LA INVESTIGACION DE INCIDENTES Y NO CONFORMIDADES TCNICA DE LOS CINCO PORQUS 1.

INTRODUCCION El presente documento identifica la importancia del anlisis de la causa raz como parte del anlisis de accidente/incidente y no conformidades ocurridos en las operaciones de cualquier empresa. Para hacer efectivo el estudio se propone utilizar una herramienta sencilla y efectiva como la tcnica de los cinco porqus, el cual se centra en posibilitar al investigador a comprender ms en profu ndidad las causas de los incidentes y no conformidades accidente/incidente de salud y seguridad industrial. La tcnica de los cinco porqus e s muy fcil de entender y sencilla de ensear. Despus de la recopilacin y planificacin de la informacin e identificadas las reas del problema, se pregunta por qu sucedi cada problema hasta que se encuentra la causa raz bsica. Extrae las cuestiones fundamentales permitiendo al personal pensar mas all de las conclusiones inmediatas u obvias sobre quin era responsable o porqu sucedi un accidente/incidente o no conformidad. El nmero exacto de veces que preguntar porqu depende de la complejidad de las cuestiones; cinco veces es un indicador til. El presente documento no reproduce ni sustituye los actuales requisitos de gestin, si no que su finalidad es ayudar a las organizaciones independientemente de su tamao. Definiciones: Incidente: evento no planeado que causa o tiene el potencial de causar prdidas tales como: daos personales, daos a la propiedad o a la produccin. Accidente: es el incidente que resulta en prdidas efectivas. Casi Accidente: incidente que no resulta en prdidas, verificando slo el evento con potencial de perdida, lo cual es susceptible de evaluacin. No conformidad: desviacin del cumplimiento de los requisitos legales y requerimientos del sistema de gestin. Ejemplo: se encontr un trabajador interviniendo un equipo sin realizar el bloqueo y sealizacin requerido por el procedimiento. Accin correctiva: accin tomada para eliminar la causa de un incidente accidente, no conformidad detectada u otra situacin indeseable. Tomar en cuenta que puede haber ms de una causa. Accin preventiva: accin para eliminar las causas de un casi accidente, no conformidad potencial u otra situacin potencial no deseada. 2. ENTENDIENDO EL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y NO CONFORMIDADES. Los requisitos y mtodos establecidos para el control e investigacin de incidentes y no conformidades debern ser establecidos en los siguientes documentos Estndar Control de incidentes, no conformidades, acciones correctivas y preventivas. Procedimiento Investigacin de incidentes y no conformidades. En la presente gua el proceso de ha esquematizado en 10 etapas a fin de facilitar su comprensin, de la manera en que se presenta en el presente diagrama. A continuacin se detallan los pasos del proceso de investigacin: Paso 1: Comunicacin inicial Consiste en el reporte verbal del trabajador, testigos o centro de control hacia el (los) supervisor (es) del trabajador (es) lesionado (s) o involucrado (s) en el evento. Paso 2: Acciones inmediatas El supervisor se dirige al lugar y toma acciones de control de la situacin (si es que no han sido tomadas por el personal presente en el lugar), principalmente: Activar el plan de emergencia, si no se ha hecho ya. Verificar condiciones seguras en el rea del incidente. Preservar la evidencia. Paso 3: Reporte preliminar Una vez finalizadas las acciones inmediatas, el supervisor recoge la evidencia y manifestaciones inciales. En caso de lesin, recaba el diagnostico medico. Luego, realiza la evaluacin de la categora del incidente (ver explicacin adicional al final del presente documento). Con esta informacin elabora el reporte preliminar y se realiza el reporte dentro del mismo turno en que se produjo el evento. Paso 4: Determinacin del proceso de investigacin De acuerdo a las consecuencias y categora del incidente se determina el equipo que lleva a cabo la investigacin y la metodologa de anlisis que utilizar. Caso A: En el caso de incidentes que no involucren lesin personal, as como el caso de no conformidades, el supervisor continuar por s mismo el proceso de investigacin, incluyendo al trabajador involucrado. Caso B: En eventos que involucre lesiones personales, para la investigacin el supervisor convocar como mnimo un equipo conformado por: Superintendente. Trabajador involucrado u otro representante de los trabajadores del rea.

 Representante de seguridad industrial. Caso C: En el caso de incidentes que sean calificados como de alto potencial se conformar un equipo especial de investigacin, cuyos miembros no incluirn a personal y supervisin directamente involucrados con el incidente. En el caso C, se seguir el proceso de investigacin ICAM, en los casos A y B se continuar con los pasos siguientes. Paso 5: Planificacin de la investigacin Proceso de determinar acciones, tiempo, personas involucradas en la ejecucin de los siguientes pasos. Por ejemplo, se debe programar a quienes se entrevistar, que lugares se visitarn, las visitas sern antes o despus de las entrevistas, separar salas y oficinas para las entrevistas y elaboracin de reportes, as como los tiempos para cada actividad dentro del plazo de 48 horas establecidos para la entrega del reporte final. Paso 6: Recopilacin de datos Consiste en la obtencin de la informacin relevante para la investigacin, para esto en la fase de planificacin demos haber identificado las fuentes de informacin requeridas las actividades para recoger dicha informacin. A continuacin se presenta un cuadro como gua para la realizacin de esta parte del proceso: TIPO FUENTE DE INFORMACION PRINCIPALES MTODOS PARA OBTENER INFORMACION Personas Involucrados. Testigos. Supervisin relacionada Manifestacin escrita Entrevista personal Ambiente Clima. Lugar. Ubicaciones. Escenas del evento Inspecciones de la escena. Croquis y mapas. Fotografas. Reconstruccin. Inspecciones del rea. Equipos Mviles, fijos, herramientas Manuales del fabricante. Registros de inspecciones y mantenimiento. Procedimiento de operacin. Procedimientos y otros documentos Procedimientos aplicables. AST elaborados. Observaciones planeadas de trabajo. Resultados de IPER del rea. Revisin de documentos. Organizacin Aplicacin y conocimientos de los estndares de SSI. Organigrama. Comunicacin de instrucciones operativas y de SSI Revisin de documentos. Entrevista a lderes de elemento. Auditorias anteriores. Paso 7: Organizacin de la informacin

Con los hallazgos del punto anterior, establecer una secuencia lgica de cmo ocurrieron los hechos en base a las evidencias, entrevistas y documentacin recolectada. Considerar hechos y decisiones previos que llevaron al incidente, eventos ocurridos en el momento mismo del incidente y los relevantes que hayan ocurrido luego del mismo. Paso 8: Anlisis de las causas: Para esto todo lo determinado hasta este punto, en especial el resultado de los 5 porqus, se analiza bajo la aplicacin de alguno de los dos modelos: Caso A: Modelo de causalidad de prdidas. Caso B: Modelo ICAM (Incident Cause Analysis Method) Paso 9: Determinacin de accidentes correctivas y preventivas Por lo menos para cada causa bsica identificada debe determinarse una accin que sea efectiva en eliminar su recurrencia. Las acciones sern correctivas si se orientan a corregir un problema existente y preventivo si se orientan a corregir un problema existente y preventivo si se enfocan en prevenir un problema potencial. Estas acciones debern ser: a. Especificas para abordar el problema en cuestin. b. Medible para poder realizar seguimiento a su avance. c. Tener una persona responsable. d. Tener una fecha lmite. e. Ser realista y razonables de acuerdo a la realidad de la organizacin. Paso 10: Reporte final Terminado el proceso de investigacin por el supervisor a cargo, se completarn los datos del reporte preliminar para que se vuelva en un reporte final, el cual deber ser revisado. Los tiempos para los involucrados para el proceso son: Reporte final del supervisor o equipo de investigador 48 horas Revisin del reporte para el aprobador 24 horas Excepciones: los tiempos pueden ser ampliados por decisin de la gerencia. Las investigaciones de incidentes de alto potencial se presentan en otro formato y tienen plazos particulares para cada caso. Informacin adicional: Determinacin de la categora del incidente. 1. Para esto se utilizarn la MATRIZ DE CLASIFICACION DE INCIDENTES, la cual es una curva variante de las matrices utilizadas para las metodologas de gestin de riesgo, adaptada a la evaluacin del nivel de riesgo potencial en caso el evento incidental volviera a ocurrir. 2. Para utilizar la matriz se debe determinar dos datos de entrada que son probabilidad y potencial de consecuencias. 3. La estimacin de estos factores se realizar de la siguiente manera: Probabilidad: Est asociada a las consideraciones, la historia pasada del evento incidental y la probabilidad que se repita en el futuro. En base a esto se tienen cinco descripciones correspondientes a otros tantos niveles de probabilidad correspondientes, lo cual se presenta en la tabla 1. El supervisor deber hacer una estimacin cualitativa basada en las caractersticas del evento incidental, debiendo escoger el nivel de probabilidad cuya descripcin se ajuste a lo sucedido. Potencial de consecuencia: Se refiere a la potencial magnitud de las prdidas ocurridas en el incidente. Esto significa que ms all de las consecuencias reales se debe estimar ms factible en caso volviera a ocurrir el evento, el cual ser ubicado en la Tabla 2 para determinar un nivel de severidad potencial entre 1 y 5. En general, las consecuencias potenciales podra ser igual o ms serias que las reales, en caso contrario el supervisor convocar a un asesor de salud y seguridad para revisar la evaluacin realizada. Los niveles de gravedad abarcan varias categoras en las cuales las prdidas afectan a la organizacin como: lesiones/enfermedades, dao ambiental, comunidades, costo de las perdidas; en cualquier caso se debe revisar si hay ms de un aspecto donde el incidente tenga el potencial de ocasionar prdidas y al clasificarlas considerar el mayor. 4. Se determina la categora interceptando los niveles de probabilidad y consecuencias estimados en la matriz. Resultando las posibles categoras como bajo, moderado y alto potencial. Esta ltima categora influye en la metodologa de investigacin mientras que las dos primeras tienen slo efecto referencial y estadstico. MATRIZ DE CLASIFICACIN DE INCIDENTE Tabla 1: Referencial para determinar la PROBABILIDAD de repeticin de evento. PROBABILIDAD

DESCRIPCIN (Evale la probabilidad de repeticin del evento) Casi cierto El evento ha ocurrido ms de una vez anteriormente y puede repetirse en algn momento. Probable El evento ha ocurrido una vez anteriormente y puede repetirse nuevamente. Posible El evento no ha ocurrido antes pero es posible que se repita en algn momento. Imposible El evento no ha ocurrido antes y es poco probable que se repita en algn momento. Raro El evento no ha ocurrido antes y se puede repetir, pero sola bajo circunstancias excepcionales. Tabla 2: Referencial para determinar el potencial de las consecuencias si se repitiera el evento. Consecuencia Potencial Sin considerar el resultado del evento, si este se repitiese, Cul sera la peor consecuencia que podra esperar? DESCRIPCION Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Salud y seguridad Lesin menor y el trabajador puede seguir en sus labores normales (PA) Discapacidad objetiva reversible, atencin medica (AM) Discapacidad o lesin moderada (<30%) que requiere descanso de una persona (ATP) Una muerte y/o lesin irreversible (>30%) Muertes o lesiones serias irreversibles mltiples. Medio ambiente Dao limitado en rea mnima de poca importancia Efectos menores sobre el medio biolgico o fsico Efecto moderado de corto plazo que no afecta el ecosistema Efecto ambiental serio de mediano plazo reversible Impacto ambiental serio y de largo plazo sobre las funciones del ecosistema Comunidades Inquietud pblica limitada a quejas locales Atencin adversa poco significativa o quejas de parte de la comunidad local o los medios de comunicacin Atencin de medios de comunicacin locales. Crticas de ONG. Desorden social en curso Cobertura adversa en medios de comunicacin nacional ONG. Desordenes sociales serios en curso Protestas pblicas y cobertura de medios de comunicacin internacional. Impactos sociales muy serios y generalizados Dao a proceso o propiedad < US$ 10K US$10K a US$100K US$100K a US$1M US$1M a US$10M US$10M a US$100M 3. El modelo de casualidad Cuando ocurre un accidente/incidente o no conformidad, est se percibe a travs de ciertas manifestaciones o sntomas, no as la causa del accidente/incidente o no conformidad. Esto lleva en muchas oportunidades a actuar sobre las consecuencias no sobre la raz del problema, de modo que el accidente/incidente o no conformidad vuelve a repetirse una y otra vez.

A mayor complejidad del sistema, habr mayor dificultad en localizar el origen o raz del accidente/incidente o no conformidad. Identificar la causa raz es fundamental, pero slo de por s, no resuelve el problema, para ello habr que estudiar distintas acciones correctivas. Para prevenir incidentes debemos conocer las causas, aunque hay varios modelos de casualidad de accidentes, el presentado en la figura 1 es muy prctico y fcil de usar, mantiene los aspectos importantes de los modelos ms sofisticados complejos. Un anlisis ms profundo implica apoyarnos en tcnicas de anlisis especializadas como cinco porqus, el cual nos permitir ir mas all de los componentes fsicos de un accidente/incidente o no conformidad o races fsicas y analizar las acciones humanas o races humanas que desataron la cadena causa-efecto que llev a la causa fsica, lo cual implica analizar por qu hicieron eso, si debido a procedimientos incorrectos, a especificaciones equivocadas o a falta de capacitacin, lo cual puede sacar a la luz races latentes, es decir deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse, pueden hacer que el accidente/incidente o no conformidad se repita nuevamente. 3.1. PRDIDA Los incidentes que resultan en prdidas se llaman accidentes. Como se presentan en la definicin de accidente, estas prdidas llevan la forma de dao a la gente, a la propiedad, los procesos o al ambiente. 3.2. INCIDENTE El bloque incidente precede inmediatamente a la prdida. Aqu es donde el contacto con una fuente de la energa o de la sustancia. El termino incidente es usado en este bloque porque en este punto, el contacto con energa o sustancia puede o no estar sobre el lmite del umbral del cuerpo, de la estructura o del medio ambiente afectado. Si no excede este punto, la secuencia del incidente se detiene, no ocurre la prdida, y el evento es un casi accidente. Si el lmite es excedido, el dao ocupa su lugar y ocurre algn tipo de accidente. En el caso de las no conformidades se toma evento el potencial contacto con las fuentes de energa producto del incumplimiento de requisitos como estndares, procedimientos o normas legales. En estricto, la no conformidad sera el acto asociado. Ejemplos de no conformidades que se deben investigar son: Exposicin a contacto con energas peligrosas (no aplicar bloqueo) Exposicin a peligros de espacios confinados (no aplicar el procedimiento de bloqueo) Exposicin a peligros de transito (conducir un vehculo sin autorizacin). 3.3. CAUSAS INMEDIATAS ACTOS Y CONDICIONES En general, las causas inmediatas son las cosas que detectamos con nuestros sentidos. Pueden ser vistas, escuchadas, percibidas por su aroma, tocadas y en muchos casos hasta degustadas. Son fcilmente aparentes o evidentes y preceden inmediatamente el contacto. Estas necesitan ser identificadas y corregidas. Son llamadas actos inseguros y condiciones inseguras. 3.4. CAUSAS BSICAS FACTORES PERSONALES Y SISTEMAS/TRABAJO Las causas bsicas son las ms profundas, las ms fundamentales que permiten que las causas inmediatas existentes. Son descubiertas cuando nos preguntamos repetidamente por qu? El acto o la condicin pudieron existir. Hay dos tipos de causas bsicas: Factores personales y factores de sistema/trabajo. 3.5. FALTA DE CONTROL El control existe cuando el sistema es manejado correctamente. Anteriormente se mencion la necesidad de manejar exitosamente un sistema. Este trabajo involucra: Planear qu se necesita hacer, organizar el trabajo, considerar a otros para realizar bien el trabajo, controlar a travs de un monitoreo y tomando las acciones apropiadas que refuercen el buen desempeo y la mejora continua. Cuando estas cuatro areas son ejecutadas efectivamente, el sistema puede estar en control. Como en el area de calidad y control, aqu es anlogo a un control de sistema total. Para que un sistema HSE est en control, se necesita de tres cosas: 1. Un sistema apropiado. 2. Reglas apropiadas, responsabilidades y estndares que definan lo que espera del trabajo. 3. Conformidad apropiada a los roles, a las responsabilidades y a los estndares. 3.6. VALORACIN INADECUADA DEL RIESGO Lineamientos de la valoracin del riesgo Las organizaciones tienen que determinar donde estn en los trminos del riesgo, identificando los riesgos principales y del mismo modo estableciendo sus prioridades y un sistema para el control futuro del riesgo. Estos lineamientos deben ser revisados peridicamente, cada uno o dos aos para asegurarse que siguen siendo relevantes y exactos. Evaluaciones de riesgo basadas en cuestiones especificas Segn se presenten las circunstancias y necesidades, se requieren hacer estudios de evaluacin de riesgo por separado. Esto esta normalmente asociado con un sistema para el manejo del cambio. Evaluaciones de riesgo continuas Esta es la mas importante y poderosa de las evaluaciones de riesgo que debe tener un lugar continuamente, como una parte integral de la gestion dia a dia. Debe ser conducido principalmente por los supervisores de operacin y es escencial que se de un entrenamiento formal para permitir que este proceso sea eficiente. 4. La tcnica de los cinco porqus (five whys)

Consiste en la aplicacin sistematica y repetitiva de una serie de preguntas a la fase de anlisis de los problemas, para buscar las principales causas y efectos de la situacin problemtica a enjuciar, o sobre la cual decidir. Donde participan los involucrados del accidente/incidente o no conformidad quienes se preguntan acerca de por que se produce o de porqu se cree que una determinada causa es el motivo o la slucion al problema. La tcnica consiste en repetir la pregunta hasta al menos cinco (05) veces, o si se prefiere a travs de cinco niveles de detalle. Una vez que el problema esta determinado, y que se conocen las causas probables, se comie nzan a preguntar lo siguiente: porqu es asi o porqu esta suceciendo esto, y esto se repite hasta cinco veces, para que las personas que tienen que contestar no se conte nten con las primeras afirmaciones o causas ya aprobadas y consideradas como ciertas. Es importante recordar que no deben empezar a preguntarse quien, ya que se debe recordar que los involucrados estn involucrados estn en el proceso y no en las personas involucrada s.La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa Por qu? Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?

Ejemplo: Descripcin: El conductor de un camin al descender por una pendiente pronunciada, cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche, por una alternativa, al estar la va habitual colapsada por la lluvia, y con la furgoneta auxiliar sobrecargada, no le responden los frenos y choca contra un rbol resultando gravemente herido.