1 BASES FISIOLGICAS Y MANEJO DEL PUERPERIO BOVINO

Bruno Rutter

El puerperio es un proceso fisiolgico de modificaciones que ocurren en, tero, cervix, vagina, vulva y ovarios en la fase inmediata despus del parto, cuando estos rganos se recuperan de las transformaciones sufridas durante la gestacin y el parto y deben prepararse para una nueva gestacin. Malven (1984)limit la finalizacin del puerperio al primer estro pos parto en el que se puede restablecer la gestacin. Para ello la involucin anatmica e histolgica uterina se debe haber completado y adems el eje hipotlamo hipfisis gonadal debe funcionar normalmente para permitir: estro, ovulacin, concepcin, implantacin, formacin y persistencia del cuerpo lteo de gestacin y preez a trmino. Este concepto tan amplio hay que tenerlo presente cuando uno pretende evaluar, diagnosticar, tratar y / o determinar la eficacia de un tratamiento durante el perodo puerperal. En el desarrollo del puerperio fisiolgico se identifica dos grandes fases: Primera fase uterina pospartal o sencundinacin. Esta primera fase uterina pospartal de secundinacin (alumbramientos o deciduacin), se puede considerar desde el punto de vista embriolgico una vez que ha concluido, como la finalizacin verdadera del parto. En la hembra bovina debido a que su placenta cotiledonaria requiere un esfuerzo expulsivo superior, la deciduacin sucede normalmente durante algunas horas; por eso es difcil distinguir al principio con exactitud la eliminacin placentaria fisiolgica de la llamada retencin de membranas fetales. Mecanismo fisiolgico del desprendimiento de la placenta. No se trata de un proceso exclusivamente mecnico, dado que se inicia mucho tiempo antes del parto. Durante la ltima fase de la gestacin se produce un acumulo de colgeno en las carnculas, las cuales tienden progresivamente a la fibrosis, esto sucede ms en los mrgenes de las criptas. Durante los ltimos das que preceden al parto las vellosidades coriales se separan de las carnculas, dejando un espacio libre cada vez ms amplio que cubre las dos superficies con un desprendimiento progresivo entre la parte materna y fetal. Otro factor que contribuye a la separacin es la disminucin progresiva del nmero de clulas epiteliales en cada cripta, comenzando por las criptas vecinas al pednculo de la carncula. Al mismo tiempo, hacia el fin de la gestacin se verifican una serie de modificaciones hormonales, en particular aumento de estrgenos maternos y de glucocorticoides fetales, responsables de la imbibicin de tejidos en general y en especial los placentarios, originando en consecuencia la retencin hdrica y por lo tanto la relajacin de las conexiones en la superficie del placentoma. El mecanismo de desprendimiento se inicia en el pre parto, alrededor del octavo mes de gestacin y afecta principalmente la parte materna.
1 Profesor Titular de Teriogenologa, Facultad de Ciencias Veterinarias,UBA. Chorroarn 280 rutter@fvet.uba.ar

2 En la proximidad del parto las contracciones uterinas que a partir de la fase preparatoria se hacen ms frecuentes, se acompaan de vasoconstriccin la cual es responsable de una anemia parcial y necrosis del epitelio de la placenta. Acompaan a esta necrosis la aparicin de leucocitos y de clulas gigantes polmorfonucleares en gran cantidad. Durante el parto la alternancia entre las contracciones y las relajaciones del miometrio combinan fases de anemia y hiperemia unidas a tracciones sobre la conexin carncula - cotiledn. Inmediatamente en el pos parto la hemorragia consecuente con la ruptura del cordn umbilical provoca que las vellosidades coriales se aflojen y que se desprendan de las criptas del epitelio materno. En el pos parto las contracciones uterinas y la incipiente involucin uterina producen una disminucin en el volumen de los placentomas, con reduccin del pednculo, con modificaciones alternas de la forma de las carnculas y la ulterior separacin - alargamiento de las criptas. Las membranas fetales se invaginan partir del apex del cuerno grvido y se inicia as la progresiva expulsin hacia el exterior. Todo este complejo mecanismo se verifica y se completa en condiciones normales poco despus de la expulsin del feto (dentro de las 6 horas del parto). Hay que tener en cuenta que en la prctica clnica es la constatacin de determinados sntomas clnicos los que nos orientan hacia un proceso normal o patolgico, en este ltimo caso uno de ellos es el tiempo transcurrido entre la expulsin del feto y la eliminacin de las secundinas. Los tiempos de secundinacin fisiolgica estudiados por distintos autores nos indican: Gotze (1955) para la raza overa negra 4 a 5 horas; Robin (1926) Panichi (1963), Salisbury Vandemark (1964) indican entre 4 a 6 horas; Benech (1952) entre 3 a 8 horas; Zerobin (1976) entre 2 a 8 horas; Rsse y Grunert (1978) entre y 8 horas. En dos estudios hechos sobre tiempo de deciduacin en la Clnica de Leipzig y por Bachillega Boticelli (1970) se observa que entre el 91,2 y el 95,0 % de las hembras bovinas terminan su secundinacin antes de las 6 horas. Por lo tanto podemos decir que la eliminacin normal de la placenta sucede en la hembra bovina despus de las 6 horas de finalizado el perodo de expulsin; cuando suceden demoras en la secundinacin ya clnicamente entramos en un puerperio patolgico. Esto se debe a que los mecanismos de defensa presentes en el puerperio normal son demorados por la presencia de las membranas fetales adheridas. A partir de la demora en la eliminacin de las membranas fetales se desencadena una serie de problemas a diversos niveles que inducen a un cuadro patolgico de mayor o menor gravedad. Debido a estos tiempos podemos clasificar como placenta demorada toda placenta que no es eliminada a partir de las 12 horas y placenta retenida cuando no es eliminada a partir de las 24 horas pos parto.

3 Pas UK USA Israel India Sweden Bagladesh Iraq Tunisia Definicin de RMF en horas > 24 > 24 > 24 Sin def. > 24 > 12 Sin def. > 24 Incidencia (%) 3,8 7,7 8,4 8,8 7,7 39,0 12,8 15,0 Referencia Esslemont and Peeler (1993) Muller and Owens (1974) Ben-David (1968) Pabdit et al (1981) Bendixen et al (1987) Sanad et al (1989) Majeed et al (1991) Zaiem et al (1994)

Ireland > 12 4,0 Mee (1991) Saudi Arabia Sin def. 6,3 Arthur and Abdul-Rahim (1984) New Zeland > 12 2,0 Moller et al (1967) Indionesia > 12 30,0 Putro (1989) Datos publicados sobre retencin de membranas fetales en diferentes pases adaptado de Laven , Peters (1996) Puerperio propiamente dicho Se caracteriza por el regreso del tero a su condicin normal pre gestacional, esto ocurre por eliminacin, disolucin y reabsorcin decidual que determina evidentemente disminucin del volumen del rgano. Se divide en tres sub fases: a- Puerperio temprano: desde la eliminacin de las secundinas hasta el da noveno, la regresin uterina est concluida, las barreras defensivas se han completado. b- Puerperio clnico: hasta el da 21 por parto, el tero involuciona hasta aproximadamente el tamao del rgano no grvido. c- Puerperio total: seis semanas pos parto, donde las modificaciones del endometrio causadas por la gestacin ya no existen, se ha concluido la regeneracin histolgica completa. Modificaciones que suceden durante el puerperio: 1.- Restablecimiento de la forma de la cervix. 2.- Involucin uterina. 3.- Involucin caruncular y reparacin endometrial: 4.- Ciclo de eliminacin de los loquios. 5.- Flora bacteriana, infeccin uterina y mecanismos de defensa. 6.- Reinicio de la ciclicidad. 1.- Restablecimiento de la forma del cervix. Es la primera barrera de defensa uterina hacia el exterior. Despus el pasaje del feto la cervix se restablece alrededor de las 12 horas. Cuatro horas despus del parto se puede palpar en conducto cervical que parece tener cierta forma anular. A las 48 horas despus pasan 1 a 2 dedos con cierta dificultad. Las contracciones pos parto hacen que el lumen uterino se achique lo ms posible, as se impide el prolapso uterino y una gran aspiracin de aire. Esta rpida reconstruccin del canal cervical contribuye en primer lugar a la proteccin de la mucosa uterina de las infecciones. A partir de la expulsin del feto y las membranas fetales comienza a cerrarse el cuello uterino que sufri durante el preparto y parto un proceso de relajacin (accin

4 hormonal) y dilatacin (accin de las membranas su cua hdrica y el feto) durante los perodos de dilatacin y expulsin. Este cierre en principio se produce por falta de un elemento que lo mantenga abierto; solo las membranas fetales mantendrn una cierta abertura hasta ser eliminadas. La involucin de la cervix es debido esencialmente a la reabsorcin del edema tisular y a una reduccin de los tejidos musculares. La involucin cervical se puede separar en varias etapas: 1. Entre las 4 y 16 horas pos parto se produce una reduccin progresiva de la luz cervical. 2.Al segundo da pos parto se produjo una lenta reduccin sin una reconstruccin de los anillos y sus pliegues, pero se nota a la palpacin vaginal que est formado con una pequea elevacin anular en craneal, permitiendo e pasaje de 1 a 2 dedos. A la palpacin rectal es una estructura que comienza hacerse firme. 3. Alrededor del 7mo da pos parto ha mantenido su lenta reduccin con una formacin de los anillos y pliegues que son ms evidentes, Difcilmente es franqueable por un dedo. 4. Entre el da 10 a14 pos parto presenta una discreta reapertura, estando esta en relacin directa a la primer ovulacin pos parto con gran presencia de granulocitos eosinfilos en la tnica mucosa; las estructuras anulares y los pliegues ya estn formados. Ya se encuentra en cavidad pelviana, dependiendo a veces de la cantidad de parto y del tamao del la hembra bovina. 5. Alrededor de los das 25 a 30 alcanza ya su estado pregestacional; con todas las formaciones anulares completas y con una ubicacin plvica. A medida que pasan los das a la palpacin rectal gradualmente la consistencia se hace ms firme. Es importante que la cervix no sea lastimada durante el parto; toda lesin lleva a una cicatrizacin por primera o segunda (lo ms frecuente) y dejar como secuela una cervix que no tendr la posibilidad de cerrar correctamente permitiendo de esta forma mantener una va de comunicacin entre la vagina y el tero, posibilitando una contaminacin constante del mismo. En las fetotomas as como en algunas distocias prolongadas la involucin cervical est demorada. 2.- Involucin uterina. La involucin uterina es la recuperacin del rgano a un estado pregestacional, luego de los cambios que durante el perodo gestacional y el parto ha sufrido; se puede describir como un regreso a la normalidad en cuanto a su tamao, consistencia, tono y ubicacin. La prdida de peso durante este perodo es considerable, no se sabe exactamente si esto es debido a una reduccin en el contenido de agua del msculo uterino o una prdida de tejido del mismo, o los dos procesos. La prdida de tejido (especialmente tejido conectivo) se refleja como un aumento en los niveles plasmticos en vacas durante la primer semana pos parto, de glicina y de hidroxiprolina. (Dessouky,D.A. 1971) La reduccin del tamao uterino (involucin) depende de varios factores entre los que se puede citar: 1. Las contracciones uterinas y la reduccin del tamao de las clulas miometriales. 2. La vasoconstriccin y la disminucin del aporte sanguneo al tero. 3. Eliminacin de los loquios y la reabsorcin del edema tisular.

5 Debido a una naturaleza individual del proceso, el mismo tiene un rango que va de 2 a 8 semanas, con un promedio de 5 a 6 semanas. Durante las primeras 24 horas despus del parto, las contracciones uterinas se suceden cada 3 a 5 minutos y pueden durar hasta 1 minuto o ms. Se observa tambin contracciones abdominales. El nmero de contracciones disminuyen con el tiempo, as pues entre el da 3 y 5 pos parto, las contracciones son apenas identificables. Durante las primeras 48 a 72 horas despus de la expulsin de las membranas fetales, las contracciones uterinas favorecen la reduccin del tamao de los cuernos, por la disminucin de la longitud de las clulas miometrales que pasan de 750 a 400 en el primer da pos parto, y a 200 24 horas ms tarde. Las contracciones favorecen igualmente la disminucin de la circulacin sangunea a nivel endometrial; esta reduccin tambin se debe a la disminucin del edema de la pared uterina. La musculatura lisa pierde la capacidad contrctil y no responde ms a los frmacos oxitcicos y / o tero tnicos. Solo al retomar el ciclo (sntesis de estrgenos en los ovarios) se restablece el poder contrctil. La pared uterina a causa de las contracciones musculares se va engrosando llegando a formar una pared de 2 o ms cm., con formacin de pliegues longitudinales (contraccin de las fibras circulares), la pared tiene una consistencia pastosa y es imposible hacer pliegues. Las fibras musculares lisas, circulares y longitudinales luego de contraerse no se relajan completamente quedando en una posicin retrada. Estas contracciones no actan slo sobre las fibras musculares sino tambin sobre los vasos sanguneos produciendo constriccin de los mismos, que llevar a una desintegracin, disolucin y necrosis de tejidos que el tero produjo durante la gestacin. Los tejidos edematizados se licuan y durante los primeros das son eliminados como loquios por la descarga vulvar. El volumen uterino a los 3 a 4 das despus del parto se reduce a la mitad ya los 6 a 8 das solo a un tercio del que tena en el pos parto inmediato; durante este perodo las contracciones uterinas son solo ondulaciones irregulares. Clnicamente mediante el examen rectal se puede seguir la involucin uterina; en los primeros 2 3 das del puerperio en el tero se palpa la presencia de pliegues longitudinales (indicio clnico de involucin uterina) que se manifiestan ms en el momento de la contraccin y si esta es intensa mejor se palpa. Entre los das 15 y 17 posterior al parto, el tamao del tero es ligeramente superior al del tero no preado. En cada ciclo reproductivo (despus de cada parto) el tero aumenta de tamao debido a los cambios que sufre durante la preez, pero nunca alcanza de manera total a su estado pre gravdico; este aumento siempre guarda una relacin de 1:1,2. El cuerno uterino no gestante regresa a su tamao pregestacional casi completamente mientras el cuerno que llev adelante la gestacin as como el cervix, permanecen ligeramente ms grandes que antes de la gestacin.

6 Evolucin de la longitud, el dimetro y el peso del tero (Cuerno gestante) despus del parto. Gier-Marion (1968) DAS P.P. 1 3 9 15 25 LONG. (cm) 100 90 45 35 25 DIAM. (cm) 40 30 8 5 3,5 PESO (Kg) 10 8 4 1,5 0,8

3.- Involucin caruncular y reparacin endometrial: En los ltimos meses de gestacin se producen cambios preparatorios para la eliminacin placentaria. El estroma conjuntival de sostn de las carnculas se colageiniza y el epitelio de las criptas uterinas en proximidad del pednculo de las carnculas primero se aplana par luego desaparecer. Durante el parto las continuas variaciones de la presin intrauterina causadas por las contracciones actan sobre los placentomas, ejerciendo fuerzas de presin y descompresin, despegando el epitelio de las vellosidades de las criptas maternas ramificadas. Durante la fase expulsiva en proximal de los pednculos de las carnculas se producen los primeros fenmenos de desprendimiento. Estos son debidos a la presin ejercida por los placentomas contra el feto y las variadas formas que sufren debido a las contracciones. Luego de la laceracin del cordn umbilical los capilares de la parte fetal de la placenta se colapsan por el flujo de sangre que sale y como el recorrido es intra epitelial, como consecuencia se observa un aflojamiento del epitelio de las vellosidades. Contemporneamente a estos sucesos se contrae la arteria uterina por lo que reduce su flujo sanguneo en el tero y por lo tanto tambin en las carnculas hay una disminucin de la presin sangunea. Por palpacin rectal se puede palpar poco antes del parto el engrosamiento de las paredes de la arteria uterina y la prdida del frmito. Despus de la expulsin de la placenta las carnculas tienen menos irrigacin sangunea y se achican lentamente. En cercana al pednculo se establece una marcacin con infiltracin leucocitaria. Los estratos superficiales se destruyen por degeneracin grasa, al mismo tiempo se produce una salida de lquido seroso a la cavidad uterina. El resto del tejido de las carnculas se necroza dentro de los 5 das y forma parte de los loquios. Desfacelamniento, lisis, reabsorcin y expulsin del tejido necrtico junto con el flujo de los loquios se mantiene hasta el da 12 pos parto. Los principales elementos que participan en la eliminacin de los tejidos y los lquidos durante la involucin uterina son: 1.- La infiltracin leucocitaria responsable de la reaccin inflamatoria, de tipo agudo ms que crnico. 2.- La vasoconstriccin. 3.- Las contracciones uterinas. La reaccin inflamatoria junto a la vasoconstriccin produce una necrosis tisular que acarrea la eliminacin de las carnculas. Las contracciones uterinas favorecen la eliminacin de los loquios y la limpieza del tero.

7 Infiltracin leucocitaria y eliminacin de las carnculas uterinas: Al final de la gestacin se producen cambios celulares graduales a nivel del placentoma, se observa una sobre produccin de colgeno, particularmente en las vellosidades carunculares, una separacin parcial de las vellosidades cotiledonarias y una prdida importante de clulas epiteliales en las criptas maternas; adems de una gran infiltracin leucocitaria y la formacin de clulas gigantes que indican un aumento de la actividad fagoctica intra caruncular antes del parto. A partir del primer da pos parto hay cambios degenerativos a nivel del epitelio caruncular, lo que facilita la separacin entre el cotiledn y la carncula. En condiciones normales, la placenta se elimina dentro de las 6 horas despus del parto. Despus de la separacin del alantocorion por el proceso de separacin placentario, las carnculas quedan desnudas. Al mismo tiempo, la degeneracin caruncular se localiza en el primer da despus del parto, y se manifiesta nicamente por una picnosis y vacuolizacin del citoplasma de las clulas epiteliales. Dos o tres das despus del parto la masa caruncular es sometida a una necrosis considerable, y la luz de la mayora de los vasos sanguneos ubicados en el pednculo caruncular desaparece completamente debido a la vasoconstriccin. Solo las criptas maternas son diferentes, pero parcialmente delimitadas por clulas epiteliales donde la erosin comenz antes del parto. La luz de la mayora de las criptas maternas, son invadidas por muchos leucocitos, que adems de la vasoconstriccin, participan en la necrosis de la masa caruncular. Los vestigios cotiledonarios son sometidos rpidamente a una necrosis y mineralizacin antes de ser fagocitados o eliminados a travs de los loquios. Despus del da 11 pos parto no se observa ninguna clula del alantocorion. Slama (1993) demostr que el tejido caruncular es capaz de sintetizar Leucotrieno B4 (LTB4) por lo menos hasta el da 21 pos parto. LTB4 podra ser una de las substancias leucotcticas responsables del pasaje activo de los leucocitos de la circulacin sangunea hacia el endometrio uterino en el perodo peripartal. El LTB4 puede igualmente estimular la formacin, la liberacin o la bioactividad de substancias lipdicas o proteicas con poder leucotctico. Por otro lado la capacidad de sntesis del LRB4 por el tejido caruncular al inicio de la involucin uterina (primer da del pos parto), es de 700 veces ms importante que a las tres semanas posteriores. Esto puede explicar la gran infiltracin de neutrfilos al inicio y a las tres semanas pos parto. Durante los dos primeros das del puerperio, hay una infiltracin masiva de neutrfilos en las carnculas. A las tres semanas pos parto, cuando no hay complicaciones infecciosas, el tejido caruncular como el resto del endometrio contiene muy pocos neutrfilos, En el da 5 pos parto, un flujo considerable de clulas leucocitarias, principalmente neutrfilos, plasmocitos y linfocitos, invaden toda la masa necrtica de la carncula. El tejido conjuntivo a su vez es invadido por leucocitos. En el da 10 pos parto, la base necrtica que queda de la carncula es invadida por neutrfilos, plasmocitos y linfocitos tambin por macrfagos y fibroblastos, que participarn en la reorganizacin tisular. La disolucin y eliminacin de las masas carunculares se completa alrededor del da 12 pos parto, dejando una superficie caruncular expuesta con vasos sanguneos abiertos hacia la luz uterina. En los das 1, 19 y 39 pos parto la longitud promedio de las carnculas es respectivamente 60 a 80, 15 a 20 y 10 a 15 mm. Entre el da 14 y 21 pos parto, los leucocitos que continan migrando dentro de la luz uterina participan de la reabsorcin de la superficie endometrial, esencialmente por fagocitosis de los restos carunculares todava presentes en el tero.

8 Reparacin endometrial: la regeneracin del epitelio uterino comienza inmediatamente despus del parto en reas que no fueron seriamente daadas durante el mismo y la superficie nter caruncular se recubre alrededor del da octavo despus del parto; en caso que se produzca una infeccin bacteriana durante este perodo de perdida de tejido, el epitelio nuevamente es parcial o completamente destruido. En la superficie caruncular, que en este perodo contina con el proceso necrtico, aparecen nuevas clulas epiteliales pero son eliminadas rpidamente con los loquios. En condiciones favorables el proceso de recuperacin del tejido perdido es de crecimiento centrpeto de un nuevo epitelio alrededor de las glndulas uterinas para cubrir las superficies de las carnculas; alrededor de la primer semana la regeneracin del epitelio intercaruncular se produce progresivamente a partir de los mrgenes de las carnculas grandes en forma desorganizada y con gran cantidad de leucocitos. Esto no se completa hasta el da 25 pos parto, 10 das despus que la exudacin ha cesado. Durante este perodo la superficie de la carncula se ha reducido a 5 u 8 mm, por lo tanto esta rea reducida es fcilmente cubierta. Un anillo oscuro frecuentemente persiste por unos 40 a 60 das alrededor de la porcin de carncula que fue parte del placentoma, este anillo desaparece y la carncula regresa a una forma suave oblonga, cubierta por epitelio, como un nudo avascular, de 4 a 8 mm de longitud y una altura de 4 a 6 mm. Como la carncula se hace ms comprimida, algunos de los vasos sanguneos se retrajeron y algunos nuevos se formaron en el estrato compacto, las glndulas uterinas se restablecen a su condicin cclica. La posicin de las carnculas tiene gran importancia para interpretar el tero pos grvido, pues las que han estado en una situacin proximal al feto, son ms grandes y requerirn de ms tiempo para su involucin; las ms alejadas necesitaran un tiempo significativamente menor para su regresin y reparacin. Las fases de involucin uterina sern demoradas ante la presencia de una retencin de membranas fetales, o una infeccin secundaria, as como una situacin nutricional desfavorable de la madre (estado corporales deficientes pre parto). La infiltracin leucocitaria del endometrio que se requerir para solucionar los problemas inflamatorios necesita de un intervalo de tiempo mayor para lograr su normalidad En general el regreso a un estado histolgico normal requiere 20 das ms que la involucin anatmica. 4.- Ciclo de eliminacin de los loquios. Los loquios estn formados principalmente por acumulacin de fluidos placentarios, sangre, restos tisulares y exudacin endometrial. La sangre proviene de hemorragias capilares en el sitio donde se necrosan las carnculas. La cantidad de loquios presentes en el tero durante los dos primeros das del pos parto es de 1.400 a 1.600 ml. Del da 2 al da 4 pos parto, las contracciones uterinas son ms frecuentes que intensas y participan activamente al vaciamiento del tero. Un cierre parcial del cervix sucede en este perodo y se produce el da 10 del pos parto, recordemos que a las 48 a 72 horas pos parto solo pueden pasar 2 dedos a travs del canal cervical. A partir del da 10 hasta el 15 pos parto la involucin y el tono uterino aumentan y coincide con la primera onda folicular, que favorece la expulsin de restos de loquios a travs del cuello uterino. La cantidad de loquios que se encuentran entre los das 14 a 18 pos parto es del orden de algunos ml. En general, ms all del da 12 pos parto, la acumulacin de lquidos y loquios no es ms detectable por palpacin rectal. Despus del da 18 a 20 pos parto, las descargas uterinas son raras. Tennant (1967) observ que 30 a 35 % de las vacas presentan una descarga vulvar de 50 a 200

9 ml. entre el da 10 y 20 pos parto, contra slo 2 a 5 % entre el da 30 a 50 pos parto; en estas ltimas eso es probablemente debido a la persistencia de una infeccin uterina. La prdida de un 75 % de tejido uterino en vacas lecheras bien alimentadas (Savio 1990, Murphy, 1990) a partir del da 19 pos parto consiste esencialmente en una reduccin de las glndulas uterinas, de los vasos sanguneos y una reduccin del volumen de las clulas miometrales. 5.- Flora bacteriana, infeccin uterina y mecanismos de defensa. Es raro que la involucin uterina evolucione bajo la forma de un proceso asptico. Lo que normalmente se observa es una infeccin espontnea caracterizada por un crecimiento bacteriano masivo que se ve favorecido por la presencia de los loquios. Se debe diferenciar entre contaminacin uterina e infeccin uterina. El tero posparto en la hembra bovina usualmente se contamina con gran cantidad de bacterias pero esto no hay que asociarlo a enfermedad clnica. Para que haya infeccin debemos estar en presencia de adherencia a la mucosa de organismos patgenos, colonizacin o penetracin de los mismos en el epitelio y / o liberacin de toxinas bacterianas. La enfermedad uterina depender de los mecanismos de defensa, como la respuesta inmune, las especies de bacterias y el nmero de las mismas que llevan a una infeccin, del ambiente hormonal, en particular de la progesterona. Elliot (1978) inform que 93 % de las vacas se infectan espontneamente a partir del parto hasta el da 15 pos parto. 78 % entre el da 16y 30 pos parto, 50 % entre el 31 y el 45 y 9 % entre el da 45 al 60. La flora bacteriana intra uterina se compone de grmenes saprfitos y patgenos, Gram positivos y negativos, aerbicos como el Arcanobacterium pyogenes y las Enterobacterias; as como se ha demostrado que el medio uterino pos parto es favorable para el desarrollo de bacterias anaerobias estrictas como el Fusobacterium spp y el Bacteroides spp. La contaminacin bacteriana proviene principalmente de la regin perineal donde los diferentes esfnteres quedan con alguna relajacin despus del parto. Normalmente el tero posee mecanismos de defensa eficaces para controlar y eliminar esta flora bacteriana, las contracciones uterinas y las secreciones endometriales que contienen factores antibacterianos como neutrfilos, linfocitos y macrfagos. Luego de una distocia o de una retencin placentaria la proliferacin bacteriana se incrementa, con la proliferacin de bacterias patgenas. Las retenciones placentarias en general evolucionan hacia una metritis purulenta (metritis crnica), la flora bacteriana de algunos patgenos (Arcanobacterium pygenes y Fusobacterium spp.) se mantiene elevada dentro del tero por un periodo indefinido de tiempo, causando una marcada subinvolucin uterina. (Hartigan, P.J. y col 1974). Slama (1991) demostr que un cultivo bacteriano de Escherichia coli disminuye considerablemente la sntesis de PGF2 por parte del tejido caruncular extrado a las tres semanas pos parto sin afectar la sntesis de PGE2. El retraso en la involucin uterina observada en los animales con patologas uterinas sera por lo tanto asociada a mantener elevada la concentracin de PGE2 ms que a una sntesis de PGF2. Por otro lado, la presencia de Escherichia coli disminuye la sntesis de LTB4 pero no la de PGE2 en el da 20 pos parto. Una relacin PGF2/PGE2 y una disminucin de la relacin LTB4/PGE2 puede ser igualmente asociada a una infeccin y sub involucin uterina. Las endotoxinas y las paredes bacterianas pueden ser responsables de mantener elevada la concentracin de PGE2 en el perodo puerperal en la vaca lechera. Los productos bacterianos de Salmonella hemoltica, Escherichia coli, as como las toxinas de Escherichia coli y Klepbsiela pneumoniae aumentan preferentemente la sntesis y

10 secrecin de PGE2 por las clulas deciduales y por el amnios. As en otro sistema las clulas endoteliales, epiteliales y del estroma as como los macrfagos alvelolares, las endotoxinas aumentan la sntesis de PGE2 de una manera preferencial. En la carncula, el aumento de la sntesis de PGE2 en presencia de productos bacterianos puede resultar en una accin directa a nivel de las clulas epiteliales y del estroma del endometrio. Se ha demostrado que las clulas del estroma del endometrio uterino sintetizan sobretodo PGE2 y el efecto de las endotoxinas al nivel de la carncula resulta en una accin a ese nivel. En la vaca, la absorcin de endotoxinas por el tero afectado de una metritis crnica ha sido demostrada. Las endotoxinas pueden actuar al nivel de la fosfolipasa A2 aumentando la disponibilidad del cido araquidnico, que lleva a precursores directos de la PGE2. La formacin del primer cuerpo lteo despus del parto y la secrecin de progesterona frecuentemente preceden al surgimiento de una infeccin uterina y mantienen el cuello uterino cerrado. Los mecanismos de accin de la progesterona son complejos y no son completamente entendidos hasta ahora. La progesterona es inmunosupresora, est involucrada en la regulacin de sntesis de la PGF2 y de varias citoquinas. Las vacas con un cuerpo lteo funcional y administrando PGF2 para estimular la luteolisis reduce la progesterona y aumenta la concentracin de estrgenos, induciendo estro y resolviendo la infeccin uterina. El estro es beneficioso para resolver la infeccin uterina. 6.- Reinicio de la ciclicidad. La gestacin se caracteriza por concentraciones elevadas de progesterona; en la fase final de la misma, hay una gran produccin de estrgenos placentarios que inhiben a nivel hipotalmico el ritmo secretorio pulsatil de GnRH. Como consecuencia ante la ausencia de pulsos de GnRH. Se produce una rpida disminucin de la cantidad y contenido de mRNA necesario para la sntesis de las sub unidades y de la hormona LH, con una disminucin gradual de la misma a nivel hipofisiario; se estima que durante la gestacin las reservas hormonales de LH disminuyen hasta un 95 %. Por el contrario la FSH presente en la circulacin desde los primeros das despus del parto (2 3 das), alrededor del da 5 pos parto sus niveles plasmsmticos se elevan y se evidencian fluctuaciones. Estas descargas de FSH, en los primeros das son suficientes para producir el reclutamiento, seleccin y dominancia de los folculos antrales, permitiendo al mismo tiempo la formacin de vasos en las tecas, creando nuevos receptores para FSH en la granulosa, interviniendo en el mecanismo de la esteroideognesis. Debido a los estrgenos producidos por las clulas de la granulosa de los folculos, se estimula la adenohipfisis para producir ms LH, hasta obtener un pico ovulatorio de gran amplitud pero de duracin breve, pero que induce a la ovulacin. El desarrollo folicular se caracteriza durante el anestro fisiolgico pospartal por el crecimiento y la siguiente regresin de los folculos de un dimetro menor a 4 mm, y de los de 5 a 9 mm de dimetro, al tener un folculo dominante de un dimetro mayor o igual a 10 mm se producir la primera ovulacin. El intervalo entre el parto y el primer folculo dominante es de 11 + 8 das, mientras que la primera ovulacin esta entre el da 14 al 20 pos parto. La primera onda folicular posparto y la seleccin del primer folculo dominante puede: - Ovular y desarrollar un cuerpo lteo. - Atresiarse, seguida de una segunda onda folicular 2 a 3 das ms tarde.

11 - Transformarse en qustico, lo que retrasa la ovulacin y suprime la aparicin de la segunda onda durante un perodo variable. El primer folculo dominante en el pos parto en general aparece en el ovario contra lateral al correspondiente al cuerno uterino pregrvido. Posiblemente debido a un efecto inhibitorio local por la regresin del cuerpo lteo de gestacin en el ovario ipsilateral al cuerno uterino gestante. Los primeros ciclos son cortos (8 - 15 das), caracterizados por una fase luteinita irregular, la regresin precoz del cuerpo lteo parece deberse a la liberacin prematura de PGF2, que a su vez es el resultado de la falta anterior de progesterona entre el parto y la primera ovulacin. Los cambios en el intervalo parto primer ovulacin, luteolisis prematura, ciclos estrales cortos, persistencia de estructuras ovricas, desarrollo de quistes ovricos, anovulacin, etc. Recordemos que durante este perodo la respuesta pituitaria a la GnRH que llevar a la primer ovulacin, vara tremendamente, dependiendo de varios factores entre ellos la nutricin y el balance energtico. Analizado algunos de los sucesos que se producen durante este perodo, veamos las posibilidades diagnsticas que tenemos para definir un puerperio normal, o en caso de alteraciones un puerperio patolgico.

DIAGNSTICO: Un concepto importante en la salud del rodeo es un diagnstico y un tratamiento precoz en la vaca enferma; esto es casi ms importante que el tipo de tratamiento que se va a implementar. La demora en el diagnstico y las medidas a tomar en las vacas enfermas reduce las oportunidades de recuperacin y trae como consecuencia prdida en la produccin lechera, disminucin del rendimiento reproductivo, gastos extras en medicacin y mayor dedicacin del personal encargado de los tratamientos. Hay distintos enfoques en cuanto al monitoreo de la salud pos partal: Hay que hacer el control puerperal? Cundo hacer el control puerperal? Cmo hacer el control puerperal? Qu signos son indicativos de un puerperio sano / patolgico? Qu tratamiento y como evaluar su resultado? No emitir opinin con respecto a no examinar la vaca durante el perodo puerperal. 1. Cuando hay que hacer el control puerperal: La gama de posibilidades y de tiempos para controlar el puerperio, creo que son tan tantos como veterinarios trabajando en tambo. Algunos no examinan todas las vacas, solo las que tienen antecedentes como: Parto distcico. Retencin de membranas fetales. Flujos que ensucian perin y cola.

Otros lo hacen despus de los das 20 a 25 pos parto.

12 Otros tantos no controlan ninguna vaca, hasta los das 40 - 45 das pos parto, y solo examinan las que no hayan mostrado un celo durante ese perodo. Segn varios autores, la deteccin precoz de alteraciones en el puerperio, permite la correccin de las mismas y la disminucin del perodo abierto. 2.Qu habra que evaluar para definir una vaca sana / enferma en el periodo puerperal? Son varios los signos semiolgicos que permiten evaluar un puerperio sano o uno patolgico; de acuerdo a los puntos tratados anteriormente. Datos como la perdida de la condicin corporal, los antecedentes del parto y de la secundinacin, presencia de flujos por vagina, perin y cola con costras de pus, el cervix aumentado de tamao y su ubicacin con respecto a la pelvis y a los das transcurridos desde el parto, el tamao y el contenido del tero (sobre todo el cuerno gestante), la presencia en los ovarios de estructura cclicas. Interpretando estos signos podemos llegar a un diagnstico. 3. Mtodos diagnsticos: Para cualquiera sea el mtodo que utilicemos para evaluar el estado puerperal, debemos tomar en cuenta el tiempo transcurrido desde el parto a nuestro examen y conocer cuales son los sucesos fisiolgicos que hasta ese momento se deberan haber producido; a partir de all evaluar si estamos ante la presencia de un puerperio fisiolgico o patolgico. Los distintos mtodos diagnsticos son: PALPACIN RECTAL: Durante la palpacin del tracto reproductivo se debern evaluar los siguientes hallazgos clnicos, tomando en cuenta la edad de la vaca y la cantidad de partos. Dimetro cervical (<5 cm., de 5 a 7,5 cm. , >7,5 cm.) y su ubicacin con respecto a la cavidad pelviana. Ubicacin del tero (en la pelvis, o un poco ms all del borde plvico pero completamente palpable despus de la retraccin, o pasando el borde plvico y no palpable en toda su superficie) Cuernos uterinos simtricos (si / no) Dimetro del cuerno uterino ms grande (en cm.) Grosor de la pared uterina ( gruesa / fina) Contenido uterino (si / no) presencia de fluctuacin. Estructuras ovricas (cuerpo lteo, folculo, quistes con un dimetro 2,5 cm. ). VAGINOSCOPA: La utilizacin de un vaginoscopio como herramienta de diagnstico complementario es interesante, permite la visualizacin de las paredes de la vagina, y el orificio cervical externo; as como si hay colecta en fondo de vagina, tipo y caractersticas de de la misma. Hay vaginoscopios de varios modelos, el ms interesante a mi parecer es el modelo Minitub (Varikon Ref.No. 17064/0380) que permite la utilizacin de camisas sanitarias entre vaca y vaca.

13 La metodologa de trabajo es: limpieza completa con papel del tipo cocina limpio y seco de la zona perineal, introduccin del vaginoscopio lubricado con gel estril a travs de los labios de la vulva; hacindolo rotar levemente de lado a lado, introducirlo hasta llegar a visualizar el orificio cervical y el fondo de vagina. La observacin del orificio cervical externo, nos permite inspeccionar: Grado de dilatacin o relajacin. Presencia de flujo (si / no) Caractersticas del flujo. Presencia de lesiones. Se puede complementar el vaginoscopio con una cubeta o un cuenco negros donde se visualizan las descargas, y las caractersticas de las mismas. Cantidad y caractersticas del moco: 0 - moco claro y traslcido 1 - moco con flculos de pus 2 - < 50 ml de exudado conteniendo un 50 % de material muco purulento 3 - > 50 ml de exudado formado por material purulento Evaluacin del olor: 0 - normal a carne fresca 1 - ftido La presencia de olor en el moco vaginal entre lo da 21 y 28 pos parto refleja una gran carga bacteriana intra tero. Material vaginal muco purulento o purulento y con olor ftido hay que asociarlo a un gran crecimiento de bacterias en el tero, no oportunistas. Arcanobacterium pyogenes y Ferophorus necrophorum y Proteus se asocian a moco purulento, en cambio Arcanobacterium pyogenes , Escherichia coli y M. haemoltica se asocian a olores ftidos; en los dos casos hay infeccin uterina, con las consecuencias que deriva de la misma en el futuro frtil del animal. PALPACIN VAGINAL: Descripto por Williams, E.J. y col. (2005)- Sheldon, I.M. y col. (2002); el mtodo consiste en explorar por va vaginal, previa a limpieza completa con papel del tipo cocina limpio y seco de la zona perineal, introducir la mano con un guante descartable por vulva y explorar hasta el fondo de vagina; se palpa las paredes laterales, techo y piso de vagina, el orificio cervical externo y se extrae para poder analizar el moco. Del mismo se evala el color, proporcin, volumen, caractersticas y olor. La interpretacin de los arrojamientos es semejante a lo expresado en el punto anterior. HIPERTERMIA: Algunos autores preconizan la temperatura rectal; diciendo que una temperatura rectal elevada en el pos parto indica una estado anormal de salud, esto resultara como indicativo de infeccin uterina o metritis. La temperatura rectal en las vacas va de 38,6 C a 39,4 C, considerando fiebre una temperatura mayor a 39,4 C. Como sabemos la variacin de la temperatura rectal en el bovino es influenciada por factores como: Estado de salud. Edad.

14 poca de ao. Momento en el da. Kristula, y col. (2001) informa que vacas sin problemas clnicos en el puerperio reciente (primeros 10 das) tuvieron una temperatura promedio por debajo de los 38,8 C. Benzaquen y col. (2004) evaluando diariamente la temperatura rectal y actitud en vacas pos parto en Florida (USA) encontr que ms de la mitad de las vacas diagnosticadas con metritis no manifestaron fiebre durante la primer semana pos parto. Radostits, y col. (2000) citado por Risco (2005) sugiere que la temperatura rectal normal en el bovino es de 38,5 C y se convierte en hipertermia cuando supera los 39,4C. Por lo tanto sera importante identificar vacas con pirexia en el periodo pos partal, como indicador de inflamacin; pero son necesarios otros signos clnicos para diagnosticar infeccin uterina. El signo ms til es probablemente la presencia de pus ftido en el lumen uterino, vagina y descarga vulvar, as como un retardo en la involucin uterina.

ECOGRAFA: En los ltimos aos se ha utilizado cada vez ms la ultrasonografa para evaluar la involucin y el contenido uterino, as como las estructuras ovricas temporales; es un mtodo que permite, la observacin, la medicin de estructuras, contenidos y tamaos. La relacin entre la estimacin de las medidas del cuerno uterino y los das pos parto permite una evaluacin a tiempo real. Se usa para esta tcnica un ecgrafo con un transductor lineal de 5 7,5 Mhz . Se puede calcular el rea de los cuernos uterinos y del cervix, en los varios estadios del puerperio, analizar las imgenes que nos presenta del contenido, si este aparece; las imgenes ovricas y de los folculos (tamao) y la presencia o no de una cuerpo lteo, as como de estructuras qusticas permitiendo sobre todo en estas determinar perfectamente si son quistes foliculares o luteales (ms frecuentes). La acumulacin de lochios dentro del lumen uterino, permite determinar con cierta aproximacin las caractersticas del mismo, en cuanto al volumen, y a la composicin (muco-purulenta, purulenta). Correlacionando este hallazgo con la presencia de estructuras ovricas, se puede definir el tratamiento. Mateus, L. y col. (2002) concluyo que el fluido intrauterino visualizado mediante el examen ecogrfico, se correlaciona positiva y significativamente con la presencia de un crecimiento bacteriano y que esa infeccin afecta la involucin uterina. METRICHECK: (Simcrotech www.feltonmedical.com) Es un dispositivo formado por una barra de acero con un mango, en el otro extremo libre tiene una copa de goma puesta con la concavidad hacia el operador, lo cual permite arrastrar desde el fondo de vagina flujo, para poder visualizarlo. La metodologa de utilizacin es la siguiente: 1. Tomar un Metricheck estril. 2. Limpieza de la zona perineal. 3. Lubricar la parte convexa de la copa de goma. 4. Insertar el Metricheck dentro de la vagina hasta el fondo en cercanas del orificio cervical externo. 5. Extraer el Metricheck, con el material obtenido desde el fondo y piso de vagina.

15 6. Inspeccionar el material. 7. Limpieza del aparato extrayendo con cuidado los elementos recuperados; material fecal, moco, sangre pus etc. CITOLOGA: Es un mtodo que se est utilizando, ms para determinar las endometritis sub agudas, pero que puede ser utilizado con sus limitaciones para evaluar la defensa uterina. Kasimanickam, T.F y col. (2004); Feresin, F. y col. (2006) utilizan un mtodo para obtener muestra del lmen uterino, y evaluar mediante frotis coloreados el porcentaje de neutrfilos hallados contando 100 clulas. Para ello se utiliza un Cytobrush, el cual se corta su mango a los 3 a 4 cm de la parte del cepillo, se ensarta en un vstago de acero de 4 mm de dimetro y 65 cm de longitud, cubierto por un tubo de acero de dimetro interno 5mm y de 50 cm de longitud. El tubo externo cubre la parte del cepillo, al introducirlo y al sacarlos del tracto genital, solo sale el cepillo dentro del tero para tomar la muestra. Antes de introducir el cepillo cubierto se lo protege con una camisa sanitaria, que se romper al introducir el cytobrush cubierto por el orificio cervical externo. La metodologa es: limpieza de la zona perineal y especialmente vaginal con un papel de cocina hmedo, introduccin del cytobrush hasta el lumen uterino, extraccin del cepillo del tubo de acero protector, rotar sobre la pared del cuerno de mayor tamao; volver a cubrir con el tubo protector, extraer de la vaca y hacer un frotis sobre un porta limpio y desengrasado; colorear con Giemsa o Tincin 15 (Biopur, Argentina). Observacin al microscopio ptico 400X. Se considera positivo (endometritis sub clnica) cuando hay un 10 % o ms de polimorfos nucleares.

FACTORES ETIOPATOGENICOS DE LA RETENCION PLACENTARIA. Infecciones: Para las placentitis de base infecciosa, que son causa clsica de retencin de placenta. Alteraciones citolgicas: Las clulas epiteliales entre las vellosidades y las criptas resultan superiores supuestos a casos de expulsin normal, permaneciendo casi idnticas cuantitativamente a las que estn presenten en el 8vo. mes de gestacin. En caso de retencin en el endometrio hay leucocitos, especialmente linfocitos del tipo B y T, en nmero superior respecto a los casos de expulsin normal de membranas fetales. Se hipotetiz que en los cotiledones que no se desprenden existira un factor desconocido que inhibe la migracin leucocitaria. Disturbios mecnicos: Hemos dicho que el fenmeno de RMF no es de naturaleza exclusivamente mecnica. Son importantes los procesos catablicos a cargos de los tejidos neo formados durante la gestacin; tales procesos catablicos estn ligados a acciones enzimticas, aportados por las clulas.

16 Toda patologa orgnica y los errores alimentarios durante el perodo de seca as como haca la fin de la gestacin, an sin consecuencias clnicas inmediatas, son un riesgo de repercutir sea sobre el parto o sobre el posparto. As varios autores han constatado en hembras bovinas con retencin de membranas fetales un aumento de la GOT srica, de la bilirubina srica, de la cetonemia, de la fosfata alcalina y de la lactohidrogenasa. Perturbaciones hormonales: El nivel de P4 en las venas perifricas es significativamente ms elevado en las hembras bovinas con RMF que en las normales. La diferencia se encuentra sea al nivel de la vena tero - ovrica as como en el poder secretorio del cuerpo lteo estimulado por hCG. Tambin el nivel de los estrgenos 6 das antes del parto es significantemente ms bajo en las hembras bovinas que tendrn R.M.F. respecto a las que expelen la placenta. Es verosmil que los estrgenos acten a nivel celular, favoreciendo en condiciones normales la separacin de la unin uterocorial alrededor de una semana antes del parto. Adems la tasa elevada de andrgenos plasmticos, encontrados en hembras bovinas el da del parto que despus tuvieron R.M.F., sera caracterstico de una inmadurez placentaria. El tenor de PGF2 de la placenta, especialmente en la parte materna, es ms bajo en hembras bovinas con R.M.F. respecto a las normales. Por lo que respecta a la oxitocina, su accin en la expulsin/retencin placentaria es todava controvertida. El nivel hemtico de esta hormona sera idntico en ambos casos (expulsin /retencin). Existen por otra parte experiencias que demuestran un efecto favorable de inyecciones de oxitocina repetida (40 U.I. cada media hora despus del parto), para prevenir la retencin de placenta. Hoy hay preparados comerciales de carbestocina (oxitocina retard) que poda ser til, en el caso que el tero respondiera a la oxitocina. Lo mismo vale para otros parmetros fisiolgicos implicados en la contraccin uterina. As algunos autores han encontrado una reduccin de la calcemia o de la fosfatemia en bovinos con R.M.F. y otros demuestran que no hay diferencias entre la presencia y la intensidad de las contracciones uterinas en las primeras 6 horas pos parto entre las bovinas con R.M.F. y la con expulsin normal de la placenta. Tratamiento de la retencin de membranas fetales: Segn varios autores la retencin de membranas fetales es una de las patologas ms frecuentes del perodo puerperal. Con consecuencias no solo la persistencia de tejidos putrefactos sino tambin la disminucin en la produccin de leche y el aumento de las endometritis, con una baja en la fertilidad posterior. El tratamiento debe orientarse hacia la reduccin de estos efectos y poder remover las membranas. El mtodo ms comn y viejo de tratamiento de la retencin de membranas fetales es la extraccin manual de las mismas, mucho se ha escrito sobre el tema y mucho ms se ha comentado; en una investigacin (Laven 1995) observ que el 92,5 % de los colegas ingleses usan esta tcnica por lo menos en forma ocasional, y que el 71,8 % de los veterinarios esperan por lo menos 96 horas antes de retirarla en forma manual. La extraccin manual sigue siendo un procedimiento utilizado en la practica buitrica, bsicamente porque tiene dos beneficios para el ganadero; uno es la parte higinica con respecto a la sala de ordee e instalaciones (leche de calidad), y la segunda es que al ser extrada desaparece la fuente de olor desagradable.

17 En la mayora de los casos la retencin de membranas fetales hay una retencin en las uniones de los tejidos materno fetales (Grunert 1984). Es extremadamente difcil asegurar que toda la placenta ha sido removida, especialmente en la porcin distal del corion. La remocin de una placenta retenida al mismo tiempo causa daos al endometrio y suprime la fagocitosis uterina (Vandeplassche y Bouters , 1982) adems ayuda a la invasin bacteriana. Esta reduccin en la fagocitosis traera mas problemas que el hecho de dejar la placenta en su lugar. La valoracin de la extraccin manual de la placenta es puramente emprica. Boyd (1992) produjo seis argumentos a favor de la extraccin manual: dos se refieren al ganadero (higiene y olor desagradable), otros tres (mejor fertilidad, reduce las enfermedades sistmicas y aumenta la produccin de leche) esto es contradictorio a una gran cantidad de trabajos, y el ltimo un nmero pequeo de vacas tratadas en forma conservadora (sin extraccin) requieren tratamiento para salvar sus vidas esto es indudablemente cierto, pero por otro lado no hay evidencia que la toxemia ocurre porque no se ha removido las membranas. La toxemia puede ocurrir an despus de la remocin de las membranas. Toxemia es una secuela muy rara de la retencin de membranas fetales, y no hay trabajos que relacionan remocin o no-remocin y aparicin de toxemia.

DROGAS ECBLICAS: Esta es una categora de drogas usadas en la profilaxis y tratamiento de la retencin de membranas fetales. Los compuestos incluyen PGF2 ( y sus anlogos), ergotamina y derivados, oxitocina y 2 agonistas. El uso racional de estos compuestos est basado en la estimulacin a las contracciones uterinas y as producir una ayuda fsica a la expulsin de las membranas fetales.. Hay varios problemas, uno de ellos es determinar la importancia de la atona uterina como causa de retencin de membranas, esto no es claro (Hindson 1976) estima que solo el 10 % de las vacas y Grunert (1986) estima que menos del 1 % de los casos son debido a una atona uterina. Secundariamente en vacas con retencin de membranas fetales la actividad uterina pos parto est aumentada (Martin 1981), el efecto uterotnico en vivo de los agentes ecblicos es incierto (Tabla N1)

AGENTE
PGF2 Fenprostalene Dinoprost Cloprostenol Bunitrotol (un antagonista) Ergometrina Oxitocina

EFECTO ECBOLICO Y REFERENCIA

Ninguna actividad (Eiler 1984) Ninguna actividad (Burton, 1987; Eiler 1989) Actividad si es dado endovenoso (Kundig 1990) Actividad no significativa (Kundig 1990) Ninguna actividad (Kundig 1990) Ninguna actividad (Kundig 1990) 2 5 IU es efectiva hasta 4 das pos parto (Kundig 1990) 2 40 UI es efectiva endovenosa, mayores dosis hasta 10 das pos parto (Burton 1987). 200 UI es efectiva IM cuando es dada 2 o 3 das pos parto (Eiler 1984). Tabla N1: Efecto de algunas drogas ecblicas en el pos parto sobre retencin de membranas fetales (RMF).(Peters; Laven,1996).

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Muchas pruebas ms se han hecho bajo diferentes sistemas y con drogas y momentos distintos, son mostrados en Tabla N 2 y Tabla N 3. DROGA PGF2 PGF2 PGF2 PGF2 PGF2 Dinoprost Cloprostenol Fenprostalene Fenprostalene Fenprostalene TIEMPO 12 horas pos parto (en RMF) Una hora despus de inducido el parto Una hora despus de inducido el parto Una hora despus de un parto normal 25 mg despus de la cesrea con isoxuprina Una hora despus de inducido el parto Una hora despus de inducido el parto 12 horas despus del parto (en vacas con RMF) Una hora despus del parto EFECTO Aumenta el porcentaje de expulsin. Reduce la RMF Ningn efecto Ningn efecto Reduce la RMF Ningn efecto Ningn efecto Aumenta el porcentaje de expulsin Reduce la RMF REFERENCIA Zaiem (1994) Gross (1988) Bretzlaff (1988) Gross (1988) Stocker y Waelchli (1993) Garca (1992) Garca (1992) Herschler y Lawrence (1984) Studer y Holtan (1986) Hopkins ( 1983)

12 horas despus del parto ( en Ningn efecto vacas con RMF) Tabla N2: Efecto clnico de la inyeccin de PGF2 y sus anlogos despus del parto sobre la retencin de membranas fetales (RMF). (Peters; Laven, 1996).

DROGA Oxitocina Oxitocina Oxitocina Oxitocina Ergometrina Ergometrina Carazolol

TIEMPO 60 UI despus de una distocia 50 UI despus de una cesrea con isoxuprina 100 UI 3 a 6 horas despus del parto 50 UI 12 horas despus del parto (en vacas con RMF) Despus de 12 horas de producido el parto Despus de 12 horas de producido el parto Dentro de las seis horas de producido el parto

EFECTO No tiene efecto Reduce la RMF Ni tiene efecto Aumenta el porcentaje de expulsin) Reduce la RMF No tiene efecto Reduce la RMF especialmente despus de cesreas

REFERENCIA Hickey (1984) Mijten y Kruif (1992) Miller y Lodge (1984) Majjed (1991) Zaiem (1994) El- Azab (1988) Randt (1995)

19 Tabla N 3: Efecto clnico de agentes ecblicos no prostaglandnicos en la retencin de membranas fetales (RMF). (Peters; Laven,1996).

Estrgenos: Estradiol y el sinttico estilbestrol, han sido utilizados ampliamente para el tratamiento de la placenta retenida. Tienen dos efectos benficos: el primero aumentando el tono uterino, bsicamente aumentando la respuesta a oxitocina; el segundo y probablemente el ms importante es el de estimular el flujo sanguneo al tero y estimular la actividad fagoctica. ( Vandeplassche y Bouters 1982). E uso de estrgenos segn algunos tiene efectos secundarios, la aparicin de quistes ovricos ( Roberts 1986), aumento en la infeccin miometrial y oviductal ( Gustaffson 1981) . Roberts (1986) sugiere que bajas dosis de estradiol (5 a 19 mg) puede ser inmuno estimulante sin producir estos efectos secundarios, pero no hay controles clnicos sobre estas acciones. ANTIBIOTICOTERPIA: Los ms comunes son los tratamientos intrauterinos en base a antispticos y o antibiticos, se debe tomar en cuenta tres requerimientos bsicos para seleccionar el tratamiento con antibiticos o quimioterpicos: 1.- La concentracin inhibitoria mnima (CIM) de las drogas para las bacterias que probablemente estn en el tero. 2.- factores ambientales que pueden contrarrestar la efectividad de agente teraputico. 3.- Efecto del medicamento sobre la pared uterina. Se analizarn algunos de los antibiticos y quimioterpicos ms comunes.

Penicilinas:
Acta inhibiendo la reaccin transpeptinasa que interfiere la sntesis de la pared celular haciendo la misma susceptible a la lisis. El primer mecanismo de resistencia bacteriana a la penicilina es a travs de mediadores que producen enzimas como la penicilasa que inactiva a la penicilina. Esta liberacin de penicilasa destruye a la penicilina antes que pueda actuar sobre las paredes celulares. Esto no solo trae proteccin a las bacterias resistentes sino tambin a las bacterias que seran susceptibles e incapaces de producir penicilasa. Esto crea problemas en el tratamiento de infecciones mixtas en el puerperio temprano; a medida que el perodo pos partal progresa y en vacas con infeccin uterina, la poblacin de bacterias cambia de una poblacin mixta a una poblacin compuesta predominantemente por Actinomyces pigenes, Fusobacterium necroforum y Bacteroides spp ( las tres en general son susceptibles a la penicilina). Por lo tanto la penicilina no sera una buena eleccin en la terapia intrauterina en el posparto temprano porque la poblacin bacteriana es mixta. Aunque una terapia sistmica puede ser una eleccin en este momento porque las bacterias que invaden el endometrio a travs del lumen uterino son usualmente susceptibles a la penicilina. Tetraciclinas: Las oxitetraciclinas actan sobre el ribosoma 30 S inhibiendo la sntesis proteica. Hay varios mecanismos de proteccin de las clulas bacterianas a las tetraciclinas pero los hacen en forma individual y no hacia las dems.

20 Es probable que al final las tetraciclinas tengan un suceso parcial en el tratamiento de las infecciones mixtas, en las cuales los grmenes susceptibles y los resistentes estn presentes. En adiccin la actividad de la tetraciclina est sola levemente reducida por restos de tejidos y exudados purulentos con baja concentracin de oxgeno. En el puerperio temprano tenemos las dos condiciones: presencia de clulas (grmenes) y exudados purulentos en un medio anaerobio. Estas condiciones hacen a la oxitetraciclina la droga de eleccin en la terapia intrauterina de este perodo. Estudios de farmacocintica de la oxitetraciclina en el tejido genital demuestran que si se aplica una dosis de 11 mg/Kg. peso vivo se mantiene una concentracin mnima inhibitoria de 5 g/ml de tejido uterino. Pero la concentracin mnima inhibitoria para el Corinebacterium pigenes aislados del tero es de 20 g/ml; para llegar a esto el efecto nefrotxico sera grande. Aminoglucsidos: ( estreptomicina, neomicina, gentamicina, kanamicina) Actan a nivel del ribosoma bacteriano, inhibiendo la sntesis de protenas. Deben ser transportados a travs de la membrana celular, este transporte requiere de energa derivada de la fosforilacin oxidativa, por lo tanto el transporte de los aminoglucsidos esta significativamente reducido en tensiones de oxgeno bajas. En un ambiente anaerbico como el tero durante el pos parto la accin de los aminoglucsidos est marcadamente reducida. Tanto la va intrauterina como la parenteral seran ineficientes cuando se usan aminoglucsidos. Funquay y colab. (1974) en una experiencia a campo encontr que vacas tratadas con bolos de neomicina fueron menos frtiles que los controles no tratados. Nitrofuranos: Nitrofurazona es una derivado que posee una actividad bacteriosttica a bactericida dependiendo de la concentracin. Las dos an no estn bien entendidas. Para terapia uterina se presenta comnmente una solucin de nitrifurazona al 0,2 %, lo que equivale a 2.000 g/ml. La concentracin mnima inhibitoria para el Actinomyces pigenes aislado es de 590g/ml de nitrofurazona. La concentracin es cercana a la necesaria pero cuando se diluye en lquidos uterinos, esta droga no acta ante la presencia de plasma, sangre y poblacin bacteriana densa. Es altamente irritante para el endometrio. Es una droga que debera estar contraindicada para tratamientos intrauterinos. Cefalosporinas: En general actan sobre las bacterias susceptibles inhibiendo la sntesis del mucoptido de la pared celular. Actan sobre bacterias Gram - negativas y Gram positivas incluyendo las que producen penicilasa. Con la utilizacin intrauterina de 500 mg de cefapirina, se observ niveles de hasta 66 g cefapirina/g de endometrio, lo cual es muy superior a la CMI para patgenos uterinos comunes. Se recomienda su aplicacin, despus del da 14 pos parto por va intrauterina. La utilizacin por va parenteral, podra ser aplicada en los primeros das pos parto, teniendo la precaucin de repetir el tratamiento entre 3 a 5 das. Sulfas: Las sulfamidas obtienen accin antibacteriana por competitividad inhibiendo la incorporacin enzimtica del cido para aminobenzoico inmediato precursor del cido

21 flico. La accin antibacteriana est marcadamente reducida en un medio conteniendo sangre, pus y tejidos necrosados. El cido flico es producido en forma copiosa por los leucocitos y tambin es una producto que resulta de la desintegracin de desechos uterinos comnmente presentes en el pos parto. Como consecuencia de esto las bacterias tienen entonces una fuente rica en cido flico y no necesitan producirlo. Las sulfas tienen una actividad antibacteriana mnima en el tero pospartal. Iodopovidona: El efecto antibacteriano de la iodopovidona es inhibido por la presencia de pus y restos orgnicos y el efecto irritante en el endometrio puede causar una fibrosis del endometrio y dar como resultado una disminucin del porcentaje de preez y alargamiento del intervalo parto- parto. Nakao (1988) midi el efecto de la infusin pos parto de 50 a 100 ml de polivinpyrolidona iodada en solucin al 2 % en vacas entre 20 y 50 das pos parto obteniendo un % de preez a primer servicio del 48,5 % contra 54,9 % para el control; concluye que el tratamiento de rutina no fue efectivo en vacas con endometritis pos partal, sino que actu en detrimento de la fertilidad.

CONCLUSION: El perodo puerperal, es uno de lo ms complejos dentro de la vida reproductiva de la hembra bovina, los procesos hormonales, anatmicos, histolgicos, inmunolgicos y metablicos que suceden durante el mismo hacen que su interpretacin no sea fcil. Los partos distcicos y la retencin de membranas fetales son las causas principales de puerperios patolgicos, y de una sub involucin uterina. Se han descripto algunos procesos que trascurren durante este interesante perodo, y los diferentes mtodos diagnsticos. Para terminar quiero transcribir una frase del Maestro Ray Zemjanis, (1969) La etiologa y patogenia de los problemas de fertilidad, fuera de unas pocas excepciones, no son lo suficientemente bien entendidos. Limitaciones de las tcnicas de diagnstico y de los mtodos usados dan como resultado una teraputica basada en vagas y oscuras impresiones clnicas, ante que un razonamiento lgico.

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