MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Obstruccin intestinal

SECCION 4.APARATO DIGESTIVO

Qu es la obstruccin intestinal? Cmo se clasifica la obstruccin intestinal ? Cules son sus causas? Cul es la patogenia de la obstruccin intestinal ? Cules son clnicas? sus manifestaciones

19. Obstruccin intestinal

Mayo 1o, 2004. CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Historia Causas patogenia Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento Complicaciones Bibliografa

Cmo se realiza el diagnstico? Cul es el tratamiento mdico de urgencia? Cules son las complicaciones principales de la obstruccin intestinal?

1. Introduccin La obstruccin intestinal es la interrupcin del trnsito intestinal en sentido bucocaudal, que puede ser secundaria a un bloqueo de la luz intestinal (obstruccin mecnica) o bien a la ausencia de motilidad intestinal (leo paraltico). Aunque este ltimo es la entidad ms comn, por lo general cede por s mismo y no requiere intervencin quirrgica. Por su parte, la obstruccin

mecnica puede obedecer a factores intrnsecos o extrnsecos y a menudo precisa intervencin definitiva en un periodo relativamente breve para determinar su causa y minimizar la morbilidad y mortalidad subsecuentes. Las oclusiones mecnicas a su vez pueden clasificarse en simples, que no suponen compromiso vascular, y en estranguladas, en las cuales s existe alteracin vascular. Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino delgado hasta la vlvula ileocecal, y en bajas, cuando son distales a esta vlvula. Segn sean los sitios de obstruccin pueden clasificarse asimismo en oclusin de asa abierta o de asa cerrada. La obstruccin intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa vara de acuerdo con el grupo de edad (cuadro No. 1). Sin embargo, el padecimiento es ms frecuente en al cuarta y quinta dcadas de la vida, si bien en los ltimos 65 aos la causa ms frecuente de obstruccin ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de obstruccin por hernias era del 49 % y del 7 % en el caso de las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling comunicaban una frecuencia para las hernias del 6 % y del 71 % para la obstruccin por adherencias. Esto se explica por el aumento de las operaciones abdominales que se practican en la actualidad, as como por la intervencin temprana en el tratamiento de las hernias. El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino delgado y el resto en el colon. 2. Historia La oclusin intestinal es conocida desde los tiempos de Hipcrates; l fue precisamente quien utiliz la palabra leo (yo retuerzo en griego). En 1884 Sir Frederick Treves obtuvo el primer lugar del premio jacksoniano, otorgado por el Council of the Royal College of Srgenos of England, por su ensayo sobre la obstruccin intestinal; en este trabajo Treves defini la enfermedad de la siguiente manera: Bajo el ttulo de obstruccin intestinal se incluyen diversos procesos que, aunque de carcter distinto, poseen la capacidad comn de obstruir el paso de materia a lo largo del intestino. Este estudio reflejaba la experiencia del London Hospital y dentro de sus conclusiones aconsejaba la intervencin quirrgica temprana para resolver la anomala. En 1885 Thomas Bryant estableci las diferencias entre las oclusiones simples y las estranguladas. Schwartz, en 1911, estudi distintas imgenes radiolgicas de obstruccin intestinal. Tambin en ese mismo ao Murphy y Vincent aclararon la naturaleza de la estrangulacin y la funcin fundamental de la obstruccin venosa. 3. Causas Los factores etiolgicos de la obstruccin intestinal son numerosos, aun si no se consideran las causas que se observan en al infancia. Adems, de acuerdo con las reas geogrficas, tambin pueden presentarse variaciones. En cualquier caso, es ms importante el

mecanismo de obstruccin que el factor etiolgico especfico. Son cuatro los mecanismos principales: 1. Vlvulo con torsin, que es el ms peligroso y cuya causa ms frecuente es la torsin sobre un punto fijo, como en las adherencias; en estos casos es frecuente y rpido el sufrimiento del asa. 2. Encarcelacin en un espacio confinado, como en las hernias. 3. Obstruccin de un segmento intestinal por estenosis secundaria a un proceso patolgico; esta obstruccin puede ser intermitente, como en los bezoares, o constituirse en leo biliar; en estos casos el compromiso vascular no es muy importante. 4. Intususcepcin secundaria a lesiones intramurales o mucosas (en adultos), habitualmente sin problemas de irrigacin.
Cuadro No. 1 Causas frecuente de obstruccin segn el grupo de edad Neonatos: Atresia congnita Vlvulo neonatal Ileo meconial Enfermedad de Hirschsprung Ano imperforado Nios: Hernia inguinal estrangulada Intususcepcin Complicaciones por divertculo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Adultos: Adherencias Hernias Carcinoma de colon Ancianos: Adherencias Hernias Divertculos Carcinoma de colon Impaccin fecal

Las causas de la obstruccin se han dividido casi siempre en: a). Extraluminales, o localizadas por fuera de la luz intestinal, como adherencias, hernias, pncreas anular y vlvulo; b). Apritales, en las que la alteracin se ubica a nivel de la pared intestinal, como malrotacin, divertculo de Meckel, inflamacin (tuberculosa, enfermedad de Crohn), neoplasias, traumatismos, intususcepcin, endometriosis, y c). Intraluminales, en las cuales la obstruccin se encuentra en la luz intestinal, como leo biliar, bezoares, cuerpos extraos, parasitosis, y otros. 4. Patogenia La obstruccin intestinal produce cambios importantes en la absorcin y secrecin intestinales. En condiciones normales el intestino posee una gran capacidad de absorcin y pasan a l entre 8 y 12 litros de secreciones (biliares, pancreticas, gstricas, intestinales) que se resorben en su mayora; 400 a 500 ml llegan a la vlvula ileocecal y slo entre 150 y 200 ml de agua se excretan por las heces.

En las fases iniciales de la obstruccin (< 12 h) se acumulan lquidos y electrlitos a nivel intraluminal debido a las alteraciones de la absorcin intestinal. Despus de 24 horas se acumulan no slo agua y electrlitos sino tambin, en forma evidente, una secrecin intestinal que es producida por gradientes osmticos y por presin hidrosttica. La ingestin de lquidos y aire deglutido provoca la distensin intestinal inicial. Gran parte del gas que participa en la obstruccin proviene del aire deglutido (el aire que producen las bacterias contribuye en realidad en forma mnima). En los estudios se ha apreciado en forma clnica que al principio aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones, lo cual genera clicos. Posteriormente ocurre distensin del asa intestinal y la motilidad disminuye, tal vez como consecuencia de la hipoxia secundaria a la absorcin de nitrgeno en la luz intestinal. La distensin induce el reflejo del vmito, que incrementa la prdida de lquidos. La irrigacin arterial del intestino es inversamente proporcional a la presin intraluminal. En forma experimental se sabe que presiones de 30 mmHg interrumpen el flujo capilar intestinal y que las presiones mayores de 60 mmHg detienen el flujo de algunos vasos. Esto puede ocasionar hipoxia en la mucosa, despus en la pared y al final en la serosa (con perforacin). En casos de obstruccin la microflora cambia de modo radical cualitativa y cuantitativamente y los grmenes aislados pueden llegar inclusive hasta 109/ml (E. Coli, S. Faecalis, Klebsiella, Proteus, Clostridium y bacteroides). La flora prolifera en relacin directa con el tiempo y la longitud de la obstruccin. Los efectos sistmicos de la oclusin intestinal se deben sobre todo a la prdida de agua y electrlitos, hipopotasemia, acidosis metablica e hipocloremia. 5. Cuadro clnico El dolor abdominal similar al clico, el vmito, la distensin abdominal y la incapacidad para canalizar gases o defecar conforman el cuadro clnico caracterstico. El dolor abdominal es difuso, no localizado y por lo regular de tipo clico; adems, se alternan periodos de dolor con periodos asintomticos. Cuando ms alta sea la obstruccin ms frecuente ser el intervalo del dolor. En caso de distensin de las asas el dolor se vuelve constante y ardoroso. Si la complicacin es una perforacin el paciente muestra signos de irritacin peritoneal. El vmito a su vez aparece ms tempranamente cuanto ms alta sea la obstruccin. El aspecto fecal es secundario a la estasis del contenido intestinal y al crecimiento bacteriano y la produccin de estercobilina; este rasgo guarda relacin con el tiempo y la longitud de la obstruccin. Puede aparecer el vmito porrceo, cuyo aspecto es semejante al de la yerba molida. La distensin abdominal es resultado de la acumulacin, por arriba del sitio de la obstruccin, del gas deglutido. Conforme pasa el tiempo la distensin se incrementa por

el aumento de lquido en la luz y la pared intestinales. Entre ms baja sea la obstruccin mayor ser la distensin. La incapacidad para evacuar o canalizar gases es considerada un signo de obstruccin completa, tomando en cuenta que el gas y la materia fecal acumulados delante de la obstruccin deben excretarse para que se presente este signo. Cuanto ms baja sea la obstruccin menos tiempo tomar la aparicin de este sntoma. A la exploracin fsica se aprecia distensin abdominal, aunque sta tal vez no sea obvia en etapas tempranas. Si la distensin es muy importante puede presionar al diafragma y desencadenar sntomas de compromiso respiratorio, como taquipnea y respiracin superficial. La bsqueda de cicatrices quirrgicas, hernias o masas abdominales puede contribuir a precisar el origen de la distensin. La auscultacin de los ruidos peristlticos revela aumento de su frecuencia e intensidad y tonalidad metlica. Adems, no deben pasarse por alto los probables signos de deshidratacin y desequilibrio electroltico. 6. Diagnstico Los estudios de laboratorio no son especficos. En la biometra hemtica se puede encontrar leucocitosis que puede variar de 10 000 a 15 000. Puede identificarse tambin elevacin del hematocrito, que refleja el grado de deshidratacin, y asimismo incremento de la amilasa. La medicin de los electrlitos es muy importante, ms para fines teraputicos que diagnsticos. Puede sobrevenir hipopotasemia o hipocloremia; adems, es posible que se eleve la urea y la creatinina como consecuencia de la deshidratacin. Los estudios radiolgicos simples de abdomen son indispensables para confirmar el diagnstico de obstruccin intestinal. Se toman placas con el paciente de pie y en decbito, y una telerradiografa de trax, con lo cual debe obtenerse un diagnstico definitivo del padecimiento hasta en 60 o 70 %. El hallazgo tpico en la placa en decbito es la dilatacin de las asas, con la imagen de pilas de moneda. En la placa tomada con el paciente en posicin de pie se aprecian niveles hidroareos en escalera o en U. En los casos de vlvulo

de sigmoide puede advertirse la imagen de grano de caf. 7. Tratamiento 7.1. Mdico.- El tratamiento de la obstruccin intestinal tiene tres objetivos: a). Corregir el desequilibrio hidroelectroltico b). Descomprimir con sonda y, si fuera el caso, c). Intervencin quirrgica. La mayor alteracin secundaria a la obstruccin intestinal es la prdida de lquidos y electrlitos. Por lo tanto, el paciente requiere una restitucin intensa de lquidos isotnicos como requisito para la operacin. Esto implica la administracin de lquidos con un catter central para presin venosa central y sonda de Foley. En pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente es necesario colocar un catter de Swan-Ganz. La descompresin del tracto gastrointestinal puede realizarse con una sonda nasogstrica o un tubo largo nasointestinal. El uso de tubos largos (2.4 m) es controversial; algunos autores han tenido xito de hasta 65 %, pero otros no han llegado al 50 %. La desventaja principal de los tubos largos (Cantor o Miller Abbot) es que, en caso de perforacin, sta puede pasar inadvertida. Tales tubos deben emplearse teniendo siempre en cuenta que el paciente debe someterse a exploracin quirrgica. 7.2. Quirrgico.- El tratamiento definitivo es quirrgico. Los procedimientos especficos varan de acuerdo con la causa. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro durante el preoperatorio y, dependiendo de los hallazgos, continuarlos de manera teraputica. En los casos de adherencias pueden practicarse desde la simple seccin de la brida hasta los complejos procedimientos de pexia del intestino. Cuando el problema principal es leo adinmico o el diagnstico es incierto, se tomarn medidas conservadoras que incluyen lquidos por va intravenosa, descompresin nasogstrica y observacin para permitir que el intestino reanude su actividad y funcionamiento normales. Por supuesto debe descontinuarse cualquier medicamento que inhiba la movilidad intestinal. Es tambin aconsejable efectuar un examen radiolgico para confirmar la colocacin de la sonda nasogstrica o la ubicacin de la sonda larga. El vlvulo de colon sigmoideo por lo general se descomprime con sigmoidoscopa e insercin de sonda rectal. En caso de sospecharse obstruccin de asa cerrada, necrosis intestinal o vlvulo cecal, debe emprenderse la intervencin quirrgica sin demora. 8. Complicaciones La complicacin habitual es el desequilibrio hidroelectroltico, que se presenta en la mayora de los pacientes en mayor o menor grado. Otras complicaciones son la perforacin intestinal en lo0s casos de hernias estranguladas, con la consecuente sepsis peritoneal y el choque sptico (que pueden provocar incluso la muerte). La mortalidad de las obstrucciones simples es de 5 a 10

%; en las obstrucciones estranguladas puede ser del 30 % y en las perforadas aumenta ms an. 9. Bibliografa 1. Vargas DA. Gastroenterologa. 2. Edicin. 1998. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2. Vicario SJ, Glover JL. Obstruccin intestinal. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGraw Hill. Mxico. 3. Silen William. Obstruccin intestinal aguda. En: Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. II. 14 edicin.2000. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 4. Eskelinen M. Contributions of history-taking, physical examination, and computer assistance to diagnosis of acute small-bowel obstruction. A prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol 29:715, 1994. 5. Wheatley MJ. Jejunogastric intussusception diagnosis and management. J Clin Gastroenterol 1989, 11:452-4. 6. Archimandritis AJ, Hatzopoulos N, Hatznikolaou P, Sougioultzis S, Kourtesas D, Papastratis G, Tzivras M. Jejunogastric intussusception presented with hematemesis: a case presentation and review of the literature. BMC Gastroenterology 2001. 1:1. 7. Samel S, Keese M, Kleczka M, Lanig S, Gretz N, Hafner M, Sturm J, Post S. Microscopy of bacterial translocation during small bowel obstrtuction and ischemia in vivo a new animal model. BMC Surgery 2002, 2:6.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseanza e Investigacin C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano Encargado del Despacho del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx