Apego y Relaciones

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Indice
Editorial .............................................................................................................................................
EXPRESIN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIN Y ANSIEDAD EN MUJERES JVENES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIN: UNA REVISIN TERICA
Claudia V. Cruzat Mandich e Ingrid M. Cortez Carbonell .......................................................
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Mariana Maristany .............................................................................................................. 19
COMPRENSIN CLNICA Y PERTURBACIN ESTRATGICA GRADUAL

lvaro T. Quiones Bergeret ............................................................................................................. 37
FOCO, INTERACCIN GRUPAL Y PATRONES VERBALES EN GRUPOS DE PADRES: PRIMEROS RESULTADOS DE UN ESTUDIO PILOTO
Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthaler y Mara Isabel Fontao ......................................................................................................................... 49
TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS EFICACES PARA MUJERES GOLPEADAS CON TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Mariana C. Miracco, Giselle Vetere, Alejandro Zarankin, Miguel Vallejos y Ricardo Rodrguez Biglieri .............................................................................................................................. 57
ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES Y DOCENTES DE NIOS CON TDAH

Celina Korzeniowsk y Mirta Susana Ison ........................................................................................ 65
Serie de Actualizacin en Metodologa de la Psicologa Clnica

EVALUACIN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACIN CLNICA. BREVE INTRODUCCIN A LA
CONFIABILIDAD INTERJUECES
J. ric Dub ..........................................................................................................................................
75
Entrevista: Christine A. Padesky

por Claudia Bregman ......................................................................................................................... 81 87
Actualizacin Bibliogrfica .........................................................................................................
REVISTA ARGENTINA Vol. XVII
ABRIL 2008
DE CLINICA PSICOLOGICA
Index
Editorial .............................................................................................................................................
EMOTIONAL EXPRESSION, NEGATIVE AFFECT, ALEXITHYMIA, DEPRESSION AND ANXIETY IN YOUNG WOMEN WITH EATING DISORDERS: A THEORETICAL REVISION
Claudia V. Cruzat Mandich and Ingrid M. Cortez Carbonell ...................................................
DIAGNOSIS AND EVALUATION OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS AND THEIR DISTURBANCES

Mariana Maristany .............................................................................................................. 19
CLINICAL UNDERSTANDING AND GRADUAL STRATEGIC DISTURBANCE

lvaro T. Quiones Bergeret ............................................................................................................. 37
FOCUS, GROUP INTERACTION AND VERBAL PATTERNING IN PARENTAL GROUPS: FIRST RESULTS OF A PILOT STUDY
Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthaler and Mara Isabel Fontao .................................................................................................................... 49
EFFECTIVE PSYCHOTHERAPEUTIC TREATMENTS FOR BATTERED WOMEN WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
Mariana C. Miracco, Giselle Vetere, Alejandro Zarankin, Miguel Vallejos and Ricardo Rodrguez Biglieri .............................................................................................................................. 57
PSYCHO-EDUCATIONAL STRATEGIES FOR PARENTS AND TEACHERS OF CHILDREN WITH ADHD

Celina Korzeniowsk and Mirta Susana Ison.................................................................................... 65
Series on Upgrading Methodology in Clinical Psychology

EVALUATION OF INTERRATER RELIABILITY IN CLINICAL RESEARCH. A BRIEF INTRODUCTION TO INTERRATER RELIABILITY.
J. ric Dub .......................................................................................................................................... 75
Interview with Christine A. Padesky

by Claudia Bregman ........................................................................................................................... 81 87
Bibliographical Update ................................................................................................................
ABRIL 2008
Editorial
La Revista Argentina de Clnica Psicolgica es editada desde 1992 por la Fundacin Aigl con el objetivo de promover y difundir en idioma espaol la produccin cientfica en el rea de la Clnica Psicolgica. Con este nmero inauguramos el Volumen XVII y lo hacemos con algunas novedades. En estos aos, la revolucin tecnolgica posibilita una expansin y accesibilidad a la informacin a travs de la instrumentacin de nuevos recursos. Nos encontramos con el desafo de afrontar con xito los retos tecnolgicos actuales y asegurarnos afrontar los futuros para la transmisin de informacin de nuestro area. Teniendo en cuenta estas consideraciones es que tenemos el agrado de presentarles junto a la publicacin en papel de este nmero, la versin electrnica de la Revista, a la cual podr acceder por la web a la direccin: www.clinicapsicologica.org.ar. Renovamos as nuestro compromiso de mantener actualizado un espacio cientfico para la comunidad de profesionales de la Salud Mental. Esperamos que estos avances sean recibidos con entusiasmo por parte de los lectores al igual que los contenidos de los artculos que en este nmero presentamos.
Lilian Corrado Editora
ABRIL 2008
Editorial
The Argentine Journal of Clinical Psychology has been published on a continuous basis since 1992. Through it the Aigl Foundation aims to promote research among Spanish-speaking professionals at home and abroad, as well making the latest scientific developments worldwide more widely available to Spanish-speaking readers. Recent advances in information technology now make it possible to reach an ever wider audience over the Internet. However, web based publications require additional investments in training and technology if they are to be sustainable on a regular basis, not least because a wider number of readers places new demands on editorial and technological resources. After working for some time to solve these problems, we are pleased to announce that the Argentine Journal of Clinical Psychology will be available simultaneously in both its traditional paper format and a new web-based format, starting with this first issue of Volume XVII. In this way, we renew our commitment to maintaining a lively and upto-the-minute forum for the community of the Mental Health professionals. The electronic version of the Journal can be accessed at: www.clinicapsic ologica.org.ar Whichever format you choose, we hope that you will enjoy the contents of this current edition and that our latest initiative will be welcomed by current and future readers alike.
Lilian Corrado Editora
ABRIL 2008
EXPRESIN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIN Y ANSIEDAD EN MUJERES JVENES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIN: UNA REVISIN TERICA
Claudia V. Cruzat Mandich e Ingrid M. Cortez Carbonell*
Resumen
Esta revisin terica intenta profundizar en la relacin de los trastornos alimenticios con ciertas emociones en pacientes que padecen de Bulimia y Anorexia Nerviosa. Adems, intenta responder preguntas guiadas hacia la expresin y regulacin emocional en trastornos alimenticios, niveles de alexitimia, ansiedad y depresin, al igual que los efectos de la vergenza y culpa en tales trastornos. El principal objetivo es una mejor comprensin del tema de las emociones relacionadas a los trastornos alimenticios de manera que se pueda ayudar en la intervencin y prevencin de los mismos. La idea es guiar el proceso a travs de un mejor entendimiento de sus propias emociones para proporcionar una manera ms sana de expresarlas. Palabras claves: Regulacin emocional, afectos negativos, alexitimia, trastornos alimenticios. Key words: Emotion regulation, negative affect, Alexithymia, eating disorders.
A travs de los aos han surgido muchas hiptesis y teoras que intentan conocer cules son los componentes que causan un trastorno alimenticio (TA). Investigaciones previas sugieren que tanto factores emocionales como sociales se presentan en el desarrollo de tal trastorno. El principal enfoque de este artculo es conocer el rol de las emociones en el desarrollo de un TA. Cul es el rol de la vergenza y la culpa en personas con TA? Cmo los sntomas de estas personas se ven conectados a estas emociones?. La vergenza, la culpa y la rabia son emociones que estn relacionadas con afectos negativos, estados de nimo, bajo autoestima, carencia de regulacin emocional, insatisfaccin corporal y alexitimia entre otros. En algunos casos, pacientes bulmicos con un alto nivel de rabia recurren al vmito como va de escape. Es importante entender las emociones ejercidas a travs del ciclo de atracn y purga y qu niveles alcanzan estas. No existe una forma fcil
*Claudia V. Cruzat Mandich e Ingrid M. Cortez Carbonell Pontificia Universidad Catlica de Chile. Vicua Mackenna 4860. Comuna Macul .Santiago, Chile E-Mail: imcortez@uc.cl E-Mail: ccruzat@udd.cl
REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 5-17 2008 Fundacin AIGLE.
para distinguir el esfuerzo emocional en pacientes con anorexia nerviosa (AN). Cmo estos pacientes expresan sus emociones?. Se describen niveles de ansiedad y comportamiento compulsivo en pacientes con bulimia, y sentimientos de control en pacientes con anorexia. La idea es guiar el proceso a travs de un mejor entendimiento de sus propias emociones para proporcionar una manera ms sana de expresarlas. Esta revisin terica busca dar respuestas a los interrogantes mencionados con el objetivo de entregar una mejor comprensin del tema referente a las emociones relacionadas con los trastornos alimenticios, de manera que podamos ayudar en la intervencin y prevencin de los mismos.
Expresin y regulacin emocional en los trastornos alimenticios

La experiencia clnica sugiere que mujeres con trastornos alimenticios estn propensas a desarrollar emociones negativas hacia su cuerpo. Los trastornos alimenticios son frecuentemente conceptualizados como estrategias de regulacin emocional desadapREVISTA ARGENTINA
Vol. XVII
ABRIL 2008
CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL
tativas. Investigaciones en este aspecto sugieren que el afecto negativo es un importante mediador en la relacin entre la insatisfaccin corporal y sntomas bulmicos. Sim y Zeman (2005) disearon un estudio para examinar el rol de la mediacin de procesos de regulacin emocional especficos (ej. emocionalidad negativa, carencia del conocimiento de las emociones, afrontamiento no adaptativo con emocin negativa) en sntomas bulmicos. Es as como 234 nias de 12 aos, 11 meses, fueron evaluadas en variables de regulacin emocional, insatisfaccin corporal y sntomas bulmicos. El resultado indic que el afecto negativo, la carencia del conocimiento de las emociones y el afrontamiento no adaptativo con emocin negativa, parcialmente medi la relacin entre la insatisfaccin corporal y los comportamientos bulmicos. Una investigacin preliminar indic una correlacin entre actitudes alimenticias restrictivas y el temor a la evaluacin negativa (TEN). Sin embargo, tal investigacin se concentr exclusivamente en temores relacionados con gente en general. El estudio de Gilbert y Meyer (2005) intent repetir y extender estas conclusiones explorando las relaciones entre la restriccin y TEN relacionado con amigos cercanos y parientes. Noventa y un mujeres jvenes completaron dos versiones cortas de la escala del temor a la evaluacin negativa (TEN). Primero, ellas completaron la escala estndar (relacionada con gente en general) luego una versin corregida (relacionada con amigos cercanos y parientes). Finalmente, ellas completaron las tres subescalas alimenticias del inventario de los trastornos alimenticios (EDI). Los resultados indicaron que para todo el grupo (relacionado con gente en general y relacionada con amigos) fueron significativa y positivamente correlacionadas con actitudes restrictivas (obsesin por la delgadez e insatisfaccin corporal) pero no con actitudes bulmicas. Sin embargo, slo la escala relacionada con gente en general tuvo un poder predictivo individual significativo en las actitudes restrictivas cuando estas dos escalas fueron incorporadas en el anlisis de regresin. As entre la poblacin normal, el temor a la evaluacin negativa respecto a la gente en general estn relacionadas pero no con la psicopatologa bulmica. Hayaki, Friedman y Brownell (2002) examinaron la correlacin entre expresin emocional e insatisfaccin corporal en una muestra de 147 mujeres jvenes universitarias. Las mujeres completaron mediciones evaluando la expresin emocional, insatisfaccin corporal, fragilidad y sntomas depresivos. La nica relacin entre la expresin emocional e insatisfaccin corporal fue analizada usando regresin mltiple. Los resultados indican que la expresin emocional fue relacionada inversamente a la insatisfaccin corporal.
Es decir, mientras menos expresen sus emociones, ms insatisfechos se encuentran con sus cuerpos y viceversa. Esta asociacin fue importante despus de controlar el ndice de masa corporal, fragilidad y sntomas depresivos. Las conclusiones son tratadas en trminos de estrategias posibles para modificar las preocupaciones de figura y peso en mujeres. Gilbert y Meyer (2005b) replicaron la relacin transversal entre actitudes restrictivas alimenticias y el temor de ser evaluado negativamente por otros, y midieron si los temores a la evaluacin negativa longitudinalmente predicen los cambios en actitudes alimenticias sobre un periodo de siete meses. Durante la primera semana de un ao acadmico y nuevamente en la semana 33, 143 mujeres estudiantes completaron la escala de temor a la evaluacin negativa (TEN), la escala de autoestima de Rosenberg (EAR), la escala de depresin y ansiedad, y las tres escalas alimenticias del inventario de los trastornos alimenticios (EDI). Los resultados indicaron que la relacin entre un acentuado temor a la evaluacin negativa y actitudes alimenticias restrictivas fueron repetidas transversalmente. Sin embargo, el modelo longitudinal que predice el desarrollo de restricciones no fue significativo. Por otra parte, junto a la depresin, los temores a la evaluacin negativa predijeron un aumento en actitudes bulmicas, mientras que la autoestima predijo un aumento en la insatisfaccin corporal. Las conclusiones apoyaron un modelo por lo cual los individuos con un acentuado temor a la evaluacin negativa usaran una patologa restrictiva para aumentar su posicin entre sus pares. Si este mecanismo no es suficiente, los individuos podran desarrollar sntomas bulmicos para resolver sus temores a la evaluacin negativa. En pacientes con trastornos alimenticios se presenta una incapacidad para procesar emociones. Tal como seala Bruch (1985 en Bydlowski y otros, 2005), los pacientes anorxicos no slo muestran una distorsionada diferenciacin entre hambre y saciedad sino que rara vez pueden diferenciar sus sensaciones fsicas de sus emociones ntimas, las cuales frecuentemente no pueden describir. Pacientes bulmicos generalmente presentan crisis bulmicas y vmito como respuesta al stress, rara vez relacionan sus crisis con cualquier estmulo emocional (Davis y Marsh, 1986 en Bydlowski y otros, 2005). La dificultad en la regulacin de los estados de nimo negativos est casi completamente relacionada con la bulimia (Cooper y otros, 1988; Leon y otros, 1993; Stice y otros, 1998; Telch, 1997 en GilboaSchechtman y otros, 2006). La regulacin emocional se refiere a los procesos por los cuales los individuos ejercen influencia en como experimentan y expresan sus emociones. La regulacin emocional involucra cambios en el estado temporal extendido de los
EXPRESIN EMOCIONAL, AFECTO NEGATIVO, ALEXITIMIA, DEPRESIN Y ANSIEDAD EN MUJERES JVENES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIN...
estados emocionales: la latencia, tiempo, magnitud y duracin en reacciones de conductas, experiencial y psicolgicas (Gross, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). La asociacin entre dificultades de regulacin emocional y bulimia est basada en las caractersticas del ciclo de atracn y purga de esta patologa, porque los episodios de este ciclo son vistos como mtodos para regular el afecto negativo. Especficamente, estos ciclos permitiran reducir el reconocimiento de estados mentales cognitivos dolorosos (Everill y otros, 1995; Heatherton y Baumeister, 1991 en Gilboa-Stchetman y otros, 2006). La relacin entre las emociones y las patologas alimenticias ha sido largamente establecida, pero se sabe relativamente poco sobre el rol que juega la rabia especficamente, y tampoco existe una comprensin de los factores cognitivos que llevan este afecto a un trastorno alimenticio. El estudio de Waller y otros (2003) tuvo dos objetivos: determinar los niveles de rabia en distintas facetas de los comportamientos y diagnstico de un trastorno alimenticio e investigar si las facetas de rabia estn relacionadas con las creencias negativas del individuo. La muestra consista en 140 mujeres quienes cumplan con los criterios de DSM-IV para trastornos alimenticios y 50 mujeres grupo control. Las mujeres completaron cuestionarios de auto reporte de niveles de rabia y de creencias no saludables y la presencia de comportamientos bulmicos fueron grabados en la evaluacin. Las mujeres con trastornos alimenticios tenan niveles de rabia y supresin de la rabia ms alto, particularmente si el diagnstico inclua sntomas bulmicos. Diferentes aspectos de la rabia fueron asociados con comportamientos bulmicos especficos. Las creencias no saludables fueron asociadas con altos niveles de rasgos de rabia en ambos grupos mientras que la supresin de la rabia slo en el grupo de mujeres con trastornos alimenticios. Algunas sugerencias fueron hechas respecto a las formas en las cuales la rabia y la supresin de sta pueden ser entendidas y tratadas en mujeres con trastornos alimenticios. El estudio de Overton, Selway, Strongman y Houston (2005) investig la relacin entre la experiencia emocional, los sistemas de creencias esquemticos y los temas psicolgicos asociados a los trastornos alimenticios. En comparacin a la mayora de los estudios los cuales se concentran en una o dos emociones y usan muestras no clnicas, este estudio compar el rango completo de la experiencia emocional en mujeres con trastornos alimenticios versus las mujeres del grupo control. Las medidas usadas incluyen la escala diferencial emocional IV, el cuestionario del Esquema mal-adaptativo temprano de Jung y el Inventario de los Trastornos Alimenticios (EDI-2). El estudio entrega la primera evidencia emprica que indica que las mujeres diagnosticadas con trastornos alimenticios
reportan experimentar tanto emociones agradables como desagradables ms frecuentemente que las mujeres del grupo control. Un hallazgo sorprendente fue saber que las emociones agradables (alegra, inters, sorpresa) correlacionaron ms consistentemente con trastornos alimenticios que las emociones desagradables en el grupo de mujeres con un TA, mientras que el resultado fue inverso en el grupo control. An ms, las mujeres con un TA reportaron significativamente menos rabia y niveles similares de temor frente al grupo control. Mientras que las mujeres con un TA apuntaron ms que las del grupo control en todos los esquemas desadaptados (sugiriendo altos niveles de angustia en mujeres con un TA). El patrn de correlaciones entre el esquema y experiencia de emociones fue claramente diferente en cada grupo y contra intuitivo en el grupo con un TA. En particular, las emociones agradables fueron altamente correlacionadas con el esquema mal adaptado en el grupo con un TA, pero no en el grupo control. Estos grupos de marcadas diferencias en el patrn de relaciones entre experiencia emocional, trastornos alimenticios y sistemas de creencia sugieren que no es vlido sacar conclusiones sobre trastornos alimenticios de investigaciones que usan muestras o ejemplos no clnicos. Los autores discuten dichas conclusiones y sugieren que mujeres con TA son hbiles al usar comportamientos de trastornos alimenticios para manipular sus experiencias de estados emocionales positivos y negativos, y esta dinmica debera ser reconocida como un importante factor de mantencin. Un estudio evalu si las dificultades para regular emociones explican una varianza en el atracn y examin qu tipos de dificultades para regular las emociones estn ms fuertemente asociadas con el atracn. Whiteside y otros (2007) disearon un estudio que utilizaba la Escala de Diagnstico de un Trastorno Alimenticio y la Escala de Dificultades en la Regulacin Emocional, los que fueron completados por 695 universitarias. Los resultados de la regresin indicaron que las dificultades para regular las emociones mostr una cantidad significativa de varianza en el atracn ms all del sexo, las restricciones alimenticias y la evaluacin de la figura y el peso. Los resultados tambin indicaron que existe una mayor dificultad para identificar y dar sentido a los estados emocionales y, un acceso limitado a estrategias de regulacin de emociones fueron principalmente responsables en la relacin entre dificultades de regulacin de emociones y el atracn. Esto respalda un modelo de atracn que incluye vulnerabilidad emocional y un dficit de habilidades que funcionalmente modulan estados de nimo negativos. Meyer y otros (2005) disearon un estudio con el propsito de encontrar un vnculo entre la rabia y la psicopatologa entre hombres adultos-jvenes
y mujeres. Para este objetivo 125 hombres y 125 mujeres voluntarios completaron dos cuestionarios de auto reporte que medan la rabia (Inventario de Estados de Rabia) y comportamientos y actitudes bulmicas (Test de Investigacin Bulmica, Edinburgh). Los resultados indicaron que aunque, en general, los niveles de rabia no difirieron ampliamente entre gneros, las actitudes bulmicas fueron asociadas con estados de rabia en hombres pero con supresin de la rabia en mujeres. Los hombres parecieron tener ms comportamientos bulmicos para reducir los estados de rabia, mientras que las mujeres parecieron usar tales comportamientos para reducir la probabilidad de aparicin de estados de rabia. Forbush y Watson (2006) disearon un estudio para evaluar la inhibicin emocional y rasgos de personalidad en mujeres con un TA. Mujeres pacientes hospitalizadas y pacientes ambulatorios diagnosticados con anorexia nerviosa (N=14) o Bulimia nerviosa (N=11) fueron comparadas con mujeres sin un TA (N=31). Los resultados del estudio indican que las participantes con un TA inhibieron sus expresiones de emociones negativas y positivas, incluso despus de ser controladas por neuroticismo. Las mujeres con un TA tambin reportaron altos niveles de hostilidad y neuroticismo. Adems, las participantes con un TA estaban menos conscientes de sus pensamientos y sentimientos internos (auto-consciencia privada) y una acentuada consciencia de los pensamientos y expectativas de los otros (auto-consciencia pblica). Finalmente, las mujeres con bulimia nerviosa reportaron altos niveles de inhibicin emocional, neuroticismo, auto-consciencia pblica, y hostilidad cuando fueron comparadas con mujeres con anorexia nerviosa. Por lo tanto, esta informacin sugiere que los individuos que no son capaces de identificar y consecuentemente expresar sus emociones aprendern a manejar la angustia emocional, conflictos interpersonales y hostilidad no explcita cambiando sus expresiones y falta de visin de perfeccionamiento activo (sentirse gorda). Opuesto a la considerable cantidad de investigaciones que tratan la alexitimia y la consciencia emocional, regulacin del estado de nimo y bulimia, las investigaciones con respecto a la regulacin emocional en anorexia nerviosa es limitada. Incluso, el ciclo conductual de atracn y purga no existe en los subtipos restrictivos de anorexia. Sin embargo, las conclusiones de un estudio reciente sugieren que el excesivo ejercicio en anorxicas sera un mecanismo alternativo que reemplaza el ciclo de atracn y purga tpico de la bulimia y servira como una estrategia para la regulacin emocional en la anorexia (PenasLledo y otros, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Adems existe evidencia que indica que pacientes anorxicos usan restricciones de comida
para regular los estados afectivos disfricos. Polivy y Herman (2002 en Gilboa-Schechtman y col., 2006) indicaron que al refocalizar la tensin en el peso, la figura y el consumo de alimentos puede ser alcanzado un cierto sentido de control emocional. Rezek y Leary (1991 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) sugieren que las restricciones alimenticias no estaran nica y directamente regulando las sensaciones de la falta de control sino que tambin, y quizs principalmente, regulando otras emociones negativas que acompaan estas percepciones. Basado en estas conceptualizaciones, postulamos que los pacientes anorxicos tambin mostraran deficiencias de regulacin emocional.
Alexitimia, Ansiedad y Depresin

Estudios relacionados con pacientes con trastornos alimenticios han revelado la presencia de Alexitimia, trastornos depresivos y ansiedad. Zonnevylle-Bender y otros (2004) compararon estos aspectos de funcin emocional en dos grupos de pacientes con anorexia nerviosa: adolescentes y adultos. Cuarenta y ocho adolescentes (ADO) y 23 adultos (ADU) con anorexia nerviosa completaron un set de tareas y cuestionarios para medir los distintos aspectos de la funcin emocional y el control de diferencias de un aspecto cognitivo ms general. Ambos grupos mostraron una marcada semejanza; ambos mostraron un alto nivel de alexitimia teniendo un mal desempeo en tareas emocionales midiendo aspectos relacionados con alexitimia. Adems, ambos grupos mostraron un alto porcentaje de depresin y ansiedad. A diferencia del grupo adolescente, los adultos obtuvieron puntajes ms altos solamente en fobias sociales y especficas. Finalmente, ambos grupos no discreparon substancialmente con respecto a la funcin emocional. La literatura sobre proceso emocional entre mujeres con trastornos alimenticios se ha centrado principalmente en dos temas: Primero, en la especificacin entre anorexia y bulimia por una parte, y en la deficiencia en el proceso emocional por el otro. Segundo, la contribucin de los trastornos alimenticios como una categora general al proceso emocional ms all de la depresin y la ansiedad. Estudios sobre conciencia emocional y trastornos alimenticios subrayan la relacin entre alexitimia y anorexia nerviosa (Bruch, 1973; Jimerson y otros, 1994 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) y algunos autores han asumido que algunos pacientes con trastornos alimenticios podran ser tambin alexitmicos. Inicialmente este concepto fue desarrollado al observar pacientes psicosomticos _suponiendo que la alexitimia es un factor precipitante en enfermedades orgnicas (Sifneos, 1973, 1991 en Bydlowski y otros, 2005). La alexitimia est
definida centralmente con tres deficiencias cognitivas afectivas: 1. Dificultad para identificar emociones. 2. Dificultad para describir emociones. 3 Limitada capacidad de imaginacin y pensamiento orientado hacia el exterior (Bagby y otros, 1994; Taylor y otros, 1992, 1996 en Gilboa-Schechman y otros, 2006). La alexitimia ha sido casi exclusivamente evaluada usando la escala de alexitimia de Toronto (TAS) (Bagby y otros, 1994; Taylor y otros, 1992, 1996 en Gilboa-Schechman y otros, 2006). Desde la descripcin de Bruch (1973 en GilboaSchechman y otros, 2006) sobre las dificultades cognitivas y emocionales evidentes en mujeres con anorexia nerviosa, las deficiencias en la conciencia emocional han sido vistas como una de las principales caractersticas de esta condicin. Es ms, Taylor y otros (1996 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) han encontrado marcadas diferencias en los factores afectivos en la TAS entre pacientes con anorexia y el grupo control. Especficamente, los pacientes con anorexia demostraron gran dificultad en identificar sus emociones y describir sus sentimientos a otros. En relacin al aspecto cognitivo del pensamiento orientado hacia lo externo, no se encontraron marcadas diferencias entre los pacientes con anorexia y el grupo control. Tambin, altos niveles de alexitimia fueron encontrados en mujeres con bulimia nerviosa (Taylor y otros, 1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Pacientes con anorexia y bulimia presentan altos niveles de alexitimia y muestran dificultad para reconocer emociones faciales que se les presentan. Kessler y otros (2006) disearon un estudio con el fin evaluar si el reconocimiento de emociones faciales es una habilidad bsica independiente de la alexitimia. Se evalu la habilidad para reconocer emociones y alexitimia en 79 pacientes mujeres con trastornos alimenticios y luego se les compar con un grupo control de 78 mujeres. Fueron usadas la escala de alexitimia de Toronto, Facially Expressed Emotion Labeling (FEEL) y Symptom Check List revisada (SCL-90R). Los resultados no mostraron grandes diferencias en los puntajes de reconocimiento de emociones entre pacientes con trastornos alimenticios y los de control, pero los pacientes con trastornos alimenticios mostraron significativamente ms alexitimia y psicopatologa. El reconocimiento de emociones no fue relacionado con la alexitimia, la psicopatologa o los sntomas clnicos. As, los autores sugieren que la alexitimia presentada en pacientes con trastornos alimenticios es compleja e independiente al reconocimiento de emociones faciales bsicas. Bydlowski y otros (2005) disearon un estudio de proceso emocional en una poblacin de 70 mujeres con trastornos alimenticios, comparndolo con 70 mujeres control, y luego comparando pacientes ano-
rxicos y bulmicos. El estudio tena un doble inters. Primero, se propuso medir la conciencia emocional y la alexitimia lo cual facilita una mejor comprensin de los dficits al procesar emociones. Segundo, aumenta la confiabilidad de las medidas limitando la influencia de los factores confusos (depresin y ansiedad) que hacen difcil la identificacin y expresin de emociones. Tal examen de la habilidad para procesar emociones en pacientes con trastornos alimenticios debera ayudar a tener una mejor comprensin de sus estilos afectivos cognitivos. Los participantes completaron el Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory (BDI, depression), una escala de depresin y ansiedad (Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS, anxiety), la escala de alexitimia de Toronto (TAS) y la escala del nivel de conciencia emocional (Level of Emocional Awareness Sacle (LEAS). Los resultados indican que los pacientes con trastornos alimenticios presentan altos puntajes relacionados con la alexitimia y bajos puntajes relacionados al LEAS con una incapacidad para identificar y describir sus propias emociones, adems de una incapacidad para mentalizar la experiencia emocional de otros. A diferencia de los puntajes del LEAS, los puntajes de alexitimia fueron relacionados con los puntajes de depresin. Despus de haber controlado la depresin, los puntajes de alexitimia fueron similares en pacientes con trastornos alimenticios y el grupo control. Por lo tanto, pacientes con trastornos alimenticios mostraron evidencia de un dficit en el proceso de emociones independiente de un desorden afectivo, debido a los altos puntajes en depresin y ansiedad. En este estudio, pacientes con trastornos alimenticios se caracterizaron por presentar un dficit para procesar emociones globales, con una daada habilidad para identificar sus propias emociones as como tambin una incapacidad para juzgar la experiencia emocional de otros. Adems, la alexitimia y el nivel de conciencia emocional aparecen aqu como dos ideas diferentes y complementarias para el proceso en las evaluaciones de emociones porque los puntajes del TAS y el LEAS no fueron correlacionados en los pacientes con un TA y el grupo control. Esta informacin tiende a confirmar la naturaleza global del dficit para procesar emociones en los trastornos alimenticios. En este estudio, los pacientes anorxicos tuvieron una significativa baja en la conciencia de emociones comparados con los pacientes bulmicos. El puntaje del TAS no pudo diferenciarse entre ellos. La ansiedad social y los trastornos alimenticios frecuentemente coinciden y la evidencia sugiere que la expresin emocional sera un importante mediador. El estudio de Mclean, Miller y Hope (2007) examina la relacin entre la ansiedad social, supresin emocional y desrdenes alimenticios en un grupo de 160
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mujeres no clnicas. Las participantes completaron medidas de auto reporte midiendo ansiedad social, trastornos alimenticios, supresin expresiva, depresin y afecto negativo. Los resultados indican que la relacin entre ansiedad social y trastornos alimenticios est completamente mediada por la supresin expresiva. Las conclusiones concuerdan con una teora de desplazamiento en la cual un afecto negativo no expresado es desplazado hacia el cuerpo, promoviendo as sntomas relacionados con trastornos alimenticios. De acuerdo a otros estudios, la informacin emocional del estudio de Bydlowski y otros (2005) (alexitimia, conciencia emocional) no permite diferenciar entre anorxicos restrictivos y anorxicos con purga (Chocharen y otros, 1993; Schmidt y otros, 1993 en Bydlowski y otros, 2005). Opuestamente, anorxicos con purga se encontraron claramente ms depresivos. El dominio y control caractersticos de los anorxicos restrictivos han sido frecuentemente descritos como un factor protector ante el riesgo de una depresin. Pacientes con trastornos alimenticios tienen buenas habilidades orales, pero no pueden usarlas adecuadamente para describir sus experiencias emocionales, indicando una acentuada incapacidad para la comprensin emocional. Esta informacin tambin es consistente con las descripciones clnicas de los tipos de dificultades afectivas que caracterizan a los anorxicos y bulmicos. Incluso, algunos autores consideran los dficits en el proceso de las experiencias subjetivas y la percepcin de uno mismo como las dificultades ms fundamentales en este tipo de trastornos (Corcos, 2000; De Groot y Rodin, 1994; Jeammet, 1997 en Bydlowski y otros, 2005). Estos temas parecieran tener un acceso limitado a sus vidas emocionales y/o sentirse fcilmente dominados y abrumados por sus emociones (Bruch, 1962 en Bydowski y otros, 2005). Varios investigadores describen los trastornos alimenticios como alteraciones en la regulacin de los estados de nimo donde se utilizan estrategias especficas reguladoras relacionadas con el cuerpo y la alimentacin (ej. dieta, vmito, ejercicio) como tcnicas que apuntan a disminuir un afecto desagradable (Taylor y otros, 1997; Telch, 1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). De acuerdo con esta visin, los trastornos alimenticios seran un subtipo de trastorno emocional. Recientemente, un estudio comprehensivo familiar de la asociacin de los estados del nimo y trastornos alimenticios concluye que la co-agrupacin familiar de los trastornos alimenticios con los trastornos del nimo tuvo la misma magnitud a los de la agrupacin de los trastornos del nimo por separados. As, se sugiere que los trastornos alimenticios y los trastornos del nimo tiene factores causales en comn (Mangweth y otros, 2003 en Gilboa-Schechtman
y otros, 2006). Adems, la amplia comorbilidad entre trastornos del nimo y trastornos de ansiedad, por una parte, y los trastornos alimenticios, por otra, respaldan esta conceptualizacin (Braun y otros, 1994; Polivy y Herman, 2002 en Gilboa-Schechman y otros, 2006). Si los trastornos alimenticios son realmente un subtipo de trastorno emocional, entonces los dficits en el proceso emocional observados en pacientes con un TA deberan ser completamente mediados por la depresin y la ansiedad. Por otro lado, si los trastornos alimenticios constituyen una patologa distinta, entonces la depresin y la ansiedad deberan moderar esta relacin. En forma consistente con la hiptesis de mediacin, Corcos y otros (2000 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) se encontraron que altas tasas de alexitimia en pacientes anorxicos comparada con las tasas de pacientes bulmicos estuvieron ms relacionados con la depresin que con un modo incrementado de alexitimia de funcin autnoma. Adems, en un estudio reciente, Espina Eizaguirre y otros (2004 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) examinaron la relacin entre alexitimia, ansiedad y depresin en los trastornos alimenticios. Se encontr que la depresin y la ansiedad mediaron la relacin entre trastornos alimenticios y alexitimia. El papel que juega la depresin y la ansiedad en la relacin entre trastornos alimenticios y la regulacin emocional, ha sido considerado solamente de manera indirecta, mayormente en estudios en los cuales se examinan varias tcnicas de afrontamiento. Por ejemplo, Pastn y Dignes (1997 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) investigaron la relacin entre el atracn (ingerir compulsivamente), evitacin de afrontamiento y la depresin en mujeres universitarias. Se encontr que mientras comer compulsivamente estaba correlacionado significativamente con la evitacin al afrontamiento, dicha relacin estaba completamente influenciada por la depresin. Hinrichsen y otros (2003 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), proporcionan evidencias consistentes al punto de vista de dicha influencia. Encontraron que, entre pacientes con Bulimia Nerviosa (BN), la ansiedad social estaba asociada con niveles ms altos de la psicopatologa bulmica. Por otro lado, la ansiedad social en el grupo de anorexia restrictiva, estaba conectada a un alto nivel de disociacin que fue sealado como una medida de regulacin emocional. Posteriormente Penas-Lledo y otros (2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), sealan que en la relacin entre regulacin de afecto, ansiedad y anorexia el hacer ejercicio sirve como posible estrategia para regular el afecto en pacientes con Anorexia Nerviosa (AN). De igual modo, indicaron que altos niveles de depresin estaban presentes en todos los pacientes con trastornos alimenticios (tanto BN como AN) quienes practicaban exceso de ejercicio; sin embargo, niveles de ansiedad y somatizacin eran particularmente altos solamente
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entre paciente con AN que hacan ejercicio en exceso. Tomndolos en conjunto, estos estudios sugieren que el distres emocional se encuentra en la relacin entre trastornos alimenticios y regulacin emocional. En concordancia con la hiptesis de manejo emocional deficiente, Gilboa-Schechtman y otros (2006) encontraron que, como grupo, pacientes con AN y BN reportaron niveles de conciencia emocional significativamente ms bajos en comparacin al grupo de control, en la mayora de tems medidos. En comparacin con el grupo de control, pacientes con BN presentaron niveles de conciencia emocional ms bajos en dos de los cuatro tems medidos. As mismo estos pacientes tambin reportaron haber usado ms estrategias de regulacin emocional deficiente que los del grupo de control. La hiptesis de desorden especfico recibi tan slo apoyo parcial en este estudio. Tomando en cuenta que pacientes con AN reportaron consistentemente ms alexitimia y menos claridad emocional y atencin a emociones que los de BN, las diferencias en alexitimia, resultaron no significativas cuando se control el distrs. En claridad emocional y atencin a emociones resultaron significativas las diferencias cuando se control el distrs. Tal hallazgo recalca la importancia de examinar la toma de conciencia emocional considerando tanto las capacidades como las deficiencias. Los de AN reportaron ms dificultades que los pacientes con BN en la mayora de los factores medidos de conciencia emocional; los de BN no reportaron ms dificultades que los de AN en ningunas de las medidas de regulacin emocional. De hecho, AN tendieron a reportar niveles ms altos de desorden (medidos por la escala de distraccin de RSQ), y niveles emocionales ms bajos en cuanto a autoeficacia (como fue medido por el NMR) en comparacin con BN, aunque estas diferencias no fueron significativas. A pesar de haber sugerido con anterioridad diferencias significativas entre AN y BN en algunas medidas de conciencia emocional, los dos grupos aparentan ser ms similares en el perfil total de deficiencias emocionales. La hiptesis de la medicin del distrs emocional estuvo mayormente respaldada en el estudio de Gilboa-Schechtman y otros (2006). Ninguna de las diferencias en la toma de conciencia emocional o en la regulacin emocional entre mujeres con trastornos alimenticios y controles normales, permaneci significativa despus de controlar estadsticamente la medicin del distrs emocional. Es importante mencionar que en el estudio de las medidas de distrs emocional se incluyeron una variedad de medidas de ansiedad, particularmente ansiedad social, la cual suele existir mayormente en patologas alimenticias. Seguidamente, al controlar las medidas de depresin y ansiedad, utilizando el anlisis de regresin, los autores encontraron que tan slo una medida de rumia-
cin permaneci significativamente correlacionada con una medida continua de patologas alimenticias. Los resultados apoyan y extienden los estudios de Espinoza Eizaguirre y otros (2004 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), quienes reportan que en TA se presentan niveles ms altos de alexitimia que los del grupo control, pero que controlando la depresin y la ansiedad se extingue este efecto. Consistente con estudios anteriores, Gilboa-Schechtman y otros (2006) encontraron niveles significativamente ms altos de depresin y ansiedad vista como un estado emocional ms permanente y ansiedad social entre pacientes con trastornos alimenticios comparados con el grupo de control (Braun y otros, 1994; Polivy and Herman, 2002 en Gilboa-Shechtman y otros, 2006). Braun y otros (1994 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006) encontraron que la comorbilidad psiquitrica es la norma entre pacientes con trastornos alimenticios. La depresin mayor es el diagnstico comrbido ms comn en TA (Barun y otros, 1994; Polivy y Herman, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), el desorden de ansiedad es el segundo ms comn en diagnsticos comrbidos (Braun y otros 1994; Polivy y Herman, 2002, en Gilboa-Schechtman y otros, 2006), y la ansiedad social es el diagnstico ms comn dentro de la ansiedad entre BN y AN (Braun y otros, 1994; Laessle y otros, 1987 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Gilboa-Schechtman y otros (2006) tambin encontraron que la rumiacin estaba asociada con la patologa de trastornos alimenticios sobre la influencia del distrs emocional. Esto llama la atencin ya que la rumiacin ha sido relacionada directamente con una gran variedad de estudios. Zonnevijlle-Bender y otros (2002) investigaron si pacientes adolescentes con un trastorno alimenticio tambin mostraban un dficit en regulacin emocional. Para medir el funcionamiento emocional se administr el cuestionario TAS y un test de reconocimiento de emociones a 30 adolescentes con un trastorno alimenticio y a 31 nias saludables. Dichas participantes fueron elegidas con igualdad en edad, educacin y estrato social. Tareas cognitivas paralelas y no emocionales, fueron administradas en la misma ocasin para ver si dicho dficit era debido a alguna emocin especfica o a alguna razn cognitiva generalizada. Las pacientes con trastorno alimenticio obtuvieron un mayor puntaje en los TAS y obtuvieron un menor puntaje en el test de reconocimiento emocional. Sin embargo, no se observaron diferencias en los instrumentos cognitivos no emocionales entre grupos. Por tanto, se concluy que las pacientes adolescentes con un trastorno alimenticio, tanto como los pacientes adultos, estn caracterizados por alexitimia y muestran dficit especficos en su funcionamiento emocional.
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En el estudio de Zonnevylle-Bender y otros (2004), el funcionamiento emocional de pacientes adolescentes con Anorexia Nerviosa fue comparado con dos grupos control, otro grupo de pacientes internados en un psiquitrico y un grupo control saludable. Cuarenta y ocho pacientes con Anorexia Nerviosa (AN), 21 pacientes psiquitricos con desorden depresivo y/o ansiosos (PSYCH) y 48 personas saludables como grupo de control (GC) completaron una batera de tareas y cuestionarios diseados para medir diferentes aspectos de funcionamiento emocional. Tareas cognitivas paralelas fueron administradas con el fin de controlar las diferencias de tipo cognitivo. Los grupos AN y PSYCH tuvieron dficit claro en funcionamiento emocional comparado al grupo GC. Considerando la informacin del cuestionario de alexitimia, fue el grupo AN quien obtuvo un puntaje significativamente peor en cuanto al funcionamiento emocional comparado con el grupo GC. En los resultados sobre las tareas emocionales, ambos grupos psiquitricos obtuvieron peores resultados que el grupo control en el procesamiento de informacin emocional visual y, al igual, el grupo PSYCH tuvo ms dificultades memorizando respuestas a estmulos emocionales auditivos que los grupos AN y GC. Adems, el grupo PSYCH proces ms lentamente la informacin emocional que el grupo GC. No se encontraron diferencias entre los tres grupos en la tarea cognitiva no emocional. El propsito del estudio de Kucharska-Pietura y otros (2004) fue el de examinar el reconocimiento emocional (prosdico y visual) en anorexia nerviosa. Treinta personas con anorexia nerviosa y un grupo de comparacin de 30 mujeres saludables fueron puestas a prueba a travs de estmulos faciales y vocales que consisti en expresar emociones especficas ante tareas neutrales. El grupo de mujeres con anorexia nerviosa tuvo resultados pobres en cuanto a reconocimiento emocional. Esto fue ms marcado en emociones negativas faciales y se dieron ambas emociones tanto positivas como negativas en estmulos vocales. Esta habilidad disminuida para reconocer el afecto negativo en caras se mantuvo hasta despus de haber ajustado las variables edad, educacin y depresin. Las personas con anorexia nerviosa tienen dificultad para reconocer emociones expresadas con el rostro y el tono de voz. A esto se le puede atribuir su bajo nivel de comunicacin interpersonal y falta de empata, las cuales son asociadas con pacientes con anorexia nerviosa. Godart y otros (2007) condujeron una revisin crtica literaria acerca de estudios determinando el predominio de trastornos del nimo en sujetos con trastornos alimenticios. Una bsqueda en un manual computarizado (Medline) fue realizado para todos los estudios publicados en comorbilidad entre trastorno alimenticio y trastorno del nimo con el fin de tener
criterios de diagnstico suficientemente homogneos en 2006. Los resultados indicaron que muy pocos estudios incluyen grupos de control, pocos estudios comparan subgrupos diagnsticos de sujetos con trastornos alimenticios; los hallazgos son escasos o discrepantes. Los resultados son discutidos a la luz de problemas metodolgicos observados. Es importante revisar los resultados de estudios publicados para plantear lneas de investigaciones futuras.
La vergenza y la culpa en los trastornos alimenticios

La investigacin inicial sugiere que el afecto tmido tal como vergenza pueden perpetuar el sntoma bulmico entre los individuos que sufren de bulimia nerviosa (BN). Hayaki, Friedman y Brownell (2002b) presentan resultados de investigacin a partir de dos estudios donde examinan la relacin de la vergenza con los sntomas bulmicos. En el primer estudio, la relacin de la vergenza con los sntomas bulmicos fue examinada entre 137 estudiantes universitarias de pre-grado de gnero femenino. La vergenza explic partes significativas de la variacin en sntomas bulmicos despus de haber controlado la edad, su peso, culpabilidad, y estado de nimo. Un segundo estudio examin la severidad de la vergenza en 30 pacientes bulmicos comparados con 28 pacientes que padecan de un trastorno alimenticio con sntomas subclnicos. Aunque los pacientes con sntomas bulmicos ms severos exhibieron niveles ms altos de vergenza, esta relacin no fue independiente de la relacin compartida con la depresin y la culpa. Las conclusiones son discutidas relacionando el rol de la vergenza con los sntomas bulmicos. El ajuste entre la patologa de trastornos alimenticios y la rumiacin se puede mediar a travs de la vivencia de la vergenza. De hecho, investigaciones recientes encontraron que tanto las comparaciones sociales como la vergenza estn correlacionadas perceptiblemente con la rumiacin, y la asociacin entre la vergenza y la depresin no es mediada totalmente por la rumiacin (Cheung y otros, 2004 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Adems, se ha encontrado que la vergenza se puede relacionar con los sntomas bulmicos a nivel superior a los efectos de la depresin (Hayaki y otros, 2002 en Gilboa-Schechtman y otros, 2006). Especficamente, la relacin entre la vergenza, la clase social, y la depresin presente dentro de la anorexia y la bulimia necesita ser explorada. Investigaciones substanciales se han realizado acerca de la influencia del clima de la familia en el transcurso de enfermedades mentales severas segn lo determinado por la construccin de la
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emocin expresada (EE) (Kuipers y Moore, 1995 en Perkins y otros, 2005). El concepto de EE (Brown y Rutter, 1966 en Perkins y otros, 2005) se refiere a las actitudes y a los comportamientos afectivos (crticas, hostilidad, sobre-implicacin emocional y calidez) de algn familiar o ser significativo hacia el paciente psiquitrico. En muestras de personas con trastornos alimenticios, se ha encontrado una alta EE (es decir, mayores comentarios crticos y sobreimplicacin emocional) que permite predecir los resultados (Butzlaff; Hooley, 1998 en Perkins y otros, 2005) y la posibilidad de discontinuar el tratamiento (Szmukler y otros, 1985 en Perkins y otros, 2005). En un estudio de consecuencias en pacientes BN con familias de altos y bajos niveles de EE (Hedlund y otros, 2003 en Perkins y otros, 2005) los pacientes provenientes de familias con altos niveles de EE demostraron inicialmente ms patologa de trastornos alimenticios y la profundidad de su depresin obtuvo un resultado peor en las subescalas del conflicto y de la organizacin de la escala del ambiente de la familia (Moos y Moos, 1981 en Perkins y otros, 2005). En la admisin hospitalaria para el tratamiento, los resultados del estado de EE son importantes para predecir la severidad y el curso de los sntomas depresivos del BN. Sin embargo, aunque un nivel alto de EE pueda contribuir a la continuacin de los sntomas del trastorno alimenticio, es probable que la relacin sea bidireccional, con sntomas ms severos obteniendo un nivel de EE ms alto. As pues, al igual que los niveles de EE pueden predecir el resultado del tratamiento, los niveles de EE pueden tambin determinar si los pacientes involucran a sus padres dndoles un lugar especial en el tratamiento (Perkins y otros, 2005). Finalmente, pueden existir factores que rodean la personalidad y la psicopatologa de la gente con BN que afectan su relacin con sus padres y la probabilidad de implicarlos en el tratamiento. En comparacin con pacientes con AN, los BN se muestran ms independientes, con mayor probabilidad de tener relaciones romnticas, ms conscientes de su lucha y de conflictos con sus padres (Le Grange Lock y Dymek, 2003 en Perkins y otros, 2005). Estos autores expresan que la depresin y la ansiedad comrbidas son comunes (Brewerton y otros, 1995; Bulik, 1995 en Perkins y otros, 2005) y que un subgrupo de individuos con BN demuestra comportamientos impulsivos tales como abuso de sustancias, intentos suicidas, dao deliberado a s mismos, desinhibicin sexual y hurto en tiendas (Lacey, 1993 en Perkins y otros, 2005). Sera de esperarse que los pacientes que exhiben tales comportamientos puedan tener una relacin ms pobre con sus padres y, por lo tanto, es menos probable que los impliquen en el tratamiento. Adems, los individuos con BN son tpicamente reservados sobre sus comportamientos bulmicos
debido a las sensaciones asociadas a la vergenza y a la culpabilidad (Brooks, LeCouteur y Hepworth, 1998 en Perkins y otros, 2005), lo cual potencialmente sera otra razn para no involucrar a sus padres en el tratamiento.
Discusin
Los trastornos alimenticios en estos ltimos aos han despertado una preocupacin social y sanitaria creciente como enfermedad que se incrementa en el mundo. La incidencia de la Anorexia Nerviosa ha aumentado en la dcada pasada en Chile as como tambin en pases extranjeros. Los trastornos alimenticios (TA) se refieren a las enfermedades psicosomticas que aparecen con frecuencia como problemas de salud crnicas durante la adolescencia y cuya tasa de mortalidad es la ms alta entre desrdenes psiquitricos. Las enfermedades psicosomticas son aquellas en las que una emocin persistente o recurrente acompaa la actividad fsica con dicha emocin. Es decir, el sentido de la emocin bajo la forma de sensacin subjetiva se encuentra ausente. En Chile, se estima que el predominio de la Anorexia Nerviosa en la poblacin femenina est del 0.5 a 1.0 por ciento y el 1.0 a 3 por ciento en los casos para la bulimia Nerviosa (BN) (Urrejola, 2005). Estos nmeros aumentan doblemente cuando los adolescentes sanos con costumbres alimenticias desordenadas se preocupan anormalmente por su peso corporal. La edad media del inicio de un desorden alimenticio es de 13.75 aos de edad, con un radio de accin de edad de 10 a 25 aos (Urrejola, 2005). Algunos estudios transversales establecen un mal pronstico de tratamiento para estos casos. El cincuenta por ciento de pacientes reporta tener recuperacin totalmente, el 30% se ha recuperado parcialmente, y el 20% restante no demuestra ninguna mejora en sus sntomas. La mortalidad prematura explica el cinco por ciento y es sobre todo debido a las complicaciones cardacas y al suicidio (Urrejola, 2005). En vista de esta situacin, la importancia de entender estos trastornos se presenta de perspectivas distintas, para acercarse a estos trastornos de manera preventiva y/o promover el tratamiento en un modo ms eficaz. Los expertos tienden a ver los trastornos alimenticios como reflejo de conflictos emocionales. Una forma para entender TA, es con una mirada ms atenta a las emociones asociadas a estos trastornos. Las emociones juegan un papel crucial en nuestras vidas cotidianas tanto en nuestro interior como en las interacciones con las dems personas. Las emociones son factores esenciales en la creacin del significado, las opiniones y las cogniciones sobre uno mismo y la percepcin sobre los acontecimientos. Las emociones
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tambin actan como filtros en la comunicacin, la interaccin y orientan al ser interior hacia otros dentro de un contexto (Dankoski, 2001). Cmo y qu sentimos determina nuestro nimo y reacciones a ciertas situaciones que vivenciamos diariamente. Los trastornos alimenticios afectan a las personas que se sienten ajenas al control sobre sus propias emociones, entre estos estn comnmente los desrdenes de ansiedad y la depresin y como manera de canalizar emociones negativas como hemos mencionado anteriormente. Las emociones negativas afectan la autoestima de una persona, las relaciones interpersonales desarrollan creencias destructivas que eventualmente concluyen en comportamientos mal-adaptativos. El real conocimiento o la carencia de l y del significado de su experiencia es lo que determina en gran parte el comportamiento y disfuncin mal-adaptativa. La disfuncin viene de una falta en el proceso de simbolizacin constructiva y de la activacin de los esquemas disfuncionales de la emocin desarrollada en la experiencia de vida (Greenberg, Rice y Elliot, 1993). Consecuentemente, podemos presumir que algo sali mal en los procesos experimentados en las relaciones interpersonales tempranas del paciente anorxico o bulmico y que se vieron confundidos en la capacidad de distinguir entre emociones y hambre. Los conflictos maritales, la prdida de un amigo o un miembro de la familia son ejemplos de las circunstancias difciles que, pasadas por alto, pueden accionar esquemas emocionales disfuncionales. Es importante considerar experiencias anteriores as como las situaciones actuales, para facilitar una reconstruccin apropiada de estos esquemas emocionales. El terapeuta puede dirigir as al paciente para construir nuevos significados a las experiencias de vida con una mejor comprensin de emociones. La terapia enfocada en la emocin de Greenberg (EFT), describe tres tipos de emociones: emociones primarias, secundarias e instrumentales (Greenberg, 2002). Un trastorno alimenticio es una manera de escaparse o un medio de distraccin a emociones mal-adaptativas. Cuando una persona no internaliza emociones adecuadamente, el centro de la atencin es entonces hacia fuera, precisamente en el aspecto fsico. Greenberg cree que si los esquemas emocionales mal-adaptativos pueden ser reestructurados, los clientes desarrollaran una relacin diferente con sus emociones. Adems, desarrollaran diferente sentido o concepto de s mismos, as como el manejo de sus emociones. Subsiguiente a una revisin terica de varias investigaciones, que relacionan el tema de las emociones a los trastornos alimenticios, es posible afirmar que stas desempean un papel importante en su desarrollo. Existe un gran nivel de dificultad en la expresin emocional en pacientes con BN y AN, so-
bre todo emociones negativas tales como vergenza, clera y culpa. Podemos convenir que estos pacientes desarrollan formas mal-adaptativas de expresin de sus emociones reactivas, as pues, evidentemente perpetan estas emociones como sntomas de dichos trastornos. Otra lnea de investigacin alrededor de las emociones se liga a alexitimia la cual es la inhabilidad de identificar emociones y se describe con frecuencia en pacientes que padecen de trastornos alimenticios. Los pacientes con alexitimia no slo tienen dificultades en la regulacin de la emocin y la expresin emocional, sino que tambin exhiben dificultades en el reconocimiento de la mayora de las emociones en general. Una caracterstica distintiva de los trastornos alimenticios es la insatisfaccin corporal que se puede asociar a la emocin de la vergenza. Esto es sobre todo porque la gente con anorexia o bulimia, basa su autoestima en gran medida por la aceptacin de su cuerpo. Podemos entonces especular que, en el caso de estos pacientes, una manera de mantener el control ante una situacin de tensin, es con restriccin de alimentos. Es decir, una manera de disminuir los niveles de angustia y de ansiedad es con una dieta drstica. Y en gran parte, en el caso de pacientes BN, los sntomas tales como vomitar podran ser los medios para expresar rabia. Las purgaciones son gesticuladas por la tensin o la infelicidad y seguidas a menudo por mayor infelicidad. Si unimos este enfoque o marco de referencia al discutir trastornos alimenticios, con un enfoque de los sistemas de la familia, podemos relacionar cierta dinmica familiar con el tema de las emociones. Para entender este enfoque es importante ver a la familia como un sistema y no al individuo afectado por el trastorno solamente. Las conceptualizaciones tempranas de la anorexia en la adolescencia, proponen modelos de familias psicosomticas (Minuchin, Rosman; Baker, 1978, en Cook-Darzens, y otros, 2005). Segn Grinker y Spiegel (1945 en Greenberg y Safran, 1987) las familias anorexgenas, generan a un miembro con AN en la familia (Selvini-Palazzoli, 1978 en Cook-Darzens y otros, 2005). As, se sugieren patrones especficos familiares o disfunciones en la familia que contribuyen al desarrollo y perpetuacin del trastorno. Uno de los autores ms influyentes de la teora sistmica, Salvador Minuchin, desarroll un modelo estructural de la familia (Cook-Darzens y otros, 2005; Vidovic, Juresa, Begovac, Mahnik, y Tocilj, 2005) que identific cinco caractersticas predominantes de las interacciones que mantienen el trastorno de la somatizacin en la estructura familiar: (1) lmites difusos en sus subsistemas donde no estn bien definidos los roles; (2) sobreproteccin, reflejada en el alto nivel de preocupacin que los miembros de la familia tienen del bienestar de los otros; (3) rigidez, caracterizada
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por una necesidad para mantener el status quo; (4) evitacin del conflicto, caracterizada por la negacin; (5) y la triangulacin, ejemplo de casos en que la hija participa en conflictos maritales. Una descripcin tpica de una familia con un miembro anorxico es que se manifiesta generalmente fusionada, rgida, y dedicada al sacrificio personal. Posteriormente, podemos predecir que las familias que tienen un adolescente diagnosticado con AN, evitan el conflicto, cuidan excesivamente a sus miembros, y usan lmites difusos en sus subsistemas. En este caso, la restriccin del alimento podra ser una manera de expresar un estado emocional negativo. En estos tipos de familias, la expresin emocional no es favorecida. As, nos ayuda a comprender el por qu estos adolescentes aprenden a expresar sus emociones negativas en una forma mal-adaptativa y desarrollan dificultades en el reconocimiento de sus propias emociones. Cabe destacar tambin que los expertos suelen describir a estos pacientes como perfeccionistas. Tienden a sentirse como centros de atencin y a sentir una presin externa puesta en ellos. Posteriormente, sus mayores niveles de funcionamiento aumentan la ansiedad que genera la necesidad de mantener sus niveles inalcanzables de demanda hacia s mismos. Est claro que los sntomas tales como la dificultad en el reconocimiento de la emocin y la expresin emocional estn asociados a los trastornos alimenticios. Siendo el alimento la necesidad bsica para sobrevivir como seres humanos, podemos sostener la hiptesis de que privndose de l, podra ser la manera de ejercer control y disminuir la angustia. Los trastornos alimenticios han sido ms frecuentes entre la poblacin femenina como resultado de cmo funciona nuestra cultura. La mayora de las investigaciones encontradas con respecto a trastornos alimenticios se enfoca sobre todo en adolescentes y mujeres jvenes de nivel universitario. Una razn para esto se podra atribuir a la pubertad, durante los aos de la preparatoria en los que ocurren aumentos hormonales fluctuantes y que, consecuentemente llevan a la adolescente a un mar de diferentes emociones. Erikson a travs de la teora del desarrollo psicosocial, en la que considera ocho etapas que vive la persona a travs de su vida, explica lo que vivencia el adolescente tpico. Durante el quinto escaln o quinta etapa, Erikson define la identidad contra la confusin de roles (Erikson, 1968), el adolescente se muestra preocupado por primera vez de cmo se presenta a s mismo ante otros. Esto hace que las jvenes adolescentes sean afectadas intra-psquicamente por sus cambios corporales inesperados. Esto en conjunto con el impacto de los medios de comunicacin y con la necesidad de sentirse parte del grupo, genera una constante necesidad de perfeccin que lleva en lti-
ma instancia al desarrollo de un trastorno alimenticio. El dominio de s mismo en pacientes anorxicas y la purgacin constante en pacientes bulmicas es una manera de hacer frente a la tensin, clera, vergenza, culpa y tristeza y como una forma de expulsin de emociones acumuladas. Estos trastornos o hbitos alimenticios maladaptativos se pueden perpetuar en la edad adulta temprana y ser reforzados por la presin social en la etapa universitaria. Dicha etapa (en casos donde la persona se va de su ciudad para asistir a la universidad) suele ser la primera vez que el adolescente experimenta las tareas de un adulto en relacin a proporcionarse su alimento, dinero y de estudiar bajo sus propios medios. Si no existe una autoestima sana y buenos hbitos alimenticios fomentados desde una edad temprana en sus propios hogares, es entonces muy probable que stos empeoren una vez lejos de sus casas. La presin de ser aceptado de acuerdo al perfil de belleza propuesto por los medios, por nuestros padres, y los modelos actuales, afecta ms a las chicas jvenes hoy en da. Aunque muchachas adolescentes y las mujeres jvenes comprendan el 90 por ciento de los casos de los trastornos alimenticios en los Estados Unidos, segn el Instituto Nacional para la Salud Mental, hombres y nios pueden tambin desarrollar estos trastornos. Los investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard tienen nuevos datos que sugieren que hasta un 25 por ciento de adultos con trastornos alimenticios son de gnero masculino. El estudio fue basado en la informacin obtenida de la rplica nacional de la encuesta sobre la comorbilidad, una encuesta sobre salud mental de casi 9.000 adultos a travs de los E.E.U.U. (ANRED). Una investigacin adicional dirigida hacia una poblacin ms amplia que incluya a hombres y a nios es necesaria debido a la psicopatologa creciente de estos grupos en los ltimos aos. Adems la mayora de las investigaciones encontradas muestran ejemplos clnicos principalmente debido a la accesibilidad que se tiene de los casos registrados. Con el fin de promover programas preventivos, sera interesante investigar en muestras no-clnicas observando a los individuos que podran estar en peligro de caer en un TA. De manera que, desarrollando una escala para medir niveles de afecto negativo u otras formas mal-adaptativas de expresin emocional se podra tal vez proporcionar conocimiento personal, evitando algn trastorno. El acceso a estos programas podra as, ayudar a informar, educar, y a supervisar a cualquier persona en riesgo. A travs de dicho acercamiento, los terapeutas podran adquirir una mirada ms atenta en las estructuras familiares y al efecto que tienen sus miembros en los hbitos alimenticios, llevando a una
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reduccin en los mismos. Una investigacin adicional es necesaria para lograr comprender detalladamente las dinmicas familiares en cuanto al desarrollo de trastornos alimenticios con el fin de poder ofrecer una variedad ms amplia de tratamientos. Considerando los resultados de las investigaciones presentadas en este artculo, y en comn acuerdo con nuestras reflexiones, es relevante estudiar los efectos de las emociones en estos trastornos. Desde un punto de vista preventivo, es importante incorporar nuevas tcnicas en ciertos programas a travs de estrategias de prevencin que se ocupen de la resolucin del conflicto y de la expresin emocional, con el objetivo de ayudar a estos pacientes a reconocer sus emociones reactivas y a expresarlas de una manera ms adecuada. Nuevas intervenciones teraputicas que incorporen un enfoque de comprensin de las emociones, paralelamente con la Terapia Cognitiva Conductual, por ejemplo, en pacientes diagnosticados con AN o BN, podran ayudar a tomar conciencia de las emociones subyacentes y modificar los comportamientos que perpetan el crculo vicioso.
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Abstract: This paper is a theoretic revision of previous research, which re-evaluates in depth the relationship of eating disorders with certain emotions in patients who suffer from Bulimia and Anorexia Nervosa. Furthermore, it seeks to answer questions guided towards emotional expression and regulation in eating disorders, levels of alexithymia, anxiety and depression, as well as the effects of shame and guilt in such disorders. The main objective is a broader comprehension of emotions related to eating disorders in order to aid during intervention and prevention. The idea is to coach the process through an improved understanding of their emotions and thus providing a healthier way to express them.
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Mariana Maristany*
Resumen
Este artculo tiene por objetivo describir los diferentes mtodos de evaluacin y diagnstico de las relaciones interpersonales y sus perturbaciones. Se realiza una revisin terica de los modos de conceptualizar qu es una relacin interpersonal y cmo evoluciona el desarrollo de los patrones interpersonales en nios y adultos. La psicologa cognitiva y las teoras del apego son aportes fundamentales para su estudio. Por otro lado, nos centraremos en el problema del diagnstico, ya que no contamos con clasificaciones consensuadas en torno a este tema. Se presentarn modelos dimensionales de diagnstico como una alternativa. Finalmente, se describirn diversos instrumentos de evaluacin de patrones de apego y relaciones interpersonales que pueden ser administrados tanto para consultas individuales como familiares y de pareja. Durante mucho tiempo, los modelos de trabajo familiar rechazaron los mtodos de evaluacin ya que eran un modo de etiquetar al individuo y no contemplar la dinmica familiar. En la actualidad este tipo de instrumentos ya son de gran utilidad en el mbito clnico. Se incluyen instrumentos utilizados y adaptados en nuestro pas, sus ventajas y desventajas. Palabras claves: Relaciones interpersonales, familia, evaluacin, instrumentos. Key words: Interpersonal relationship, family, assessment, test.
Introduccin
Carlos de 34 aos, no se siente satisfecho con el tipo de relaciones que establece. Se siente distante, inseguro y siente que no encuentra en quin confiar, no puede contar lo que ntimamente le ocurre, su soledad afectiva se hace insoportable. Puede estar en reuniones, parecer sociable, pero sentirse muy distante emocionalmente. Beatriz, tiene muchas dificultades para comunicarse con su hija adolescente. Desde hace unos meses su hija se dirige a ella agresivamente, cosa que la irrita y terminan peleando. Hasta hace poco tiempo, su hija era cariosa, expresiva y compaera. Karina y Eduardo se casaron hace 4 aos, ella siente que Eduardo no la escucha ni se interesa por sus cosas. Eduardo siente que Karina lo abruma con
*Mariana Maristany Fundacin Aigl. Virrey Olaguer y Feli 2679 E-Mail: fundacion@aigle.org.ar
problemas y que siempre se est quejando por todo. No se entienden, Karina se irrita y pelea, y l se siente desanimado, sin energas. Cada uno de estos casos pueden ser motivos para realizar una consulta psicoteraputica. En cada uno de ellos los problemas interpersonales se encuentran en el foco de la consulta. En el primer caso, Carlos muestra patrones de relacin insatisfactorios. Dichos patrones son el producto de una perturbacin individual crnica que organiza sus relaciones de este modo? Son patrones estables o se han ido modificando? En el caso de los problemas de relacin materno-filiales, los problemas relacionales se encuentran ligados a problemas en la dinmica familiar o son una consecuencia directa de los cambios evolutivos adolescentes?, se modifican las alianzas, las fronteras, la comunicacin y la cohesin familiar? Finalmente, en el ltimo caso los problemas de relacin interpersonal, afectan la relacin de pareja, es un problema de comunicacin o de motivacin interpersonal insatisfecha?
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En estos ejemplos se visualiza la complejidad para definir qu es un problema interpersonal, cundo se puede definir como problema de relaciones interpersonales o problemas de relacin asociados a trastornos individuales. En cualquier caso los clnicos debemos resolver cmo intervenir. Por ello, contar con herramientas para el diagnstico adecuado, es un aporte para mejorar el juicio clnico y de esta manera realizar adecuados diseos teraputicos ajustados para cada situacin. Este artculo pretende realizar un aporte para el trabajo clnico de diagnstico y evaluacin de las relaciones interpersonales y sus perturbaciones, recorriendo los antecedentes histricos, adentrndonos en los problemas del diagnstico y los tipos de instrumentos para la evaluacin.
estudian los rasgos de personalidad por un lado, y las condiciones ambientales o situacionales por otro, sino que la interaccin se estudia como campo de investigacin en s mismo. Mas recientemente, los desarrollos de Alden, Wiggins, y Pincus (1990); Benjamin (1974, 1993); Horowitz (1988,1993, 2004) y Kiesler (1983, 1992) son muy significativos para la comprensin de las relaciones interpersonales y su disfuncionalidad. Desde una perspectiva cognitiva, autores como Bandura (1974, 1987), Fernndez-lvarez (1992, 2000); Guidano y Liotti (1986); Safran y Segal (1994); Stern (1991) y Wachtel (1977) han teorizado acerca del modo en que los sujetos construyen su identidad personal a travs de la interaccin, constituyendo la visin de s mismos y del mundo. Desde el nacimiento hasta la muerte los sujetos organizan la experiencia en funcin de la construccin de significados personales. Dicha construccin tiene un carcter interaccional. Todo significado se constituye intersubjetivamente, los signos que configuran los contenidos mentales son siempre de carcter social, al mismo tiempo que expresan la produccin personal del sujeto individual o grupal que los genera (Fernndez-lvarez, 1992 pp. 144). Las cogniciones estn organizadas en esquemas mentales que forman la trama sobre la que se apoyan las conductas y se orientan las relaciones interpersonales. La identidad se construye en interaccin, los patrones de interaccin se van conformando en funcin de los significados sobre s mismo, los otros y el mundo. Los conceptos de esquema y estructuras mentales son conceptos organizadores de la experiencia. Los individuos poseen esquemas especficos para distintas reas, segn el contenido de la informacin. Se puede hablar de esquemas sociales, esquemas sobre el self y esquemas sobre los otros. El trmino esquema relacional de Planap (Berscheid, 1994) describe cmo las personas pueden formar esquemas que representen interacciones en vnculos. Los esquemas pueden representar las expectativas sobre la propia conducta, la conducta de la otra persona y la forma de interaccin probable que tome lugar entre los dos. Fernndez-lvarez (1992) clasifica las estructuras de significado en funcin de diversas dimensiones y
A) Introduccin terica
1) Antecedentes El inters por el estudio de las relaciones interpersonales surge en forma sistemtica con el florecimiento de las escuelas interpersonales en los aos 1930-40. Sectores polticos, cientficos y econmicos se mostraban sensibles a las consecuencias psicolgicas de la depresin econmica y la calidad de vida de la sociedad industrial. Las teoras interpersonales como las de Horney (1961), Leary (1957) y Sullivan (1959), emergieron entre 1940 y 1950 como una reaccin en contra de las teoras prevalentes en los Estados Unidos, el psicoanlisis y las teoras comportamentales. Por otro lado, Bowlby (1958) con la teora del apego, propone que la bsqueda de apego interpersonal es el primer objetivo del ser humano en su desarrollo. Es un impulso innato del sistema de apego que tiene el propsito de mantener la proximidad del nio con su cuidador en condiciones amenazantes y proveer un sentido de seguridad en situaciones menos amenazantes en las que la exploracin del nio es facilitada. La conducta de apego del nio es activada especialmente por el dolor, la fatiga y cualquier cosa atemorizante y tambin por el hecho de que la madre sea o parezca inaccesible (Bowlby, 1989). Los estudios en terapia familiar acerca de los mecanismos de la comunicacin humana fueron muy relevantes en este campo (Bateson, 1976, 1977 y Watzlawick, 1967). El terreno de la interaccin se constituye como rea de estudio especfico. No se
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diferentes planos. Dichos planos organizan la experiencia en funcin de: 1) caractersticas intrnsecas 2) caractersticas de rol Las primeras se refieren a las configuraciones que cada individuo utiliza para representarse a s mismo como sujeto. Las caractersticas de rol se refieren a los diferentes modos de vinculacin con otros, diferentes maneras de significar diferentes tipos de roles (generacionales, sexuales, interpersonales, de actividades) (Fernndez-lvarez, 1992). Es as, que desde una perspectiva cognitiva, el rol de la cognicin y su interrelacin con los procesos de interaccin ha sido fundamental y ha permitido la integracin de conceptos desarrollados anteriormente como la teora del apego. 2) Desarrollo de estructuras de significado y teora del apego. Cmo se originan los significados ligados a los esquemas relacionales? Aunque John Bowlby originariamente, perteneca a una corriente de pensamiento psicoanaltico, la teora del apego se fue utilizando para explicar el desarrollo infantil ms all del modelo originario. La teora del apego ha sido el fundamento sobre la que se desarrollaron las teoras evolutivas desde una perspectiva cognitiva. La teora del apego supone un sistema conductual y un modelo representacional del s mismo (self) y de la figura o figuras de apego. La base segura es una poderosa trama afectiva que garantiza al nio la exploracin del mundo en condiciones saludables. El modo en que se internalizan representaciones ligadas a experiencias de apego, influyen en las expectativas de futuras interacciones. Dichos patrones funcionan como prototipos para las relaciones interpersonales, como una gua de cmo relacionarse y responder a otros significativos. Desde el nacimiento, se abren potencialmente una serie de caminos que se encuentran determinados en cada momento por la interaccin entre el sistema nervioso del beb y su entorno. Patrones de apego temprano son predictores de las cogniciones, emociones e interaccin social a los 4 o 5 aos de edad y de la calidad de las relaciones en la edad adulta (Main, 1996). Experiencias adversas en la infancia tienen efectos de dos tipos. En primer lugar aumenta la vulnerabilidad de los individuos frente a posteriores experiencias adversas y en segundo lugar, existe mayor probabilidad de que el sujeto se enfrente a
situaciones semejantes. La persona siente necesidad de intercambiar afectos en sus relaciones tanto en forma activa como pasiva. En ellos se pone a prueba la capacidad de dar y recibir afecto. Los afectos son calificaciones que se otorgan a los gestos o actitudes cargadas emocionalmente que ocurren en los intercambios de un sujeto con los dems. La funcin que cumplen los afectos en su interaccin es la provisin de los elementos que ayudan a conformar el sistema de seguridad personal y control sobre la realidad (Fernndez-lvarez, 2000). El intercambio de afecto positivo genera una sensacin de poder entre sus protagonistas. Cuando nos sentimos queridos creemos poder enfrentar en mejores condiciones las amenazas del mundo exterior, sentimos mayor fortaleza ante nuestros fantasmas internos, tenemos menos miedo y experimentamos las enfermedades con menor grado de peligrosidad. Los estudios sistemticos de los bebs (Stern, 1991) y el desarrollo de la psicologa cognitiva, han modificado sustancialmente la concepcin acerca del desarrollo de la personalidad. La visin tradicional del desarrollo, que conceba al individuo atravesando una serie de etapas en las que poda quedar fijado, o poda regresar se ha reemplazado por un modelo en el que un individuo avanza a lo largo de uno y otro camino de desarrollo potencial. Fernndez-lvarez (1992) afirma que la preocupacin se dirige a examinar la manera en que los seres humanos elaboran progresivamente su conocimiento de la realidad por medio de un sistema de identidad estructurado jerrquicamente. Desde el inicio de nuestra existencia existe un guin que nos precede y condiciona. El guin parental constituye el proyecto bsico de la vida que el beb deber transitar. El guin parental es la construccin de la realidad que da origen a nuestra existencia. Asimismo, el guin personal comienza incipientemente desde los momentos tempranos de la vida. La consolidacin de la identidad est vinculada a la capacidad de estructurar un guin personal y a la posibilidad de actuar a favor de su cumplimiento. Evolutivamente se desarrollan estructuras de significado que son las bases de la arquitectura del self. Los seres humanos desarrollan estructuras de significado de complejidad creciente. Fernndez-lvarez (1992) describe nueve estructuras que evolutivamente van organizando la arquitectura del self: 1)funcin discriminante bsica 2)filiacin y parentesco 3)dominacin
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Apego ansioso elusivo: el individuo no confa en que cuando busque cuidados recibir una respuesta servicial sino, por el contrario, espera ser desairado. Intenta volverse emocionalmente autosuficiente como resultado del constante rechazo de la madre cuando el individuo se acerca a ella en busca de consuelo y proteccin. 3) Apego en adultos Muchas teoras indican que los adultos experimentan vnculos de apego especialmente en relaciones de intimidad de pareja. La persona siente afecto por su pareja y su pareja es capaz de contenerla en situaciones de estrs. El vnculo no implica solamente afecto sino tambin situaciones de estrs. Si una persona desarrolla patrones de apego en la adultez significa que en dicha relacin siente afecto por el otro y que dicha persona es capaz de satisfacer a esa persona en momentos de distrs. Las consecuencias frente a la separacin de otros significativos tiene consecuencias directas en la salud fsica. Situaciones de prdida y separacin son uno de los eventos ms estresantes en adultos provocando un alto grado de vulnerabilidad para contraer enfermedades. Lo mismo ocurre en personas que se encuentran solas. Personas que no cuentan con una red de soporte y sostn pueden tambin padecer enfermedades. Existen diversos modelos de estudio del grado de estabilidad de los patrones de apego durante la adultez. Es factible que el sistema de apego no se active continuamente en todos los contextos interpersonales, la cualidad del sistema se define mediante la caracterstica esencial de las relaciones significativas del sujeto. Sperling y Berman (1994) desarrollaron los alcances clnicos en los adultos de las distintas modalidades de apego. El apego inseguro es un factor central en el estilo de relacin de las personas que presentan un trastorno de personalidad dependiente y tambin en un trastorno de personalidad por evitacin. Hazan y Shaver (1987) clasificaron el apego adulto en: apego seguro y dos tipos de apego inseguro: 1) evitativo y 2) ansioso-ambivalente. Bartholomew y Horowitz (1991) (Figura 1) propuso cuatro categoras teniendo en cuenta la teora de Bowlby en la que se desarrollan desde la infancia dos tipos de modelos internalizados. Uno es la representacin que el nio o la persona tiene de
Stern (1991) describi diferentes modos de organizacin del self del beb, especialmente ligado al desarrollo de estructuras de significado en torno a la funcin discriminante bsica: sentido de s mismo emergente, el sentido de s mismo nuclear, el sentido de s mismo subjetivo, sentido de s mismo verbal. El estilo de apego en los nios se clasific segn las reacciones frente a la separacin y re-encuentro con su cuidador, habiendo sido expuesto a una persona extraa. A continuacin se describen ejemplos de clasificaciones de estilos de apego infantil: a) Nio al padre (Florsheim, 1996): Apego seguro: el nio se encuentra seguro que su padre responder y ser protector en situaciones de estrs. Apego ansioso-ambivalente: el nio presenta cierta incertidumbre acerca de la responsividad de la figura de apego. Apego ansioso evitativo: el nio no siente confianza en que sus cuidadores lo cuidarn y sern protectores frente al distrs, espera ser ignorado. Apego desorganizado: el nio se comporta errticamente, enviando mensajes contradictorios al mismo tiempo. Se encuentra confundido. b) Ainsworth, (1982) y Bowlby, (1989): Apego seguro: el individuo confa en que sus padres (o figuras parentales) sern accesibles, sensibles y colaboradores si l se encuentra en una situacin adversa o atemorizante. Con esta seguridad se atreve a explorar el mundo. Apego ansioso resistente: el individuo se encuentra inseguro si su progenitor ser accesible o sensible o si lo ayudar cuando lo necesite. Tendr tendencia a la separacin ansiosa, a causa de dicha incertidumbre. Es propenso al aferramiento y se muestra ansioso ante la exploracin del mundo.
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s misma (positiva o negativa) y el otro modelo es la representacin que el sujeto tiene de los dems (positivo o negativo). Si una persona, por ejemplo, piensa de s mismo que no es capaz de recibir cuidados y amor (imagen negativa) y asimismo tiene una representacin negativa de los dems, es decir, que no pueden ser figuras capaces de brindarle cario, el patrn de apego dominante es miedoso, evitativo. Si la imagen de s mismo es positiva y la representacin de los otros es negativa, el estilo de apego es desapegado, evitativo.
4) Comunin y Agencia Existen dos grandes necesidades que se plasman en la mayora de las relaciones significativas con otros. Distintos autores (Baumeister y Leary, 1995; Fernndez-lvarez, 2000; Horowitz, 2004, 1993; McAdam, 1989) describen este dualismo de maneras diferentes considerando dos motivaciones esenciales en las relaciones interpersonales significativas: a)comunin/intimidad/dependencia/ pertenencia b)agencia/poder/autonoma Las motivaciones ligadas con la comunin con otros se observan en la necesidad de apego. En los nios, la necesidad de apego a sus cuidadores es un modo de supervivencia. Cuando el nio no se siente seguro y siente riesgo se activa la necesidad de cercana y cuidado. A medida que va sintindose ms seguro el nio va separndose del cuidador explorando el ambiente, siendo el primer paso hacia la autonoma (Bakan,1966; Bowlby, 1989; Fernndezlvarez, 2000; Horowitz, 2004). Horowitz (2004) plantea que dicho deseo de comunin es la motivacin bsica de la cual se derivan otros deseos como intimidad, sociabilidad y pertenencia a grupos. Dicho deseo siempre es interpersonal. Autores como Baumeister y Leary (1995) se centraron en lo que han denominado la necesidad de pertenencia (the need to belong). Definen la necesidad de pertenencia como el impulso de formar
Figura 1. Estilos de apego (Horowitz, 1993, pp 555)

IMAGEN DE LOS DEMS NEGATIVO Desapegado Evitativo Miedoso Evitativo POSITIVO Seguro Preocupado Ansioso
POSITIVO IMAGEN DE S MISMO NEGATIVO
Cada persona cuenta con patrones de apego internalizados que desarrollan una visin de s mismo y de los dems. Dicho patrn activa una conducta interpersonal que en interaccin con otro conforma un tipo de cualidad en la relacin. En la Figura 2 se representa esquemticamente el modo en que se activan, en las relaciones interpersonales, patrones de apego internalizados en adultos.
Figura 2. Esquema relacional del sistema de apego
Si s t e m a d e a p e g o d e P e r s o n a 1
Si s t e m a d e a p e g o P e r s o n a 2
Modelo de self Representacin de s mismo Conducta de Figura de apego Proceso de internalizacin Modelo de otros Representacin de otros Conducta Interpersonal Conducta Interpersonal
Modelo de self Representacin de s mismo Proceso de internalizacin Modelo de otros Representacin de otros Conducta de figura de apego
CUALIDAD DE LA RELACIN INTERPERSONAL

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y mantener por lo menos una mnima cantidad de relaciones significativas y positivas. La satisfaccin de este impulso implica, por un lado, cierto grado de frecuencia, afecto y placer en la interaccin, y por otro, que dichos vnculos se desarrollen en un contexto estable y de preocupacin recproca sobre el bienestar de la otra persona. Una persona que cambia frecuentemente de relaciones significativas se sentir menos satisfecha que otra persona con relaciones ms estables. Asimismo, si son contactos poco frecuentes tampoco sern tan satisfactorias dichas relaciones. Contactos frecuentes con personas que no son un soporte afectivo no producen satisfaccin de la necesidad de pertenencia. Asimismo, contactos poco frecuentes con personas de fuerte vnculo afectivo y apego son igualmente insatisfactorios (Baumeister y Leary, 1995). La necesidad de agencia incluye la autonoma, individualidad, logros, control y autodefinicin. Implica la expansin del self, su autoproteccin. La motivacin llamada agencia enfatiza la diferenciacin del self con los dems, sentirse separado de los dems. Apunta al desempeo individual. Dicha autonoma no debe vulnerar la disposicin a integrarse con los dems. Cuando un sujeto experimenta una necesidad excesiva de prescindir del otro, puede tornarse una experiencia disfuncional. El sistema de apego adems de ser la base para el desarrollo de necesidades de comunin interpersonal, tambin incluye el surgimiento de motivaciones en torno a la agencia. El nio que se siente seguro y protegido, desarrolla pasos para separarse del adulto para explorar y controlar el ambiente. Durante la infancia el nio oscilar alternativamente entre motivaciones en torno a la comunin y la agencia. El primero, permite al nio establecer relaciones de intimidad, dar y recibir afecto, establecer relaciones de amistad y ser parte de grupos sociales ms amplios. La agencia permite al nio funcionar de manera independiente, tener iniciativa, y formar una identidad coherente. Por esta razn, la experiencia de apego constituye el fundamento ms importante para el desarrollo de la personalidad. Significados en torno a la pertenencia/comunin y agencia pareceran ser estructuras organizadas durante etapas tempranas de desarrollo. Se conforman como organizadores esenciales de la personalidad. Una inadecuada composicin del par dependenciaindependencia, particularmente generada en la fase del reconocimiento personal, por ejemplo, puede ser la base de una disfuncin que conspira contra el logro de la autonoma, generando disfunciones en
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los patrones de interaccin del individuo (Fernndezlvarez, 1992). Ambas necesidades de agencia y comunin son, adems, tendencias multidimensionales en la vida de las personas. Deben integrarse a otras dimensiones como rasgos, esquemas, valores y creencias, y necesidades y motivaciones personales. En diferentes culturas puede observarse una acentuacin de estas caractersticas. La cultura occidental acenta y enfatiza la agencia (iniciativa, individualismo, productividad, logro, etc). En otras culturas se enfatiza la comunin (cooperacin, pertenencia grupal, etc). Sin embargo, ambas se presentan en diferente grado en toda conducta humana. Las diferentes culturas pueden proveer diferentes modos de satisfaccin de estas necesidades. 5) Problemas interpersonales Por qu los seres humanos muestran una fuerte propensin a formar y mantener relaciones interpersonales que sostienen un alto grado de sufrimiento? Cuando una persona presenta graves problemas para satisfacer una motivacin interpersonal, esa persona presenta un problema en ese rea. Es decir, un problema interpersonal se constituye como tal cuando un motivo interpersonal importante ha sido crnicamente frustrado. Por otro lado, los problemas interpersonales siempre reflejan una discrepancia entre lo que la persona quiere y lo que obtiene. Puede originarse de muy diversas maneras, la persona puede presentar un dficit para comunicar lo que necesita. Puede presentar contradicciones en sus motivaciones. Por ejemplo, por un lado quiere ser una persona asertiva (ligado a motivaciones/agencia/autonoma) pero por otro lado tiene miedo a perder sus amigos (frustrar un motivo de comunin/pertenencia/dependencia). La existencia de relaciones interpersonales pobres o perturbadas es, asimismo, una marca en la mayora de los trastornos de personalidad (TP). Muchos autores sostienen que un TP es esencialmente un trastorno de relacin interpersonal. En muchos desordenes de la personalidad, motivaciones de tipo interpersonal son frustradas provocando un intenso distrs emocional. Una lnea muy importante en la psicopatologa actual es la psicopatologa basada o apoyada en la dimensin interpersonal. Dicha lnea sostiene que toda conducta y sntoma o reaccin emocional pueREVISTA ARGENTINA
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de ser comprendida teniendo en cuenta cules son las motivaciones de tipo interpersonal que persigue la persona. Por ejemplo, una persona con un trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad puede esforzarse para protegerse de la crtica y obtener aprobacin. Muchos de los criterios de este trastorno describen estrategias que desarrolla la persona para demostrar que no pueden reprocharle nada. Es perfeccionista (criterio 2), con una dedicacin excesiva al trabajo (criterio 3), excesiva escrupulosidad en temas morales (criterio 4), rgida y que muestra obstinacin (criterio 8), preocupada por los detalles, las normas y el orden (criterio 1). Otro ejemplo podemos encontrarlo en una persona con un desorden esquizoide que puede sentirse mal e incmodo con la cercana y puede realizar esfuerzos para mantener distancia de los dems. La persona esquizoide reduce el contacto con otros para preservar su self intacto. Una motivacin que protege el propio self es considerada una motivacin fundamental. Por ello la persona elige actividades solitarias (criterio 2), tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona (criterio 3), se muestra indiferente a las crticas y a los halagos de los dems (criterio 6) y es fro, distante y desapegado (criterio 7). Cuando un sujeto presenta un trastorno de personalidad, las estrategias para satisfacer la motivacin interpersonal son disfuncionales. Como la conducta es ambigua, las estrategias que los sujetos llevan a cabo para lograr dicho objetivo son fallidas. Una persona histrinica en vez de lograr la atencin de los dems, pueden verla como una persona manipuladora. Una persona obsesiva, ms que una persona perfecta puede ser vista como pedante. Una persona dependiente puede mostrase demandante ms que generar acercamiento. Una persona evitativa puede parecer desinteresada en los dems, ms que una persona que teme al rechazo y las crticas. Algunos autores han hablado de patrones interpersonales desadaptativos (Benjamin, 1993; Kiesler 1983, 1992; Leary, 1957; Sullivan 1959; Wiggins y Pincus, 1992) como una manera de describir un dficit de la conducta interpersonal. Fernndez-lvarez, H (2000) plantea un modo disfuncional de organizacin de los vnculos que llama Dependencia Afectiva Patolgica (DAP). Define un tipo de alteracin en los vnculos que representa una disfuncin muy usual en la prctica clnica. La DAP es una forma estable de relacin entre dos o ms personas que provoca acciones de consecuen-
cias dainas o perjudiciales para sus integrantes. Es una de las experiencias que despierta mayor perplejidad ya que resulta difcil explicar la persistencia de las personas que participan en este tipo de vnculos, que provoca un alto grado de sufrimiento. Sin embargo, muchas veces, los sentimientos negativos que se generan en una relacin pueden representar la posibilidad de continuar con un vnculo que de lo contrario podra extinguirse. Es as que la descripcin de la DAP se suma a una visin de la psicopatologa fundada en dimensiones interpersonales, en este sentido, la dependencia se convierte en una dimensin que ayuda a comprender el modo en que se conforman ciertas disfunciones de personalidad. En sujetos de poblacin clnica se encontraron estilos interpersonales con estilo ms fro e introvertido, socialmente desapegados, con perfiles interpersonales ms rgidos e inflexibles. Es decir que presentan dificultades para adaptar sus relaciones interpersonales a las necesidades de la situacin y se sienten incmodas en el contacto interpersonal. Asimismo, son sujetos muy sensibles al rechazo y preocupados por la opinin de los dems. Los sujetos de poblacin general obtuvieron perfiles ms flexibles por lo que se comportan de forma opuesta, son clidos y extrovertidos (Felipe y Avila, 2002; Main, 1996). Asimismo en el estudio desarrollado por Pilkonis y col. (1996), descubrieron cuatro factores que indican los problemas interpersonales que se encuentran mas asociados con pacientes con trastornos de personalidad. El primero es la sensitividad interpersonal que implica el miedo a ser rechazado, dificultad para ignorar las crticas de otros. El segundo factor es la ambivalencia interpersonal, implica una lucha contra los dems y una dificultad para colaborar tanto en el trabajo como en el amor. El siguiente factor es la agresin, es decir, una actitud hostil y activa hacia los dems. Necesidad de aprobacin social y problemas de socializacin son los ltimos dos factores encontrados. Dichos factores pueden ser evaluados a travs del Inventario de Problemas Interpersonales (IIP) cuyas caractersticas desarrollaremos posteriormente.
B) Diagnstico y evaluacin
1) Diagnstico relacional Para realizar un diagnstico, es necesario contar con algn tipo de clasificacin del fenmeno que se quiere estudiar.
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En la actualidad no contamos con sistemas nosolgicos que incluyan la complejidad que implican los problemas relacionales o problemas interpersonales. El DSM-IV es principalmente un sistema de clasificacin descriptivo y se basa en fenmenos observables, signos y sntomas que conforman diferentes categoras diagnsticas. El diagnstico relacional es complejo. Los clnicos en muchas ocasiones deben utilizar diagnsticos de tipo individual para completar las historias clnicas acorde a los criterios de la clasificacin nosolgica, aunque la consulta se encuentre ligada principalmente a problemas interpersonales, familiares o de pareja. En 1994, con la aparicin de DSM-IV se incluyeron algunos diagnsticos que podan ser ms tiles, pero no resolvieron en absoluto el problema del diagnstico relacional. Se ampliaron los diagnsticos de problemas relacionales en el apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, que incluy: - Problemas de relacin: V61.9 Problemas de relacin asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica V61.20 Problemas paterno-filiales V61.1 Problemas conyugales V61.8 Problemas de relacin entre hermanos V62.81 Problemas de relacin no especificados Asimismo se incluyeron Problemas relacionados con el abuso o la negligencia que son problemticas que suceden en vnculos didicos (o tridicos). V61.21 Abuso fsico del nio V61.21 Abuso sexual del nio V61.21 Negligencia de la infancia V61.1 Abuso fsico del adulto V61.1 Abuso sexual del adulto Dichos cdigos, usualmente se diagnosticaban en el eje IV pero con esta modificacin pueden ser diagnosticados en el eje I si el problema relacional es el problema principal. La descripcin de dichos problemas sigue siendo, de todas maneras, vaga y muy pobre referente al diagnstico y clasificacin de los problemas relacionales. Algunos autores piensan que sera necesario
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desarrollar de forma paralela y complementaria sistemas de clasificacin de diagnsticos relacionales que cubran diferentes aspectos de la salud mental (Kaslow, 1996). 2) Diagnstico Dimensional: Modelos circumplejos de clasificacin El modelo circumplejo ha contribuido en varias reas de la evaluacin de la personalidad. Guttman (1954) introdujo el trmino, y su uso se refera a un tipo particular de un patrn de correlacin no restrictiva teniendo una disposicin y ordenamiento circular. Dicho autor distingui entre dos variables de diferente orden: a)Variables ordenadas en un continuo de mayor a menor nivel (por ejemplo: Coeficiente intelectual) llamada simplex, con un orden simple de complejidad. Observ que cuando dos tests medan la misma variable con diferente intensidad pero al mismo nivel de complejidad, las correlaciones se agrupaban en un nico factor. A esta estructura la denomin simplex y es una dimensin vertical de complejidad. b)Variables en un continuo circular llamadas circumplex o continuo circular de complejidad que tienen comienzo pero no final; no es mayor o menor. Cuando difieren en clase de inteligencia, las correlaciones configuran varias facetas. En este caso si se ordenan espacialmente forman un crculo, denominndose circumplex. Desarroll el crculo de variables para el estudio de la inteligencia, mediante una estructura bidimensional, Radex, que representa las interrelaciones entre las puntuaciones de test de inteligencia. Si combina ambos en un modelo, lo denomina radex (Felipe y Avila, 2002). Leary (1957) fue el primero que lo aplic a rasgos de personalidad como una alternativa para una exploracin del modelo de anlisis factorial con su rotacin asociada a una estructura simple. Tiene la ventaja de ser flexible y aplicable a diferentes tipos de datos. Dicho autor perteneci a lo que se denomin el grupo Kaiser el cual realiz numerosas innovaciones conceptuales y tcnicas. Varios autores estudiosos del tema de las relaciones interpersonales y familiares (Benjamn, 1993, 1974; Horowitz, 1988, 1993, 2004; Kiesler, 1992; Leary, 1957; Olson, 1986, 1996, 2000) aplicaron este tipo de modelos de clasificacin y evaluacin ya que permite considerar el nivel de complejidad necesario para este
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tipo de variables. Es una herramienta muy til para la evaluacin familiar y relacional. Las clasificaciones circumplejas de las relaciones interpersonales permiten interrelacionar estilos interpersonales de relacin y nivel de intensidad. Asimismo, este tipo de modelos ha permitido realizar diseos de tratamiento ms ajustados y planificar objetivos. Asimismo, ha permitido desarrollar una evaluacin sistemtica y objetiva de los cambios en familias y pareja. En la Figura 3 se observa un modelo de representacin circumpleja de disfuncionalidad familiar. Olson (1986) integra tres dimensiones que han sido altamente consideradas en los abordajes familiares: cohesin, flexibilidad y comunicacin. Olson elabor un cuestionario a travs del cual se puede obtener un perfil familiar en torno a dichas dimensiones. A travs del inventario FACES III (Olson, 1986; Leibovich de Figueroa, 2001) se puede evaluar el estilo familiar en torno a las variables mencionadas y representarlas de forma circumpleja.
3) Evaluacin relacional En la actualidad existen una gran cantidad de tcnicas que permiten evaluar variables dentro de este terreno. Algunas de ellas son: el grado de intimidad, la soledad, el amor, el nivel de satisfaccin en las relaciones, los problemas interpersonales o el grado de satisfaccin marital (Duck, 1989; Horowitz, 1993). El tema de la evaluacin interpersonal no slo se puede considerar en evaluaciones individuales sino tambin en evaluaciones de parejas y familias. En un principio los terapeutas familiares o de pareja se resistan a la evaluacin ya que implicaba un diagnstico, una etiqueta individual que no era coherente con el marco terico con el que se realizaban los diseos e intervenciones teraputicas. Frecuentemente la evaluacin familiar era descriptiva y cualitativa, no incorporaba medidas de evaluacin cuantitativa.
Figura 3. Faces III

A D A P T A B I L I D A D
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En la dcada de los ochenta se produjo una explosin en la creacin de tcnicas para la evaluacin familiar y los vnculos de pareja igual que para las relaciones interpersonales. Comprender los vnculos de forma objetiva comenz a ser una preocupacin no slo de la investigacin sino tambin de los clnicos. Se comenz a sistematizar los mtodos para evaluar los resultados en psicoterapia y por ende a definir de forma ms operacional los fenmenos clnicos. Comenz a ser razonable pensar que un abordaje ms sistemtico deba incorporar elementos que permitieran medir los problemas interpersonales, familiares y de pareja (Wilkinson, 1998). Dichas medidas se apoyaron en un diagnstico de tipo dimensional. Existe una gran cantidad de pruebas para la evaluacin de dimensiones interpersonales. Tcnicas autoadministrables como inventarios o cuestionarios, tcnicas grficas, tcnicas proyectivas, entrevistas estructuradas, guas de observacin, genograma y otro tipo de mtodos que desarrollaremos a continuacin.
familiares segn su funcionamiento, definiendo el grado de disfuncionalidad. Son guas utilizadas por el clnico, luego de las entrevistas. En dicha gua el entrevistador punta, segn lo observado en la dinmica familiar, el tipo de dificultades encontradas segn diferentes dimensiones: comunicacin, alianzas, clima emocional, etc. La Escala de Salud Familiar (Family Health Scale, Kinston, Loader y Miller, 1987) es un ejemplo de este tipo de instrumentos. En la Figura 4 podemos ver los criterios para la observacin de una de las dimensiones como la vida afectiva de una familia durante una entrevista. Dicha gua puede utilizarse en todas las entrevistas familiares y as, sistematizar la observacin de los cambios que se pueden ir produciendo en la dinmica de una familia en funcin de las intervenciones psicoteraputicas. 2) Para los sujetos de la evaluacin a) Autoinformes y heteroinformes Este tipo de cuestionarios es muy til para indagar las representaciones acerca de s mismo en el tipo de relaciones interpersonales que establece.
c) Tipos de instrumentos de evaluacin

1) Tcnicas para el clnico Se han desarrollado guas para la observacin sistemtica y categorizacin de las dificultades
Figura 4. Gua para la observacin de la vida afectiva (Escala de Salud Familiar)

I. Vida afectiva (vida emocional de los miembros de la familia) Colapso Atmsfera familiar Catica, sensacin de pnico, claustrofobia, intenso malestar Disfuncional Incmodo, fro, tenso, inseguro, sobreexcitado Adecuado Sensacin bsica de seguridad pero con algunas tensiones Optimo Confortable, vital, clido, armnico, sensacin de seguridad, capacidad, para el humor. De sostn y afiliacin, valoracin y aprecio
Naturaleza de las relaciones
Perverso agresivo, rechazante, descalificador, sobredependiente Ausencia de involucracin o indecisa o sobreinvolucracin positiva o negativa Sentimientos encubiertos o utilizados manipulativamente. La expresin de afecto es abrumadora o ausente Afecto inapropiado y/o emociones dolorosas o negativas
No brinda sostn ni aprecio, inconsistente subestimador Desapego, demasiada reactividad emocional, intrusin
Relaciones de soporte pero con algunas inconsistencias Apego con ocasin al sobre o sub involucracin
Involucracin emocional
Relaciones empticas, comprensin sin intrusin
Expresin afectiva
Rango restringido de Adecuada expresin emociones: expresin de los sentimiento con confusa, inconsistente o algunas dificultades empobrecida Miembros estn incmodos, aplanados, deprimidos, sobre excitados Miembros de la familia razonablemente tranquilos con ellos mismos y con su familia
Un rango completo de emociones disponibles. Claro, abierto, espontneo y sensible Prevalece en los miembros un nimo apropiado a la situacin, sensacin de bienestar
nimo individual
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Asimismo, en la evaluacin relacional se pueden incluir tcnicas de autoinforme que permitan evaluar caractersticas de personalidad o signos o sntomas especficos. Por ejemplo, en consultas de pareja puede ser muy til contar con un perfil psicopatolgico de la personalidad de cada uno a travs del MMPI-2 (Inventario Multifsico de la Personalidad de Minesota) (Brenlla y col., 1992) o el MCMI-III (Inventario Clnico Multiaxial de Millon) (Richaud de Minzi, 2006). Si volvemos a los casos planteados en un principio, Carlos es un buen ejemplo para poder utilizar este tipo de instrumentos. Nos permitir saber si los patrones de relacin interpersonales se encuentran ligados con una perturbacin individual de personalidad y ayudar al clnico a determinar el tipo de intervencin que pueda ser necesaria. Los heteroinformes, son cuestionarios que incluyen la descripcin de otro miembro. Por ejemplo, la escala de reas de cambio (Cceres, 1996) es un cuestionario en el que el sujeto debe describir qu reas quiere que cambie su pareja. O en la Escala para padres (Casullo, 1990), los padres deben responder el inventario describiendo cmo es el hijo o la hija para ellos. Este tipo de cuestionarios son muy tiles para conocer, en poco tiempo, las diferentes representaciones que cada miembro de la familia o pareja tiene del otro. Este tipo de cuestionarios es muy til para los casos de Beatriz con su hija adolescente o el caso de la pareja de Karina y Eduardo. Dichas pruebas permiten indagar qu representaciones tienen cada uno acerca del otro. a.1) Tcnicas que evalan patrones de relacin interpersonal Los inventarios focalizados en la medicin del apego en adultos se centran en dos conceptos: a) La cualidad de rememorar relaciones tempranas y mantener vnculos con patrones estables con los padres. b) La cualidad del estilo de relacin (estilo de apego) observada en el funcionamiento y formacin de nuevas relaciones. Se han desarrollado mltiples medidas de evaluacin del apego ms all de la primera infancia y sus marcas en el adulto, mostrando la gran cantidad de produccin en torno al tema (Perris, 2001; Casullo y col., 2005): Entrevista de apego adulto (Adult attachment Interview) (AAI) (George, Kaplan y Main, 1996). Parent-child Reunion Inventory (P-CRI) (Marcus, 1990).
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Inventario de apego de padres (Inventory of Parents and Peer attachment) (IPPA), (Armsden y Greenberb, 1987). Cuestionario de relacin parental (Parental Relationship Questionnaire) (Kenny, 1987). Medida de estilo de apego (Attachment Style Measure) (ASM) (Simpson, 1990). Escala de apego adulto (Adult Attachment Scale) (AAS) (Collins y Read, 1990). Cuestionario de Estilos de Relaciones (Relationship Questionnaire, Relationship Scales Questionnaire (RSQ), Family attachment Interview, Peer attachment Interview (Bartholomew, Horowitz y Griffin, 1991). Cuestionario de estilo de apego (Attachment Style Questionnaire) (ASQ) (Feeney, Noller y Hanrahan, 1996). Inventario de estilos de Apego (Attachment Style Inventory) (ASI) (Sperling y Berman, 1991). Cuestionario de Apego recproco (Reciprocal Attachment Questionnaire) (RAQ) (West y Sheldon, 1999). Cuestionario sobre Estilo de Apego (Attachment Style Questionnaire) (Hazan y Shaver, 1987). Cuestionario sobre Historia de Apego (Attachment History Questionnaire (Pottharst, 1990). Lorna Benjamn (1974) dise un modelo de evaluacin de la percepcin individual de las relaciones con personas importantes o sus representaciones internas. En el Structural Analysis of Social Behavior (SASB) (Benjamin, 1974) se pueden integrar la teora del apego con la teora interpersonal. Es un modelo circular con tres caras interrelacionadas que muestran tres focos de atencin separados. 1)Acciones transitivas hacia otros, es decir, una persona en interaccin con otra que centra su percepcin en la accin del otro. 2)Reacciones intransitivas a otros es decir, cmo es la reaccin hacia los dems. 3)Acciones introyectadas, intrapsquicas (autoconcepto). Es importante destacar desarrollos locales como los de Casullo y Fernndez Liporace (2005), con la adaptacin de la Escala Argentina de Estilos de Apego, un instrumento para la evaluacin de los estilos de apego en poblacin adulta y adolescente. Asimismo el Inventario de Problemas Interpersonales (IIP) de Horowitz (1988; 1993), es un ejemplo del
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cual contamos con datos locales desarrollados en la Fundacin Aigl (Maristany, 2005). Es un cuestionario de 127 tems en el que el sujeto debe responder qu le resulta difcil en sus relaciones interpersonales. Permite obtener un perfil circumplejo de problemas interpersonales, y evaluar si presenta problemas interpersonales ligados a la presencia de trastornos de personalidad (Pilkonis y col., 1996). Es una buena medida dimensional de los problemas de relacin que sirve para la evaluacin de inicio de psicoterapia y para la evaluacin de resultados. Puede utilizarse tanto en diagnsticos de tipo individual, familiar y de pareja. En la Figura 5 se observa el tipo de perfil interpersonal que puede obtenerse. a.2) Tcnicas que evalan dimensiones familiares y de pareja Podemos mencionar algunos de los modelos para la evaluacin familiar de mayor repercusin: - Beavers Family Systems Model (Beavers y Hampson, 2000). Dicho modelo implica la evaluacin del funcionamiento familiar a travs de la competencia familiar (estructura, informacin disponible y flexibilidad para la adaptacin del sistema) definiendo el estilo familiar como centrpeta, mixta o centrfuga. La tcnica desarrollada es Beavers Interactional Scale (BIS).
- FACES III (Olson, 1996, 2000) mencionado anteriormente, de la cual contamos con una adaptacin Argentina (Schmidt 2001; Zamponi y Pereyra, 1997). Es un inventario autoadministrable. Se puede administrar a cada uno de los miembros de una familia. Los sujetos deben responder cmo es su familia actualmente en relacin al nivel de cohesin y a la estructuracin familiar y luego responder cmo desearan que fuera su familia en ambas dimensiones. Se obtiene un perfil del grado de discrepancia interfamiliar e intrafamiliar, es decir, entre los miembros de la familia, en torno a la cohesin y estructuracin familiar y en cada uno de ellos. - Darlington Family Assessment System (Wilkinson, 2000), implica un marco terico y un sistema de evaluacin familiar, que permite sistematizar la evaluacin clnica de las familias. La tcnica desarrollada por Wilkinson implica una entrevista semiestructurada, Darlington Family Interview Schedule (DFIS) y la Darlington Family Rating Scale (DFRS). - McMaster Model (Miller y col., 2000) implica un modelo terico familiar para la comprensin del sistema. Es una orientacin sistmica que incluye las siguientes dimensiones para la evaluacin de la efectividad en el funcionamiento familiar: resolucin de problemas, comunicacin, roles, respuesta emocional, compromiso afectivo y control de la conducta. Desarrollaron diferentes cuestionarios: Family Assessment Device (FAD) (para la familia).
Figura 5. Representacin circumpleja de problemas interpersonales

DOMINACIN / CONTROL "Trato demasiado de cambiar a los dems"
90
VENGATIVO / AUTOCENTRADO "Peleo demasiado con las personas"
80 70 60 50 40 30
INTRUSIVO / DEMANDANTE "Me cuesta no meterme en los asuntos ajenos"
FRO "Soy distante con otras personas"
20 10 0
AUTOSACRIFICADO "Me preocupo por los dems ms que por m"
INHIBICIN SOCIAL "Es difcil para m estar con otras personas" SUMISO/ NO ASERTIVO "Es difcil ser asertivo con los dems"
ACOMODATICIO / EXPLOTABLE "Dejo que los dems abusen de m"
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McMaster Clinical Rating Scale (MCRS) (para el terapeuta y la familia). McMaster Structured Interview of Family Functioning (McSIFF) (entrevista estructurada). - Family Assessment Measure (FAM) (Skinner, Steinhauser y Sitarenios, 2000). Desarrolla un modelo de evaluacin a travs de siete dimensiones derivadas de las categoras familiares de Epstein. El FAM est compuesto por cuatro cuestionarios: General scale, focalizado en el sistema familiar. Dyadic relationships scale, centrado en las dadas familiares. Self-rating scale, focalizado en la visin individual de su propio funcionamiento en la familia. Brief FAM, es una versin abreviada que incluye tems de los tres cuestionarios anteriores. b) Tcnica de evaluacin cognitivo-constructivistas b.1) Nudos familiares (Neimeyer, 1996) Es una tcnica cognitivo-constructivista, que consiste en realizar un diagrama de las posiciones que adoptan los sujetos en cualquier tipo de interaccin. Es as que dicha tcnica de evaluacin puede aplicarse por ejemplo, a parejas o a sistemas familiares. Se observa cmo cada miembro se construye a s mismo y a la otra persona y cmo acta en consecuencia. Es un tipo de tcnica orientada al proceso cognitivo que tiene una afinidad fundamental con el modelo narrativo de investigacin y prctica psicolgica. Dicho modelo permite al evaluador formarse un concepto de la evolucin de las vidas y relaciones en trminos de la lectura y escritura de textos, en tanto una escritura diferente. b.2) Tcnica de la rejilla Uno de los instrumentos ms representativos del modelo cognitivo-constructivista, para la evaluacin de los significados que organizan las relaciones interpersonales es la Tcnica de la Rejilla Interpersonal de Feixas y Cornejo (1996). Es una prueba utilizada en muchas partes del mundo y en nuestro pas, tanto en el mbito clnico como laboral. La tcnica de la rejilla es una de las tcnicas estructurales de mayor desarrollo. La rejilla es un instrumento de evaluacin de las dimensiones y estructura del significado personal. Pretende captar la forma en la que una persona da sentido a su experiencia en sus propios trminos (Feixas y Cornejo, 1996). Fue creada por George Kelly en 1955 convirtindose en estos ltimos 10 aos en una de las tcnicas ms
estudiadas desde esta perspectiva para la evaluacin de las relaciones interpersonales. El Proyecto Multicntrico DILEMA realizado conjuntamente, la Universidad de Barcelona, UNED y Fundacin Aigl tiene por objetivo estudiar la presencia o ausencia de dilemas implicativos, un tipo especfico de conflicto cognitivo (Feixas y col, 2001) y la evolucin de los mismos con nuestro modelo de psicoterapia. Es as, que iremos contando con datos locales acerca del comportamiento de los sujetos en la evaluacin a travs de esta prueba. c) Tcnicas proyectivas Existen una gran cantidad de tcnicas proyectivas que permiten la evaluacin de los patrones interpersonales considerando los aspectos inconscientes de los vnculos que establece el sujeto tanto en nios como en adultos. En nuestro pas, tcnicas como el Rorschach, Phillipson, CAT, Pata negra son muy utilizadas y estudiadas. La Asociacin Argentina de Estudio e Investigacin en Psicodiagnstico (ADEIP, www.adeip.org.ar) es el mbito de mayor desarrollo de conocimiento en torno a esta rea. d) Tcnicas de papel y lpiz Es muy usual en la prctica clnica de nuestro pas la utilizacin de tcnicas grficas para la evaluacin. El test de la familia, Familia kintica, Test de las dos personas, Dibujo de la figura humana, Hombre bajo la lluvia, son algunos ejemplos de evaluacin grfica de la experiencia interpersonal (Fernndez Liporace, 1996; Frank de Verthely, 1985, 1987). e) Genograma La utilizacin del genograma es tambin una tcnica utilizada para la evaluacin y exploracin familiar (Mc Goldrick y Gerson, 1987).
Conclusin
A travs de este artculo se visualiza la complejidad para el diagnstico y la evaluacin de las relaciones interpersonales. En primer lugar nos centramos en los desarrollos, desde una perspectiva cognitiva, de los patrones relacionales considerando el modo en que se construyen los significados desde la infancia y cmo se conforman los estilos de apego en la adultez. Teniendo un panorama terico, nos adentramos en los problemas del diagnstico de las perturbaciones en los vnculos. Sigue habiendo un dficit
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importante en el desarrollo de clasificaciones para el diagnstico de las perturbaciones vinculares. Este punto es el ms difcil, ya que se imprime en el debate en torno a las cuestiones ligadas a una psicopatologa categorial vs. dimensional. Las relaciones interpersonales y sus perturbaciones son aspectos dimensionales que, aunque su estudio y medicin han dado un paso adelante, la integracin de dichos conocimientos a la psicopatologa, llevar un tiempo ms hasta lograr un consenso en el diagnstico. El aporte de modelos circumplejos permite esquematizar los problemas interpersonales y familiares. Finalmente, la cantidad de pruebas desarrolladas para la evaluacin relacional indica la utilidad en el campo de la investigacin y en la prctica clnica. Adems de los mtodos de evaluacin tradicionales en nuestro pas (tcnicas proyectivas y grficas), se incluyen inventarios que permiten desarrollar modelos de evaluacin individual, familiar y de pareja indagando las autorepresentaciones y las heterorepresentaciones. Dicha metodologa de evaluacin, permite profundizar el estudio de los tipos de relaciones interpersonales que establece un individuo, una familia entre sus miembros y una pareja. Permite afinar el diagnstico para la intervencin teraputica. Podemos conocer si el problema en un individuo se encuentra mas relacionado con dificultades en torno a las motivaciones de comunin o de agencia. Tambin podemos conocer, a travs de los instrumentos, si en la dinmica familiar priman dificultades en torno a la cohesin o a los lmites establecidos por figuras de autoridad. Asimismo, en los problemas de pareja podemos conocer el estilo de apego de cada uno de ellos y comprender ms profundamente las dificultades en el vnculo.
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Abstract: The purpose of this article is the assessment and diagnosis of the interpersonal relationship and its perturbations. There is a theoretical revision and different type of definitions of the interpersonal relations and the development of children and adult interpersonal patterns. Cognitive psychology and attachment theory are very important theoretical models for studying this subject.
On the other side, the interpersonal diagnosis is a problem because there is no consensual taxonomy. The dimensional models for the diagnostic of the interpersonal disease could be an alternative. Finally, we illustrate different test for attachment patterns and interpersonal relationships assessment that could be used in individual, family and couple intake process. During a long time, the family models reject assessment methods because they named the patient in an individual diagnosis without including the dynamic family. Actually tests are very useful in clinical practice. This article includes tests used and adapted in our country, advantages and disadvantages.
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lvaro T. Quiones Bergeret*
Resumen
El presente artculo est fundamentado en el anlisis de casos clnicos, experiencia clnica e investigacin cualitativa en procesos de psicoterapia exitosos. Se presenta la Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC) que es til para orientar al terapeuta a dilucidar la coherencia de un significado disfuncional y disear una estrategia de intervencin sistemtica. Inserto en ello se presenta el formato muldimensional para reconstruir procesos implicados en malestar psicolgico (RMPS) y perturbar estratgicamente en secuencias de significado disfuncional. Palabras claves: S mismo, perturbacin estratgica, identidad narrativa, metanarrativa, esquema, organizacin cognitiva. Key words: Self, strategically disturb, narrative identity, metanarrative, scheme, cognitive organization.
Introduccin
La mente es una expresin biolgica y social de la evolucin de nuestra especie que toma forma y se reconoce en el procesamiento de la informacin cerebral que es elctrica y qumica. La informacin que surge en el ciclo vital de todo ser humano se despliega y toma forma en un sentido de identidad narrativa cuya funcin principal es alcanzar soluciones a problemas de la existencia. Las soluciones viables desde un punto de vista evolutivo social se relacionan al menos con dos aspectos. Por una parte, los seres humanos estn dotados de una disposicin innata a establecer algunas formas bsicas de interaccin interpersonal puesto que hay objetivos biosociales que guan y organizan nuestra conducta social para lograr objetivos (Gilbert, 1992a; 1992b) y, por otra parte, la socializacin a travs del aprendizaje observacional ensea vas posibles de soluciones adaptativas a los diferentes problemas. Ambas dimensiones generan posibilidades y lmites en la estructuracin y jerarquizacin del conocimiento emocional-cognitivo-conductual a travs de los constructos esquema y s mismo en proceso.
* lvaro T. Quiones Bergeret: Universidad del Desarrollo. Chile Av. La Plaza 700, San Carlos de Apoquindo E- Mail: aquinones@udd.cl
Desde una dimensin del s mismo como proceso de informacin secuencial, toda diferenciacin de los propios lmites percibidos implica una comprensin ontolgica (Guidano, 1994, 2001, 2007) que nos conduce a la dialctica conocimiento evolutivo y existencia individual o teora y hecho. Dialctica constituida por los procesos de: sentir- explicar- actuar vital; procesos que surgen de las posibilidades y lmites evolutivos de la historia de nuestra especie social y la socializacin individual. Entender el constructo s mismo como proceso dialctico (sentir-explicar-actuar) en la generacin de historias personales (narrativas) que confluyen en una meta-narracin con grados de coherencia, es til para aproximarnos a cmo generar el cambio en psicoterapia. Implica observar al s mismo como objeto (yo/objeto) que es capaz de evaluar al s mismo como sujeto (yo) que experimenta y que se diferencia a partir de la emergencia de la capacidad lingstica de referirse a s mismo y a los dems desde la coherencia de las propias narraciones representadas. La persona construye en el ciclo vital una teora de s y del mundo a partir de las interacciones en un contexto social de desarrollo emocional y cognitivo que se expresa en un creciente y complejo sentido de identidad narrativo (metanarracin). Evolutivamente el inicio del conocimiento personal es de naturaleza emocional en lo esencial, ya que los procesos cognitivos primitivos en el inicio son inconscientes. El desarrollo humano es posibiliREVISTA ARGENTINA
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tado por lo gentico y es de predominio afectivo, lo cual est bien documentado por la investigacin en gentica de la conducta e investigacin con neonatos (Plomin, y col., 2002; Stern, 1985, 1993, 1994, 2000, 2004; 1995; Mehler y Dupoux, 1992; Siegel 1999); por tanto, la vida emocional con sus predisposiciones que se desarrolla en la interaccin con nuestras figuras de apego, nos da un sello inicial en la generacin de conocimiento personal (dominio emotivo) que limita y da posibilidades en el desarrollo de una identidad narrativa saludable. Desde un punto de vista clnico, es til entender la contribucin de las emociones en la construccin de un sentido de identidad narrativo. De hecho las emociones pueden ser entendidas en un sentido general como una valoracin irreflexiva de naturaleza evolutiva que nos da un sentido inmediato de nosotros mismos y nos sintoniza con la circunstancia social. Por ello, entender la informacin contenida en las emociones, que a su vez nutre las narrativas que confluyen en una meta-narracin o identidad narrativa del paciente, es esencial para facilitar la regulacin psicolgica en psicoterapia. Las posibilidades interpretativas y metacognitivas que confiere la capacidad cognitiva y simblica del lenguaje en los seres humanos facilitan un marco narrativo de la experiencia (vanse Lewis, 2000, 1994; Bruner y Kalmar, 1998; Guidano y Quiones, 2001, 2007; Quiones, 2000, 2002, 2007b), puesto que el lenguaje permite transformar la inmediatez experiencial de cada persona en informacin (Dewart,1989), es decir, la informacin que nos otorga la experiencia inmediata (yo como sujeto) es reconocida en funcin de los patrones de autoengao que se organizan en un s mismo narrativo con sentido evolutivo viable. Es til destacar que el constructo s mismo como proceso nos ayuda a entender a los seres humanos como teoras de su ambiente (Hayek, 1952, 1969) que actan con propsitos y expectativas de eficacia en las diversas circunstancias sociales. Teoras personales en desarrollo que hablan de un aumento de conocimiento existencial permanente, el cual se organiza en matrices de esquemas jerarquizados y que podemos entender como diferentes organizaciones de conocimiento con sendas evolutivas posibles de coherencia de conocimiento en una meta-narracin personal.
Psicoterapia y facilitacin de regulacin experiencial

Los esquemas surgen de la interaccin de los proto-esquemas (patrones innatos) y la experiencia personal. Los esquemas son entendidos como estructuras de conocimiento emocional y cognitivo que se organizan de manera jerrquica en el ciclo vital. Parte de este conocimiento se expresa a travs de la cre-
ciente complejidad de contar historias vividas de auto-comprensin con el fin de resolver problemas de la vida (Quiones, 2000, 2002; 2007; 2007b). De hecho, damos unidad a nuestra existencia entendindola como la expresin dialgica de una secuencia informacional que se transforma en conocimiento personal o historia afectiva-cognitiva-conductual que se despliega y desarrolla en funcin de mantener un sentido de quienes somos con percepcin de autoestima adecuada y auto-eficacia en nuestro ambiente social. Somos narrativamente nuestras historias vividas que son conglomerados de informacin representada en secuencias de informacin corporal, emocional, perceptual, cognitiva y conductual que nutren una meta-narracin construida y guiada por el s mismo en proceso. Meta-narracin con sentido que nos auto-regula y coordina en nuestras relaciones interpersonales de manera adaptativa cuando no se observa psicopatologa. Las secuencias con sentido (historias vividas y por vivir) las buscamos en cierta manera, es decir, nuestras predisposiciones genticas, diferencias individuales de procesamiento de la informacin, temperamento/ emocin, estilo de apego, desarrollo cognitivo y aprendizaje social; todos son procesos que conducen a la construccin de un significado orientado a la conducta individual eficaz (resolver problemas que surgen en la vida personal). Son procesos que dan posibilidades y restringen al mismo tiempo las potenciales construcciones de significado social que toman forma a travs de la identidad narrativa que otorga grados de coherencia y agencia saludable. Desde un punto de vista clnico, el reconocimiento y coherencia de informacin implica grados de autoengao. El engao de s mismo es un proceso de coherencia experiencial, niveles de conciencia y sesgos de atencin en funcin de una matriz de esquemas profundos y perifricos que se activan y producen problemas de retroalimentacin en la secuencia: sentir-explicar-resolver. Es un proceso continuo de aplanar contradicciones en la dinmica experiencia/explicacin/resolucin, lo cual est en funcin de mantener una coherencia y narracin que tenga un equilibrio entre lo emocional, motivacional, cognitivo y conductual que implique grados de bienestar psicolgico y nuevas posibilidades a nivel de coordinacin de relaciones sociales (por ejemplo: resolver un duelo bloqueado y volver a tener pareja despus de la muerte del cnyuge). Ahora bien, la dinmica del autoengao no ptimo se expresa en una representacin de s mismo y del mundo social que implica un relato personal con problemas de reconocimiento y narracin del propio sentir emocional, valorar cognitivo y estilo de afrontamiento. Informacin que no se identifica ni se procesa correctamente, lo que se aprecia en el relato del paciente como fuente de distorsin u omisin de informacin que dificulta
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una posible interpretacin adecuada de segmentos de su propia experiencia narrada que tienen relevancia en su meta-narracin. Sabemos que las matrices de esquemas (patrones de organizacin de significado) patolgicas se reconocen en las narrativas y conducta del paciente. Por tanto, entrar al mundo de significado desde la comprensin de la coherencia de la informacin reconocida y procesada por el paciente es un camino viable para buscar cambios en la regulacin psicolgica.
Perturbacin estratgica focalizada en temas de significado no adaptativo

Desde el punto de vista del diseo de tratamiento en psicoterapia se puede entender la psicopatologa como tipos de coherencias de informacin narrativa que surgen de matrices de esquemas problemticos activados y reconocidos como sndromes clnicos (depresin mayor, trastorno de personalidad limtrofe, trastorno de personalidad narcisista, etctera). Los esquemas nucleares problemticos generan una calidad de experiencia narrativa deficiente que choca con las tendencias evolutivas viables de nuestra especie. Psicopatologa que se observa por una parte en la propia relacin dialgica consigo mismo (ej: hipercrtica), y por otra parte en la interaccin social deficiente que nos revela dficit en las conductas eficaces para resolver problemas de la existencia. Perturbar estratgicamente para modificar un tema de significado no adaptativo significa asumir nuestra particularidad como especie, de ser narradores en busca de un significado coherente y socialmente viable. Ello nos conduce a focalizarnos en los procesos, estructuras y contenidos que dan forma a la experiencia narrativa saludable que involucra eficacia social. Salud mental ptima implica en un sentido general, un formato narrativo que estructura la experiencia intersubjetiva secuencialmente en un inicio, un desarrollo y un sentido de resolucin viable de problemas de la existencia. El propsito evolutivo es el aumento de conocimiento personal til que mantiene un sentido equilibrado de s mismo aceptable (autoestima viable) que permite negociar con las personas, y el desarrollo de conductas eficaces en la resolucin de problemas (Quiones 1999; 2000; 2002 2007b). Ahora bien, cuando se observa un cuadro clnico en un paciente, dicho malestar psicolgico (sntomas y signos) nos indica grados de discontinuidad en la identidad narrativa. En dicha lgica, la perturbacin estratgica significa guiar la auto-observacin del propio paciente, es decir, facilitar la observacin curiosa de s mismo en los temas de significado no adaptativos.
El objetivo de la auto-observacin es regular la dialctica conciencia y autoengao. Aumentar la conciencia para permitir observar nueva informacin relevante y disminuir el autoengao (omisiones, distorsiones) para que ingrese ms informacin en las secuencias narrativas. La idea es generar novedad en la informacin (sentir-explicar-afrontar), nuevos reconocimientos y asociaciones, y gradualmente lograr grados de integracin de diversas informaciones experienciales que repercutan en la identidad narrativa. Facilitar la decodificacin de informacin incomprensible (sntomas y signos), de manera de eliminar y/o disminuir la discontinuidad narrativa (no reconocerse en el propio dolor psicolgico) y generar una nueva continuidad narrativa en busca de un significado regulador que permita la comprensin, solucin de problemas vivenciales y percepcin de eficacia-agencia personal. Una manera posible de perturbar estratgicamente es ayudar al cliente a secuencializar la experiencia informacional (informacin perceptual, imaginativa, afectiva, cognitiva, y conductual) de manera de producir asimilacin y acomodacin en narraciones particulares que confluyen en la meta-narracin. Por tanto, perturbaciones exitosas implican generar experiencias correctivas cargadas de informacin con sentido regulador para el paciente. Dicho bienestar psicolgico que se va logrando de manera gradual en el proceso teraputico se identifica en la calidad de la coherencia narrativa y estilo de afrontamiento viable. El terapeuta debe usar la perturbacin estratgica en funcin de los objetivos teraputicos para fomentar experiencias correctivas, tanto en la relacin consigo mismo (dilogos internos positivos), y en las relaciones sociales como en la relacin teraputica que disuelven la comprensin narrativa problemtica. Facilitar tales experiencias correctivas requiere una relacin teraputica vivenciada como segura por el paciente. Ello se logra en un contexto emocional validante para el paciente, con objetivos teraputicos definidos de comn acuerdo, y tareas dadas entre sesiones respetando la coherencia del significado. El propsito fundamental de la perturbacin estratgica es activar y regular las experiencias disfuncionales que convergen en un Tema. Los temas se entienden como reflejo de una matriz de esquemas disfuncionales llamado tema de significado no adaptativo que es el foco de intervencin teraputica (Quiones, 2007b). Una narracin particular surge de la dinmica entre una historia vivida bsicamente en formato narrativo y narrada en formato de comprensin narrativa. Por tanto, reconstruir estos temas desde una dimensin de significado personal implica estudiar la informacin y la coherencia del sufrimiento experimentado por el paciente observando: orden cronolgico, modelo causal, perfil emocional, perfil cognitivo y esquemas activados.
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La estrategia teraputica surge de la comprensin de la dinmica de significado no regulado que refleja la calidad de la coherencia de sentir- explicar- afrontar en el paciente. La intervencin que surge de la estrategia teraputica se focaliza en la comprensin gradual de cmo se organiza la coherencia del sistema de significado del paciente y que se expresa en temas de significado no adaptativos. Dichas inflexiones de significado se manifiestan en grados de sintomatologa que nos indican una no decodificacin de informacin que entendemos como carencia de comprensin narrativa. Por tanto, pesquisar dimensiones especficas que contribuyen al significado disfuncional sin sentido adaptativo (RMPS) y que aparecen involucrados en la generacin de sntomassignos (sndromes clnicos) y que toman su forma en temas de significado no adaptativos, es principal para disear una intervencin gradual y en sintona con el sistema de significado que genere posibilidades de cambio viable y estable en el tiempo. La estrategia general sera reconstruir la dinmica del desequilibrio clnico para perturbar al paciente en sintona viable. Para ello se debe empezar por responder a las preguntas: qu tipo de informacin afecta la coherencia y cules son los mecanismos involucrados en el desequilibrio de salud mental que llevaron al paciente a presentar un cuadro clnico ahora.
cias de informacin como relevante y qu omite y/o distorsiona (autoengao), y cmo hace la coherencia afectiva - cognitiva - conductual que se configura en una calidad de verdad narrativa. Asimismo ayuda al terapeuta a guiarse hacia dnde perturbar y qu estrategias usar para la generacin de conocimiento saludable (Moviola, Focussing, Silla Vaca, EDMR, etc). El foco de intervencin son los dominios de malestar en el aqu y ahora y la facilitacin de una nueva secuencializacin de informacin, ampliacin de la calidad de la informacin y aumento del nmero de dominios involucrados si fuera necesario. Un malestar psicolgico, por ejemplo, un trastorno adaptativo ansioso, tiene la siguiente secuencia de dominios en el comienzo de la psicoterapia: incluye siete dominios: T- SA- i- t- dc (<) da - a/c. Se aplican perturbaciones estratgicas y la secuencia termina con nueve dominios y con aumento de la calidad de procesamiento del dominio cognitivo: T+- SA+ - i -t- dc (>) - da- a/c -s/ea - conv. Los signos positivos en T y SA nos indican procesamiento adecuado y disolucin del tema de significado no adaptativo.
Descripcin del formato muldimensional para reconstruir procesos implicados en malestar psicolgico: RMPS
El formato RMPS presenta 12 dominios surgidos de la investigacin cualitativa conversacional en procesos de psicoterapia exitosos. Es producto del microanlisis de momentos de malestar especfico observados en anlisis de la conversacin teraputica (Quiones, 2007b). Facilita el reconocimiento de patrones y coherencia de significado a travs de los dominios jerrquicos (1 y 2 orden) involucrados en el malestar psicolgico. Dos dominios son predominantes. Jerrquicamente el dominio tema de significado no adaptativo es el ms importante seguido del sentido de s mismo y la atribucin temporal del problema. Ambos dominios son de primer orden y ayudan al terapeuta a guiar la reconstruccin de significado problemtico del paciente. Los diez dominios restantes son de segundo orden. El RMPS es til en una lgica de reconocimiento del patrn de procesamiento y coherencia de secuencias de informacin. Ayuda al terapeuta a representar el mapa y los lmites que usa un paciente en el aqu y ahora para interpretar y actuar. Asimismo, orienta y facilita la intervencin focalizada porque especifica dnde perturbar estratgicamente en los dominios especficos de significado disfuncional del paciente (12 dominios).
Perturbacin estratgica y microanlisis de momentos de malestar psicolgico: RMPS en funcin de la gua clnica de dinmicas cognitivasafectivas-conductuales (D-CAC)
Hacer psicoterapia es un permanente proceso de reconstruccin de momentos cargados de informacin no suficientemente decodificada e integrada en la identidad narrativa. Para ello, es til utilizar el formato de auto-observacin RMPS (vase ms adelante). Ayudar al paciente a reconocer informacin y procesarla en base a un tema de significado no adaptativo identificado en funcin de objetivos teraputicos es una perturbacin estratgica. Poner la atencin del paciente en los momentos de malestar psicolgico usando el RMPS es una manera de potenciar una nueva rearticulacin de significado saludable, puesto que nos permite identificar los elementos que constituyen las secuencias de informacin. Dominios no suficientemente procesados (dc (<); el signo (<) indica que el dominio cognitivo est siendo procesado deficitariamente) o la falta de dominios en la secuencia. El RMPS permite pesquisar qu informacin distingue y reconoce en las secuen-
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Figura 1. Formato RMPS
1.TEMA DE SIGNIFICADO NO ADAPTATIVO (T) 2. SENTIDO DE S MISMO Y ATRIBUCIN TEMPORAL DEL PROBLEMA (SA)
PROCESOS NARRATIVOS IMAGINATIVOS (i) PROCESOS NARRATIVOS CONVERSACIONALES (conv) PROCESOS IMPLICITO-TCITOS (t)
DOMINIO AFECTIVO (da) AGENCIA Y GRADO DE CONCIENCIA DE S MISMO (a/c) DOMINIO COGNITIVO (dc) ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y GRADO DE SOLUCIN DEL PROBLEMA PERCIBIDO (a/sp)
EXPECTATIVA, VALORACIN DE CONDUCTA EJECUTADA Y CONSECUENCIAS SOCIALES (evc) SENSORIALIDAD Y ESTILO ATRIBUCIONAL (s/ea) PERCEPCIN DE AUTOCUIDADO Y SALUD FSICA (a/sf)
-Tema de significado no adaptativo (T): Implica identificar dilemas vivenciales que nos informan del dolor psicolgico reflejo de una matriz de esquemas: Cules son los principales problemas en el aqu y ahora que comunica el paciente? En qu reas de su vida el paciente identifica grados de malestar? Cul es la intensidad del malestar de los problemas percibidos? Reconoce con qu se relaciona el malestar? El reconocimiento gradual de dilemas vivenciales implica reconocer problemas que nos hablan de un nivel superior de abstraccin que es lo que se llama temas de significado no adaptativo. Los temas representan secuencias de informacin disfuncional que se actualizan y nutren de los desencadenantes presentes. Los dilemas vivenciales temporalmente afectan al paciente y pueden ser especficos o generales: El dilema vivencial En cuntas reas de la vida se manifiesta? Es especfico o general? Malestar con el modo de ser? Observacin: Cuando no hay indicadores en vigilia del dilema vivencial que se manifiesta en malestar, es til usar los sueos. Los sueos son material importante a observar, ya que se pueden entender en trminos temticos. Por ejemplo: Cmo le agradara que terminara el sueo? -Sentido de s mismo y atribucin temporal del problema (SA): observar el grado de conciencia de cmo le hace sentir el reconocimiento gradual de su problema y el impacto de atribucin temporal del problema: Cmo le afecta el reconocimiento del problema? Cmo vara la intensidad del malestar en funcin de la atribucin temporal del problema (o problemas) en el presente, pasado y futuro? Puede haber dos o ms problemas temporalmente atribui-
dos a momentos diferentes. Por ejemplo: Mi prdida de sentido de la vida es desde hace tres aos y no veo salida Es mi destino. -Procesos narrativos imaginativos (i): secuencia de imgenes. Lo importante es evaluar si hay secuencia en el procesamiento pictrico (ejemplo: fantasa) que conduzca a la resolucin de problemas de la vida. Evaluar por ejemplo si hay dilogos imaginados con personas no presentes. -Procesos narrativos conversacionales (conv): dilogos internos conscientes. Lo importante es evaluar si hay secuencia y su estructura (inicio, desarrollo y resolucin). -Procesos implcito-tcitos (t): intuiciones no secuenciales, imgenes sin sentido, dilogos internos sin sentido, sensaciones sin sentido, percepciones sin sentido. Se observa que la valencia emocional indica extraeza, grados de malestar y preocupacin. -Dominio afectivo (da): emociones desagradables (mantienen o aumentan el malestar), intensidad de las emociones reconocidas, emociones encontradas (valencias opuestas, ej: orgullo-vergenza), estados y cambios de humor problemticos, sentimientos dolorosos, reconocimiento e intensidad de emociones positivas que se vivencian en el presente y en el pasado. -Agencia y grado de conciencia de s mismo (a/c): nivel de percepcin de control en el momento de disforia y nivel de conciencia de s mismo. -Dominio cognitivo (dc): pensamientos automticos, pensamientos que faciliten resolver problemas, pensamientos que no ayuden a resolver problemas, valores aplicados a resolucin de problemas, propsitos y metas implicados, deberas implicados. Cmo explica la persona su problema?. Las explicaciones que menciona tienen jerarqua? su modelo
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causal ha variado en el tiempo que ha durado su malestar? hay grados de comprensin de la mente ajena en los momentos de malestar? -Estilo de afrontamiento y grado de solucin del problema percibido (a/sp): centrado en el problema o la emocin, sirve para disminuir el malestar y poder guiar la atencin? -Expectativa, valoracin de conducta ejecutada y consecuencias sociales (evc): evaluar cmo funciona la capacidad de retroalimentacin del paciente, corrige a tiempo lo que considera errores o discrepancias? sus hiptesis personales son ajustadas? aprende en funcin de la intensidad del malestar? -Sensorialidad y estilo atribucional (s/ea): sensaciones diferentes y/o desagradables y grados de sentido, tipo de atribuciones, cmo representa; cmo es la coherencia; cmo explica lo vivenciado (ej: qu dice de m el dolor de estmago?; en qu aspecto el dolor de estmago se relaciona con mis decisiones en las ltimas semanas?). Valorar locus interno y locus externo. -Percepcin de autocuidado y salud fsica(a/sf): preocupacin por el estado de salud (dieta, ejercicio, calidad del dormir, espacio de descanso). Respuesta diferencial a frmacos (ejemplo: respuesta diferencial a antidepresivos). Indagar uso de drogas legales e ilegales.
Presenta cuatro ejes de construccin de anlisis: - descripcin y valoracin clnica - preparacin de la intervencin estratgica: diagnstico explicativo y diseo de tratamiento - intervencin estratgica: foco de intervencion - resultados y seguimiento IV- Se apoya en la auto-observacin como estrategia general de generacin de conocimiento til. Parte de la premisa del papel activo que desempea el paciente en su proceso de regulacin psicolgica. Los formatos de auto-observacin (RMPS) cumplen la funcin de guiar al paciente en la observacin de segmentos de experiencia con grados de no reconocimiento a travs del reconocimiento consciente. V- Los procesos de significado involucrados en una narrativa disfuncional deben ser identificados y modificados a partir de hacer entrar la relacin teraputica en la dinmica de coherencia de significado personal que implica grados de discontinuidad para el sentido de s mismo del paciente. VI- La comorbilidad tradicional se entiende como co-ocurrencia. Bsicamente se entiende como diferentes niveles de dao que afectan aspectos distintos del desarrollo y de la estructura del s mismo. VII- Complementariedad e interaccin entre psicoterapia y farmacologa es til en funcin del tipo de patologa, pero hay que evitar las influencias negativas de los frmacos sobre los procesos cognitivos, emocionales y conductuales. Sabemos hoy en da que la psicoterapia logra cambios neurobiolgicos tan efectivos como el uso de frmacos (Neurognesis). Lo importantes es que los frmacos no impidan trabajar en psicoterapia sobre los procesos de significado disfuncionales.
Gua clnica de dinmicas cognitivasafectivas-conductuales

Como marco de referencia para organizar la informacin clnica y el planteamiento de diseos de tratamiento, se utiliza la Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC). La gua propuesta nos seala la informacin a investigar en un formato sistemtico para aproximarse a la comprensin de la dinmica de significado del paciente. A continuacin se presentan siete consideraciones como marco de referencia para la utilizacin de la gua clnica: I- Ayuda al clnico a erigir un perfil comprensivo de la forma personal del cliente de construir su significado personal (sentir-explicar-afrontar) y perturbar estratgicamente en un marco guiado. II- No est diseada para pacientes con procesamiento psictico. III- Se basa en ejes de anlisis que orientan la observacin clnica-psicopatolgica y permite disear un plan de intervencin psicoteraputico individual.
Descripcin de la gua D-CAC

I- Descripcin y valoracin clnica Datos generales y examen mental Motivo de consulta: Identificacin de temas problemticos y transformacin en objetivos de trabajo teraputico. Cules son los sntomas y signos? Qu tensiones vitales tiene la persona en su vida? Cul es el tema(s)? Desde cundo sufre? Qu motiva al cliente a consultar ahora? Cules son las expectativas? Analizar el momento en que se produce la demanda (Ej: dificultades de transicin entre etapas
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de la vida; presin de grupo por dificultades relacionales, etctera).

Anamnesis, identificar factores protectores, factores de riesgo en psicopatologa y vulnerabilidades individuales. Datos sobre estilo de crianza: clima emocional, creencias y recuerdos de conversaciones frecuentes en la familia en particular en el periodo infantil; identificar modelos con los cuales el sujeto se ha identificado. Identificar dficit y recursos del paciente en el momento presente. Evaluar variables de personalidad, estilo de procesamiento de informacin, psicopatologa: Predisposicin y procesamiento de emociones negativas y positivas; variables de personalidad (dominancia, bsqueda de sensaciones, neuroticismo, extroversin, etc). Se sugiere aplicar a lo menos: SCL-90-R; OQ-45, WAI y registros de auto-observacin especficos. No olvidar que las pruebas psicolgicas deben ser usadas como fuentes secundarias de informacin. Lo principal es la entrevista clnica y el juicio clnico.
en las necesidades del paciente. La relacin teraputica no slo es una precondicin de cambio sino un elemento integral, ya que es una intervencin en s misma:
El terapeuta debe responderse a s mismo: Qu me ocurre en la relacin con el paciente en trminos de procesamiento de la informacin? Lograr que el cliente se sienta en sintona con el terapeuta, esto es a un nivel cognitivo y emocional en referencia a su demanda de ayuda. Preguntas como las siguientes son tiles: Se siente comprendido por m? Cmo valora y siente nuestro trabajo conjunto en relacin a su demanda inicial? Piensa y siente qu hemos avanzado en resolver sus problemas? Evitar atacar puntos de mayor resistencia, percibidos como riesgosos para la teora de quin soy del paciente. Explotar los momentos propicios (activacin de emociones y cogniciones calientes). Lograr que el paciente adquiera la percepcin de que el terapeuta puede ayudarlo. Se recomienda evaluar alianza teraputica con instrumento psicomtrico en la 4 5 sesin. Un instrumento adecuado es el Inventario de Alianza de Trabajo (IAT, Horvath) que evala a terapeuta y paciente.
Diagnstico descriptivo (DSM-IV-TR) y evaluacin de sntomas y signos: Hacer un diagnstico descriptivo categorial tiene utilidad pero es limitado para los fines de hacer psicoterapia. Sirve para comunicarnos entre especialistas en salud mental. El psicoterapeuta necesita un diagnstico explicativo (matriz de esquemas y coherencia) para intervenir estratgicamente en dimensiones de procesamiento de la informacin del significado disfuncional que convergen en un tema de significado no adaptativo. Evaluar la sintomatologa en funcin de los siguientes criterios: sntomas (frecuencia, amplitud, duracin); deterioro funcional; contexto; estrs subjetivo; apoyo social/contencin; complejidad/ co-ocurrencia; reactancia o resistencia; estilo de afrontamiento; cronicidad. Factores ambientales (estresores interpersonales, familiares y sociales). Dimensiones de malestar: Cuntas reas de su vida afecta el malestar?. Identificar cronolgicamente desencadenantes y agentes de mantenimiento . Complementariedad entre psicoterapia y farmacologa es til en funcin del tipo de patologa. El uso de frmacos e interaccin de frmacos debe ser regulado en funcin de evitar las influencias negativas sobre los procesos cognitivos y emocionales. Alianza teraputica y actitud de investigacin en el cliente Establecer vnculo teraputico gradual. Paciente y terapeuta son un equipo de investigacin centrado
Evaluar la relacin entre desesperanza - esperanza y motivacin para el cambio. Generar grados de curiosidad y una actitud de compromiso en la propia investigacin sobre la manera personal de representar, generar coherencia y afrontar. Es til usar el modelo transterico de los estadios de cambio de Prochaska y Di Clemente. 2- Preparacin de la intervencin estratgica: diagnstico explicativo y diseo de tratamiento Focalizar al paciente en la autoobservacin: Guiar al paciente para que distinga su experiencia inmediata (sentir-percibir) de sus ideas/creencias sobre la experiencia y sus estrategias de afrontamiento utilizadas para resolver problemas:
-Qu sensacin percibes de ti? Cmo te sientes en ese momento? Qu destaca de tu sensacin corporal ahora?, Es una sensacin intensa, media o baja? Qu necesidad reconoces en ese momento de malestar?, etctera. -Cmo te explicas lo que sientes en ese momento?, Qu te dices a ti mismo en ese momento?, Cmo te sientes ahora observando ese momento desde la distancia temporal? Cmo valoras la explicacin que te dabas en ese momento? Valoras que puedes hacer lo que deseas?; etctera. -Qu haces cuando te sientes de esa manera?; Cuando haces lo que haces, disminuye el malestar?
Realizar un diagnstico explicativo: plantear hiptesis que permitan comprender la dinmica de descompensacin clnica del paciente. Las hiptesis son graduales (comprensin de la matriz de esqueREVISTA ARGENTINA
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mas) a medida que avanza el proceso teraputico. Es una aproximacin al principio de lo abstracto que busca detectar los mecanismos que generan el fenmeno psicopatolgico observado en el presente. Las hiptesis deben basarse, en un comienzo, en el reconocimiento de eventos gatillantes que desencadenan la actualizacin de sensibilidades de significado disfuncional (prdida, menosprecio, constriccin, contaminacin, etctera) en combinacin con los tipos de mecanismos de autoengao detectados. Es importante estudiar las relaciones de los problemas presentes con las demandas evolutivas del perodo evolutivo que la persona est viviendo (adolescencia, juventud, etctera). Internalizar el problema desde lo ms florido de la sintomatologa: buscar asociaciones cognitivas y ligar con alguna dimensin de significado ideogrfica que haga sentido al paciente. (Ejemplo: "me parece
que la ansiedad que presentas en las distintas reas de tu vida que has comentado se relacionan con una autopercepcin de inseguridad de que no sers capaz de lograr tus metas").
tienen esas emociones que reconoce? Qu emociones observa en ese momento de malestar? Qu idea lo gua en ese momento? Qu desea conseguir en ese momento? Qu necesidad tiene el personaje en esa escena? En ese momento de malestar cmo lo valora la persona que est interactuando con l? Qu piensa de l? Cmo se escucha su tono de voz?
Evaluar capacidad de exposicin y afrontamiento a situaciones que producen malestar en los temas de significado no adaptativos: bsicamente evaluar grado de exposicin a lo que identifica como dificultad y estilo de resolucin. El foco es cmo repercute en su sentido y coherencia de s mismo. Psicoeducacin : entregar los conocimientos necesarios para el conocimiento de su malestar. Es importante definir junto al paciente si ser psicoeducacin personalizada, de pareja o familiar. 3-Intervencin estratgica: foco de intervencion Precisar el problema en trminos de significado: lo que implica trabajar con reformulaciones que aumenten el propio conocimiento del paciente sobre la coherencia de la temtica (tema (s) de significado no adaptativo) que est siendo trabajada a partir de objetivos. Llegados a este momento se utiliza en la reconstruccin de significado el formato de anlisis multidimensional RMPS (Quiones, 2006) que sirve para trabajar en reconstruir significados disfuncionales (secuencias de informacin) y generar nuevo conocimiento adaptativo. (Ejemplo de reformulacin: Al
parecer tus momentos de malestar intenso se relacionan con la percepcin de distancia fsica de las personas que t consideras que te quieren y son especiales para ti).
Identificar en forma gradual el significado asociado a sntomas y reformulacin del problema (en funcin de un tema de significado en referencia a dinmicas cognitivo emocionales-afrontamiento):
Ejemplo: sensibilidad al juicio negativo de otras personas, sensibilidad a la prdida, a la exclusin, a la constriccin, a la certeza, sensibilidad al poder, al ridculo social, a la limitacin, etctera.
Plantear objetivos y tareas teraputicas que comprometan al cliente definir una jerarqua de objetivos teraputicos de comn acuerdo. Los temas deben transformarse en objetivos que tengan una jerarqua. La retroalimentacin en base al significado y sintona afectiva es fundamental para iniciar la auto-exploracin de los patrones de coherencia de significado disfuncional que convergen en un tema de significado no adaptativo. Dar tareas que hagan sentido al cliente. Debe evaluarse su ejecucin sistemticamente. (Una observacin que nos informa la investigacin en psicoterapia es considerar la siguiente precaucin en los trastornos de personalidad: Plantear objetivos alcanzables es fundamental en el espectro de los trastornos de personalidad. Por ello las intervenciones deben ser graduales y estar orientadas por un continuo: pequeas intervenciones de menos a ms de manera que el paciente pueda ir logrando los objetivos planteados de comn acuerdo.) Evaluar capacidad de evocacin/ visualizacin de episodios cargados de informacin emocional, cognitivo, conductual en los temas de significado no adaptativos:
Qu dice su lenguaje corporal? Qu emociones desagradables reconoce en ese momento? Qu intensidad
Reformulaciones graduales focalizadas en la narrativa que reflejan esquemas disfuncionales: lo que implica una valoracin de la narracin problemtica (Tema) y una intervencin mayor:
Situar el problema en el contexto de un Tema (Ej: mi ansiedad en las fiestas; mi pesimismo; nada tiene sentido para m, etctera). [dimensin: continuidad-discontinuidad narrativa]. Evaluar tres dimensiones narrativas: cronologa, temtica existencial y explicaciones (causalidad). Los sueos son material importante a observar en conjunto con el paciente. Los sueos tambin se pueden entender en trminos temticos.
Reformulaciones de significado siguiendo una temtica e identificando mecanismos de autoengao personales que no son adaptativos: implica facilitar el aumento de la conciencia (surgimiento de nueva informacin) y el procesamiento de nueva informacin (asimilacin-acomodacin).
Los mecanismos de autoengao de informacin en secuencias de informacin pueden estar centrados en: exclusin, distorsin u omisin de informacin cognitiva
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y/o informacin afectiva. Qu informacin pertinente deja afuera de la conciencia para la coordinacin con los otros? Qu informacin nutre la discrepancia? Te das cuenta de tu cuerpo? Qu te dices a ti mismo en ese momento?
Es relevante valorar: -Integracin y reconocimiento de informacin: deseos, voluntad, necesidades, pensamientos, valores, imgenes, estados emocionales y comportamientos. -Estilo de regulacin interpersonal: distancia cognitiva, distancia emocional, inhibicin - actividad conductual. -Coherencia narrativa a nivel explcito: contenido semntico y lenguaje corporal en la narracin que nutre a los sntomas y signos. -Perfil emocional y procesamiento de emociones positivas y negativas: frecuencia, amplitud, calidad e intensidad; inter-emocionalidad, comprensin de la fenomenologa de las emociones y regulacin emocional. El foco seria definir y precisar el tipo de emociones que emergen como pauta recurrente perfil emocional positivo y negativo y evaluar las emociones en base al espacio afectivo unidimensional: Positividad frente a negatividad. Por ejemplo: Qu emociones reconoces cundo te sientes con malestar? Qu emociones sientes con mayor frecuencia? Cundo te activas emocionalmente, cunto tiempo tardas en volver a la calma? Qu haces cundo te activas emocionalmente? -Perfil cognitivo: Evaluar distorsiones cognitivas, estilo atribucional y deberas: Pensamiento catastrfico, personalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, pensamiento dicotmico. Detectar estilo atribucional en la disfuncionalidad. Cules son sus principales debera, tengo que, y debo de? -Perfil metacognitivo: Evaluar capacidad de descentramiento, diferenciacin e integracin de la informacin, reconocimiento de deseos, cogniciones y emociones. Comprensin de la mente ajena en la interaccin social. -Estilo de apego como procesamiento de informacin: Evaluar fuentes de la informacin (cognitiva versus afectiva) y grado de integracin (integrada versus no-integrada) utilizadas en la representacin mental explicitada en secuencias de informacin narradas. Evaluar presencia en verdad narrativa de: cognicin problemtica, cognicin viable, afecto problemtico y afecto viable. Intervencin en base a auto-observacin para mejorar afrontamiento: Debe basarse en la resolucin de lo planteado en el Eje Preparacin de la Intervencin Estratgica: diagnstico explicativo y
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diseo de tratamiento. Las tcnicas que se empleen deben basarse en la auto-observacin y en la evaluacin de la efectividad para el caso especfico. La flexibilidad de la aplicacin y cambio de tcnicas en funcin de resultados es parte de un proceso teraputico viable. -Intervenciones de auto-observacin siguiendo el RMPS como facilitador (Moviola; EDMR; Focusing, Silla Vaca, etctera). -Tcnicas cognitivas y emocionales de reestructuracin de esquemas disfuncionales. -Tcnicas experienciales. No depender de las intervenciones conversacionales nicamente. -Tcnicas para superar estrategias de afrontamiento deficitarias. 4. Resultados y seguimiento. Se evala en funcin de tres ejes generales: 1) Resolucin de temtica (s): Integracin y asimilacin del significado asociado a los sntomas y signos:
.Trabajo personal usando las reformulaciones de significado que le son tiles al paciente para reconocerse: Sensibilidad a la prdida, a la exclusin, a la constriccin, a la certeza, al poder, al juicio de los otros, al ridculo social, a la limitacin, a la sensibilidad, al vaco, etctera. .Reestructuracin Cognitivo Afectiva: Lograr una verdad narrativa en base a un autoengao ptimo (saludable).
2) Generalizacin de la regulacin lograda en psicoterapia individual al mundo interpersonal del paciente: Regulacin saludable de las dinmicas cognitiva, emocional y conductual. Parmetros de evaluacin: a. Mejorar calidad de vida del paciente: coincidencia entre el terapeuta y el cliente en que ha disminuido y/o remitido el malestar asociado a sntomas y signos y/o problemas existenciales. b. La satisfaccin del paciente con el curso de la terapia, la evaluacin del paciente en la calidad de la sesin y la resolucin de las expectativas del paciente. c. Generar mayor coherencia narrativa: .Incremento de conciencia de cmo funciona y da coherencia a su experiencia. Sintona lenguaje no verbal-verbal. .Articular el efecto del conocimiento tcito en el conocimiento explcito. .Reduccin significativa o eliminacin de los problemas o sntomas iniciales. .Lograr una actitud narrativa hacia s mismo y
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hacia los dems no disfuncional. d. Apropiacin emocional y cognitiva: .Determinar si el estrs que motiv al cliente a solicitar la terapia se ha solucionado activamente. .Simbolizar el sufrimiento psicolgico cognitivoemocional y transformarlo en conocimiento personal con sentido presente y futuro. .Actitud de tolerancia y aprendizaje del propio malestar hasta generar significado alternativo. .Potenciar inteligencia emocional y bienestar emocional. .Aumento de percepcin de auto-eficacia. .Percepcin de grados de autorrealizacin y crecimiento positivo. e. Aumento de metacognicin y conciencia autorreflexiva: .Incrementar el observar a los otros desde una perspectiva emptica cognitivoemocional. .Evaluar el incremento en el conocimiento viable en funcin de la valoracin del propio s mismo (auto monitore) y de la teora de los otros que se construye. .Incremento en las capacidades para planificar y trabajar productivamente. .Incremento en la capacidad para jugar y disfrutar de la vida. f. Afrontamiento que resuelva problemas de la vida: .Incremento de flexibilidad cognitiva. .Anlisis cognitivo viable de las limitaciones y posibilidades de la situacin. .Incremento en la capacidad de afrontamiento. 3) Fase de seguimiento: prevencin y deteccin precoz de recadas. Se sugiere hacer seguimiento en funcin de las necesidades del caso individual: 1 mes 12 - 3 meses y 6 meses, etctera. Comunicar al paciente que puede volver a consultar cuando lo estime necesario y no necesariamente en el tiempo estimado de mutuo acuerdo. No olvidar que la relacin teraputica es un tipo especial de relacin humana que debe tener una sintona emocional de compartir la misma meloda para danzar. Reforzar psicoeducacin, autoobservacin de indicadores y deteccin de posibles desencadenantes de eventuales recadas en funcin de vulnerabilidades de significado y procesamiento de informacin.
al terapeuta en la comprensin de la dinmica de coherencia del significado disfuncional del paciente y en el diseo de tratamiento siguiendo ejes de construccin de anlisis. El formato de anlisis RMPS es un complemento de la Gua Clnica D-CAC puesto que sirve para reconocer clnicamente secuencias de informacin a travs de los dominios involucrados en el malestar psicolgico y perturbar estratgicamente. La utilizacin de la Gua Clnica D-CAC y el formato RMPS permiten modificar en el paciente un tema de significado no adaptativo en sintona afectiva y cognitiva.
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Recapitulacin
La Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC) es til para orientar
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Abstract: The present article is based in clinical cases analysis, clinical experience and qualitative research in successful psychotherapy processes. The Clinical Guide of Cognitive-Affective-Behavioral Dynamics is presented (D-CAC) -it is useful to orientate the therapist to dilucidate the coherence of a dysfunctional meaning and design a systematic intervention strategy. It is also presented the multidimensional format to reconstruct processes involved in psychological distress (RMPS) and strategically disturb in dysfunctional meaning sequencies.
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Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthaler, y Mara Isabel Fontao*
Resumen
En este trabajo nos proponemos mostrar los resultados preliminares de un estudio emprico mediante la aplicacin del modelo de ciclo teraputico y el mtodo de patrones de emocin-abstraccin de un grupo de padres paralelo al de sus hijos, y su relacin con el enfoque clnico del macroproceso. La psicoterapia enmarcada en un psicoanlisis relacional, se focaliza en el rol y es de un ao de duracin. Se busca traer a la conciencia sentimientos conflictivos en la relacin con el hijo por el que consultan, integrar dificultades actuales con experiencias de vida previa, explorando aquellos aspectos de la historia infantil de los padres que puedan tener que ver con el foco del problema actual. Esta exploracin depende de la funcin continente del grupo que incluye la confianza depositada en el terapeuta, de poder ir identificando los fenmenos y caractersticas del grupo, de cmo se realizan las intervenciones de acuerdo al objetivo que se persigue con este tipo de grupos y al tiempo de que disponemos para la tarea. Los resultados sugieren nuevas lneas de investigacin profundizando las relaciones existentes entre los aspectos formales de las conversaciones teraputicas y las hiptesis clnicas. Y de esta manera comprender la influencia teraputica de estos grupos en la dinmica relacional padres e hijos. Palabras claves: Investigacin emprica, psicoterapia psicoanaltica, grupos, padres Key Words: Empirical investigation, psychoanalytic psychotherapy, groups, parents
1. Introduccin
1.1.Prctica clnica e investigacin emprica en psicoterapias La diversidad terico-clnica y la actual permeabilidad a los hallazgos en investigacin de procesos y resultados en psicoterapia han liberado al psicoanlisis de sus cargas ideolgicas. A su vez, las modificaciones en la teora y la tcnica permiten adaptar el tratamiento a las caractersticas de cada paciente.
*Elena Toranzo, Alejandra Taborda, Thomas Ross, Erhard Mergenthaler, y Mara Isabel Fontao: Universidad Nacional de San Luis, Ejrcito de los Andes 950, D5700HHW San Luis, Argentina. E-Mail: rtaborda@unsl.edu.ar E-Mail: htoranzo@unsl.edu.ar
La investigacin emprica en psicoterapia propone la operacionalizacin de conceptos tales como estructura del tratamiento, caractersticas del contrato, intervenciones teraputicas, vnculo y proceso teraputico. Su objetivo central es lograr un mayor acercamiento entre la prctica clnica y la investigacin. Fontao y Mergenthaler (2005) sealan que en esta ltima dcada la investigacin sobre la efectividad de la psicoterapia grupal se encuentra en un nivel casi comparable al de la psicoterapia individual. Sin embargo, la investigacin del proceso teraputico grupal ha quedado relegada, entre otras razones por la dificultad de desarrollar mtodos de recoleccin y anlisis de datos acordes con la complejidad de los procesos grupales.
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ELENA TORANZO, ALEJANDRA TABORDA,THOMAS ROSS, ERHARD MERGENTHALER, Y MARA ISABEL FONTAO
1.2. Marco terico y objetivos del estudio En este artculo presentamos los resultados preliminares de un estudio en curso. Su antecedente directo es el trabajo de Fontao (2004; Fontao y Mergenthaler, 2005a, 2005b) sobre la aplicacin del modelo de ciclo teraputico de Mergenthaler (1996, 1998) a la psicoterapia de grupo. Este modelo de proceso teraputico se sustenta en el anlisis de aspectos formales de las conversaciones psicoteraputicas. Los procesos emocionales y cognitivos que tienen lugar en la sesin se operacionalizan mediante dos variables lingsticas: el tono emocional (entendido como indicador de la vivencia afectiva y su procesamiento por parte del hablante) y la abstraccin (entendida como indicador de procesos reflexivos que tienen lugar en el hablante). Sobre la base de la combinacin de estas variables se diferencian cuatro patrones verbales de emocin-abstraccin: relaxing: bajo tono emocional y baja abstraccin; reflecting: bajo tono emocional y elevada abstraccin; experiencing: elevado tono emocional y baja abstraccin; connecting: elevado tono emocional y elevada abstraccin. El patrn connecting refleja momentos decisivos del acontecer teraputico. El modelo de ciclo teraputico sostiene que los patrones de emocin-abstraccin no aparecen durante la sesin psicoteraputica en forma azarosa. La evolucin cclica de las variables tono emocional y abstraccin determina una secuencia prototpica de cinco fases el CICLO TERAPUTICO: 1) relaxing, 2) experiencing, 3) connecting, 4) reflecting o experiencing, 5) relaxing. Otro punto relevante en el modelo es la aparicin de narrativas, que son entendidas como secuencias de acciones puestas en palabras. El modelo asume que la aparicin de las narrativas facilita la conexin de contenidos emocionales y abstractos y por lo tanto, anticipa un momento clave en el proceso teraputico, el cual a su vez se manifiesta a nivel verbal mediante el patrn connecting. Las conclusiones de los trabajos previos en los cuales se utiliz el modelo de ciclo teraputico para investigar procesos teraputicos grupales pueden sintetizarse en los siguientes puntos: -La aparicin del ciclo teraputico a nivel del grupo como un todo coincide con indicadores clnicos de procesos reflexivos con alto contenido emocional (Fontao y Mergenthaler, 2005a) y se acompaa de una elevada coherencia temtica detectada utilizando el mtodo del anlisis de categoras (Lepper y Mergenthaler, 2005). - Los patrones verbales connecting y experiencing correlacionan con elevados niveles de insight y catarsis (Fontao y Mergenthaler, 2005b), factores
teraputicos genricos en terapias grupales considerados fundamentales por los pacientes. 1.3. Objetivo del estudio piloto y pregunta de investigacin El objetivo del proyecto de investigacin presentado en este trabajo es evaluar la aplicacin del modelo de ciclo teraputico y el mtodo de patrones de emocin-abstraccin al enfoque clnico de grupos de padres. La pregunta que gui el estudio piloto fue: Qu relacin existe entre aspectos clnicos centrales de las sesiones y los patrones de emocin-abstraccin?
2. Material y mtodo
2.1. Grupos paralelos de padres e hijos. El grupo de padres que se presenta en este artculo estaba integrado inicialmente por seis madres, de las cuales cuatro asistieron de un modo estable hasta la finalizacin del tratamiento. Para el estudio piloto fueron seleccionadas las tres primeras sesiones y la primera y ltima de cada mes; en total se analizaron 11 sesiones. El diseo teraputico que proponemos sienta sus bases en una concepcin didica de la teora y de la tcnica. En relacin con la teora y tcnica de grupos tomamos como referencia entre otros a Torras de Be (1996), quien seala que los grupos paralelos de hijos y de padres permiten: Compartir experiencias y sentimientos, gestndose nuevas vivencias relacionales y de comunicacin, configurndose una dinmica en la que cada miembro aporta elementos psicoteraputicos a los dems y cada uno recibe del conjunto. Elaborar los sentimientos de soledad, de anormalidad, de culpa. Darse a conocer y desarrollar intercambios empticos, facilitando el acercamiento a otros. Los grupos psicoteraputicos paralelos de hijospadres funcionan como soportes mutuos, dado que cada miembro de la relacin (padre-hijo) establece una situacin de complementariedad: mediante el interjuego de las identificaciones e identificaciones proyectivas, los cambios que se producen en un grupo generan un efecto sobre el otro. El trabajo en grupos paralelos permite trascender el modelo centrado en la estructura individual y/o familiar cerrada en s misma para brindar un modelo exogmico donde cada integrante del grupo puede dar nuevos aportes, visiones, modelos vinculares que transforman las estructuras individuales (Taborda y Toranzo, 2002, 2004). El grupo ofrece posibilidades
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especficas de expresin y de captacin de la realidad interna. Cuando funciona introspectivamente, sus integrantes expresan sus sentimientos y reacciones, de manera similar a como lo haran en un tratamiento individual. Cuando funciona en forma proyectiva, en cambio, los afectos y las relaciones de objeto se externalizan, escenifican y actan en el tejido de relaciones interpersonales, segn la modalidad particular de relacin objetal. As, rivalidades, celos, envidias, dependencias, seduccin, sometimiento, tendencias sdicas e inhibiciones pueden ser observados con claridad. Cada integrante tiene la posibilidad de conocer algo ms de s mismo y de los otros a partir de las imgenes que devuelven los compaeros y el terapeuta. Respecto de la implementacin del abordaje, las terapias grupales se desarrollan en grupos cerrados de un ao de duracin, con una frecuencia de una sesin semanal de una hora treinta minutos. Los pacientes nios y pberes son derivados por instituciones educativas por fracaso escolar, dificultades de aprendizaje y/o conductas impulsivas que perturban el proceso de socializacin. Estos grupos funcionan temporal e institucionalmente en forma simultnea, cada uno con sus propios coordinadores. Los tratamientos tienen lugar en el Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS) perteneciente a la UNSL, que brinda asistencia a una poblacin de bajos recursos econmicos, no mutualizada (Taborda y Toranzo, 2004). 2.2. Patrones de emocin-abstraccin La determinacin de los patrones verbales de emocin-abstraccin, definidos en el modelo de ciclo teraputico, se realiz mediante tcnicas de anlisis de texto computarizado (Mergenthaler, 1996, 1998) y su adaptacin para el uso en terapia grupal (Fontao y Mergenthaler, 2005b). Mediante la comparacin con los diccionarios temticos (diccionario de tono emocional, diccionario de abstraccin y diccionario de estilo narrativo), el software TAS/C permite la medicin de frecuencias de aparicin de palabras con alto tono emocional, de palabras con alto grado de abstraccin y de palabras que caracterizan los textos narrativos en las transcripciones textuales de las sesiones de psicoterapia. Sobre la base de la frecuencia absoluta de aparicin y la cantidad total de palabras se calculan en un primer paso las frecuencias relativas (relacin entre palabras emocionales, abstractas y narrativas con el texto total). Sobre la base de la media y la desviacin estndar del conjunto de sesiones analizado se calculan los puntajes z, que permiten la comparacin de las frecuencias de aparicin de las palabras emocionales, abstractas y narrativas para cada unidad textual. Mediante la dicotomizacin respecto de la media se determinan
los patrones de emocin-abstraccin (Mergenthaler, 1996).Los resultados del anlisis de texto computarizado se presentan en forma grfica y en forma de tendencias (uso de procedimiento de smoothing, ver grfico 1) para facilitar la visualizacin del proceso teraputico. Adems se presentan los resultados en forma de tabla (tabla 1) para facilitar la comparacin con los resultados del anlisis de la calidad clnica de las sesiones. 2.3. Evaluacin clnica de las sesiones Paralelamente al anlisis de texto computarizado de las sesiones se llev a cabo un anlisis clnico de las mismas. Para ello se emplearon dos modalidades: Por un lado se determin la calidad clnica de la sesin, operacionalizada mediante las variables foco e interaccin grupal. El foco fue definido como la capacidad del grupo para trabajar el conflicto relacional, su incidencia en el sntoma del hijo y su transmisin transgeneracional. Para una mejor valoracin de la evolucin que presenta el foco en el curso de una sesin se la dividi en tres bloques, a los que se los valor con una escala de 1 (foco difuso) a 5 (foco claro). Finalmente se extrajo un promedio global. La interaccin grupal, que se refiere a los procesos de identificacin y empata que intensifican la relacin de compromiso entre los integrantes, fue valorada en forma global para cada sesin con una escala de 1 (baja interaccin) a 5 (elevada interaccin). La determinacin de la calidad clnica de la sesin mediante las variables foco e interaccin fue realizada independientemente del anlisis de texto (en el momento de la valoracin los jueces desconocan el resultado de la determinacin de los patrones de emocin-abstraccin). Por otro lado, sobre la base del texto de las sesiones se describi el desarrollo de la terapia desde el punto de vista clnico, en forma no sistemtica, tomando en cuenta las temticas abordadas, las intervenciones de la terapeuta, los afectos y mecanismos defensivos y los procesos interaccionales. 2.4. Anlisis de los datos Dado el carcter piloto del estudio y del tamao de la muestra, los datos se analizaron a nivel meramente descriptivo y no se utilizaron procedimientos estadsticos.
3. Resultados
3.1. Patrones de emocin-abstraccin, estilo narrativo y valencia de la emocin
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Grfico 1 . Patrones de emocin-abstraccin y estilo narrativo (puntajes z, smoothed) en las once sesiones analizadas
Referencia: Tono emocional Abstraccin Estilo narrativo
Grfico 2 . Valencia del tono emocional (puntajes z, smoothed) en las once sesiones analizadas
Referencia: Tono emocional positivo Tono emocional negativo
3.2. Anlisis de texto computarizado, y anlisis descriptivo del foco y de la interaccin a nivel de sesiones
Tabla 1. Patrones de E-A (S), Valencia del Tono Emocional, Estilo Narrativo (smoothed), Foco e Interaccin Grupal
Patrn E-A (S) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 A B B B D D A C C C C Valencia tono emocional (=) (=) (=) (=) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) Estilo narrativo (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (=) (+) (+) (+) Foco 3 2 1 1 3 4 4 3 3 2 2 Interaccin grupal 1 2 1 2 2 2 4 5 3 2 4
Referencia: S1, S2... : Sesiones 1 a 11. Patrones E-A (S): Tendencias de patrones de emocin-abstraccin. A: patrn relaxing, B: patrn reflecting; C: patrn experiencing, D: patrn connecting. Valencia del tono emocional (+), (-), (=): tono emocional predominantemente positivo, negativo o neutral, respectivamente. Estilo narrativo (+), (-), (=): estilo narrativo superior, inferior o similar a la media para el grupo de sesiones.
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En la tabla 1 puede observarse una tendencia en la secuencia de aparicin de los patrones de emocin-abstraccin, la valencia del tono emocional y la evolucin del estilo narrativo. Las sesiones 2, 3, y 4 se caracterizan por un predominio de la abstraccin (reflecting), mientras que el bajo tono emocional positivo y negativo se compensan, resultando en un tono emocional neutral. Las sesiones 5 y 6 se caracterizan por el patrn connecting: la abstraccin y el tono emocional claramente negativo superan la media; el estilo narrativo permanece relativamente bajo. Las sesiones 8 a 11 se caracterizan por un elevado tono emocional positivo, mientras que el nivel de abstraccin es bajo (experiencing). El estilo narrativo es elevado y asciende en forma constante. Las sesiones 1 y 7 muestran el patrn relaxing (baja emocin y baja abstraccin) y bajo estilo narrativo. En la sesin 7 se produce un cambio de la valencia del tono emocional (shift event), fenmeno considerado importante en el modelo de ciclo teraputico puesto que las emociones positivas influyen positivamente en el proceso teraputico. En cuanto a la evaluacin de la calidad clnica de las sesiones se observa que en la fase inicial (sesiones2, 3 y 4) se caracterizan por un foco difuso y una baja interaccin grupal. En la fase intermedia (sesiones 5 y 6), el foco adquiere claridad, pero la interaccin grupal sigue siendo poco intensa. En la fase final (sesiones 8, 9, 10 y 11) la claridad del foco se mueve a niveles intermedios y la interaccin adquiere mayor intensidad. En la sesin 1 la claridad del foco es media, la interaccin grupal, en cambio, muy baja. En la sesin 7, que en el anlisis de texto se caracteriza por el patrn relaxing, el foco es claramente definido y la interaccin grupal intensa. En pos de una interpretacin correcta de la comparacin de los resultados del anlisis textual y de la evaluacin de la calidad clnica de las sesiones es importante sealar que aqu se presentan tendencias de los patrones de emocin-abstraccin (procedimiento de smoothing). Esto puede explicar en parte la diferencia importante respecto de la sesin 7 (patrn relaxing y bajo estilo narrativo foco definido e intensa interaccin). 3.3. Anlisis clnico-descriptivo del proceso grupal En la primera sesin se observa que los integrantes comienzan con la presentacin de la conflictiva del hijo por el que consultan. Si bien pueden establecerse algunos enlaces entre el sntoma del nio y la problemtica relacional familiar, esto sucede a un nivel predominantemente racional. Frente a esto, la terapeuta, basndose en las expresiones verbales de las pacientes, subraya elementos que pueden paulatinamente llevar a la comprensin del significado
del sntoma continuando la distancia emocional. La siguiente vieta ejemplifica dicho fenmeno: P: yo lo traigo a Adrin porque tiene problema de aprendizaje, l tiene nueve aos (...) estaba muy agresivo, me hace rabiar muy mucho (...) tiene problemas para leer en lengua, tendra que ir a cuarto, l conoce todas las palabras pero no las puede unir, yo no s si eso es porque yo soy separada del pap de l. T: desunida? P: soy separada y tengo otra pareja (...) l no quiere asumir que yo estoy con otro. T: no acepta que se hayan separado? P: exactamente no acepta, voy a la casa de mi suegra (...) a l le parece que yo ya me voy abuenar con el padre (...) es muy apegado al padre (...) l es un adicto. Esta modalidad predominantemente racional de acercamiento a la problemtica se mantiene en las sesiones siguientes y se observa especialmente en los inicios de cada sesin. Un ejemplo de esto es el abocamiento del grupo a revisar el contrato de trabajo. A partir de la sesin 4, paulatinamente, se observa una referencia recurrente a los lugares fuera y dentro del grupo. As, los miembros del grupo se refieren a los lugares en la mesa familiar o al lugar fsico que ocupan en la sesin grupal, lo cual sugiere una preocupacin por el espacio simblico que cada una ocupa en el grupo, manifestndose de este modo el sentimiento de pertenencia. Se observa una creciente cohesin grupal, que se manifiesta por ejemplo en el hecho de que las pacientes comparten sus biografas; aqu aparece nuevamente la referencia a los lugares subjetivamente significativos, tales como la ciudad, el campo, el pas de origen. Si bien esto conduce al grupo a alejarse temporariamente del foco de trabajo, favorece por otra parte el desarrollo de intercambios de mayor intimidad. Concomitantemente se hace posible el trabajo focal sobre el rol de padres. Precisamente en las sesiones 5 y 6 este proceso se manifiesta con mayor estabilidad: el grupo puede ser continente de los sentimientos hostiles hacia los hijos, que se manifiestan en expresiones tales como el nio roba, no aprende la niita es guaranga, una avispa. Tambin se refieren las frustraciones por la ausencia de la pareja u otro respaldo con quien compartir la crianza de los hijos, por ejemplo mi marido es alcohlico o el padre se fue cuando qued embarazada. En el intercambio grupal se observa recurrentemente que las pacientes culpabilizan al padre, a la maestra o la polica por lo negativo. En este contexto,
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las intervenciones de la terapeuta se dirigen a volver a traer a las pacientes al aqu y ahora grupal. Este proceso, a su vez, inaugura el trabajo sobre sucesos biogrficos traumticos (por ejemplo la violacin de una media hermana por parte del padre de un integrante del grupo) y el modo en que esto se refleja en el espacio intersubjetivo transgeneracional. La fase descripta abre el juego al siguiente momento grupal, en el cual disminuye la dependencia del terapeuta. Se observa mayor intercambio entre los integrantes y a la vez mayor capacidad de discriminacin. La interaccin emptica es fluida, en un clima emocional afectuoso, signada por fuertes procesos de identificacin. Dado que es un grupo de un ao de duracin, en las sesiones finales se trabaja la despedida, que aparece representada en temticas tales como el replanteo de la relacin con la familia de origen y la necesidad de crear nuevas fuentes de apoyo.
4. Discusin
Las caractersticas del estudio (tamao de la muestra, limitacin al nivel descriptivo de anlisis de los datos) recomiendan abstenerse de extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, con el objeto de estimular la formulacin de nuevas preguntas a ser investigadas en estudios futuros con una muestra mayor, esbozaremos una lnea exploratoria de interpretacin de los resultados. El anlisis de las caractersticas formales del texto de las sesiones muestra que la fase inicial de la secuencia de sesiones analizada (sesiones 1-4) se caracteriza por elevada abstraccin y bajo tono emocional no definido en cuanto a su valencia. En el modelo de ciclo teraputico, el predominio del patrn reflecting en la fase inicial, eventualmente luego de un tramo caracterizado por el patrn relaxing pero sin haber sido precedido por connecting, puede ser indicio de mecanismos de racionalizacin por parte de los pacientes para evitar el contacto con la problemtica y su correlato emocional, y/o del uso de un lenguaje excesivamente abstracto por parte del terapeuta. Estos resultados concuerdan en gran medida con la evaluacin de la calidad clnica de las sesiones (foco e interaccin), que sugiere que en la fase inicial el grupo no puede ocuparse del conflicto relacional dado que est abocado a construirse a s mismo como grupo. El foco es indefinido, los pacientes exploran diferentes temticas sin profundizar ninguna. La interaccin entre los miembros del grupo es baja y stos parecen estar centrados en su problemtica particular; la cohesin grupal es baja, no hay espritu de grupo. Si bien en la primera sesin el foco aparece
medianamente definido, esto se debe probablemente a que el contenido de esta sesin es relativamente estructurado: presentacin de los miembros del grupo y su motivo de consulta por parte de los pacientes, presentacin del encuadre de trabajo y objetivo del abordaje por parte de la terapeuta. Desde el punto de vista clnico-descriptivo el predominio de la racionalizacin en la fase inicial puede interpretarse como reaccin al temor a ingresar a un grupo, el cual moviliza defensas contrafbicas. Desde el punto de vista interaccional el patrn dominante es la transferencia radial. Este patrn se modifica en el curso de la sesin 4, en la cual se esboza la transferencia grupal propiamente dicha, abrindose un espacio de transicin entre la consolidacin grupal y la posibilidad de trabajar focalmente. Recurriendo a la metfora de los lugares podra decirse que encontrar un lugar fuera y especialmente dentro del grupo prepara a los integrantes para un acercamiento emocional a las temticas centrales en la terapia y permite el abandono paulatino de la racionalizacin. La fase media de la secuencia analizada (sesiones 5-7) puede ser descripta como de transicin: el tono emocional adquiere una clara tonalidad negativa, el foco se define. El predominio de la abstraccin tpico de la fase inicial da paso a la aparicin simultnea del tono emocional. Este dato concuerda con el fenmeno clnico (sesiones 5-6) de la manifestacin abierta de sentimientos hostiles hacia los hijos y de frustracin respecto de la pareja, el cual probablemente es posibilitado por la (recin adquirida) capacidad del grupo de funcionar como continente del dolor psquico que provocan dichos afectos. La colocacin de la culpa por lo negativo en el afuera puede interpretarse como proyeccin, y las intervenciones del terapeuta, como un intento de modular la ansiedad para contener las proyecciones volviendo a traer a las pacientes al aqu y ahora grupal. La aparicin de sucesos traumticos en el relato puede interpretarse como una consecuencia de los procesos grupales descriptos. Puede hipotetizarse que los integrantes del grupo comprenden, mediante complejos fenmenos de identificacin proyectiva, que repiten modelos familiares que slo pueden pensarse en compaa de otro. Este momento puede caracterizarse desde el punto de vista clnico como central, en el que emerge el insight. En la sesin 7, caracterizada por un foco definido y una interaccin grupal intensa, la abstraccin declina definitivamente. El tono emocional desciende temporariamente, y se produce un cambio de valencia: el tono emocional positivo se impone por sobre el negativo. Posiblemente el cambio de valencia del tono emocional, de importancia central en el modelo de ciclo teraputico pueda entenderse como producto a nivel verbal, de la concentracin en el foco, la dinmica interaccional intensa y una creciente cohesin grupal.
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En la fase final, la interaccin grupal es oscilante pero claramente ms elevada que al comienzo. Probablemente la cohesin grupal influencie el clima grupal favoreciendo la expresin de las emociones, lo cual se manifiesta en un lenguaje caracterizado por un elevado tono emocional positivo. En el modelo de ciclo teraputico, la activacin de las emociones junto con un incremento del estilo narrativo constituye un requisito para el surgimiento de connecting, es decir de procesos de insight emocional. Si bien el foco no siempre puede mantenerse, el marcado tono emocional sugiere un progreso teraputico en la medida en que el contacto con las emociones en el tratamiento de los diversos temas es mayor que en la fase inicial. Desde la perspectiva clnico-descriptiva, el grupo parece confiar en sus propios recursos para buscar modos de enfrentar los problemas, los integrantes del grupo parecen haber encontrado un lugar comn, lo cual probablemente incida positivamente en la dinmica relacional intersubjetiva con los hijos.
Lepper, G., y Mergenthaler, E. (2005). Exploring Group Process. Psychotherapy Research, 15(4), 433-444. Mergenthaler, E. (1996). Emotion-Abstraction Patterns in Verbatim Protocols: A New Way of Describing Psychotherapeutic Processes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1306-1318. Mergenthaler, E. (1998). Cycles of Emotion-Abstraction Patterns: A Way of Practice Oriented Process Research? The British Psychological Society - Psychotherapy Section Newsletter, 24, 16-29. Taborda, A, y Toranzo, E. (2002). Del diagnstico individual al tratamiento grupal de grupos paralelos de hijos y de padres. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, 33/34, 219-238. Taborda, A., y Toranzo, E. (2004). Un enfoque de psicoterapia psicoanaltica de grupos. Grupos paralelos padreshijos. Clnica y Anlisis Grupal, 26(2), 63-77. Taborda, A., y Daz, L. (2007). Revision critica del diagnostico de deficit atencional. Un abordaje psicoteraputico psicoanaltico. En M. S. Triolo y F. C. Giordano (comp.), La cultura actual. Su impacto en diferentes campos disciplinares (pp. 119-130). San Luis: LAE.
5. Conclusiones
En el estudio piloto presentado aqu se han trabajado las relaciones entre aspectos formales del lenguaje los patrones de emocin-abstraccin y parmetros clnicos centrales en la terapia grupal foco e interaccin grupal. Estos a su vez se conectaron con fenmenos clnicos y con hiptesis clnico-tericas. La interpretacin tentativa de los resultados del anlisis de los datos sugiere nuevas lneas de investigacin para estudios futuros de mayor envergadura, tales como las conexiones entre patrones de emocin-abstraccin y mecanismos de defensa y ansiedades grupales o entre valencia del tono emocional y cohesin grupal.
BIBLIOGRAFA
Fontao, M. I. (2004). Emotion, Abstraktion und Wirkfaktoren in der Gruppentherapie. Eine Einzelfallstudie an Patientinnen mit Essstrungen. Ulm: Ulmer Textbank. Fontao, M. I., y Mergenthaler, E. (2005a). Aplicacin del Modelo de Ciclo Teraputico a la Investigacin de Microprocesos en la Psicoterapia de Grupo. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, XIV(1), 53-63. Fontao, M. I., y Mergenthaler, E. (2005b). El Concepto de Insight en la Psicoterapia de Grupo. Investigaciones en Psicologa, 10(3), 55-71.
Abstract: With this work we propose to show preliminary results of an empirical study throw the application of model of therapeutic cycle and the emotion-abstraction method in a parents group parallel to the children group and its relation with the clinical focus of the macro process. Psychotherapy surrounding in a relational psychoanalysis, makes focus in the roll and its duration is for all over a year.
This method search for bringing to concient conflictives feelings related with their own children, to integrate current difficulties with life previous experiences, exploring those aspects parents child history that could have something connected with the focus of the current issue. This searching depends on the continental function of the group which includes the trust on the therapist to identify phenomenon and characteristics of the group, how are making the interventions according the objective that follows with this kind of groups and the time we have with this work. Results suggest new lines of investigation, getting deep the existents relations between formal aspects of therapeutic conversation and clinical hypothesis. And by this way to understand therapeutical influence of this groups in the relational dynamic between parents and children.-
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Mariana C. Miracco, Giselle Vetere, Alejandro Zarankin, Miguel Vallejos y Ricardo Rodrguez Biglieri*
Resumen
El objetivo del presente artculo consiste en el anlisis de los tratamientos disponibles para mujeres golpeadas que presentan Trastorno por Estrs Postraumtico, cuya eficacia haya sido puesta a prueba. La estrategia empleada consisti en una bsqueda bibliogrfica de los trabajos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO y Lilacs. Adems, se ha consultado bibliografa de referencia. Se encontraron tres modelos de abordaje, sustentados por un escaso nmero de investigaciones. Lamentablemente, ninguno de estos modelos fue evaluado por investigadores independientes, limitando el poder conclusivo de los resultados. No obstante, los resultados sugieren que la Terapia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas se constituira en el tratamiento de eleccin. Se discuten las implicancias clnicas de los resultados obtenidos as como las limitaciones para la generalizacin de los mismos. Palabras clave: Trastorno por estrs postraumtico, mujeres golpeadas, psicoterapia, eficacia, terapia cognitiva. Key words: Post traumatic stress disorder, battered women, psychotherapy, efficacy, cognitive therapy.
Introduccin
El abuso por parte de un compaero puede funcionar como estresor traumtico y conducir al desarrollo de un trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Los ndices de TEPT entre las mujeres golpeadas son mucho ms altos que en la poblacin general (Kubany y col., 1995; Kubany y col., 1996; Kubany y
*Mariana C. Miracco: Facultad de Psicologa UBA. Giselle Vetere: CONICET, Facultad de Psicologa, UBA. Alejandro Zarankin: Centro Privado de Psicoterapias. Miguel Vallejos: Hospital T. Borda Ricardo Rodrguez Biglieri: CONICET, Facultad de Psicologa, UBA. Correspondencia a: Mariana C. Miracco. Juan B. Ambrosetti 216 3 B. C.P. 1405. Buenos Aires. E-Mail: mmiracco@psi.uba.ar
col., 2000), presentndose en un 21-60% de los casos, independientemente del tipo de maltrato experimentado (fsico o psicolgico) (Bobes Garca y col., 2000; Kessler, McGonagle y Ahao, 1994). Aunque las mujeres golpeadas podran constituir uno de los grupos traumatizados ms grandes en el mundo, se hallaron slo cinco estudios de resultados de tratamiento en esta poblacin (Kubany, Hill, y Owens, 2003; Kubany y col., 2004; Labrador y Rincn, 2002, 2004; Labrador y Alonso, 2005), y un ensayo clnico (Johnson y Zlotnick, 2006). Resulta curiosa esta escasez de estudios siendo que se trata de una problemtica de relevancia clnica, tal como lo sealan los siguientes datos: La Asociacin Mdica Americana estima que un 25% de las mujeres es vctima de violencia domstica al menos una vez en su vida.
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MARIANA C. MIRACCO, GISELLE VETERE, ALEJANDRO ZARANKIN, MIGUEL VALLEJOS Y RICARDO RODRGUEZ BIGLIERI
En Espaa la prevalencia estimada oscila entre un 15 y un 30% de las mujeres. En nuestro pas, se estima que alrededor de un 40% de la poblacin femenina sufre maltrato fsico y psquico por parte de su pareja, independientemente de su nivel socioeconmico (Pontecorvo y col., 2004). Diversas investigaciones sugieren que la violencia fsica suele acompaarse de violencia psquica, y que entre un tercio y la mitad de los casos sufre tambin violencia sexual (Majdalani, Alemn, Fayans y Meja, 2005). La Direccin General de la Mujer (dependiente de la Secretara de Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.), recibi en el ao 2006 ms de 8.200 llamadas por violencia familiar. Alrededor de 5.600 personas fueron atendidas en dicho ao por los diversos dispositivos de la Asistencia Integral a la Violencia Domstica y Sexual. El TEPT como consecuencia del maltrato domstico presenta caractersticas especficas (Labrador y Alonso, 2005), como por ejemplo, la reiteracin con la que ocurre el trauma y la alta probabilidad de volver a experimentarlo nuevamente. En estos casos existe una ruptura del marco de seguridad que supone el hogar, lo que conlleva un estado de permanente hiperactivacin e hipervigilancia. Ello puede acarrear la vivencia de un grave fracaso personal al afectar la relacin de pareja y familiar, lo que suele generar sentimientos de culpa y prdida de autoestima en la vctima. Con frecuencia conduce al abandono de muchas de las actividades cotidianas, con la consecuente disminucin de actividades placenteras y la aparicin de sntomas depresivos. Lamentablemente, la finalizacin de la relacin con el agresor se convierte muchas veces en la situacin de mayor amenaza e incluso de riesgo para la propia vida. Las vctimas recurren con frecuencia a soluciones de afrontamiento inadecuadas (consumo de alcohol y drogas, reclusin, etc.), como estrategia para manejar la situacin o las emociones asociadas. De esta manera, se produce una desorganizacin masiva: abandono del hogar, amigos, trabajo y/o lugares habituales de referencia. Como consecuencia de lo antedicho pueden aparecer disfunciones a nivel social y prdida de importantes redes de apoyo. En la ciudad de Buenos Aires existen diversos grupos de trabajo abocados a la temtica, quienes en mayor medida desarrollan sus actividades en instituciones pblicas (Corsi, 2003). Sin embargo, no hemos hallado a la fecha estudios controlados que puedan orientarnos respecto de las caractersticas de los tratamientos que podran ser eficaces para nuestra poblacin. Dada la prevalencia de esta problemtica, el riesgo psquico asociado a la misma, y el deterioro
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de la salud en general y de la calidad de vida sufrido por la poblacin afectada, consideramos que resulta de suma importancia saber con qu tratamientos eficaces contamos para reducir su impacto y tratar la sintomatologa asociada.
Definicin
En un artculo de 1999, Walker (Labrador y Alonso, 2005) define la violencia domstica como un patrn de conductas abusivas que incluye un amplio rango de maltrato fsico, sexual y/o psicolgico ejercido por una persona en contra de otra, en el contexto de una relacin ntima, con el objeto de ganar o mantener el abuso de poder, control y autoridad sobre ella. Corsi (2003), por su parte, la conceptualiza como una de las formas de la violencia de gnero, la que tiene lugar en el espacio domstico (concepto que no alude exclusivamente al espacio fsico de la casa o el hogar, sino al delimitado por las interacciones en contextos privados). El autor seala que la violencia domstica: Se asocia con una relacin de noviazgo, de pareja, con o sin convivencia, o los vnculos con ex parejas. En tanto subforma de la violencia de gnero, los objetivos de la violencia domstica son los mismos: ejercer control y dominio sobre la mujer para conservar o aumentar el poder del varn en la relacin. Las manifestaciones en conductas y actitudes son muy variadas, incluyendo el maltrato fsico, el abuso sexual, el abuso econmico, el abuso ambiental, el maltrato verbal y psicolgico, el chantaje emocional, etc. En relacin a esto ltimo, cabe citar el trabajo de Reed y Enright (2006), quienes se abocan a los efectos psicolgicos a largo plazo del abuso emocional, abordando los desafos clnicos especficos que este subtipo de maltrato conlleva. Entre los efectos de este tipo de violencia sobre la salud fsica de las vctimas se destacan, adems de las lesiones fsicas, el aumento de la vulnerabilidad a padecer trastornos funcionales (ej: colon irritable, trastornos gastrointestinales, dolor crnico, etc.). Otros problemas habituales incluyen: daos permanentes en articulaciones, prdida parcial de audicin o visin y/o disfunciones sexuales. Las victimas presentan con frecuencia problemas psicolgicos, entre los que se encuentran: sndromes depresivos, culpa excesiva y pensamientos disfuncionales sobre s mismas, el mundo y los dems (Taylor, Magnusem y Amundson, 2001). Los cuadros clnicos asociados en mayor medida son los trastornos de ansiedad, depresin, abuso y dependencia de alcohol y otras sustancias y, especialmente, el TEPT (Astin, OglandHand, Foy y Coleman, 1995; Campbell, Sullivan y Davidson, 1995; Dutton, 1992; Golding, 1999).
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Mtodo
La estrategia utilizada consisti en una bsqueda bibliogrfica de los trabajos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO y Lilacs, y de los citados en las referencias bibliogrficas de los artculos hallados. En las bsquedas se utilizaron las siguientes palabras clave: posttraumatic stress disorder, battered women, efficacy, therapy. Se tomaron en cuenta los estudios de eficacia realizados a partir de 1990 hasta la fecha.
Resultados
La bsqueda arroj un total de 2 estudios controlados aleatorizados, 3 estudios controlados y un ensayo clnico, los cuales se presentarn de acuerdo al tratamiento evaluado. Se hallaron tres modelos de abordaje psicoteraputico para esta poblacin. A continuacin se describirn sus principales componentes y los resultados obtenidos a partir de los mismos. 1) Terapia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas (TCT-MG) Este abordaje parte de las limitaciones del modelo bifactorial de Mowrer (1960), para la comprensin de la adquisicin y persistencia del TEPT. Dicho modelo, tomado por diversos autores (Foa, Steketee, y Rothbaum, 1989), explica el desarrollo del trastorno a travs del condicionamiento clsico y operante involucrados en las respuestas de escape y evitacin, respectivamente. Sin embargo, desde la perspectiva de los creadores de la TCT-MG (Kubany, Hill y Owens, 2003), el condicionamiento no explicara el desarrollo del TEPT subsiguiente a prdidas traumticas. Por otro lado, tampoco podra dar cuenta del rol que desempean algunos factores cognitivos, como por ejemplo las valoraciones, en el mantenimiento del cuadro y de la psicopatologa relacionada. Diversos grupos de investigadores han enfatizado la importancia de los aspectos cognitivos como variables que contribuyen al mantenimiento del estrs postraumtico (Brewin, Dalgleish, y Joseph, 1996; Creamer y Burgess, 1992; Ehlers y Clark, 2000; Foa y Rothbaum, 1998; Kubany y Watson, 2002). Las valoraciones negativas suelen manifestarse en la conciencia como pensamientos o discursos, denominados dilogos internos. Los mismos pueden tener efectos nocivos en el bienestar de la persona, contribuyendo de ese modo tanto al mantenimiento del estrs postraumtico como de la sintomatologa depresiva (Staats, 1972, 1996; Kubany y Watson, 2003). La TCT-MG posee varios elementos de tratamientos ya existentes para el TEPT: psicoeducacin, manejo del estrs (incluyendo entrenamiento en
relajacin), automonitoreo de pensamientos disfuncionales, y exposicin al recuerdo del trauma intra y entre sesiones. Su aspecto distintivo, sin embargo, residira en la inclusin de procedimientos sistematizados para evaluar y corregir creencias disfuncionales; as como para reducir los dilogos internos negativos, particularmente los relacionados con la culpa y la vergenza (Kubany y Manke, 1995). Se les ensea a las pacientes a observar sus pensamientos por medio de tareas de automonitoreo, y a inhibir el uso de evaluaciones negativas (Kubany, 1998). El tratamiento tambin incluye mdulos que se focalizan en el fortalecimiento de las capacidades propias, comprendiendo: a) estrategias de autoayuda, b) entrenamiento en asertividad, c) habilidades de afrontamiento para la comunicacin con ex-parejas, y d) identificacin de potenciales agresores y evitacin de la revictimizacin. El tratamiento se lleva a cabo en un formato de terapia individual de 8 a 11 sesiones de una hora y media de duracin. El objetivo de la primera sesin es establecer un buen rapport, obtener la historia del maltrato, indagar acerca de otras experiencias traumticas significativas y proveer psicoeducacin respecto del tratamiento y de los temas a ser cubiertos en el mismo. Entre las sesiones 2 y 4 se completa la historia del trauma y se provee psicoeducacin sobre el TEPT, el fundamento de las tareas de exposicin, la indefensin aprendida (Peterson y Seligman, 1983), los dilogos internos negativos y el manejo del estrs. Adems, se comienza con tareas de exposicin (por ejemplo, ver fotos y visualizar al abusador; ver pelculas sobre violencia domstica). Se dedican de 2 a 4 sesiones a la reevaluacin de los sentimientos de culpa relacionados con el trauma, siguiendo tres fases: a) evaluacin de la culpa, b) debriefing de los incidentes relacionados, y c) terapia cognitiva propiamente dicha, que incluye ejercicios de lgica para corregir los errores en el pensamiento que conducen a distorsiones en las creencias relacionadas con la culpa (Kubany, 1997). Los errores en el pensamiento son abordados en el contexto de ejercicios semiestructurados. En stos se ensea al paciente a distinguir lo que saba entonces de lo que sabe ahora, y a reevaluar las percepciones de justificacin y responsabilidad por el hecho. Los ltimos mdulos de la TCT-MG incluyen entrenamiento en asertividad, identificacin de agresores potenciales, habilidades de afrontamiento ante situaciones de acoso y psicoeducacin en estrategias de autoayuda (por ejemplo, satisfacer las necesidades personales como prioritarias, tomar decisiones orientadas a promover los intereses personales, defender los propios derechos, etc.). Estudios de eficacia: En el ao 2003 Kubany, Hills y Owens publicaron
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por primera vez los resultados de eficacia de esta modalidad de tratamiento. En este estudio 37 mujeres de diversas etnias fueron asignadas aleatoriamente a las siguientes condiciones de tratamiento: TCT-MG Inmediata o Demorada, actuando este segundo grupo como condicin control. Las mujeres que recibieron el tratamiento estaban desde haca al menos 30 das fuera de la relacin abusiva y sin intencin de reconciliarse. La terapia fue conducida por un nico terapeuta, limitando este hecho la generalizacin de los resultados. Al postratamiento, el 94% ya no cumpla criterios para TEPT, evidenciando reducciones en la sintomatologa depresiva, sentimientos de culpa y vergenza, y un significativo aumento de la autoestima. No hubo diferencias significativas entre el grupo de TCT-MG Inmediata y el de intervencin Demorada al postratamiento y seguimiento. La mejora se mantena en la evaluacin de seguimiento a los 3 meses. Al finalizar el tratamiento, 30 mujeres ya no presentaban sntomas del criterio C para TEPT segn DSM IV (relacionado con la evitacin y el embotamiento). Este hecho resulta significativo, ya que hasta ese momento los programas de tratamiento haban sido exitosos en reducir los sntomas intrusivos, pero no tanto en aliviar los sntomas antes mencionados (Blake y Sonnenberg, 1998; Solomon, Gerrity y Muff, 1992). La generalizacin de estos resultados estuvo limitada por varios aspectos del estudio como el tamao y composicin sociodemogrfica de la muestra. En el segundo estudio de resultados (Kubany y col., 2004), se evalu la eficacia de esta intervencin en una muestra compuesta por 125 mujeres de diversas etnias, quienes fueron asignadas aleatoriamente a las condiciones de TCT-MG Inmediata o Demorada. El 87% de las mujeres que completaron el protocolo dejaron de presentar criterios diagnsticos para TEPT, con grandes reducciones en las medidas de depresin y culpa y un sustancial aumento en la autoestima. Resultados similares fueron obtenidos por terapeutas hombres y mujeres, con diferentes niveles de formacin y entrenamiento. Estos resultados se mantuvieron en los seguimientos a los 3 y 6 meses. Los resultados de este modelo son prometedores, si bien hasta el momento ha sido evaluado por un solo grupo de investigadores. 2) HOPE: Mujeres Golpeadas con TEPT en Refugios Este modelo parte del supuesto de que la intervencin psicosocial puede ser ms efectiva cuando las mujeres ya han iniciado el cambio, abandonando al abusador y entrando a un refugio. En ste, se provee a las mujeres y sus hijos de seguridad, conectndolos con recursos sociales, legales y econmicos (Dutton, 1992). Segn Jones, Hughes y Unterstaller (2001), la prevalencia de TEPT es mayor entre las mujeres que
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buscan refugio, en comparacin con la de quienes no lo hacen. Esta poblacin especfica debe afrontar temas de seguridad inmediatos, ya que generalmente ingresa despus de un incidente de maltrato, y se encuentra en mayor riesgo de retornar a la relacin abusiva. HOPE es la sigla utilizada para referirse a un tipo de tratamiento cognitivo-conductual de formato individual, desarrollado a partir del modelo multifsico de recuperacin de Herman (1992). Este modelo incorpora tres fases de recuperacin: a) establecimiento de un entorno de seguridad, cuidado personal y proteccin, b) recuerdo y duelo, y c) la reconexin. Se abordan las disfunciones cognitivas, conductuales e interpersonales asociadas al TEPT que pueden interferir en la habilidad de las mujeres golpeadas para utilizar efectivamente los recursos de los refugios y establecer su seguridad. Las sesiones iniciales de HOPE se centran en la psicoeducacin en relacin a la violencia interpersonal, el TEPT y la planificacin de la seguridad de las vctimas. Adems, se provee informacin y habilidades para el fortalecimiento personal, que fomentan la toma de decisiones bien informadas y la independencia. Las sesiones ulteriores incorporan habilidades ya establecidas para el manejo del TEPT (reestructuracin cognitiva, manejo de disparadores, etc.) y mdulos opcionales que abordan algunos problemas frecuentemente asociados (abuso de sustancias, angustia, etc.). Se postula desde este modelo que los tratamientos tradicionales para el TEPT que incorporan la exposicin estaran contraindicados, ya que la habituacin a los estmulos temidos podra aumentar el riesgo de mayor victimizacin. Estudios de eficacia: Se encontr un ensayo clnico que evalu la eficacia y viabilidad de HOPE para mujeres golpeadas ubicadas en refugios, con TEPT o sntomas subclnicos (Johnson y Zlotnick, 2006). Los criterios de inclusin fueron abuso domstico durante el mes previo a la admisin en el refugio y presencia de sntomas de TEPT clnicos y subclnicos (los sntomas subclnicos deban incluir los criterios de reexperimentacin y los de evitacin o hiperactivacin) (Stein, Walker, Hazen, y Forde, 1997). Fueron admitidas 18 participantes, de las cuales slo 11 terminaron el tratamiento y 10 fueron evaluadas al seguimiento a los 6 meses. El tratamiento const de 9 a 12 sesiones dos veces por semana. Los resultados apoyan en forma preliminar la factibilidad y eficacia de este tratamiento. Si bien la tasa de remisin del cuadro se limit al 40% de las pacientes, se observaron disminuciones significativas en los sntomas del TEPT. Se observaron mejoras en los sntomas depresivos, en la prdida de recursos y en el grado de deterioro social; as como aumentos significativos en el uso efectivo de los recursos comuREVISTA ARGENTINA
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nitarios. El 60% volvi a sufrir algn tipo de maltrato luego de abandonar el refugio, lo cual podra sugerir la necesidad de un tratamiento adicional. El tamao de la muestra y la ausencia de un grupo control obligan a tomar estos resultados con cautela. Por otro lado, la tasa de abandono del tratamiento asciende al 40%, cifra superior a la encontrada habitualmente en pacientes con TEPT. 3)Terapia Cognitiva Conductual Grupal (TCCGrupal) Basado especialmente en el modelo de dos procesos de Brewin, Dalgleish y Joseph (1996), se desarroll un programa breve de 8 sesiones para mujeres vctimas de maltrato domstico con TEPT crnico. El tratamiento se llev a cabo en un formato grupal que incluy psicoeducacin, entrenamiento en control de la activacin, reestructuracin cognitiva y exposicin. La primera sesin se destin a la psicoeducacin y al entrenamiento en relajacin a travs de la tcnica de respiracin diafragmtica, que se continu aplicando a lo largo del programa. Entre la segunda y la quinta sesin, se utiliz reestructuracin cognitiva, y entre la sexta y la octava se practic exposicin prolongada en imaginera. Estudios de eficacia: Se hallaron tres estudios controlados que evaluaron la eficacia del programa de tratamiento de formato grupal. En el primer estudio, Labrador y Rincn (2002) administraron el tratamiento a 16 mujeres con TEPT crnico, las que fueron divididas en dos grupos, uno de los cuales (n= 7) conform la condicin de lista de espera. La remisin fue observada en el 100% de las mujeres participantes al postratamiento, y en el 85% al seguimiento a 1 y 3 meses. Tambin se observaron
cambios significativos en las otras variables evaluadas: depresin, autoestima, problemas de adaptacin a la vida cotidiana y aspectos cognitivos derivados de la experiencia de maltrato. Cuatro aos ms tarde, el mismo grupo de investigadores (Rincn y Labrador, 2004) realizaron una replicacin del estudio anterior, aplicando el tratamiento a un total de 35 mujeres con TEPT crnico. Los resultados mostraron una remisin del TEPT en el 94.4% de las mujeres al postratamiento y un 88% en el seguimiento a los 6 meses. Tambin se constataron diferencias significativas en las restantes medidas evaluadas (depresin, autoestima y dificultades de adaptacin) entre el pre y el postratamiento, las que se mantuvieron en los seguimientos a 1, 3 y 6 meses. En el ltimo estudio encontrado (Labrador y Alonso, 2005) se aplic el mismo programa, aunque ligeramente modificado, a una muestra de 12 participantes. La condicin control estuvo conformada por 8 mujeres. Slo el 16% de la muestra no cumpla criterios diagnsticos para TEPT al finalizar el tratamiento, cifra que ascendi al 41% en los seguimientos a 1 y 3 meses. No obstante, se observaron diferencias significativas en la sintomatologa en el resto de las medidas evaluadas. Cabe destacar que en ninguno de los tres estudios antes mencionados la asignacin a grupos se realiz de manera aleatoria.
Discusin
Si bien los modelos presentados pueden agruparse dentro del los abordajes psicoteraputicos cognitivo-comportamentales, los mismos presentan diferencias significativas. La Tabla 1 permite visualizar los principales componentes de los tratamientos.
Tabla 1 . Principales componentes de los tratamientos

TCT-MG (Kubany y col., 2003, 2004) Psicoeducacin Manejo del estrs, relajacin Estrategias de Fortalecimiento Exposicin Automonitoreo y modificacin de pensamientos y dilogos internos disfuncionales Abordaje de las creencias relacionadas con la culpa. Inclusin de estrategias de comunicacin asertiva HOPE (Johnson y Zlotnick, 2006) Psicoeducacin Manejo de disparadores Habilidades de Fortalecimiento Planificacin de un ambiente de seguridad Reestructuracin cognitiva TCC Grupal (Labrador y Rincn, 2002, 2004; Labrador y Alonso, 2005) Psicoeducacin Manejo del estrs, relajacin Planificacin de actividades gratificantes Exposicin en imaginera Reevaluacin cognitiva Evaluacin de las cogniciones postraumticas Focalizacin sobre la autoestima y la resolucin de problemas. Reduccin de la evitacin y entrenamiento en asertividad
Trabajo sobre el duelo, la reconexin y el aprovechamiento de los recursos comunitarios disponibles
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La exposicin es considerada actualmente un ingrediente activo de probada eficacia en el tratamiento del TEPT (Nemeroff y col. 2006). Dos de los tres tratamientos analizados, TCT- MG y TCC grupal, incluyen dicha tcnica como una de las intervenciones centrales. No obstante, el modelo denominado HOPE la contraindica por considerarla una estrategia que puede inducir la revictimizacin. Sin embargo, no existen a la fecha datos que indiquen que el empleo de exposicin en el tratamiento del TEPT pueda acarrear dichas consecuencias negativas. Ms all de las diferencias encontradas entre los tratamientos, los mismos presentan algunos componentes en comn: psicoeducacin, manejo del estrs, reestructuracin cognitiva y fortalecimiento de las propias capacidades. Asimismo, los tres abordajes hacen foco en la disminucin de la sintomatologa asociada al cuadro. El componente cognitivo de los tratamientos se desarrolla de diversas formas, de acuerdo al modelo en cuestin. La TCT- MG, a diferencia de los otros dos tratamientos, se focaliza en la inhibicin de las evaluaciones negativas y la modificacin de las creencias distorsionadas relacionadas con la culpa. Los otros dos modelos de tratamiento, en cambio, utilizan la reestructuracin cognitiva para modificar las creencias disfuncionales relacionadas con el trauma. Ahora bien, resulta pertinente mencionar que los modelos investigados parecen corresponderse con los primeros planteamientos tericos del abordaje cognitivo-comportamental. En las ltimas dcadas se han reformulado algunos supuestos tericos (Caro, 2003; Semerari, 2003), no obstante estos cambios no parecen reflejarse en los postulados que sustentan los protocolos examinados. Por ejemplo, en los desarrollos actuales de la terapia cognitivo-comportamental, se ha dejado de poner el nfasis en los intentos de corregir los errores en el pensamiento. Este tipo de conceptualizacin conllevara la premisa de que habra pensamientos correctos o verdaderos, que seran provistos por el terapeuta. Por el contrario, hoy en da se promueve la flexibilizacin de los procesos cognitivos, entendindose por ello la emergencia de hiptesis y significados alternativos que favorezcan una disminucin del sufrimiento del paciente. Respecto de la poblacin tratada, los abordajes considerados se centran en el trabajo con mujeres que se encuentran fuera de la relacin de maltrato. Resta atender a aquellos casos, tan frecuentes en la clnica, en los cuales la ruptura no es la opcin considerada por la paciente o an no estn dadas las condiciones para su realizacin. Finalmente, cabe situar el posible rol de los factores de apoyo psicosocial sobre el desarrollo del trastorno, su mantenimiento y la eficacia del tratamiento. No puede omitirse que ciertas condi-
ciones socioecnomicas y culturales favoreceran la emergencia de esta problemtica y los trastornos asociados. Asimismo el proceso teraputico y el pronstico de las vctimas de maltrato estaran mediados por variables sociales y culturales tales como las creencias de gnero, los mandatos familiares, los factores que aumentan la dependencia de las vctimas como por ejemplo los condicionantes econmicos, y la disponibilidad de recursos comunitarios, como las redes psicosociales de apoyo. Si bien an no contamos con evidencia concluyente al respecto, el proceso de cambio y fortalecimiento podra estar en parte determinado por la disponibilidad de redes sociales que brinden la oportunidad de poner en juego nuevos recursos y acompaar el cambio impulsado desde el dispositivo teraputico individual. As es como los tratamientos que se apoyan fuertemente en los dispositivos grupales y en los refugios podran adicionar componentes favorecedores de los procesos de crecimiento y fortalecimiento, no slo contrarrestando los efectos deletreos del aislamiento, sino adems propiciando nuevas oportunidades de aprendizaje y de creacin de vnculos saludables que trascienden el contexto psicoteraputico. Estas redes de apoyo podran contribuir tanto al mantenimiento de los logros como a la disminucin de la probabilidad de repeticin de estas modalidades vinculares, lo cual podra repercutir de manera positiva en la calidad de vida de las vctimas y en el pronstico a largo plazo.
Conclusiones
Contamos con dos estudios controlados aleatorizados que permiten considerar a la Terapia Cognitiva para el Trauma en Mujeres Golpeadas (Kubany, Hills y Owens, 2003; Kubany y col., 2004) como un tratamiento probablemente eficaz, con lo cual podra considerarse en la actualidad como un tratamiento de eleccin para dicha poblacin. Por otro lado, resultados preliminares sugieren que las mujeres refugiadas a causa de haber sufrido maltrato se beneficiaran de intervenciones basadas en un modelo de abordaje cognitivo-conductual que contemple las necesidades de seguridad, accesibilidad y aprovechamiento de los recursos disponibles (Johnson y Zlotnick, 2006). Asimismo, los hallazgos de diversos estudios controlados apoyaran la eficacia del tratamiento aplicado en formato grupal (Labrador y Rincn, 2002, 2004; Labrador y Alonso, 2005). No obstante, una seria limitacin del poder conclusivo de todos los programas de tratamiento analizados es que ninguno de estos ha sido examinado por un grupo de investigadores independiente. Sern necesarios nuevos estudios, no slo para
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aumentar el poder de generalizacin de los resultados, sino para modificar, mejorar y adaptar los tratamientos disponibles para atender a la diversidad de las demandas que la clnica plantea con esta poblacin especfica.
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Abstract: The aim of this article is the analysis of available treatments for battered women who present PTSD, whose efficacy have been put to the test. The applied strategy consisted of a bibliographic search of the available studies in the Medline, EBSCO and Lilacs database. Besides, reference bibliography has been consulted. Three approach models were found, supported by a scarce number of studies. Unfortunately none of these models was investigated by independent researchers, limiting the results conclusive power. Nevertheless, the results suggest that Cognitive Therapy for Trauma in Battered Women would be established as treatment of choice. Clinical implications as well as limitations for the generalization of the obtained results, are discussed.
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ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES Y DOCENTES DE NIOS CON TDAH*

Celina Korzeniowsk y Mirta Susana Ison**
Resumen
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es un desorden del desarrollo de origen gentico, cuyos sntomas principales son inatencin, hiperactividad e impulsividad. Es uno de los trastornos ms frecuentes en la infancia. Segn Scandar (2000) se estima una prevalencia del 3% al 5% en la poblacin de edad escolar. En coherencia con los avances cientficos, el diagnstico y tratamiento del TDAH se ha ido modificando a lo largo del tiempo. Durante muchos aos prevaleci el diagnstico individual y el tratamiento focalizado en el nio. Pero en las ltimas dcadas, ha surgido una visin ms integrativa de los factores a tener en cuenta para el diseo de las intervenciones. Desde esta perspectiva, se ha diseado un taller para padres y docentes utilizado como estrategia psicoeducativa para el abordaje del nio con TDAH. El presente artculo describe las caractersticas de dicho taller y muestra los resultados logrados con su aplicacin en la sintomatologa de los nios participantes, desde lo percibido por los padres y docentes. Palabras claves: TDAH en nios, Estrategias psicoeducativas en nios con TDAH, Talleres sobre TDAH para padres y docentes. Key words: ADHD in children, Strategies psychoeducative in children, Workshop on ADHD for parents and teachers.
Introduccin
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es uno de los desrdenes infantiles ms estudiados en los ltimos 100 aos. Una larga historia de investigaciones cientficas y clnicas se han abocado a comprender su naturaleza. Los avances obtenidos han permitido construir criterios cada vez ms especficos para su diagnstico y tratamiento.
**Celina Korzeniowsk y Mirta Susana Ison: Facultad de Psicologa, Universidad del Aconcagua. Instituto de Ciencias Humanas, Sociales y Ambientales (INCIHUSA-CONICET), Centro Regional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CRICYT), Mendoza, Argentina. Casilla de Correo 131. (C.P. 5500). Mendoza. Argentina. E-mail: mison@lab.cricyt.edu.ar / mison@uda.edu.ar
Segn Barkley (1995) el TDAH se conceptualiza como un desorden evolutivo de la autorregulacin de origen gentico, que implica problemas con la atencin sostenida, el control de los impulsos y el nivel de actividad. La comunidad cientfica reconoce el sustrato neurolgico del TDAH e identifica sutiles diferencias cerebrales, que son el resultado de procesos genticos y / o biolgicos ocurridos durante la gestacin. De acuerdo con Scandar (2000) y Castellanos (2001) este sustrato neurolgico tiene un papel central en la aparicin de los sntomas, los cuales se evidencian desde la temprana infancia y se mantienen a lo largo de toda la vida, aunque modificndose en las diferentes etapas evolutivas. Se estima que entre el 3% y el 5% de la poblacin en edad escolar padece TDAH, o sea que por lo menos un nio por grado escolar puede ser diagnosticado
(*) Este artculo surge a partir de la elaboracin de la Tesis de Licenciatura en Psicologa de la Universidad del Aconcagua perteneciente a Celina Korzeniowski, bajo la direccin de la Dra. Mirta Ison. Asimismo, fue presentado en la XI Reunin Nacional de Ciencias del Comportamiento organizada por la Asociacin Argentina de Ciencias del Comportamiento, 6 al 8 de setiembre de 2007, Mendoza, Argentina.
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CELINA KORZENIOWSK Y MIRTA SUSANA ISON
con este trastorno. Los sntomas primarios del trastorno son tres: inatencin, hiperactividad e impulsividad. Estos suelen ir acompaados por dificultades emocionales, cognitivas, interpersonales y acadmicas, que son considerados los sntomas secundarios del desorden. La sintomatologa vara de un nio/a a otro/a, presentando cada individuo una combinacin particular de dificultades y fortalezas. Si el TDAH se diagnostica con precisin pero el abordaje teraputico no es exitoso, el riesgo de padecer desrdenes psiquitricos y psicolgicos se incrementa. Siguiendo a Barkley (1998), se puede afirmar que ms del 44% de los nio/as con TDAH presentan, por lo menos, un trastorno psiquitrico comrbido, siendo los ms frecuentes: Trastorno de Conducta, Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno de Ansiedad, Depresin y Trastornos del Aprendizaje. Por lo tanto, los nios que padecen el trastorno exhiben un patrn diferente de comportamiento, habilidades y cogniciones en relacin con los nios que no lo presentan. Generalmente, estas diferencias dificultan el desarrollo integral del nio y, en este sentido, el TDAH puede ser considerado un verdadero factor de riesgo. Sin embargo, no siempre estas diferencias ocasionan desventajas, a veces son fuente de recursos y talentos. Gonzlez de Mira (1997) ha observado que los nios con TDAH se destacan por poseer una alta capacidad energtica, una buena memoria visual y auditiva, un buen sentido del humor, son creativos, sensibles y se comprometen intensamente con las personas queridas. Identificar dichas fortalezas es una tarea indispensable para un tratamiento exitoso. En sntesis, un nio con esta problemtica presenta una condicin particular que lo acompaar el resto de su vida. Segn Bauermeisteir (2002), esta condicin puede y debe ser manejada a tiempo, con el fin de ayudar al nio a compensar sus dficits y a descubrir sus fortalezas. Los expertos en el tema sostienen que el tratamiento interdisciplinario es la mejor respuesta disponible a los problemas que presenta el TDAH. Usualmente se combina farmacoterapia, psicoterapia, apoyo psicopedaggico y psicoeducacin parental. La ventaja de este tipo de intervencin es que interrelaciona y amplifica los logros de los diferentes abordajes. En sus comienzos, el tratamiento interdisciplinario tuvo una estructuracin orientada al individuo, pero en la actualidad se implementa un formato ms amplio incluyendo el contexto del nio, en especial su familia y la escuela.
El contexto familiar y educativo del nio con TDAH

Las dificultades de un nio con TDAH impactan en su contexto inmediato, creando desequilibrios y desajustes en sus relaciones interpersonales. Ocurre que las pautas educativas tradicionales son inefectivas para dirigir el comportamiento de estos nio/as. En este sentido, padres y docentes debern aprender nuevas estrategias y modos de abordaje. Fischer (1990), y Mash y Johnston (1990) observaron que el comportamiento hiperactivo - impulsivo del nio es percibido como aversivo e intrusivo por los adultos, elicitando en stos reacciones negativas. Resulta difcil comprender y dirigir a un nio que en forma constante est en accin, que desobedece instrucciones y que reacciona impulsivamente a las situaciones. Adems se suman las dificultades atencionales, la baja tolerancia a la frustracin, los problemas escolares e interpersonales caractersticos de estos pequeos. Por eso, vincularse sanamente con ellos no es una tarea sencilla. Generalmente, los padres tardan en identificar estas pautas de comportamiento como indicadores de un trastorno y suelen interpretarlas como desobediencia, vagancia e irresponsabilidad. Esta percepcin errnea, unida a un sentimiento creciente de inhabilidad para dirigir al nio, genera frustracin e impotencia. En este momento, los padres comienzan a utilizar el castigo como mtodo preferencial para corregir al nio. Las crticas, las amenazas y las penitencias se vuelven cotidianas. El nio que no siempre puede controlar su comportamiento, decodifica las pautas educativas de los adultos, como falta de comprensin y afecto. As, se establece un crculo vicioso que compromete el bienestar psicolgico y emocional de padres e hijos. Anastopoulos, Smith y Wein (1998) observaron que los nios con TDAH suelen experimentar sentimientos de fracaso, incapacidad, baja autoestima, desmotivacin por aprender, sntomas depresivos, ansiedad y un comportamiento oposicionista-desafiante. De igual modo, observaron que sus padres suelen manifestar frustracin, tristeza, culpa, un sentido de pobre competencia parental y baja autoestima. En el contexto escolar, la situacin no es muy diferente. Los docentes usualmente no disponen de los recursos necesarios para abordar en el aula los sntomas del TDAH. Generalmente, intentan corregirlos con restricciones, castigos y llamadas de atencin en pblico. Sin embargo, estos mtodos no resultan exitosos y su uso frecuente suele ocasionar nuevos inconvenientes. El alumno suele ser rotulado como el nio problema del grupo, lo que agudiza
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an ms sus dificultades acadmicas, emocionales e interpersonales. Este tipo de interacciones negativas ocasion un replanteo de las estrategias psicoteraputicas focalizadas en el nio. As, se disearon intervenciones ms abarcativas que incluyan al contexto familiareducativo como parte indispensable del tratamiento. En este nuevo abordaje, la psicoeducacin de padres y docentes es una tarea de fundamental importancia. El presente trabajo cumple con el propsito de contribuir con la tarea psicoeducativa y para ello se disearon y pusieron a prueba dos modalidades de intervenciones: a) Entrenamiento parental grupal sobre el TDAH y b) Taller para docentes sobre el TDAH. El objetivo mentor de ambos fue entrenar a padres y docentes en el uso de habilidades y tcnicas especficas para abordar efectivamente las dificultades del nio con esta problemtica. Bajo este marco conceptual, se plantearon los siguientes objetivos. 1- Explorar si los padres perciben una disminucin de los sntomas primarios y secundarios del TDAH en el nio, luego de implementar las estrategias diseadas en el entrenamiento parental grupal. 2- Indagar si los docentes perciben una disminucin de los sntomas primarios y secundarios del TDAH en sus alumnos, luego de implementar las estrategias diseadas en el taller para docentes. 3- Evaluar los estilos educativos de padres y docentes de nios con TDAH y relacionarlos con los resultados de las intervenciones aplicadas. 4- Evaluar el impacto del trabajo en grupo, en los padres y docentes que participaron en las intervenciones. 5- Analizar si los padres y docentes pueden identificar los recursos positivos de los nios con TDAH.
Diseo Para responder a los objetivos del trabajo se utiliz un diseo de pre-prueba y post-prueba con un solo grupo. Pre-prueba En esta fase, se tuvieron en cuenta dos variables: 1) percepcin de padres y docentes sobre el comportamiento del nio con TDAH y 2) estilo educativo de padres y docentes. Estas variables fueron medidas por medio de dos instrumentos de evaluacin: Entrevista semiestructurada: Para indagar el primer objetivo se utiliz este instrumento con el propsito de obtener informacin precisa sobre: 1) los sntomas de hiperactividad, impulsividad e inatencin del nio en el hogar y en la escuela, reportados por padres y docentes; 2) los comportamientos problemticos de los nios con TDAH percibidos por padres y docentes; 3) las estrategias educativas utilizadas para abordar dichos comportamientos y el grado de xito obtenido con ellas; y 4) los aspectos positivos y fortalezas de los nios percibidos por estos adultos. Cuestionario Perfil de Estilos Educativos (PEE): Este instrumento se aplic para explorar los estilos educativos de padres y docentes. Fue elaborado por Magaz Lago y Garca Prez (1998). Es un cuestionario en forma de escala dicotmica y tiene una versin para padres y otra para docentes. Su finalidad es valorar de manera cuantitativa y cualitativa las ideas, creencias, actitudes y valores correspondientes a cuatro estilos educativos: sobreprotector, inhibicionista, punitivo y asertivo. Posteriormente a esta fase se aplic el programa de intervencin que a continuacin se detalla. Intervencin Una vez recolectado los datos se implementaron simultneamente: El Entrenamiento Parental y El Taller para Docentes, por un lapso de dos meses y medio. Estas intervenciones fueron elaboradas tomando como marco de referencia a: Anastopoulos y col (1993), Barkley (1995 y 1998), Bauermeister (2002 y 2003), Gonzlez de Mira (1997), Gardner (2003), Pea (2004), Lpez Soler y Garca Sevilla (2002), McGoey (2002), Maya (1996), Rief (1999), Scandar (2000). El Programa de Entrenamiento Parental tuvo como propsito capacitar a padres de nios con TDAH en el uso de habilidades y tcnicas especficas para abordar la sintomatologa del trastorno en sus hijos.
Mtodo
Participantes En el entrenamiento parental grupal participaron 8 padres de 7 nios previamente diagnosticados con TDAH, que cursaban de segundo a sexto grado en el establecimiento educativo privado Thomas A. Edison ubicado en una zona urbana en la ciudad de Mendoza, Repblica Argentina. La poblacin elegida perteneci a un nivel socioeconmico medio. Los progenitores, oscilaban entre 29 y 50 aos de edad. En el taller para docentes participaron 4 educadores, cuyas edades oscilaron entre 25 y 30 aos de edad. La muestra utilizada fue de tipo no probabilstica intencional debido a que los participantes fueron seleccionados por reunir un conjunto de caractersticas especficas.
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Dicho programa qued estructurado en 8 encuentros semanales, los cuales se detallan a continuacin: Encuentro 1: Informndonos sobre el TDAH. Encuentro 2: Comprendiendo los diversos factores que influyen en el comportamiento del nio con TDAH. Encuentro 3: Abordando las dificultades escolares del nio con TDAH. Estrategias para desarrollar habilidades de organizacin y mejorar la capacidad atencional del nio. Encuentro 4: Economa de Fichas, una estrategia para promover comportamientos socialmente deseables. Encuentro 5: Uso del reporte escolar diario. Encuentro 6: Cmo poner lmites constructivamente? Encuentro 7: Identificando los recursos. La teora de las inteligencias mltiples. Encuentro 8: Resolviendo problemas futuros. Por otra parte, el Taller para docentes tuvo como propsito central promover un ajuste entre las caractersticas del alumno con TDAH y las posibilidades del contexto educativo. Por eso, se brind informacin a los docentes sobre el trastorno y se los entren en el uso de tcnicas y habilidades especficas. El mismo qued estructurado en 8 encuentros semanales: Encuentro 1: Informndonos sobre el TDAH. Encuentro 2: Revirtiendo el desajuste entre el alumno con TDAH y el contexto educativo. Encuentro 3: Asistir al nio con TDAH en las habilidades de organizacin y estudio. Encuentro 4: Cmo mantener la atencin y la motivacin de un nio con TDAH? Encuentro 5: Estrategias para abordar la hiperactividad y la impulsividad en el aula. Encuentro 6: Cmo disminuir los problemas de comportamiento y mejorar las relaciones sociales? Encuentro 7: Optimizando estrategias. Encuentro 8: Abordando problemas futuros. Fase Post-prueba En esta fase se identificaron los cambios percibidos por padres y docentes en el comportamiento del nio utilizando como instrumento de evaluacin una entrevista semiestructurada elaborada para esta fase. A travs de este instrumento, padres y docentes informaron sobre: 1) los sntomas del TDAH y comportamientos problemticos del nio que se modificaron respecto al inicio del taller, en el hogar y en la escuela;
2) el aporte positivo de los talleres en la tarea de educar a un nio con TDAH, 3) el beneficio de trabajar en grupo y 4) las dificultades en la implementacin de las estrategias sugeridas.
Resultados
En primer lugar, se evalu si padres y docentes percibieron cambios, sean stos aumentos o disminuciones de los sntomas del TDAH en los nios, luego de implementar las estrategias diseadas en los programas de entrenamiento. Las Tablas 1 y 2 detallan los resultados obtenidos, consignndose el porcentaje de padres y docentes que percibieron aumentos o disminuciones en cada una de las variables consideradas en la entrevista semiestructurada.
Tabla 1 . Cambios percibidos por los padres en el comportamiento de los nios con TDAH, luego del tratamiento
Sntomas del TDAH Organizacin Oposicionismo Inatencin Conducta Agresiva Motivacin Autonoma Autoestima Impulsividad Interaccin positiva padre-hijo Aumento 86% 29% 29% 14% 83% Disminucin 57% 43% 29% 14% -
Tabla 2 . Cambios percibidos por los docentes

en la conducta de los nios con TDAH, luego del tratamiento Sntomas del TDAH Inatencin Habilidades de Organizacin Autoestima Interaccin positiva doc-alum Aumento 60% 30% 30% Disminucin 90% -
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En el 71% de los casos estudiados, los reportes de padres y docentes fueron coincidentes, lo que ratifica los cambios percibidos en el comportamiento del nio. Es importante aclarar que respecto al 29 % en discrepancia, padres y docentes trabajaron conductas diferentes en el nio. Por ejemplo, en uno de los casos estudiados los padres trabajaron sobre la conducta oposicionista, desorganizada y dependiente de su hija, en cambio los docentes trabajaron especficamente sobre los problemas de atencin de la nia. Si bien padres y docentes informaron cambios positivos en los comportamientos mencionados, en los talleres se abordaron conductas diferentes con estrategias tambin diferentes para padres y docentes. En segundo lugar, para dar cumplimiento al tercer objetivo se obtuvieron los perfiles de los estilos educativos de padres y docentes y se los relacion con los resultados de las intervenciones aplicadas. De acuerdo a los datos obtenidos, el 62,5% de los padres present un estilo educativo asertivo; el 25% un estilo sobreprotector y 12,5% un estilo punitivo. En el caso de los docentes, el 50% present un estilo educativo asertivo y el otro 50% sobreprotector. No se encontraron relaciones significativas entre el estilo educativo y los resultados obtenidos. En tercer lugar, se evaluaron las fortalezas de los nios con TDAH percibidos por padres y docentes. El 100% de padres y docentes inform aspectos positivos, habilidades y fortalezas de los nios, observndose coherencia entre sus reportes. La totalidad del grupo de padres inform que el entrenamiento los ayud a focalizar su atencin en las habilidades y aspectos positivos de sus hijos. Finalmente, se evalu el impacto del trabajo en grupo y la utilidad de los programas de entrenamiento. Segn los resultados obtenidos, la totalidad de padres y docentes consider que los talleres proporcionaron informacin sobre el TDAH y tcnicas para abordar las dificultades de los nios con este trastorno. Con respecto a la metodologa de trabajo en grupo destacaron como positivo elaborar soluciones compartidas para problemas comunes. Por ltimo, padres y docentes sugirieron cambios para optimizar las intervenciones. En el caso de los padres, el 50% sugiri reforzar el trabajo con los docentes, mientras que el 75% de los docentes propuso extender la duracin de los talleres hacindolos coincidir con todo el ciclo lectivo.
Discusin
Los resultados obtenidos indican que la totalidad de padres y docentes percibieron cambios favorables en el comportamiento del nio con TDAH, luego de implementar las tcnicas y estrategias elaboradas en los entrenamientos.
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El grupo de padres percibi en sus hijos un incremento de las habilidades de organizacin, disminucin en la conducta oposicionista y en las conductas de inatencin. En menor medida, observaron una disminucin de la agresividad, un incremento de la motivacin y mayor autonoma, una disminucin de la impulsividad y de las dificultades afectivas y una mejora en las relaciones familiares. Estos resultados son coincidentes con los publicados por Barkley (1995) y Anastopoulos (1993), segn los cuales el entrenamiento parental disminuye en los nios los sntomas del TDAH, los problemas de comportamiento, el oposicionismo, mejorando las relaciones familiares y el funcionamiento psicosocial del nio. Por su parte, el grupo de docentes percibi en sus alumnos una disminucin de la inatencin y un incremento en las habilidades de organizacin. Tambin, observaron un cambio positivo en la relacin docente - alumno y en la autoestima del nio. Estos resultados son concordantes con las investigaciones de Rief (1999), Barkley (1998) y Scandar (2000) que sostienen que las intervenciones escolares disminuyen en los nios con TDAH los sntomas del trastorno y los problemas de conducta, tambin mejoran el vnculo docente - alumno y la adaptacin psicosocial del nio a la escuela. En la mayora de los casos, los reportes de padres y docentes fueron coincidentes, lo cual ratifica los cambios percibidos en el comportamiento del nio. Los sntomas de inatencin, falta de organizacin y conducta oposicionista fueron los que mostraron el mayor ndice de mejora. Una explicacin posible, es que la mayora de las estrategias utilizadas por padres y docentes estuvieron abocadas a formar en los nios hbitos de organizacin y estudio, a disminuir la conducta inatenta y oposicionista. En este sentido, puede afirmarse que slo se modificaron las conductas especficas que fueron abordadas con estrategias especficas y en un contexto especfico. Esto concuerda con el planteo de Barkley (1998) y Bauermeister (2003), segn el cual las intervenciones efectivas son aquellas que se focalizan sobre las conductas especficas que se desea mejorar en el nio y en el escenario en donde ste se desenvuelve. Al analizar las estrategias empleadas, puede afirmarse que el uso del refuerzo contingente y de seales externas, por parte de padres y educadores, demostr ser efectivo para generar cambios rpidos en el comportamiento del nio. Por lo tanto, la efectividad de las intervenciones diseadas en el presente trabajo, puede relacionarse con el hecho de haberlas empleado en el ambiente natural del nio, siendo los cuidadores los encargados de emplear las tcnicas y contingencias. Por otra parte, siguiendo el planteo de Campbell, Endman y Bernfield (1977), se hipotetiz que los
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estilos educativos de padres y docentes influiran en el resultado de las intervenciones aplicadas. Sin embargo, los resultados obtenidos no permitieron relacionar ambas variables, pudiendo ser una explicacin el escaso nmero de participantes. Sin embargo, en el grupo de padres, se observ un predominio del estilo educativo asertivo lo que puede relacionarse de modo general con el xito del programa de entrenamiento parental. En este sentido, se considera que el compromiso, la tolerancia y la contencin afectiva que caracteriza a los padres asertivos, fue un recurso del grupo, que puede haber favorecido el resultado positivo de las intervenciones. Respecto a la metodologa de trabajo en talleres, se observ que la totalidad de los padres y docentes consider una experiencia positiva el trabajo en grupo. Padres y docentes destacaron el beneficio de compartir con otras personas dificultades, experiencias y soluciones. De igual modo, reportaron que los talleres promovieron cambios positivos en las relaciones con el nio, a partir de comprender y tratar ms efectivamente los sntomas del trastorno. Estos resultados denotan que la metodologa de trabajo grupal fue percibida favorablemente por los participantes y promovi el desarrollo de estrategias tiles para abordar las dificultades de los nios con TDAH, en la escuela y en el hogar. Finalmente, se observ que padres y docentes identificaron fortalezas y aspectos positivos como verdaderos recursos en los nios con esta problemtica. En todos los casos, padres y docentes describieron recursos similares en los nios, exhibiendo coherencia entre sus reportes. El reconocimiento de recursos positivos en los nios con TDAH coincide con el planteo de Scandar (2000) quien sostiene que la programacin neurobiolgica diferente del TDAH perturba ciertos aspectos de la vida del nio, pero tambin le ofrece una serie de cualidades positivas, que no se deben descuidar. Adems, luego del entrenamiento parental los padres informaron que el taller los ayud a focalizar su atencin en las aptitudes y habilidades positivas de sus hijos. Este resultado es coincidente con el planteo de Barkley (1998) y Scandar (2000) quienes sostienen que el entrenamiento parental promueve cambios en las cogniciones y percepciones parentales sobre el comportamiento del nio. Por lo tanto, brindar informacin precisa sobre el TDAH, cuestionar mitos e integrar distintos puntos de vista a travs del dilogo, posibilita que los participantes formulen una interpretacin ms adecuada de la conducta del nio.
particularmente la psicoeducacin para padres y docentes. Ms all de brindar a estos adultos herramientas especficas para interactuar efectivamente con el nio, se intent promover en ellos un cambio de actitud frente a las desventajas que el trastorno ocasiona. Este cambio contribuye a que los adultos asuman el TDAH como una condicin que se maneja, siendo el desafo ms importante, subsanar y preservar la salud psicolgica del nio. Adultos informados sobre la problemtica, responsables y comprometidos podrn ayudar al nio a compensar sus dificultades y a ejercitar sus talentos.
BIBLIOGRAFA
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Conclusin
Con este trabajo se pretendi brindar un aporte al tratamiento de los nios con TDAH, revalorizando
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Fischer, M. (1990). Parenting stress and the child with attenttion deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 19, 337-346. Gardner, H. (2003). Inteligencias Mltiples. Buenos Aires: Ed. Paids. Gonzlez de Mira, C. (1997). Ideas y estrategias pedaggicas para ayudar al nio con dficit de atencin en sus primeros aos escolares. Medelln: Ed. Fundacin GRADAS. Lpez Soler, C. y Garca Sevilla, J. (2002). Problemas de atencin en el nio. Madrid: Ediciones Pirmide. Magaz Lago, A. y Garca Prez, M. (1998). Perfil de Estilos Educativos. Madrid: Ed. COHS. Mash, E. J., y Johnston, C. (1990). Determinants of parenting stress: Illustrations from families of hyperativity children and families of physicallyabused children. Journal of Clinical Child Psychology, 19, 313-328. Maya, E. (1996). Dficit de Atencin: Notas para padres y docentes. Medelln: Ed. Colegio Cristobal Coln. McGoey, K., Eckert T. L., y DuPaul G. J. (2002). Early intervention for preschool-age children with ADHD: A literature review. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 10, 14-28. Pea, M. (2004). Aprender diferente es comn. Terremotos y Soadores TDAH Journal, 4, 12-15. Rief, S. (1999). Cmo tratar y ensear al nio con problemas de atencin e hiperactividad. Buenos Aires: Ed. Pados. Scandar, R. (2000). El nio que no poda dejar de portarse mal. Buenos Aires: Ed. Distal.
Abstract: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a genetic disorder of development, which main symptoms are: inattention, hyperactivity and impulsiveness. It is one of the most frequent childhood disorders, with an estimation of 3 to 5% in school children (Scandar, 2000). As for scientific advances, diagnosis and treatment of ADHD have received variations along time. For years individual diagnosis prevailed over focused treatment in children. However, in the latest decades, a more integrated vision of factors has come up for the design of interventions. Following this perspective, the present article describes a workshop on ADHD for parents and teachers.
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SERIE DE ACTUALIZACION EN METODOLOGIA DE LA PSICOLOGIA CLINICA
Muchas de las investigaciones realizadas en psicologa clnica implican la participacin de distintos observadores. stos evalan situaciones de muy distinta naturaleza, tales como la filmacin de una interaccin madre-bebe, los climas dentro de una sesin de psicoterapia grupal, o cualquier otro material que pueda dar cuenta de la compleja realidad clnica. La posibilidad de que dos o ms observadores independientes puedan acordar sobre los fenmenos que se encuentran evaluando, abre las puertas para un cruce de intersubjetividades. De dicho cruce surge una de las definiciones posibles de objetividad cientfica, esta es, aquella que considera la objetividad, no como una mirada externa, unvoca y ajena al evento que se est observando, sino como el resultado de mltiples miradas. Las cuales, si bien estn considerando un evento en comn, lo evalan desde su subjetividad, esto es, incorporando una idiosincrasia particular y un esquema operacional distinto. Esto trasciende a las consignas o al entrenamiento que sigue el evaluador. Es por ello que, an en tareas sencillas y luego de un arduo entrenamiento, el acuerdo entre jueces nunca sea perfecto. La visin subjetiva siempre estar all, y tambin la posibilidad de construir intersubjetivamente una visin objetiva de nuestro conocimiento. Para poder establecer qu valor tienen los acuerdos y desacuerdos de una observacin en investigacin se han venido planteando distintas estrategias, algunas de ellas de orden estadstico y otras de orden conceptual. El siguiente trabajo presenta, desde la visin estadstica, una primera aproximacin para comprender qu estrategias se pueden usar para evaluar el acuerdo inter-jueces. ric Dub, su autor, es profesor adjunto del departamento de Psicologa de la Universidad de Concordia en Montreal (Canad), y psicoterapeuta. Ha sido docente de Psicologa clnica y mtodos de investigacin en distintas universidades canadienses. Sus intereses en investigacin giran en torno a tres grandes ejes : (1) La actividad mental del terapeuta y su impacto sobre las intervenciones
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clnicas; (2) El desarrollo y refinamiento de instrumentos de medicin de procesos teraputicos y de resultados intra sesin; y (3) El estudio de componentes psicolingsticos de sesiones teraputicas.
Andrs J. Roussos
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EVALUACIN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACION CLINICA: BREVE INTRODUCCIN A LA CONFIABILIDAD INTERJUECES
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EVALUACIN DEL ACUERDO INTERJUECES EN INVESTIGACION CLINICA BREVE INTRODUCCIN A LA CONFIABILIDAD INTERJUECES*
J. ric Dub**
Resumen
El establecimiento de los acuerdos interjueces es reconocido como uno de los componentes esenciales en la demostracin de la calidad de los estudios en investigacin clnica. Cuando los jueces deben realizar una evaluacin utilizando una medida, ya sea sta una evaluacin nominal o sobre una escala ordinal o intervalar, un acuerdo interjueces adecuado es una condicin necesaria para la validez del estudio. De no presentarse los ndices asociados al acuerdo interjueces, o al no realizar evaluacin sobre dicho acuerdo, el investigador corre el riesgo de sembrar la duda en el lector en cuanto a la calidad de los datos obtenidos en el estudio, y, por extensin, a la calidad de las interpretaciones y conclusiones que extrae del anlisis de dichos datos. Frente a estas eventualidades, el investigador tiene varias opciones. Este breve artculo intenta rever aquellas opciones que figuran entre las ms utilizadas y estar alerta sobre la potencial utilizacin de ndices inadecuados. Palabras clave: Acuerdo interjueces, confiabilidad y validez, correlacin intraclase, kappa de Cohen. Key words: Interrater reliability, reliability and validity, intraclass correlation, Cohens kappa.
Breve introduccin a la confiabilidad interjueces en investigacin clnica

La duda viene cuando nos damos cuenta de que todo el sistema propuesto, fuertemente lgico, descansa de hecho sobre una base aberrante, como una pirmide construida a partir de la cima y que reposa en el suelo con su base vuelta hacia el cielo. (Bergeret, 1974).
A riesgo de sorprender, he elegido para ilustrar el propsito de este breve artculo, esta cita del psicoa*Ttulo original: FIDLIT INTERJUGES EN RECHERCHE CLINIQUE Brve introduction la fidlit interjuges en recherche clinique Traduccin: Vanina Waizmann. **J. ric Dub: Universidad Concordia, Loyola CampusRoom SP 245-4, 1455 Boul. de Maisonneuve Ouest, Montral, QC, H3G 1M8, Canada. E-mail: edube@alcor.uconcordia.ca
nalista francs Jean Bergeret, sobre el efecto que a veces produce la comunicacin del paranoico en aquel que lo escucha. Esta cita, metafricamente, capta a la vez la potencial trampa y una posible solucin al problema de la relacin existente entre la calidad de los datos obtenidos en una investigacin cientfica y las interpretaciones que el investigador realiza. Recordemos en primer lugar que, en investigacin cientfica, sin confiabilidad no hay validez. Las conclusiones de un estudio por ms lgicas, audaces o sofisticadas que sean, si estn basadas sobre datos que no han sido corroborados, pueden no tener validez alguna. Es decir, pueden ser tanto un avance real de conocimientos, o simplemente una pirmide invertida, sobre la que hacen equilibrio las conclusiones del estudio. Al no poder dar cuenta de cul de estas situaciones se trata, la duda se instaurar en el lector menoscabando el valor de la investigacin. De esto se desprende una primera regla: No presentar resultados en relacin con el acuerdo interjueces en un estudio, es invalidar, por omisin, todas las conclusiones del mismo.
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76 Entonces, cmo asegurarse de la calidad de los datos, de su confiabilidad? En trminos generales se distingue la confiabilidad de los instrumentos de medicin en s mismos (su coherencia interna o su estabilidad temporal, etc.) de la confiabilidad del uso de los mismos (poco importa si se trata de grillas de observacin, de cuestionarios, de inventarios, etc.). Sobre este ltimo tipo de confiabilidad, aquella referida al uso de los instrumentos, es que voy a tratar brevemente en este trabajo. Me referir a los medios, errneos y adecuados, para disipar la duda sobre el establecimiento de este tipo de confiabilidad. Esto nos remite a la segunda regla relacionada con la confiabilidad interjueces: La confiabilidad se demuestra por el uso de un ndice apropiado (la segunda regla), destinado a demostrarle al lector, la base slida de los datos obtenidos. Se tratar entonces de encontrar un medio para mostrar, de alguna forma, que nuestra pirmide reposa con su base sobre el suelo.
J. RIC DUB
Sin embargo, esta primera aproximacin, no toma en cuenta el acuerdo que naturalmente se podra haber obtenido en forma aleatoria. Por ejemplo, con dos categoras solamente, dos jueces tienen ya 50% de chances de entenderse perfectamente debido al azar. Los escritos metodolgicos se ponen de acuerdo entonces en este punto esencial: no hay que utilizar el porcentaje de acuerdo como ndice de confiabilidad interjueces, porque el mismo no ofrece ninguna correccin que tenga en cuenta las chances de obtener resultados similares como producto del azar. Varios ndices han sido propuestos para calcular el grado de acuerdo interjueces en el caso de los datos nominales / categoriales u ordinales. Entre los ms conocidos se encuentran el pi () de Scott y el alpha () de Krippendorff (para una presentacin y una discusin de estos dos ndices, as como de muchos otros, ver: Lombard, Snyder-Duch y Bracken, 2002, 2003). El ndice que sigue siendo el ms frecuentemente reportado en los escritos en investigacin clnica es el kappa () de Cohen (1960), del cual la ecuacin general es
Indices para la evaluacin de puntajes discretos: codificaciones nominales/ categoriales u ordinales

En algunos casos, los jueces deben codificar un material de investigacin, atribuyndole uno u otro valor pero slo uno de una serie de categoras mutuamente excluyentes. Podemos pensar, por ejemplo, en una categora diagnstica, un tipo de apego, etc. En algunos casos, esta categorizacin es totalmente discreta (por ejemplo: presente vs. ausente); en otras, las categoras podrn reflejar una puesta en rango completa (por ejemplo, depresin leve vs. media vs. intensa) o parcial (por ejemplo: trastorno depresivo mayor vs. depresin menor vs. otro trastorno mental vs. ningn trastorno mental). La Tabla 1 presenta un ejemplo de resultados de una categorizacin dada por dos jueces independientes sobre una serie de 24 textos clnicos distintos. La categorizacin se basaba en la dimensin reflexiva de la Grilla de anlisis de la contratransferencia (Normandin, 1991; Normandin y Dub, 1998) y los jueces deban codificar las reacciones dominantes de terapeutas al elegir entre tres categoras del ciclo de la reflexibilidad: emergencia, inmersin y elaboracin. Una primera lectura, que constate que los jueces han utilizado la misma categora 20 veces, (ver la diagonal: 9 + 8 + 3), podra tentarse a reportar un porcentaje de acuerdo entre los jueces, de 83,3% (20/24). donde Pr(a) representa el acuerdo relativo observado entre dos jueces y Pr(e) representa la probabilidad de que el acuerdo se haya debido al azar. La clave de esta ecuacin, es su denominador: corrige la diferencia observada en el numerador por el grado de acuerdo posible ms all del azar. La interpretacin de descansa generalmente sobre la gua propuesta por Landis y Koch (1977) que es presentada en la Tabla 2, o sobre otras guas relativamente comparables (Cichetti y Sparrow, 1981; Fleiss, 1981; para una crtica de estas guas, ver Charter, 2003). En lo que concierne a nuestro ejemplo (ver Tabla 1) y no omitiendo aqu los clculos en s-mismos, el acuerdo entre los jueces A y B sera entonces expresada por = .73, lo que constituira un fuerte grado de acuerdo. Muchos programas actuales de anlisis estadsticos producen el clculo de kappa. El lector notar que tambin existe una versin de kappa, kappa ponderado (w: Cohen, 1968), que tiene en cuenta el impacto relativo de ciertos desacuerdos con respecto a otros, cuando ms de dos categoras son utilizadas para la codificacin. Podemos de este modo atenuar (por razones tericas u otras) la importancia de un desacuerdo entre ciertas categoras cercanas o afiliadas (por ejemplo, entre depresin mayor y depresin menor), todo esto manteniendo el
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Tabla 1 . Tabla cruzada de los resultados de la categorizacin por dos jueces, del tipo reflexibilidad dominante en 24 textos
Juez A Juez B Emergencia Inmersin Elaboracin Emergencia 9 3 0 Inmersin 0 8 0 Elaboracin 0 1 3
Nota. Obtenido de datos de entrenamiento no publicados del autor.
Tabla 2 . Gua de interpretacin de la estadstica kappa () de Cohen
<0 ,00 - ,20 ,21 - ,40 ,41 - ,60 ,61 - ,80 ,81 1
Grado de acuerdo Pobre/nulo (poor) Mnimo (slight) Correcto (fair) Moderado (moderated) Fuerte (substantial) Casi perfecto (almost perfect)
Nota. Basado en Landis et Koch (1977).
pleno impacto de un desacuerdo entre categoras no relacionadas (por ejemplo, entre depresin mayor y ningn trastorno mental). El investigador puede entonces aprovechar, en cierta medida, la ordinalidad de las categoras con este ndice. Para una exposicin del mtodo de clculo (relativamente simple) de este ndice, el lector podr consultar a Cohen (1968). Finalmente, el lector habr notado que la discusin se ha desarrollado hasta aqu sobre el caso en que slo dos jueces han sido empleados. En el caso en que hubiera tres o ms jueces, el estadstico comnmente reportado es el kappa de Fleiss, un ndice
emparentado con el de Scott y el de Cohen. La lgica de este ndice y su mtodo de clculo son presentados en Fleiss (1971).
Indices para la evaluacin de puntajes continuos: escalas de medida de tipo de razn o intervalar
En algunos casos, los puntajes asignados por los jueces, provienen de la utilizacin de una medida de tipo de razn o intervalar1: puntajes en una escala de
(1) O, sobre ciertas excepciones que no trataremos ac, por ejemplo, escalas ordinales, consideradas como razn, como puede ser, una escala de tipo Likert.
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78 ansiedad, evaluacin global del funcionamiento del DSM-IV, etc. A ttulo de ejemplo, la Tabla 3 presenta los puntajes atribuidos por cuatro jueces en 15 textos distintos utilizando la escala de concrecin de la Actividad referencial (Bucci, Kabasakalian-Mckay y el RA Research Group, 1992; para aplicaciones en castellano, ver Roussos, 2001). Los puntajes pueden variar de 0 a 10 en esta escala continua. El investigador podra querer evaluar hasta qu punto los puntajes de dos o ms jueces correlacionan unos con otros, utilizando una correlacin producto-momento de Pearson (r) por ejemplo. Esta aproximacin plantea sin embargo dos problemas. El primer problema, ms bien de orden tcnico, se desprende del hecho de que los coeficientes de correlacin se calculan slo entre dos series de datos a la vez, lo cual no es conveniente para tres jueces o ms. Por supuesto, podramos siempre calcular coeficientes distintos para cada par de jueces y usar una transformacin z de Fisher para calcular la media. Pero el segundo problema, ms importante, debera llevar al investigador a renunciar a este enfoque. Al calcular la correlacin simple entre los puntajes, el investigador est obteniendo solamente una medida de la consistencia de la covariacin de los datos (es decir hasta qu punto cuando los puntajes de un juez aumentan, los de otro u otros tienden a aumentar tambin, y vice versa), pero sin tomar en cuenta la magnitud o valor absoluto de estos puntajes (es decir del uso similar hecho por los jueces de los puntos de la escala misma). Por ejemplo, notaremos al referirnos a la Tabla 3 que los puntajes de los jueces A y Z son de los ms consistentes con un r = .99. En comparacin, las correlaciones entre los puntajes de los jueces A y B (r = .78), de los jueces A y C (r = .66) y de los jueces B y C (r = .77) aparecen como inferiores. Sin embargo, notaremos tambin que los puntajes del juez A son todos de 3 a 4 puntos menores que los del juez Z... lo que no es por cierto deseable si los puntos de la escala traducen realmente una magnitud. Varios ndices han sido propuestos para demostrar el acuerdo interjueces en un caso similar. Sin embargo, el ms comn en investigacin clnica en psicologa sigue siendo el coeficiente de correlacin intraclase de acuerdo absoluto, o ICC(2,1) siguiendo la notacin de Shrout y Fleiss (1979). Este ndice descansa sobre tres principios: (a) los jueces son considerados como una muestra de jueces potenciales (en la jerga estadstica, son un efecto aleatorio); (b) el coeficiente calculado representa un ndice de
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grado de intercambiabilidad de los jueces (es decir, hasta qu punto uno u otro de los jueces empleados arribara a una evaluacin similar a otro juez); y (c) la variabilidad entre los jueces en su utilizacin de los puntos de la escala es una circunstancia indeseable, que debera ser mnima.2 Diferentes programas de anlisis estadsticos calculan este ndice fcilmente. El clculo puede tambin hacerse a partir de resultados de un anlisis de varianza que tiene la forma siguiente:
donde MinterC corresponde a error cuadrtico medio (o cuadrado medio residual) entre evaluaciones (textos, pacientes, etc.); MintraC corresponde al error cuadrtico medio intrajueces; MerrorC corresponde al error asociado a estos dos trminos; k corresponde al nmero de jueces; y n corresponde al nmero de eventos evaluados. Al referirse nuevamente a los datos de nuestro ejemplo (ver Tabla 3), obtenemos3 que, para los dos jueces A y Z, en que la correlacin simple tena un r = .99 su puntaje ICC(2,1) es = ,44. En comparacin, para los tres jueces A, B y C juntos, obtenemos un ICC(2,1) =,71. En los ltimos aos se ha establecido por consenso para interpretar los coeficientes de correlacin intraclase, utilizar la gua propuesta por Landis y Koch (1977) para la interpretacin de (Rowe, Strome, Spooner, Blitz, Grafstein y Worster, 2006), que es la misma a utilizarse para los acuerdos de orden nominal. De este modo, en nuestro ejemplo, concluiramos que el acuerdo entre los jueces A y Z es moderado, mientras que el de los jueces A, B y C es sustancial.
(2) En caso de que la diferencia entre puntos cercanos de la escala no sea un factor relevante en el anlisis de los datos y que esto lleve al investigador a transformar las evaluaciones de cada uno de los jueces en puntajes estandarizados (por ejemplo, puntajes z), ser utilizado otro tipo de ndice. Si lo que se busca averiguar es la consistencia, el ndice apropiado ser ms bien ICC(3,1) que no es tratado aqu. Para una exposicin de la lgica y del clculo de este ndice, el lector podr referirse a Shrout y Fleiss (1979) (3)
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Tabla 3 . Puntajes dados por los jueces a la escala de concrecin de la actividad referencial para 15 textos distintos
Jueces Textos 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 A 3.50 0.50 0.00 4.50 0.50 4.75 0.50 6.00 6.50 7.00 4.00 0.50 2.50 0.00 1.50 B 2.50 0.75 0.50 6.00 0.25 6.00 1.00 3.50 2.50 4.50 3.50 2.00 1.75 0.00 1.75 C 1.50 1.00 0.00 5.50 2.50 4.50 2.50 4.50 2.00 3.25 2.50 0.50 3.50 0.00 0.00 Z 7.50 4.50 4.00 8.50 4.50 8.75 4.50 10.00 10.00 10.00 8.00 4.50 6.50 3.50 5.50
Nota. Los puntajes de los jueces A, B y C fueron datos de entrenamiento. Los puntajes del juez Z son ficticios.
Conclusin
El investigador preocupado de no sembrar la duda en su lector en cuanto a la calidad de los datos obtenidos en su estudio y, por extensin, en cuanto a la calidad de las interpretaciones y conclusiones que obtiene del anlisis de sus datos cuenta con distintas herramientas para demostrar que los puntajes que utiliza han sido corroborados. No preocuparse por reportar ndices de confiabilidad interjueces o,
peor an, no preocuparse de asegurarse el grado de acuerdo, es invitar al lector a dudar del estudio (Se trata entonces e una pirmide invertida?), y en el peor de los casos, a que ste descarte por completo el estudio al considerarlo no vlido. Varias opciones son accesibles para los investigadores. En este corto artculo, hemos revisado algunas de las ms utilizadas, tratando de prevenir el uso de ciertos ndices que no ofrecen las calidades de demostracin deseada para el acuerdo interjueces.
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80 Deseamos que el hbito de utilizar y presentar tales ndices por parte de los investigadores se generalice, y que los lectores de estudios clnicos cientficos se acostumbren a buscarlos cuando examinen un trabajo.
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Normandin, L., y Dub, J. . (1998). Guide de codification de la Grille danalyse du contre-transfert. (Disponible auprs de Lina Normandin, cole de psychologie, Universit Laval, Quebec City, QC, Canada.). Roussos, A. (2001). La inferencia clnica y la elaboracin de hiptesis de trabajo de los psicoterapeutas. Estudio emprico mediante el uso de tcnicas de anlisis de procesos teraputicos. Tesis doctoral. Buenos Aires, Universidad de Belgrano: 95. Disponible en: http:// www.ub.edu.ar/investigaciones/tesis/4_roussos.pdf Rowe, B. H., Strome, T. L., Spooner, C., Blitz, S., Grafstein, E., y Worster, A. (2006). Reviewer agreement trends from four years of electronic submissions of conference abstract. BMC Medical Research Methodology, 6. Consult le 3 juillet 2006 ladresse http: //www.biomedcentral.com/1471-2288/6/14 Shrout, P. E., y Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin, 86, 420-428.
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Abstract: Nowadays, estimating the degree of interrater agreement is considered essential for demonstrating the quality of clinical research studies that require the use of independent judges, or raters, in order to quantify some aspect of behavior. When judges are required to provide a rating, whether it be a nominal, ordinal or interval measurement, a suitable level of interrater reliability is necessary to establish the validity of the study. If this stage is omitted or not reported, readers may have misgivings about the quality of the data collected and, consequently, about the validity of the interpretations made and the conclusions of the study. However, there is no single, unified approach to establishing interrater reliability. This brief article reviews some of the most widely-used approaches and warns about ways in which they are sometimes used inappropriately.
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Entrevista
Entrevista con Christine A. Padesky
por Claudia Bregman
En 2007 obtuvo el Aaron T. Beck Institute for Cognitive Studies Award por sus excelentes contribuciones a la Terapia Comportamental Cognitiva y el Aaron T. Beck Award, Academy of Cognitive Therapy.
Esta entrevista transcurri en Barcelona, en el marco del V World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, en una amena conversacin, en la que tambin estaba presente Ruth Wilner.
Clnica Psicolgica: Cmo fueron tus inicios como psicoterapeuta? Christine Padesky: Yo nac como todo ser humano y crec en una familia. (comenzamos a hacer bromas acerca de la infancia) C. P.: Ms all de las bromas, seguramente tu historia personal tuvo que ver en tu eleccin profesional y tu desarrollo Ch. P.: Si, tens razn. Quizs es importante que de chica, de adolescente, yo era una cientfica. Me interesaban mucho los desarrollos cientficos y matemticos y, para que tengan una idea, a los 15 aos iba a la biblioteca y lea sobre estos temas. Era realmente una autodidacta. Durante la secundaria estaba muy involucrada en hacer proyectos de investigacin con mis profesores referentes a temas de biologa. Eso era lo que pensaba estudiar en la universidad. De hecho durante el College me inclin por materias vinculadas con la qumica y las matemticas. Y de hecho fue lo que estudi durante mis 3 primeros aos en la Universidad de Yale. La mayora de los estudiantes aspiraban a ser mdicos. Por lo tanto, si bien pareca una buena opcin, no la senta para mi, y adems tena un problema, (que es) que no me gusta la sangre. C. P.: Lo cual es una buena razn Ch. P.: Si, por cierto, magnense un doctor que no vea sangre en toda su carrera! Yo realmente estaba interesada en la ciencia pura, pero me di cuenta que de seguir en ese camino mi futuro era probablemente trabajar en un laboratorio que poda ser el de la Universidad y eso no me satisfaca. Por razones del programa de estudio, que exiga cursar materias no de la ciencia pura, eleg un curso de psicologa, porque para m segua siendo una disciplina fuertemente cientfica. Y fue tan interesante
* Claudia Bregman: Fundacin Aigl, Virrey Olaguer y Feli 2679 E-mail: fundacion@aigle.org.ar
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ENTREVISTA CON CHRISTINE A. PADESKY
y tanto ms divertida que los cursos que yo haba tomado hasta ese momento que me di cuenta que haba un grupo de personas, que de un modo serio, podan trabajar haciendo descubrimientos muy interesantes y con otros. As fue que en mi ltimo ao tom los cursos de la carrera de psicologa. Por lo tanto, fue realmente en los ltimos minutos de mi carrera que decid seguir y entonces consider que quera hacer mi Doctorado en Psicologa. Pienso que fue natural que cuando fui a la Universidad de los ngeles para hacer mi Doctorado me involucrara con el nuevo campo de terapia que recin estaba surgiendo que era tanto ms cientfica que las que haba hasta ese momento, la terapia comportamental cognitiva. Era mediados de los 70 y para m fue encontrar lo que quera. Adems fui muy afortunada porque la profesora con la que estaba trabajando, Constance Hammen, investigaba sobre depresin. Me propuso unirme a su equipo para participar de un estudio sobre las diferencias entre hombres y mujeres en el afrontamiento de la depresin. Ya antes, yo estaba interesada en el afrontamiento porque durante mi carrera de grado, mi preocupacin era por qu algunas personas no desarrollaban trastornos psicolgicos y otras si. Me pas mucho tiempo de mi maestra preguntando a los profesores por qu no estudibamos afrontamiento. De hecho mi trabajo de Maestra lo hice sobre afrontamiento. Segua con atencin los desarrollos de ese entonces de Marvin Goldfried, por ejemplo. Pero en el doctorado la mayora de mis profesores consideraban que lo primero que tena que estudiar era psicopatologa y as inici mis estudios sobre depresin. Ese fue mi inicio con Connie Hammen. Me permiti relacionar el afrontamiento con la depresin. Es decir, estudiar la depresin e investigar en el afrontamiento. Esto fue muy bueno porque el trabajo se public como artculo en el Journal of Abnormal Psychology y fue ledo por Aaron T. Beck. En el estudio nosotros utilizamos el Inventario de Depresin de Beck y a l le pareci interesante que hubiera gente que estaba utilizando su cuestionario para investigar. C. P.: Qu poca era? Ch. P.: No recuerdo bien si fue en 1977 o 1978. [La cita del artculo que menciona es: Hammen, Constance L.; Padesky, Christine A. (1977) Sex differences in the expression of depressive responses on the Beck Depression Inventory. Journal of Abnormal Psychology. Vol 86(6) 609-614]. El le escribi a Connie y le envi una copia del trabajo que recin haba terminado y se iba a publicar al ao siguiente, Terapia Cognitiva de la Depresin. El manuscrito era bastante grueso y ella tena dudas acerca de que dijera algo novedoso. Por supuesto en la Universidad estaba muy ocupada tratando de conseguir fondos para la investigacin y llevando adelante sus mltiples obligaciones. Entonces me pidi que lo leyera y que en la siguiente reunin del equipo presentara mis conclusiones sobre el mismo. Si bien tena una semana, esa noche en mi departamento decid comenzar a hojearlo. Fue tan emocionante y excitante lo que propona que no lo pude dejar hasta terminarlo , ya entrada en la madrugada. Pens que era fantstico porque propona una terapia para la depresin que realmente poda funcionar. A su vez, por las caractersticas me pareca que se poda aplicar en nuestras investigaciones. Esas fueron mis conclusiones y cuando me pregunt por qu slo le dije que tena que leerlo. As tom contacto con la teora de Beck y decidi darla en los cursos para los estudiantes que trabajaban en su departamento. Pero, por suerte para mi y desgracia para ella, tuvo que operarse de imprevisto y me ofreci suplantarla hasta que ella se reincorporara. Fui realmente afortunada porque estaba enseando terapia cognitiva antes de aplicarla. Esta es una sombra en mi carrera (se rie). Se imaginan lo que era para m! Era la primera persona que enseaba esta terapia en Los ngeles. A los 6 meses Aaron Beck anunci que vena a Los Angeles y que estaba interesado en encontrarse con el equipo. As fue que vino a la Universidad. Yo era la persona ms joven del equipo, prcticamente recin graduada y era quien estaba a cargo del equipo que enseaba cmo hacer su terapia. El Dr Beck propuso hacer una demostracin de cmo funcionaba su terapia y necesitaba que alguien hiciera de
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paciente. Fui propuesta y no tuve ms remedio que aceptar. Se imaginan lo nerviosa que estaba y luego de la primera intervencin propuso que cambiramos los roles. Me gusta hacerle bromas dicindole que yo lo conoc siendo su terapeuta. Estoy segura de no haber sido brillante, pero si de haber desempeado un buen trabajo porque al da siguiente el Dr. Beck me invit a almorzar. A partir de all comenz nuestra relacin. El quera difundir su trabajo y desarrollar nuevas aplicaciones. Estuvimos en contacto a travs de cartas. En esa poca el e-mail no exista. Comenzamos un intercambio epistolar regular y l vena todos los aos durante el verano a Los Angeles. As que una vez por ao durante varios das tena la oportunidad de estar con l y aprender de l. Le comentaba acerca del progreso de los pacientes, y sobre las dificultades, y me alent a que hiciera una adaptacin de la terapia para chicos. Con el tiempo, a los 3, 4 aos, form mi propio equipo. Me acuerdo que me propuso que hiciramos una presentacin juntos. Me dijo que me quedara tranquila que l la iba a llevar adelante y que yo iba a hacer de paciente en la demostracin. Estaba todo bien hasta que unos minutos antes de empezar me dijo que se senta cansado para hacer de terapeuta y por lo tanto que l iba a hacer de paciente. Fue tan sobre el ltimo momento que no tuve alternativa. Era una audiencia muy numerosa, cerca de 200 personas. Pero fue un buen entrenamiento. Desde ese momento yo disfruto de trabajar con el modelo de terapia cognitiva y entrenar a personas. Una parte importante de mi carrera la dediqu al entrenamiento, a la enseanza y sobre todo a ayudar a personas interesadas a ayudar a otros. Por otro lado, en cuanto a la psicopatologa si bien me dediqu a la depresin, tambin tuve un fuerte inters en los Trastornos de Personalidad. Es decir, en aquellos trastornos que son crnicos porque me di cuenta que es donde los terapeutas tienen ms problemas. Muchas veces los clnicos sostienen que en esas situaciones no pueden ayudar y eso me pone muy mal, me enloquece, me enoja. Porque para mi es impensable pensar por qu algunas personas no pueden ser ayudadas. Fue bueno darme cuenta de esto porque me alent a trabajar con este tipo de situaciones. Pienso que ellos tienen un gran potencial para estar mejor. Tuve muchas conversaciones con Tim Beck acerca de esto, antes y despus de que l publicara sobre los trastornos de personalidad. Yo creo que en estas situaciones hay que desarrollar una nueva creencia y no solo trabajar con las viejas creencias. El me apoy mucho para que desplegara esta idea. En los ltimos 15, 20 aos estoy muy involucrada en dos tipos de trabajos. Por un lado, desarrollar lo referente al modelo de afrontamiento vinculado con actitudes positivas. Creo que hay personas que, a pesar de las adversidades, conservan reas en las que su funcionamiento es bueno. Por lo tanto, estudiando por qu lo hacen y tomando conciencia de cmo lo hacen estaran en condiciones de transferirlo a otras reas en las cuales su funcionamiento no es tan bueno. Este trabajo es muy importante para m. Pero el trabajo que ms me entusiasma y que llevamos adelante con Kathleen Money, es un nuevo paradigma para Trastornos de Personalidad y otras dificultades crnicas. Creo que se est gestando un nuevo paradigma en el campo, que estamos difundiendo, entrenando a profesionales e intentando conseguir fondos para llevar adelante nuevas investigaciones. Creo que es un modelo ms rpido, ms comprensivo para el tratamiento de los Trastornos de Personalidad. Este nuevo paradigma incluye ms lenguajes. Kathleen y yo hemos adoptado el lenguaje de las buenas razones. Todas las personas tienen buenas razones para hacer lo que hacen y tratamos de ayudar para que las identifiquen pues consideramos que las creencias subyacentes son las que mantienen los problemas interpersonales, causante de los mayores malestares. Creemos que lo que mantiene el trastorno son creencias subyacentes. Son aquellas a las que nos referimos con "sientonces". Tratamos de que desarrollen una mejor comprensin de si mismos partiendo de sus buenas razones. El primer efecto es que no se sientan avergonzados porque conceptualizamos las buenas
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razones de por qu es como es y cuales son sus beneficios. Tambin los ayudamos a que sean ms comprensivos consigo mismos y por lo tanto ms compasivos frente a lo que les sucede. Muchas veces las personas se enojan mucho consigo mismas por su forma de ser. Tambin trabajamos para que tengan confianza en el tratamiento. Esto es necesario para abordar cualquier trastorno. Recin despus encaramos los aspectos de la personalidad. Les decimos que ellos tienen un sistema que los protege pero, desafortunadamente, pagan un alto precio por ello. Les planteamos que la terapia consiste en favorecer la elaboracin de un nuevo sistema que les permita tener las relaciones que ellos deseen y al mismo tiempo que tambin los mantenga seguros y protegidos, permitindoles tener todos los beneficios que tienen hasta ahora con el viejo sistema. En la sesin siguiente coconstruimos con ellos una nueva modalidad de ser: Cmo les gustara ser?Cmo les gustara que sean sus relaciones interpersonales? Y aplicamos todo lo que sabemos de terapia cognitiva para construir este nuevo modelo. Cuando entrenamos a los terapeutas en este modelo, muchos plantean objeciones, dificultades ya que sostienen que sus pacientes no tienen idea de cmo quieren ser o no estn dispuestos a cambiar. A esto yo les respondo que todos tenemos sueos, aspectos agradables y muchas veces ellos no los llevan adelante porque tienen miedo o piensan que son inalcanzables. Y por lo tanto que ellos tienen que sentir al terapeuta seguro, clido, con una actitud positiva. Esto es muy importante y tratamos de entrenarlos. Estimulamos para que los terapeutas puedan facilitar que los pacientes tengan actitudes positivas respecto de si mismos, para que se puedan imaginar de esta manera. Y para esto aplicamos los aportes de las investigaciones en diferentes reas. Damos importancia a la actitud del paciente, a si est relajado, si sonre, por ejemplo. Estos son indicadores que estn dejando de lado el viejo sistema. Trabajamos para que el paciente se anime a imaginar un nuevo sistema. Le planteamos lo bueno que ser para ellos practicar esta nueva modalidad de ser. Les proponemos que se imaginen en este nuevo sistema y que cuando sientan la tensin en sus estmagos, eso significa que comenz a actuar el sistema viejo. Los alentamos a que puedan superar las voces internas (por ejemplo, de su abuelo) y crear este nuevo sistema y dejar al viejo de lado. Una vez construido trabajamos con cules son las estrategias necesarias para llevarlo adelante y mantenerlo. Cmo tendra que lidiar con las dificultades a partir del nuevo sistema. En funcin de las respuestas les planteamos si es el nuevo o viejo sistema el que est actuando. Por lo tanto, los incentivamos para que puedan sentir de un modo distinto, con relacin a si mismos, a los otros y al mundo en el cual estn. Trabajamos en sesin y fuera de sesin para que este nuevo sistema sea incorporado y diseamos ensayos conductuales. Y si fracasan en el intento, lo cual a veces sucede, les decimos que en el nuevo sistema necesitan mayor proteccin, por ejemplo. Tratamos de no interpretar eventos negativos sino de promover actitudes positivas. Nosotros creemos que como terapeutas podemos co-construir un nuevo sistema y que el mismo se puede poner en funcionamiento muy rpidamente. Y de lo otro que estamos convencidas es que el cambio no pasa por remover y recordar y trabajar con el viejo sistema. En este punto somos bastante radicales. Estamos entusiasmadas y optimistas respecto de los resultados que obtenemos. Fundamentalmente funciona porque en general, al paciente le gusta involucrarse en este proceso. En lugar de hablar y tratar de reformular sobre el viejo sistema ellos vienen a terapia a crear una nueva alternativa. En este sentido somos muy radicales. Y cuando ellos no logran lo que quieren les decimos que estn en el viejo sistema y ellos tienen que fundamentar qu es lo que podran haber hecho si hubieran estado en el nuevo sistema, en lugar de preguntarse por qu lo hicieron y dar vueltas en ese sentido. Es decir, siempre estamos hablando de alternativas. Tambin les gusta porque los hace estar ms concientes de lo que ellos hacen. Pero necesitamos dinero para llevar adelante los estudios; para poder hacer los estudios de seguimiento y ver cuanto conservan de esta nueva modalidad con el tiempo. Sabemos que con estas intervenciones ayudamos a que las personas cambien significativamente sus vidas. No es cuestin de
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un aspecto, sino que muchas veces sienten que es como que logran forjar una nueva vida. Creemos que con estas intervenciones los pacientes no tienen que esperar aos para producir cambios. Jvenes estudiantes estn investigando esto y creo que los resultados de los estudios van a redundar en un cambio en las terapias de los Trastornos de Personalidad. Yo creo que la terapia cognitiva est atravesando un cambio que consiste en pasar a trabajar con las creencias positivas en lugar de con las negativas. Lo mismo creo que puede funcionar para la depresin. Van a ser muy interesantes los estudios comparativos que se puedan hacer. Es vlido que uno se centre en los pensamientos negativos, en lo que los dispara y en lo que los mantiene para la depresin y para la ansiedad, pero creo que esta nueva modalidad de pensar los problemas de la clnica puede enriquecernos. C. P.: Parece evidente que tens una particular actitud frente a la terapia y cuando hablas del trabajo eso se traduce en tu mirada comprensiva. Cmo inclus todo esto cuando entrenas a las personas? Ch. P.: Todo el tiempo cuando enseo trato de transmitir la importancia de que tengan presente las emociones y lo que piensan. Trabajo con los terapeutas para que tengan en claro que tanto los pacientes como ellos tienen dos mentes. Uno puede ignorar una de ellas pero eso no quiere decir que no est presente y no acte. Y es ms, si se la ignora, seguramente se va a limitar su comprensin y accin. Si estoy con terapeutas muy racionales les doy todas las razones que puedo, y tambin las que no son tan racionales. Nosotros sabemos por las investigaciones sobre dos mentes, que en situaciones de crisis y de alta emocionalidad es necesario trabajar en un tono emocional acorde. Si slo trabajan con la mente racional no va a ser suficiente para producir el impacto necesario. Por eso es importante trabajar con metforas, simbolismos, por la velocidad con que procesa una de las mentes. Y como esta es una explicacin cientfica los terapeutas le encuentran sentido. En este punto son muy importantes los aportes de las neurociencias. De todas formas, creo que cada terapeuta tiene que trabajar a su modo y con su estilo personal. C. P.: Cmo se ensea esto? Ch. P.: Una de las cosas que yo hago cuando estoy enseando a terapeutas es comenzar creando una experiencia que los haga sentir frustrados. Esto es para que ellos puedan empezar a pensar y sobre todo sentir lo que sienten los pacientes. A partir de all les propongo trabajar con simbolismos y metforas para que puedan expresarlo, y luego ver de qu modo pueden elaborar las mejores estrategias cuando sienten esa frustracin. Y les planteo que traten de sentir las diferencias entre las estrategias; y aquel terapeuta que puede percibirlas es el que puede trabajar de este modo. Anteriormente mis entrenamientos eran ms coloquiales y trataba de trasmitir mis ideas. Ahora podra decirse que son ms vivenciales que demostrativos. C. P.: Y para terminar cmo ves el futuro de la terapia cognitiva? Ch. P: Se puede ver en este congreso el inters que hay por incorporar nuevas modalidades y yo creo que la tendencia es a incorporar ms trabajo con las creencias positivas. Creo que nos estamos moviendo hacia modelos ms holsticos que contemplan a la persona en su totalidad, tanto la experiencia, la emocin, la conducta y la cognicin. Tienden a abarcar todos los niveles. Yo estoy muy entusiasmada con este proceso. Al mismo tiempo no creo que estos modelos tengan que ser ms complejos. Creo que son nuevos paradigmas como el que vengo desarrollando sobre los Trastornos de Personalidad, que es simple, aunque crea que no se puede incluir a los Trastornos Antisociales. Los terapeutas lo pueden aprender rpidamente, los pacientes lo pueden aprender en dos sesiones y entender como la personalidad opera. Es mucho ms simple que el previo. Creo que tiene que incluir principios simples.
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Hay muchas maneras de ser brillante o comprensivo y creo que hay mltiples maneras de ser un buen terapeuta. Hace 30 aos que estoy trabajando en el campo y estoy ms entusiasmada ahora que 30 aos atrs. C. P.: Apreciamos mucho tu entusiasmo y tu calidez para trasmitir estos 30 aos de trayectoria.
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Actualizacin Bibliogrfica Escritos en Psicoterapia

Eduardo Keegan Eudeba Buenos Aires, 2007, (197 pginas)
El libro cumple la valiosa funcin de brindar un panorama del estado actual de la terapia cognitiva y resulta tanto de valor didctico para estudiantes de Psicologa, como de utilidad para quienes quieran acercarse al conocimiento del ancho mundo de este enfoque teraputico. El texto tiene dos cualidades para lograr estos objetivos: en primer lugar es de fcil lectura, pero la simplicidad de las descripciones deja en claro al mismo tiempo, la complejidad de la teora y la necesidad de ser rigurosos a la hora de aplicarla. En segundo lugar, seala diversos senderos que permitirn al lector interesado orientarse en la bsqueda para ampliar el conocimiento de sus mltiples desarrollos. En efecto, y tal como seala su autor, desde su concepcin hace ya ms de 40 aos y particularmente en los ltimos 20 aos, es la terapia que ms se ha desarrollado. Los artculos de la primera parte del libro tratan cuestiones centrales de la psicoterapia contempornea, presentando el estado del arte, en el que se inscriben la segunda y tercera parte del texto. En esta primera parte se abordan diversos temas que estn ntimamente ligados al quehacer profesional, comenzando por definir la psicoterapia en funcin de sus objetivos y diferenciarla de otras prcticas que reclaman resultados teraputicos. En el artculo siguiente, se la sita dentro del marco ms amplio de los procedimientos clnicos, estableciendo su ligazn con la medicacin. A continuacin se ilustra el peso de la teora abordando un tema fundamental para comprender el funcionamiento normal en la adultez: el desarrollo de la autonoma personal. Finalmente se presenta en esta seccin un tema clave para el ejercicio de la profesin: el consentimiento informado, que pone en el centro del debate cuestiones acerca de la tica. Abordar esta cuestin tambin permite poner en evidencia el rol actual del paciente como parte activa de la relacin con el terapeuta, tanto para la puesta en marcha, como en el proceso y en los resultados de la psicoterapia. La segunda seccin constituye una introduccin a cuestiones terico-tcnicas de las terapias cognitivas. El plural de terapias cognitivas da cuenta de la multiplicidad de enfoques que se inscriben dentro de esta denominacin, dentro de un campo en expansin. El primer artculo ofrece un panorama del desarrollo, los fundamentos tericos y las aplicaciones propias de la terapia cognitiva. Los artculos restantes estn dedicados a temas que son centrales a estas formas de abordaje: las notas caractersticas de la tcnica, la relacin entre emocin cognicin y comportamiento y el papel de las creencias. A lo largo de esta seccin, se reflejan algunas de las lneas de estudio y trabajos de investigacin ms relevantes, tales como: la cognicin en psicopatologa, el papel del terapeuta, la relacin entre cultura y cognicin y la religiosidad en las terapias cognitivas. Sin duda que una de las caractersticas destacadas del enfoque cognitivo es su capacidad de dar respuestas especficas a una enorme variedad de problemas clnicos con el respaldo de la investigacin emprica. En la tercera seccin se presentan someramente algunas modalidades de tratamiento de una variedad de patologas, algunas de las cuales se hallan entre las ms complejas y plantean desafos clnicos de mayor
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88 dificultad: trastorno de pnico, trastorno del estado de nimo, trastorno lmite de la personalidad, trastorno por abuso de sustancias e insomnio. En el eplogo se presentan ciertas notas distintivas del enfoque cognitivo actual, como su vocacin integradora o las nuevas formas de intervencin basadas en el desarrollo de la conciencia plena (mindfulness). Y para finalizar, quedan planteados algunos de los estimulantes desafos futuros. Escritos de Psicoterapia es una ventana a las valiosas contribuciones de la terapia cognitiva, y un reflejo de la tarea que se esta llevando a cabo en Argentina para expandir su conocimiento y campo de accin. El texto constituye una convocatoria al estudio, al entrenamiento sistemtico, y a mantener una actitud de apertura a la innovacin, siempre ligada a la rigurosidad de la investigacin para el desarrollo continuo de la psicoterapia. Tal como seala en el prlogo Cory Newman: El respeto por la contratacin emprica que es inherente a la terapia cognitiva, permitir que el campo crezca, no solo en trminos de un mayor uso, sino tambin en trminos del perfeccionamiento de mtodos y resultados.
Beatriz Gmez
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Actualizacin Bibliogrfica
Reflexiones en torno a la Sexualidad y el Gnero
Jos Toro-Alfonso F & G Editores Guatemala, 2007, (366 pgs)
Si comenzamos por el ttulo de este texto, encontramos una excelente correspondencia entre el mismo y su contenido. Diferentes profesionales, provenientes de distintas disciplinas, reflexionan sobre un tema que est presente en todos los mbitos y contextos. Ya desde la introduccin, el Dr. Jos Toro-Alfonso ubica el tema con profunda claridad. Realiza un recorrido en la evolucin de la sexualidad, ubicando la prehistoria como parte de un proceso de reproduccin, llegando a los inicios del siglo XX donde hubo un importante movimiento de liberacin femenina. Describe cmo a partir de all, se produjeron importantes mutaciones en la mujer, como el desechar ciertos tabes y tambin respecto a la capacidad sexual. Menciona diversos estudios desde 1920 que demuestran el nacimiento de la sexologa como ciencia. Ubica grandes cambios en los ltimos 50 aos. Desde los primeros estudios de Kinsey, Pomeron y Martin en 1948 y 1953, pasando por las investigaciones de Master y Johnson (1966) hasta los estudios ms recientes sobre la organizacin social de la sexualidad de Laumann, Gagnon, Michael y Michaels (1994). Muy acertadamente ubica en Foucault (1987) el examen de la sexualidad moderna cuando confronta con la diferencia entre el discurso y la prctica. El Dr. Toro-Alfonso invita a replantear dentro del desarrollo histrico de la sexualidad cmo se inserta la mirada al modelo binario del gnero. Tambin abre las puertas para pensar en cmo la influencia del feminismo dio origen a la problematizacin de lo que socialmente se construye como femenino abriendo los espacios para que los hombres exploren los significados atribuidos a la masculinidad. Considera que los estudios de las masculinidades junto al desarrollo del estudio de la mujer se han transformado en los estudios de gnero. Este texto no slo invita a reflexiones que muchas veces son silenciadas, sino que es adems un ejemplo de un grupo de personas que han expuesto sobre una gran diversidad de temas, los cuales tienen en comn el estudio de la sexualidad y el gnero. Otro punto en comn es el haber cursado y contado con quien ha sido la coordinadora del Programa de Maestra de Consejera Psicolgica y Salud Mental de la Universidad del Valle de Guatemala, la Lic. Mara del Pilar Grazioso. Quien se encuentra y tiene la oportunidad de trabajar con la Lic. Mara del Pilar Grazioso, no puede dejar de producir movimientos que lleven a importantes producciones, en este caso, este valioso volumen. El primer capitulo a cargo de Claudia Daz, realiza una revisin bibliogrfica De la seduccin al acoso. Parte de la reflexin del perodo en el cual imperaban las sociedades matriarcales y cmo se fueron desarrollando como grupos sociales patriarcales y el rol de la mujer se construy en un ente pasivo. Hace un interesante raconto de cmo fue evolucionando, hasta que la mujer fue logrando actuar como un ente independiente capaz
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90 de tomar decisiones por s misma. Entonces el modelo de mujer que necesita ser seducida deja de funcionar. Y a partir de aqu la autora formula algunas preguntas como, Qu pasa con patrones de interaccin utilizados durante aos? Cundo la seduccin pasa a ser acoso? Cundo la comunicacin entre sexos deja se ser percibida como agradable, para considerarse una intromisin en la intimidad y dignidad de la mujer? Cuando la mujer deja de ser sujeto del deseo para convertirse en objeto del deseo es cuando el acoso se hace presente, dejando atrs las sutiles estrategias de seduccin y utilizando la coaccin. El segundo captulo presentado por Carolina E. Donis, explora los factores asociados con la actividad sexual temprana y embarazos en adolescentes. Como bien plantea la autora, la adolescencia por definicin es una etapa de importantes cambios. Describe diferentes factores de riesgo frente a la actividad sexual temprana en la adolescencia acompaada de otras conductas asociadas como el beber en exceso, uso de drogas, delincuencia, etc. El objetivo de este captulo es investigar aquellos factores que podran repercutir o no en que una adolescente inicie su actividad sexual tempranamente. Para ello examina diferentes hallazgos sobre la relacin de la sexualidad temprana y la unidad familiar, las desventajas socioeconmicas, as como su asociacin con la autoestima o con la depresin. El siguiente captulo de Mara Emilia Morales examina la violencia domstica y el concepto de invalidez aprendida. Comienza planteando que la OMS y el Banco Mundial han estimado que los actos de violencia constituyen el 15% de la carga mundial de enfermedad, pero no existen indicadores adecuados para medir su impacto total. Interesante observar que la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil del 2002 en Guatemala indica que la violencia contra las mujeres es un problema tan antiguo como la misma sociedad. La gran diferencia ha sido la invisibilidad. Esto llev a negar su carcter de problema social. Para entenderla es importante conocer los conceptos que estn relacionados con el tema como la violencia, agresin y conflicto. El cuarto captulo a cargo de Karla Renee Lemus plantea si existe una relacin entre la violencia social y la violencia sexual. Describe la violencia social como la violencia que ocurre en los espacios pblicos que tiende a ser ms visible y que se caracteriza por el uso de la fuerza y la intimidacin. Y la violencia sexual se describe dentro de un continuo de actos de fuerza e intimidacin severos como la violacin y el acoso sexual. Sin embargo, no es sencillo encontrar una definicin de la misma. La conclusin a la que llega es que la violencia social probablemente no aumenta la violencia sexual; lo que aumenta es el grado de violencia que se utiliza en el acto. En el captulo quinto, Irene Aguilar incluye el estudio de la violencia domstica en parejas del mismo sexo. Desarrolla una serie de recomendaciones de intervencin para la consejera con parejas del mismo sexo en situaciones de violencia domstica. Contempla el marco legal, como tambin informacin que permite caracterizar al agresor. Resultan interesantes las reflexiones de la autora respecto a la ausencia de significado legal en Guatemala de las parejas del mismo sexo y en consecuencia del concepto de violencia domstica en parejas del mismo sexo. Anabella Barreto, Luca Cazali y Mnica Peter de Bran se ocuparon del candente tema de los trastornos alimentarios. Barreto plantea interesantes interrogantes respecto a qu hace que la anorexia sea un mal inminentemente femenino o qu mensajes sociales dirigidos a las mujeres se expresan a travs de la anorexia. Por qu las mujeres con anorexia escogen la comida para expresarse? Qu significados tienen para estas mujeres palabras como hambre, apetito, control y caos y cmo se relaciona con la sexualidad? Qu tiene que ver la actual pornografa meditica con la epidemia de anorxicas? Para reflexionar de alguna manera en estas preguntas, la autora se apoy en bibliografa especfica. Se propuso en este escrito poner de relieve los significados que se construyen socialmente alrededor de los cuerpos masculinos y femeninos, para entender la experiencia anorxica. Por su parte, Luca Cazali plantea como objetivo de este trabajo, explorar la bulimia en las jvenes adolescentes en el contexto de una sociedad de consumo. Resalta la importancia de reconocer la construccin social de este trastorno, de cmo la crianza y los medios de comunicacin influyen, principalmente en la poblacin femenina joven, en la imagen corporal y el rol social de la poblacin afectada. A partir de diversas observaciones del funcionamiento, especialmente en Guatemala, la autora propone realizar investigaciones e intervenciones a edades tempranas de la poblacin sin dejar de contemplar las precariedades del sistema
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91 para poder llevarlo a cabo. Sin embargo, dice Cazali, pueden utilizarse los medios de comunicacin para seguir creando una conciencia en los padres o adultos responsables que les permita identificar e intervenir en el problema. Mnica Peter de Bran se ocup de la relacin de la anorexia nerviosa y la sexualidad en mujeres. La autora concluye que las pacientes con anorexia nerviosa muestran dificultades en su funcionamiento sexual, lo cual no sorprende teniendo en cuenta la forma en que se relacionan con su cuerpo. Muy acertadamente describe a las mujeres anorxicas preocupadas e insatisfechas con su apariencia fsica, lo cual interfiere con el deseo y el inters sexual. Recomienda que en el tratamiento de dicho trastorno se tomen en cuenta los problemas de tipo sexual, ya sean de ndole biolgico, psicodinmico o de identidad de gnero. Considera que restaurar el peso, modificar la percepcin de la imagen corporal, subir su autoestima, mejorar sus relaciones interpersonales y mejorar su funcionamiento sexual son componentes esenciales para la recuperacin de estas pacientes. A continuacin, Sara Carolina Garca, toma el tema de la Bisexualidad. Parte de un planteo de incertidumbre y al mismo tiempo de gran inters sobre de qu se habla cuando se habla de bisexualidad. Garca realiz una revisin bibliogrfica sobre el tema y en la medida que fue acercndose al mismo, fue observando y verificando la complejidad de las orientaciones sexuales. Plantea la contradiccin de las personas comunes, como as tambin el espectro de posibilidades del deseo ertico. En el capitulo X, Carmen Luca Cordn presenta la problemtica del adolescente homosexual. Especialmente contempla los elementos que constituyen el contexto en el que el adolescente homosexual revela su orientacin sexual tomando en cuenta el costo emocional del proceso de autorevelacin. Tambin tiene en cuenta el rol del terapeuta en el proceso de revelacin de la orientacin homosexual ya que el terapeuta puede verse confrontado o amenazado por clientes cuyos valores y conductas sexuales difieren de los suyos. Jennifer de Keller trabaj en su captulo con las actitudes y significados que se le atribuye socialmente a la infertilidad. Sin dudas, se trata de un tema muy vinculado con la sexualidad y que puede producir en las parejas consecuencias emocionales devastadoras. Presenta una revisin de la literatura relacionada con la consejera psicolgica con individuos y parejas infrtiles y presenta dos investigaciones llevadas a cabo en Guatemala donde se exploran temas de infertilidad. Y ya en presencia del captulo XII, Martha Herrmannsdorfer de Zaid trata un tema sumamente interesante respecto a la sexualidad en adolescentes y adultos con autismo. Refiere como un momento de cambios significativos en el campo de la sexualidad y la discapacidad y la importancia de entender la sexualidad de los individuos con autismo debido al incremento de casos que se presentan. La autora refiere que la sexualidad para las personas con autismo est definida hoy en da, an de forma muy estrecha. El adolescente o adulto con autismo muestra una sexualidad diferente, compleja y contradictoria, por lo que se hace necesario realizar investigaciones que ayuden a mayores niveles de comprensin. En el siguiente captulo, Ana Luca MacKenney plantea la utilidad del sexo tntrico como forma de intervencin teraputica. Como sintetiza el editor, la autora dice que el sexo tntrico presenta una forma de hacer el amor diametralmente opuesta al acto sexual tradicional, que hace nfasis en la igualdad, el amor, la presencia, la relajacin, la conciencia del momento presente, la sensualidad, el gozo pleno y el orgasmo valle. En este captulo se incluye una revisin general de las disfunciones y de los problemas sexuales y de la integracin entre el campo fsico y el espiritual en su tratamiento psicolgico. Finalmente, incluye una discusin sobre su aplicacin como una herramienta teraputica para el tratamiento de los problemas sexuales. Como ltimo captulo, Marisela Lpez aborda un tema esencial como es la Etica y sus valores y creencias sobre la sexualidad. De manera muy clara revisa cmo los valores y creencias estn presentes y por lo tanto la necesidad de ser cuidadosos en la influencia de nuestros valores y creencias en la prctica. Remarca la importancia de la reflexin y la autoevaluacin para descubrir cmo aplicar los principios ticos. Refiere la responsabilidad de los profesionales en promover cambios que beneficien la salud mental de la sociedad, tomando acciones para sortear los obstculos con que nos enfrentamos. Y finalmente, el eplogo de Mara del Pilar Grazioso quien muy inteligentemente ubica la responsabilidad de la formacin de profesionales de la consejera en Guatemala.
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92 Sumamente interesante y exhaustivo el panorama de la realidad guatemalteca y su diversidad tnica, cultural y lingstica. El producto de este libro es una excelente muestra del tesn, empuje y la incansable dedicacin que la Lic. Grazioso lleva adelante en el proyecto de la Maestra de Consejera Psicolgica y Salud Mental de la Universidad del Valle de Guatemala. Tuve el privilegio de participar en una de las reuniones de organizacin de la presentacin de este libro. Recuerdo vividamente el entusiasmo, el clima de solidaridad que se respiraba y la esperada visita del Dr. ToroAlfonso para dicho evento. Acorde a cmo se gest y a cmo evolucion, aqu vemos el producto.
Diana Kirszman
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Actualizacin Bibliogrfica
Personal Construct Psychology New ideas
Peter Caputi, Heather Foster y Linda L. Viney (Editores) John Wiley & Sons, Ltd. Inglaterra Inglaterra, 2006, (340 pginas)
La obra es un compilado de trabajos de diversos autores del Reino Unido, Estados Unidos, Europa y Australasia. Los editores, pertenecientes a la Universidad de Wollongong, Australia, incluyen tambin sus aportes. Los diferentes captulos representan aplicaciones actuales de la PCP (Personal Construct Psychology) a una gran variedad de tpicos, adems de los avances que ha alcanzado la investigacin a nivel internacional. La Teora de los Constructos Personales aparece en 1955, cuando George Kelly publica The Psychology of Personal Constructs, dos volmenes que constituyen su obra fundamental, desafiante y provocativa. En ella Kelly abandona conceptos tradicionales de la literatura psicolgica, como por ejemplo el de motivacin, mientras que provee teora para dar cuenta de cmo los seres humanos dan sentido a sus mundos, a la vez que un abordaje a la prctica clnica basada en este modelo terico. Kelly ve a las personas como cientficos que tratan de comprender sus vidas mediante el planteamiento y la comprobacin de hiptesis sobre sus mundos y sobre las personas que los comparten. El concepto central de la teora de Kelly es el de construccin. Las personas construyen significados sobre sus mundos, sobre los hechos que en l ocurren y sobre ellas mismas. El proceso de construccin y reconstruccin da lugar a un sistema de constructos que provee un marco de referencia nico para comprender y anticipar hechos en el mundo propio, pero que a la vez puede ser modificado por construcciones alternativas. Las personas pueden re-interpretar su visin del mundo por formas ms plenas de sentido. Kelly no niega la existencia de un mundo objetivo, pero argumenta que no podemos captarlo en forma directa sino que lo construimos, le damos significado y anticipamos hechos futuros. La literatura sobre PCP muestra que las ideas de Kelly han tenido un amplio rango de aplicacin, desde arquitectura hasta estudios sobre la muerte, pero el foco central siguen siendo las aplicaciones en psicoterapia. El libro que hoy es objeto de nuestra resea abarca grandes reas de inters tanto para el investigador como para el clnico. Los informes sobre investigacin emprica, las reflexiones de los terapeutas y los anlisis conceptuales sobre los temas habituales y sobre los que van emergiendo en PCP, convierten a esta obra en un recurso muy valorable para los profesionales de la salud mental, de la psicologa educacional y para los counselors. Consta de cinco secciones: I. II. III. IV. V. Teora e historia Evaluacin y comprensin Problemas de la vida Intervenciones basadas en la evidencia Otras intervenciones, en clnica y educacin
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94 En el primer captulo de la Seccin I, Linda Viney examina el rol que algunos modelos basados en PCP pueden tener para ayudar a los terapeutas en su prctica clnca. En el segundo, Trevor Butt demuestra las races pragmticas de la teora kelliana. En el tercero, Bill Warren explora la relacin entre la mirada del artista y la psicologa de los constructos personales. En el cuarto, Paula Eustace y Nina Bruni muestran la consistencia del trabajo de Kelly con una interpretacin post-estructural de los procesos sociales, y sugiere la posibilidad de incluir prcticas discursivas dentro de una posicin constructivista. Los captulos quinto y sexto, a cargo de Prasuna Reddy y Richard Bell y de Harald Seeling y Janina Rad, respectivamente, abordan tpicos analticos y metodolgicos. Sobre el final de la seccin se agrega un relato de la historia de PCP en Australia y recomendaciones sobre los modos en que los grupos de investigacin que estn aislados pueden afrontar las desventajas de la distancia. El Captulo 8 inicia la Seccin II, donde Larry Leitner se centra en la terapia como arte, el rol de la creatividad teraputica y el terapeuta visto como un artista. El captulo 9, a cargo de Derek Oliver y Mark Schlutsmeyer, presenta la perspectiva de la PCP sobre el multiculturalismo en psicoterapia. En el captulo 10, Sally Robins y Mike Bender dan cuenta de intentos de comprender la demencia segn este modelo terico, agregando una taxonoma de las prdidas cognitivas inexplicables hasta ahora. David Winter, Finn Tschudi y Nicholas Gilbert presentan en el captulo 11 los hallazgos de un estudio que vincula las orientaciones tericas de los terapeutas con sus construcciones centrales, estudio en el cual la Tcnica de la Rejilla ha sido de gran utilidad. El ltimo captulo de esta seccin, escrito por Julie Ellis, presenta la visin de la PCP sobre la identidad profesional, particularmente los resultados sobre este tema de un estudio realizado con enfermeras. La Seccin III comienza con el captulo 13, en el cual Nicole Rossotti, David Winter y Mary Watts examinan a travs de un estudio el rol de la confianza y la dependencia en la vida de personas jvenes y mayores. El captulo 14, escrito por Bob Green, aporta una explicacin sobre los factores de mantenimiento del uso de cannabis en personas psicticas y no psicticas. Carole Carter y Linda Viney abordan en el captulo 15 el tema de la aplicacin de PCP al asesoramiento posterior a ataques sexuales, aportando un modelo basado en la investigacin que demuestra el papel de las intervenciones de los counselors y terapeutas sobre los clientes y su posterior recuperacin. El captulo 16, a cargo de Lisbeth Lane y Linda Viney, presenta la aplicacin de PCP, particularmente de relaciones de rol, en la restauracin de coherencia de las historias de mujeres con cncer de mama. La seccin finaliza con el captulo 17, escrito por Alessandra Iantaffi, dedicado a la investigacin de experiencias personales de personas discapacitadas. La Seccin IV incluye trabajos de investigacin sobre intervenciones basadas en la evidencia aplicadas en tres reas. En el captulo 18 Heather Foster y Linda Viney presentan un estudio sobre el modo en que cambian las construcciones en mujeres menopusicas. El captulo 19, de Lisbeth Lane y Linda Viney, nos acerca los resultados de un estudio que explora los beneficios de la psicoterapia de grupo en mujeres sobrevivientes al cncer de mama. Y finalmente, cierra esta seccin el captulo 20, en el cual Deborah Truneckova y Linda Viney nos informan sobre la efectividad de grupos teraputicos de PCP en adolescentes perturbados. Cuatro captulos conforman la Seccin V, dedicada a Otras Intervenciones, clnicas y educacionales. Pamela Leung presenta en el captulo 21 los resultados de un estudio que muestra la contribucin de la aplicacin de la Tcnica de la Rejilla para revelar las percepciones preliminares de los enseantes sobre el lenguaje satisfactorio de los profesores. El captulo 22, escrito por Sabrina Cipoletta, parte de la frase de Kelly La persona es una forma de movimiento y explora el modo en que nuestros constructos personales se expresan en el lenguaje corporal. A continuacin, David Mills investiga en el captulo 23 la relacin entre la teora de los constructos personales de Kelly y la tcnica de F.M. Alexander. Y finalmente en el captulo 24, escrito por Vivien Burr, se muestra la aplicacin de la perspectiva de los constructos personales a la discusin sobre el arte de escribir en relacin a la encarnacin (embodiment) y a la construccin pre-verbal. Sin duda una obra de sumo inters para clnicos, investigadores y psiclogos educacionales. Aquellos que vienen trabajando con una perspectiva constructivista podrn encontrar en este libro actualizacin terica y aplicaciones prcticas concretas, avaladas por los resultados de la investigacin. Para quienes an no estn familiarizados con el constructivismo, el libro, adems de lo antedicho, les proveer de conocimiento suficiente sobre esta postura epistemolgica que revolucion el campo de las ciencias sociales en las ltimas dcadas.
Mara Teresa Nieto

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1

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

COMPRENSIN CLNICA Y PERTURBACIN ESTRATGICA GRADUAL

ESTRATEGIAS PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES Y DOCENTES DE NIOS CON TDAH

Serie de Actualizacin en Metodologa de la Psicologa Clnica

J. ric Dub ..........................................................................................................................................

Entrevista: Christine A. Padesky

Actualizacin Bibliogrfica .........................................................................................................

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DIAGNOSIS AND EVALUATION OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS AND THEIR DISTURBANCES

CLINICAL UNDERSTANDING AND GRADUAL STRATEGIC DISTURBANCE

PSYCHO-EDUCATIONAL STRATEGIES FOR PARENTS AND TEACHERS OF CHILDREN WITH ADHD

Series on Upgrading Methodology in Clinical Psychology

Interview with Christine A. Padesky

Bibliographical Update ................................................................................................................

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

Lilian Corrado Editora

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

Lilian Corrado Editora

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

Expresin y regulacin emocional en los trastornos alimenticios

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

Alexitimia, Ansiedad y Depresin

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

La vergenza y la culpa en los trastornos alimenticios

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

CLAUDIA V. CRUZAT MANDICH E INGRID M. CORTEZ CARBONELL

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

22 4)diferencia sexual 5)reconocimiento 6)autonoma 7)transitividad 8)productividad y perdurabilidad 9)recogimiento

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Figura 1. Estilos de apego (Horowitz, 1993, pp 555)

POSITIVO IMAGEN DE S MISMO NEGATIVO

Figura 2. Esquema relacional del sistema de apego

CUALIDAD DE LA RELACIN INTERPERSONAL

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Figura 3. Faces III

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

c) Tipos de instrumentos de evaluacin

Figura 4. Gua para la observacin de la vida afectiva (Escala de Salud Familiar)

Naturaleza de las relaciones

Relaciones empticas, comprensin sin intrusin

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

Figura 5. Representacin circumpleja de problemas interpersonales

VENGATIVO / AUTOCENTRADO "Peleo demasiado con las personas"

INTRUSIVO / DEMANDANTE "Me cuesta no meterme en los asuntos ajenos"

FRO "Soy distante con otras personas"

AUTOSACRIFICADO "Me preocupo por los dems ms que por m"

ACOMODATICIO / EXPLOTABLE "Dejo que los dems abusen de m"

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y SUS PERTURBACIONES

REVISTA ARGENTINA Vol. XVII

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