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Eczema atpico na criana e no adulto

Cristina Claro*

RESUMO
O eczema atpico uma doena inflamatria da pele, crnica e recorrente, de incidncia crescente. Muitas vezes de controlo difcil, requer a estreita colaborao entre as diversas especialidades com ela envolvidas. Sero brevemente abordadas a epidemiologia e a etiopatogenia desta doena, e realadas a clnica e a teraputica, salientando-se aspectos prticos considerados importantes para o correcto acompanhamento dos doentes. Palavras-chave: Eczema Atpico; Criana; Adulto.

INTRODUO
eczema atpico (EA) uma entidade clnica individualizada que deve, no entanto, ser enquadrada num contexto global que o de atopia. A atopia uma condio geneticamente determinada que condiciona uma predisposio para o desenvolvimento de asma, rinite alrgica, eczema atpico e conjuntivite alrgica. assim, frequente, no indivduo com eczema atpico, uma histria familiar de atopia, bem como o desenvolvimento, ao longo da sua vida, de outras patologias de base atpica.

saparecido por altura da puberdade. A previso de um prognstico individual quanto a uma eventual remisso , no entanto, praticamente impossvel, devendo esta informao ser transmitida de forma bem clara aos pacientes e/ou aos seus pais. Uma percentagem importante dos doentes com eczema atpico desenvolver rinite alrgica ou asma.4

ETIOPATOGENIA
O eczema atpico , actualmente, reconhecido como uma doena de base gentica, com expresso varivel e influenciada por factores ambientais. A base gentica sustentada por observaes como a concordncia para a presena de eczema ser de 0,8 em gmeos monozigticos e de 0,25 em gmeos dizigticos.5 Foram tambm identificadas, entre outras, vrias mutaes para o gene da filagrina em diversas populaes com EA, sendo a filagrina uma protena estrutural da pele, fundamental para a manuteno de uma funo barreira normal.6 De facto, o modelo predominante para a explicao da patogenia do EA descreve uma barreira epidrmica anormal como defeito primrio, decorrente de anomalias intrnsecas da pele, estruturais e funcionais. Uma deficiente funo barreira condicionar uma maior perda de gua transepidrmica e uma maior permeabilidade a agentes ambientais, alrgicos, irritativos e infecciosos, que vo interagir com o sistema imunolgico.

EPIDEMIOLOGIA/HISTRIA NATURAL
O eczema atpico uma doena, de distribuio universal, que afecta cerca de 20% das crianas e 5-10% dos adultos em todo o mundo.1 A sua incidncia tem aumentado claramente desde os anos 40 do sc. XX, parecendo haver uma maior incidncia em reas urbanas de pases industrializados.2 Pode ocorrer em qualquer faixa etria mas cerca de 90% dos casos manifesta-se antes dos 5 anos de idade.3 uma doena crnica e recorrente, com perodos de remisso e de exacerbao, sendo estes muitas vezes sazonais. H uma tendncia global para a melhoria ao longo da infncia, e cerca de metade dos casos ter de*Assistente Hospitalar Graduada de Dermatologia. Centro de Dermatologia Mdico-cirrgica de Lisboa

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CLNICA
Na apresentao clnica do EA podemos observar leses de eczema propriamente ditas, bem como outras manifestaes associadas. As leses de eczema variam de distribuio e caractersticas de acordo com a idade e com a evoluo da doena. Assim, na 1.a infncia (crianas com menos de 2 anos de idade) as leses podem atingir qualquer local do tegumento, mas distribuem-se preferencialmente pela face (reas convexas), couro cabeludo e superfcies de extenso dos membros, com predileco pelos joelhos, punhos e mos. A rea da fralda est geralmente poupada. Nesta fase observam-se habitualmente leses de eczema agudo, com eritema, ppulas e/ou vesculas, exsudao e crosta. A partir dos 2 anos de idade as leses tendem a envolver preferencialmente as superfcies de flexo dos membros (pregas antecubitais, escavados popliteus e punhos), a regio cervical e os flancos. As leses de eczema so habitualmente mais secas, menos exsudativas, sendo o eczema agudo gradualmente substitudo por reas de liquenificao, i.e., reas de pele espessada em que o seu reticulado normal est muito acentuado, e que so a expresso clnica de um eczema crnico. Nos adolescentes e adultos o quadro clnico semelhante ao da 2.a infncia, com predomnio de liquenificao e atingimento preferencial das pregas flexoras. tambm frequente o envolvimento das mos, ps, plpebras, genitais e, nas mulheres, dos mamilos. Podem-se observar leses de escoriao em todas as fases da doena, condicionadas pelo prurido, sintoma sempre presente e dominante no EA; que , com frequncia, suficientemente intenso para condicionar irritabilidade ou impedir o sono. A xerose cutnea tambm uma alterao quase constante. Nos atpicos existem ainda outras caractersticas fsicas frequentes. So elas, entre outras, a ictiose, em que a pele toma o aspecto de escama de peixe; a queratose pilar, na qual se observa hiperqueratose folicular num fundo de eritema que atinge preferencialmente as regies genianas e face externa dos braos e a prega de Dennie-Morgan, dupla prega muito caracterstica na plpebra inferior. No decurso da histria natural do EA podem surgir algumas complicaes, sendo a mais frequente a sobre-

infeco bacteriana das leses de eczema, em geral por Staphylococcus aureus, agente que, com frequncia, coloniza as leses.7 Leses de eczema estveis que se tornam muito exsudativas e cobertas de crosta amarelada devem fazer suspeitar de infeco bacteriana secundria, impondo-se a instituio de antibioterapia sistmica.

DIAGNSTICO
O diagnstico essencialmente clnico. Baseia-se sobretudo na localizao das leses e caractersticas como o prurido, mas tambm na presena de outros dados que consolidaro o diagnstico: a idade do doente, o carcter crnico e recorrente da doena, uma histria pessoal ou familiar de atopia e a presena de caractersticas fsicas mais frequentes nos atpicos. A bipsia cutnea pode ser til no diagnstico diferencial com outras entidades, mas raramente necessria. Exames serolgicos como a determinao do nvel de IgE tm pouco interesse prtico pois no afirmam ou excluem o diagnstico e raramente modificam a abordagem teraputica. As provas epicutneas de contacto tm interesse quando existe suspeita clnica de uma dermite de contacto alrgica sobreposta ao eczema atpico (p. ex. agravamento do eczema com corticide tpico fazendo suspeitar de alergia ao mesmo).

TERAPUTICA
O tratamento do eczema atpico inclui a teraputica medicamentosa das crises e cuidados gerais que devem ser mantidos nos perodos intercrise. Nestes cuidados fundamental manter a pele hidratada. Para isso os doentes devem tomar banhos rpidos e com gua tpida, aplicando sempre um emoliente (emoliente significa que deixa a pele mais macia. Todos os hidratantes devem ser emolientes, logo, no sendo formalmente a mesma coisa, as duas designaes so praticamente sinnimas) aps o banho. Os banhos podem ser dirios desde que sejam utilizados produtos lavantes com aco emoliente, adequados s peles atpicas. Os produtos utilizados podem ser em pain (sabonete sem agentes detergentes), leo ou gel, de acordo com a preferncia do indivduo. O corpo deve ser seco com pequenas pancadas, sem esfregar, para no estimular o prurido e deve, em seguida, ser aplicado em todo o corRev Port Clin Geral 2011;27:78-82

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po um emoliente, com o maior teor de leo que o indivduo tolerar. De salientar que existem linhas com teores crescentes de leo (loo < creme < blsamo), devendo-se recomendar, nas peles extremamente secas, as formulaes mais compensadoras. Devem ser utilizados, de preferncia, produtos para peles atpicas uma vez que a sua composio particularmente adequada s caractersticas das mesmas; sabemos, no entanto, que estes produtos so quase sempre francamente caros pelo que, na impossibilidade de os comprar, podem ser utilizados, como alternativa, emolientes menos dispendiosos como a parafina lquida ou o leo de amndoas doces. Os emolientes podem ser reaplicados uma ou mais vezes ao dia, conforme necessrio para combater a secura. A eliminao de factores potencialmente agravantes do eczema outra questo fundamental a considerar. Assim, os indivduos com eczema atpico devem evitar o contacto com produtos lavantes com sabo, l e fibras sintticas; devem vestir apenas algodo em contacto directo com a pele. Devem tambm evitar a exposio ao calor excessivo e a ambientes secos, com baixo teor de humidade. O stress e a ansiedade podem agravar o eczema pelo que devem ser eficazmente combatidos. O papel dos alergnios no EA ainda controverso e insuficientemente esclarecido. A maioria dos dados parece indicar que a alergia tem um papel relevante apenas numa minoria de doentes, geralmente indivduos com quadros clnicos graves. Crianas pequenas com EA esto mais frequentemente sensibilizadas a ali-

mentos,8,9 enquanto que crianas com mais de 5 anos e adultos esto mais comummente sensibilizados a aeroalergnios.10 No entanto, sensibilizao ao alergnio no sinnimo de alergia clinicamente relevante. Assim, alimentos aos quais exista sensibilizao s devem ser evitados se demonstradamente exacerbarem ou desencadearem o eczema. Dietas de eliminao sem identificao de agentes agravantes/desencadeantes tm que ser evitadas; para alm de desnecessrias podem conduzir a deficits nutricionais e isolamento social. O papel dos alergnios aerotransportados no EA, bem como estratgias teraputicas apoiadas nesse papel esto insuficientemente estudados e necessitam clarificao.11 Na teraputica das crises podem-se considerar e, quando necessrio, associar as teraputicas tpica e sistmica. A teraputica tpica consiste na utilizao de agentes locais para combater a inflamao, sendo utilizados essencialmente dois grandes grupos: os corticides e os inibidores da calcineurina. Os corticides tpicos so o standard of care do eczema atpico.11 Os corticides devem ser aplicados uma vez por dia, na forma de creme nas leses agudas, exsudativas, e em pomada nas leses liquenificadas, at franca melhoria ou resoluo das leses. Um corticide pouco potente (p. ex. hidrocortisona a 1 ou 2,5%) geralmente eficaz em doentes com EA moderado; um

Figura 1. Leses de eczema agudo nos escavados popliteus.

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Figura 2. Eczema crnico com liquenificao.

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corticide de mdia potncia (p. ex. furuoato de mometasona, aceponato de metilprednisolona) pode ser necessrio para eczemas mais graves. Efeitos secundrios locais como atrofia, estrias e telangiectasias limitam a utilizao a longo prazo de corticides potentes, principalmente na face e pregas. Deve-se assim utilizar o corticide menos potente que se julgue eficaz para o caso em questo, e apenas durante o tempo indispensvel, mas garantindo o controlo das leses. Os inibidores da calcineurina, pimecrolimus e tacrolimus, so eficazes no tratamento do EA em crianas e adultos.12 Ao contrrio dos corticides tpicos, no causam atrofia cutnea, pelo que so particularmente teis na face, pescoo e pregas. Ambas as preparaes tpicas esto aprovadas para o uso em doentes com mais de 2 anos de idade com EA no controlado com corticides tpicos. O pimecrolimus existe formulado em creme e o tacrolimus em pomada, com as concentraes 0,03% e 0,1%, sendo esta ltima indicada apenas para adultos. Estes agentes devem ser aplicados duas vezes por dia, sendo frequentes o ardor/sensao de picada nas primeiras aplicaes. O pimecrolimus tende a ser mais bem tolerado que o tacrolimus, mas tambm a ser menos eficaz. A experincia acumulada a nvel mundial com o uso destes medicamentos parece confirmar a segurana na sua utilizao a longo prazo, apesar de relatos de uma possvel relao entre o uso de inibidores da calcineurina e certos cancros (linfomas e cancro cutneo).13 A teraputica sistmica consiste principalmente na utilizao de anti-histamnicos para controlo do prurido. Os anti-histamnicos sedativos (hidroxizina, dimentideno) so os mais adequados, pois este efeito importante para o eficaz controlo do prurido e para permitir um sono sem interrupes.11 Os corticides sistmicos podem ser utilizados em cursos curtos para controlo de episdios agudos, exuberantes, do eczema. Devem ser evitados no controle da doena crnica, pelos seus efeitos secundrios, e por provocarem rebounds potencialmente graves do eczema quando interrompidos. As sobreinfeces bacterianas, quase sempre a Staphylococcus aureus, devem ser tratadas com antibioterapia sistmica, sendo os antibiticos de eleio as cefalosporinas de 1.a gerao ou as penicilinas resisten-

tes s penicilinases. No h evidncia que leo de peixe, leo de borragem ou outros, bem como suplementos vitamnicos ou minerais tenham qualquer eficcia teraputica no EA.11 Finalmente, outras modalidades teraputicas de utilizao exclusiva nos eczemas graves so a fototerapia, a ciclosporina ou outros imunossupressores, modalidades estas claramente a serem orientadas por dermatologistas. De facto, importante a referenciao adequada e atempada, sendo recomendada a referenciao nas seguintes circunstncias: quando o diagnstico incerto na ausncia de resposta teraputica adequada aquando da necessidade de utilizao prolongada de corticides potentes, para instituio de teraputica alternativa
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CONFLITOS DE INTERESSE
Declaro para os devidos efeitos no haver qualquer conflito de interesses para a realizao deste trabalho, bem como no ter havido qualquer financiamento para a realizao do mesmo.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Cristina Claro Av. Guerra Junqueiro,13-2.o esq. 1000-166 Lisboa cristina.claro@netcabo.pt

Recebido em 05/12/2010 Aceite para publicao em 15/02/2011

ABSTRACT
ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN AND ADULTS
Atopic dermatitis is a chronic relapsing inflammatory skin condition, of increasing incidence. Strict collaboration between the specialities that deal with this illness is essential. The epidemiology, aetiology and pathogenesis of atopic dermatitis will be briefly approached; the clinical features of the disease and some practical aspects of its treatment will be addressed. Keywords: Atopic Dermatitis; Children; Adults.

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