FORO Reforma Sistema de Salud

El Aseguramiento en la Reforma JUAN MANUEL DAZ-GRANADOS Febrero 8 de 2011

Lineamientos Ley 1438 de 2011

1. Mantiene un sistema de salud administrada bajo el esquema de aseguramiento especial 2. Consolidacin de la universalidad 3. Introduccin de beneficios a afiliados y pacientes 4. nfasis en prevencin APS y medicin de resultados 5. Mayores exigencias a las EPS 6. Modernizacin del rgimen subsidiado 7. Esfuerzo en financiacin 8. Nuevo esquema NO POS 9. Incentivos a los planes voluntarios

1. Sistema de Salud Administrada bajo el Esquema de Aseguramiento Especial

La Ley mantiene un sistema de salud administrada La EPS es una de las piezas esenciales de dicho modelo La EPS no es un asegurador puro que asume el riesgo y se limite a pagar las cuentas mdicas La EPS tampoco es un administrador de recursos ajenos sin asuncin de riesgos La EPS es una figura especial que tiene las siguientes tareas o funciones:
Da proteccin financiera a sus afiliados (asume el riesgo) Garantiza el servicio mediante la organizacin de la red Gestiona el riesgo en salud (Prevencin) Gestin de los costos (comprador de servicios de salud)

Mantiene la participacin del sector privado en EPS e IPS

1. Sistema de Salud Administrada bajo el Esquema de Aseguramiento Especial

Gobierno Planeacin EPS Proteccin financiera Organizar y garantizar los servicios Prestar de salud para su poblacin (red) servicios de salud Prestar Verificar calidad de los servicios servicios de los prestadores (auditoria de salud mdica) Gestin del riesgo en salud Clnicas Mdicos

Regulacin

Supervisin

Prestar servicios de Gestin de costos - Bsqueda de Financiamiento salud eficiencia

2. Consolidacin de la Universalidad
Todos los residentes del pas deben estar afiliados al Sistema de Salud (Art 32) Personas con capacidad de pago se deben afiliar al rgimen contributivo (Art 32) Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrn derecho a prestaciones econmicas (Art 35) . Existe posibilidad de recuperar el subsidio sin lmite de tiempo Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden afiliarse al rgimen contributivo cotizando a la EPSC por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrn derecho a prestaciones econmicas (Lay 1429/10 Art 46). Existe posibilidad de recuperar el subsidio antes de 2 aos

2. Consolidacin de la Universalidad
Los trabajadores dependientes que ganen menos de 1 SMLMV podrn: (Art 35)
Continuar en el subsidiado con una cotizacin del empleador del 8,5% del salario por los das efectivamente trabajados sin prestaciones econmicas. Afiliarse al contributivo de acuerdo con el rgimen general cotizando sobre 1 SMLMV

Los trabajadores independientes con capacidad de pago se afiliarn al RC Los trabajadores independientes sin capacidad plena de pago:
Sern beneficiarios de subsidio pleno (no cotizacin) Sern beneficiarios de subsidio a la cotizacin pagando un aporte del 3.465% de 1 SMLMV (sin prestaciones econmicas) en el rgimen contributivo o en el rgimen subsidiado. (Art 34)

TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN CONTRIBUTIVO

SALUD

PENSIONES

RIESGOS PROFESIONALES REGIMEN GENERAL - COTIZACION Empleador 0.348% - 8.7%

REGIMEN CONTRIBUTIVO - COTIZACION 12.5% Empleador 8.5% Trabajador 4% Trabajador - POS CONTRIBUTIVO formal - PRESTACIONES 1 o + SMLMV ECONOMICAS - BASE MINIMA 1 SMLMV

REGIMEN GENERAL - COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4%

- BASE MINIMA 1 SMLMV - BASE MINIMA 1 SMLMV

TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN SUBSIDIADO

SALUD PENSIONES RIESGOS PROFESIONALES

Afiliado al subsidiado que obtiene un trabajo formal 1 o + SMLMV

REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN GENERAL REGIMEN GENERAL Ley 1438/11, art 35, inc 1 - COTIZACION 16% - COTIZACION Recuperacin subsidio sin limite Empleador 12% Empleador de tiempo Trabajador 4% 0.348% - 8.7% -COTIZACION 12.5% Empleador 8.5% Trabajador 4% - POS SUBSIDIADO??? - BASE MINIMA 1 SMLMV - BASE MINIMA 1 SMLMV - PRESTACIONES ECONOMICAS REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN GENERAL REGIMEN GENERAL Ley 1429/10, art 46 - COTIZACION 16% - COTIZACION Recuperacin subsidio antes de Empleador 12% Empleador 2 aos Trabajador 4% 0.348% - 8.7% - COTIZACION 12.5% Empleador 8.5% Trabajador 4% - POS CONTRIBUTIVO - BASE MINIMA 1 SMLMV - BASE MINIMA 1 SMLMV - PRESTACIONES ECONOMICAS

TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN SUBSIDIADO

SALUD REGIMEN SUBSIDIADO Ley 1438/11, art 35, inc 2 Recuperacin subsidio sin limite de tiempo - COTIZACION 8.5% por los das trabajados Empleador 8.5% - POS SUBSIDIADO ????? - NO PRESTACIONES ECONOMICAS PENSIONES EMPLEADOR persona natural Ley 1151/07, art 40 - COTIZACION 12% por los das trabajados Empleador 12% EMPLEADOR persona jurdica REGIMEN GENERAL - COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% - BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN GENERAL - COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% RIESGOS PROFESIONALES EMPLEADOR persona natural. Ley 1151/07, art 40 -COTIZACION por los das trabajados EMPLEADOR persona jurdica REGIMEN GENERAL - BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN GENERAL - COTIZACION Empleador 0.348% - 8.7%

Afiliado al subsidiado que obtiene un trabajo formal menos de 1 SMLMV (temporal, jornaleros)

REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 1429/10, art 46 Recuperacin subsidio antes de 2 aos - COTIZACION 12.5% Empleador 8.5% Trabajador 4% - POS CONTRIBUTIVO - PRESTACIONES ECONOMICAS - BASE MINIMA 1 SMLMV

- BASE MINIMA 1 SMLMV

- BASE MINIMA 1 SMLMV

TRABAJADORES INDEPENDIENTES (Incluye informales)

SALUD PENSIONES REGIMEN GENERAL - COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% - BASE MINIMA 1 SMLMV No por 3 aos Ley 1250/08, art2 RIESGOS PROFESIONALES Afiliacin voluntaria a travs del contratante Decreto 2800/03

Trabajador independiente + de 1 SMLMV

REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 797/03, art 6 - REGIMEN GENERAL - BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 797/03, art 6 - REGIMEN GENERAL - BASE MINIMA 1 SMLMV SUBSIDIO PLENO - Ley100/93 REGIMEN SUBSIDIADO - No cotizacin - POS SUBSIDIADO - No prestaciones econmicas SUBSIDIO PARCIAL COTIZACION Ley1438/11, art 34 -COTIZACION 10.5% de1 SMLMV Subsidio (67%) 7.035% Trabajador (33%) 3.465% ALTERNATIVAS (Sin prest.econo) -Reg. Contributivo POSC -Reg. Subsidiado - POSS

Trabajador independiente 1 SMLMV

Afiliacin voluntaria a travs del contratante Decreto 2800/03

NO

NO

Trabajador independiente Menos de 1 SMLMV

NO

NO

3. Introduccin de beneficios a Afiliados y pacientes

Atencin preferente para la infancia y la adolescencia (Arts. 17 y 21) Portabilidad Nacional: garanta de servicios en el territorio nacional por acuerdos con IPS o EPS. Rige a partir del 1 de junio de 2013 (Art 22) Actualizacin del POS cada 2 aos. La primera debe realizarse antes del 1 de diciembre de 2011 (Art 25) Eliminacin de periodos de carencia a partir del 1 de enero de 2012 (Art 32 pargrafo) Acceso a servicios NO POS por un nuevo CTC y la creacin de la Junta Tcnica Cientfica en la SNS (Arts. 26 y 27) Eliminacin de multas por inasistencia a citas mdicas (Art. 55) Eliminacin de cuotas moderadoras y copagos a mujeres vctimas de la violencia (Art. 54) Libre escogencia de IPS, dentro de la red de la EPS, en cualquier momento

4. nfasis en prevencin APS y medicin de resultados

Plan decenal de salud pblica de ejecucin intersectorial (Art. 6 ) Ejecucin articulada de las acciones de promocin y prevencin de las EPS con las de salud pblica de las ET Adopcin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud (coordinacin intersectorial) Creacin de equipos bsicos de APS - concepto funcional (Art 15) Creacin del Observatorio de la Salud en el INS para monitorear los indicadores de salud pblica por cada entidad. (Art. 8) Definicin de metas e indicadores de resultado por parte del Gobierno Nacional (Arts. 2 y 108)

5. Mayores exigencias a las EPS

Portabilidad nacional: garanta de servicios en el territorio nacional por acuerdos con IPS o EPS. Rige a partir del 1 de junio de 2013 (Art 22) Gastos de administracin mximos de EPS, fijados por el MPS con base en estudios tcnicos, con tope del 10% de la UPC. Aplicable el 1 de enero de 2013. (Art 23) Los recursos para la atencin en salud no podrn usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestacin de servicios de salud (Art 23) El Gobierno fijar para las EPS el nmero mnimo de afiliados, y normas de solvencia financieras y de calidad (Art 24) Montaje de estrategia de Atencin Primaria en Salud Sistema sancionatorio mas severo Limitacin a la contratacin por capitacin (slo para primer nivel)

6. Modernizacin del rgimen subsidiado

Elimina los contratos entre las entidades territoriales y las EPSS (Art 145) Modifica la operacin del rgimen subsidiado giro directo de las UPC del MPS a las EPSS e IPS. El MPS debe reglamentar esta operacin en 6 meses 19 de julio (Art 29) La operacin del rgimen subsidiado se definir por el Gobierno Nacional de forma similar al rgimen contributivo (Art 31, pargrafo 3) El Gobierno definir el esquema de aseguramiento para territorios con poblacin dispersa (Art 30) Trmino de 3 meses calendario para liquidar contratos suscritos con anterioridad al 1 de abril de 2010 y garanta de pago de saldos con recursos del FAEP u otros recursos territoriales (Art 31)

7. Esfuerzo en financiacin
FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO RC Incorpora mayores recursos a la financiacin del rgimen contributivo (hasta el 1,5% de la cotizacin de solidaridad) Prstamo Interfonfos (Ley de presupuesto) FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO RS No se aumentaron los recursos de SGP para salud Se redujo del 90% al 80% la transformacin de recursos del SGP para aseguramiento (Art 44) Recursos del monopolio de juegos de suerte y azar y de regalas (Art 44) Los recursos del 1.5% de solidaridad sern compartidos con el rgimen contributivo (Art 44) punto de la contribucin a las Cajas de Compensacin Familiar para la unificacin de planes y/o acciones de pyp definidas de forma concertada entre las Cajas y el Gobierno Nacional (Art 46) Prohibicin a los entes territoriales de reducir el monto de los aportes para financiar la salud (Art 49)

8. Nuevo esquema NO POS

Autorizacin a cargo de nuevos CTC organizados por las EPS, conformados por profesionales de la salud especializados (Art 26) Revisin por parte de la SNS -Junta Tcnica Cientfica de pares (Art 27) Ampliacin de la facultad jurisdiccional de la SNS a los servicios NO POS (Art. 126) Deroga el literal j del artculo 14 de la Ley 1122 de 2007 - reembolso del 50% por tutela (Art 145)

NO POS-C antes
Mdico Tratante
EPS CTC 1 semana

Autoriza No Autoriza

EPS EPS

IPS

Afiliado

Tutela

NO POS-C Ley 1438 de 2011

Mdico Tratante EPS
Nuevo CTC
2 das

Autoriza No Autoriza

EPS
JTCP* SNS 7 das

IPS

No Autoriza Afiliado

Autoriza

* Junta Tcnica Cientfica de Pares

Fac. Juris. SNS

Tutela

Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC tambin deben ser revisadas por la JTCP

NO POS-S antes
Mdico Tratante EPS S
ET
D. 4747/08

Autoriza Omite tramite EPS S

IPS Red ET

No Autoriza Afiliado

CTC Tutela No Autoriza Afiliado

Autoriza

Tutela

NO POS-S Ley 1438 de 2011

Mdico Tratante EPS S
Nuevo CTC
2 das

Autoriza NO Autoriza
JTCP* SNS 7 das

IPS Red ET

Autoriza

NO Autoriza Afiliado

* Junta Tcnica Cientfica de Pares

Fac. Juris. SNS

Tutela

Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC tambin deben ser revisadas por la JTCP

Cronograma de las reformas

CTC actual Ley 1438 de 2011 Nuevo CTC (2 semestre) Junta Tcnico Cientfica de pares (2 semestre) Facultad jurisdiccional de la SNS
LEY ESTATUTARIA Mecanismo especial para la provisin

Nuevo POS Inclusiones POS? Control precio de medicamentos (1 de dic 2011)

2011

2012

9. Incentivos a los planes voluntarios

Clases de planes voluntarios de salud (Art 37) Planes de Atencin Complementaria Planes de Medicina Prepagada, de atencin prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada Plizas de seguros de salud Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera Caractersticas de los planes (Art 37) Voluntarios Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotizacin La adquisicin y permanencia implica la afiliacin previa y continuidad en el POS del RC

9. Incentivos a los planes voluntarios

Rgimen de aprobacin de planes y tarifas de planes complementarios y de medicina prepagada (Art 38): Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro Verificacin posterior Las plizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero Coberturas de los planes voluntarios de salud (Art 40) Servicios de salud: mdicos, odontolgicos, pre y pos hospitalarios, hospitalarios Transporte Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios Preexistencias (Art 41) No se podrn incluir como preexistencias al tiempo de la renovacin del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecan antes de la fecha de celebracin del contrato inicial