujeitos do SNS, tem procurado privilegiar um processo participativo na formulao e implementao de toda a poltica de sade, incluindo o domnio da regulamentao legal. Para tanto, para alm do pedido de pareceres e da realizao de discusses preliminares que antecedem a aprovao de documentos legislativos pelo Governo ou pelo Parlamento, ateliers so, por vezes, organizados de forma descentralizado de forma a permitir que os actores residentes nas diversas ilhas e municpios possam ter uma participao efectiva, na construo de consensos alargados. No domnio da sade, lato sensu, existe uma vasta produo legislativa de normatizao do SNS, abarcando, de entre outros, os seguintes sectores: farmacutico, sade publica, sector privado da sade, previdncia social, administrao da sade, evacuaes. Importa, no contexto do presente estudo, apontar alguns normativos, considerados mais importantes e enformadores da governao do SNS2.

Para uma anlise mais detalhada sobre a legislao no domnio da sade, cf. O trabalhado desenvolvido pelo Dr. Ildo Carvalho e que consta do site do Ministrio da Sade. www.minsaude.gov.cv
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Caixa n 3. Principais documentais legais e normativos regendo o SNS 9 Constituio da Repblica de Cabo Verde aprovada pela Lei Constitucional n 1/V / 99 9 Lei de Bases do Servio Nacional de Sade (Lei n 41/VI/2004, de 5 de Abril) 9 Moo de Confiana e Programa do Governo, aprovado 9 Lei Orgnica do Governo, aprovada pelo Decreto-Lei n 39/2006, de 10 de Julho 9 Lei Orgnica do Ministrio da Sade, aprovada pelo Decreto-lei n 25/2003, de 25 de Agosto 9 Lei-quadro dos Hospitais centrais, aprovada pelo Decreto-Lei n 83/2005, de 19 de Dezembro 9 Lei que cria as Comisses Municipais de Sade, aprovada pelo Decreto-Lei n 11/2007, de 20 de Maro 9 Lei que cria a Regio Sanitria Santiago Norte, aprovada pelo Decreto-Lei n 58/ 2006 de 26 de Dezembro 9 Define a Poltica Farmacutica, aprovada pelo Decreto-lei n 59/2006 de 26 de Dezembro (regula a autorizao da introduo no mercado interno, o registo, o fabrico, a importao, a exportao, os donativos e a publicidade de medicamentos de uso humano 9 Propriedade Farmacutica, aprovada pelo Decreto-lei n 34/2007 de 24 de Setembro 9 Portaria n 31 e 32/ 2007 de 15 de Outubro 9 Poltica Farmacutica, Resoluo n de 16/2003 9 Lei de Bases de Previdncia Social 9 Lei que cria a Ordem dos Mdicos de Cabo Verde e aprova os estatutos, atravs do Decreto-Lei n 65/97, de 20 de Outubro 9 Condies de atribuio de propriedade, processo de licenciamento e o funcionamento de farmcias privadas, Decreto-Lei n~57/93 de 6 de Setembro 9 O regime de previdncia social para os trabalhadores por conta de outrem, criado pelo Decreto-Lei n 114/82, gerido pelo Instituto Nacional de Previdncia Social 9 O regime de proteco social dos funcionrios pblicos e dos municpios, sob a administrao directa da Administrao Central - o Ministrio das Finanas, que abrange os trabalhadores e familiares a cargo, garantindo fundamentalmente a penso de reforma e de sobrevivncia. 9 A proteco social mnima (PSM) criada pelo Decreto-lei n Decreto-Lei n 2/95 para proteger os grupos vulnerveis (idosos, doentes crnicos, deficientes e invlidos). 9 A penso de solidariedade social (PSS), criada pelo Decreto-lei n 122/92, de 16/11, destinada a proteger os trabalhadores das Frentes de Alta Intensidade de mo-de-obra afastados da vida activa por motivo de velhice, incapacidade ou doena. 9 Esquemas de proteco social dos trabalhadores dos Bancos, assegurada atravs de um sistema privativo de previdncia social que assegura a cobertura aos trabalhadores dos Bancos e seus familiares na velhice, invalidez, doena, acidentes de trabalho e doenas profissionais. 9 Penso por Distino ou Penso de Tesouro (PD), que assegura a proteco ou complementa a cobertura a casos de cidados que tenham prestado servios distintos ou relevantes ao pas. 9 O regime de proteco contra acidentes de trabalho e doenas profissionais, gerido por duas empresas seguradoras, obrigatrio para os trabalhadores por conta doutrem e os independentes. 9 Esquemas de proteco social complementar, geridos pelas companhias de seguros. 9 Resoluo n 71/98, de 31 de Dezembro que cria a Agncia de Regulao e Superviso de Produtos Farmacuticos e Alimentares 9 Decreto-Lei n 42/2004, de 18 de Outubro que revoga a Resoluo n 71/98 9 Decreto-Lei n 43/2005 de 27 de Junho que aprova os estatutos da ARFA 9 Lei n 95/III/90, de 27 de Outubro que dispe sobre o exerccio de actividade privada no domnio da sade. 9 Lei n 149/IV/95, de 7 de Julho, cria a Carreira de Enfermagem 9 Decreto-lei n 103/97, de 31 de Dezembro, que regula a avaliao de desempenho exigido para a progresso ou promoo na carreira mdica 9 Decreto-lei n 104/97 de 31 de Dezembro, que regula a avaliao de desempenho exigido para a progresso ou promoo na carreira de enfermagem 9 Decreto n 13/2004, de 5 de Abril, que aprova o cdigo deontolgico da profisso mdica

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No sistema actual, no existem ainda formas de cobertura dos trabalhadores independentes (cuja integrao no esquema de previdncia social est prevista na legislao - Decreto-Lei n28/03 de 25 de Agosto), nem dos profissionais do sector informal da economia, sector que conheceu um grande desenvolvimento nos ltimos dez anos. O quadro legal e normativo busca, por um lado, operacionalizar as linhas gerais fixadas na CR e na Lei de Bases do Servio Nacional de Sade e, por outro, criar as condies legais para a implementao da Poltica Nacional de Sade e a criao de condies para uma oferta de servios de sade num contexto de segurana jurdica para todos os intervenientes: Estado, operadores e utentes. Contudo, existem ainda espaos vazios de regulamentao devendo-se sublinhar a problemtica do exerccio concomitante da actividade de profissional de sade (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, tcnicos de anlises clnicas, etc.) no sector pblico e no sector privado, mecanismos de estabelecimento de convnios, parcerias e prestao mutua de servios entre as estruturas pblicas e privadas de sade, os normativos de procurement para aquisies pblicas no sector da sade. No domnio do procurement no existe uma regulamentao especfica ao sector pelo que se faz recurso lei geral, bem como s normas consuetudinariamente fixadas. Constata-se ainda que os servios centrais do Ministrio de Sade no dispem de capacidade tcnica especializada em quantidade e qualidade requeridas para assegurar o procurement dos equipamentos de sade e produtos farmacuticos. verdade que o MS tem contado com o apoio da Emprofac, mas as perspectivas existentes de sua privatizao apontam para a necessidade do reforo da capacidade dos servios centrais do Ministrio designadamente as Direces-Gerais da Sade da Farmcia, dos Recursos Humanos e Administrao e a Inspeco Geral de Finanas. Esta ltima carece de efectivamente iniciar as suas funes. A inexistncia de tcnicos de inspeco nesse servio tem feito que, na prtica, ela no funciona. Tem sido a Direco Geral da Sade e a Direco Geral de Farmcia, nas respectivas reas de competncia, a assegurar as actividades inspectivas. 3.2. Implementao dos quadro legal e regulamentar A implementao do quadro legal no sector da sade releva essencialmente das instituies, sujeitos e actores do Sistema Nacional de Sade, tanto colectivos como individuais em relao aos quais os dispositivos legais dizem respeito, salvaguardando sempre a funo supervisora e fiscalizadora que compete ao Ministrio da Sade e seus Servios. No quadro especifico do processo de fiscalizao do cumprimento, por parte dos operadores do servio de cuidados de sade, tanto pblicos como privados e de solidariedade social, Inspeco-geral de Sade assegurar que o quadro legal esteja sendo escrupulosamente cumprido, na salvaguarda estrita dos interesses dos utentes e do SNS. Com efeito, uma adequada prestao de cuidados de sade, quando analisada na perspectiva dos direitos, ela faz parte do rol dos direitos humanos dos cidados, tanto nacionais, como os estrangeiros que demandam o SNS.

De igual modo, e no que concerne ao licenciamento dos estabelecimentos de sade compete Direco Geral da Sade e s Delegacias de Sade fazer cumprir as normas legais existentes, assim como da responsabilidade da Direco Geral da Farmcia licenciar e fazer cumprir as normas respeitantes abertura de farmcias e laboratrios de anlises clnicas, produo, importao e comercializao de medicamentos. Ainda no domnio das estruturas pblicas de sade compete Direco Geral dos Recursos Humanos e da Administrao assegurar o cumprimento das normas respeitantes efectiva implementao da carreira mdica, do adequado uso dos recursos pblicos afectados ao sector da sade. De igual modo, compete a este servio assegurar uma adequada gesto de todos os recursos humanos do sector, no respeito das normas definidas no quadro da Funo Pblica. Ainda no sector pblico, as autoridades de sade, nomeadamente o Ministro e demais autoridades sanitrias (Delegados de Sade) devem velar para o adequado cumprimento e implementao da legislao aprovada. Os sectores pblico, privado e de solidariedade civil responsveis pela disponibilizao e oferta de servios de cuidados de sade so os principais envolvidos na implementao do quadro legal do sector da sade, considerando tratar-se de um dever legal implementar, respeitar e fazer respeitar o quadro normativo. Nesta perspectiva, os servios de fiscalizao devendo, embora, intervir preventivamente devem, no essencial ser considerados como actores complementares no processo de implementao das normas legais. No domnio da sade, as estruturas pblicas de Sade, designadamente os servios do Ministrio Sade, com particular realce para a Direco Geral da Sade, a Direco Geral da Farmcia e a Inspeco Geral de Sade e as Delegacias de Sade, a nvel descentralizado, desempenham uma funo crucial na implementao das polticas pblicas de sade e na fiscalizao do cumprimento por parte das instituies pblicas e privadas que prestam os cuidados de sade e os que produzem, importam e vendem medicamentos das disposies legais do sector. Como referido anteriormente estas estruturas pblicas tm uma funo complementar e secundria no processo, considerando que so os prestadores de sade os principais destinatrios dos dispositivos legais e normativos e, por conseguinte, so eles os seus principais implementadores. Os actores referidos anteriormente apenas tm protagonismo no momento da fiscalizao preventiva com vistas autorizao de funcionamento dos servios, nas inspeces peridicas e no atendimento das reivindicaes formuladas pelos utentes e suas instituies representativas. De igual modo, e no que diz respeito ao pessoal mdico, a Ordem dos Mdicos desempenham um papel importante na fiscalizao do cumprimento das normas respeitantes ao exerccio da profisso mdica e carreira mdica, aos cuidados de sade, s condies infraestruturais de prestao de cuidados de sade.

De igual modo, as associaes de consumidores asseguram o processo de fiscalizao dos direitos dos utentes do SNS, a par das associaes de promoo da sade. No menos importante, so os rgos judiciais, designadamente o Ministrio Pblico e os Tribunais que tm a importante funo de dirimir conflitos, violaes e crimes relacionados com a sade e submetidos a esta jurisdio. Sendo os Tribunais decisivos num Estado de Direito Democrtico, assegurando a realizao da justia e o cumprimento da legalidade, os dados existentes no permitem ter a noo da real situao em termos de demanda da interveno do poder judicial em assuntos que dizem respeito sade. Com efeito, a forma como as informaes estatsticas so trabalhadas no permitem ter uma viso da situao. O mercado nacional de produtos alimentares foi completamente liberalizado e a de farmacuticos encontra-se em processo de liberalizao e, por causa disso, a regulao e fiscalizao do sector revelam-se de fundamenta importncia. Neste quadro, o SNS conta com a Agncia de Regulao e Superviso dos Produtos Farmacuticos e Alimentares (ARFA). Num pas em que grande parte dos alimentos consumidos, particularmente os industrializados, e os produtos farmacuticos so importados, o controle da qualidade fundamental para a sade pblica. Legalmente incumbe ARFA: 9 Regulao tcnica, promovendo a produo, a divulgao e a aplicao de normas de higiene e segurana dos gneros alimentcios; 9 Contribuio para o reconhecimento e a proteco dos produtos de qualidade; 9 Regulao econmica do mercado dos gneros alimentcios e medicamentos, contribuindo para a razoabilidade da relao preo/qualidade; 9 Superviso e fiscalizao dos produtos qumico-farmacuticos e alimentares; 9 Contribuio para a proteco da Sade Pblica. A articulao entre a ARFA e o SNS assegurada pelos estatutos daquela que, na composio do seu Conselho Consultivo (Artigo 51) integra, de entre outros, um representante nomeado pelo membro do Governo responsvel pela rea da sade. Contudo, a entrada em funcionamento da ARFA recente, meados de 2006, pelo que a articulao com o SNS encontra-se em processo de construo. No quadro das relaes entre os diversos actores, designadamente utentes, servios e empresrios do sector, os mecanismos de dissuaso ou para dirimir os diferendos no esto claramente normatizados pelo SNS. Contudo, as competncias legalmente cometidas ARFA em relao aos produtos farmacuticos e alimentares, Direco Geral da Sade no que diz respeito aos cuidados de sade prestados, Direco Geral da Farmcia e Inspeco Geral da Sade permitem analisar e buscar as solues necessrias. Quando a nvel dessas instituies no possvel resolver os diferendos, existem mecanismos jurisdicionais como o o recurso aos Tribunais.

Processualmente, os Servios Pblicos realizam inspeces, sindicncias e averiguaes para dissipar dvidas colocadas ou para busca de consensos entre as partes, podendo inclusive aplicar penas e sanes, cabendo recurso das partes litigantes aos Tribunais. Neste momento, todos os mecanismos institucionais existentes de resoluo de diferendos esto funcionais. 3.3. Concluses Globalmente, o SNS encontra-se devidamente regulamentado, tendo como quadro de referncia os dispositivos constantes da CR e da Lei de Bases da Sade. Neste momento, constata-se o cumprimento do quadro normativo aprovado e, em alguns, casos est-se em processo de implementao das solues preconizadas pelos diversos diplomas legais. Verifica-se, tambm, que no quadro global da reforma do SNS actualmente em curso novas solues legislativas tm vindo a ser elaboradas, respondendo s decises polticas. Mecanismos de complementaridade entre o sector pblico e o privado de sade precisam ser melhor definidos, bem como um quadro claro de definio de domnios e reas (tanto em termos clnicos como geogrficos) de interveno e de incentivo aos investimentos privados no domnio da sade. Em articulao com os principais actores, nomeadamente as ordens e associaes profissionais, impe-se uma melhor definio dos mecanismos de acumulao de funes nos servios pblicos e privados de sade, evitando que, em determinados contextos, um ou outro saia prejudicado.

Captulo 4. Transparncia no processo de tomadas de decises e na gesto A governao pode, para efeitos da anlise da transparncia de gesto no sistema de sade, ser considerada com um instrumento analtico que permite compreender e apreender os factores que organizam a interaco dos actores, a dinmica do processo e as regras de jogo existentes. Neste sentido, ela permite analisar a accountability do sistema de sade, recobrindo as mais diversas reas de gesto, ao mesmo tempo que facilita apreender como as novas demandas sociais e novos actores interagem com o sistema de tomada de decises que, no contexto de uma sociedade democrtica, favorece o exerccio da cidadania e a implementao da abordagem de direitos. No contexto cabo-verdiano, tem-se vindo a registar um aprofundamento progressivo da participao dos cidados na vida pblica seja individualmente seja no quadro de associaes polticas e cvicas. Estudos recentemente elaborados, designadamente sobre a boa governao, ressaltam a apreciao positiva feita pelos cidados em relao qualidade da democracia e da governao No domnio financeiro, as reformas introduzidas na gesto financeira do Estado tm permitido no apenas uma gesto financeira que implica os diversos sectores governamentais, como tem permitido o seguimento do processo de execuo oramental tanto pelo Governo, como pelo Parlamento e pelos Parceiros de Cooperao de Cabo Verde. Alis, a transparncia na gesto financeira dos recursos pblicos e os disponibilizados pelos doadores que tem permitido que, de forma progressiva, estes ltimos estejam a mudar a sua mobilidade de ajuda pblica ao desenvolvimento passando da lgica de financiamento de projectos para a ajuda oramental. Tais so os casos do Banco Mundial, da Unio Europeia, do Luxemburgo, da ustria, Pases Baixos e Espanha e, mais recentemente, Portugal. 4.1. Transparncia no processo de tomada de decises Os principais dirigentes entrevistados afirmam que o processo de tomada de decises em matria de sade compartilhado com os principais envolvidos e que, neste momento, conhece-se um incremento significativo de influenciao das decises por parte de actores institucionais do sector pblico, privado e cooperativo bem como dos utentes dos servios de sade. Sublinha-se que, em alguns casos, quando no possvel envolver-se um leque maior de entidades devido ao tipo de decises a tomar ou a urgncia da questo, procura-se socializar as decises tomadas, divulgando-as. Neste momento a descentralizao em curso no sector da sade, com a autonomia dos Hospitais centrais, das Regies Sanitrias e das Delegacias de Sade e a criao de espaos institucionais (rgos colegiais) que integram vrias organizaes, tende a aumentar o grau de transparncia do processo de tomada de decises.

De igual modo, assiste-se a um maior protagonismo da sociedade civil com a emergncia de associaes a vrios nveis e que se tm interessado pela problemtica da sade, acompanhando e buscando influenciar as decises. A descentralizao do poder poltico e a centralidade progressiva dos municpios na estruturao do estado tambm tem contribudo para um aumento do controlo do sector da sade. No se pode ainda esquecer as actividades de controlo desenvolvidas pelos mdia no apenas na difuso das decises como na abertura de dilogos na sociedade sobre temticas importantes No domnio dos procedimentos financeiros, durante muito tempo existiu uma forte centralidade na definio dos recursos necessrios para o sector, bem como a sua gesto. As estruturas regionais e locais, bem como os hospitais centrais no dispem de autonomia financeira devendo todo o processo ser mediado pelos Servios Centrais do Ministrio de Sade. Apenas os institutos e servios autnomos possuem autonomia financeira, administrativa e patrimonial. Da mesma forma, a participao nos procedimentos administrativos e financeiros decorria das rotinas definidas, no havendo espao para inovaes ainda que pudessem significar melhoria da eficincia e eficcia. A nvel central, os recursos financeiros ainda que afectados oramentalmente ao Ministrio da Sade, so os servios do Ministrio das Finanas, seja para o oramento de investimento seja para o de funcionamento que funcionam como banco, autorizando e procedendo liquidao das despesas em articulao com os servios de sade. Para alm da auditoria do Tribunal de Contas, que d parecer s Contas do Estado, so os servios de inspeco das finanas que vigiam a legalidade, a transparncia e a boa utilizao das contas pblicas. Neste momento, est em curso um conjunto de reformas, designadamente a financeira, permitindo uma maior celeridade e eficincia na realizao das despesas pblicas, na transparncia das despesas e no controlo das mesmas por todos os actores intervenientes. A nvel do Ministrio da Sade, tem-se vindo a aumentar a capacidade e autonomia gerencial das estruturas regionais e locais, tornando mais clere a tomada de decises no domnio de gesto financeira, garantindo ao mesmo tempo a transparncia. Com efeito, o recurso a novas tecnologias de informao na gesto oramental a par das actividades de inspeco tem assegurado a transparncia. Alis, os estudos sobre a boa governao tm sublinhado a transparncia na gesto global do negcio pblico. O estudo feito pela Afrosondagem para a Comisso Econmica para a Africa das Naes Unidas sublinha que: As contas pblicas so avaliadas em vrias sedes, desde logo pela Inspeco-Geral de Finanas e pelo Tribunal de Contas. Esto submetidas sua fiscalizao as contas do Estado e seus servios, autnomos ou no, os institutos pblicos, as autarquias locais e suas

associaes e outros entes pblicos determinados por lei. Tem um estatuto de independncia garantida pela exclusiva obedincia dos seus juzes lei, o auto governo, a inamovibilidade e a irresponsabilidade dos seus juzes. O Ministrio Pblico representado junto do Tribunal de Contas pelo Procurador-Geral da Repblica e intentar perante os tribunais comuns as competentes aces criminais e civis, relativamente a actos financeiros. Recentemente, foi publicado um diploma que regula a aquisio de bens e servios na Administrao Pblica, introduzindo mais um elemento de transparncia no lanamento e aprovao de concursos pblicos. Estudos sobre a corrupo na Administrao Pblica mostram que apesar da falta de condies de trabalho e da alterao frequente dos regulamentos, a larga maioria dos funcionrios pblicos considera que quem viola os regulamentos sempre punido, ainda que as razes subjacentes no sejam as melhores.

Para alm dessas instituies externas, o acompanhamento dos servios e estruturas de sade assegurado pelos servios centrais do Ministrio da Sade, pela Ordem dos Mdicos, e pelos diversos conselhos consultivos dos rgos e servios criados, designadamente o Conselho Nacional da Sade, das Regies Sanitrias, das Comisses Municipais de Sade e na ARFA. No entanto, o no funcionamento da Inspeco-geral de Sade constitui um bice a um seguimento contnuo das actividades das estruturas e servios de sade, pblicos e privados. No que diz respeito nomeao e afeco dos recursos humanos, convm referir que para os servios pblicos, a deciso ltima de nomeao dos tcnicos de sade compete ao Ministro, havendo, para tanto, lugares no quadro de pessoal do Ministrio e recursos oramentados. Em regra, para o pessoal mdico e de enfermagem no tem havendo restrio oramental para o seu recrutamento. O mesmo no se poder para outros tcnicos para as estruturas de sade, incluindo para os servios centrais, criando problemas srios de funcionalidade. De realar contudo que para 2007 houve disponibilidade oramental para recrutamento de tcnicos de vrias reas e afectados tanto nos servios centrais como em estruturas desconcentradas de sade. A afectao do pessoal de sade feita em articulao com a Direco Geral da Sade que coordena todas estruturas de sade. No entanto, a gesto corrente do pessoal feita pelas estruturas onde prestam servios, ainda que seja o Ministro a decidir os mecanismos de mobilidade inter-servios e geogrfica. No que diz respeita aos dirigentes, a competncia para a nomeao dos Directores-Gerais e equiparados bem como os directores de servio segue os mecanismos definidos por lei para a nomeao do pessoal dirigente, significando que se trata de uma competncia do Conselho de Ministros sob proposta, no caso do SNS, do Ministro da Sade. O mesmo processo vlido para as autoridades municipais de sade (Delegados de Sade) e para os directores dos Hospitais Centrais e Regionais. Toda a gesto da carreira, o desenvolvimento profissional, feita centralmente na Direco na Direco Geral dos Recursos Humanos e Administrao. Este sistema de gesto dos recursos explicado pela exiguidade dos mesmos e pela necessidade de atendimento a todas as estruturas e servios em todas as ilhas e municpios do pas. Contudo, ele torna a gesto mais

burocratizada, pouco flexvel, nem sempre respondendo s expectativas legtimas dos profissionais. 4.2. Transparncia na alocao dos recursos Quanto gesto dos recursos financeiros no existem critrios definidos normativamente sobre a sua alocao por estruturas e servios centrais, pelas Delegacias de Sade e Hospitais. Em regra, a experincia acumulada de gesto, os programas a desenvolver e as necessidades identificadas determinam o processo de alocao dos recursos. No entanto, a gesto feita de forma transparente. A reforma da administrao financeira do Estado e a introduo do SIGOF (Sistema Integrado de Gesto Financeira e Oramental do Estado) permite um seguimento permanente do processo de execuo oramental. De igual modo, o controlo feito pela Inspeco-geral das Finanas e pelo Tribunal de Contas, para alm da inspeco regularmente feita pela Direco Geral dos Recursos Humanos e da Administrao garantem uma adequada utilizao dos recursos pblicos. Os servios autnomos, designadamente os Hospitais Centrais e, a partir de 2008, as Delegacias de Sade tero um sistema de gesto autnomo, integrado no SIGOF e ficaro sujeitos ao controlo da Inspeco-geral das Finanas e do Tribunal de Contas. Mais ainda, em termos de alocao de recursos, sero as Delegacias a preparar o seu prprio oramento e a gerir as receitas arrecadas a nvel municipal. No que diz respeito aos recursos humanos, tambm no existem critrios fixados normativamente sobre a forma de afectao dos recursos humanos, particularmente mdicos e enfermeiros. Contudo, os critrios empiricamente utilizados tm sido o de aumentar o nmero de mdicos nos diversos municpios, procurando assegurar, no mnimo dois mdicos, bem como alargar o nmero de enfermeiros. At este momento, os quadros mdicos e de enfermagem pertencem ao quadro de pessoal da Direco Geral dos Recursos Humanos e da Administrao e a gesto do desenvolvimento profissional, designadamente a progresso e a promoo, bem como as colocaes e transferncias so decididas a nvel dos servios centrais do Ministrio da Sade. Quanto alocao dos recursos nas infra-estruturas e equipamentos, a deciso tomada a nvel central, tendo-se, em relao s infra-estruturas de sade, fixado alguns critrios para a sua edificao sua localizao deve obedecer a Carta Sanitria. A reabilitao das infra-estruturas obedece ao agravamento do estado e da disponibilidade financeira, sobretudo quando se torna necessrio recorrer a financiamento externo, seja no quadro da cooperao bilateral seja multilateral. Em relao s Unidades Sanitrias de Base a responsabilidade para a sua construo, equipamento e manuteno releva das Cmaras Municipais que, em regra, tendem a construir USB em todas as comunidades do municpio, de acordo com os recursos que so capazes de

mobilizar, nem sempre obedecendo a Carta Sanitria. Tal responsabilidade encontra-se definida tanto na Lei de Bases da Sade como nos Estatutos dos Municpios. Ademais, est em processo final de preparao o quadro de despesas a mdio do sector da sade que tem por finalidade assegurar uma melhor previsibilidade em termos de necessidades financeiras do sector para dar resposta s polticas de sade. No mesmo sentido vai a elaborao da segunda verso do Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza no domnio relativo proteco social. 4.3. Concluses Assiste-se, neste momento, em toda a administrao pblica um processo de alargamento e aprofundamento de reformas no domnio da gesto financeira, oramental e de recursos humanos no sentido de assegurar uma maior eficincia na gesto governamental, tornar mais eficaz as aces, melhorar a performance global e instituir uma sistema de governana poltica, econmica e financeira baseada na transparncia no processo de tomada de decises e na utilizao dos recursos pblicos. O reforo do quadro de competncia do Tribunal de Contas, da melhoria do funcionamento do Parlamento para o controlo das actividades governativas, o aperfeioamento dos servios de inspeco constituem passos dados no domnio da transparncia da gesto geral da Administrao Pblica e do SNS em particular. No domnio especfico da sade, para alm dos instrumentos atrs referidos deve-se aqui sublinhar as aces em curso e que visam tambm submeter as aces de governao da sade ao controlo externo, com a participao de representantes do sector privado e da sociedade civil em rgos de acompanhamento e de monitorizao das actividades. Trata-se de um processo em curso e que precisa ser alargado e aprofundado. Da mesma forma, e a nvel interno, parece ser crucial, o funcionamento da Inspeco-geral da Sade para, a par de outras instituies, acompanhar todas as actividades no domnio da sade. O investimento no recrutamento e na formao de recursos humanos para os servios encarregues de inspeco e de monitorizao do SNS crucial.

Captulo 5. Celeridade da resposta das Instituies s demandas dos utentes

A eficincia do SNS est intimamente associada com a sua capacidade de responder com celeridade e qualidade as demandas das populaes, independentemente da condio ou estatuto socio-econmico ou da regio onde reside. No contexto cabo-verdiano, a celeridade das respostas por parte do SNS tanto mais importante quando se tem em conta a sua condio de arquiplago, as dificuldades e irregularidades do sistema de transporte inter-ilhas, as limitaes das estruturas de sade desconcentradas em dar resposta a determinadas necessidades, a insuficincia em termos de infra-estruturas, equipamentos e laboratrios, bem como de especialistas para tratamento de determinadas patologias, especialmente das doenas no transmissveis, obrigando institucionalizao de um sistema de evacuaes para outros pases, nomeadamente Portugal. Ademais, a celeridade da resposta depende de factores organizacionais, nomeadamente de colecta, tratamento e anlise de informaes que servem de suporte ao sistema decisional. Est ainda associada concentrao ou no de poderes decisionais a nvel do topo da hierarquia do servio-fim ou ento dos rgos centrais de deciso a nvel do Ministrio da Sade. Pretende-se, neste captulo, debruar sobre as determinantes organizacionais, tcnicas e outras da capacidade reactiva do SNS s solicitaes dos utentes. 5.1. Reaco em relao s necessidades sanitrias das populaes Cada vez mais, o SNS tem assentando a planificao de intervenes em programas o que torna a alocao dos recursos bem focalizados nos objectivos definidos. Com efeito, o SNS conta actualmente cerca de 11 programas e os recursos mobilizados, particularmente no mbito do oramento de investimentos e dos recursos disponibilizados pela cooperao internacional, focalizam grupos alvo bem definidos. No entanto, falta ainda assegurar uma maior organicidade dos programas, mediante uma melhor articulao entre eles, bem assim com as estruturas de prestao de servios de sade e outros intervenientes sejam governamentais ou nogovernamentais. verdade, contudo, que a grande componente do oramento de funcionamento do SNS, especificamente do sector pblico, destina-se ao pagamento de despesas correntes, mas tambm com as evacuaes dos doentes, tanto inter-ilhas como para o exterior e com medicamentos. De igual modo, a presso exercida pelos dois hospitais centrais pelo facto de receberem todos os utentes provenientes dos hospitais regionais e Centros de Sade de todo o pas, para alm daqueles que os buscam directamente, seja por razes de natureza psicolgica seja porque no existem redes primrias de cuidados de sade funcionando de forma adequada nas respectivas regies geogrficas, faz com que uma parcela no negligencivel dos recursos seja posta disposio dessas estruturas de sade. Acresce ainda que o facto de serem hospitais de referncia e de cuidados de terceiro nvel, pela sua misso, natureza e atribuies faz com que

mobilizem e concentrem uma parcela significativa dos recursos do SNS, seja em termos de recursos humanos seja financeiros. Para alguns domnios da sade preventiva, nomeadamente a sade oral, assiste-se a uma interveno quase inexistente e que resulta, em parte, do nmero insignificante de especialistas no sector pblico. Em regra, a definio dos objectivos definidos resulta de estudos-diagnstico realizados, bem como de dados e informaes encaminhados pelas estruturas de sade aos servios de sade que, tratados e analisados, balizam o processo definio e tomada de decises polticas. Neste contexto, o Gabinete de Estudos e Planeamento do Ministrio da Sade desempenha uma funo relevo no quadro do SNS pois, at o momento, o servio que essencialmente municia os decisores de informaes relevantes de interveno. De igual modo, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica tem uma forte centralidade no processo de focalizao dos cuidados primrios e diferenciados de sade, funcionando, de certa forma, como um Sistema de Alerta Rpido. Mais recentemente, seja por iniciativa do prprio Ministrio da Sade seja da OMS, de instituies universitrias e de investigao, estudos esto sendo desenvolvidos que objectivam o diagnstico da situao sanitria e obteno de informaes que devem enformar o processo de definio de polticas e programas de interveno. Com a matrise das doenas transmissveis, o grande desafio, neste momento, o conhecimento da real dimenso das doenas no-transmissiveis, visando um eventual recentramento das polticas pblicas de sade. Neste sentido, um Inqurito Nacional encontra-se em curso, assim como um outro estudo sobre a dimenso da diabetes e da hipertenso na ilha do Maio. Percebe-se aqui, nitidamente, apesar da inexistncia de estruturas nacionais de investigao no domnio de sade e mesmo instituies universitrias que actua na rea de sade, uma preocupao das autoridades sanitrias nacionais de avaliar tecnicamente as necessidades das populaes. Tentativas outras para minimizar esta situao tem sido buscadas, com a realizao de Jornadas Mdicas, com estabelecimento de protocolos com instituies internacionais para formao e tambm para o apoio investigao mdica, bem como a possibilidade de, no quadro da Universidade de Cabo Verde, se avanar de forma mais orgnica com estudos e investigaes em matria de sade. Contudo, a rapidez na resposta est directamente relacionada com a capacidade de obteno de informaes tecnicamente fundamentadas e de recursos tcnicos, humanos e financeiros. A questo torna-se ainda mais delicada em termos de capacidade de resposta, ultrapassando a mera vontade poltica quando, para alm dos condicionalismos internos ao SNS atrs referenciados, se acresce o facto de os dados oficiais apontarem para cerca de 40% da populao no possuir um sistema de cobertura social e de sade e de 37% da populao ser pobre. Neste contexto, a possibilidade de contriburem para o financiamento do sistema, que facilita a cobertura dos custos mas ao mesmo tempo permite realizar investimentos para se poder responder s demandas, extremamente limitada. Um quase circulo vicioso se instala. Da, no quadro das

reformas em curso (cf. PNS) se considerar a questo da sustentabilidade financeira como fundamental a que se associao a elaborao do quadro de despesas a mdio prazo do sector com vista a se ter uma maior previsibilidade em termos de necessidades de financiamento e um quadro para mobilizao de parcerias. Mais ainda, neste contexto entra a necessidade do reforo do sector privado e cooperativo destinado a grupos sociais bem especficos permitem um desafogo do sector pblico de sade. verdade, e a PNS o reconhece, que O Estado no criou ainda as condies para incentivar o desenvolvimento deste sector nem para exercer o seu papel regulador e de fiscalizao. Igualmente, no se dotou dos meios necessrios para o estabelecimento de convnios susceptveis de melhorar a utilizao de recursos disponveis a fim de concretizar a desejada complementaridade entre os sectores pblico e privado. e que, por isso, Face ao aumento das expectativas dos cabo-verdianos e dinmica do turismo, necessrio que o sector privado da sade se desenvolva e se afirme cada vez mais como o complemento desejado do sector pblico (PNS, 2007). 5.2. Reaco face s necessidades sanitrias regionais e locais A PNS estabelece um leque de atribuies a desenvolver pelas estruturas e servios de sade, desde o nvel nacional ao regional e local. Alis, a hierarquizao das estruturas de sade obedece em princpio, uma forma considerada a mais adequada, para o contexto nacional, de dar resposta com celeridade e eficincia aos problemas e solicitaes das populaes. A nvel municipal, as estruturas organizam-se volta da Delegacia de Sade, englobando o Centro de Sade, Postos Sanitrios e Unidades Sanitrias de Base. A nvel regional, englobando vrios municpios, as estruturas organizam-se volta da Regio Sanitria, tendo um hospital regional como referncia e estrutura de articulao com os Centros de Sade3. A nvel nacional, existem os Hospitais Centrais que se articulam com os Hospitais Regionais. De igual modo, visando a celeridade na tomada de deciso e dar respostas aos clientes, a PNS estrutura-se sobre princpios que visam garantir que tal acontea. Estes princpios so: Descentralizao poltico-administrativa e tcnica em direco aos nveis municipal como a porta de entrada do sistema e regional, enquanto unidade funcional, fundamental da gesto e prestao de cuidados integrados; Hierarquizao da rede dos servios de sade; Capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de atendimento;
Esta a estrutura proposta pela PNS. Neste momento, existe apenas uma Regio Sanitria em fase experimental de funcionamento, a de Santiago Norte. No total existem 3 hospitais regionais (Santa Catarina, S. Filipe e Ribeira Grande) e dois hospitais centrais (Agostinho Neto na Praia, e Baptista de Sousa no Mindelo). As Unidades Sanitrias de Base, responsabilidade dos municpios, devem, no quadro da implementao da PNS sofrer um upgrading passando a Postos Sanitrios ou ento devero ser reconvertidos.
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Utilizao de critrios epidemiolgicos e estatsticos para o estabelecimento de prioridades, a afectao de recursos e a orientao programtica em cada nvel;

Neste momento, contudo, a nvel regional e local a capacidade de resposta aos utentes encontrase muitas vezes condicionada pela estruturao dos prprios servios, pela exiguidade dos recursos humanos e reduzida autonomia decisional. Com efeito, a nvel local as decises esto, em regra, centralizadas no Delegado de Sade que, em geral, assume tambm funes de Director de Hospital ou de Centro de Sade. Raramente, so formados em sade pblica. De igual modo, o staff tcnico reduzido. Normalmente as informaes sanitrias locais no so tratadas e analisadas, mas antes enviadas para tratamento e anlise dos Servios Centros. Com isso, em casos de emergncia pode haver morosidade em actividades de preveno e tratamento. Alguns estudos mostram que, a nvel comunitrio, as USB so pouco utilizadas pelas populaes e os equipamentos so precrios. Com efeito, as USB dispem de agentes sanitrios com um nvel de qualificao muito baixo e que no podem dar resposta a grande parte das necessidades das populaes. Por isso, estas preferem deslocar-se directamente aos Postos de Sade, Centros de Sade ou Hospitais, consoante a localidade onde habitam4. A presso sobre as urgncias dos Hospitais Centrais e Regionais significativa. De igual modo, a presso sobre os servios complementares de diagnstico considervel sendo, por vezes, a nvel local e regional, de difcil acesso para muitos e a rapidez das respostas no assegurada, a no ser em situaes expressamente identificadas pelos mdicos como urgentes. A alternativa o recurso a laboratrios privados para os que possuem cobertura de algum sistema de proteco social ou de seguro complementar de sade, ou ento com recursos prprios, deixando de fora uma franja significativa da populao, estimada em 40%. Alis, o sistema de proteco social em vigor e que cobre as despesas com a sade so essencialmente de dois tipos: o de regime contributivo, para os que so trabalhadores por conta de outrem (incluindo os funcionrios pblicos e da banca) e que comparticipam no desconto ao sistema de previdncia social e o sistema no contributivo, coberto pelo Estado. Este no essencial cobre uma remunerao de velhice (penso social mnima e penso de solidariedade social). J os custos de sade so partilhados entre o Ministrio de Sade que no cobra por um conjunto de servios mdicos e medicamentosos para os que apresentem nas estruturas de sade, no momento de atendimento, atestados confirmando a sua situao de pobreza e vulnerabilidade e o Ministrio do Trabalho e Solidariedade que, em articulao com o Ministrio da Sade e os Servios Municipalizados de Promoo Social apoiam e cobrem os custos com as evacuaes, exames mdicos e laboratoriais e medicamentos aos mais vulnerveis sem qualquer tipo.
O Projecto da Cooperao Luxemburguesa de apoio Regio Sanitria de Santiago Norte, afirma que os Postos Sanitrios tm faltas de equipamentos, sobretudo para atendimentos de urgncia e no domnio da obstetrcia. Nos PS a consulta curativa constitui a principal actividade desenvolvida, incluindo a visita de mdicos. Os CS possuem bom nvel de equipamento e tecnologia, mas sem segurana de qualidade e manuteno. A produtividade do pessoal considerada baixa. Os Servios PMI/PF funcionam muito bem. No existem grandes diferenas entre os CS e os Hospitais Regionais em termos de servios prestados. A produtividade considerada aceitvel. Os Hospitais Centrais so apontados como estruturas autnomas e especializadas. No entanto, dois teros das consultas so de ateno primria e elevada a evacuao para o exterior. Para mais detalhes cf. Grand- Duch de Luxembourg/ Coopration & Action humanitaire. ECV/056- Projecto de Apoio ao Plano de Desenvolvimento da RSSN, 42.
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Uma outra alternativa que est a emergir neste momento e com o apoio e incentivo do Ministrio da Sade, so as mutualidades de sade dinamizadas pelo Frum Cooperativo e que neste momento est em implementao na ilha de Santiago, devendo alargar-se para outras ilhas designadamente Fogo. Contudo, algumas dificuldades se colocam, designadamente na assistncia s mutualidades nascentes, a sua capitalizao visando a sustentabilidade e a prpria gesto. Os mecanismos atrs referidos desempenham uma funo importante na minimizao das igualdades de oportunidades de acesso sade, decorrentes de dificuldades financeiras. A introduo de taxas moderadoras para o atendimento mdico e para internamento nas estruturas pblicas de sade, mecanismos de comparticipao no financiamento do SNS e visando a sustentabilidade deste, pode constituir um mecanismo de aprofundamento de iniquidade no acesso sade se medidas de mitigao no forem tomadas. Considerando que as taxas moderadoras so as mesmas para todos, pretende tratar igualmente a todos, mas com situaes econmicas e financeiras diferenciadas. A taxa de moderao para o internamento pode, alis, para as pessoas mais pobres ser um bice a um tratamento seguro e qualidade. Contudo, o Ministrio da Sade est atento a estas situaes, prometendo tomar medidas de correco, se necessrio. 5.3. Concluses O SNS tem vindo a melhorar a sua perfomance, designadamente em termos de capacidade de resposta s necessidades e solicitaes dos utentes. O aumento das infra-estruturas de sade e sua localizao geogrfica mais prxima das comunidades, o reforo das estruturas sanitrias com recursos humanos especializados, nomeadamente mdicos e enfermeiros, o upgrade de muitas estruturas e servios tm contribudo para uma maior capacidade nas respostas. Da mesma forma, o processo de reforma do sector, em curso de implementao, tem permitido que uma viso integrada do SNS tenha sido assumida, assegurando a sua melhor funcionalidade. Considerando as condicionantes estruturais do SNS, designadamente o financiamento do sistema e a disperso territorial, as instituies de sade tm respondido de forma globalmente satisfatria as demandas da populao. Os utentes do SNS se dizem maioritariamente satisfeitos com os servios de sade. Contudo, a complexificao da demanda, o aumento das exigncias dos utentes em relao aos servios disponibilizados fazem emergir as fragilidades e os desafios. Alguns dos desafios so internos ao sistema, nomeadamente em relao estruturao dos servios, definio clara de competncias e atribuies, nveis de responsabilidades, desconcentrao e descentralizao de estruturao, definio de um sistema permanente de monitorizao da qualidade e da eficincia dos servios prestados, a montagem de um sistema de controlo de qualidade, etc., Contudo, existem outros que ultrapassam o prprio SNS. De referir a debilidade das condies econmicas de uma franja significativa da populao e sua marginalizao do sistema de proteco social, com incidncia no acesso aos servios de sade.

De igual modo, ainda persistem disparidades regionais em termos de atendimento e alocao de recursos com implicaes na capacidade de resposta por parte dos SNS.

Captulo 6. Equidade no acesso aos cuidados de sade A anlise do sistema de sade impe verificar o grau de cumprimento dos objectivos que visam uma maior equidade de acesso para os diversos grupos populacionais bem como a eficcia e a eficincia do SNS. De igual modo, a qualidade dos servios prestados e a optimizao dos recursos disponveis constituem importantes indicadores de anlise da performance do SNS. De uma maneira geral, constata-se uma melhoria progressiva do SNS que se traduz na melhoria dos indicadores de sade, com uma diminuio progressiva das doenas transmissveis, uma melhoria da cobertura sanitria tanto em termos de infra-estruturas hospitalares, laboratoriais, como de equipamentos e de recursos humanos. Constata-se, igualmente, um aumento de profissionais de sade, nomeadamente mdicos e enfermeiros, possibilitando, por um lado, uma melhor equidade em termos de cobertura nacional e, por outro, fazendo aumentar os rcios mdico/habitante e enfermeiro/habitante. No entanto, persistem fragilidades em termos de pessoal mdico e de enfermagem especializados, bem como de pessoal tcnico em outras reas designadamente farmcia, anlises clnicas e laboratoriais, economia de sade, administrao hospitalar, etc. A fase de transio epidemiolgica por que passa Cabo Verde tem feito aumentar as doenas no transmissveis designadamente as doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, doenas oncolgicas e as diabetes, exigindo cuidados mdicos diferenciados e especializados, aumentando, ao mesmo tempo, os custos com a sade, o que coloca em debate a problemtica do financiamento e da sustentabilidade do SNS. Apesar do alargamento crescente dos mecanismos de proteco social, designadamente o sistema contributivo de proteco social, ainda menos da metade da populao coberta por este sistema. O sistema no contributivo de proteco social, na vertente da sade, tem sido assumido na sua quase totalidade pelo governo, atravs do Ministrio da Sade e do Ministrio da Famlia, Trabalho e Solidariedade. Contudo, a forte incidncia do desemprego, o alargamento da economia informal e a pobreza colocam numa situao de vulnerabilidade uma franja importante da populao. O sector da sade, particularmente, a nvel da direco dos servios centrais, constata-se uma forte estabilidade dos dirigentes o que tem assegurando uma continuidade gerencial e de prosseguimento de polticas com incidncia positiva a nvel da performance global do sector. verdade, contudo, que os servios centrais apresentam fortes fragilidades que resultam da escassez de recursos humanos qualificados e a diversos nveis. O congelamento no recrutamento de pessoal imposto, desde h vrios, pela Lei do Oramento de Estado, a poltica salarial e de desenvolvimento profissional pouco atractiva e competitiva dificulta o recrutamento e a estabilidade do pessoal tcnico desses servios.

A nvel dos hospitais centrais e regionais tambm a estabilidade dos dirigentes tem sido um facto. Maiores dificuldades parecem residir nos Delegados de Sade. Com muitas responsabilidades de gesto e enquanto autoridades sanitrias tendo, igualmente, que exercer a actividade mdica nos centros de sade ou hospitais regionais, tem sido, em regras jovens mdicos sem experincia de gesto e de sade pblica que tm assegurado essas funes. Acresce tambm a fragilidade institucional das delegacias de sade sem recursos humanos qualificados de suporte ao delegado. 6.1. Igualdade no acesso aos cuidados Um dos grandes objectivos do Servio Nacional de Sade o de assegurar uma maior equidade de acesso por parte dos utentes. Isto , a diminuio das disparidades em termos de acesso aos cuidados de sade tendo em conta o local de residncia, o rendimento e o sexo. De igual modo, a alocao dos recursos e sua distribuio regional podem incidir directamente na igualdade de oportunidades. Para aferir o grau de cumprimento do engajamento do governo e do SNS em garantir a equidade, os mecanismos existentes esto essencialmente afectos aos servios centrais do Ministrio da Sade que realizam estudos e anlise visando fazer o retrato peridico da situao para, a partir dele, se definir novas polticas. A tradio existente, durante algumas dcadas, de realizao de Planos Nacionais de Desenvolvimento, precedidos de diagnsticos sectoriais, permitiu o conhecimento circunstanciado da situao a nvel da sade. De igual modo, a elaborao de alguns planos regionais constituram momentos importantes de monitorizao a que se deve acrescer os levantamentos feitos no mbito da elaborao da Carta Sanitria, do Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza e sua Reviso, do Diagnstico para a elaborao do Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos e do Diagnstico para a elaborao do Plano Nacional de Sade. No entanto, a no universalidade do Sistema de Proteco Social expe a situaes de risco uma percentagem significativa da populao que alguns estimam em cerca de 40%. So os desempregados, os trabalhadores do sector informal, as empregadas domsticas no inscritas no INPS, grande parte da populao rural. Essa exposio ao risco aumenta com a introduo de novas taxas cobradas nas estruturas de sade, designadamente para internamento. Com efeito, no existe um quadro uniforme e homogneo de cobertura de proteco social para os mais pobres. Contudo, no quadro da reforma do sector da proteco social, a Estratgia Nacional de Proteco Social do Regime no contributivo prev a montagem de um sistema centralizado de informaes e de apoio aos mais pobres e vulnerveis que j est em fase de implementao com a unificao das penses sociais e a criao de uma instituio encarregue de gerir as penses do regime no contributivo. No obstante os problemas atrs referidos, deve-se referir que existem infra-estruturas de sade

com uma larga cobertura geogrfica, facilitando o acesso das populaes, diminuindo as distncias, ficando por resolver a questo da qualidade e do tipo de servios prestados. A PNS prope como porta de entrada do SNS os Centros de Sade e que se articulariam com os Postos de Sade e os Centros de Sade Reprodutiva. A cobertura em termos de cuidados secundrios seria assegurada pela rede dos hospitais regionais (Santiago Norte, S. Filipe e Ribeira Grande) e os cuidados tercirios seriam da responsabilidade dos Hospitais Centrais (Agostinho Neto e Baptista de Sousa. Neste momento, est-se numa fase de transio. Com efeito, ainda esto a funcionar as Unidades Sanitrias de Base, distribudas a nvel das comunidades de base, dispondo de um agente sanitrio. Nas USB o nvel e a qualidade tcnica do atendimento sejam, geralmente, baixos. Nos aglomerados populacionais mais importantes, encontram-se os postos de sade que dispem ao menos de um enfermeiro e podem oferecer um leque maior de servios e de qualidade superior ao que as USB disponibilizam. De igual modo, todos os municpios dispem de Centros de Sade, com capacidade de internamento, meios auxiliares de diagnstico e com pessoal mdico, de enfermagem e tcnicos de laboratrio. Neste momento, a nvel de cuidados diferenciados de sade, num segundo patamar de cuidados especializados, encontram-se os hospitais regionais que recobrem populaes de vrios municpios. Um dos problemas identificados e em curso de soluo tem a ver com facto de nem sempre existir uma diferenciao clara em termos de cuidados de sade prestados entre o hospital regional e um centro de sade. De igual modo, tem-se constatado que as actividades de urgncia predominam em relao s consultas, repercutindo na qualidade do atendimento. Na grande maioria dos Municpios, existe uma acumulao da funo de Director do Hospital ou do Centro de Sade com a de Delegado de Sade (autoridade sanitria no municpio) criando dificuldades acrescidas de gesto, ao qual se soma o facto de muitos delegados no possurem uma especialidade mdica, designadamente em Sade Pblica. Os hospitais centrais da Praia e do Mindelo so estruturas autnomas para as quais convergem as necessidades de tratamento e intervenes especializadas e de deciso sobre uma eventual evacuao para o exterior. Contudo, constata-se uma forte presso sobre elas devida, por um lado, pouca capacidade de interveno dos hospitais regionais e Centros de Sade E, por outro, pelo facto dos utentes preferirem as estruturas que concentrem todas as valncias mdicas oferecidas pelo SNS. A reverso dessa situao est inscrita no quadro global da reforma do sector, implicando uma adequada diferenciao dos nveis de atendimento entre as diversas estruturas de sade, com a definio clara das valncias a cobrir em cada nvel, desde os Centros de Sade e os Hospitais Regionais. Do outro lado, a introduo de novos servios nos hospitais, nomeadamente de

oncologia e hemodilise permitir melhorar o acesso dos utentes a servios especializados, diminuir os custos de oportunidade e poder diminuir consideravelmente as evacuaes para o exterior e a consequente diminuio dos custos. Na rea da farmcia, o pas dispe de uma poltica farmacutica que define os grandes objectivos e eixos estratgicos e que busca um desenvolvimento de forma equitativo e do acesso da populao aos produtos farmacuticos, nomeadamente os medicamentos. No que diz respeito distribuio dos medicamentos os sectores pblico e privado complementam-se na prestao de servios aos utentes, havendo regulamentao e fiscalizao das farmcias. Neste momento, existem cerca de 25 farmcias privadas, recobrindo praticamente todos os municpios do pas, estando previstos novos concursos para abertura de farmcias em locais onde o acesso ainda mais difcil. De igual modo, existe uma Lista Nacional de Medicamentos que define tanto os medicamentos essenciais como outros passveis de produo e importao e comercializao. O essencial do processo de gesto dos medicamentos feito de forma centralizada a partir da Direco Geral da Farmcia que possui dos Depsitos centrais, uma para cobrir as ilhas de Barlavento e a outra de Sotavento. Contudo, os Hospitais Centrais tm autonomia para o seu aprovisionamento em medicamentos. J as Delegacias de Sade no capacidade tcnica local para o efeito. Por outro lado, a gesto centralizada dos medicamentos, particularmente a aquisio, conduz a uma economia de escala, com ganhos evidentes para o sector. No domnio dos medicamentos, o financiamento pblico tem crescido significativamente. Entre 1996-2001, as despesas pblicas com os medicamentos representa cerca de 20% do Oramento da Sade, rondando cerca de 300.000 contos /ano. A capacidade de aumentar o investimento pblico neste domnio reduzida, impondo-se uma maior eficcia na gesto e distribuio dos medicamentos essenciais a nvel das farmcias pblicas. As rupturas no stock das farmcias pblicas podem ser consideradas como um entrave ao acesso das populaes pobres, considerando que os no pobres tm nas farmcias privadas ou ento atravs de segurosdoena. Para as populaes mais pobres com problemas de acesso aos medicamentos, o Ministrio de Sade articula-se com o Programa Nacional de Luta contra a Pobreza (PNLP) para apoiar essas famlias. O PNLP tem apoiado anualmente o Ministrio de Sade com cerca de 100 mil contos. A realizao de um estudo sobre a problemtica do acesso a medicamentos essncias, alis, previsto para ser realizado em 2008 vir certamente apontar e aprofundar os constrangimentos, bem como indicando pistas de soluo. Em relao ao acesso aos cuidados de sade, a percepo dos utentes dos servios de sade muito boa. Com efeito os resultados do inqurito aplicado no quadro do QUIBB (Questionrio Unificados de Indicadores de Bem-Estar) mostram que 73,5% dos inquiridos tm acesso aos servios de sade e que a taxa de satisfao se situam em 89,9%

Para os insatisfeitos (11%), as principais razes so a demora no atendimento, uma preocupao mais concentradas nas zonas urbanas, e o custo da sade, maioritariamente para as pessoas do meio rural. No que diz respeito s despesas com a sade, dados do IDRF mostram que 23,9% das pessoas que possuem sistemas de comparticipao das despesas de sade atravs do Estado so muito pobres e, 19,1% dos muito pobres possuem sistemas de comparticipao nas despesas de sade atreves do Estado. 6.2.Imparcialidade no financiamento dos cuidados O financiamento do sistema de sade essencialmente assegurado pelo OGE. A participao dos utentes feita no quadro do sistema de proteco social para os funcionrios pblicos e para os trabalhadores por conta de outrem At este momento, o sector privado nas prestaes de sade, com excepo da sade oral, relativamente marginal. Assim, a anlise do financiamento vai cingir ao sector pblico do SNS. Com efeito, os recursos destinados ao SNS so maioritariamente pblicos estando inscrito no Oramento Geral do Estado, maioritariamente no Ministrio da Sade. Alguns montantes, em funo do carcter da interveno encontram-se consignados aos Ministrios do Trabalho e Solidariedade Social e da Educao (sade escolar). Ainda que concebido em funo dos programas definidos e dos objectivos traos, a concepo do oramento centralizado assim como a sua execuo. Neste momento, encontra-se em implementao um processo de reforma da execuo oramental que permite que as Delegacias de Sade, autonomamente, realizem as despesas e utilizem as receitas arrecadas, ficando sujeitas ao controlo inspectivo dos servios do Ministrio das Finanas, Os utente que no se encontram cobertos pelo sistema de previdncia social tm a cobertura do Estado, seja directamente pelas estruturas de sade seja das estruturas de proteco social do regime no contributivo, respondendo a um imperativo constitucional de assegurar o direito sade a todos. Neste contexto, o Ministrio da Sade e o Ministrio do Trabalho, Famlia e Solidariedade so aqueles que intervm directamente no financiamento directo ou indirecto no sistema de sade. O MTFS responsabiliza-se essencialmente para assegurar o apoio mdico e medicamentoso e as evacuaes internas e para o exterior das pessoas sem cobertura do sistema contributivo de proteco social, na sua quase totalidade pessoas pobres e vulnerveis. A participao dos utentes no financiamento directo da sade encontra-se regulada legalmente, designadamente atravs do Decreto-Regulamentar n04/93, de 08 de Maro que rev e actualiza a Tabela de Cuidados de Sade a praticar no SNS e a Portaria n 31/2004, de 16 de Agosto que define o sistema de comparticipao na aquisio de medicamentos. Em regra, todos os utentes pagam as taxas moderadoras que so mnimas, cerca de 100,00 para as consultas e um

montante maior para os internamentos (cerca de CVE 2.000.00). Esta comparticipao est longe de cobrir os custos dos cuidados, impondo-se, por conseguinte, tendo em vista a sustentabilidade do sector, a implementao de polticas de financiamento do sector que passem designadamente pelo aumento do nmero de pessoas inscritas no sistema contributivo de proteco social e mesmo em sistema s proteco social complementar. Tal situao passa pela reduo da informalidade da economia e por polticas de reduo da pobreza e de criao de empregos. Alis, como se pode ver da anlise do quadro, depois do Ministrio da Educao, o Ministrio da Sade quem mais recebe recursos do Oramento do Estado, com uma evoluo crescente desde 2001. Com efeito, a alocao de recursos oramentais no ministrio da sade evoluiu de 7% entre 2001-2003 para 7,9% entre 2004-2006, estimando-se em 10% para 2007. Alis, a Poltica Nacional de Sade estima que, no horizonte 2020, a participao financeira do Oramento do Estado para o sistema deve situar-se num patamar superior a 10%. Quando se agregam os dados dos Ministrios da Sade e do Trabalho, Famlia e Solidariedade, os recursos oramentais variam entre 11,5% entre 2001 -2003, 10,8% entre 2004 e 2006 e 13,3% do total dos recursos do oramento do Estado para 2007. A analisando as despesas globais da sade e sua relao com o PIB, constata-se que elas representam em mdia cerca de 2,5% do PIB
Quadro n 2. Evoluo das despesas por estrutura orgnica (2001-2007)
Designao Chefia do Governo Min. Qualificao e Emprego Min. Cultura Min. Defesa Min. Economia Min. Educao Min. Justia Min. Administrao Min. Reforma do Estado Min. Sade
Min. Finanas e Administrao Pblica Min. Infra-estruturas, Transportes e Mar

Mdia 2001-2003 F I T 3,6 0,0 0,5 3,6 0,5 25,0 6,1 5,1 6,2 8,9 41,8 1,3 2,7 0,8 3,8 0,0 100 1,7 0,5 1,5 0,0 8,7 20,2 0,3 0,0 0,0 3,9 9,7 20,2 19,3 10,9 0,2 2,9 100 2,9 0,2 0,8 2,3 3,6 23,2 3,9 3,2 3,9 7,0 29,9 8,4 8,8 4,5 2,5 1,1 100

Mdia 2004-2006 F I T (%) 1,8 0,0 0,6 3,0 0,6 24,7 2,5 5,2 0,2 7,9 42,0 1,4 2,2 0,9 3,4 0,2 100 4,7 1,3 0,5 0,3 7,0 12,0 2,9 0,3 0,0 7,8 7,5 30,5 20,6 7,0 0,0 2,7 100 2,8 0,4 0,6 2,1 2,8 20,4 2,6 3,5 0,1 7,8 30,2 11,8 8,5 3,0 2,3 1,0 100

Previso 2007 F I T 2,0 0,0 0,6 2,7 0,8 23,7 2,8 6,5 0,0 7,7 42,3 1,1 2,1 0,8 3,2 0,2 100 1,4 3,5 0,3 2,0 9,4 7,5 4,4 0,1 0,0 7,9 10,6 25,0 22,1 4,9 0,0 0,9 100 2,3 1,8 0,6 3,1 5,5 22,2 4,5 5,0 0,0 10,1 38,0 14,0 13,3 3,2 2,4 0,6 100

Min. Ambiente e Agricultura Min. Trabalho, Famlia e Solidariedade Min. Negcios Estrangeiros Min. Descentralizao, Habitao e Ordenamento do Territrio Total despesas

Nota : F=Fonctionnement ; I= Investissement ; T= Total Fonte : DGP. Cadre de Dpenses Moyen Terme (CDMT) 2008-2010, Agosto 2007

Se se atentar para a distribuio dos recursos afectados ao sector da sade de 2004 a 2006 podese observar que, no mbito das despesas de funcionamento, mais da metade dos recursos esto destinados a servios de sade no especificados, representando 54% das despesas totais. J as despesas com os Servios Hospitalares Gerais representam mais de 41% das despesas do Ministrio da Sade
Quadro n3: Evoluo das despesas do sector de sade segundo a classificao funcional (2004-2007) Funcionamento 2004-2006 Servios Hospitalares Gerais Sade Pblica Medicamentos, Prtese e Equipamentos Sade n.e TOTAL 19.4 1.6 0.0 79.0 100 2007 (*) 18.6 1.7 0.0 79.6 100 Investimento 2004-2006 83.8 10.3 5.5 0.4 100 2007 80.9 9.3 7.7 2.2 100 Total 2004-2006 41.2 4.6 1.8 52.4 100 2007 44.4 4.9 3.2 47.6 100

Fonte : Direco Geral do Plano. Cadre de Dpenses Moyen Terme (CDMT) 2008-2010, Agosto 2007 (*) Les valeurs pour 2007 sont des prvisions.

De acordo com o quadro de despesas a mdio prazo para o sector da sade As despesas correntes do sector aumentaram em valores nominais devido principalmente ao crescimento da massa salarial no decorrer do perodo. As despesas do sector da sade aumentaram nestes ltimos anos sobretudo por causa do crescimento do consumo de medicamentos e dos cuidados nos hospitais de base. A entrada em funcionamento de novas estruturas sanitrias (hospitais e centros de sade) conduziu ao aumento das despesas correntes, designadamente as despesas com pessoal (DGP, 2007). Ainda segundo o mesmo documento, A taxa de execuo oramental dos ltimos anos variou entre 34% (2003) e 96% (2006). Os investimentos em sade dependem fortemente do financiamento externo (mais de 90%) e os mecanismos e os procedimentos de desembolso, por vezes, esto na origem das variaes da execuo oramental. A esta preciso igualmente acrescentar certos atrasos na execuo de projectos de infra-estruturas de sade. Constata-se ainda que alguns investimentos, designadamente, no quadro do programa de luta contra a sida e do projecto de combate droga no se encontram includos na classificao funcional do sector da sade, o que torna subestimado a anlise do financiamento pblico de sade.

Quadro n 4. Despesas do INPS com Doena e Maternidade (mECV) Variao (%) 2006-05 Prestaes pecunirias Subsdios de Doena Subsidio de Maternidade, Paternidade e Adopo Prestaes em espcie Assistncia mdica e Hospitalar Compensao Ministrio da Sade Despesas Estomatologia Outras Despesas com Assistncia Mdica Assistncia medicamentosa Prteses e Outros dispositivos Prteses dentrias Auditivas Aparelhos de Ortopedia culos Outros Dispositivos Despesas de Transporte e estadia Transporte Estadia Internas Externas Outras Despesas de Transporte e estadia Despesas Convencionais Total
Fonte : INPS, Relatrio e Contas de 2006, Maro 2007

2005-04 14.0% 16,0% 6,0% -8,0% -30,0% 0,0% -60,0% 16,0% -4,0% -1,0% -43,0% -91,0% 856,0% 40,0% 586,0% 30,0% 15,0% 43,0% 45,0% 41,0% -6,0% -100,0% -6,0%

86.419 72.548 13.871 1.039.411 310.166 220.500 50.798 38.868 476.072 59.664 11.007 1.050 83 47.179 345 183.408 62.908 114.946 55.332 59.614 5.554 10.101 1.125.830

87.302 71.046 16.256 885.483 198.278 99.000 62.107 37.171 476.933 62.066 13.245 504 86 46.194 2.037 148.206 50.681 91.796 52.050 39.746 5.729 972.784

76.491 61.134 15.357 960.882 284.711 99.000 153.545 32.166 497.004 62.520 23.416 5.764 9 33.034 297 114.253 43.920 64.230 36.015 28.215 6.103 2.394 1.037.373

-1,0% 2,1% -14,7% 17,4% 56,4% 122,7% -18,2% 4,6% -0,2% -3,9% -16,9% 108,3% -3,5% 2,1% -83,1% 23,8% 24,1% 25,2% 6,3% 50,0% -3,1% 100,0% 15,7%

O Governo, atravs do Ministrio do Trabalho, Famlia e Solidariedade, em articulao com as estruturas do Ministrio da Sade, tem implementado um programa de apoio mdico e medicamentoso a doentes que no pertencem ao sistema contributivo de proteco social. Essencialmente, so pessoas pobres e vulnerveis, com parcos recursos financeiros. Nestes casos, cumprindo as disposies constitucionais, responsabilidade do Estado assegurar o acesso sade. Com efeito, o programa executado pela Direco Geral de Solidariedade Social tem por finalidade assegurar o acesso aos cuidados mdico-medicamentosos das pessoas em situao de doena e que no so abrangidas pelos regimes de segurana social existentes no pas e desenvolve-se atravs de um conjunto de actividades, desde o acolhimento e encaminhamento dos doentes aos Servios Hospitalares para tratamento, apoio financeiro para cobrir as despesas com a evacuao - transporte, alojamento e alimentao - , assim como a prestao de servios ligados a todo o expediente necessrio ao processo de evacuao.

De acordo com dados da DGSS, em 2006, e no concernente s evacuaes Inter - Ilhas foram evacuados 1397 doentes, sendo 359 crianas, (207 do sexo masculino e 152 do sexo feminino; 1038 adultos, sendo 427 do sexo masculino e 611 do sexo feminino; tendo-se registado 557 acompanhantes incluindo tcnicos/profissionais de sade (66). As despesas com essas evacuaes atingiram cerca de 15.710.087$00 ECV, cobrindo transportes e estadia. Fazendo uma anlise evolutiva dos beneficiados no mbito deste programa, os dados mostram ter havido um aumento significativo das evacuaes, registando-se um ndice cada vez mais elevado desde 2001. No que concerne s evacuaes para o exterior do pas, particularmente para Portugal, registouse um total de 168 doentes evacuados (45 crianas e 61 adultos) e 73 acompanhantes, tendo as despesas atingido um valor de cerca de 22 mil contos. Tal como nas evacuaes inter-ilhas, registou-se igualmente um aumento significativo, em relao ao ano anterior, em que houve um total de 96 doentes (30 crianas e 66 adultos) e 36 acompanhantes. (DGSS, 2007) A anlise do sistema de Proteco Social em Cabo Verde permite identificar os seguintes regimes:
Regime Regime de previdncia social Proteco Social Mnima Penso de Solidariedade Social Penso de Tesouro Proteco social dos trabalhadores dos Bancos Proteco contra acidentes de trabalho e doenas profissionais Proteco social complementar Tipo de interveno Preveno Preveno /Atenuao Atenuao Atenuao Preveno Preveno Preveno N de Beneficirios 62.940 6.514 3.000 10 400 ND ND % Populao activa 40% -

Como referindo anteriormente, no existiam e nem existem critrios, variveis e indicadores que determinam a fixao de financiamentos para as diversas estruturas do SNS. As necessidades so identificadas em funo dos programas existentes e sua interveno a nvel nacional, regional e local, a importncia atribuda s estruturas de sade e valorizao da demanda potencial, das necessidades apontadas pelas estruturas e servios, do bom senso dos decisores e da arbitragem final feita pelos decisores polticos. Neste contexto, e na ausncia de critrios objectivamente fixados, consensualizados e conhecidos por todos, sempre existem espaos para o exerccio de actividades de lobbying e de descontentamentos. Com efeito, a margem de discricionariedade dos dirigentes dos servios centrais elevada. No entanto, existe j uma conscincia da necessidade de reviso dos mecanismos de afectao dos recursos e o quadro de despesas a mdio prazo do sector da sade dever reflectir tal situao, de acordo com informaes dos dirigentes do Ministrio da Sade. Ademais, os indicadores de sade de regies e municpios mostram quais as regies e localidades prioritrias. Neste sentido, a implementao do projecto de apoio ao Plano de Desenvolvimento da Regio

Sanitria Santiago Norte resulta do reconhecimento de que os municpios do interior da Ilha de Santiago apresentam, a maior parte dos indicadores de sade, abaixo da mdia nacional impondo a necessidade de polticas sanitrias focalizadas nessas regies e localidades. Novos investimentos previstos e j anunciados, sem ainda se conhecer o impacto financeiro da implementao do Plano de Desenvolvimento Sanitrio em curso de finalizao, designadamente com a criao de duas unidades de hemodilise (na Praia e no Mindelo) e Centros de tratamento oncolgico, vo, por um lado, diminuir os custos com as evacuaes assumidas pelo Oramento Geral do Estado bem como dos investimentos consentidos pela Cooperao Portuguesa com o tratamento dos evacuados e, por outro, exigir novos investimentos em formao e em equipamento. Se os ganhos sociais e afectivos so bvios, bem como o alargamento do acesso ao tratamento no tempo oportuno, impe-se a anlise do impacto sobre o SNS no quadro da elaborao do Quadro de Despesas a mdio prazo, tambm fase de finalizao. 6.3. Disparidades no acesso e nos cuidados de sade As disparidades no acesso e nos cuidados de sade podem ser aferidas no grau de facilitao s informaes sanitrias que permitem manter uma situao de boa sade, de tratamento mdico e medicamentoso adequado no tempo til, independentemente da condio socio-econmica, da etnia, da religio ou da regio onde se habita. Legalmente todos os cidados dispem dos mesmos direitos sade, no devendo, por isso, existir diferenciaes no acesso. A PNS coloca como desafio minimizar as disparidades de acesso, considerando implicitamente que elas existem e que medidas devem ser implementadas para pr cobro situao. Neste sentido, o quadro legal constitui uma referncia, um devir almejado por todos. Contudo, as condies reais mostram que a eliminao das disparidades um processo. Ainda no contexto cabo-verdiano, no obstante os esforos dispendidos no alargamento das estruturas de cuidados de sade a todas as ilhas e municpios do pas, a uma distribuio de recursos humanos (mdicos e enfermeiros) de forma a procurar responder s necessidades das populaes e ao esforo financeiro do Estado no financiamento do SNS, algumas regies do pas enfrentam dificuldades de acesso com incidncia a nvel da disparidade dos cuidados e grupos populacionais mais desfavorecidos tm maiores dificuldades a determinados tipos de cuidados, sobretudo os cuidados mais diferenciados. Como referido em captulos anteriores, muitas dessas condicionantes so externas ao SNS, tendo incidncia neste. As condies orogrficas do pas, as dificuldades de transporte entre e intra-ilhas e a incidncia da pobreza so factores importantes que explicam o nvel de disparidade e que ultrapassam o prprio SNS. Segundo dados do QUIBB, cerca de 73,3% da populao do pas tem acesso aos servios de sade a menos de meia hora de seu local de residncia, sendo 88,8% nos meios urbanos e 61,2% nos meios rurais. Tais dados mostram a diferenciao acentuada existente em termos de distncia

entre os centros urbanos e rurais. Da mesma forma, pode-se acrescentar que, pelo facto do grosso dos recursos de sade (infra-estruturas, equipamentos, recursos humanos especializados, valncias mdicas oferecidas, etc.) estarem concentradas nos centros urbanos colocam os residentes nestes espaos em condies mais vantajosas que as das zonas rurais. Uma anlise mais detalhada dos dados do QUIBB mostra a existncia de disparidades ainda mais acentuadas quando se desce nvel de ilhas/municpios. Com efeito, 13 dos 22 municpios do pas apresentam uma percentagem de populao que tem de percorrer menos de 30 minutos para aceder aos servios de sade inferior mdia nacional. Os Municpios de S. Miguel, Brava e Santa Catarina so particularmente tocados por essa problemtica.
Quadro n 5. Percentagem de populao com acesso a servios de sade a menos de 30 minutos da residncia, por municpio Ilha/Municpio % de populao com acesso < 30m dos servios de Sade

Cabo Verde Urbano Rural RG PL PN SV TASN RB SL BV PR SD SC TA SM SZ SSM SLO RGST MO SF SCFO BR MA

Fonte: INE, QUIBB

73.5 88.5 61.2 63.0 60.1 66.7 74.8 77.1 67.9 91.9 97.7 84.6 74.9 55.7 79.7 47.3 77.2 63.8 59.9 64.1 60.4 64.6 60.7 53.3 98.3

Em relao aos recursos humanos afectados no se pode falar de uma disparidade em termos regionais e locais tendo em conta as atribuies e as valncias mdicas de cada um dos nveis dos servios de sade. verdade que o grosso dos recursos est centralizado nos hospitais centrais e, de seguida, nos hospitais regionais. No entanto, existem mdicos em todos os Centros de Sade, bem como de enfermeiros e uma distribuio relativamente equitativa.

Contudo, a necessidade de mdicos especializados, levando sada de mdicos em exerccio para formao no exterior, a um ritmo superior entrada poder ter, a prazo, reflexos negativos no SNS. O mesmo problema se coloca ao pessoal de enfermagem, caso se venha a optar por um upgrading dos tcnicos dos que esto em exerccio, bem como a introduo de cursos de especialidade na enfermagem. Em relao alocao dos recursos financeiros, as disparidades existentes entre as estruturas e servios resulta essencialmente da sua complexidade, do volume de servios prestados, das valncias e especialidades mdicas e dos laboratrios existentes. Num contexto em que os recursos so escassos, as fragilidades financeiras so particularmente sentidas nas estruturas menores, com maiores dificuldades em mobilizar recursos. Contudo, a implementao da autonomia financeira das Delegacias de Sade e a possibilidade de utilizar localmente as receitas produzidas poder melhorar a situao financeira. Para as Delegacias de Sade dos municpios menores, mecanismos que visem o aumento de transferncias financeiras devero ser encontrados j que o volume de receitas que conseguiro arrecadar estar aqum das necessidades reais de gesto. No SNS de Cabo Verde no se pode dizer que existam disparidades de acesso aos cuidados de sade em funo do sexo ou da religio. Alis, os Servios de Sade Sexual e Reprodutiva so apontados como possuindo uma das melhores performances no quadro do SNS, com grande parte das mulheres a fazerem, ao menos, uma consulta pr natal, e com cuidados considerados eficientes s crianas. 6.4. Concluses De uma forma global, constata-se uma busca progressiva por parte do SNS de responder de forma adequada as solicitaes dos utentes, diminuindo progressivamente as disparidades de acesso que resultam do processo de estruturao do sector, dos constrangimentos financeiros, tcnicos e de recursos humanos, ao aumento da exigncia e a novos desafios sanitrios. De igual modo, os projectos implementados e em curso e que se prendem com a construo de infra-estruturas de sade tm vindo a permitir o equacionamento das questes ligadas ao acesso. Uma grande fragilidade do sistema tem a ver com a sade oral, onde a interveno pblica inexistente, fazendo com que os cidados em esquemas formais de proteco social tenham extremas dificuldades de cuidados neste domnio. Muitas situaes encontradas de disparidades de acesso no podem ser directamente imputveis ao SNS, uma vez que resultam de factores externos sade, tendo contudo impacto sobre os servios prestados. , alis, por essa razo que as reformas em curso se enquadram numa perspectiva macro de desenvolvimento do pas, articulando-se com as polticas econmicas e sociais globais, de que a estratgia de crescimento e reduo da pobreza constitui um exemplo marcante.

Os custos globais do sistema num horizonte de mdio e prazo so necessrios no quadro da elaborao do Plano de Desenvolvimento Sanitrio, instrumento importante de previso dos recursos necessrios e para mobilizar No se pode contudo deixar de assinalar que uma parcela no negligencivel dos utentes mostrase insatisfeita com o desempenho do SNS, com as condies de atendimentos nas instituies pblicas, na qualidade dos servios e na eficcia. este, alis, um dos fundamentos da reforma actualmente em curso.

Captulo 7. Eficcia e Eficincia do Sistema de Sade A eficincia do SNS diz respeito relao entre os resultados obtidos e os recursos empregados. No caso do SNS deve-se ter presente que a eficincia no apenas uma questo oramental ou mesmo econmica. Com efeito, um Sistema Nacional de Sade no eficiente tem custos sociais elevados e irreversveis e no contribui para ganhos em sade, no podendo, igualmente, ser justo. O Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos reconhece de forma clara a ineficincia no que diz respeito gesto dos recursos humanos. Referi explicitamente que no existe actualmente uma poltica que permita orientar, coordenar e seguir o efeito dos recursos humanos na melhoria da Sade. () Alm disso, h uma falta evidente de pessoas formadas em gesto ao nvel das delegacias de sade. Todos estes factores contribuem para que o sistema de recrutamento, de afectao e de gesto dos RHS no seja muito satisfatrio. H tambm falta de mecanismos susceptveis de desenvolverem uma poltica de recrutamento e de reteno mais eficaz. (p. 16). A poltica de formao dos recursos humanos para o sector pode ser considerada com alguma desarticulao. Com efeito, cedo se decidiu investir internamente na formao de pessoal de enfermagem, tendo sido criadas as escolas de enfermagem na Praia e no Mindelo. A formao do pessoal mdico, todo ele no exterior, esteve sempre associada poltica de formao de quadros do Ministrio da Educao. Para os demais tcnicos de sade (farmcia, anlises clnicas, fisioterapia, tecnologias de sade, economia de sade, etc.) carncias so enormes, inexistindo uma poltica de priorizao da formao nessas reas. No domnio da comunicao organizacional, no obstante os avanos registados seja em termos de comunicao interna seja externa, no existe uma sistema de avaliao de impacto das decises e das actividades desenvolvidas no mbito do SNS, bem como mecanismos de fluxo e refluxo de informaes entre o SNS e a sociedade enquanto um todo. Como resultado, rudos de comunicao, ineficcia de algumas medidas e distoro de outras so riscos a apontar. verdade, contudo, um esforo recentemente em curso por parte da assessoria de imprensa no sentido mais de divulgao da informao para o exterior. Falta, no entanto, um sistema que permita o fluxo interno de comunicaes internacionais dentro do prprio SNS, com a rapidez necessria para a tomada de decises atempadas. 7.1. Qualidade gerencial na gesto dos recursos humanos do sector O diagnstico dos recursos humanos da sade, particularmente o sector pblico, mostra que, uma grande maioria dos profissionais, nomeadamente, os mdicos, encontra-se em regime de acumulao, significando que exercem a actividade mdica como profissionais liberais, sendo embora funcionrios pblicos. De igual modo, constata-se uma forte concentrao dos recursos humanos do sector nos hospitais centrais. Esta concentrao explica-se pelo facto de se tratar dos dois hospitais de referncia

nacional (os ratios mdico e enfermeiro em relao populao da rea de captao destes hospitais sero calculados para completar esta anlise). No entanto, de modo geral, existem fortes variaes de densidade mdica, como nos mostram as duas figuras seguintes. (PEDRH) A inexistncia de um sistema de gesto dos recursos humanos do sector de sade no permite o conhecimento real e actual da situao, embora diagnsticos parciais tm sido realizados. Alis, o ltimo diagnstico, de 2004, mostra a fragilidade tendo em conta a ausncia de uma poltica de recursos humanos e a existncia de um sistema de informao lacunar sobre os recursos humanos da sade. verdade que a Lei de Bases do SNS prev a possibilidade de acumulao, por parte do pessoal tcnico de sade do sector pblico, mediante autorizao do Ministro verdade tambm que a mesma lei, prev o regime de dedicao exclusiva, o que ainda no se encontra regulamentado e, por conseguinte, implementado. Esta situao, na perspectiva do Plano Estratgico dos Recursos Humanos, no favorvel a um melhor desempenho dos servios pblicos de Sade e que necessria uma reviso da regulamentao do sector privado no sentido de uma complementaridade entre o sector privado e pblico, mais benfica para a sade das populaes. A nvel da cobertura mdica todos os municpios do pas dispem de, no mnimo, dois mdicos, e uma leque mais alargado de enfermeiros. O rcio medico/habitante de 5,69 mdicos para 10.000 habitantes e de 10.25 enfermeiros para 10.000 habitantes. (cf. PEDRHS, 2004:35) Contudo, a nvel de especialidades mdicas, o pas ainda apresenta carncias significativas com reflexo na tipologia de cuidados de sade prestados e na necessidade de evacuaes, particularmente de doenas crnicas e no transmissveis para o exterior, designadamente Portugal, com forte impacto no financiamento da sade. No que diz respeito aos recursos humanos, o esforo financeiro do Ministrio da Sade significativo. Com efeito, cerca de 70% dos recursos destina-se s despesas com o pessoal, sendo que ajuda externa representa cerca de 16% das despesas da sade (cf. Plano Estratgico dos Recursos Humanos). Em termos de desenvolvimento profissional, o pessoal mdico e de enfermagem possui, cada um, uma carreira prpria do quadro privativo da Funo Pblica. Os demais tcnicos de sade pertencem ao quadro comum da Funo Pblica. A gesto dos recursos humanos feita de forma centralizada, tanto no que concerne ao recrutamento, como na afectao s estruturas, mobilidade e ao desenvolvimento profissional, ainda que se esteja a prever a possibilidade de cada estrutura de sade ter o seu quadro prprio de recursos humanos. Neste momento, existem carreiras tcnicas definidas legalmente para os mdicos e enfermeiros, bem como os mecanismos de avaliao de desempenho para efeitos de desenvolvimento profissional (Lei n 148/IV/95, de 7 de Novembro, Lei n 149IV/95, de 7 de Novembro, Decreto-Lei n 103/97, de 31 de Dezembro e Decreto-lei n 104/97, de 31 de Dezembro). No entanto, ainda

existem aspectos da carreira no implementados, designadamente as promoes que se encontram congeladas para toda a administrao pblica. Os servios centrais so em regra mais carentes em termos de pessoal qualificado, com reflexo na sua funo de coordenao de polticas e de superviso. Apesar da contingentao imposta pelas leis de Oramento em relao ao recrutamento de pessoal, o sector da sade tem sido sucessivas vezes poupado, possibilitando o recrutamento de mdicos e enfermeiros. Para o corrente ano, foi possvel recrutar tcnicos para outras reas como a gesto, laboratrios. Assim, entre 2004 e 2007 foi possvel recrutar cerca de 130 novos mdicos. E em 2007 foram recrutados de tcnicos superiores no mdicos nas reas de farmcia, psicologia, nutrio, economia a da sade, radiologia, gesto e alguns enfermeiros. O pessoal tcnico no mdico ou enfermeiro pertence ao quadro comum da Funo Pblica com carreiras e salrios no atractivos, potenciando desmotivaes e instabilidade desse pessoal tanto a nvel das estruturas de sade como nos servios centrais do Ministrio da Sade. A nvel das estruturas regionais, a questo da mobilidade no se coloca com grande acuidade entre os mdicos e enfermeiros. Sendo, at o presente momento, o sector pblico o empregado da esmagadora maioria desses profissionais e que a gesto dos recursos humanos feita de forma centralizada, a mobilidade feita tendo em conta as necessidades globais do sistema. Contudo, a nvel dos Delegado de Sade a mobilidade bem maior. Trata-se de um cargo de confiana do Ministro da Sade, no atractivo em termos de remunerao, no constituindo uma carreira. Neste sentido, os mdicos, regra geral jovens sem especialidade, designadamente no domnio da sade pblica, ficam pouco tempo no cargo, preferindo o exerccio da actividade mdica a tempo inteiro e/ou logo que possvel seguir uma formao para especialidades mdicas. Embora sem grande expresso, comparativamente a outros pases africanos de lngua portuguesa, a emigrao do pessoal mdico, particularmente dos que fazem a formao universitria em Portugal e que no regressam ao pas no muito significativa. Contudo, para outras reas de sade, designadamente farmcia, o impacto grande. No existe ainda um mecanismo formalizado e descentralizado de superviso do pessoal. Contudo, o manual do Delegado de Sade estabelece as funes e os papis das estruturas, do pessoal das carreiras mdica e de enfermagem, definindo alguma orientao nesse sentido. Neste momento, o Ministrio dispe de um plano estratgico de desenvolvimento dos recursos humanos para o horizonte 2005-2015. Resulta do diagnstico do plano estratgico, a existncia de fortes disparidades regionais. Com efeito, em 2003, os Hospitais centrais da Praia e do Mindelo concentravam 70% dos mdicos e 60% dos enfermeiros. Em contrapartida os municpios rurais apresentavam menores coberturas designadamente S. Domingos, Paul, S. Miguel, Mosteiros. verdade que a situao tem vindo a melhorar com vinda de mdicos formados em Cuba. Com efeito, no quadro da cooperao com a ustria cerca de 120 mdicos foram formados nos ltimos

anos em Cuba, estando, grande parte j de regresso ao pas. A nvel da enfermagem, o pas conta com duas escolas de enfermagem, que funciona com novos cursos a cada trs anos. Todos os enfermeiros so absorvidos pelo SNS, mais precisamente pelo servio pblico de sade. De igual modo, e tendo em conta a transio epidemiolgica por que passa o pas a necessidade de mdicos especialistas em todas as reas se faz sentir com acuidade. De igual modo, a implementao das Regies Sanitrias com a introduo de novas valncias nos hospitais regionais demanda novos especialistas. Assim, o Ministrio da Sade iniciou j um programa de formao especializada para mdicos no exterior, recobrindo vrias especialidades. Neste momento, encontram-se em formao especializada no exterior cerca de 16 mdicos, prevendo-se para o prximo ano (2008) a ida de mais 18, totalizando 34 mdicos em formao. Um acordo estabelecido com a Comunidade Mdica da Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa permite a realizao de formaes ps-graduadas dos mdicos nacionais.
Quadro n 6. Necessidades projectadas em termos de pessoal de sade no horizonte de 2014
Postos Sade Pblica Mdicos Enfermeiros/parteiras Tcnicos superiores Tcnicos-adjuntos/profissionais Mdicos Enfermeiros/parteiras Tcnicos superiores Tcnicos-adjuntos/profissionais Mdicos Enfermeiros/parteiras Tcnicos superiores Tcnicos-adjuntos/profissionais Mdicos Epidemiologista Tcnicos superiores Especialista em recursos humanos Tcnicos superiores Tcnicos-adjuntos/profissionais Total
Fonte: MS.PEDRH-2004-2014

Nmero 17 31 62 8 27 20 36 9 27 81 88 6 50 3 3 7 3 9 8 492

Instituies DS, Ministrio da Sade, Programas prioritrios Centros de Sade Centros de Sade e Postos de Sade Centros de Sade Centros de Sade Hospitais regionais Hospitais regionais Hospitais regionais Hospitais regionais Hospitais centrais Hospitais centrais Hospitais centrais Hospitais centrais Programas prioritrios Programas prioritrios Programas prioritrios Ministrio da Sade e HC Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Tendo em conta as necessidades projectadas uma poltica de formao inicial mais agressiva deve ser implementada como alis prev o PEDRH, sobretudo tendo em conta a durao da formao de um mdico e o facto da formao ter que ser realizada no exterior. Mais ainda, a formao de enfermeiros, incluindo especialidades em enfermagem, constitui uma forte necessidade devendo-se, para o efeito, reforar institucionalmente as escolas de

enfermagem. A formao de outros tcnicos de sade, nomeadamente nas reas de farmcia, anlise clnicas, radiologia, etc., bem como de outros tcnicos no domnio da estatstica e gesto de informao, economia de sade, gesto e administrao impe-se com urgncia. A quantidade de novos recursos humanos previstos decorre da assumpo pelo Ministrio da Sade e, portanto, do SNS de se atingir determinados rcios em termos de pessoal de sade e populao.
Quadro n 7. Ratio populao /profissionais de sade

2005
Ratio mdico/10,000 hab Ratio enfermeiros /10,000 hab Ratio tcnicos/10,000 hab Ratio auxiliares/10,000 hab
Fonte: MS.PEDRH

2010
5.96 10.93 3,58

2015
5.69 12.63 3,75

2020
5.26 13.75 3,59

5.69 10.25 3,49 1,78

Como se pode ver, pretende-se, em relao aos mdicos passar-se do actual rcio de 5.69 mdicos por 10.000 habitantes para 5.26 em 2020, 13.76 enfermeiros por 10.000 mil habitantes. De ressaltar que o Plano Estratgico de Desenvolvimento de Recursos Humanos actualmente em vigor definiu claramente as necessidades projectadas na rea de sade no perodo at 2014, para diversos domnios tcnicos e para as diversas estruturas, como se pode ver do quadro anterior. No domnio do desenvolvimento profissional dos recursos humanos, grandes constrangimentos existem sobretudo no que concerne promoo na carreira que se encontra bloqueada h muitos anos. Se verdade que progresses tm havido o mesmo no se poder dizer das promoes, com reflexo na motivao dos funcionrios. Para uma mais adequada gesto do recursos humanos do sector, est previsto e em processo de implementao, a instalao de um software de gesto previsional dos recursos humanos. No domnio do procurement para aquisio de medicamentos e equipamentos mdicolaboratoriais que at este momento tem sido assegurado pela Empresa de Produtos Farmacuticos (EMPROFAC) em articulao com a Direco Geral da Farmcia, um investimento na formao e capacitao impe-se, tendo em conta a previsvel privatizao da EMPROFAC, ficando a responsabilidade com os servios centrais do Ministrio da Sade. 7.2. Articulao e Disseminao de informaes Um sistema de informao para a gesto dos recursos humanos no existe enquanto tal. Se verdade que existem dados dos quadros do SNS, o mesmo no se poder dizer das necessidades

por reas e domnios de especialidade, bem como o nmero de estudantes no domnio da sade, por rea de especialidade e o ano expectvel de regresso ao pas. A existncia desse sistema pressupe uma interligao entre os departamentos do Ministrio da Sade, entre estes e o Ministrio da Educao, o que no acontece, eventualmente a colmatar no quadro da implementao do Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos. No que diz respeito s decises polticas e administrativas em matria de sade estas so difundidas, obedecendo a sua tipologia. Quando revestem a forma de diplomas legais so publicadas no Boletim Oficial e so alojadas na web site do Governo e do Ministrio da Sade. De igual modo, se so importantes documentos de poltica de sade, a sua disponibilizao no site do Ministrio da Sade tem sido agora uma regra. Ademais, press-releases so actualmente produzidos e distribudos aos media para a sua divulgao. Quando a matria de deciso reveste de uma forte importncia pblica, o prprio Ministrio da Sade realiza campanhas de divulgao de informaes nos mdia. Neste mbito, para alm da assessoria de comunicao o CNDS desempenha um papel determinante. Actualmente, o Portal de Governo, recentemente criado, poder vir a ser um meio relevante de difuso de processos e decises em matria de sade e do estabelecimento de um dilogo interactivo com os utentes do sistema. Para alm do Portal do Governo, o prprio Ministrio da Sade dispe de um web site o que pode facilitar as comunicaes. Ademais, a rede de comunicaes electrnica do Estado, desenvolvido e gerido pela NOSI e integrando os servios centrais do Ministrio da Sade, destes com o Ministrio das Finanas, a ligao com o Hospital Central da Praia e as possibilidade de interligao com o Hospital Baptista de Sousa, as Delegacias de Sade e a Regies Sanitrias poder vir a obviar as actuais dificuldades de comunicao. Como referido anteriormente, no existe at o momento nenhum estudo sobre o impacto da comunicao institucional nem a nvel interno nem a nvel externo. Mais ainda, no existe uma estratgia montada de comunicao do SNS com todos os actores envolvidos, tanto internos como externos. Alguns rudos existentes e as reclamaes que por vezes emergem de alguns actores da inexistncia de audies prvias antes da tomada de algumas decises importantes ou mesmo o envolvimento na implementao de programas e projectos derivam em parte da inexistncia de uma estratgia coerente de comunicao. 7.3. Concluses Globalmente, o SNS tem vindo a melhorar a sua eficincia, quando se analisam os resultados obtidos e os custos investidos. Com efeito, como mostram os dados financeiros do SNS (cf. Dados do OGE e do INPS) montantes crescentes tm vindo a ser afectados ao sector da sade, tanto no tratamento como na criao das condies para um adequado tratamento. Neste sentido, os investimentos nas infra-estruturas fsicas, nos laboratrios e equipamentos, nos medicamentos, nas evacuaes e na formao dos recursos humanos traduzem a melhoria dos servios

prestados aos utentes. No mesmo sentido, tem vindo a aumentar o nmero de beneficirios do sistema, o nmero de servios prestados, a celeridade no atendimento e nas respostas s necessidades tem conhecimento alguma melhoria. Igualmente, os principais indicadores de sade tm mostrado que a sade das populaes tem vindo a conhecer melhorias significativas. Tanto a mortalidade geral, como a infantil e a materna tem evoludo positivamente. As doenas transmissveis tm conhecido algum recuo. Neste momento, as preocupaes tendem a aumentar em relao s doenas no transmissveis, particularmente as cardacas, oncolgicas, diabete e hipertenso. Ademais, a diversificao progressiva das valncias mdicas nos hospitais, regionais e delegacias de sade, o aumento da capacidade de internamento5, o aumento de nmero de consultas e servios de exames complementares de diagnstico constituem avanos verificados. A evoluo progressiva do rcio mdico/habitante e enfermeiro/habitante, o aumento das consultas mdicas, dos exames complementares de diagnstico tm tido um impacto positivo na sade das populaes, com reflexos nos ndices de satisfao em relao ao SNS, como o demonstram os dados do QUIBB. Contudo, pontos de estrangulamento e de ineficincia podem ser apontados e que se prendem com a organizao dos servios e sua implicao na utilizao dos recursos humanos, forte prevalncia de utilizao das urgncias para casos de consulta normal, dfice na comunicao organizacional, etc. De igual modo, a nvel dos recursos humanos constata-se ainda a inexistncia de uma sistema de gesto integrada, carreiras com pontos de bloqueio, dfice de pessoal tcnico em determinas reas, estruturas e servios, articulao deficiente para a definio de estratgias de formao de recursos humanos para a sade entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, etc. No domnio do financiamento do sistema, as preocupaes com a sustentabilidade so actuais. O quadro de despesas a mdio prazo do sector mostra a tendncia para a necessidade do aumento de investimentos, num contexto financeiro de conteno, de reduzida capacidade de comparticipao de uma parte considervel da populao sem esquemas de proteco social. A forte prevalncia dos servios de urgncia em detrimento das consultas constitui uma fonte de presso sobre os servios e uma marca de ineficincia dos servios prestados.
Em 2004, apontava-se para a existncia de uma forte disparidade regional em termos do rcio camas/habitante. O ratio cama/ habitantes variando de 0.47 camas por 1000 habitantes em So Miguel a 3.25 camas por 1000 habitantes em So Nicolau. No entanto, a poltica do MS de estabelecer como rcio a atingir: Hospitais Centrais (nvel tercirio): 2 camas/1.000 habitantes, para os hospitais centrais; 1,5 camas / 1.000 habitantes para os hospitais regionais e 1,33 camas/1.000 habitantes para os Centros de Sade. Cf. MS. PEDRH
5

Captulo 8. Nvel de assumpo de responsabilidades dos diversos intervenientes

No domnio do SNS, mltiplos so os actores intervenientes, bem como diferenciadas so as responsabilidades, umas partilhadas outras complementares. Neste quadro, existem actores internos ao prprio sistema (pblicos e privados) e actores externos que mantm interfaces com o sistema. A dinmica e o tipo de relaes que forem construdas, o grau de sua institucionalizao e de funcionamento constituem dimenses importantes de anlise da performance de qualquer SNS. De igual modo, da identificao dos actores, de suas atribuies e competncias resulta a compreenso de sua importncia para o SNS e do grau de responsabilizao a que deve ser sujeito pelos resultados definidos e alcanados. Sem dvida alguma que o governo o principal actor e o principal responsvel para assegurar cuidados de sade s populaes. Neste sentido, ele tem uma forte centralidade no quadro do SNS. Contudo, no se pode esquecer e nem tampouco minimizar as responsabilidades dos parlamento que, no contexto cabo-verdiano, o centro do sistema politico que aprova o programa do governo, a lei-quadro de sade e fiscaliza a aco governativa, as instituies jurisdicionais, as ordens e associaes profissionais, as organizaes da sociedade civil, o sector privado e os meios de comunicao social. A democratizao da sociedade cabo-verdiana tem permitido o desenvolvimento progressivo de uma esfera pblica dinmica, permitindo que a sociedade civil organizada tenha cada vez maior visibilidade e poder de influenciao no processo de tomada de decises e no controlo da governao democrtica. No domnio da sade, assiste-se a uma interveno crescente de associaes comunitrias, ONG e associaes profissionais na concretizao de aces que visam promover a sade das populaes, complementando as intervenes pblicas ou de privados. 8.1. Os mdia e o sistema nacional de sade Os meios de comunicao social, tanto a imprensa escrita como a rdio e a televiso, tm vindo a assumir um papel de destaque em aces de promoo da sade e na denncia de situaes que atentam contra a sade pblica. No entanto, as iniciativas de utilizao dos mdia tem sido, na maior parte dos casos, de actores e instituies ligados sade. So poucos os rgos de comunicao social que possuem espaos prprios para a promoo da sade. Neste momento, existem alguns programas radiofnicos que tematizam questes de sade, designadamente a luta contra o VIH- SIDA, a toxicodependncia e o alcoolismo. De igual modo, a Cruz Vermelha de Cabo Verde possui um programa radiofnico semanal onde assuntos relacionados com a sade so tratados a par de outras temticas.

Embora, o pas tenha visto aumentar o nmero de rdios privadas, poucas so as que possuem programas regulares sobre a sade. Mesmo a Rdio Educativa no possui um programa regular sobre o assunto, no obstante veicular spots publicitrios sobre a promoo da sade. As rdios comunitrias existentes constituem neste momento instrumentos importantes actuais e potenciais para a promoo sade. Assiste-se a uma dinmica crescente de surgimento de rdios comunitrias tanto nos centros urbanos como nas zonas rurais e geridas por ONG e associaes de desenvolvimento comunitrio. Falta, por um lado, por parte do Ministrio da Sade a definio de uma estratgia clara de articulao com os media no geral e com as rdio comunitrias, em particular e, por outro, implementar-se um programa de formao para os produtores e programadores radiofnicos em matria de sade. Neste quadro, o Centro Nacional de Desenvolvimento Sanitrio (CNDS) que coordena e executa as polticas de comunicao do Ministrio da Sade deve desenvolver mecanismos de construo de parcerias activas com as rdios. Com efeito, tendo em conta o carcter arquipelgico do pas e do seu relevo, o nvel de literacia da populao, a cobertura no muito significativa das televises e o custo da imprensa escrita, as rdios aparecem como estrategicamente mais adequados. Dados do Inqurito s Despesas e Receitas Familiares, 2001-2002, mostram que 60% dos agregados cuja despesa anual per capita no ultrapassa os 34.656 ECV tem rdio em casa, mas somente 17% dos agregados com o mesmo nvel de despesa possuem TV. Estas propores vo aumentando medida que o nvel de despesa anual per capita vai aumentando, atingindo valores prximos de 77% e 88% de agregados, com nvel de despesa anual per capita superior a 170.394 ECV. (INE, IDRF) Em relao Televiso, pontualmente algumas reportagens e programas ocasionais tratam de questes de sade. A disponibilizao de espaos para que as instituies do SNS possam desenvolver programas de promoo da sade esbarra, por um lado, com os custos de produo e difuso e, por outro, ao facto dessas instituies no dispuserem de pessoal com formao em matria de jornalismo ou de produo TV. Se para o primeiro caso, torna-se necessrio fazer cumprir o papel de servio pblico reservado ao canal pblico de televiso para o segundo impese a formao de jornalistas e reprteres em matria de sade. verdade que em casos especiais, designadamente por ocasio de lanamentos de campanhas especficas, de comemoraes de datas relevantes em matria de sade, em pocas do ano mais criticas ou no lanamento de inquritos e estudos, tende-se a desenvolver todo um programa integrado e multifacetado de informao, educao e comunicao, com recurso aos vrios media. Programas radiofnicos bem especficos, designadamente o de luta contra o VIH-SIDA, pilotado pela Comisso de Coordenao e Combate ao SIDA, tem tido uma aco mais sistemtica e agressiva, com um eixo importante de Informao, Educao e Comunicao para a mudana de

comportamentos. Em todo o caso, no que diz respeito comunicao falta, por um lado, um estudo do impacto das aces desenvolvidas e, por outro, uma estratgia sectorial integrada bem definida. 8.2.O Poder legislativo e SNS As polticas governamentais so aprovadas pelo Parlamento que tambm exerce uma funo controladora sobre o Governo. Alis, os grandes instrumentos de poltica como o Programa do Governo e o Oramento do Estado so aprovados pelo Parlamento, assegurando a centralidade desse rgo de soberania no sistema poltico cabo-verdiano. Assim, do ponto de vista formal, a aco do Parlamento e dos deputados sobre o SNS faz-se atravs: a) b) c) d) e) f) g) Da produo legislativa; Da aprovao do Programa do Governo e do Oramento do Estado De Debate de Urgncia e Interpelao ao Governo Da Declarao Poltica Das Perguntas ao Governo. Das Intervenes no perodo antes da ordem do dia Do debate sobre o Estado da Nao

A anlise das actividades do Parlamento mostra que a produo legislativa sobre a sade de iniciativa de Grupos Parlamentares ou de Deputados nula na presente legislatura. As leis aprovadas em matria de sade tm sido da iniciativa do Governo mediante autorizao legislativa quando se trata de matria relativamente reservada. De igual modo, o recurso aos institutos de pedido de Debate de Urgncia e de Interpelao ao Governo em matria de sade no ocorreu. O mesmo acontece em relao figura de Declarao Poltica. , por ocasio da discusso do Oramento, do debate sobre o Estado da Nao, das perguntas ao Governo e nas intervenes no perodo antes da ordem do dia que o Governo verdadeiramente escrutinado pelos deputados sobre a adequao de sua poltica, a eficcia e a eficincia das aces. Se nos debates sobre o Estado da Nao e na discusso do Oramento do Estado a natureza dos debates eminentemente de carcter nacional, cobrindo dimenses polticas nacionais nas intervenes dos deputados antes da ordem do dia e nas perguntas ao governo, os eleitos focam sobre questes especficas que se relacionam sobre os respectivos crculos eleitorais. A discusso do Oramento do Estado constitui um momento importante de influenciao das opes polticas do governo, menos nas sesses plenas e mais nas comisses especializadas quando o Ministro da Sade ouvido sobre as suas opes e os deputados buscam afectar

recursos em programas ou regies considerados mais relevantes. Embora no mediatizado, constitui um momento negocial importante. Em matria de sade, as questes mais importantes tm andado volta da construo e equipamento das infra-estruturas de sade, da afectao dos recursos humanos, particularmente do pessoal mdico e de enfermagem, os custos de sade e a problemtica da comparticipao. As intervenes tendem a ocorrer na sequncia das visitas dos deputados aos crculos eleitorais em perodos que, em regra, antecedem as sesses plenrias do Parlamento. Uma outra forma do controlo do Parlamento e dos eleitos sobre o SNS o da aprovao das contas gerais do Estado e da anlise do impacto sobre a sade. 8.3. O sistema judicial e o SNS So vrios os nveis, dimenses e intervenientes no processo de controlo do sistema de sade. Desde logo, os servios centrais do Ministrio da Sade encarregues do processo de autorizao e licenciamento dos servios de sade (hospitais, clnicas, centros de sade, etc. laboratrios de analises clnicas) de farmcias, de importao, fabrico, exportao de medicamentos, da inspeco da actividade de sade, etc. Por seu turno, a nvel das Delegacias de Sade, os Delegados, enquanto autoridades sanitrias desempenham um papel importante no controlo do funcionamento local do sistema de sade, tendo a competncia legal de intervir em matrias que dizem respeito sade pblica de uma forma geral, no funcionamento das estruturas prestadoras de cuidados de sade e na fiscalizao da qualidade dos servios prestados. Por outro lado, a Ordem dos Mdicos tem tambm competncia legal de fiscalizao do exerccio da actividade mdica, cabendo-lhe proceder inscrio dos mdicos, condio do exerccio da profisso, e acompanhar as actividades desenvolvidas pelos profissionais da medicina, designadamente a nvel da qualidade tcnica do servio prestado e no domnio tico e deontolgico. Quando emergem conflitos no passveis de resoluo pelas instituies ligadas ao Ministrio da Sade e pela Ordem dos Mdicos, cabe aos rgos judiciais intervir. Neste caso, o Ministrio Pblico, enquanto fiscalizador da legalidade e detentor da iniciativa penal ou por moto prprio ou a demanda de outras instituies pode desencadear um processo de investigao, eventualmente com a assistncia tcnica da policia judiciria e havendo indcios de crime poder apresentar magistratura judicial para efeitos de pronuncia, eventual julgamento e condenao de prevaricadores. De acordo com informaes recolhidas no tem sido significativos os processos judiciais envolvendo questes de sade. Neste domnio, o pas comporta ainda fragilidades em termos de especialidades importantes como

a medicina legal. 8.4. O controlo dos recursos afectados ao sistema O SNS, ainda que constitudo essencialmente por servios pblicos, comporta de forma crescente a interveno de agentes do sector privado. Assim, os mecanismos de controlo dos recursos so obviamente diferenciados em se tratando do sector publico ou privado. Quanto ao sector pblico, os hospitais centrais, as delegacias de sade, as regies sanitrias e os hospitais regionais gozam, hoje, de autonomia financeira, gerindo os recursos a eles afectos e os por eles arrecadados, sujeitando-se aos mecanismos legalmente previstos de fiscalizao. Assim, as suas contas so fiscalizadas pelos servios de inspeco do Ministrio das Finanas e as contas anuais devem ser sujeitas ao julgamento do Tribunal de Contas. Essa fiscalizao diz respeito no apenas legalidade dos actos praticados como tambm transparncia na sua utilizao e a qualidade dos trabalhos efectuados. Ademais, os servios centrais do Ministrio da Sade tm competncias legais para fazer o seguimento das estruturas e servios desconcentrados, descentralizados e autnomos de sade, podendo propor mecanismos para a melhoria de gesto. Um dos departamentos importantes para o efeito a Inspeco-geral da Sade que, no entanto, no funciona por no dispor de quadro de pessoal para o efeito. Assim, as suas atribuies tm sido exercidas pela Direco Geral da Sade e pela Direco Geral da Farmcia. Neste momento, a gesto financeira feita em linha, atravs do programa SIGOF, que permite a monitorizao instantnea da situao financeira de cada servio, a legalidade dos procedimentos, assegurando assim a transparncia. Ademais, existe a nvel do Ministrio da Sade um Ordenador Financeiro que acompanha tambm a execuo oramental. Esto, neste momento, a funcionar instrumentos sucessivos de controlo que buscar assegurar a transparncia e boas prticas nos servios pblicos. Quanto ao sector privado, os mecanismos de controlo so os definidos internamente por cada instituio ou, para os que possuem protocolos, convnios ou contratos-programa com o governo, atravs do Ministrio da Sade, este define os mecanismos de controlo tanto das actividades acordadas como dos recursos disponibilizados. De ressaltar tambm que os servios centrais do Ministrio da Sade (Direco Geral da Sade e da Direco Geral da Farmcia) dispem de importantes competncias em matria de licenciamento de servios privados de sade (clnicas, laboratrios, farmcias, etc.), bem como na fiscalizao de suas actividades, se estas obedecem as condies de seu licenciamento. Estas aces de fiscalizao tm sido realizadas com frequncia, seja atravs de deslocaes aos servios seja atravs de reunies peridicas com os proprietrios e/ou responsveis tcnicos.

De igual modo, a ARFA, enquanto autoridade administrativa independente, dispe de um conjunto de poderes de regulao, superviso e fiscalizao das actividades de empresas e operadores pblicos e privados no domnio qumico-farmacutico e alimentar. Ademais, a Ordem dos Mdicos tem tambm tido um papel dinmico no acompanhamento da situao dos servios de sade, particularmente do sector privado, no apenas porque tm a competncia de autorizar o exerccio da medicina por parte de profissionais mdicos, como tambm constitui uma de suas atribuies velar pela qualidade do servios de sade prestado, tornando-se num importante parceiro do SNS. 8.5. Concluses Pode-se considerar que existem mecanismos claros e funcionais de seguimento e monitorizao das responsabilidades dos vrios actores intervenientes no SNS. Mecanismos internos de responsabilizao associados a estruturas externas asseguram a superviso da aplicao das normas e regulamentos financeiros e administrativos do sistema. verdade que grande parte dos mecanismos actualmente existentes destina-se a supervisionar o sector pblico que, neste momento, largamente hegemnico. Contudo, a abertura do sector de sade actividade privada impe a necessidade de definir, afinar e implementar mecanismos de superviso e controlo da actividade privada de sade. Resulta tambm que as instituies de superviso, controlo e fiscalizao carecem de um reforo de sua capacidade organizacional designadamente em termos de recursos humanos. Neste contexto, o aprofundamento do quadro normativo de superviso, a separao das competncias dos diversos intervenientes, o reforo da capacidade institucional constituem desafios a enfrentar.

Captulo 9. Sistema de Informao Sanitria O Sistema de Informao Sanitria (SIS) constitui um mecanismo de colecta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se planear, organizar e avaliar os servios da sade. Ou seja, Um sistema de informao sanitria definido, tambm, como um conjunto de componentes e procedimentos interrelacionados, organizados com o objectivo de criar informao sanitria e com capacidade para monitorizar o estado de sade e os servios de sade de uma nao, por forma a melhorar os cuidados de sade pblica, a liderana e as decises de gesto a todos os nveis. (Poltica de Informao Sanitria). A importncia do SIS reside no facto dela ter, segundo a Poltica de informao Sanitria, por finalidade melhorar o funcionamento do macro-sistema de sade, do qual componente e o seu primeiro objectivo apoiar as tomadas de deciso estratgicas, apoiar o planeamento e a gesto de programas, monitorizar o desempenho dirio e fornecer avaliaes peridicas para os objectivos fixados. Em Cabo Verde, o Sistema de Informao Sanitria faz parte integrante do SNS e articula-se de forma estreita com o Sistema Estatstico Nacional. A nvel interno do Ministrio da Sade encontra-se fortemente ligado ao Gabinete de Estudos e Planeamento e a Direco Geral de Sade. O sistema de informao sanitria encontra-se neste momento centralizado no Gabinete de Estudos e Planeamento (GEP) do Ministrio da Sade. As estatsticas sectoriais de sade integram o Sistema Nacional de Estatstica, contando com a coordenao tcnica do Instituto Nacional de Estatsticas (INE). Os dados de sade recolhidos pelas delegacias de sade so remetidos ao GEP que faz o seu tratamento, anlise e difuso. Os dados e as informaes recolhidos e trabalhados tm servido de base para a realizao dos diagnsticos do sector e para a formulao de polticas de sade. Anualmente, produzido e difundido um Boletim de Estatstica do sector. As grandes operaes estatsticas, designadamente o Inqurito Demogrfico e Sade Reprodutiva, o Inqurito sobre as Doenas No-Transmissveis, so realizadas em parceria com o INE. Estudos e diagnsticos sectoriais apontam para fragilidades do sistema. A PNS afirma que O subsistema de informao sanitria () deficiente, com fraca contribuio para a gesto operacional do SNS. Da mesma forma, a Poltica de Informao Sanitria constata que Desde 1999 diversas avaliaes tm vindo a ser realizadas no quadro do SNIS sem que se tenha constatado grandes avanos no desempenho global do sistema. A manuteno de uma estrutura incipiente para a coordenao do SNIS explica em parte este insucesso. (PIS, p.9)

As fragilidades do sistema esto, por um lado, na escassez de recursos humanos especializados, nomeadamente em estatsticas de sade tanto a nvel central como nos municpios e, por outro, na centralidade do processo de tratamento e anlise das informaes a nvel do GEP. Tal facto impede que, a nvel das Delegacias de Sade se possa em tempo til desencadear programas promocionais de sade em funo do diagnstico que o tratamento dos dados a nvel local permitiria. 9.1. Sistema de colecta, anlise, tratamento e difuso da informao A preocupao com a estruturao e o reforo do sistema de informao sanitria tem sido uma constante nos ltimos anos. De referir que o Plano Nacional de Desenvolvimento-2002-2005, especificamente aponta a necessidade de sua reestruturao, bem como necessidade de realizao do diagnstico da situao do sistema de vigilncia epidemiolgica, adopo de normas e instrumentos de vigilncia epidemiolgica para a realidade do Pas. Ademais, em 2002, o Ministrio da Sade havia definido com prioridade a necessidade de harmonizar e fazer funcionar o sistema de informao sanitria, apresentando-se como recomendaes: a definio de uma poltica padronizada de recolha, tratamento, anlise e divulgao da informao; dotao das estruturas com instrumentos de gesto da informao sanitria, financeira e administrativa; e criao de uma base de dados comum a todas as estruturas. (cf. Poltica de Informao Sanitria). Do ponto de vista organizacional o sistema de informao sanitria funciona de forma hierarquia ascendente, partindo de instituies recolha de informaes que fazem subir para as instituies de tratamento e anlise e depois voltam para os que as colectaram bem como para os decisores e os utilizadores em geral de informao sanitria. Mais especificamente, As linhas de transmisso
de dados dirigem-se, normalmente, dos servios desconcentrados (Unidades Sanitrias de Base, Postos Sanitrios, Centros de Sade e Hospitais) s Delegacias de Sade e destas aos Programas de Sade Pblica, em especial, Sade Reprodutiva, Luta contra a Tuberculose e Lepra, Luta contra Sida e ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Direco Geral da Sade, e ao Servio de Estatstica do Gabinete de Estudos, Planeamento e Cooperao (GEPC). MS, PIS)

As informaes estatsticas sistematicamente recolhidas so as de declarao obrigatria, havendo nas estruturas de sade formulrios especficos de preenchimento que devem ser encaminhados s Delegacias de Sade e destas para o Gabinete de Estudos e Planeamento do Ministrio da Sade. De igual modo, dados sobre a mortalidade so enviados pelas Delegacias de Sade para o GEP. A existncia do Servio de Vigilncia Epidemiolgica na Direco Geral de Sade, em articulao com o Servio de Estatstica definem as doenas prioritrias que devem ser objecto de notificao, permitindo a elaborao de boletins epidemiolgicos mensais, para alm da produo anual das estatsticas de sade. Estas informaes so essenciais para a monitorizao do estado de sade do pas, por regies permitindo desta forma a tomada de medidas de preveno ou de interveno, funcionando o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica como um sistema de alerta rpida.

Neste quadro, deve-se sublinhar a articulao do Sistema de Informao Sanitria com o Centro Nacional de Desenvolvimento Sanitrio (CNDS) que tem por funo essencial de apoiar os servios de sade na definio de estratgias comunicacionais que visam a mudana de comportamentos em sade, a produo de meios de comunicao, a realizao de campanhas de informao, educao e comunicao em sade. Um dos grandes constrangimentos no sistema de informao sanitria prende-se com o facto de existir uma forte centralizao no domnio do tratamento e anlise das informaes e estatsticas de sade, com implicaes na celeridade necessria na tomada de decises pelas autoridades sanitrias a diversos nveis. Com efeito, o tratamento e anlise das informaes encontram-se centralizados no Servio de Estatstica do GEP que, em alguns casos, precisa da assistncia tcnica do INE, transformando-se num processo relativamente longo. As limitaes em termos de recursos humanos especializados em toda a fileira do SIS. Elas so particularmente sensveis a nvel das Delegacias de Sade condicionando, desta forma, qualquer possibilidade de se poder descentralizar de forma clere o processo de tratamento e anlise de estatsticas locais e regionais de sade. De outro lado, deve-se apontar como constrangimento uma insuficiente coordenao do conjunto de subsistemas a nvel central na organizao do fluxo da informao, na anlise, na retroinformao e na disseminao da informao. 9.2. Sistema de Informao Sanitria e acompanhamento das polticas sanitrias No obstante as limitaes existentes a nvel do SIS, particularmente nas estruturas de recolha, tratamento e anlise das informaes estatstica de sade, o facto que, em Cabo Verde tem-se vindo a melhorar de forma crescente o processo de tomadas de decises em matria de sade graas quantidade e qualidade de informaes sanitrias disponveis e disponibilizadas. Com efeito, a realizao peridica do Inqurito Demogrfico e Sade Reprodutiva, a produo anual do Boletim de Estatsticas de Sade, a produo e disponibilizao mensal dos boletins epidemiolgicos, a realizao de inquritos especficos designadamente sobre as doenas no transmissveis, sobre as diabetes e a hipertenso arterial, sobre a prevalncia das IST/VIH constituem elementos importantes de informao sobre a situao sanitria do pas. Para alm disso, assiste-se a um interesse crescente de instituies universitrias na realizao de pesquisas em matria de sade, fornecendo importantes informaes sobre o perfil epidemiolgico do pas. De uma forma global, os dados disponibilizados apresentam um forte grau de fiabilidade tcnica e cientfica. Na verdade, as estatsticas de sade integram o sistema nacional de estatstica (SNE) e o INE enquanto rgo tcnico e executivo do SNE. Os dados sanitrios produzidos so seguidos tecnicamente por estruturas de coordenao tcnica que, em regra, integra representantes de vrias instituies, nomeadamente o Instituto Nacional de Estatstica. Para os estudos de natureza acadmica, a anlise dos projectos passa pela

aferio da qualidade cientfica dos projectos de investigao, do curriculum dos investigadores e da instituio onde se encontram vinculados. Do ponto de vista tico, todos os estudos submetem-se ao Comit Nacional de tica em Pesquisa de Sade, que faz o seguimento dos estudos realizados. Os resultados dos estudos e inquritos realizados no mbito do sistema de informao sanitria tm vindo a servir de suporte definio das polticas de sade. Com efeito, a anlise da Poltica Nacional da Sade, particularmente a definio dos eixos estratgicos prioritrios uma relativa inflexo de prioridades para as doenas no transmissveis, sem esquecer as doenas transmissveis consideradas prioritrias em termos de sade pblica, como o so: as infeces sexualmente transmissveis, incluindo o VIH-SIDA, a tuberculose, a poliomielite, o paludismo e lepra. De igual modo, o investimento na criao da Regio Sanitria Santiago Norte os investimentos a ela associados como a construo de um novo hospital regional bem como de vrios Centros de Sade decorrem da constatao feita pelo sistema de informao sanitria que os municpios do interior da ilha de Santiago apresentavam, em termos comparativos, os indicadores de sade mais baixos do pas. De igual modo, a definio e a localizao das infra-estruturas de sade e sua tipologia assentamse nos estudos epidemiolgicos e na carta sanitria, condicionando desta forma a tomada de decises de poltica aos estudos de base. Mais recentemente, a poltica de formao e qualificao de quadros passou a estar subordinada aos estudos prospectivos realizados no horizonte de 2014, identificando as necessidades em termos de pessoal de sade, por reas tcnicas e de especialidade e por estruturas, servios e regies e que levaram elaborao do Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos. De uma forma mais global, e ultrapassando as polticas de sade, deve-se referir que a poltica macroeconmica do pas tem em conta informaes sanitrias, como o demonstra a Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza. A difuso das informaes sanitrias pode ser considerada globalmente satisfatria seja para os decisores como para os utilizadores de forma global. Na verdade, os estudos e as anlises produzidas so editados, publicados e colocados disposio do grande pblico. Ademais, grande parte dos estudos encontram-se disponibilizados em diversos sites, seja do Governo seja especificamente do Ministrio da Sade ou mesmo do Instituto Nacional de Estatstica. Desta forma, o acesso s informaes encontra-se facilitado, constituindo um bice, a baixa literacia, o carcter eminentemente tcnico dos documentos e o baixo acesso Internet.

9.3. Concluses No domnio da informao sanitria, pode-se dizer que se tem vindo a registar uma melhoria substancial no sistema de produo de estudos e estatstica de sade e o aumento da sua importncia na formulao de polticas de sade. De referir que tais estudos e estatsticas tm sido maioritariamente produzidos pelo Ministrio da Sade, assistindo-se contudo a um interesse crescente de instituies universitrias de sade nacionais e estrangeiras bem de como de investigadores individuais no estudo da situao sanitria do pas. Constata-se, contudo, que o SIS padece ainda de um conjunto de constrangimentos que vo da forte centralizao do processo de tratamento e anlise dos dados at a insuficincia de recursos humanos no sector da produo de estudos e produo de estatsticas, com particular relevo nas Delegacias de Sade. No que se refere difuso e disponibilizao de informaes, constata-se que existem mecanismos bastante eficazes nomeadamente a publicao impressa de estudos, relatrios e boletins de estatsticas, bem como o alojamento de todos os documentos em web sites do Governo, do Ministrio da Sade e do Instituto Nacional de Estatstica. Interessa sublinhar que todo o processo de reforma do SNS actualmente em curso tem tido como fonte de fundamentao e legitimao estudos e estatsticas produzidas. Com efeito, seja a PNS, seja o quadro legal e normativo produzido ou a Poltica nacional de Desenvolvimento Sanitrio em fase de concluso baseiam-se em estudos, diagnsticos e estatsticas produzidas. Novos estudos esto em curso e que devem dar inputs para definio de novas polticas sectoriais, designadamente o estudo sobre doenas no-transmissveis. Existem ainda informaes sanitrias produzidas a nvel de alguns servios especficos. Assim, informaes financeiras e sobre os recursos humanos so produzidos pela Direco Geral dos Recursos Humanos e Administrao e as relativas gesto dos medicamentos pela Direco Geral da Farmcia.

Captulo 10. A dimenso tica no Sistema nacional de Sade A dimenso tica na sade vem explicita nos legais e normativos bem com nos principais documentos de poltica. Com efeito, a Lei de Bases do SNS refere no seu artigo 3 que, de acordo com as directrizes previstas na CR, as aces e servios de sade devem assegurar a salvaguarda da dignidade humana e a preservao da integridade fsica e moral dos utentes e prestadores, bem como a a salvaguarda da tica e deontologia profissionais na prestao dos servios de sade. Por seu turno, a Poltica Nacional de Sade, ao definir seus valores enformadores sublinha que A proteco sade conceituada como um bem que pertence a todos, um direito fundamental do ser humano, da que tenha como valor cimeiro `a salvaguarda da dignidade humana` e a solidariedade entre todos para garantir esse direito (MS, PNS, 2007: 22). Em relao aos princpios que fundamentam a viso do desenvolvimento sanitrio, a PNS erige a tica, baseada no respeito da dignidade humana e no princpio do direito universal a usufruir dos frutos do progresso realizado a nvel nacional e mundial. A dimenso tica retomada seja no quadro das actividades dos servios e estrutura de sade tanto pblicos como privados e cooperativos como constitui uma dimenso de relevo na actividade da Ordem dos mdicos de Cabo Verde. Alis, o pessoal mdico, encontra-se submetido ao respectivo cdigo deontolgico aprovado pelo Decreto n 13/2004, de 5 de Abril. Contudo, para os demais tcnicos e pessoal de sade no existem cdigos deontolgicos especficos e que tenha em conta a especificidade dos dados e informaes pessoais com os quais constantemente lidam. Se a nvel da estrutura central do Ministrio da Sade existe, como se ver de seguida, uma servio interinstitucional de acompanhamento da dimenso tica em pesquisa mdica, o mesmo no se poder dizer em relao s prticas quotidianas dos tcnicos e funcionrios de sade, que no sejam mdicos. Falta, pois, um espao ou mecanismo institucional das questes ticas envolvendo o SNS na sua totalidade. 10.1. A dimenso tica na pesquisa mdica Embora o pas no disponha de escolas mdicas, actividades de investigao no domnio da sade tm sido realizadas seja por instituies pblicas ligadas sade, por particulares nacionais e por instituies de investigao cientfica internacionais. Neste contexto, preocupaes com a dimenso tica no envolvimento de pessoas em pesquisas mdicas ou farmacolgicas exigem uma preocupao permanente das autoridades sanitrias. Neste contexto, o Ministrio da Sade j tinha em funcionamento um Comit Ad-hoc de tica em pesquisa de sade, envolvendo representantes de vrias instituies.

Durante o ano 2007, o Governo aprovou o Decreto-Lei n 26/2007, de 30 Julho que cria o Comit Nacional de tica em Pesquisa para a Sade (CNEPS) a quem compete designadamente: i) Garantir a salvaguarda da dignidade, dos direitos, da segurana, do bem-estar e de todos os aspectos do atendimento integrado dos sujeitos participantes de pesquisas ii) Proceder a um exame independente, competente e diligente dos aspectos ticos dos protocolos de pesquisa em seres humanos; iii) Acompanhar o processo de realizao da pesquisa, tendo em considerao, a sua justificao, as necessidades em sade pblica assim como a legislao em vigor no pas, os valores e princpios das diferentes sensibilidades iv) Receber dos sujeitos da pesquisa ou de qualquer outra parte denncias de abuso ou notificao sobre factos adversos que possam alterar o curso normal do estudo, decidindo pela continuidade, modificao ou suspenso da pesquisa. A sua composio aberta a vrios sectores e instituies busca garantir uma anlise aprofundada dos protocolos e projectos de investigao. Assim, para alm de representante do Ministrio da Sade, fazem parte do CNEPS representantes da Comisso Nacional dos Direitos Humanos e Cidadania, Ordem dos Mdicos de Cabo verde, Ordem dos Advogados de Cabo Verde, Plataforma das ONG, Instituio Religiosa, Universidade de Cabo Verde. Durante o segundo semestre quatro projectos de pesquisa foram submetidos apreciao do CNEPS, tendo j deliberado em trs casos, cujas actividades de pesquisa esto em curso. Tendo em conta o incio recente do funcionamento do CNEPS no se pode avaliar o grau de acompanhamento dos projectos de pesquisa actualmente em curso e o impacto de suas aces quanto ao cumprimento das normas de conduta tica. 10.2. tica nos cuidados de sade O cumprimento das boas prticas mdicas, de enfermagem ou outras no campo da sade resulta, em primeiro lugar, da imposio do prprio cdigo deontolgico da profisso. Contudo, a criao de manuais de procedimentos e de estruturas ou servios encarregues de supervisionar a dimenso tica na sade uma necessidade que se faz sentir. As estruturas e servios de sade, no dispondo embora de servios de superviso da dimenso tica, pautam sua aco pelo acompanhamento da prtica mdica e de enfermagem atravs dos mecanismos de superviso tcnica existentes a nvel dos Hospitais e Delegacias de Sade. De igual modo, os servios centrais do Ministrio da Sade, designadamente a Direco Geral de Sade, a Inspeco Geral de Sade realizam periodicamente misses de superviso que analisam as boas prticas na prestao de cuidados de sade, fornecendo elementos de orientao e de melhoria dos servios prestados. Contudo, nem as estruturas centrais do MS nem os Hospitais Centrais, Regionais, Regies Sanitrias ou Delegacias de Sade dispem na sua estrutura orgnica unidades responsveis

pelo seguimento da questo tica nos cuidados de sade. Analisando as orgnicas, apenas os Conselhos Tcnicos dos Hospitais Centrais podero preocupar-se com a questo tica ainda que a norma legal que dispe sobre o funcionamento desses hospitais no fazer referncia dimenso tica. Existe, pois, um vazio regulamentar que impe uma reflexo. A Ordem dos Mdicos de Cabo Verde dispe de uma Comisso Especializada de tica e Deontologia que tem sido uma parceira importante do SNS no seguimento desta questo a nvel dos cuidados de sade, podendo ser reforada essa parceria sobretudo tendo em conta que o Ministrio de Sade confronta-se com problemas de recursos humanos e, no quadro de sua estrutura orgnica, no dispe de servios encarregue de fazer a superviso da dimenso tica. Ademais, se existe um cdigo deontolgico para o pessoal mdico o mesmo no se poder dizer em relao ao pessoal de enfermagem e aos demais tcnicos e funcionrios do sector que tambm devem estar submetidos a um cdigo 10.3. Concluso O SNS dispe de um Comit Nacional de tica em Pesquisas de Sade (CNEPS) cujo parecer vinculativo para o arranque das actividades de investigao. Criado recentemente, o CNEPS apreciou j quase uma dezena de projectos de investigao no domnio da sade. De composio variada, com representao de instituies pblicas, nomeadamente do Ministrio da Sade, da Universidade, das ONG, Confisses Religiosas, da Ordem dos Medicos e da Ordem dos Advogados, o CNEPS tem vindo a ser envolvido nas grandes temticas de investigao, buscando assegurar que os interesses dos pacientes sejam adequadamente salvaguardados, no estrito cumprimento das normas ticas. Ademais, as estruturas de sade, particularmente os Hospitais Centrais, atravs de sua Direces Clnicas, tm vindo a acompanhar as prticas dos agentes de sade, visando assegurar o respeito pela autnoma, a justia e o atendimento adequado dos utentes. Alm do mais, a Direco Geral da Sade dispe de equipas de superviso que, periodicamente, visam as estruturas de sade no sentido de avaliar o cumprimento das boas prticas no atendimento aos utentes. De referir ainda que a Ordem dos Mdicos dispe de uma seco encarregue de acompanhar todas as questes que se prendem com a dimenso tica e deontolgica da profisso, dando seguimento aos casos apresentados pelos utentes.

11. Linhas Conclusivas

A anlise do SNS cabo-verdiano mostra que se encontra em processo de construo e consolidao. Se durante muitos anos, o sector pblico monopolizou toda a oferta em termos de cuidados primrios e diferenciados de sade, a partir dos anos noventa comea a verificar-se uma tendncia progressiva do surgimento de iniciativas privadas, primeiro atravs de clnicas mdicas, de farmcias e de clnicas odontolgicas, passando progressivamente para laboratrios de anlises clnicas e mesmo de infra-estruturas hospitalares. Embora constitucionalmente compete ao Estado assegurar o acesso sade aos cidados, no quadro dos direitos sociais, o SNS prev que o sector privado complete o sector pblico na oferta dos cuidados de sade. Com efeito, no quadro de uma economia de base privada, cada vez mais novos sectores de prestao de servios tm o sector privado como dinamizador, alargando a oferta de servios e, em muitos casos, a qualidade. Num momento em que se assiste a uma forte dinmica de investimentos privados na indstria turstica e com aumento progressivo de turistas e de residentes em Cabo Verde, num quadro de conteno oramental, a articulao e o reforo das parcerias pblico-privadas tem merecido um forte incremento por parte dos decisores e autoridades sanitrias. O sector de sade encontra-se num processo progressivo de reforma, tanto ao nvel de gesto estratgica como normativo e institucional. A preocupao com a eficcia do sistema, a garantia do acesso aos servios de sade em condies de equidade e com qualidade e em tempo til perpassa toda a poltica de sade. Definindo e inscrevendo a sade no quadro global do desenvolvimento do pas, erigida como factor de desenvolvimento e, por isso mesmo, um eixo fundamental da estratgia de crescimento e reduo da pobreza, o Governo fez aprovar a Poltica Nacional de Sade e, a partir deste, encontra-se em fase de finalizao o Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitrio. De igual modo, toda uma reestrutura do SNS tem estado a ser desenvolvida, tendo como princpio de base, envolver todos os actores no processo de tomada de deciso, na implementao e avaliao dos programas e projectos. Neste contexto, a institucionalizao do Conselho Consultivo do Ministrio, a criao das Regies Sanitrias e seus Conselhos Consultivos, as Comisses Municipais de Sade criadas e implementadas objectivam submeter o sector da sade ao controle social, mediante a participao da sociedade civil em rgos das estruturas do sistema, assegurando a necessria transparncia ao sector. Ainda no domnio institucional, deve-se sublinhar o projecto em curso de implementao da reviso da cadeia de prestao servios, estruturada em trs nveis, articulados entre si, mas com atribuies e competncias especficas.

Da mesma forma, e no quadro regulamentar, todo um esforo de produo legislativa foi desenvolvido no sentido de melhorar os mecanismos de funcionamento do sistema e assegurando aos utentes instrumentos jurdicos de controlo e acompanhamento. Tendo como preocupao assegurar a equidade do acesso, no contexto de um pas com descontinuidade territorial, um esforo significativo pode ser constatado na construo de infraestruturas de sade, principalmente nos municpios onde os principais indicadores de sade se encontram abaixo da mdia nacional. Neste quadro, os Centros de Sade construdos nos novos municpios e o Hospital Regional Santiago Norte constituem ganhos significativos. Ainda nvel do acesso, constata-se que, no obstante os investimentos feitos, nomeadamente a nvel dos medicamentos, ainda algumas categorias populacionais, as mais vulnerveis, tm dificuldades de acesso. No domnio do atendimento, visvel o reforo do pessoal mdico e de enfermagem bem como outros tcnicos de sade a nvel das estruturas pblicas de sade. Contudo, para os cuidados diferenciados existem ainda carncias significativas a nvel das vrias especialidades. O Plano Estratgico dos Recursos Humanos de Sade identificou os problemas e as necessidades e encontra-se em curso um ambicioso plano de formao especializada de mdicos. Um esforo global do SNS, e que se inscreve no quadro global da refora financeira do Estado, tem sido feito no sentido de, por um lado, melhorar a gesto financeira das estruturas de sade e, por outro racionalizar os custos. Neste sentido, a introduo legal do principio da autonomia financeira das Delegacias de sade e dos hospitais e a descentralizao da execuo oramental iro, a um s tempo, agilizar os procedimentos, contribuindo para a melhoria da eficcia do sector, e aumentar a transparncia. Neste mesmo quadro, os meios de comunicao social tm tido um desempenho de realce no apenas como importantes actores do SNS, particularmente em actividades de preveno e educao para a sade como no controlo do sector. Resta, contudo, promover uma maior articulao entre os media e o SNS, criando-se canais e mecanismos de retro-alimentao permanente de informaes relevantes ao SNS e ao cidado. O controle interno e o controle social do SNS em processo de implementao contribuem para melhorar a accountability do sector e sua credibilidade. Sem prejuzo dos avanos verificados no atendimento s necessidades sanitrias das populaes, h a necessidade de reforar e melhorar o sistema de informao sanitria, descentralizando o processo de tratamento e anlise de informaes, o que passa pelo reforo das capacidades de todas as estruturas envolvidas. A centralidade do utente no SNS fez que recentemente tenha aumentado a preocupao com a necessidade de se garantir e assegurar os princpios da dignidade humana, autonomia, beneficncia geral e particular e da justia, foi criado o CNEPS. De igual modo, as aces de superviso s actividades mdicas feitas tanto pelos servios centrais de sade como pela ordem

dos mdicos buscam garantir os princpios ticos em matria de cuidados de sade sejam cumpridos.

Bibliografia
Conselho Nacional de guas. Instituto Nacional de Gesto dos Recursos Hdricos. Poltica Nacional de Saneamento. Praia, Janeiro de 2003 Direco Geral de Solidariedade Social. Relatrio de Actividades, 2007 Governo. Programa do Governo, 2006-2011 Grand- Duch de Luxembourg-Coopration & Action Humanitaire. CVE/056. Projecto de Apoio ao Plano de Desenvolvimento da Regio Sanitria Santiago Norte Instituto Nacional de Estatstica. Perfil da Pobreza. Praia, INE, 2003 _________________________ Inqurito s Despesas e Receitas das Famlias _________________________. Inqurito Demogrfico e Sade Reprodutiva Instituto Nacional de Previdncia Social. Relatrio e Contas 2006. Praia, Maro de 2007 Ministrio das Finanas. Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza ____________________. Relatrio de Progresso do DECRP ____________________. Quadro de Despesas a mdio Prazo Ministrio das Finanas e Administrao Pblica. Relatrio de Progresso dos ODM, 2006. Praia, 2007 Ministrio da Sade: Poltica Nacional de Sade. Praia, 2007 ________________. Plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos-2004-2020. Praia, ME, 2004. _________________. Anlise da Situao do Sistema de Informao Sanitria, GEPC/MS, 2005 _______________. Poltica Nacional de Informao Sanitria, 2005 _______________. Evaluation du systme dinformation sanitaire (SIS) Rapport Provisoire, v. 28/12/1999 Hadji Malick Diam, Consultant OMS OMS. Rapport Sur la Sant Dans le Monde 200. Pour un systme de sant plus performant. ____. Intervenes prioritrias para o reforo dos sistemas nacionais de informao sanitria, doc. AFR/RC54/12 Rev.1, OMS/AFRO, 2004

Anexos

Quadro 1 A : Indicadores socio-econmicos CABO VERDE INDICADORES POPULAO E ECONOMIA Populao total Mulheres Homens Pop de idade inferior a 15 anos Pop de idade inferior a 17 anos Pop 15 64 anos Pop 65 e + Taxa de dependncia (%) Populao urbana (%) Populao rural (%) PIB per capita ($US) Densidade demogrfica (Hab/Km2) Nmero de famlias ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) ndice de Pobreza Humana Divida externa efectiva acum. (milhes de $US) Taxa media anual de crescimento econmico 1990-2000(%) Taxa media anual de crescimento econmico 1997-2000 (%) Taxa media anual de crescimento econmico 1980-1990 (%) Peso da Agricultura, Pecuria, Silvicultura, Pesca no PIB (%)(preos constantes pm) Peso da Industria transformadora, Electricidade e Construo no PIB (%) (preos constantes pm) Peso dos Servios no PIB (%) (preos constantes pm) Populao pobre (%) Populao muito pobre (%) Contribuio directa dos NTIC no PIB (p correntes do mercado) (%) Taxa de desemprego (%) Taxa de inflao (IPC) (%) Taxa de cmbio nominal (media anual) ($SUS/ECV) Taxa de crescimento da populao (1990-2000) (%) Agregados familiares com telefone fixo % Agregados familiares com telemvel % Agregados familiares com computador %

ANO

FONTE

450.489 232.516 217.973 183.006 217.810 239.305 28.178 88 55,20 44,80 1.420 111,7 93.975 0,670 17,7 348 6,1% 6,2 4,8 8,5 16,2 75,3 36,7 19,7 5,9 17,3 1,9 117,3 2,4 51,9 20,0 4,6

2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2000 2002 2002 2002 1990-2000 1997-2000 1980.1990 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2000 2002 2002 2000 2002 2002

INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE, Persp Dem INE/FMI INE, Persp Dem INE; Censo 2000 INE-RNDH 2003 INE-RNDH 2003 BCV INE INE INE INE/FMI INE/FMI INE/FMI INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE INE Censo 2000 INE BCV INE INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02

Agregados familiares com computador ligado a Internet % Agregados familiares com computador sem ligao a Internet % Agregados familiares com televiso % Agregados familiares com rdio % Densidade telefnico por 100 habitantes EDUCAO Taxa de escolarizao da populao (4 e mais anos) (%) Esperana de vida escolar (anos) Tempo de finalizao do EBI (anos) - Homens (percentagem) - Mulheres (percentagem) Taxa de analfabetismo (%) Populao de 4 anos ou + que nunca frequentou um estabelecimento ensino (%) - Homens (%) - Mulheres (%) Taxa bruta de escolarizao no EBI (TBE) % Taxa bruta escolarizao no E. Secundrio % Taxa lquida de escolarizao (TLE) (%) - No EBI (6 anos de escolaridade) - No E Secundrio (5/6 anos de escolaridade) Taxas de inscritos do sexo feminino (%) - Pr-escolar - Ensino Bsico Integrado - Ensino Secundrio Investimento educao (CVE) Despesas de funcionamento educao (CVE) SADE Taxa bruta de natalidade (por 1000) ndice sinttico de fecundidade (ISF) Taxa Bruta de Reproduo (TBR) Taxa de mortalidade infantil (por 1.000) Esperana de vida (HM em anos) Esperana de vida (Mulheres) Esperana de vida (Homens) Rcio mdico/habitante Rcio enfermeiro/habitante Habitantes/cama CONDIES DE VIDA Acesso gua potvel (Chafariz, rede e autotanque) (%)

2,3 2,3 49,1 74,6 15,5 38 11,2 6,7 39 37 25,2 17% 35 65 115,1 67,4 95,5 56,6 50,0 48,7 52,0 1.926.222.280 4.786.036.914 29,3 4,0 1,96 32,2 71,2 75,3 67,1 1/1145 1/972 626

2002 2002 2002 2002 2002 2000

INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 CVT INE, Censo 2000 INE, Censo 2000 GEP/MEVRH

2001/02

2000 2000

INE, Censo 2000 INE, Censo 2000 INE, Censo 2000 INE, Censo 2000 GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP/ MEVRH GEP-MEVRHOE 2003 GEP-MEVRHOE 2003 INE; Censo 2000 INE; Censo 2000 INE INE-Persp Dem INE-Persp Dem INE-Persp Dem INE-Persp Dem MS MS MS INE-IDRF 01-02

2002/03 2002/03 2002/03 2002/03 2002/03 2002/03 2002/03 2003 2003 2000 2000 2000 2002 2002 2002 2002 2005 2005 2000 2002

76,1

Taxa de cobertura da rede de distribuio de gua potvel (%) Agregados familiares que tratam regularmente agua de uso domestico (%) Agregados familiares sem casa de banho e retrete (%) Agregados familiares sem dispositivo apropriado de evacuao de guas residuais (%) Agregados familiares com ligao rede de esgotos Agregados familiares c/acesso a rede elctrica (%) Agregados familiares utilizando princ a lenha para cozinha (%) Agregados familiares utilizando princ o gs para cozinha (%) Crianas dos 0-5 anos com peso insuficiente para a idade (%) Nvel de conforto da populao (%) . Muito baixo . Baixo . Mdio . Alto . Muito alto Fonte: Instituto Nacional de Estatstica

33 47,8 55,2 74,4 11,5 58,5 32,9 65,6 5,8

2002 2002 2002 2002 2002 2002 2000 2000 2002 2000

INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE-IDRF 01-02 INE, Censo 2000 INE, Censo 2000 INE-IDRF 01-02 INE, Censo 2000 INE-IDRF 01-02

30,7 18,5 14,8 19,7 16,3

Quadro 2 B: Indicadores da pobreza e das condies de vida em Cabo Verde

INDICADOR Populao pobre Incidncia da pobreza Populao muito pobre Pop pobre sexo feminino Pop pobre sexo masculino Pop pobre menor de 15 anos Pop pobre de 65 anos e + Taxa analfabetismo dos pobres (15 anos ou +) - em % Nvel de instruo dos pobres (4 anos ou +) Sem Nvel - em % Ensino Bsico - em % Ensino Secundrio - em % Ps-Secundrio - em % Actividade Econmica (15 anos ou +) Pobres 15 anos e + Activos Ocupados Desempregados Inactivos VALOR 172727 37% 20% 88854 83858 84,240 9649 30% 23.9 60.7 15.1 0.1 88437 54568 36791 17777

Perfil da pobreza

Taxa Desemprego pop 15 anos e + % Taxa Desemprego populao pobre 15 anos ou + - em % Agregados familiares Agregados familiares pobres Incidncia da pobreza (P0) - em % Profundidade da Pobreza (P2) - em % Intensidade da Pobreza (P3) - em % Pobreza e conforto Agregados familiares com electricidade - em % Agregados familiares pobres electricidade - em % Agregados familiares com casa de banho e retrete - em % Agregados familiares pobres com casa de banho e retrete - em % Agregados familiares ligados rede de gua - em % Agregados familiares pobres ligados rede de gua - em % Agregados familiares que atiram guas residuais na natureza ou em redor da casa - em % Agregados familiares pobres que atiram guas residuais na natureza ou em redor da casa - em % Agregados familiares que utilizam principalmente o gs na cozinha - em % Agregados familiares pobres que utilizam principalmente o gs na cozinha - em %

22.0 32.6 95258 26693 28.0 10.0 5.0

55836 8550 45.0 12.0 33.0 11.0 75.0 95.0 63.0 36.0

Quadro 3C : Sistema de comparticipao nas despesas de sade e estatuto face pobreza

Estatuto face pobreza Muito Pobre Pobre No Pobre - Baixo No Pobre Mdio No Pobre - Alto 17761 17091 33638 4101 1814 74465 23.9% 23.0% 45.3% 5.5% 2.4% 100% 19.1% 21.4% 14.8% 8.7% 7.7% 15.8% 2807 2006 12158 4103 3890 24964 11.2% 8.0% 48.7% 16.4% 15.6% 100% 3.0% 2.5% 5.4% 8.7% 16.5% 5.3% 4316 6000 30379 10493 7075 58263 7.4% 10.3% 52.1% 18.0% 12.1% 100% 4.6% 7.5% 13.4% 22.3% 30.0% 12.4% 67944 54802 150962 28444 10843 312995 21.7% 17.5% 48.2% 9.1% 3.5% 100% 73.2% 68.6% 66.4% 60.3% 45.9% 66.5% 92828 79899 227197 47141 23622 470687 19.7% 17.0% 48.3% 10.0% 5.0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Interpretao: 23,9% refere-se a proporo de pessoas que tm sistemas de comparticipao de sade e que so muito pobres. A segunda percentagem (19,1%) refere-se a percentagem dos muito pobres que possuem sistemas de comparticipao de despesas de sade atravs do Estado. Dito de outra forma, 23,9 das pessoas que possuem sistemas de comparticipao das despesas de sade atravs do Estado so muito pobres e, 19,1% dos muito pobres possuem sistemas de comparticipao nas despesas de sade atreves do Estado. O mesmo raciocnio se aplica ao quadro subsequente. Fonte: IDRF 2000/2001, INE.

Quadro 4D: Problemas de sade e estatuto face a pobreza

Muito Pobre 15229 18.1% 16.4% 77599 20.1% 83.6% 92828 19.7% 100% Fonte: IDRF 2000/2001, INE. Pobre 14176 16.8% 17.7% 65723 17.0% 82.3% 79899 17.0% 100% Estatuto face pobreza No Pobre No Pobre Baixo Mdio 40821 9327 48.5% 11.1% 18.0% 19.8% 186376 37814 48.2% 9.8% 82.0% 80.2% 227197 47141 48.3% 10.0% 100% 100% No Pobre - Alto 4632 5.5% 19.6% 18990 4.9% 80.4% 23622 5.0% 100% 84185 100% 17.9% 386502 100% 82.1% 470687 100% 100%

Quadro 5 E: Distribuio Percentual dos Indivduos de 18 a 60 anos por Estatuto da Pobreza e Sexo Segundo o ndice de Massa Corporal
Classes De ndice De Massa Corporal Deficincia Crnica de Energia Normal com Baixo Peso Peso Normal Normal com Sobrepeso Obesos Total Fonte: IDRF 2000/2001, INE Masc 1 4 80 14 1 100 Pobres Fem. 2 6 66 21 5 100 Total 2 5 72 18 3 100 Masc 1 4 70 22 3 100 No Pobres Fem. 2 5 59 25 9 100 Total 2 4 64 24 6 100 Masc 1 4 73 20 3 100 Total Fem. 2 5 61 24 8 100 Total 2 5 67 22 5 100

Quadro 6 F: Plano de desenvolvimento das infra estruturas sanitrias : 2005-2010

Ile Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Santiago Ile de Fogo Ile de Fogo Ile de Brava Ile de Santo Antao Ile de Santo Antao Ile de Santo Antao Ile de Santo Antao Ile de Santo Antao Ile de So Vicente Ile de So Vicente Ile de Sao Nicolau Ille Sal Ille Sal Ille de Boavista Ille de Boavista Ile de Maio Ile de Maio Ile de Maio Municipalit Praia Praia Praia Santa Catarina Santa Catarina Santa Cruz Santa Cruz Santa Cruz San Domingos San Domingos San Miguel San Miguel San Miguel Mosteiros San Filipe Brava Paul Porto Novo Porto Novo Ribeira Grand Ribeira Grand So Vicente So Vicente Sao Nicolau Sal Sal Boavista Boavista Maio Maio Maio Institution Hopital Central Centre de sant USB USB Hopital Santiago Nord Centre de sant Poste santaire USB Centre de sant Centre de sant Centre de sant Poste sanitaire USB Augmentation 104 lits supplmentaires 1 centre supplmentaire (0 lit) 2 USB supplmentaires 70 lits 1 centre de sant supplmentaire 1 poste de moins 1 USB de plus 15 lits supplmentaires 1 USB de moins 20 lits supplmentaires 1 poste supplmentaire 1 USB de moins Baisse

3 USB de moins

Centre de sant 17 lits supplmentaires Centre de sant reproductive 1 centre SR de plus Poste sanitaire USB Poste de sant USB Poste de sant USB Poste de sant Dlgation de sant USB Centre de sant Poste sanitaire Centre de sant USB Centre de sant Poste de sant USB 1 poste de moins 2 USB de moins 1 Poste de plus 9 USB de moins 1 Poste de plus 1 USB de plus 1 Poste de plus Nouveau btiment 2 USB de moins 14 lits supplmentaires 1 poste de moins 10 lits supplmentaires 1 USB de moins 10 lits supplmentaires 1 poste de moins 3 USB de plus

Fonte: PEDRHS

Quadro 7 G : Ratio populao /profissionais de sade

2005
Ratio mdicos/10,000 hab Ratio enfermeiros /10,000 hab Ratio tcnicos/10,000 hab Ratio auxiliares/10,000 hab Fonte: PEDRHS 5.69 10.25 3,49 1,78

2010
5.96 10.93 3,58

2015
5.69 12.63 3,75

2020
5.26 13.75 3,59

Pessoas e Entidades Entrevistadas

Dr. Basilio Mosso Ramos Dra Jacqueline Pereira Dra Margarida Cardoso Dra Edite Santos Dr. Mateus Silva Sr. Manuel Moreira Sra. Armanda Moreira Dra. Ana Morais Sra Maria Luisa Teixeira

Ministro de Estado e da Sade Directora Geral de Sade Directora Geral do Gabinete de Estudos e Planeamento Directora Geral da Farmcia Director Geral dos Recursos Humanos e Administrao Responsvel do Frum Cooperativo Associao Comunitria de Rui Vaz Directora Geral de Sade Presidente da Associao cabo-verdiana de Enfermagem

Guio para o Estudo

Cadre pour lvaluation de la gouvernance des systmes de sant dans les pays en dveloppement: Passeport pour une bonne gouvernance

Division du Dveloppement des Systmes et des Services de Sant Organisation mondiale de la Sant, Bureau rgional de l'Afrique

Avertissement: Le cadre dfini dans le prsent document a t labor par le Bureau rgional de la Mditerrane orientale. Son utilisation requiert l'autorisation du Bureau rgional de lOMS pour la Mditerrane orientale.

Introduction La gouvernance est considre comme un dterminant cl de la croissance conomique, du progrs social et du dveloppement en gnral, ainsi que de la ralisation des objectifs du Millnaire pour le dveloppement aussi bien dans les pays faible revenu que dans les pays revenu intermdiaire. Dans une dclaration, l'ancien Secrtaire gnral des Nations-Unies, Kofi Annan, affirme que : La bonne gouvernance est peut-tre le facteur individuel le plus important d'radication de la pauvret et de promotion du dveloppement, ce qui souligne clairement la ncessit de la bonne gouvernance.1 Le Rapport 2006 de Transparency International, tout en relevant la forte prvalence de la corruption dans les pays riches comme dans les pays pauvres, note cependant quelle touche de manire disproportionne cette dernire catgorie de pays, d'o la ncessit de promouvoir davantage la bonne gouvernance pour amliorer les rsultats dans le domaine de la sant.2 La gouvernance ne concerne pas uniquement les gouvernements. Le PNUD la dfinit comme l'exercice de l'autorit politique, conomique et administrative dans la gestion des affaires d'un pays et ce, tous les niveaux. La gouvernance couvre des mcanismes, processus et institutions complexes par lintermdiaire desquels les citoyens et les groupes assurent la dfense de leurs intrts, tentent daplanir leurs divergences, exercent leurs droits et sacquittent de leurs obligations au regard de la loi. 3 En dpit de l'influence croissante du discours sur la gouvernance, 3',4,5,6,7,8 les publications consacres la gouvernance des systmes de sant ne sont pas particulirement abondantes. Le Rapport sur la sant dans le monde 2000 de l'OMS recommande l'administration gnrale comme l'une des quatre fonctions essentielles du systme de sant.9 Il dfinit ladministration gnrale comme une fonction relevant de la responsabilit du gouvernement promouvoir le bien-tre des populations, ainsi que la confiance et la lgitimit dans la perception de laction gouvernementale par les citoyens. Erreur ! Signet non dfini.,9,10,11,12 L'administration gnrale constitue donc la substance de la bonne gouvernance dans le domaine de la sant. La 53me session du Comit rgional de lOMS pour lAfrique a adopt une rsolution demandant instamment aux tats Membres de renforcer la gouvernance de leurs systmes de sant (GSS) ou la fonction dadministration gnrale. Il est ncessaire dentreprendre des tudes pour valuer la situation actuelle de la gouvernance des systmes de sant dans la Rgion africaine, afin darrter des stratgies de renforcement de la fonction dadministration gnrale (gouvernance). valuation de la gouvernance des systmes de sant: Principes et cadre Principes Le cadre analytique pour l'valuation de la gouvernance des systmes de sant repose sur les dix principes suivants: la vision stratgique, la participation et la recherche du consensus, l'tat de droit, la transparence, la ractivit, l'quit et l'ouverture, l'efficacit et lefficience, la responsabilit, lintelligence et l'information, et l'thique (Tableau 1).

Tableau 1
Principe de gouvernance Vision

Principes de la gouvernance des systmes de sant

Explications Les dirigeants laborent une vision globale long terme en matire de

stratgique

Participation et recherche du consensus

tat de droit

Transparence

Ractivit

quit ouverture Efficacit efficience

et et

Responsabilit

Intelligence et information

thique

dveloppement sanitaire et humain, en mme temps que des orientations stratgiques cette fin. Une telle vision est place dans un contexte historique, culturel et social dont il convient galement de comprendre la complexit. Tous les hommes et toutes les femmes doivent participer la prise de dcisions dans le domaine de la sant, soit directement, soit par lintermdiaire des institutions qui reprsentent leurs intrts. Cette large participation repose sur la libert d'association et d'expression, ainsi que sur les capacits participer dune manire constructive. La bonne gouvernance des systmes de sant permet de rconcilier les intrts divergents et de parvenir un large consensus sur les meilleurs intrts du groupe et, le cas chant, sur les politiques et procdures sanitaires. Les cadres juridiques rgissant la sant doivent tre quitables et doivent tre appliques de manire impartiale, notamment les lois ayant trait aux droits humains en matire de sant. La transparence repose sur la libre circulation de l'information sur toutes les questions relatives la sant. Toute personne doit avoir directement accs aux processus, institutions et informations qui la concernent, et des informations suffisantes doivent lui tre fournies pour lui permettre de comprendre les questions relatives la sant et den assurer le suivi. Les institutions et processus doivent tout mettre en uvre pour desservir toutes les parties prenantes, ce qui permettra de sassurer que les politiques et programmes rpondent effectivement aux besoins sanitaires et non sanitaires des usagers. Tous les hommes et toutes les femmes doivent avoir la possibilit damliore ou de maintenir leur tat de sant et leur bien-tre. Les processus et institutions doivent produire des rsultats qui rpondent aux besoins des populations et qui influencent la performance des systmes de sant, tout en utilisant de la meilleure manire les ressources disponibles. Les responsables gouvernementaux, le secteur priv et les organisations de la socit civile intervenant dans le domaine de la sant doivent rendre compte au public et aux partenaires institutionnels. Cette responsabilit varie en fonction de l'organisation concerne et selon que la dcision prise est interne ou externe ladite organisation. Lintelligence et l'information sont indispensables pour une bonne comprhension des systmes de sant, sans laquelle il est impossible de dispose des bases factuelles requises pour des dcisions avises qui influencent le comportement des diffrents groupes d'intrt appels soutenir ou au moins ne pas contrecarrer la vision stratgique en matire de sant. Les principes dthique communment admis en matire de soins de sant sont, entre autres: le respect de l'autonomie, labsence de toute malveillance, la bienveillance et la justice. Lthique dans les soins de sant, qui englobe lthique dans la recherche en sant, revt une grande importance pour la sauvegarde des intrts et des droits des patients.

Niveaux d'valuation Le ministre de la sant, en tant que principale structure administrative du systme de sant, est charg de la prise de dcisions, de la planification, de la rglementation, du suivi et de lvaluation, en plus dassurer laccs aux services de sant essentiels. Il existe ainsi deux niveaux: l'laboration des politiques sanitaires et leur mise en uvre. Dans

certains pays, le ministre de la sant est charg de tous les deux niveaux, tandis que dans d'autres, la mise en uvre des politiques sanitaires relve de la comptence des structures infranationales (Etat fdr, province, dpartement ou district). Hormis le ministre de la sant, il existe un niveau suprieur qui influe sur la GSS: il s'agit de l'tat central, lequel, travers ses politiques sociales et conomiques densemble, sa fonction lgislative, la rforme de la fonction publique, ajoutes la stabilit ou linstabilit politique, influe sur la gouvernance des systmes de sant. Pour chaque principe, le cadre analytique sarticule autour dune srie de questions et de proccupations la fois gnrales et spcifiques trois niveaux: le niveau national, le niveau de l'laboration des politiques sanitaires, et le niveau de la mise en uvre des politiques sanitaires. Chacun principe de gouvernance a t subdivis en domaines pour en reflter le mieux possible et pleinement la signification et le dcrire en utilisant des termes plus oprationnels. De ces domaines varis, des questions d'ordre gnral peuvent tre induites. Ces questions d'ordre gnral se subdivisent en questions et proccupations d'ordre spcifique qui constituent le principal instrument de collecte de donnes (annexes 1 et 2). La mthodologie d'valuation et l'ordonnancement logique des questions sont illustrs ci-dessous, Encadr 1. Pour les dix principes de gouvernance, le cadre analytique pose au total 63 questions d'ordre gnral couvrant le contexte, la description, le traitement, les processus et les rsultats. Le Tableau 4 ci-dessous prsente succinctement les diffrentes questions, par niveau d'valuation et par type. Le cadre couvre lanalyse de la structure organisationnelle du ministre de la Sant et des structures sanitaires infranationales dans leurs relations avec les rles et les fonctions qui leur sont assigns. Cela s'avre ncessaire pour dterminer dans quelle mesure la structure organisationnelle est aligne sur les exigences de la gouvernance et des autres fonctions des systmes de sant.
Encadr 1 Cadre analytique pour l'valuation de la vision stratgique Le principe de gouvernance valu ici est la vision stratgique: Le domaine est la vision long terme : La question d'ordre gnral: au niveau national: quelles sont les grandes lignes de la politique conomique du gouvernement? au niveau de l'laboration de la politique sanitaire: existe-t-il une vision (politique) long terme dans le domaine de la sant? au niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire: les mcanismes de mise en uvre sont-ils aligns sur les objectifs dclars de la politique sanitaire? La question d'ordre spcifique: au niveau national: quel rang occupe la sant dans le plan global de dveloppement, en termes d'allocation de ressources et de pourcentage du total des dpenses publiques ou encore de pourcentage de l'accroissement de ces dpenses? au niveau de l'laboration de la politique sanitaire: existe-t-il une politique sanitaire nationale/un plan stratgique dtermin avec des objectifs et stratgies prcis, inscrits dans le temps et assortis des budgets y affrents? au niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire: quels programmes prioritaires sont mis en uvre et en quoi correspondent-ils aux objectifs de la politique sanitaire?

Sources d'information

Les sources des informations ncessaires pour l'valuation de la GSS sont notamment les rapports publis, les rapports non publis et les informations recueillies dans le cadre dentretiens. Ces dernires informations tirent leur importance du fait qu'elles refltent des vues diffrentes qui permettent de dresser un tableau composite de la situation et de confirmer les informations tires des documents consults. Pour ce faire, il faudrait interroger un large ventail dacteurs: responsables politiques nationaux et du ministre de la sant, personnel du ministre de la sant, cadres moyens et suprieurs du ministre de la sant ou de ses services rattachs, organisations de la socit civile, agences internationales de dveloppement, institutions universitaires, professionnels des mdias et reprsentants directs des communauts. Une liste des sources ventuelles des documents et des personnes interroger, au titre de lvaluation de chacun des dix principes de la gouvernance des systmes de sant, doit tre partage a priori avec les enquteurs des pays, en mme temps que le cadre pour l'valuation. Tableau 2 Rcapitulatif des questions dordre gnral du cadre pour l'valuation de la gouvernance des systmes de sant Types de questions d'ordre gnral
contexte description

Niveau d'valuation
Niveau national Niveau des politiques du MINSANT Niveau de la mise en uvre des politiques

5 0 0 5

10 11 4 25

analyse/ traitement

rsultats

total 23 20 20 63

2 2 2 6

7 14 27

Total

Ne pas distribuer, ni citer Annexe 1 Principe Cadre analytique pour lvaluation de la gouvernance des systmes de sant Domaines Niveau d'valuation Questions d'ordre gnral Quelles sont les grandes lignes gnrales de la politique conomique du gouvernement? Dans la Constitution, la sant est-elle reconnue comme un droit humain fondamental? Quelle est l'importance de la sant dans le plan global de dveloppement du pays? Quel rang de priorit occupe la sant dans le plan global de dveloppement du pays? Quel rle l'Etat joue-t-il dans les prestations de soins de sant et la sant en gnral? Existe-t-il une vision long-terme pour la sant et une politique sanitaire? Existe-t-il une politique sanitaire nationale/un plan stratgique avec des objectifs prcis inscrits dans le temps, assortis des budgets y affrents?

Niveau national

Vision stratgique

Vision long-terme Stratgie globale de dveloppement incluant la sant

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire

Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Niveau national Participation et recherche du consensus Participation la prise de dcisions Identification des diffrents acteurs et expression de leurs vues Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Les mcanismes de mise en uvre sont-ils aligns sur les objectifs dclars de la politique sanitaire? Jusqu'o peut-on aller en matire de mise en uvre de la politique sanitaire? Le secteur priv, la socit civile, les ministres concerns et les autres acteurs sont-ils consults avant la prise de dcisions? Qui a le dernier mot dans la prise de dcisions en matire de sant? Le gouvernement, le parlement, le chef du gouvernement ou le chef de l'tat? Comment procde-t-on pour recueillir les vues des diffrents acteurs? Comment le gouvernement tient-il compte des diffrents objectifs des divers acteurs dans la prise de dcisions en matire de sant? Les autres ministres participent-ils aux politiques et programmes mis en place par le MINSANT pour sattaquer aux dterminants de la sant ? Quel est le degr de dcentralisation dans la prise de dcisions? Quel est le degr de participation communautaire la prestation des services de sant?

Principe

Domaines Rglementation vigueur en

Niveau d'valuation

tat de droit

Interprtation de la rglmentation et de la politique sanitaire Application de la legislation et de la rglementation en vigeur

Niveau national

Questions d'ordre gnral Qui prend linitiative ou quel niveau se prend linitiative des lois rgissant la sant? Existe-t-il des lois et rglementations rgissant la prestation de soins de sant, l'infrastructure, la technologie, les ressources humaines pour la sant et les produits pharmaceutiques? Comment les lois sont-elles traduites en rgles, rglements et procdures ? Le MINSANT a-t-il un droit de regard sur les lois et rglementations rgissant la sant ? Le MINSANT consulte-t-il les autres ministres concerns par les lois et rglementations rgissant la sant? Quelles sont les relations entre le MINSANT et les organismes de rgulation ? Quelles sont les capacits du MINSANT en matire de passation de marchs, de rglementation, d'accrditation et de dlivrance de licences?

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire

Principe

Domaines

Niveau d'valuation

Questions d'ordre gnral Existe-t-il des procdures pour le rglement des diffrends avec a) les usagers ; b) les entrepreneurs ? Comment applique-t-on les lois en vigueur? Existe-t-il des outils ou des instruments pour assurer les diverses fonctions telles que l'accrditation, la rglementation, la dlivrance de licences en matire de sant, et comment sont-ils appliqus ou utiliss?

Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Niveau national
Transparence

L'information sur les procdures financires et administratives est-elle en toujours disponible? Quel est le degr de transparence de lallocation des ressources? Existe-t-il des mcanismes de suivi pour assurer la transparence de la prise de dcisions? Qui participe au suivi des services de sant? Comment procde-t-on la nomination ou l'affectation des responsables de la sant au niveau du district? Quel est le dlai d'attente pour que l'information fournie par l'audit financier aprs le dcaissement des fonds soit rendue publique?

Transparence dans la prise de dcisions Transparence l'allocation ressources dans des

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Principe

Domaines

Niveau d'valuation Niveau national

Ractivit des institutions

Ractivit face aux besoins sanitaires des populations Ractivit face aux besoins sanitaires locaux et rgionaux

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire Niveau national Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire Niveau national

Questions d'ordre gnral Les subventions la sant visent-elles des objectifs cibls ? Quel est le mcanisme mis en place pour un tel ciblage? L'valuation des besoins est-elle une partie intgrante du processus? La politique sanitaire prend-elle en compte les besoins et les charges des populations locales dans le domaine de la sant? La qualit des services de sant et la satisfaction des usagers reprsententelles des critres de valeur pour le MINSANT? Comment le systme de sant ragit-il aux priorits sanitaires rgionales ou locales? Quelle est la ractivit des services de sant par rapport aux attentes mdicales et non mdicales des populations? Existe-t-il un rgime de protection sociale efficace pour aider les pauvres surmonter les obstacles dordre financier? Quelle politique a t mise en place pour identifier les problmes dquit dans la prestation et le financement des services de sant et pour y remdier? Quelles sont les disparits en termes d'accs aux soins, selon le lieu de rsidence, le revenu, le sexe, l'ethnie, la religion, etc. ? Lallocation des ressources du secteur public entre tats, provinces et districts est-elle quitable? Quel est le taux de stabilit ou de rotation des hauts responsables au MINSANT ? Quelle est la qualit des agents et des technocrates (en termes de formation, de qualifications, de plan de carrire) ? Les processus de communication du MINSANT sont-ils efficaces et actualiss rgulirement? Dans quelle mesure? Sous quelle forme? Quel est le systme de classement ? La communication se fait-elle au moment opportun ? Existe-t-il un programme interne de formation du personnel?

quit

galit dans l'accs aux soins Impartialit dans le financement des soins Disparits dans le domaine de la sant Qualit des ressources humaines Processus communication de

Efficacit et efficience

Capacits de mise en oeuvre

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire

Principe

Domaines

Niveau d'valuation

Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Questions d'ordre gnral Quelles sont les capacits de mise en uvre dont dispose le MINSANT pour assurer la rglementation, le suivi et la gestion des ressources financires et humaines ? Quel est le niveau dutilisation des services ? Existe-t-il un programme interne de formation du personnel? Les descriptions demploi sont-elles disponibles pour le personnel et sont-elles respectes ?

Niveau national
Responsabilit

Responsabilit: interne Responsabilit: externe

en en Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire Niveau national

Quel est le rle de la presse et des mdias? Quel est le rle des organes lus (parlements)? Quel est le rle du systme judiciaire? Les mcanismes de supervision de lapplication de la rglementation financire et administrative en vigueur sont-ils en place ? Existe-t-il des preuves de lapplication efficace des processus de responsabilit ? Quelles sont les informations disponibles sur le systme de sant et la situation sanitaire dans le pays? Ces informations sont-elles accessibles? Quel est le degr de fiabilit des informations disponibles pour tayer llaboration des politiques? Existe-t-il des preuves que les informations disponibles sont effectivement utilises des fins de prise de dcisions ? Comment sont produites les informations pertinentes en matire de sant? Comment se droule le suivi de la mise en uvre des politiques sanitaires? Quelle importance attache-t-on l'thique en matire de recherche et de soins de sant?

Intelligence et information

Information: production, collecte, analyse et diffusion

Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire Niveau national

thique

Principes biothique

de

Principe

Domaines

Niveau d'valuation Niveau de l'laboration de la politique sanitaire Niveau de la mise en uvre de la politique sanitaire

Questions d'ordre gnral Quels principes de biothique sont pris en compte dans la politique sanitaire nationale? Existe-t-il une politique de promotion de l'thique en matire de soins de sant et de recherche? Quels sont les mcanismes institutionnels mis en place pour promouvoir et appliquer des normes thiques leves en matire de recherche et de soins de sants?

Annexe 2 Liste des questions et proccupations d'ordre spcifique induites des principes, des domaines et des questions d'ordre gnral proposs dans le cadre pour l'valuation de la gouvernance des systmes de sant
Principe Domaines Vision long terme Stratgie globale de dveloppement, y compris la sant Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau national Peut-on dcrire brivement la politique globale du gouvernement rgissant la rforme des marchs, les investissements trangers, l'engagement du secteur priv dans la sant, l'ducation et les services publics? Quel rang la sant occupe-t-elle dans le plan global de dveloppement, en termes d'allocation de ressources, de pourcentage des dpenses et de pourcentage de laugmentation des dpenses au cours des trois dernires annes? La sant fait-elle partie des droits humains fondamentaux reconnus dans la Constitution? Niveau des politiques du MINSANT Existe-t-il une vision (politique) long terme de la sant? La politique sanitaire est-elle sujette des rvisions et/ou rorientations frquentes? La politique sanitaire est-elle demeure cohrente au cours des cinq dix dernires annes? Existe-t-il une politique sanitaire ou plan stratgique national nonant des objectifs clairement dfinis atteindre selon un calendrier et un budget prcis? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Quels programmes sont mis en uvre et en quoi correspondent-ils aux objectifs fixs? Quel est l'ensemble de services proposs aux diffrents niveaux des soins de sant? Comment les choix politiques sont-ils traduits en programmes prioritaires prcis? Combien d'objectifs viss sont assortis de plans prcis de mise en uvre? Participation au processus de prise de dcisions Participation et recherche du consensus Identification des diffrents acteurs et expression de leurs vues Niveau national Existe-t-il des forums spcifiques pour faciliter le dialogue entre toutes les parties prenantes la prise des dcisions dans le domaine de la sant? Les dbats sont-ils ouverts au grand public? Leurs rapports sont-ils rendus publics? Existe-t-il une pratique d'audition des membres du public et des organisations de la socit civile et des organisations avant la prise des dcisions majeures? Les acteurs ayant des vues divergentes sur les politiques du MINSANT disposent-ils dune possibilit raisonnable d'exprimer leurs opinions sur des questions importantes? qui incombe en dernier ressort la dcision ou lautorit dapprouver les politiques, dallouer les ressources (financires) et de raffecter les ressources existantes?

Vision stratgique

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau des politiques du MINSANT Existe-t-il des consultations rgulires avec la socit civile chaque fois que les questions relatives la politique sanitaire sont examines/dbattues? Quel mcanisme a t mis en place pour faciliter les consultations avec les diffrents acteurs? Comment procde-t-on pour identifier les diffrents acteurs et les inclure dans le processus? Comment les intrts des marginaliss et des laisss-pour-compte sont-ils sauvegards? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Quelles dcisions sont prises au niveau de l'administration provinciale, tatique, du gouverneur ou du district pour le financement de la politique sanitaire? Pour quels types de dcisions les ordres d'excution sont-ils mis au niveau provincial, tatique, du gouverneur ou du district? Les niveaux provincial, tatique, du gouverneur ou du district disposent-ils de l'autorit de raffecter les ressources financires, humaines ou matrielles? Les comits de sant des districts de sant se runissent-ils pour discuter ou dcider de la mise en uvre des politiques ? Quel est le nombre des comits de sant, des runions rcentes, des dcisions prises, des acteurs reprsents, et quelle est leur degr de participation aux diffrentes tapes de la mise en uvre et du suivi? Existe-t-il un forum public pour passer en revue les progrs accomplis dans la prestation des soins de sant?

Processus lgislatif tat de droit Interprtation de la lgislation au regard de la rglementation et la politique sanitaire Application l i l i des d la l

Niveau national Quelle institution prend directement linitiative des lois rgissant la sant? Comment la plupart des lois rgissant la sant sont-elles labores et promulgues? A travers des commissions parlementaires, par ordonnances ou par dcrets-lois? Les lois et rglementations rgissant la prestation des soins de sant, linfrastructure sanitaire, la technologie et les ressources humaines pour la sant ou les produits pharmaceutiques sont-elles amendes une frquence rgulire? Quel est le processus de traduction de la lgislation sanitaire en rgles et procdures de mise en uvre?

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau des politiques du MINSANT Le MINSANT est-il consult au sujet des lois ou rglementations rgissant la sant (environnement, eau et assainissement, mdecine du travail, etc.)? Le MINSANT consulte-t-il les autres ministres concerns au sujet des lois et rglementations rgissant la sant (scurit sanitaire et contrle des aliments)? Quelles sont les capacits dont dispose le MINSANT ou le systme de sant dans les domaines de la passation des marchs, de la rglementation des accrditations ou de la dlivrance des permis ? Le MINSANT dispose-t-il de lexpertise requise dans les domaines de la passation des marchs et de la rglementation? Les fonctions de passation des marchs et de rglementation sont-elles exerces par des cellules /sections spcifiques au sein ministre ou par des organes autonomes? Q ll l ti l d l ti t ti t il l i i t d l S t? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Quels sont les outils disponibles pour l'application de la lgislation rgissant la sant? qui incombe la responsabilit de l'application de la lgislation et du suivi de cette application? Existe-t-il une possibilit de recours relle pour les consommateurs? Existe-t-il des organisations de dfense des droits des consommateurs et des mcanismes de protection des patients? Existe-t-il une charte (instrument juridique) des patients et comment une telle charte est-elle diffuse? Existe-t-il une possibilit de recours relle pour les entrepreneurs en cas de diffrend?

Transparence dans la prise de dcisions Transparence dans l'allocation des ressources

Transparence

Niveau national Existe-t-il une politique de diffusion de l'information qui en favorise l'accs? Les restrictions en matire daccs sontelles fondes sur des motifs spcifiques qui justifieraient la rtention de l'information? Le droit d'accs l'information s'tend-il l'information dtenue par les administrations locales et les entreprises tatiques? Ce droit s'tend-il aussi aux fichiers des socits privs excutant des marchs publics? Si l'accs l'information est refus par un dpartement ministriel, existe-t-il un droit de recours ou dappel? Un tel recours est-il introduit auprs dune instance non gouvernementale? Les tribunaux infligent-ils des dommages et intrts dans les procs en diffamation qui impliquent des politiciens et des responsables gouvernementaux? Et dans ce cas, ces peines sont-elles dissuasives pour les mdias? Par ailleurs, les tribunaux assurent-ils une protection adquate pour les sources des journalistes? Comment les ressources sont-elles rparties entre les diffrents secteurs dans le processus budgtaire, notamment en faveur des secteurs sociaux? Existe-t -t-il des raisons pour justifier l'accroissement ou les coupes dans le budget? Existe-t-il un engagement spcifique accrotre les dpenses publiques de sant sur une priode donne? Cet engagement a-t-il t honor? Pourquoi?

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau des politiques du MINSANT Comment les ressources sont-elles alloues au sein du secteur de la sant? Les dpenses publiques totales de sant ont-elles augment en termes montaires ajusts au cours des cinq dernires annes? Quel domaine a bnfici de la plus grande augmentation? Les budgets des programmes antrieurs ont-ils connu des coupes ou des rductions? Existe-t-il des procdures claires et des garanties efficaces pour les citoyens et les journalistes dans l'accs l'information officielle dont ils ont besoin? Une formation est-elle dispense aux responsables dans le domaine de la tenue approprie des dossiers et de la mise disposition de linformation au public? Existe-t-il des mcanismes de suivi pour assurer la transparence des dcisions? Hormis le MINSANT, qui est charg du contrle des services de sant? Au plan de la mise en uvre au MINSANT Le recrutement et la promotion des responsables de la sant au niveau du district tiennent-ils compte de leur performance? Quelle est la procdure d'affectation? Les postes de cadres sont-ils bass sur des mandats spcifiques? Des informations dtailles sont-elles disponibles sur les sources des fonds budgtaires et extrabudgtaires? Les derniers audits financiers sont-ils en conformit avec les chiffres des comptes nationaux? La performance du personnel et les rsultats des programmes font-ils lobjet dvaluations? A quand remonte la dernire valuation? La documentation y affrente est-elle disponible?

Ractivit des institutions

Ractivit face aux besoins sanitaires des populations Ractivit face aux besoins sanitaires locaux et rgionaux

Niveau national La politique ou la stratgie nationale identifie-t-elle des couches de populations particulirement dsavantages ou vulnrables? Les prestations sociales (ducation, sant) ciblent-elles des couches particulires de populations ou le gouvernement vise-t--il lensemble de la population (sans ciblage)? Peut-on affirmer que des rformes et des changements ont t oprs pour mieux rpondre aux besoins identifis des populations ? Niveau des politiques du MINSANT La politique sanitaire tient-elle compte des besoins sanitaires et de la charge supporter ce titre? Les projections concernant les besoins actuels et futurs en ressources et les tendances des maladies sont-elles disponibles au MINSANT?

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Au plan de la mise en uvre au MINSANT Les dcisions prises au titre de la mise en uvre sont-elles fondes sur les bases factuelles manant de lvaluation des besoins? Lvaluation rgulire des besoins est-elle une obligation? Lallocation des ressources obit-elle aux priorits identifies? Les actions envisages dans les rgions cibles, par exemple le renforcement des ressources humaines, ont-elles t menes? Des enqutes sont-elles conduites sur le degr de satisfaction des usagers? Les rsultats de ces enqutes sont-ils utiliss pour tayer la prise de dcisions? Les interventions ciblent-elles des zones ou des rgions o des besoins ont t identifis?

quit dans l'accs aux soins Impartialit dans financement des soins le

Niveau national Existe-t-il un programme de protection sociale pour faire face aux handicaps financiers des pauvres? Fonctionne-t-il normalement et dans quelle mesure? Y a t-il une valuation et fait-il l'objet d'une valuation rgulire? Niveau des politiques du MINSANT La question de lquit est-elle reflte dan les documents directifs? Quelles politiques ont t mises en place pour identifier les iniquits et pour les liminer? L'quit est-elle suffisamment entre dans les murs et est-elle considre sous tous ses aspects, par exemple dans le financement et les prestations, au plan horizontal et vertical? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Quelle est la rpartition actuelle des infrastructures de soins de sant, des ressources humaines et des services dappui, entre zones urbaines et zones rurales? Quelles mesures dincitation ont t mises en place pour les ressources humaines, les prestations dans les zones rurales, les services peu lucratifs, etc.? L'importance de la carte sanitaire (attestant des besoins) dans les infrastructures de sant est-elle souligne? Existe-t-il une preuve de l'accs aux services de sant pour les pauvres et les moins pauvres? Existe-t-il des disparits?

quit

Disparits dans le domaine de la sant

Efficacit de gouvernementale Efficacit efficience et Qualit des humaines Processus communication

laction

ressources de

Niveau national Comment se passe la procdure de nomination ou dinstallation des dirigeants, responsables politiques, administratifs et techniques au MINSANT? Existe-t-il des critres minimums? Y a-t-il un plan de carrire prtabli au sein du MINSANT? Leur mandat est-il dune dure dtermine? Quel est le taux de rotation ou de stabilit des dirigeants du MINSANT dans leurs fonctions? Existe-t-il un plan de carrire structur pour les technocrates et bureaucrates au sein ou l'extrieur du MINSANT? Le systme de rmunration et dincitation du personnel est-il respectable?

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau des politiques du MINSANT Quelle est la qualit de la bureaucratie et de la technocratie au MINSANT? Les taux des dparts volontaires du personnel qualifi sont-ils levs? Le personnel est-il frquemment recrut par les organisations internationales? Quelle est la politique pratique par le MINSANT pour les consultations prives (cliniques et non cliniques)? Quel est le degr defficacit des processus de communication au MINSANT? Quelle est lampleur de lutilisation des technologies de la communication? Quen est-il de l'informatisation? Le systme utilise-t-il le support papier? Quel est le procd d'archivage utilis? Quel est le dlai normal dapprobation/dblocage dune demande de fonds au titre des ressources budgtaires? L'information sur les dlais des procdures ou les dossiers en instance est-elle disponible? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Les consultations prives (cliniques et non cliniques) par le personnel du MINSANTE sont-elles un phnomne courant? Existe-t-il des programmes spcifiques dorientation ou de formation en cours demploi pour le personnel de sant? Existe-t-il une expertise particulire en financement, en gestion des ressources humaines, etc., en termes d'exprience et de qualifications? Quel est le niveau actuel de lutilisation des dans les zones urbaines, les zones rurales, par niveau des services ,par sexe et par groupe socio-conomique? Quel est le taux de ralisation des budgets des projets? Quels sont les rsultats atteints par rapport aux objectifs fixs?

Principe

Domaines Responsabilit en interne Responsabilit en externe

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau national Quel est le rle de la presse et des mdias dans le processus de responsabilit? Le processus de responsabilit est-il limit la sphre politique ou obit-il dautres considrations? Quel est le rle des organes lus (le lgislatif)? Existe-t-il un comit de contrle des comptes publics et des comptes de la sant? Existe-t-il un organe indpendant charg d'instruire les plaintes des patients? Le comit de contrle de la sant s'est-il runi au cours de l'anne? Dispose-t-il du droit de convoquer les responsables (y compris les ministres) pour les auditionner? A-t-il fait des recommandations au cours de l'anne ? Ces recommandations ont-elles t acceptes et quelles mesures ont t prises en consquence? Quel est le rle du systme judiciaire en matire de sant? Le systme judiciaire dispose-t-il de lois et de rglementations auxquelles se rfrer pour statuer sur des litiges lis la sant tels que les fautes professionnelles en mdecine, lassurance, la corruption, les pathologies lies l'environnement? Ces infractions sont-elles rprimes dans les codes pnal et civil? Le grand public est-t-il rellement en mesure de dposer plainte la suite d'une faute professionnelle (hormis la possibilit d'introduire un recours par la voie normale)? Existe-t-il des lois instituant laudit annuel des comptes financiers des tablissements publics et para-publics par des auditeurs indpendants ainsi que la diffusion publique de leurs rsultats?

Responsabilit

Niveau des politiques du MINSANT Existe-t-il des procdures de contrle du patrimoine et du train de vie des fonctionnaires (par exemple la dclaration publique de leurs biens)? Et si une telle dclaration est prvue, son contenu est-il sujet une vrification alatoire ou systmatique? Et est-elle destine un organe indpendant uniquement ou aux mdias et au grand public? Existe-t-il une rglementation claire contre les ingrences dordre politique dans la routine administrative quotidienne, c'est--dire des lois dfinies qui assurent officiellement l'indpendance des fonctionnaires sur le plan politique? Existe-il des mthodes transparentes dans la passation des marchs publics? Y a-t-il des mcanismes prvus pour t l l f it l i fi i t d i i t ti i ? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Exemples de cas o la loi a t applique: annulation des agrments accords aux professionnels et aux tablissements du secteur pour la pratique de la mdecine, la vente et lutilisation des produits pharmaceutiques et biologiques.

Principe

Domaines

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau national Le pays dispose-t-il d'un systme d'information capable de fournir des statistiques vitales, des donnes sur la morbidit et les incapacits? Le systme de sant est-il dot de techniques d'information permettant d'identifier les besoins sanitaires de la population? Quel usage les dcideurs en font-ils et comment les incluent-ils dans l'laboration des politiques sanitaires? Existe-t-il un systme dtablissement de rapports sur une base rgulire (annuelle) sur la situation sanitaire et ou les maladies? Ces rapports sont-ils publis pour en assurer la diffusion? Sont-il s disponibles sur internet? Qui a accs cette information? Les prestations de soins de sant par le secteur priv sont-elles prises en compte dans les statistiques nationales? L b d d l t f t ll l' bj t d ifi ti fi bl ? L t d t ti l Niveau des politiques du MINSANT Qui ou quelle institution est responsable de la collecte des donnes dans le domaine de la sant? Quelle relation existe-t-il entre lui ou elle et le ministre de la sant? Comment les efforts de collecte et d'analyse de l'information sont-ils coordonns? Le ministre de la sant dispose-t-il de capacits pour la synthse des donnes en une information utile? Quelles maladies ou affections doivent tre dclares conformment la lgislation en vigueur dans le pays? Des rapports sont-ils rgulirement tablis sur les maladies dclares? Qui est charg du suivi de ces rapports? Existe-t-il un protocole pour la participation des prestataires du secteur priv? Les prestataires du secteur priv contribuent-ils l'information sur les systmes de dclaration des maladies? L t l d t t il t di i th li ? A d i t il Niveau de la mise en uvre au MINSANT Existe-t-il des systmes d'information diffrents pour la collecte de l'information sur les programmes et activits sanitaires? Le systme d'information sanitaire inclut-il des donnes en provenance des tablissements de sant du secteur priv (hpitaux, infirmeries, cliniques)? Lesquelles? Et comment sont-elles intgres ou centralises avec les donnes du secteur public? Le systme d'information sanitaire contient-il des informations sur les ressources humaines? Dans le cas contraire, comment intgre-t-on les informations sur les ressources humaines? Cette procdure est-elle informatise? quel stade de la collecte des donnes? Quel est le degr de compltude, dactualit et de fiabilit des rapports tablis? Existe-t-il des indicateurs spcifiques pour assurer le suivi des problmes de sant prioritaires, tels qu'identifis dans la politique ou la stratgie sanitaire? Comment se droule le suivi de la mise en uvre de la politique sanitaire?

L'information: la gense, la collecte, l'analyse, la dissmination

Intelligence et information

Principe

Domaines thique dans la recherche mdicale thique dans les soins de sant

Questions et proccupations d'ordre spcifique Niveau national Existe-t-il un organe national charg du contrle des aspects thiques de la recherche et de la prestation des soins?

thique

Niveau des politiques du MINSANT Existe-t-il une politique de la promotion de l'thique dans la recherche mdicale et les soins de sant? Niveau de la mise en uvre au MINSANT Quels mcanismes institutionnels ont t prvus pour promouvoir et veiller des valeurs morales leves dans les domaines de la recherche mdicale et des soins de sant? Existe-t-il un code de dontologie pour les praticiens des divers niveaux et est-il reconnu et respect?

Rfrences
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