SIGNOS VITALES por Dr. Mark Cohen Un nio de 3 aos muestra signos de hiperactividad.

Es TDAH o algo ms que le ocurri antes de nacer? Discover, March 2010: 30-31 Traducido por: Dr. Aurelio Mendoza Medelln Eh, mami! mami! mrame! mrame mami! Yo poda or los excitados gritos a travs de la puerta cerrada del cuarto de exploracin a pesar de que estaba a 7 metros. Los alegres gritos fueron seguidos por un porrazo sonoro y luego una cascada de golpes apagados. Conforme me diriga hacia la conmocin mi asistente sonri y me dio la hoja con los datos de este paciente. Ser mejor que vea pronto a este pequeo Dr. Cohen, antes de que destruya por completo su cuarto La breve informacin en la solicitud de consulta deca: Tyler Winters, nio de 3 aos hiperactivo. Como frecuentemente digo a los estudiantes de medicina, casi todos los nios de 3 aos son hiperactivos, al menos parte del tiempo. A menudo los padres de un nio cuyo desarrollo y comportamiento son perfectamente normales insisten en llevarlo a un pediatra especializado en desarrollo como yo, porque estn seguros de que algo anda mal o alguien les ha dicho eso. Generalmente me gustan estas consultas; es agradaagradable asegurar a una ansiosa madre que su hijo o hija se desarrolla normalmente. Antes de dejar mi oficina haba visto brevemente el expediente mdico de Tyler en la computadora. Adems de que haba sido adoptado al nacer no haba nada que llamara la atencin. Cuando toqu y abr la puerta, Tyler estaba trepndose a la mesa de exploracin mientras que su madre, Sandi, trataba de regresar una pila de libros del suelo al librero. Aparentemente se haban cado (los golpes) cuando brinc de la mesa al piso (el porrazo sonoro). Sandi me vio con una sonrisa nerviosa y rpidamente se volvi para bajar al nio de la mesa. Hola, soy el Dr. Cohen dije, Por qu no vamos al otro lado del pasillo al cuarto de pruebas, donde estn todos los juguetes? Tyler grit de inmediato, Juguetes! s! juguetes! Y se empez a contorsionar para soltarse de su madre. Ella se las arregl para controlarlo lo suficiente hasta que llegamos al otro cuarto, donde se solt y corri hacia el estante de juguetes con regocijo. Lo siento, doctor, siempre est as dijo ella. Oh, est bien, estoy acostumbrado contest. Estaba por confortarla dicindole que haba visto algunos nios tan activos que sacaban todos los juguetes de los estantes y los arrojaban al piso cuando me di cuenta de que Tyler estaba empezando a hacer precisamente eso. La gente me dice que tiene TDAH y que debera tomar medicinas. Yo estaba empezando a pensar lo mismo, aunque no es comn en m diagnosticar trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en nios de 3 aos. Para hacer ese diagnstico el comportamiento de un nio debe ser significativamente diferente al de otros nios de su edad. Pero como casi todos los nios de 3 aos son hiperactivos, uno que tenga TDAH puede verse no muy distinto a sus amigos. Por otra parte, algunas veces los sntomas del TDAH son tan severos que claramente el nio se destaca por tener excesiva

impulsividad e hiperactividad. Comprend que este podra ser uno de esos casos. Eh, miren, un tren Tyler tena el juguete por arriba de su cabeza y lo azot sobre la mesa. Accidente!, accidente de tren! grit riendo frenticamente. Esto se vea con bastante claridad como un caso de TDAH. Pero luego dej de moverse el tiempo suficiente para que yo pudiera ver su cara y sus rasgos revelaron una historia diferente. Esto no iba a ser tan simple. Era tiempo de que yo regresara a los elementos de la medicina: historia clnica y exploracin fsica. Qu sabe de su madre biolgica? le pregunt a Sandi. No mucho, sabemos que tena casi 20 aos y no tuvo mucha atencin prenatal Se drogaba o ingera alcohol? La gente dice que le haca a las drogas y al alcohol, pero las pruebas para deteccin de drogas en ella y en el beb fueron negativas replic Sandi. Los mdicos nos dijeron que el beb naci a trmino, pero que pes menos de 2 kilos. Lo llevaron enseguida con nosotros para que lo cuidramos y al ao lo adoptamos. Siempre estaba increblemente activo. Tenamos la esperanza de que se le quitara pero esto todava no sucede Lo que haba observado yo cuando mir la cara de Tyler es que sus ojos se vean pequeos y su labio superior era muy delgado. La distancia desde la nariz hasta el labio superior era mayor al promedio, y el filtrum (surco vertical por debajo de la nariz) estaba aplanado, casi con ausencia de los bordes que resultan de la fusin de los elementos embrionarios de la cara en esta rea. Adems, Tyler era muy pequeo para su edad y su cabeza se vea pequea con relacin al resto de su cuerpo. Su aspecto provocaba un diagnstico visual tentativo. Yo haba visto antes caras como esta, y el resto del cuadro hiperactividad, baja estatura, circunferencia de cabeza chica y una madre que pudo haber abusado

del alcohol eran datos consistentes con mi impresin clnica. El nio podra tener sndrome de alcoholismo fetal (SAF). Algunas personas rastrean el reconocimiento del SAF hasta la Biblia, cuando un ngel dice a la futura madre de Sansn, Mira, t concebirs y tendrs un hijo y la instruye para no beber vino ni bebidas fuertes. Otras culturas han tenido prohibiciones similares. Pero no fue sino hasta 1973 que el profesor de Pediatra David Smith y uno de sus estudiantes, Kenneth Jones, en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington (EMUW) describieron un grupo de problemas fsicos y cognitivos en nios cuyas madres haban abusado del alcohol durante sus embarazos. Los estudios de otro pediatra de la EMUW, Sterling Clarren, establecieron ms directamente que el alcohol puede causar dao al cerebro en desarrollo. Ahora los mdicos y los investigadores reconocen todo un grupo de afecciones, conocido como espectro de alteraciones por alcoholismo fetal que pueden presentarse en los nios que han sido expuestos al alcohol in utero. Los efectos pueden incluir discapacidades fsicas, mentales, conductuales y del aprendizaje, con posibles implicaciones de por vida. La alteracin ms seria de este espectro es el SAF. Para diagnosticar SAF son necesarios tres criterios: rasgos faciales caractersticos, crecimiento pobre y anomalas del sistema nervioso central. Los problemas asociados con el alcohol son mltiples. Como Tyler, un nio con SAF puede ser hiperactivo e impulsivo, por lo cual podra cubrir los criterios diagnsticos del TDAH. Pero el dao que produce el alcohol al cerebro en desarrollo resulta en una constelacin de alteraciones mentales y conductuales que van ms all de lo que se ve en el TDAH. Algunos nios presentan un defecto cognitivo generalizado, o retraso mental. Otros no son retrasados mentales pero tienen alteraciones significativas del aprendizaje y de otros

aspectos del desarrollo, incluyendo dilaciones motoras, problemas con sus habilidades sociales, deficiencia de memoria, y dificultades con el complejo grupo de habilidades mentales incluyendo planeacin, flexibilidad y toma de decisiones que configuran el llamado funcionamiento ejecutivo. Si mi diagnstico resultaba correcto, era probable que Tyler requiriese un programa completo de intervencin, incluyendo medicamentos para disminuir su impulsividad, ansiedad y conducta alborotadora. Adems necesitara servicios educativos especiales, empezando en preescolar y continundolos a lo largo de sus aos escolares, y un programa intensivo de intervencin conductual tanto para la escuela como para casa. El pensamiento tan concreto de Tyler, su pobre memoria de corto plazo y su limitada tolerancia a la sobre-estimulacin, requeriran mucha paciencia por parte de sus maestros. La repeticin, la estructura y la simplificacin son esenciales en la enseanza de nios con SAF. Cuando le dije a Sandi que yo crea que Tyler tena sndrome de alcoholismo fetal, no pareci sorprendida. Hemos escuchado sobre el SAF y nos preguntbamos si Tyler pudiera tenerlo, dijo ella. pero l no parece estar tan mal y mantuvimos la esperanza de que mejorara al madurar. Bueno, continu, qu hacemos ahora? Le dije cmo contactar al distrito escolar y que solicitara una evaluacin para que su hijo pudiera empezar a recibir educacin especial. Tambin le coment de varios grupos de apoyo a padres en el rea. Lo ms importante, le dije a Sandi, era que Tyler necesitara mucho apoyo, gua, aliento y amor de sus padres. Aunque puede ser todo un reto el criar y ensear a los nios con SAF, tambin puede ser inmensamente compensador. Cada etapa exitosa, cada vez que el nio sonra y grite Mami, lo hice! puede ser un momento de alegra.

Refer a Tyler a nuestra clnica de gentica, donde una evaluacin completa confirm el diagnstico de SAF. Seis meses despus nuevamente vi a Tyler y a su madre, cuando regresaron a una consulta de seguimiento. Le est yendo bien, me dijo Sandi. Est en un programa de desarrollo preescolar con asistencia personalizada y un especialista en comportamiento, y le gusta mucho. Incluso ahora tiene un amigo. S que no va a ser fcil, pero creo que estamos en el camino correcto. Tyler mir al anaquel de juguetes y luego a m. Puedo jugar con el tren, por favor? dijo. Le sonre a l y a su madre. Claro que puedes, le dije. Gracias por preguntar!